Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR

Karina FarahResidente Pneumologia

Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR

Karina FarahResidente Pneumologia

Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR

Caso ClínicoCaso Clínico N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada,

procedente de Curitiba-PR

2004: Inicio dos sintomas desde a infância , com piora

clínica há 8 anos

Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância

Emagrecimento 12 kg/1 ano

N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada, procedente de Curitiba-PR

2004: Inicio dos sintomas desde a infância , com piora

clínica há 8 anos

Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância

Emagrecimento 12 kg/1 ano

Caso ClínicoCaso Clínico Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou

infecções de repetição

Bom controle ambiental

Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira

Nega animais de estimação

Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou infecções de repetição

Bom controle ambiental

Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira

Nega animais de estimação

Caso ClínicoCaso Clínico HMP:

Nega comorbidades, internamentos, cx Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina

HMF:Avó com Asma

CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição

HMP: Nega comorbidades, internamentos, cx

Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina

HMF:Avó com Asma

CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição

Caso ClínicoCaso Clínico

Exame Físico:

Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento

Exame Físico:

Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento

Caso ClínicoCaso Clínico

IGE: 310

EPF:Negativo

IGE: 310

EPF:Negativo

TCAR:TCAR:

TCAR:TCAR:

TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral

do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima

pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas.

TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral

do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima

pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas.

Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução

04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia

13/08/04: Melhora dos sintomas

12/11/04: Uso irregular da medicaçãoSintomas não controladosOrientações sobre tratamento

04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia

13/08/04: Melhora dos sintomas

12/11/04: Uso irregular da medicaçãoSintomas não controladosOrientações sobre tratamento

Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução 24/02/05: Sintomas controlados

12/05/05: Sintomas controlados

25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia

01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa



25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia

01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa


23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07:

25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia

02/10/08:Não controlada

23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07:

25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia

02/10/08:Não controlada


31/10/08: Prednisona 10mg/dia

12/12/08: 31/03/09: 17/07/09:

06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês

03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h

31/10/08: Prednisona 10mg/dia

12/12/08: 31/03/09: 17/07/09:

06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês

03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h


04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada

03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino

29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12:

04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada

03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino

29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12:

02/08/04 29/04/05 13/03/06 24/07/06

Tratamento Formoterol 24Budeson. 800

Formoterol 24Budeson. 800



VEF1 0.88(30%) 1.01(35%) 1.11(38%) 1.1(39%)

CVF 2.26(64%) 2.99(84%) 3.46(98%) 3.13(90%)

VEF1CVF

39(45%) 34(39%) 32(38) 35(41%)

CPT 5.73(113%) - - -

VRCPT

73(255%) - - -

D - - - -

DVA

- - - -

Controle Parcialmente Não controlada Parcialmente

12/04/07 19/09/07 02/10/08 08/04/09

Tratamento Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 5

Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10

VEF1 0.98(34%) 0.79(28%) 0.96(33%) 0.88(30%)

CVF 3.49(100%) 2.92(85%) 2.97(86%) 2.95(85%)

VEF1CVF

28(33) 27(32) 32(39) 30(36)

CPT - - -

VRCPT

- - -

D - - -

DVA

- - -

Controle Não controlada Não controlada

14/01/11 15/02/11 19/05/11 15/07/11

Tratamento Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe

Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe

Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe

Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600OmalizumabeFostair 4x/dia

VEF1 0.83(30%) 0.71(25%) 0.67(24%) 0.70(25%)

CVF 2.37(69%) 2.4(70%) 2.37(70%) 2.62(78%)

VEF1CVF

35(41) 29(35) 28(33) 27(31)

CPT 6.49(126%) 5.16(100%) 6.03(117%) 5.58(110)

VRCPT

64(207%) 0.69(56%) 69(220) 52(165%)

D 26.69(93%) 71

D/VA 90% 96%

Controle Não controlada Não controlada Não controlada parcialmente

IMPORTÂNCIA DAS PEQUENAS VIAS

AÉREAS NA ASMA:

IMPORTÂNCIA DAS PEQUENAS VIAS

AÉREAS NA ASMA:

Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma


Asma:

Problema saúde pública

Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas

Sexo e Idades

Asma:

Problema saúde pública

Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas

Sexo e Idades



Apesar dos avanços nos últimos anos para disseminação e implementação de guidelines, o controle da asma no mundo ainda é pobre

Apesar dos avanços nos últimos anos para disseminação e implementação de guidelines, o controle da asma no mundo ainda é pobre



Europa: 20 a 67%

INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano

Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13.

Europa: 20 a 67%

INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano

Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13.



Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar

Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica

Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar

Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica

Localização do Processo Patológico na Asma:

Localização do Processo Patológico na Asma:

Processo Inflamatório:Processo Inflamatório:

Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos

Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus

Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento , promove alterações estruturais na asma

Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos

Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus

Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento , promove alterações estruturais na asma

Hamid, J Allergy Clin immunol 1997; 100:44-51

Pequenas Vias Aéreas:Pequenas Vias Aéreas: Parte distal da árvore

brônquica

Diâmetro aéreo < 2mm

Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas

24.000 unidades

Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77

Parte distal da árvore brônquica

Diâmetro aéreo < 2mm

Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas

24.000 unidades


Pequenas Vias AéreasPequenas Vias Aéreas

Fluxo laminar de ar

Sem suporte cartilaginoso

Surfactante

Fluxo laminar de ar

Sem suporte cartilaginoso

Surfactante


Pequenas Vias Aéreas:Pequenas Vias Aéreas:

Resistência 10% 1/2 obstrução:

Resistência 50%

Muco ou sérum5dynes/cm - 25

dynes/cm

Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual

Resistência 10% 1/2 obstrução:

Resistência 50%

Muco ou sérum5dynes/cm - 25

dynes/cm

Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual




Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar.

Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma.

Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar.

Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma.


Alterações fisiopatológicas:Alterações fisiopatológicas:

Alterações Estruturais na Pequena Via Aérea:

Alterações Estruturais na Pequena Via Aérea:

T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2



Difícil acesso para estudos e análise

Avanços na última década

“Zona Silenciosa”

Difícil acesso para estudos e análise

Avanços na última década

“Zona Silenciosa”


Diagnóstico:Diagnóstico:

Técnica de imagem e fisiologia respiratória

Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria

Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados

Técnica de imagem e fisiologia respiratória

Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria

Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados



Espirometria:

Capacidade Vital (CV)

Pode estar reduzida , de forma mais acentuada que a CVF

Espirometria:

Capacidade Vital (CV)

Pode estar reduzida , de forma mais acentuada que a CVF


Espirometria:Espirometria:

VEF1:

Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica

VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico

Não representa as pequenas vias aéreas

VEF1:

Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica

VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico

Não representa as pequenas vias aéreas

Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151

FEF 25-75%FEF 25-75%

Prós: Não invasivo Fácil Relação com

aprisionamento aéreo na TCAR

Prós: Não invasivo Fácil Relação com

aprisionamento aéreo na TCAR

Contras: Medidas variáveis Influnciado pela

obstrução das grandes vias aéreas e mudanças de volumes, sendo normal quando VEF1/CVF >75%

Sem relação com inflamação de PVA em biópsias

Contras: Medidas variáveis Influnciado pela

obstrução das grandes vias aéreas e mudanças de volumes, sendo normal quando VEF1/CVF >75%

Sem relação com inflamação de PVA em biópsias


FEF 25-75%FEF 25-75%

“Pode ser a melhor medida das pequenas vias aéreas que o VEF1, principalmente em crianças, mas ainda é um dado controverso”

“Pode ser a melhor medida das pequenas vias aéreas que o VEF1, principalmente em crianças, mas ainda é um dado controverso”


CVF e Volume Residual:CVF e Volume Residual:

Não invasivosFáceisReprodutíveis

VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A

Não invasivosFáceisReprodutíveis

VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A


CVF e Volume Residual:CVF e Volume Residual:

Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas:

Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A

Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas:

Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A


Espirometria:Espirometria:

Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A:

Aumento de VR

Diminuição VCF

Relação VEF1/CVF normal

FEF 25-75?

Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A:

Aumento de VR

Diminuição VCF

Relação VEF1/CVF normal

FEF 25-75?



Volumes Pulmonares

TCAR Medidas da parede bronquica e correlação

com histopatologia

RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo

Volumes Pulmonares

TCAR Medidas da parede bronquica e correlação

com histopatologia

RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo


Tratamento:Tratamento:

Objetivo:

Sem sintomas diurnos e noturnos

Sem uso de medicação de resgate

Sem exacerbação

Sem limitações para atividades diárias

Objetivo:

Sem sintomas diurnos e noturnos

Sem uso de medicação de resgate

Sem exacerbação

Sem limitações para atividades diárias


O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente

Step-up e Step-dowm

Corticóides Inalatórios e LABA

Penetração na arvore brônquica periférica?

O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente

Step-up e Step-dowm

Corticóides Inalatórios e LABA

Penetração na arvore brônquica periférica?


Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis

Será possível reverter esse quadro?

Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis

Será possível reverter esse quadro?

Novas Perspectivas no Tratamento das Pequenas Vias Aéreas

Novas Perspectivas no Tratamento das Pequenas Vias Aéreas

Medicamentos de atinjam as P.V.A

Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida

Desafio atual:Qual o tamanho ideal da partícula?

Medicamentos de atinjam as P.V.A

Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida

Desafio atual:Qual o tamanho ideal da partícula?

Beclometasona Tradicional x Extra-fina:Beclometasona Tradicional x Extra-fina:

Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina

Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional

Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos

Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s

Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina

Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional

Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos

Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s

Beclometasona/FormoterolExtra-fina vs Tradicional

Beclometasona/FormoterolExtra-fina vs Tradicional

Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona

Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações

Superior: mais dias de controle da asma

Huchon G et al Respir Med 2009;

Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona

Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações

Superior: mais dias de controle da asma

Huchon G et al Respir Med 2009;

Formoterol/Budesonida vs Beclometasona/FormoterolFormoterol/Budesonida vs

Beclometasona/Formoterol Duplo cego, randomizado, controlado

Objetivo: Não inferioridade

200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses

Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações

Sem diferença entre as duas classes

Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29: 682-9.

Duplo cego, randomizado, controlado

Objetivo: Não inferioridade

200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses

Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações

Sem diferença entre as duas classes

Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29: 682-9.

Beclometasona/Formoterol vs Fluticasona/Salmeterol

Beclometasona/Formoterol vs Fluticasona/Salmeterol

Mesmo desenho que o estudo anterior

Não inferioridade

Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol

Papi A et al. Allergy 2007; 62: 1182-8

Mesmo desenho que o estudo anterior

Não inferioridade

Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol

Papi A et al. Allergy 2007; 62: 1182-8

Beclometasona/formoterol nas pequenas V.A

Beclometasona/formoterol nas pequenas V.A

Duplo cego, controlado, randomizado

30 pacientes

Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100

Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1

NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol

Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7): 897-902

Duplo cego, controlado, randomizado

30 pacientes

Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100

Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1

NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol

Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7): 897-902

Desposição Pulmonar:Desposição Pulmonar:

Saudáveis vs Asma vs DPOC

Deposição Pulmonar

Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93

Saudáveis vs Asma vs DPOC

Deposição Pulmonar

Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93

Concluindo…Concluindo…

Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas

Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas

Métodos dignósticos: TCAR e CV

Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença

Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas

Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas

Métodos dignósticos: TCAR e CV

Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença

Documents

Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR