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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
Karynna Pimentel Viana
UTILIZAÇÃO E ACESSO A MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO EM IDOSOS NO BRASIL SEGUNDO OS DADOS
DA PNAD 2008
Rio de Janeiro 2013
Karynna Pimentel Viana
Utilização e acesso a medicamentos de Uso Contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008
Orientador: Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre dos Santos Brito
Rio de Janeiro
2013
Dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva
i
V614 Viana, Karynna Pimentel. Utilização e acesso de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008 / Karynna Pimentel Viana . – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. 114 f.: il.; 30 cm. Orientador: Ronir Raggio Luiz. Co-orientador: Alexandre dos Santos Brito. Dissertação (Mestrado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. Referências: f. 89-98. 1. Saúde do idoso. 2. Medicamentos de uso contínuo. 3. Prevalência. 4. Serviços de saúde para idosos. 5. Desigualdades em saúde. I. Luiz, Ronir Raggio. II. Brito, Alexandre dos Santos. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título. CDD 362.6
ii
Karynna Pimentel Viana
Utilização e acesso de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008
Aprovada em:
____________________________________________
Profa. Dra. Suely Rozenfeld, ENSP-Fiocruz
____________________________________________
Profa. Dra. Vera Lúcia Luzia, ENSP-Fiocruz
____________________________________________
Profa. Dra. Claudia Medina Coeli, IESC-UFRJ
iii
“Todas as vossas coisas sejam feitas com amor.” 1 Coríntios 16:14
“Ser homem é precisamente ser responsável.
É sentir vergonha diante da miséria, mesmo
quando ela não parece ter qualquer relação
com você. É ter orgulho de uma vitória dos
companheiros. É sentir, ao colocar a sua
pedra, que você está contribuindo para
construir o mundo.”
Antoine Saint-Exupéry in Terra dos Homens
iv
Dedico este trabalho a Deus, aos meus
amados pais e a minha querida irmã.
A todos que acreditam e esperam pela
saúde como direito de cidadania, motivo
deste trabalho.
v
Agradecimentos
Agradeço a Deus, essência da minha existência, por ter me sustentado e por me
possibilitar viver o mestrado. É uma grande alegria sentir que concluo esse ciclo
com a visão sobre a vida e o mundo ampliados.
Aos meus amados pais, José Mário e Rosenelma, por acreditarem na educação, e
não medirem esforços para que eu pudesse estudar. E ainda, por me ensinarem
valores indestrutíveis, serem grandes amigos, e me apoiarem com tanto amor em
mais essa etapa.
A minha querida irmã, com quem tenho a alegria de compartilhar tantas fases. Ju,
muito obrigada pelo seu companherismo, preocupação, paciência e por nossas
incansáveis conversas.
Ao meu orientador Prof Dr Ronir Raggio Luiz, que me traz inspiração com seu
entusiasmo, inúmeros questionamentos e comprometimento em contribuir para a
ciência e educação de forma excelente. Obrigada por toda paciência e dedicação
para a realização desse trabalho.
Ao meu co-orientador Prof Dr Alexandre dos Santos Brito, que sempre de forma tão
gentil trouxe grande ajuda para execução desse trabalho. Agradeço também por me
influenciar sendo tão questionador e analítico, me ensinando a entender, procurar e
observar os detalhes.
A Dr Claudia Soares, que com olhar apaixonado me apresentou a epidemilogia, e
com disposição tem sido uma grande mentora. Por tanto ter me incentivado a fazer o
mestrado, e sempre me trazer o lema “thinking outside te box”.
A Prof. Dr. Suely Rozenfeld e Prof. Dr. Claudia Medina por gentilmentente terem
aceito participar da minha qualificação, e por suas sugestões que ajudaram a
enriquecer esse tratabalho. E ainda, por juntamente com a Prof. Dr. Vera Lucia Luiza
terem aceito o convite de defesa deste trabalho.
A todos os meus queridos amigos e familiares, que com carinho e palavras de apoio
sempre tinham paciência (ou fingiam ter) para me ouvir falar sobre a dissertação.
vi
As amigas que conheci na turma de mestrado, que tornaram o primeiro ano de
mestrado muito mais agradável.
Ao Programa de Pós- Graduação de Saúde Coletiva por tantas pessoas enganjadas
em fazer um bom trabalho e formar bons profissionais.
A CAPES por ter financiado este projeto.
A todos que de alguma forma contribuiram para que esse trabalho pudesse ser
realizado.
vii
Resumo
Em virtude das altas prevalências de doenças crônicas, comorbidades e
incapacidades nos idosos, os medicamentos de uso crônico se tornam um recurso
terapêutico ainda mais importante. Entretanto, o padrão de utilização parece
depender não apenas de necessidades individuais, mas também de fatores
demográficos, de saúde e socioeconômicos. Além disso, nessa população que utiliza
os medicamentos de forma contínua, o acesso regular a estes pode se tornar um
desafio, compromentendo grande parte da renda do idoso ou sendo subutilizados.
Os objetivos deste trabalho foram estimar a prevalência de utilização de
medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil, bem como identificar possíveis
influências de fatores relativos a saúde, demográficos e socioeconômicos. Além
disso, outro objetivo foi analisar o acesso aos medicamentos de uso contínuo na
última vez em que foram necessários.
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos foi
de 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%), estando fortemente associada a variáveis de
saúde, como número de morbidades autorreferidas e autopercepção do estado de
saúde, em que a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior
naqueles com pior estado de saúde e que tinham maior número de morbidades. E
ainda, a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi menor naqueles com
pior condição socioeconôica e que viviviam nas regiões Norte e Nordeste.
A análise da prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo por
regiões e posições socioeconômicas mostrou consideráveis desigualdades, o que
pode ser resultado de iniquidades em saúde. Mesmo quando controlada por outras
varáveis, a prevalência estimada de utilização de medicamentos de uso contínuo
variou de 50% no grupo de piores condições socioeconômicas na região Norte a
75,6% no grupo de melhores condições socioeconômico no Sudeste. O padrão de
desigualdade se manteve para os que autorreferiram diabetes e/ou hipertensão.
Quanto ao acesso aos medicamentos na última vez em que foram
necessários pelos usuários que utilizam continuamente, 43,6% conseguiram todos
por compra, 31,2% tiveram acesso a todos de forma gratuita, 11,2% conseguiram
acesso total ganhando parte e comprando o restante e 14,1% não conseguiram
todos os medicamentos necessários. Aqueles que apresentaram piores condições
viii
de saúde tiveram maior chance de não conseguir todos os medicamentos
necessários.
Os resultados mostram alta prevalência de utilização de medicamentos pelos
idosos no Brasil. Entretanto, as desigualdades dessa prevalência indicam para uma
possível utilização menor do que a necessária nas regiões Norte e Nordeste, e nos
grupos com piores condições socioeoconômicas. Além disso, a maior parcela dos
idosos que utilizam medicamentos de uso contínuo adquirem por meio de compra, o
que pode estar comprometendo suas rendas. Os idosos com piores condições de
saúde tiveram maior chance de não conseguir todos os medicamentos necessários,
representando um grupo de risco para subutilização de medicamentos.
Palavras-chave : medicamentos, uso contínuo, uso crônico, utilização, acesso,
desigualdade
ix
ABSTRACT
Utilization and access of chronic use medication in elderly in Brazil in
accordance with the 2008 National Household Survey (PNAD)
Due to the high prevalences of chronic disease, comorbities and disabilities in
elderly, the chronic-use medication becomes a therapeutic resource even more
important. However, the use pattern seems not to depend only on the individual
needs, but also on the demographic, socioeconomic and health factors. What is
more, in this population who use the medication chronically the regular access to
them may become a challenge, compromising most of the elderly income or being
underused.
The aims of this study were to estimate the prevalence of chronic use
medication in elderly people in Brazil, as well as to identify possible influence over
the health, demographic and socioeconomic factors. Besides this, another aim was to
identify the access for the chronic use medication in the last time it has been
required.
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos foi
de 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%), estando fortemente associada a variáveis de
saúde, como número de morbidades referidas e estado de saúde referido, sendo
que a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior naqueles com pior
estado de saúde e maior número de morbidades. E ainda, a chance de utilizar
medicamentos de uso contínuo foi menor naqueles com pior condição
socioeconômica e que viviam nas regiões Norte e Nordeste.
The prevalence of chronic use medication in elderly was 66,8% (IC95%:
66,2% - 67,4%), being associated to health variables, as number of reported
morbidity and health status reported , in which the odds to use chronic medication
was higher in those with worst health staus and higher number of morbitiy. What is
more, the odds to use chronic medication was lower in those living in the North and
Northeast region.
The analysis by region and socioeconomic position showed remarkable
inequality, that may be the result of health inequities. Even when controlled by other
variables, the estimated prevalence of chronic use medication varied from 50% for
x
those with lower socioeconomic position in North up to 75.6% in those with higher
socioeconomic position in the Southeast. The pattern of inequality was the same for
those who self-reported diabetes and/or hypertension.
Regarding the access the last time the medications have been required for
those who use them chronically, 43.6% obtained all of them by purchase, 31.2%
obtained all for free, 11.2% had total access achieving part for free and purchasing
the remaining and 14.1% did not obtained all the medications required. Those with
poor health condition had the higher probability not to obtain all medications required.
Other variables also had association with the type of access.
The results indicate for a high prevalence of medication use by elderly in
Brazil. However, the inequality of the prevalence for chronic use medication point to a
possible lower use than necessary for those living in the North and Northeast
regions and those with lower socioeconomic conditions. Beyond this, the greatest
part of the elderly that use chronic medication had to buy them, which could be
comprimising their incomes. The elderly with poor health condition had a higher
probability to do not obtain all the medications needed, representing a risk group.
Keywords: medication, chronic use, utilization, acess, inequality
xi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
1.1 Características socio-demográficas dos idosos ..................................................... 1
1.2 Saúde dos idosos ................................................................................................... 2
1.3 Acesso e utilização de serviços de saúde por idosos ............................................ 3
1. 4 Medicamentos e idosos .......................................................................................... 4
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 6
2.1 Acesso e utilização: definiões e modelos teóricos ................................................. 6
2.2 Utilização de medicamentos ................................................................................... 9
2. 3 Perfil de utilização de medicamentos em idosos no Brasil ................................... 10
2.4 Cobertura de medicamentos no Brasil ................................................................. 13
2.5 Acesso a medicamentos ...................................................................................... 14
2.6 Desigualdades regionais e socioeconômicas na utilização de medicamentos ..... 18
2.7 Indicadores de classe socioeconômica ............................................................... .21
3 JUSTIFICATIVAS ................................................................................................ 21
4 OBJETIVOS ......................................................................................................... 23
4.1 Objetivo Geral ...................................................................................................... 23
4.2 Objetivos específicos............................................................................................ 23
5 METODOLOGIA .................................................................................................. 23
5.1 Fonte de dados - Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílios – PNAD .......... 23
5.2 Desenho de Estudo .............................................................................................. 25
5.3 População de estudo ............................................................................................ 25
5.4 Variável Desfecho ................................................................................................ 25
5.6 Análise estatística ................................................................................................ 29
6 RESULTADOS ..................................................................................................... 31
Artigo 1: Utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008 ............................................................................................... 32
Artigo 2: Desigualdades socioeconômicas e geográficas na utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008 ............ 50
Artigo 3: Acesso a medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008 .................................................................................................... 68
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 86
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 89
xii
9
ANEXOS.............................................................................................................102
9.1 Questionário da PNAD sobre utilização e acesso a medicamentos de uso
contínuo.........................................................................................................................
102
xiii
ABREVIATURAS
ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MUC – Medicamentos de uso contínuo
MS- Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostras em Domicílio
PDCT – Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSF - Programa de Saúde da Família
SAE – Secretaria de Assuntos Estratégicos
SUS – Sistema Único de Saúde
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
WHO – World Health Organization
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Características socio-demográficas dos idosos
A proporção de idosos tem aumentado mundialmente de forma considerável.
De acordo com as projeções feitas pela ONU, em 2050 o número de pessoas com
mais de 60 anos corresponderá a ¼ da população mundial (ONU, 2002).
No Brasil, o crescimento da população idosa vem acontecendo de forma
acelerada desde a década de 60, como consequência da diminuição da taxa de
fecundidade e da redução da mortalidade (CAMARANO et al 2004). A população
acima de 65 anos que em 1991 representava 4,8% da população, e já no último
Censo de 2010 correspondia a 7,4% da população (IBGE,2010a). Além disso, de
acordo com as estimativas, a população de idosos brasileiros continuará
aumentando. Segundo as projeções da OMS, em 2025 o Brasil será o sexto país
com maior número de idosos do mundo (WHO, 2005).
Existem, no entanto, importantes diferenças entre a população idosa quanto a
localização geográfica, sexo, condições socioeconômicas e de saúde. Um dos
fatores dessa heterogeneidade está no aumento da proporção da população mais
idosa, ou seja, o número de individuos com 80 anos e mais também está crescendo,
o que indica uma alteração da composição etária dos idosos (CAMARANO et al
2004).
A proporção de idosos entre as regiões segundo o Censo de 2010 variou de
4,6% na população da região Norte a 8,1% na população da região Sul e Sudeste
(IBGE, 2010a).
Também constam como diferenças importantes entre os idosos a renda e o
arranjo familiar. Camarano et al (2004) apontam que em 2000 cerca de 12,7% dos
idosos não tinham nenhum rendimento e que a maioria deles vivia com os filhos. Por
outro lado, os dados do Censo de 2000 (IBGE, 2000) mostraram que 62,4% dos
idosos eram responsáveis pelo domicílio, indicando que estes podem ser tanto
provedores de renda para a família quanto serem dependentes.
Os rendimentos médios dos idosos brasileiros apontam para um forte grau de
desigualdades inter-regiões. O menor rendimento médio dos responsáveis idosos
em áreas rurais foi verificado no Nordeste (R$198,00), equivalente a apenas 36,3%
2
do mesmo rendimento no Centro-Oeste (R$546,00) ou a 49,7% do rendimento rural
nas Regiões Sul e Sudeste (IBGE, 2000).
1.2 Saúde dos idosos
Com o aumento do número de idosos, como outros países em
desenvolvimento, o Brasil tem experimentado a dificuldade de conciliar a garantia de
proteção social com o rápido crescimento da população idosa, sobretudo devido aos
problemas sociais já existentes, como pobreza, exclusão social e elevados níveis de
desigualdade (CAMARANO & PASINATO, 2007).
Com as mudanças demográficas ocorrem também mudanças
epidemiológicas, com um significativo aumento da prevalência das doenças crônico-
degenerativas. Veras & Parahyba (2007) mostraram que 75,5% dos idosos
brasileiros relatam ter doença crônica, sendo que deste grupo, cerca de dois terços
relatam ter duas ou mais doenças crônicas.
Lima-Costa et al (2011) mostraram também alta prevalência de morbidades
referidas segundo a PNAD 2008. O diagnóstico de hipertensão arterial foi referido
por 53,3% da população idosa; 16,1% referiram diabetes; 2,2% artrite ou
reumatismo; 17,3% doença do coração e 9,2% depressão. Além disso, 51% dos
idosos avaliaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim, e 6,9% apresentavam
incapacidade física para realizar as atividades gerais.
Quanto à mortalidade, as causas mais frequentes de óbito em idosos foram
doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças do aparelho respiratório e
doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (JORGE et al, 2008).
Observa-se que entre os grupos menos favorecidos socioeconomicamente a
avaliação da sua saúde é pior e as prevalências de doenças crônico-degenerativas
mais elevadas (LIMA-COSTA et al, 2003). Além disso, este grupos apresenta
maiores taxas de mortalidade precoce por doenças cardiovasculares (BASSANESI
et al, 2008; ISHITANI et al, 2006).
3
1.3 Acesso e utilização de serviços de saúde por id osos
Naturalmente, os idosos apresentam uma demanda maior por serviços de
saúde do que os outros grupos etários, devido a maior prevalência de doenças
crônicas, comorbidades e incapacidades permanentes ou temporárias.
(LAFORTUNE et al, 2009; RODRIGUES et al, 2009; NIE et al, 2008).
Os estudos de acesso e utilização de serviços de saúde tanto em idosos
como na população geral têm utilizado com frequência os grandes inquéritos
nacionais como fontes de dados. Eden (1998) realizou uma revisão descrevendo
como as medidas de acesso são operacionalizadas nos grandes inquéritos
nacionais e descreveu 7 principais tópicos em acesso e os 36 indicadores mais
comumente disponíves nos inquéritos de base populacional dos Estados Unidos.
No Brasil, pesquisas avaliando acesso e utilização de serviços também têm
sido realizadas. Em nível nacional, destaca-se a Pesquisa Nacional por Amostra em
Domicílios (PNAD), um inquérito de base populacional conduzido anualmente pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com o objetivo de produzir
informações que auxiliem o estudo do desenvolvimento sócio-econômico do país
(IBGE, 2009).
Os dados da PNAD 2008 mostraram que 58% dos idosos realizaram mais de
três consultas nos 12 últimos meses e 12,3% realizaram pelo menos uma internação
no último ano (LIMA-COSTA et al, 2011).
Quanto as internações hospitalares, quando comparado com os indivíduos
jovens, os idosos usam os serviços de saúde com mais frequência, apresentam
tempo médio de permanência maior e são re-admitidos com mais frequência (LIMA-
COSTA et al, 2008). Além disso, as intervenções são em geral mais complexas e
possuem um custo associado maior (LOYOLA-FILHO et al, 2004).
No Sistema Público de Saúde brasileiro, Sistema Único de Saúde (SUS), os
idosos foram responsáveis por 33,5% das internações entre os adultos e 37,7% das
despesas com internações entre os adultos (PEIXOTO et al, 2004).
O acesso e utilização de serviços de saúde tanto em idosos quanto em
outros grupos é influenciado por determinantes de oferta e demanda (BARATA,
2008). Dessa forma, pode-se dizer que o perfil de procura e utilização dos serviços
4
de saúde é influenciado por outros fatores além da necessidades de saúde, como
características demográficas, socioeconômicas e da oferta no sistema de saúde
(BÓS & BÓS, 2004; RIBEIRO et al, 2006). A influência desses fatores pode variar
ainda de acordo com o tipo de serviço e da proposta assistencial (Travassos &
Martins, 2004).
Nota-se que as mulheres procuram mais os serviços de saúde, comparado
com os homens (PINHEIRO et al, 2002). Entretanto, quando se incorpora a
dimensão de idade, o padrão de desigualdades entre homens e mulheres se altera,
se tornando mais próximos entre homens e mulheres (TRAVASSOS & CASTRO,
2008).
Além do sexo, outros fatores como, características socioeconômicas e
regionais também parecem ter associação com o acesso e utilização (TRAVASSOS
et al, 2000).
Pior nível socioeconômico foi encontrado naqueles que procuraram acesso
aos serviços de saúde nos últimos 15 dias e não conseguiram. Aqueles com maior
escolaridade e os que possuem plano de saúde também foram os que mais
consumiram serviços de saúde quando precisaram (LIMA-COSTA et al, 2003).
Embora as desigualdades de acesso e utilização de serviços de saúde ainda
sejam uma realidade brasileira, Lima-Costa et al (2011) analisaram as tendências de
uso de serviço de saúde em idosos usando os dados das PNAD dos anos de 1998,
2003 e 2008 e mostraram uma melhora em vários indicadores de condições de
saúde dos idosos. Os resultados mostraram que realização de três ou mais
consultas médicas nos 12 meses precedentes aumentou 21% entre 1998 e 2008. As
hospitalizações diminuíram 10% no mesmo período.
1. 4 Medicamentos e idosos
O aumento da expectativa de vida tem gerado além de uma maior demanda
pelos serviços de saúde, uma maior necessidade por medicamentos. Nos Estados
Unidos estima-se que 1/3 de todos os medicamentos dispensados sejam destinados
ao grupo de indivíduos maiores que 60 anos (WILLIANS, 2002). Além disso, as
pesquisas apontam que grande parte dos idosos usa mais de um medicamento
(JORGENSEN et al, 2001).
5
Os medicamentos de uso contínuo, definidos como aqueles empregados no
tratamento de doenças crônicas e/ou degenerativas (BRASIL, 2001), adquirem
especial importância nos pacientes idosos, que em geral apresentam altas
prevalências de doenças crônico-degenerativas (WOLFF et al, 2002). O
medicamentos representam um importante recurso terapêutico (MCISAAC et al,
1994), contribuindo para uma melhor qualidade de vida, aumento da sobrevida e
controle das doenças crônicas. Entretanto, existem particularidades nos idosos,
comparado com os demais adultos, com relação ao uso de medicamentos.
Com o envelhecimento ocorrem diversas mudanças fisiológicas na
composição do corpo e funcionamento dos órgãos. O metabolismo hepático, os
mecanismos homeostáticos, bem como a capacidade de filtração e excreção podem
ficar comprometidas, levando a modificação dos efeitos dos fármacos no organismo
(KATZUNG, 2002).
Além disso, os idosos têm uma prevalência maior de algumas patologias que
podem alterar significativamente a disponibilidade de medicamentos no organismo,
ex. insuficiência cardíaca congestiva (AMBROSE, 2003).
Também pode influenciar o uso dos medicamentos a diminuição da destreza
física, das habilidades cognitivas e da memória (WICK et al, 2011). A dificuldade
para abrir uma tampa de segurança ou levantar os braços na altura da cabeça pode
ser uma barreira significativa para a adesão a medicamentos orais e oftálmicos em
idosos (SALZMAN, 1995).
Outros fatores podem ainda estar relacionados com a utilização de
medicamentos em idosos e não estar presente nos adultos, como o alto número de
medicamentos usados simultaneamente (JORGENSEN et al, 2001).
Neste sentido, por ser uma população diferenciada quanto ao uso de
medicamentos e representarem os principais usuários de medicamentos, são
importantes os estudos de medicamentos em idosos. Diversas pesquisas sobre
medicamentos têm sido conduzidas especificamente em idosos (FLORES &
MENGUE, 2005; FLORES & BENVEGNU, 2008; LOYOLA-FILHO et al, 2006;
CARVALHO, 2007; SILVA, 2009)
6
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Acesso e utilização: definiões e modelos teór icos
Acesso e utilização muitas vezes não são termos bem definidos ou são
empregados de forma imprecisa (ANDERSEN, 1995). Travassos & Martins (2004)
realizaram uma revisão da literatura sobre os contextos e interrelações de acesso e
utilização de serviços de saúde. Os autores constataram que apesar das múltiplas
teorias sobre o conceito de acesso, a maior parte das referências na literatura
concorda que esse é diferente de uso de serviços de saúde. Acesso, em linhas
gerais, compreende a oportunidade de usar o serviço de saúde, centrado na entrada
inicial do serviço de saúde ou desfechos desses serviços. Já a utilização de serviços
de saúde é resultante da interação de determinantes sociais, individuais e sistemas
de saúde. A utilização dos serviços de saúde pode ser entendida como a entrada
nos serviços (TRAVASSOS & VIACAVA, 2007), e representa o centro do
funcionamento dos sistemas de saúde, compreendendo o contato direto (consultas
médicas, hospitalizações) ou indireto (realização de exames preventivos e
diagnósticos) com os serviços (TRAVASSOS et al, 2002).
A relação entre os determinantes de acesso e utilização pode ser melhor
compreendida por meio de modelos teóricos explicativos (PAVÃO & COELI, 2008).
Alguns modelos consideram o termo de acesso de forma ampla, com a incorporação
de distintas dimensões. Penchansky & Thomas (1981) consideram acesso como o
“grau de ajuste entre os clientes e o sistema”, o que seria representado por 5
dimensões:
• Disponibilidade (Availability): compreende fatores que se referem ao volume,
tipo de serviço e necessidades dos usuários;
• Acessibilidade (Accessibility): refere-se à acessibilidade geográfica, o qual é
determinada pelo quão facilmente o cliente pode obter os serviços no
momento e local requerido.
• Adequação (Accomodation): engloba a maneira como os recursos do sistema
de saúde são organizados de forma a atender as restrições e preferências
dos usuários.
7
• Capacidade aquisitiva (Affordability): relação entre os custos dos serviços de
saúde e a habilidade e complacência do usuário para pagar por esse serviço.
• Aceitabilidade (Acceptability): capta as atitudes/expectativas dos usuários e
provedores dos serviços de saúde. Segundo Figueiredo (2010), esta relação
pode ser influenciada por variáveis como sexo, etnia, características culturais,
níveis socio-econômicos e entre outros. Sendo que uma relação ruim entre
provedor e usuário representa uma importante barreira no acesso.
O modelo de Penchasky & Thomas (1981) não é seguido por muitos autores
(TRAVASSOS & MARTINS, 2004). Dos modelos de acesso e utilização, o modelo
de Andersen tem sido o mais utilizado para guiar as pesquisas de acesso e uso
(TRAVASSOS & MARTINS, 2004).
Como apresentado por Pavão & Coeli (2008) o modelo comportamental de
Andersen foi desenvolvido em quatro fases:
- Fase 1 (Década de 60): define os determinantes do uso de serviço de
saúde como:
- Fatores predisponentes ou de predisposição: aqueles que existem
antes dos problemas de saúde; a propensão dos indivíduos a
procurarem o sistema;
- Fatores capacitantes ou de capacitação: aqueles que precisam
existir para que a utilização dos serviços de saúde possa se efetivar;
- Fatores de necessidade: estado de saúde do indivíduo.
A primeira fase do modelo comportamental de Andersen traz ainda as
definições de acesso potencial e acesso real ou realizado. O acesso potencial seria
a situação de presença dos fatores capacitantes, ao passo que o acesso realizado
seria o efetivo uso dos serviços de saúde.
- Fase 2 (Década de 70): inclui o sistema de saúde como mais um
determinante do uso de serviços de saúde. O determinante sistema de
saúde foi proposto em três dimensões: políticas em saúde, recursos
financeiros e aspectos organizacionais.
Nesta fase foi introduzido também o conceito de satisfação do consumidor como
um resultado do uso de serviços.
8
- Fase 3 (Década de 80 e 90) - foram incorporados os desfechos em saúde
como outros desfechos finais resultantes do uso de serviços de saúde. Nesta
fase são acrescentados os conceitos de acesso efetivo: utilização dos
serviços de saúde que melhoram as condições de saúde ou a satisfação das
pessoas com os serviços; acesso eficiente: indica as mudanças nas
condições de saúde e na satisfação em relação ao volume de serviços
prestados.
- Fase 4 ou modelo emergente (1995 em diante) – enfatiza-se a natureza
dinâmica da utilização dos serviços de saúde incluindo as múltiplas
influências dos determinantes no uso e, consequentemente, nos desfechos
em saúde.
O modelo de 1995 (Andersen, 1995) é apresentado na Figura 1. Os
componentes desse modelo são:
- Contexto ambiente – compreende as características do próprio sistema de
saúde e às características do ambiente externo;
- Populacional – se refere a fatores próprios do indivíduo, englobando os
fatores de capacitação, predisponentes e de necessidade;
- Comportamento em saúde- se refere ao comportamento do indivíduo em
relação à sua própria saúde.
- Desfechos – se refere ao grau de satisfação da saúde após a utilização de
serviços de saúde, bem como o grau de satisfação com o tratamento
recebido.
O modelo pressupõe ainda a retroalimentação entre os diferentes
componentes.
Segundo Andersen (1995) a implementação desse modelo requer estudos
longitudinais e técnicas estatísticas mais sofisticadas. Entretanto, este modelo tem
sido usado também em investigações seccionais, restringindo-se à identificação dos
fatores predisponentes, capacitantes e de necessidade que levam o indivíduo a
procurar pelo sistema de saúde (MÁXIMO, 2010).
9
Figura 1 : Modelo de utilização de serviços de saúde de Andersen (1995). Fonte:
Máximo (2010)
Tanto os modelos de Andersen quanto o de Penchansky & Thomas (1981)
foram inicialmente propostos para avaliar utilização de serviços médicos, mas têm
sido aplicados também nos estudos analisando acesso e utilização de
medicamentos (LUZ, 2010; CARTER & TAYLOR 2003; LUIZA, 2003).
2.2 Utilização de medicamentos
As pesquisas sobre utilização de medicamentos ganharam notável
importância a partir de meados dos anos 60 na Europa, quando pesquisadores
pioneiros mostraram diferenças consideráveis da venda de antibióticos entre seis
países europeus e alertaram sobre a importância de comparar medicamentos entre
os países e regiões. Desde então, as pesquisas de utilização de medicamentos têm
crescido rapidamente e se tornaram um importante tema no campo de farmacologia,
farmácia e epidemiologia (WHO, 2003).
A OMS definiu Pesquisas de utilização de medicamentos em 1977 como a
investigação da comercialização, distribuição, prescrição, e uso de medicamentos
em uma sociedade, com especial ênfase nas consequências médicas, sociais e
econômicas. (WHO, 2003)
10
O principal objetivo dos estudos sobre utilização de medicamentos é
promover o uso racional de medicamentos em uma população. Sem o conhecimento
sobre como os medicamentos são prescritos e usados, torna-se difícil iniciar uma
discussão sobre o uso racional de medicamentos ou sugerir medidas que melhorem
as prática de prescrição e uso (WHO, 2003) Dessa forma, estudos investigando
utilização de medicamentos são úteis para embasar o planejamento das políticas de
Assistência Farmacêutica, regulação sanitária e promoção do uso racional de
medicamentos (ROZENFELD & VALENTE, 2004).
Diferentes temas podem nortear as pesquisas sobre utilização de
medicamento, como por exemplo (CASTRO, 2000):
- Análises do consumo de medicamentos descrevendo quantos usam
medicamentos e quais são;
- Investigação sobre os hábitos de prescrição;
- Avaliação dos hábitos de prescrição e dispensação;
- Análises dos desfechos clínicos da utilização de medicamentos.
As avaliações quantitativas sobre uso de medicamentos podem utilizar
diferentes fontes de dados, tais como registro de vendas, estatísticas de uso,
prescrições e fontes próprias do serviço de farmácia (CASTRO, 2000). No Brasil, ao
contrário de outros países, não existem bancos de dados de abrangência nacional
com dados sobre o consumo de medicamentos. Por isso, as fontes de dados são
prontuários, fichas clínicas ou questionários e entrevistas ad hoc (ROZENFELD &
VALENTE, 2004).
2. 3 Perfil de utilização de medicamentos em idos os no Brasil
Nos estudos avaliando padrão de consumo de medicamentos no Brasil, a
prevalência de uso de medicamentos em idosos variou de 67 a 91%, com média de
2 a 5 medicamentos (BERTOLDI et al, 2004; BERTOLDI et al, 2009; CARVALHO et
al, 2005; FILHO et al, 2004; COSTA et al, 2011; FLORES et al, 2005; LOYOLA-
FILHO et al, 2006). As prevalências encontradas no Brasil foram próximas as
encontradas nos idosos assistidos pelo Medicare dos Estados Unidos (70%) (CHEN
et al, 2011) e nos idosos que vivem na Inglaterra e país de Gales (75%) (MOXEY et
al, 2003). As diferenças de prevalência parecem variar devido às características: (a)
11
do estudo, tais como, a exclusão, ou não, dos produtos de venda livre e dos
anticoncepcionais; (b) das políticas sociais, como o reembolso dos gastos; (c) da
população; (d) dos hábitos culturais do país, ou da região, entre outras
(ROZENFELD, 2003).
A maior parte dessas pesquisas foi realizada no Sul ou Sudeste do Brasil
(BERTOLDI et al, 2004; BERTOLDI et al, 2009; LOYOLA-FILHO et al, 2006; COSTA
et al, 2011; FLORES et al, 2005), com poucos conduzidos na região Nordeste (Filho
et al 2004; Paniz et al, 2008) ou com representatividade nacional (CARVALHO et al,
2005).
A utilização de medicamentos tem se mostrado maior para o sexo feminino
(BERTOLDI et al, 2004; RIBEIRO et al, 2008), indivíduos com idades mais
avançadas (SIMÕES & FALVO, 2000; MOSEGUI et al, 1999) e maior renda
(ARRAIS et al, 2005). Além disso, variáveis de saúde e comportamento também
apresentaram associação com a utilização de medicamentos (BERTOLDI et al,
2004). Autopercepção de saúde ruim ou muito ruim, maior número de doenças
crônicas e utilização dos serviços de saúde estão também positivamente associadas
com a utilização de medicamentos. Esse perfil de utilização se assemelha ao
encontrado em outros países (BARDEL et al, 2000; MOXEY et al, 2003).
Bertoldi et al (2008) conduziram um estudo de revisão de literatura a respeito da
metodologia dos estudos de base populacional sobre utilização de medicamentos.
Os autores constataram grande variabilidade metodológica em determinados
aspectos, como com relação ao período recordatório, a forma como o questionário é
administrado (por postagem através de serviço postal, por telefone ou em domicílio)
e o uso de métodos para validar as respostas quanto ao uso de medicamentos,
como apresentação das caixas de medicamento ou prescrição.
Os medicamentos mais usados pelos idosos brasileiros são aqueles que atuam
no sistema cardiovascular, no sistema nervoso e no trato gastrointestinal e
metabólico. (FILHO et al, 2004; RIBEIRO et al, 2008; MOSEGUI et al, 1999). A maior
parte dos medicamentos consumidos recebeu prescrição médica (RIBEIRO et al,
2008; CARVALHO et al, 2005).
Castro et al (2000) apontam que em nosso país, como em outros países em
desenvolvimento, o consumo de medicamentos se efetua de forma confusa; parte da
população não usa os medicamentos necessários, sobretudo por terem limitado
12
acesso a medicamentos, por conta do custo e de entraves na distribuição. Por outro
lado, outros grupos da população, principalmente aqueles com maior poder
aquisitivo, apresentam demandas próprias e utilizam mais medicamentos do que o
necessário.
O uso de medicamentos além do que seria indicado para o paciente
(polifarmácia) pode gerar consequências como aumento do número de eventos
adversos, interação medicamentosa, diminuição da qualidade de vida e custos
financeiros desnecessários (MONANE et al, 1997). Considerando a definição de
polifarmácia como o uso de mais de cinco medicamentos, no Brasil a prevalência de
polifarmácia tem variado de 10 a 38% (SILVA, 2009).
Como já destacado, a subutilização dos medicamentos é também um problema
nos idosos brasileiros (LUZ, 2010). A subutilização é considerada quando o usuário
não cumpre parcial ou totalmente uma prescrição recebida, demora a iniciar o
tratamento, usa doses menores dos fármacos prescritos, usa por uma frequência
menor que a necessária ou reduz a duração do tratamento (KIRKING, 2006). O não
uso correto dos medicamentos para tratamento de doenças crônicas pode levar a
complicações das doenças, piora da qualidade de vida dos indivíduos e ao aumento
dos gastos em saúde, como com maior número de consulta médica e internação
hospitalar (PANIZ et al, 2008; CHOUDHRY et al, 2012).
As razões para a subutilização podem ser explicadas em diversos contextos.
Muitos idosos e seus familiares decidem não procurar o médico, muitas vezes
consideram os problemas de saúde como sinal de envelhecimento e acreditam que
apenas devem aceitar essa condição (WILLEMEN et al, 2004). Em outros casos a
subutilização pode ocorrer por medo de reações adversas, por considerarem os
medicamentos complexos ou por não acharem que o tratamento seja necessário. A
subutilização pode ocorrer ainda de forma não intencional, como devido a distúrbios
cognitivos e de visão, e também devido a uma prescrição menor que necessária. As
dificuldades de acesso, sobretudo devido as barreiras econômicas são também um
motivo para a subutilização de medicamentos (LUZ, 2010).
No Brasil, os medicamentos podem ser adquiridos por meio de compra em
farmácias privadas, através de planos de saúde ou gratuitamente pelo governo. O
sistema público de saúde tem investido em programas para aumentar a cobertura
aos medicamentos no país.
13
2.4 Cobertura de medicamentos no Brasil
O Brasil tem um Sistema Único de Saúde (SUS), que se baseia nos princípios
da integralidade, equidade e universalidade. O sistema visa garantir acesso a saúde
para a população sem nenhum custo, sendo o direito à Assistência Farmacêutica
fundamentado na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988).
Estima-se que dois terços da população brasileira dependam de alguma ação
governamental para atender as suas necessidades de medicamentos (BRASIL,
1997).
No ano de 2001 definiu-se a Política Nacional de Medicamentos (BRASIL,
2001), a qual representa um dos elementos fundamentais para a efetiva
implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições de
assistência à saúde da população.
No Sistema público de saúde, a Assistência farmacêutica Básica é realizada de
forma descentralizada. A portaria 196 estabeleceu a formulação pelo gestor federal
com auxílio dos gestores municipais e estaduais da necessidade de um elenco de
medicamentos básicos que atendam ao quadro de doenças prevalentes no âmbito
regional e nacional, fundamentado na Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais – Rename (BRASIL, 1999a). Além da RENAME, os estados e municípios
também foram estimulados a elaborar suas próprias relações de medicamentos, de
acordo com as características e necessidades de cada região.
Ainda com relação a assistência básica, a norma atualmente vigente é Portaria
MS/GM nº 4.217, de 28 de dezembro de 2010 que define a execução e o
financiamento do Componente Básico do Bloco de Financiamento da Assistência
Farmacêutica, bem como o Elenco de Referência de medicamentos e insumos
complementares para a Assistência Farmacêutica na Atenção Básica em Saúde
(BRASIL, 2010).
Já o Programa de Medicamentos do componente de alto Custo é orientado
para doenças ou tratamentos de maior custo ou complexidade e têm feito parte do
arsenal do governo para melhorar a promoção em saúde. A Portaria GM nº 2.981 de
2009 (Brasil, 2009) aprovou o Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica, objetivando a busca da garantia da integralidade do tratamento
medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicados pelo Ministério da
14
Saúde. Doenças que que quase totalidade dos pacientes são idosos, como
Alzheimer e Parkinson, estão na lista de medicamentos de alto custo ( MIYATA et
al, 2005).
O governo tem investido também em medidas para diminuir o preço do
medicamento ao consumidor por meio da política de genéricos (BRASIL, 1999b) e
implementação do programa farmácia popular (BRASIL, 2011). Este programa conta
com a criação de uma rede própria de farmácia e parceria com redes privadas para
disponibilizar medicamentos para doenças de alta prevalência a baixo custo
(BRASIL, 2011)
Em 2010 o governo federal criou ainda a campanha Saúde Não tem preço que
tem como objetivo disponibilizar gratuitamente medicamentos indicados para o
tratamento de hipertensão, diabetes e asma nas farmácias credenciadas no
Programa “Aqui tem Farmácia Popular” (BRASIL, 2011).
2.5 Acesso a medicamentos
O acesso a medicamentos é um tema de vital importância para as políticas e
ações de medicamentos. O acesso a medicamentos é enunciado como meta do
oitavo objetivo da Declaração de Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para o
ano de 2015, desenvolvido pelo Prgrama para as Nações Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD, 2000). Além disso, a OMS, no plano estratégico de
medicamentos para 2008-2013 prevê 3 objetivos principais: Acesso, qualidade e uso
racional de medicamentos e tecnologias de saúde (WHO, 2008).
Há um aumento do número de estudos investigando acesso a medicamentos
(RITZ et al, 2010). Paniz et al (2010) apontam que esse aumento pode ser um
indicativo da preocupação dos investigadores em monitorar as políticas nacionais de
medicamentos, na tentativa de atender as metas da WHO para o período de 2004-
2007 em resposta aos desafios de acesso aos medicamentos essenciais.
Como já exposto anteriormente, existe uma grande variabilidade nas definições
de acesso, sendo o mesmo válido para acesso a medicamentos. Porém, no acesso
a medicamentos existem alguns importantes pontos de convergência entre as
15
diferentes definições (LUIZA, 2003): (a) a simples disponibilidade do serviço não
configura acesso e (b) o acesso se concretiza com a utilização do serviço.
Luiza (2003) a partir das dimensões do modelo de Penchansky & Thomas
(1981) elaborou um modelo para acesso amedicamentos que identificasse as
possibilidades de intervenção ou monitoramento de intervenções já realizadas e
delineou as seguintes dimensões:
- Disponibilidade física: definida pelo relacionamento entre o tipo e quantidade
de produtos necessários e o tipo e quantidade de serviços oferecidos.
- Capacidade aquisitiva: definido pelo relacionamento entre preços e produtos
ou serviços e a capacidade do usuário de pagar por eles.
- Acessibilidade geográfica: refere-se à relação entre a localização dos produtos e serviços e a localização do usuário potencial destes
- Adequação: refere-se ao ajuste entre as características dos produtos e
serviços e as expectativas e necessidades dos usuários, bem como às normas
técnicas e legais de funcionamento.
Emmerick (2011) em um estudo de revisão sobre investigações de acesso a
medicamentos pontua que dos artigos publicados sobre o tema, o acesso potencial
foi mensurado pela disponibilidade dos medicamentos no sistema, pela capacidade
aquisitiva, pelos preços dos medicamentos, ou cobertura de seguro de saúde. Já o
acesso real foi analisado pela obtenção e/ou uso do medicamento.
Quanto ao acesso potencial no Brasil, um estudo da OPAS (OPAS, 2005)
encontrou uma disponibilidade para os medicamentos principais de 74% nas
unidades públicas e 88% nas redes privadas. O valor encontrado para a rede pública
foi próximo aos 69% de disponibilidade média encontrados na pesquisa realizada
por Bertoldi et al (2010) em seis cidades do Rio Grande do Sul.
As causas da falta de um determinado medicamento no mercado farmacêutico
podem ser diversificadas. Como representado na figura 2 elaborada por Reis &
Perini, (2008) a cadeia de abastecimento do setor farmacêutico é complexa. Os
autores apontam alguns possíveis determinantes do desabastecimento, que são
enumerados abaixo:
16
- Irregularidade no fornecimento de insumos farmacêuticos;
- Interrupção da fabricação que ocorre quando o principal fabricante necessita
interromper a produção, por exemplo, para adequar-se as normas regulatórias;
- Recolhimento de medicamentos do mercado;
- Alteração na linha de produção;
- Medicamentos de distribuição restrita;
- Fusão de laboratórios;
- Mudanças no mercado;
- Aumento inesperado da demanda;
- Situações inesperadas que comprometem a produção, como tragédias
naturais ou guerras.
Figura 2 : Cadeia de abastecimento no Brasil. Fonte: REIS & PERINI (2008)
Com relação à capacidade aquisitiva, Bertoldi et al (2010) analisaram o número
de dias que um trabalhador recebendo um salário mínimo necessitava para comprar
em uma farmácia privada os medicamentos necessários. A capacidade aquisitiva
17
variou com a classe terapêutica e tipo de medicamento, bem como se o
medicamento era de referência, genérico ou similar.
Já os estudos investigando a prevalência de acesso real de medicamentos no
Brasil encontraram uma prevalência relativamente alta, variando de 81-96,4%
(BERTOLDI et al, 2009; CARVALHO et al 2005; PANIZ et al, 2008; OPAS, 2005;
Paniz et al, 2008; Fernandes, 1998). Entretanto, ainda são observadas diferenças
socioeconômicas, e uma alta frequência de indivíduos compram os medicamentos
necessários (BERTOLDI et al 2008).
Entre os anos de 2007- 2009, em termos de participação do consumo total de
medicamentos, as famílias foram responsáveis por aproximadamente 90% do
consumo (IBGE, 2012). Essa opção pelo sistema privado (out-of-pocket) frente ao
público parece estar associada a alguns fatores como ter maior dificuldade de
acesso ao sistema público, pela percepção dos pacientes que acreditam na
superioridade do produto privado, localização mais próxima das instalações
privadas, e ainda pela maior facilidade em se conseguir os medicamentos sem
prescrição médica nas farmácias privadas, apesar das legislações (BERTOLDI et al,
2010).
Os fatores determinantes do acesso real estão fortemente associados aos
fatores determinantes da utilização de medicamentos (características
socioeconômicas, necessidade percebida, fatores culturais, gênero, etnia),
juntamente com as necessidades da população e às características do serviço de
saúde (LUIZA, 2003; EMMERICK, 2011). Paniz et al (2008) investigando o acesso a
medicamentos de uso contínuo na região Sul e Nordeste mostraram que os fatores
associados ao acesso podem ser distintos ainda de acordo com o grupo
populacional e região.
Um importante fator associado ao acesso é o preço dos medicamentos.
Entretanto, a literatura tem mostrado que o preço dos medicamentos por si só não é
suficiente para explicar a falta de acesso. Schafheutle et al (2002) realizaram um
estudo no Norte da Inglaterra para explorar a influência do custo no acesso a
medicamentos sob a ótica do paciente. Os pacientes que tinham que pagar pela
prescrição, principalmente os com pior situação financeira, associaram o custo como
um fator limitante do acesso. Entretanto, o custo não foi a principal influência. Outros
18
fatores como sintomas ou severidade de doença ou necessidade de tratamento
parecem influenciar mais no acesso.
Luz (2010) mostrou que em idosos residentes de Minas Gerais, 12,5% desses
referiram não ter usados os medicamentos por não terem dinheiro para adquiri-los. A
falta de acesso por motivo financeiro foi menor para aqueles que relataram estar
conectados com os seus vizinhos, apontando ainda para um outro fator associado
ao acesso, que são as relações sociais.
2.6 Desigualdades regionais e socioeconômicas na utilização de
medicamentos
Como já exposto, diversos fatores podem estar associados com a utilização e
acesso de serviços de saúde, bem como e de medicamentos, como idade, sexo,
etnia/raça. Esses fatores podem ainda estar associados com as desigualdades em
saúde (TRAVASSOS et al, 2000).
Algumas desigualdades são intrínsecas aos indivíduos e provavelmente menos
sensíveis a políticas e ações que visem à redução de desigualdades, embora sejam
importantes para guiar políticas mais específicas. Por outro lado, outros
determinantes são passíveis de ações coordenadas. No Brasil, um país marcado por
segregações socioeconômicas, destacam-se os determinantes de níveis
socioeconômicos e regiões, que são o foco desta seção.
Segundo Noronha & Andrade (2001) as condições socioeconômicas se
destacam em diferentes economias como um dos principais determinantes do
estado de saúde em nível individual. Além disso, Cambota (2012) pontua que as
desigualdades regionais surgem como uma dimensão relevante das desigualdades
sociais em saúde em virtude da substancial variação regional na oferta de serviço de
saúde devido ao financiamento descentralizado.
Chen et al (2001) conduziu um estudo de base populacional sobre a utilização
de medicamentos na Inglaterra e País de Gales e encontraram notáveis diferenças
de acordo com características sociodemográficas. Os autores assinalam ainda para
duas implicações com relação a esses resultados: i) para pesquisas de saúde, deve-
se ter cautela ao extrapolar os resultados de uso de medicamentos de uma região
para outra; ii) para saúde pública e práticas clínicas, existem tanto diferenças
19
regionais na apresentação de prevalência de doenças quanto no uso excessivo ou
sub-utlização de medicamentos em determinadas regiões.
Hanley et al (2011) também mostrou desigualdades associadoas com a renda
para o tratamento de prevenção secundária após infarto agudo do miocárdio (IAM)
no Canadá. Mesmo em indivíduos pertencendo a sistemas de saúde com ampla
cobertura a medicamentos, as desigualdades associadas a renda no uso de
tratamento preventido de IAM recorrente permaneciam. Uma hipótese levantada
pelos autores com base em outras pesquisas foi que mesmo co-pagamentos muito
pequenos podem representar uma barreira de acesso para os indivíduos
vulveneráveis.
Nos países em desenvolvimento, assegurar equidade na utilização de
medicamentos parece um desafio ainda maior. Obstáculos como falta de
informações em saúde, altos preços associados com pobre cobertura médica e
poucos recursos financeiros, ou falta de canais de distribuição de medicamentos
bem estruturados em farmácias e centros de saúde dificultam o uso de
medicamentos nos diferentes estratos sociais (MAURER, 2008).
Maurer (2008), no México, investigou a equidade horizontal de tratamento
medicamentoso entre idosos antes da introdução do Programa de Seguro popular
no México. O autor analisou o papel de múltiplas variáveis socioeconômicas para
obter tratamento medicamentoso indicado. Os resultados apontaram o seguro de
saúde como o principal deteminante socioeconômico nas iniquidades de uso de
medicamento. O sistema de saúde mexicano à epóca da pesquisa era um sistema
bastante fragmentado com pouca cobertura de seguro entre a população de risco.
No Brasil, Barros et al (2011) não encontraram desigualdades
socioeconômicas quanto à utilização de medicamentos nos 3 últimos dias em idosos
vivendo na cidade de São Paulo. Entretanto, como apresentado pelos próprios
autores, a cidade de São Paulo é provável que não seja representativa para o Brasil,
uma vez que é a cidade mais desenvolvida do país e tem um serviço público de
saúde que funciona melhor que muitas outras regiões, conseguindo atender as
necessidades básicas de saúde da população
No Sul do Brasil foi encontrada desigualdade quanto à compra de
medicamentos; aqueles que apresentavam menor renda comprometiam uma
porcentagem maior de sua renda com medicamentos (BOING et al, 2011). Paniz et
20
al (2008) também encontraram diferenças no acesso a medicamentos entre a região
Sul e Nordeste, favorecendo a região Sul para a utilização de medicamentos.
2.7 Indicadores de classe socioeconômica
Os indicadores de classe socioeconômica usados nos estudos de
desigualdade, bem como em pesquisas sobre outros temas em saúde, podem variar.
Diferentes metodologias podem ser usadas para estimar posição socioeconômica,
como despesas com consumo, escolaridade, posse de bem e riquezas
(GALOBARDES, 2006a; Galobardes, 2006b). Na literatura, autores tem apontado
para limitações e vantagens de cada um desses métodos quando usados em
estudos epidemiológicos, sendo que a melhor escolha vai depender das questões do
estudo a ser realizado (GALOBARDES, 2006a; HOWE et al, 2012; KRIEGER, 1997).
Galobardes et al (2006ª) apresentou os indicadores de posição
socioeconômica ao longo da vida. (Figura 3)
Figura 3 : Indicadores de posição socioeconômica ao longo da vida. Adaptado
de Galobardes et al (2006a).
21
Dentre os indicadores, a renda tem sido apontada como um dos melhores
indicadores únicos de padrões de vida em investigações epidemiológicas
(GALOBARDES et al, 2006a). A renda é indicada como um preditor forte e robusto
da saúde, e em determinado grau o impacto das outras variáveis são também
medidos através dela (HOUSE & WILLIAMS, 2000).
Howe et al (2012) analisou diferentes indicadores para determinar classe
socioeconômica em estudos epidemiológicos no contexto dos países de renda
média ou baixa. Os autores apontam que a relação bidirecional entre renda e saúde
pode ser particularmente importante nesses países, onde a falta de sistemas de
seguro social pode levar a problemas de saúde, tendo efeitos negativos sobre a
renda. Um limitação do uso de renda nesse contexo é a grande quantidade de
trabalhadores informais nesses países, o que pode comprometer a determinação da
classes socioeconômica.
No Brasil, existe o critério Brasil, desenvolvido pelo Associação Brasileira de
empresas de pesquisa (ABEP, 2013) que utiliza as características dos domicílios
(ex.: número de banheiros, refrigeradores, se possui empregada doméstica) para
diferenciar a população. Esta definição tem sido usada em estudos epidemiológicos.
(MARQUES et al, 2005; LEÃO et al, 2006)
Além disso, em 2011 a secretaria de assuntos estratégicos investigou uma
nova definição para classe média (SAE, 2011). O critério de grau de vulnerabilidade
foi a metodologia adotada. Entretanto, os modelos propostos pelos órgãos
governamentais têm sofrido fortes críticas de profissionais que acreditam que o
modelo trata das classes socioeconômicas de forma muito otimista, a fim de provar
que o Brasil não é um país de pobres e miseráveis (YACCOUB, 2011).
3 JUSTIFICATIVAS
O número de idosos (≥60 anos) vem crescendo consideravelmente no País.
Cerca de 75% desse grupo etário possuia, em 2009, pelo menos uma doença
crônico-degenerativa, e muitas vezes um mesmo indivíduo possui múltiplas doenças.
Com isso, aumenta a demanda por serviços de saúde e medicamentos.
Os medicamentos quando usados de maneira correta constituem importantes
recursos terapêuticos para os idosos, sobretudo os de uso contínuo contribuem para
22
uma melhor qualidade de vida, aumento da sobrevida e controle doenças crônico-
degenerativas. Entretanto, este grupo etário apresenta uma série de particularidades
quanto ao uso de medicamentos, principalmente devido as mudanças fisiológicas,
alta prevalência de doenças, uso de múltiplos medicamentos e de incapacidades
físicas. Neste sentido, são importantes estudos que analisem especificamente os
idosos quanto aos medicamentos.
A utilização de medicamentos parece ser dependente não só da necessidade
individual, como também de características sociais, econômicos e culturais. Existe
uma série de fatores associadas com a utilização de medicamentos desde a
capacidade de produzir e oferecer os medicamentos à população até o consumo
real dos medicamentos. No Brasil, nota-se que o consumo de medicamentos se
efetua de forma confusa, em que parte da população apresenta a necessidade de
consumo, mas não o faz, enquanto uma outra parcela consome mais medicamentos
do que seria recomendado.
Neste contexto, traçar o perfil da utilização de medicamentos no Brasil, e
compreender os fatores que podem estar associados com as diferenças de consumo
de medicamentos é importante para entender os principais consumidores de
medicamentos, bem como identificar se as diferenças são possivelmente resultados
de iniquidade em saúde.
Além disso, um ponto importante é compreender como esses medicamentos
usados regularmente têm sido adquiridos. Sabe-se que apesar das altas
prevalências de acesso, grande parte da população pode estar conseguindo acesso
através da compra dos medicamentos. Diferentes fatores culturais, sociais e
econômicos podem também estar associados com o tipo de acesso, não apenas a
disponibilidade desses no serviço público de saúde.
Garantir o acesso e o uso racional de medicamentos em idosos tem sido foco
das políticas e ações governamentais. Neste contexto, compreender acesso e
utilização de medicamentos de uso contínuo em nível nacional é importante para
sustentar possíveis intervenções, ações e políticas no país.
23
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
- Analisar a utilização de medicamentos de uso contínuo na população idasa
brasileira e a forma como esses têm sido adquiridos.
4.2 Objetivos específicos
- Determinar a prevalência da utilização de medicamentos de uso contínuo em
idosos e identificar os possíveis fatores associados;
- Identificar possíveis fatores associados à utilização de medicamentos;
- Determinar o tipo de acesso aos medicamentos de uso contínuo (gratuito,
compra ou combinação de ambos e associação com fatores predisponentes;
- Estimar a prevalência de indivíduos idosos sem acesso a todos os
medicamentos;
5 METODOLOGIA
5.1 Fonte de dados - Pesquisa Nacional por Amost ra em Domicílios – PNAD
A fonte de dados usada foi a Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílio
(PNAD). A PNAD é um inquérito domiciliar de base populacional, que tem como
finalidade fornecer informações básicas para o estudo do desenvolvimento
socioeconômico do país (IBGE, 2009). A PNAD utiliza plano amostral complexo
Os custos de se realizar um inquérito com a dimensão da PNAD usando um
desenho amostral simples são muito altos. Principalmente devido a esse motivos os
grandes inquéritos nacionais, em geral, utilizam desenhos amostrais complexos
(YANSANEH, 2005). Sendo assim, algumas observações têm uma probabilidade
maior de serem selecionadas que outras e algumas são incluídas na amostra em
virtude da sua relação com determinado grupo (ex. domicílio), e não por serem
selecionadas de maneira independente (LEE & FORTHOFER, 2006).
24
A amostra complexa é a combinação de vários métodos probabilísticos de
amostragem, tendo as seguintes características: estratificação das unidades de
amostragem, conglomeração, probabilidades desiguais de seleção em um ou mais
estágios, e ajustes dos pesos amostrais por calibração com totais populacionais
conhecidos (SILVA et al, 2002).
A conglomeração seleciona por grupos (clusters) de elementos ao invés de
elementos individuais. A observação selecionada no primeiro estágio é denominada
como unidade primária de amostragem (UPA). Em geral, essas UPAs são
classificadas de acordo com características geográficas. São denominadas de
unidades de segundo estágio (USA) aquelas selecionadas de cada UPA. Já as de
terceiro estágio são denomidas unidades de terceiro estágio (UTA) e assim
consecutivamente. (YANSANEH, 2005)
A estratificação classifica os elementos das unidades de primeiro, segundo
terceiro estágio em subgrupos mutuamente exclusivos. Estas unidades são em geral
selecionadas com probabilidades proporcionais ao seu tamanho. Espera-se que a
variabilidade nos estratos (intra) seja pequena, enquanto a variabilidade entre
estratos seja maior (TORRES et al, 2010). A estratificação é usado por várias
razões: a) reduzir a variância se os estratos são internamente homogêneos; b)
estimativas separadas podem ser obtidos por estrato; c) administração do trabalho
de campo pode ser organizada usando os estratos; d) diferentes necessidades de
amostragem pode ser resolvidas de forma separada em cada estrato (LEE &
FORTHOFER, 2006).
Para os municípios não autorrepresentativos a seleção se dá em três estágios,
e nos municípos autorrepresentativos a seleção acontece em dois estágios. Os
municípos não autorrepresentativos são aqueles que não estão situados em regiões
metropolitanas ou ficam nas unidades de federação sem região metropolitana.
Para os municípios não-autorrepresentativos, as UPAs são os municípios, os
quais são selecionados por meio de estratificação dentro de cada unidade de
federação (UF) e são selecionados com probabilidade prorpocional à população
residente obtida no Censo Demográfico de 2000. As USAs, por sua vez, são os
setores censitários, os quais são selecionados dentro de cada município com
probabilidades proporcionais ao número de domicílios em cada setor também
segundo o censo 2000. Já as UTAs são os domicílios selecionados de cada um dos
25
setores com probabilidades iguais, sendo todos os indivíduos do domicílio
entrevistados.
Quanto a PNAD em seu plano amostral, para os municípios
autorrepresentativos, ou seja, aqueles que estão localizados na região metropolitana
ou são considerados grandes em termos populacionais, as UPAs são os setores
censitários e as USAs são as unidades domiciliares (IBGE, 2009).
A abrangência geográfica da PNAD vem se ampliando gradativamente.
Atualmente a PNAD tem cobertura nacional, incluindo as áreas rurais da região
Norte, que passaram a ter registros completos na pesquisa a partir do ano de 2004.
Quanto a representatividade, possui representatividade até o nível de regiões
metropolitanas.
Realizar a análise estatística para dados de pesquisa envolvendo amostra
complexa considerando-a como amostra aleatória simples, sem considerar o peso
dos indivíduos e as informações do plano amostral, pode levar a incorreções tanto
nas estimativas pontuais quanto para as respectivas medidas de precisão (SILVA et
al, 2002).
5.2 Desenho de Estudo
Estudo transversal de base populacional
5.3 População de estudo
A população de estudo para a investigação de utilização de medicamento de
uso contínuo incluiu os 41.269 indivíduos idosos que participaram da PNAD 2008
que participaram da PNAD. Já para a análise de acesso a medicamentos de uso
contínuo a população de estudo foi constituída por aqueles que referiram utilizar
medicamentos de uso contínuo dentre os idosos (≥60 anos).
5.4 Variável Desfecho
26
As variáveis desfecho foram utilização de medicamento de uso contínuoe acesso
aos medicamentos na última vez que precisaram do medicamento. Essas variáveis
foram abordadas da seguinte forma:
Utilização de medicamentos de uso contínuo – classifica os invidíduos que
autoreferiram a utilização de medicamentos de uso contínuo (Sim ou Não). A PNAD
considerou como medicamentos de uso contínuo, aqueles usados para tratamento
de doenças crônico-degenerativas (como, por exemplo, hipertensão arterial e
diabetes) ou para tratamento de longa duração (como, por exemplo, para depressão
e reposição hormonal), sendo desconsiderados os hormônios para fins
contraceptivos (anticoncepcionais) (IBGE, 2010b). A pergunta da PNAD utilizada foi:
Utiliza medicamentos de uso contínuo? ( ) Sim; ( ) Não
A classificação de acesso será construída por meio de duas perguntas da PNAD:
Pergunta 1) “Na última vez que precisou obter o(s) medicamento(s) de uso
contínuo, recebeu gratuitamente”. Categorias de Respostas: Todos; Parte;
Nenhum
Pergunta 2: “Do(s) medicamento(s) de uso contínuo que não recebeu
gratuitamente, comprou”. Categorias de Respostas: Todos; Parte; Nenhum
Dessa forma, tomando como base as combinações de respostas dessas duas
perguntas, a variável desfecho apresentará as seguintes categorias:
a) Acesso total gratuitamente – conseguiu de forma gratuita todos os
medicamentos de uso contínuo na última vez que precisou
b) Acesso total por compra – conseguiu por meio de compra de todos os
medicamentos de uso contínuo na última vez que precisou
c) Acesso total por meio gratuito e compra – conseguiu de forma
gratuita parte dos medicamentos de uso contínuo e comprou o restante
na última vez que precisou.
d) Acesso parcial ou nenhum acesso – engloba quatro diferentes
subgrupos que não obtiveram todos os medicamentos de uso contínuo
necessários na última vez que precisaram.São eles os indivíduos que:
i) Adquiram de forma gratuita parte dos medicamentos de uso
contínuo na última vez que precisaram, e não compraram o
restante;
ii) Adquiram de forma gratuita parte dos medicamentos de uso
27
contínuo na última vez que precisaram e compraram parte do
restante dos medicamentos.
iii) Não conseguiram nenhum medicamento de uso contínuo de
forma
gratuita na última vez que precisaram e compraram parte dos
medicamentos necessários;
iv) Não adquiriram nenhum dos medicamentos de uso contínuo ne
de forma gratuita, e nem por compra na última vez que precisou.
Para melhor compreensão, o Anexo 1 traz o questionário da PNAD.
5.5 Variáveis de exposição
O modelo conceitual usado no presente estudo foi o modelo de Andersen,
1995. Este modelo foi usado para nortear a escolha das variáveis a serem utilizadas
na parte empírica relativa à determinação dos fatores associados.
Tendo em vista as dimensões constituintes do modelo teórico de utilização
de serviços de saúde por Andersen algumas variáveis foram adotadas como proxies
para os fatores de predisposição, de capacitação e de necessidade, tendo em vista
a disponibilidade de dados da PNAD.
• Fatores de capacitação:
- Regiões do país e área de localização do domicílio (urbano e rural),
como proxy para a proximidade de fontes de distribuição de
medicamentos e percepções culturais sobre o medicamento;
- Plano de saúde como proxy para grau de capacidade de uso e
acesso a serviços de saúde.
- Realizou consulta médica nos 12 últimos meses como proxy para uso
e acesso a serviços de saúde;
- Costuma procurar sempre o mesmo lugar, médico, serviço de saúde
quando precisa de atendimento como Proxy para determinar porta de
entrada nos sistemas de saúde;
- A renda como determinante de grupo socieconômico.
28
• Fatores predisponentes:
- Sexo (Feminino e masculino);
- Faixa etária (em anos)
• Fatores de necessidade em saúde:
- Número de morbidades autorreferidas;
- Autopercepção do estado de saúde;
A variável classe socioeconômica foi construída a partir da renda per capita
familiar. Como já descrito na introdução deste trabalho, outros métodos têm sido
usados para classificar os indivíduos em posições socioeconômicas. Entretanto, a
renda aparece como um dos melhores indicadores únicos,(GALOBARDES et al,
2006a) tendo ainda boa aplicabilidade para os países em desenvolvimento. (HOWE
et al, 2012) Além disso, a PNAD inclui renda de todas as possíveia fontes, incluido
também trabalhadores informais. O que poderia causar erro na estimativa de classe
socioeconômica nos países em desenvolvimento, onde o número de trabalhadores
informais é alto. (HOWE et al, 2012)
O critério Brasil (ABEP, 2013) que tem sido usado em outras pesquisas não é
possível através da PNAD, uma vez que essa base não possui todas as variáveis
necessárias.
Quando considera-se a renda, no país, há algumas propostas de estimativas
de pontos de corte de renda para classificação dos grupos, como é proposto pela
Secretaria de Assuntos Estratégicos (ref?). Entretanto, ainda não é conhecida a
validade dessa metodologia para estudos epidemiológicos.
Nesse sentido, devido a inexistência de um padrão para classificação dos
grupos socioeconômicos quanto a renda, os pontos de corte para cada grupo foram
escolhidos de maneira a categorizar três grupos de renda que sejam distintos com
proporções estabelecidas. Sendo assim, foram definidos como:
- Classe Alta : Grupo formados pelos 10% com maior renda;
- Classe Média : Grupo formado pelos 40% com renda intermediária;
- Classe Baixa : Grupo formado pelos 50% mais pobres.
29
Para algumas análises nesse estudo serão consideradas também as
morbidades referidas na PNAD, sendo avaliadas as 12 morbidades autorrefiridas ou
classificadas em quatro grupos da seguinte maneira:
i) Autorreferiu diabetes, mas não autorreferiu hipertensão;
ii) Autorreferiu hipertensão, mas não autorreferiu diabetes;
iii) Autorreferiu diabetes e hipertensão;
iv) Não autorreferiu nem diabetes e nem hipertensão.
5.6 Análise estatística
Todas as análises foram feitas considerando os pesos amostrais e as
informações estruturais do plano amostral (conglomeração e estratificação). Nos
ajustes foram usados pesos amostrais corrigidos definidos pela razão entre os pesos
naturais do desenho e a sua média aritmética. Os pesos corrigidos apresentam as
vantagens de manter o tamanho amostral e a precisão dos estimadores. (Lee &
Forthofer, 2006)
Foi realizada a análise descritiva apresentando as proporções dos desfechos
(utilização e acesso a medicamentos de uso contínuco) para diferentes subgrupos
de acordo com as variáveis de controle.
Realizou-se a análise bivariada das associações entre os desfechos e as
variáveis de controle, comparando as proporções por meio de testes de hipóteses de
qui-quadrado, considerando o nível de significância de 5%.
Por fim, foi conduzida também uma análise logística multivariada considerando
o nível de significância de 5%. Para o desfecho de utilização de medicamentos foi
realizada a regressão logística binomial e para o desfecho de acesso será utilizada a
regressão logística multinomial.
Os modelos de regressão são bastante utilizados para descrever a relação
entre variáveis desfecho (dependente ou resposta) e uma ou mais variáveis
exploratórias (independentes ou preditoras). O objetivo das análises de regressão
logística são os mesmos que os de outras técnicas de modelagem estatística:
encontrar o melhor ajuste e mais parsimônio, desde que com sentido biológico, para
descrever a relação entre desfecho e um grupo de variáveis independentes.
30
Nos modelos de regressão, a probabilidade condicional é o valor médio da
variável desfecho, dado o valor das variáveis independentes. Quando o modelo for
dicotômico, a probabilidade condicional deve variar entre 1 e 0.
Existem diferentes funções de distribuição propostas para variável desfecho. A
escolha da distribuição da distribuição logística se dá por dois motivos principais: 1)
do ponto de vista matemático, é uma função bastante flexível e fácil de ser utilizada;
e 2) permite importantes interpretações biológicas (HOSMER & LEMESHOW, 1986).
A fórmula do modelo de regressão logística múltipla é dada pela seguinte
equação:
Sendo:
O modelo de regressão logística também pode ser usado quando a variável
resposta tem mais de duas categorias. Quando a variável é nominal e há mais de
duas categorias pdoe-se usar o modelo de regressão logística multinomial.
Dessa forma, por meio dos modelos de regressão logística múltipla foram
estimadas as razões de chance para as variáveis independentes.
Por meio das análises de regressão logística foram investigadas também os
efeitos de interação para os fatores predisponentes e os fatores de capacitação. Não
foram investigadas, entretanto a interação para as variáveis de plano de saúde,
consulta médica nos 12 últimos meses e costuma procurar sempre o mesmo lugar,
médico, serviço de saúde quando precisa de atendimento. Essas variáveis, embora
no presente estudo sejam definidas como fatores de capacitação, também estão
associadas com as demais variáveis capacitantes e predisponentes, e são
consideradas mais proximais no modelo.
Interação pode ser definida de duas formas (SZKLO & NIETO, 2007 ):
31
1) Definição baseada na homogeneidade ou heterogeneidade dos efeitos – a
interação ocorre quando o efeito de um fator de risco A em um desfecho Y
não é homogêneo entre os estratos formados por uma terceira variável Z.
2) Definição baseada na comparação entre os efeitos conjuntos observados e
esperados de um fator de risco A em uma terceira variável Z – a interação
ocorre quando o efeito conjunto observado de A e Z se diferem dos efeitos
independentes de A e Z.
Todas as análises foram realizadas no software SPSS v.17 e considerando os
pesos e plano amostral.
6 RESULTADOS
32
Artigo 1: Utilização de medicamentos de uso contínu o em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008
33
Utilização de medicamentos de uso contínuo por idos os no Brasil segundo os
dados da PNAD 2008
O Brasil tem experimentado um rápido crescimento da população idosa desde
a década de 1960. A população acima de 65 anos que em 1991 representava 4,8%
da população, em 2000 chegou a 5,9%, e no último Censo de 2010 correspondia a
7,4% da população (IBGE,2010a). O aumento da longevidade dos brasileiros é um
dado positivo por ser um indicador das melhorias de condições sociais. Entretanto, o
Brasil, como outros países em desenvolvimento, tem experimentado a dificuldade de
conciliar a garantia de proteção social e o rápido crescimento da população idosa
(CAMARANO & PASINATO, 2007; SIMÕES, 1997).
Na área de saúde, preocupa a grande demanda por recursos de saúde nesse
grupo. Com o aumento da idade, as doenças crônico-degenerativas tornam-se mais
prevalentes. Estima-se que 75,5% dos idosos brasileiros relatam ter pelo menos
uma doença crônica, sendo que deste grupo, cerca de dois terços relatam ter duas
ou mais doenças crônicas (VERA & PARAHYBA, 2007). Como consequência, os
medicamentos, sobretudo os medicamentos de uso contínuo, como é o caso dos
utilizados em doenças cardiovasculares, reumáticas e diabetes, se tornam um
recurso terapêutico ainda mais importante. Nos EUA, estima-se que 1/3 de todos os
medicamentos dispensados sejam destinados ao grupo de indivíduos com 60 anos
de idade ou mais (WILLIANS, 2002).
A utilização de medicamentos envolve uma complexa rede de fatores, que
relaciona questões epidemiológicas, econômicas, políticas e sociais do país
(BENNET, 1997). A utilização de medicamentos não é dependente apenas da
necessidade individual, podendo ocorrer juntamente ou de forma subsequente ao
acesso (CARVALHO et al, 2003). Adicionalmente, pode estar associada com sexo,
idade, renda, escolaridade, variáveis de saúde e comportamento (BARDEL et al,
2000; BERTOLDI et al, 2004).
No Brasil, a maior parte das investigações sobre utilização de medicamentos
concentra-se nas regiões Sul e Sudeste (BERTOLDI et al, 2009; LOYOLA-FILHO et
al, 2006; COSTA et al, 2011; FLORES & MENGUE, 2005) , podendo não
representar, entretanto, a utilização de medicamentos para o Brasil todo. Somente
um estudo de base populacional com representatividade nacional foi realizado em
34
2003 pela OMS (CARVALHO et al, 2005), não analisando, entretanto,
especificamente os medicamentos de uso contínuo em idosos.
Estudos investigando utilização de medicamentos são úteis para suportar o
planejamento das políticas de Assistência Farmacêutica, regulação sanitária e
promoção do uso racional de medicamentos (ROZENFELD & VALENTE, 2004). O
objetivo deste estudo é determinar a prevalência de utilização de medicamentos de
uso contínuo em idosos no Brasil e investigar os possíveis fatores associados.
Métodos
Fonte de Dados
A fonte de dados utilizada foi a Pesquisa Nacional por Amostras em Domicílio
(PNAD) realizada no ano de 2008, incluindo seu suplemento da saúde. A PNAD é
um estudo seccional com abrangência nacional realizado anualmente com intuito de
fornecer informações sobre as características gerais da população, como educação,
trabalho, rendimento e outras. E ainda, com periodicidade variável, de acordo com
as necessidades de informação para o País, inclui questões para investigar
características sobre migração, fecundidade, saúde, entre outros temas.
Quanto ao plano amostral da PNAD, trata-se de uma amostragem complexa
incorporando estratificação das unidades de amostragem, conglomeração (seleção
da amostra em vários estágios, com unidades compostas de amostragem),
probabilidades desiguais de seleção em um ou mais estágios, e ajuste dos pesos
amostrais para calibração com totais populacionais conhecidos. (IBGE, 2009)
População de estudo
Dos 391.868 indivíduos investigados na PNAD de 2008, foram selecionados
para compor a população do presente estudo aqueles com idade ≥60 anos, o que
correspondendo a uma amostra de 41.269 indivíduos.
Variáveis analisadas
A variável de desfecho (variável dependente) foi utilização de medicamentos
de uso contínuo, sendo mensurada pela pergunta “Utiliza medicamentos de uso
contínuo?”.
35
Para fins de controle foram escolhidas algumas variáveis (variáveis
indepentes) tomando como modelo téorico o modelo de Andersen (1995), e
considerando a disponibilidade da PNAD. Os fatores de capacitação foram região,
área de localização do domicílio, plano de saúde, consulta médica nos 12 últimos
meses, entrada no sistema de saúde, e grupo socioeconômico. Os fatores
predisponentes foram sexo e faixa etária, e os fatores de necessidade em saúde foi
número de morbidades autorreferidas e autopercepção de saúde.
As variáveis independentes foram mensuradas da seguinte forma: região de
localização do domicílio (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste); faixa etária
(60-64; 65-69; 70-74 e ≥75 anos), sexo (Feminino e Masculino), área de localização
do domicílio (urbano ou rural), autopercepção do estado de saúde (Bom ou muito
bom, Regular, Ruim ou muito ruim), número de morbidades autorreferidas
(nenhuma; somente uma; Entre 2 e 3 e Maior que 4), realizou consulta médica nos
últimos doze meses (Sim; Não). A variável porta de entrada no sistema de saúde foi
mensurada através da pergunta “Costuma procurar sempre o mesmo lugar, médico,
serviço de saúde quando precisa de atendimento” (Sim; Não).
Quanto aos grupos socioeconômicos esses foram avaliados utilizando a
renda familiar mensal per capita. Os pontos de corte para definir os grupos
socioeconômicos foram escolhidos de maneira a categorizar três grupos de renda
que sejam distintos com proporções estabelecidas. Os grupos foram definidos da
seguinte forma:
- Grupo 1 : acima do percentil 90, ie, renda familiar mensal per capita maior que
1.635.
- Grupo 2: entre o percentil 90 e 50, ie, renda familiar mensal per capita entre
460 e 1.635.
- Grupo 3: abaixo do percentil 50, ie, aqueles com renda familiar mensal per
capita menor que 460;
Análise Estatística
Todas as análises foram feitas considerando os pesos amostrais e as
informações estruturais do plano amostral (conglomerados e estratificação). Nos
ajustes foram usados pesos amostrais corrigidos definidos pela razão entre os pesos
36
naturais do desenho e a sua média aritmética.Os pesos corrigidos apresentam as
vantagens de manter o tamanho amostral e a precisão dos estimadores (LEE &
FORTHOFER, 2006).
Estimou-se a prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo global
e segundo as variáveis independentes calculando também os intervalos de
confiança (IC) de 95%. Avaliou-se ainda a utilização de medicamentos de acordo
com a autorreferência de diagnóstico das 12 morbidades avaliadas na PAND:
Diabetes, Hipertensão arterial, artrite ou reumatismo, tendinite ou tenossinovite,
bronquite ou asma, doença do coração, insuficiência renal crônica, depressão,
tuberculose, cirrose e câncer.
Foi usado o teste de qui-quadrado para verificar a associação estatística entre
a variável dependente e independente. Desenvolveu-se ainda um modelo múltiplo
de regressão logística bivariada para ajuste das variáveis de controle. Foram
introduzidas no modelo as variáveis que mostraram associação com a variável
dependente no nível de significância de 5% (p<0,05) na análise bivariada.
Testou-se a interação entre as variáveis demográficas e socioeconômicas,
sendo essas escolhidas por serem consideradas variáveis mais distais no modelo
teórico.
Toda a análise estatística foi realizada usando o Software SPSS for Windows,
versão 17.
Resultados
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos foi
de 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%). A tabela 1 apresenta o número de indivíduos na
amostra por variáveis socioeconômicas, de saúde e demográficas e também aponta
as prevalências de utilização de medicamentos de uso contínuo em cada subgrupo
dessas variáveis. As menores prevalências de utilização de medicamentos de uso
contínuo foram observadas para aqueles que não referiram morbidade dentre as 12
investigadas na PNAD (19,9%) e dentre aqueles que referiram não ter consultado o
médico nos últimos 12 meses. Já os grupos que apresentaram as maiores
prevalências de utilização de medicamentos de uso contínuo foram aqueles que
autorreferiram mais de 4 morbidades (95,2%), os que referiram diagnóstico de duas
37
e três morbidades (85,7%), e aqueles com autopercepção de estado de saúde ruim
ou muito ruim (84,2%).
Tabela 1 : Tamanho Amostral e Prevalência (%) de idosos que utilizam medicamentos de uso contínuo por variáveis socioeconêmicas, geográficas e de saúde
Amosta Prevalência (%) de utilização de medicamentos de uso contínuo
n (%) % IC 95%
Faixa Etária
60-64 anos 12.763 (30,9) 59,9 58,8 - 60,8
65-69 anos 10.119 (24,5) 64,3 63,3 - 65,4
70-74 anos 7.541 (18,3) 70,2 69,1 - 71,2
≥75 anos 10.846 (26,3) 75 74,0 - 76,0
Sexo
Masculino 18.075 (43,8) 57,9 57,1 - 58,7
Feminino 23.194 (56,2) 73,8 73,1 - 74,4
Região
Norte 2.124 (5,1) 51,6 49,0 - 54,2
Nordeste 10.673 (25,9) 57,8 56,7 -59,0
Sudeste 19.462 (47,2) 71,8 70,9 - 72,6
Sul 6.537 (18,8) 71,6 70,3 - 72,9
Centro-Oeste 2.473 (6,0) 67,2 65,6 - 68,7
Área do domicílio
Urbano 34.420 (83,4) 69,1 68,5 - 69,7
Rural 6.849 (16,6) 55,2 53,6 - 56,9
Classes socioeconômicas
Alta 3.943 (9,6) 74,5 72,8 - 76,1
Média 16.425 (39,8) 68,5 67,6 - 69,3
Baixa 1.913 (46,4) 63,6 62,8 - 64,5
Plano de saúde
Sim 12.539 (30,4) 76 75,1 - 76,9
Não 28.730 (69,6) 62,8 62,1 - 63,5
Consulta médica nos últimos 12 meses
Sim 33.563 (81,3) 74,9 74,3 - 75,4
Não 7.706 (18,7) 31,8 30,5 - 33,0
38
Tabela 1 (Cont.): Tamanho Amostraa e Prevalência (%) de idosos que utilizam medicamentos de uso contínuo por variáveis socioeconêmicas, geográficas e de saúde
Amosta
Prevalência (%) de utilização de medicamentos de uso contínuo
n (%) % IC 95%
Porta de entrada no sistema de saúde
Sim 31.622 (76,6) 70,2 69,6 – 70,9
Não 9.647 (23,4) 55,6 54,4 – 56,8 Autopercepção do estado de saúde
Bom ou muito bom
18.564 (45,0) 53,5 52,6 - 54,4
Regular 17.089 (41,4) 75,6 74,9 - 76,4
Ruim ou muito ruim 5.616 (13,6) 84,2 82,9 - 85,3
Número de morbidades autorreferidas
Nenhuma 9.322 (22,6) 19,9 19,0 - 20,9
Somente uma 11.692 (28,3) 67,5 66,5 - 68,5
2 – 3 15.229 (36,9) 85,7 85,0 - 86,3
≥ 4 5.026 (12,2) 95,2 94,5 - 95,8 *Tamanho da amostra(n) considerando o peso amostral
A tabela 2 evidencia a prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo naqueles que referiram cada uma das 12 morbidades avaliadas na PNAD. As maiores prevalência de utilização de medicamentos foram observadas naqueles que autorreferiram doença do coração (93,7%), diabetes (92,7%) e hipertensão (92,1%).
39
Tabela 2: Prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos de acordo com autorreferência das 12 morbidades investigadas pela PNAD.
População de estudo
Prevalência de utilização de medicamentos
Morbidade autorreferida n (%)
% IC (95%)
Doença da coluna ou costas 14.486 (35,1)
75,6 74,8 - 76,4
Artrite ou reumatismo 10.001 (24,2)
80 79,1 - 81,0
Câncer 1.038 (2,5) 81,3 78,5 - 83,9
Diabetes 6.628 (16,1) 92,7 91,9 - 93,4
Bronquite ou asma 2.431 (5,9)
81,6 79,8 - 83,2
Hipertensão 21.983 (53,3) 92,1 91,6 - 92,6
Doença do Coração 7.156 (17,3)
93,7 93,0 - 94,3
Insuficiência Renal Crônica 1.357 (3,3)
84,5 82,3 - 86,4
Depressão 3.802 (9,2) 90,6 89,5 - 91,6
Tuberculose 119 (0,3) 73,9 64,5 - 81,6
Tendinite ou tendossinovite 2.058 (5,0)
86,2 84,6 - 87,7
Cirrose 158 (0,4) 71,8 63,9 - 78,6
*Tamanho da amostra considerando o peso relativo
Os resultados da regressão logística bivariada são apresentados na tabela 3. As variáveis de saúde; número de morbidade autorreferida, referência de ter realizado consulta médica nos últimos 12 meses e autopercepção de saúde foram as que apresentaram maiores forças de associação com o desfecho na análise bivariada.
A tabela 3 apresenta ainda os resultados de regressão logística multivariada. Todas as variáveis de saúde (número de morbidade autorreferida, referência de ter realizado consulta médica nos últimos 12 meses, autopercepção de saúde e posse de plano de saúde) diminuíram seu efeito quando ajustadas pelas outras variáveis.
Nas variáveis de saúde a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior para os que tinham pior autopercepção do estado de saúde e aumentava com o aumento do número de morbidade referida dentre as 12 investigadas na PNAD. As razões de chance também mostraram que aqueles que realizaram consulta médica nos 12 últimos meses, os que possuíam plano de saúde e possuem porta de entrada no sistema de saúde apresentam uma chance maior de utilizar medicamentos de uso contínuo.
40
Tabela 3 : Análise de regressão logística bivariada e multivariada de utilização de medicamentos de uso contínuo por variáveis de saúde, demográfica e socioeconômica.
Análise Bruta Análise Ajustada
OR IC 95% OR IC 95%
Faixa Etária
60-64 anos 1 - 1
65-69 anos 1,21 1,14 - 1,28 1,3 1,16 - 1,44
70-74 anos 1,58 1,48 - 1,68 1,54 1,37 - 1,72
≥75 anos 2,01 1,88 - 2,14 1,74 1,55 - 1,94
Sexo
Masculino 1 1
Feminino 2,04 1,96 - 2,13 2 1,59 - 2,52
Região
Norte 1 - 1 -
Nordeste 1,29 1,15 - 1,44 1,66 1,43 - 1,93
Sudeste 2,38 2,13 - 2,66 2,73 2,36 - 3,15
Sul 2,37 2,10 - 2,67 3 2,50 - 3,61
Centro-Oeste 1,92 1,70 - 2,18 2,28 1,88 - 2,75
Área do domicílio
Urbano 1,81 1,69 - 1,95 1,15 1,02 - 1,30
Rural 1 - 1 -
Classes socioeconômicas
Alta
Média 1,67 1,52 - 1,83 1,62 1,23 - 2,13
Baixa 1,24 1,18 - 1,31 1,38 1,18 - 1,61
Plano de saúde 1 - 1 -
Sim 1,88 1,77 - 2,00 1,54 1,42 -1,68
Não 1 - 1 -
Consulta médica nos últimos 12 meses
Sim 6,4 6,02 - 6,81 3,09 2,87 – 3,32
Não 1 - 1 -
Porta de entrada no sistema de saúde
Sim 1,88 1,78 - 1,99 1,36 1,33 - 1,45
Não 1 - 1
41
Tabela 3 (Cont.) : Análise de regressão logística bivariada e multivariada de utilização de medicamentos de uso contínuo por variáveis de saúde, demográfica e socioeconômica.
Análise Bruta Análise Ajustada
OR IC 95% OR IC 95%
Autopercepção do estado de saúde
Bom ou muito bom 1 - 1 -
Regular 2,7 2,56 - 2,85 1,57 1,47 - 1,68
Ruim ou muito ruim 4,62 4,20 – 5,09 2,05 1,83 - 2,30
Número de morbidades autorreferidas
Nenhuma 1 - 1 -
Somente uma 8,35 7,77 - 9,00 7,5 6,92 - 8,14
2 – 3 24,04 22,18 - 26,06 17,38 15,91 – 18,99
≥ 4 79,38 67,74 - 93,02 41,46 34,99 - 49,12
Para as variáveis socioeconômicas e demográficas todas apresentaram pelo menos uma interação estatisticamente significativa. Os termos de interação sexo*região, sexo*área de localização de domicílio, sexo*classe socioeconômica e faixa etária*classe socioeconômica foram estatisticamente significativas. As razões de chance considerando as interações são apresentadas na tabela 4.
Nos homens, na maior parte dos grupos formados nas categorias de região, faixa etária e área de localização de domicílio a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior para a classe alta quando comparado com a classe baixa. A maior razão de chance de utilização de medicamentos de uso contínuo entre a classe alta e baixa foi observado nos homens ≥ 75 anos que moravam na área rural da região Sul (OR=8,3) e aqueles entre 70-74 anos que moravam na área rural do Sudeste (OR=9,4). Chama atenção também o grupo de homens entre 70-74 anos que moravam na área rural da região centro-oeste que apresentaram um efeito inverso, em que a classe alta teve uma chance 70% menor de utilizar medicamentos de contínuo comparado com a classe baixa. Com exceção das regiões Norte e Centro-Oeste, que apresentaram resultados próximos entre as áreas geográficas (urbano/rural), em todas as regiões as razões de chance de utilização de medicamentos de uso contínuo entre a classe alta comparados com a classe baixa em geral foi maior na área rural.
Para as mulheres, na maioria dos subgrupos de região e faixa etária a prevalência de utilização de medicamentos também foi maior para a classe alta comparado com a classe baixa. As razões de chance de utilização de
42
medicamentos de uso contínuo na classe alta comparado com a classe baixa também variou de acordo com região e faixa etária, sendo as maiores razões de chance encontradas para mulheres que viviam na área rural, tinham ≥75 anos e moravam na região Sudeste (OR=6,5) e região Sul (OR= 5,5). Em todas as regiões, na maioria dos subgrupos de idade a razão de chance de utilizar medicamentos de uso contínuo entre as classes alta e baixa foi maior na área rural.
Quando comparados homens e mulheres, em geral a razão de chance de utilizar medicamento de uso contínuo entre as classes altas e baixa foram mais acentuadas para os homens quando comparado com as mulheres tanto na área urbana quanto rural.
Já com relação à chance de utilizar medicamentos de uso contínuo entre os que pertenciam a classe média em comparação com a classe baixa também houve variação de acordo com sexo, região, faixa etária e área de localização do domicílio. Entretanto, as razões de chance entre as classes média e baixa foram menores quando comparadas com as diferenças entre as classes alta e baixa, variando de 0,7 a 1,8.
43
Tabela 4 : Razão de chance (OR) para utilização de medicamentos de uso contínuo considerando as variáveis de interação sexo*região, sexo* área de localização de domicílio, sexo*grupo socioeconômico e faixa etária*grupo socioeconômico
Região
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Classe socioeconômica Classes socioeconômicas Classes
socioeconômicas Classes
socioeconômicas Classes socioeconômicas
Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa
Homens
Area Urbana
Faixa Etária
60 - 64 0,99 0,76 1 2,12 1,02 1 1,2 0,88 1 1,32 1,1 1 1,36 1,09 1
65 - 69 1,06 0,76 1 1,38 1 1 1,36 0,94 1 0,99 0,65 1 1,12 0,96 1
70 - 74 2,19 0,75 1 2,61 0,93 1 1,61 0,77 1 1,15 1,1 1 3,15 1,02 1
≥ 75 2,56 1,2 1 2,21 1,33 1 1,43 1,08 1 1,45 1,16 1 1,17 0,86 1
Area Rural
Faixa Etária
60 - 64 2,24 1,41 1 3,38 1,32 1 1,17 0,76 1 2,08 1,19 1 1,75 1,57 1
65 - 69 0,95 0,84 1 2,42 1,03 1 3,57 1,16 1 1,37 0,77 1 0,83 1,21 1
70 - 74 1,51 1,73 1 3,6 0,79 1 9,38 0,81 1 1,30 0,61 1 0,32 0,63 1
≥ 75 2,56 1,75 1 2,1 1,25 1 1,13 0,96 1 8,27 0,66 1 2,26 1,04 1
Mulheres
Area Urbana
Faixa Etária
60 - 64 1,51 1,14 1 1,36 1,27 1 1,15 1,06 1 0,94 1,16 1 0,97 1,15 1
65 - 69 1,16 1,19 1 1,41 1,15 1 1,12 1,01 1 0,96 1 1 0,88 0,86 1
70 - 74 1,82 1,24 1 2,03 1,21 1 1,16 0,96 1 1,42 1,02 1 2,53 1,36 1
≥ 75 2,05 1,6 1 2,35 1,42 1 1,45 1,22 1 1,46 1,51 1 1,46 1,35 1
Area Rural
Faixa Etária
60 - 64 1,71 0,88 1 1,31 1,48 1 1,35 1,12 1 2,02 1,02 1 4,89 1,67 1
65 - 69 0,77 1,09 1 2,99 1,26 1 1,01 1,13 1 1,1 1,48 1 1,22 1,51 1
70 - 74 - 0,59 1 3,22 1,38 1 0,33 0,99 1 0,65 1,26 1 2,75 1,5 1
≥ 75 3,46 1,12 1 4,17 1,38 1 3,72 1,33 1 6,16 1,25 1 5,45 1,27 1
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Discussão
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos
encontrada neste estudo (66,8%) foi menor que a encontrada nos idosos
beneficiários do Medicare dos Estados Unidos (70%) (CHEN et al, 2011) e nos
idosos que vivem na Inglaterra e país de Gales (75%) (MOXEY et al, 2003). Nas
regiões Sul e Sudeste a prevalência de utilização de medicamentos de 71,6% e
71,8%, respectivamente, foram bastante próximas a desses países desenvolvidos.
Outros estudos brasileiros, apesar das diferenças metodológicas, também
encontraram uma prevalência de uso de medicamentos em idosos próxima a
encontrada nesse estudo, variando de 69,7 a 73% (CARVALHO et al, 2005;
LOYOLA-FILHO et al, 2006; FILHO et al, 2004).
Embora o Brasil apresente uma prevalência de utilização de medicamentos
de uso crônico comparável com a de países desenvolvidos, as ações no campo
farmacêutico no país parecem não acompanhar essas altas porcentagens. Exemplo
disso é a falta de sistemas de informação sobre uso de medicamentos que
permitam investigações como segurança, como ocorre em outros países (STROM,
2012). Um outro exemplo é a participação do profissional farmacêutico, cuja ação é
especialmente importante em pacientes idosos com doenças crônicas
(ROSENFELD, 2008). Nos Estados Unidos, por exemplo, os farmacêuticos
participam da equipe de saúde de forma ativa, fazendo avaliação do estado de
saúde do paciente, monitorando e avaliando as repostas do medicamentos, e
fornecendo informação aos pacientes sobre seus tratamentos (ASPH, 2006). Na
Inglaterra, existe a prescrição suplementar que é uma parceria entre médico e
farmacêutico para escolha do melhor tratemento (ROZENFELD, 2008). No Brasil,
entretanto, o farmacêutico muitas vezes não aparece como uma figura importante na
equipe de saúde (TROCON, 2009). Um estudo sobre adesão a medicamentos
mostrou que nenhum dos 110 pacientes mencionou o farmacêutico como o
profissional que o aconselhou sobre o tratamento (DEWFUL, 2007).
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo de acordo com
os indivíduos que autorreferiram cada uma das morbidades referidas na PNAD
devem ser interpretadas com cautela uma vez que não necessariamente o
medicamento é usado para a doença que se referiu. Esses dados permitem ter uma
estimativa do mínimo de indivíduos que podem não estar utilizando medicamentos
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regularmente para cada uma das morbidades. As análises nessa pesquisa não
permitem, entretanto, avaliar as práticas terapêuticas. Para os idosos que
autorreferiram diagnóstico de diabetes e hipertensão pelo menos 7,3% e 7,8%
respectivamente, não utilizam medicamento continuamente. Para diabetes, o
consenso brasileiro (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009)
recomenda que o tratamento medicamentoso em idosos, principalmente nos casos
de glicemia leves e moderado leve, só comece após tentar mudanças no estilo de
vida. Para hipertensão arterial, a recomendação (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
HIPERTENSÃO) também é optar por tratamento medicamentoso somente nos
casos em que há riscos adicional médio ou alto. Neste sentido, é possível que parte
dos indivíduos com recomendação medicamentosa não estejam tomando os
medicamentos regularmente, porém é possível também que uma parcela que não
necessitava de tratamento medicamentoso esteja fazendo.
A utilização de medicamentos de uso contínuo foi mais elevada naqueles com
pior estado de saúde (maior número de morbidades autorreferidas e pior
autopercepção do estado de saúde), achados semelhantes aos encontrados em
outros estudos ( LOYOLA-FILHO et al, 2006; CHIRCHILLES et al, 1992). Ter
realizado consulta médica nos 12 últimos meses também foi associado a utilização
de medicamentos de uso contínuo, o que também pareceu estar de acordo com
investigações anteriores que indicam que a maior parte dos medicamentos
consumidos recebeu prescrição médica (RIBEIRO et al, 2008; CARVALHO et al,
2005).
Possuir plano de saúde também foi associado positivamente com a utilização
de medicamentos de uso contínuo, provavelmente devido ao fato de pessoas que
possuem plano de saúde usarem mais os serviços de saúde (TRAVASSOS et al,
2000), e consequentemente terem mais acesso a prescrição de medicamentos. De
igual forma, aqueles que tinham um serviço de saúde de uso regular também
apresentaram uma maior chance de utilizar medicamentos, indicando que sistemas
com porta de entrada mais bem definidas também estão associados com uma maior
utilização de medicamentos.
As análises indicam que as desigualdades socioeconômicas para utilização
de medicamentos podem ser diferente dependendo de outras características
demográficas. Esse fato pode ser um indicativo de que a utilização de
46
medicamentos não depende apenas do preço ou disponibilidade do serviço público,
com já identifcado em outros estudos (LUZ et al, 2011; SCHAFHEEUTLE et al, 2002;
SANTOS et al, 2004). Por exemplo, indivíduos vivendo em uma mesma área
geográfica e região tiveram chances de utilização de medicamentos diferentes.
O presente estudo apresenta algumas limitações como a ausência de
métodos de validação da autorreferência de medicamentos de uso contínuo, como
por exemplo, apresentação da prescrição médica ou caixa de medicamentos
(BERTOLDI et al, 2008).
Os achados dessa investigação demonstram que a prevalência de utilização
de medicamentos de uso continuo em idosos no Brasil, é próxima a encontrado em
países desenvolvidos (CHEN et al, 2001; MOXEY et al, 2003), sobretudo nas regiões
Sul e Sudeste. Esses dados trazem a preocupação de que embora uma grande
parcela dos idosos utilizem medicamentos continuamente, o país não possui uma
estrutura consolidada de farmacovigilância e orientação farmacêutica. Além disso,
os resultados sugerem desigualdade na utilização de medicamentos de uso crônico
de acordo com condições socioeconômicas e demográficas. Espera-se que os
resultados nessa pesquisa contribuam para identificar grupos prioritários de idosos
que parecem utilizar menos medicamentos que o necessário provavelmente devido
a barreiras de acesso. E que também alerte para a necessidade de maior estrutura
na vigilância do uso dos medicamentos nos idosos.
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50
Artigo 2: Desigualdades socioeconômicas e geográfic as na utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os d ados da PNAD 2008
51
Desigualdades Regionais e Socioeconômicas da utiliz ação de
medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil se gundo os dados da
PNAD 2008
Introdução
A população acima de 65 anos que em 1991 representava 4,8% da
população, em 2000 chegou a 5,9%, e no último Censo de 2010 correspondia a
7,4% da população (IBGE,2010a). Essa população possui uma alta prevalência de
doenças crônico-degenerativas, sendo que cerca de 75,5% dos idosos referem ter
pelo menos uma doença crônica (VERAS & PARAHYBA, 2007).
A saúde dos idosos, como nos demais grupos etários, é também marcada por
desigualdades socioeconômicas. As condições socioeconômicas se destacam em
diferentes economias como um dos principais determinantes do estado de saúde
em nível individual (NORONHA & ANDRADE, 2002). Além disso, as desigualdades
regionais surgem como uma dimensão relevante das desigualdades sociais em
saúde em virtude da substancial variação regional na oferta de serviço de saúde
devido ao financiamento descentralizado (CAMBOTA, 2012).
Observa-se que os grupos menos favorecidos socioeconomicamente têm uma
chance aumentada de ter pior autopercepção de saúde e apresentam prevalências
maiores de doenças crônico-degenerativas (LIMA-COSTA et al, 2003). Além disso,
este grupo apresenta também maiores taxas de mortalidade precoce por doenças
cardiovasculares (BASSANESI et al, 2008; ISHITANI et al, 2006).
Por outro lado, aqueles com menor poder socioeconômico são os que
consomem menos alguns serviços de saúde, como consulta médica e realização de
exames (LIMA-COSTA et al, 2011), corroborando para a lei de Hart (HART, 1971),
que diz que os diversos mecanismos que interferem na oferta de serviços fazem
com que os recursos sejam distribuídos inversamente às necessidades.
Outro recurso de saúde que também pode apresentar um gradiente
socioeconômico e geográfico é a utilização de medicamentos de uso contínuo.
Quando utilizados apropriadamente, os medicamentos constituem importantes
recursos terapêuticos para prevenir, controlar e curar muitas condições
degenerativas (MCISAAC, 1994). Devido a maior prevalência de doenças crônicas,
comorbidades e incapacidades permanentes ou temporárias, os idosos apresentam
uma demanda aumentada por medicamentos. Nos EUA estima-se que 1/3 de todos
52
os medicamentos dispensados sejam destinados ao grupo de indivíduos maiores
que 60 anos (Willians, 2002). Além disso, as pesquisas apontam que grande parte
dos idosos usa mais de um medicamento (JORGESEN, 2001).
No Brasil, a utilização de medicamentos em idosos é alta, variando de 67 a
91% (BERTOLDI et al, 2004; BERTOLDI et al, 2009; LOYOLA-FILHO et al, 2006;
COSTA et al, 2011; FLORES et al, 2005; CARVALHO et al, 2005; FILHO et al,
2004). Entretanto, obstáculos como falta de informação sobre saúde, alto preço,
poucos recursos financeiros, e dificuldades nos canais de distribuição dos
medicamentos geralmente dificulta o uso de medicamentos, sobretudo nos países
em desenvolvimento (MAURER, 2008).
Em nível nacional não foi encontrado até o momento nenhum estudo
investigando as desigualdades regionais e socioeconômicas quanto a utilização de
medicamentos de uso contínuo. Grande parte das pesquisas sobre utilização de
medicamentos se concentra nas regiões Sul e Sudeste (BERTOLDI et al, 2004;
BERTOLDI et al, 2009; LOYOLA-FILHO et al, 2006; COSTA et al, 2011; FLORES et
al, 2005) havendo poucos com representatividade nacional (Carvalho et al, 2005) ou
nas demais regiões (FILHO et al, 2004). Além disso, nenhum desses estudos
avaliou especificamente a desigualdade da utilização de medicamentos.
Conhecer a natureza das desigualdades sociais em saúde é de grande
importância para definir as prioridades para a gestão pública (DRACHLER, 2003).
Neste contexto, o presente estudo objetiva investigar em nível nacional o padrão de
desigualdades geográficas e socioeconômicas na utilização de medicamentos de
uso contínuo em idosos. Além disso, objetiva analisar especificamente as
desigualdades de utlização de medicamentos de uso contínuo em idosos que
autorreferiram diabetes e hipertensão.
Métodos
Fonte de Dados
A fonte de dados utilizada foi a Pesquisa Nacional por Amostras em Domicílio
(PNAD) realizada no ano de 2008, incluindo seu suplemento da saúde. A PNAD é
um estudo seccional com abrangência nacional realizado anualmente com intuito de
fornecer informações sobre as características gerais da população, como educação,
trabalho, rendimento e outras. E ainda, com periodicidade variável, de acordo com
53
as necessidades de informação para o País, inclui questões para investigar
características sobre migração, fecundidade, saúde, entre outros temas.
Quanto ao plano amostral da PNAD, trata-se de uma amostragem complexa
incorporando estratificação das unidades de amostragem, conglomeração (seleção
da amostra em vários estágios, com unidades compostas de amostragem),
probabilidades desiguais de seleção em um ou mais estágios, e ajuste dos pesos
amostrais para calibração com totais populacionais conhecidos. (IBGE, 2009)
População de estudo
Dos 391.868 indivíduos investigados na PNAD de 2008, foram selecionados
para compor a população de estudo aqueles com 60 anos ou mais, o que
correspondeu a uma amostra de 41.269 indivíduos. Dentre esses, 1.691 não
apresentavam informação sobre renda e foram excluídos das análises. A população
de estudo foi então de 39.578 indivíduos.
Variáveis analisadas
A variável de desfecho foi utilização de medicamentos de uso contínuo,
sendo mensurada pela pergunta “Utiliza medicamentos de uso contínuo?” presente
na PNAD. As categorias de resposta eram: Sim e Não.
As variáveis de exposição foram posição socioeconômica e região geográfica
(Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste).
A variável posição socioeconômica foi construída a partir da renda familiar
mensal per capita disponível no banco de dados da PNAD.
Os pontos de corte para cada classe foram escolhidos de maneira a
categorizar três grupos de renda que fossem distintos com proporções
estabelecidas As classes socioeconômicas foram definidos da seguinte forma:
- Classe Alta : acima do percentil 90, ie, renda familiar mensal per capita maior
que 1.635 reais.
- Classe Baixa: entre o percentil 90 e 50, ie, renda familiar mensal per capita
entre 460 e 1.635 reais.
- Classe Média: abaixo do percentil 50, ie, aqueles com renda familiar mensal
per capita menor que 460 reais;
Para fins de controle foram escolhidas algumas variáveis (variáveis
indepentes) tomando como modelo téorico o modelo de Andersen (1995), e
54
considerando a disponibilidade da PNAD. Os fatores de capacitação foram área de
lcoalização do domicílio, plano de saúde, consulta médica nos 12 últimos meses e
entrada no sistema de saúde. Os fatores predisponentes foram sexo e faixa etária, e
os fatores de necessidade em saúde foi número de morbidades autorreferidas e
autopercepção de saúde.
As variáveis independetes foram mensuradas da seguinte forma: faixa
etária (60-64; 65-69; 70-74 e ≥75 anos), sexo (Feminino e Masculino), área de
localização do domicílio (urbano ou rural), autopercepção do estado de saúde (Bom
ou muito bom, Regular, Ruim ou muito ruim), número de morbidades autorreferidas
(nenhuma; somente uma; Entre 2 e 3 e Maior que 4), realizou consulta médica nos
últimos doze meses (Sim; Não). A variável porta de entrada no sistema de saúde foi
mensurada através da pergunta “Costuma procurar sempre o mesmo lugar, médico,
serviço de saúde quando precisa de atendimento” (Sim; Não).
Análise Estatística
Todas as análises estatísticas foram feitas considerando os pesos amostrais e
as informações estruturais do plano amostral (conglomerados e estratificação). Nos
ajustes foram usados pesos amostrais corrigidos definidos pela razão entre os
pesos naturais do desenho e a sua média aritmética, para manter o uso do tamanho
de amostra na realização das inferências realizadas.
Estimou-se a prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo
segundo posição socioeconômica e região, calculando também os intervalos de
confiança (IC) de 95%.
A presença de confundimento na associação entre utilização de
medicamentos e classe social e região foi investigada, inicialmente por meio de
técnicas de análise estratificada. Posteriormente foram construídos modelos
múltiplos de regressão logística bivariada para avaliar a presença de confusão.
Analisou-se ainda a presença de interação entre as variáveis grupo socioeconômico
e região geográfica.
Utilizando as probabilidades preditas resultantes do modelo de regressão
logística múltipla estimou-se as prevalências estimadas por região e classe
socioeconômica. Além disso estimou-se as prevalências estimadas por região e
classe socioeconômica por 4 diferentes grupos: os que autorreferiram diabetes, mas
não autorreferiram hipertensão; os que autorreferiram hipertensão, mas não
55
autorreferiram diabetes; os que autorreferiram diabetes e hipertensão e por fim, os
que não autorreferiram nem diabetes e hipertensão.
A análise estatística foi realizada usando o Software SPSS for Windows,
versão 17.
Resultados
A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos no
Brasil foi de 66,7% (IC95%: 66,1% - 67,3%). As regiões Norte e Nordeste, em geral,
apresentaram prevalências menores comparadas com as demais regiões, sendo
que as desigualdades entre as regiões foi mais acentuada nas classe baixa, como
mostrado na tabela 1.
Tabela 1 : Prevalências (%) da utilização de medicamentos de uso contínuo por grupo
socioeconômico e região, e seus respectivos intervalos de 95% confiança (IC95%).
Classe Alta Classe Média Classe Baixa Total
% IC95% % IC95% % IC95% % IC95%
Região
Norte 65,1 57,1 - 72,2 53,3 49,9 - 57,2 49,5 46,1 - 52,8 51,4 48,8 - 54,0
Nordeste 74,5 70,9 - 77,9 62,1 59,9 - 64,2 55,3 54,0 - 56,6 57,9 56,7 - 59,1
Sudeste 75,1 72,7 - 77,4 70,5 69,1 - 71,7 72,0 70,6 - 73,3 71,7 70,4 - 73,3
Sul 75,3 72,1 - 78,2 71,5 69,7 - 73,2 70,9 68,8 - 73,0 71,7 70,4 - 73,4
Centro-Oeste 70,1 65,4 - 74,4 67,6 65,2 - 70,0 66,1 63,9 - 68,3 67,2 65,6 - 68,8
Total 74,5 72,8 - 76,1 68,5 67,6 - 69,3 63,6 63,8 - 64,5 66,7 66,1 - 67,3
A tabela 2 apresenta a análise estratificada para variáveis de saúde e
demográficas. Na maior parte das variáveis analisadas, a utilização de
medicamentos de uso contínuo permaneceu menor nas regiões Norte e Nordeste
para todos os grupos socioeconômicos. Além disso, em geral em todas as regiões,
a classe baixa teve menor utilização de medicamentos.
Quanto à autopercepção do estado de saúde, para aqueles que referiram
estado ruim ou muito ruim e residiam na região Norte a classe alta teve a menor
prevalência (59,2%), o que foi diferente dos achados para as outras regiões. Na
região Nordeste aqueles com autopercepção de saúde ruim ou muito ruim variou de
93,2%na classe baixa a 73,4% na classe alta. Para idosos com autopercepção do
estado de saúde como bom, muito bom ou regular em todas as regiões a
prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo foi maior para as
56
classes mais altas, sendo a diferença entre as classes altas e baixas maiores nas
dentro das regiões Norte e Nordeste.
Na análise por número de morbidade autorreferidas a diferença das
prevalências de utilização de medicamentos de uso contínuo entre as classes
diminuiu com o aumento do número de morbidades autorreferidas. Cabe-se
destacar ainda que quanto àqueles que consultaram o médico nos últimos 12 meses
as diferenças entre grupos socioeconômicaos e regiões não foram grandes.
Quanto as variáveis demográficas, na análise por faixa etária, sexo e área de
localização do domicílio, as prevalências de utilização de medicamentos de uso
contínuo também permaneceram maiores nas classes socioeconômicas mais altas
em todas as regiões. E ainda, entre as regiões, aquelas mais desenvolvidas (Sul e
Sudeste) apresentaram as maiores prevalências.
57
Tabela 2 : Análise estratificada da prevalência (%) medicamentos de uso contínuo por região e grupo socioeconômico segundo variáveis demográficas e de saúde.
Região
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Classe
socioeconômica Classes
socioeconômica Classes
socioeconômicas Classes
socioeconômicas Classes
socioeconômicas
Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa
Faixa Etária 60-64 anos 56,8 46,9 41,6 67,9 56,3 46,5 67,0 63,5 65,9 67,2 64,5 63,7 59,5 62,0 59,2
65-69 anos 55,8 49,7 50,4 71,1 58,4 54,0 72,2 67,9 68,9 73,7 69,3 70,9 66,1 62,6 65,2 70-74 anos 84,7 50,4 49,8 79,9 63,7 59,7 81,2 72,4 76,2 75,1 72,8 72,0 86,6 74,5 70,0 ≥75 anos 76,2 67,6 60,0 81,4 71,5 62,5 83,4 80,4 77,9 88,5 82,7 78,5 82,7 76,4 72,4 Sexo
Masculino 55,9 45,5 41,7 70,0 50,7 45,8 70,0 61,2 65,1 66,6 59,8 62,0 62,0 57,5 57,1
Feminino 73,8 60,3 56,7 77,8 70,4 63,0 79,1 77,5 76,9 82,4 80,1 78,6 78,2 76,7 74,1
Área do domicílio
Urbano 67,1 57,1 52,0 74,3 64,7 59,3 75,4 71,0 72,7 75,6 73,6 71,8 70,2 69,4 68,3
Rural 47,5 39,0 42,1 77,8 52,8 47,9 64,0 62,6 66,3 69,0 62,9 68,4 69,1 58,7 55,0
Plano de saúde
Sim 70,3 65,7 68,1 76,3 71,9 71,6 76,9 75,8 80,3 77,5 75,0 81,3 73,4 73,1 77,1
Não 50,2 49,0 48,4 64,4 57,8 54,4 64,9 66,6 70,3 68,6 69,3 69,4 58,9 64,5 64,3 Consulta médica nos últimos 12 meses
Sim 71,1 62,9 60,1 77,5 70,9 66,1 79,4 76,9 79,9 79,5 78,0 79,2 75,0 74,0 74,6
Não 35,5 24,2 17,9 44,6 27,4 23,3 41,1 36,1 34,5 50,4 39,6 37,8 39,1 37,6 34,9
Porta de entrada no sistema de saúde
Sim 71,6 56,3 53,5 78,5 65,4 59,4 77,7 73,3 74,4 78,1 73,7 73,7 74,6 71,7 69,4
Não 44,6 46,1 39,6 69,7 54,5 45,5 64,3 59,7 62,2 65,7 61,5 58,5 58,0 58,1 57,3
58
Tabela 2 (Cont.) : Análise estratificada da prevalência (%) medicamentos de uso contínuo por região e grupo socioeconômico segundo variáveis demográficas e de saúde.
Região
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Classe
socioeconômica Classes
socioeconômica Classes
socioeconômicas Classes
socioeconômicas Classes
socioeconômicas
Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alta Média Baixa
Autopercepção do estado de saúde
Bom ou muito bom 59,2 38,6 30,8 63,5 46,4 36,3 67,6 56,9 53,9 69,9 57,8 53,1 58,7 54,4 48,2
Regular 76,2 59,6 55,9 89,7 71,6 61,1 91 84 80,8 85 82,8 77,5 89 74,9 74,1
Ruim ou muito ruim 57,4 76,2 67,2 92,1 82,1 73,4 93,6 92,4 89,9 96,3 91,5 88,8 96,2 91,2 78,8
Número de morbidades autorreferidas
Nenhuma 16,7 8,4 9,5 29,1 15,1 12,7 36,1 21,7 19,2 37,9 25,5 24,6 29,1 19,1 14,3
Somente uma 73,6 51 46,8 80,1 63,1 57,8 79,7 71,8 70,9 77,4 69,9 67,2 72,2 70,4 62,7
2 – 3 82,8 75,6 70,4 90,7 82,3 76,9 93,6 89,9 90,1 91,8 85,9 85,3 91,1 81,5 84,7
≥ 4 100 81,5 85 99 95,2 92,1 97,9 97,1 95,1 97,8 95,9 95,2 94,7 96,5 93,5
59
Os resultados da regressão logística multivariada mostraram que mesmo
após ajuste pelas variáveis de controle, a chance de utilizar medicamentos de uso
contínuo permaneceu desigual para as regiões geográficas. Entre os grupos
socioeconômicos, não houve diferença entre as classes média e baixa. Por outro
lado, a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo para a classe alta foi 1,7
vezes maior quando comparado com a classe baixa (Tabela 3). Incluiu-se no
modelo de regressão logística o termo de interação entre região geográfica e grupo
socioeconômico, porém este não foi estatisticamente significativo e, então não foi
incluído no modelo final (Tabela 3).
Tabela 3: Razões de chance bruta e ajustada de utilização de medicamento de uso contínuo
segundo as regiões geográficas e grupos socioeconômicos
Variáveis de exposição
Análise bruta Análise Ajustada*
OR IC (95%) OR aj* IC (95%)
Região geográfica Norte 1 - 1 Nordeste 1,30 1,16 - 1,46 1,50 1,31 – 1,72 Sudeste 2,39 2,13 - 2,67 2,23 2,23 –2,91 Sul 2,39 2,11 - 2,70 2,52 2,16 – 2,94 Centro-Oeste 1,93 1,70 - 2,20 1,98 1,70 – 2,32
Classes socioeconômicas Classe Alta 1,67 1,52 - 1,83 1,60 1,41 - 1,82 Classe Média 1,24 1,18 - 1,31 1,09 1,02 – 1,17 Classe Baixa 1 1
*Análise ajustada por auto-percepção do estado de saúde, sexo, faixa etária, número de morbidades
autorreferifas, localização do domicílio, possui plano de saúde, realizou consulta médica nos 12
últimos meses.
A partir dos resultados de regressão logística estimou-se a prevalência da
utilização de medicamentos com base no modelo de regressão, como evidenciado
na tabela 4. A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo
permaneceu maior para a classe alta e para as regiões mais desenvolvidas.
60
Tabela 4 : Prevalência esperada (%) de utilização de medicamentos de uso contínuo por região e
classe socioeconômica.
Região Geográfica
Classe Socioeconômica
Total Classe
alta Classe Média
Classe Baixa
Norte 61,6 53,6 50,7 52,2 Nordeste 71,9 61,7 56,8 59,1 Sudeste 76,2 70,9 71,3 71,8 Sul 75,3 72,3 71,2 72,3 Centro -Oeste 70,3 67,3 66,2 67,2
Brasil 73,7 67,6 62,6 66,7
A tabela 5 apresenta as prevalências estimadas por região e classe
socioeconômica em quatro diferentes grupos: i) autorreferiram diabetes, mas não
autorreferiram hipertensão; ii) autorreferiram hipertensão, mas não autorreferiram
diabetes; iii) autorreferiram diabetes e hipertensão; e iv) não autorreferiram nem
diabetes e nem hipertensão.
Nota-se que mesmo nos grupos com morbidade autorreferida, ie,
autorreferiram diabetes, hipertensão ou ambas, a prevalência de uso de
medicamentos se manteve menor para as regiões Norte e Nordeste e para a classe
socioeconômica baixa.
Em uma mesma região, as maiores diferenças entre as classes
socioeconômicas, desfavorecendo as classes mais baixas, foram observadas nas
regiões Norte e Nordeste, tanto nos que autorreferiram diabetes quanto hipertensão.
Entre aqueles que autorreferiram diabetes e hipertensão, de igual forma as maiores
diferenças de prevalência estimada entre as classes também foram nas regiões
Norte e Nordeste, porém essa diferença entre as classes diminuiu. Por outro lado,
entre os que não autorreferiram nem diabetes nem hipertensão, as regiões Nordeste
e Sudeste apresentaram as maiores diferenças entre as classes.
Quando comparadas as regiões, as regiões Norte e Nordeste apresentaram
as menores prevalências estimadas de utilização de medicamentos de uso
contínuo. Nos que autorreferiram diabetes a prevalência estimada de utilização de
medicamentos de uso contínuo variou de 69,3% no Norte a 82,2% no Sudeste. Para
hipertensão, a diferença entre as regiões Norte e Sudeste foi ainda maior variando
de 67,3% a 84,6%.
61
Tabela 5: Prevalência estimada de utilização de medicamentos de uso contínuo por classe
socioeconômica e região por morbidade autorreferida.
Morbidade(s) autorreferida
Região Geográfica
Classe Alta
Classe Média
Classe Baixa
Total
Norte 79,2 71,2 67,1 69,3
Nordeste 83,3 73,3 71,7 72,9
Sudeste 89,1 80,9 81,3 82,1
Sul 80,4 82,9 81,6 82,2Centro-Oeste
82,3 78,1 79,9 79,6
Brasil 85,0 79,4 76,9 79,0
Norte 76,2 68,5 65,9 67,3
Nordeste 83,9 75,8 72,5 73,9
Sudeste 89,1 84,5 83,3 84,6
Sul 87,1 84,4 83,5 84,3Centro-Oeste
87,4 80,7 79,7 80,9
Brasil 87,6 82,3 78,2 80,7
Norte 89,6 81,3 80,8 81,4
Nordeste 91,0 87,6 85,6 86,4
Sudeste 94,5 92,1 91,7 92,2
Sul 94,6 92,4 92,3 92,5Centro-Oeste
92,4 89,8 89,5 89,9
Brasil 93,8 91,1 89,2 90,4
Norte 35,5 32,8 30,2 31,3
Nordeste 55,5 39,2 34,3 36,4
Sudeste 59,2 49,5 47,5 50,2
Sul 58,5 52,5 50,2 52,3Centro-Oeste
50,5 46,0 43,645,4
Total 57,5 47,4 407,0 45,3
Diabetes e Hipertensão
Hipertensão
Diabetes
Classe Socioeconômica
Nem diabetes e nem hipertensão
Discussão
Este artigo contribui para estimar as desigualdades regionais e
socioeconômicas na utilização de medicamentos em idosos no Brasil. Mesmo
quando controlado por outras variáveis, como sexo e idade, a prevalência de
62
utilização de medicamentos continuou apresentando diferenças entre as regiões e
classes.
Em outros países também têm sido encontradas desigualdades de utilização
de medicamentos quanto à região (CHEN et al, 2001) e condições socioeconômicas
(MAURER, 2008; HANLEY et al, 2011). No Brasil, um estudo na cidade de São
Paulo (Barros et al 2011) não encontrou considerável diferença quanto a renda entre
os idosos acerca de uso de medicamentos, diferente dos achados dessa pesquisa.
Esse fato pode ser devido a cidade de São Paulo ser a mais desenvolvida do país e
ter um serviço público de saúde que funcionam melhor que muitas outras regiões do
país, conseguindo atender as necessidades básicas de saúde da população.
Sabe-se que a utilização de medicamentos é dependente também da
necessidade individual de uso dos mesmos (CARVALHO et al, 2005). Dessa forma,
parte das desigualdades regionais poderia ser explicada pelas diferenças de
prevalência de doenças crônicas, uma vez que as regiões Norte e Nordeste
apresentaram menores prevalências de doença crônica autorreferida (BARROS et
al, 2011). Entretanto, as diferenças entre as regiões, sobretudo para os indivíduos
pertencentes a classe sociocoeconômica baixa, se mantiveram mesmo quando a
utilização de medicamentos foi avaliada para os que referiram diabetes, hipertensão
ou diabetes e hipertensão. Ademais, outra pesquisa também apontou para
diferenças de acesso a medicamentos de uso contínuo para idosos entre as regiões
Sul e Nordeste (PANIZ et al, 2008).
A diferença de diagnóstico de morbidades crônicas parece também não
explicar as diferenças de prevalência de utilização de medicamentos entre os
grupos socioeconômicos. Pois, outras pesquisas apontam que aqueles que
pertencem ao grupo de menor renda apresentam maiores prevalências de doenças
crônicas (BARROS et al, 2011), têm piores condições de saúde, pior função física e
pior qualidade de vida relacionada à saúde em comparação aos de maior renda
(NORONHA & ANDRADE, 2002). Os resultados encontrados nesta pesquisa,
entretanto, evidenciam maiores prevalências de utilização de medicamentos de uso
contínuo para a classe socieoconômica alta comparado com a classes
socioeconômica baixa, similar ao encontrado sobre utilização de medicamentos em
outros estudos (BERTOLDI et al, 2004; COSTA et al, 2011).
A região foi um fator determinante para utilização de medicamentos com
maior força de associação que classe socioeconômica. É possível que as maiores
63
distâncias geográficas das fontes de produção de medicamentos para essas regiões
levem a dificuldades na distribuição. Uma outra hipótese é que questões culturais
quanto a percepção de medicamentos associadas à falta de informação também
podem estar influenciando para as diferenças regionais.
Além disso, os resultados mostraram que as desigualdades entre as classes
socioeconômicas dentro de uma mesma região foram mais acentuadas nas regiões
Norte e Nordeste. Esses achados indicam que possivelmente as políticas públicas
de assistência farmacêutica implementadas pelo governo podem estar
apresentando resultados diferentes de acordo com as regiões do país, sendo os
piores resultados nas regiões Norte e Nordeste. Outras pesquisas mostraram
também diferenças para essas regiões no funcionamento do programa de farmácia
básica (COSENDEY, 2000) e programa farmácia popular (SANTOS-PINTO, 2011).
Problemas como polifarmácia, uso abusivo de medicamentos, automedicação
devido à dificuldade de acesso aos serviços de saúde e subutilização de
medicamentos podem estar sendo refletidos nas diferenças socioeconômicas e
regionais encontradas. Por limitação dos dados, não é possível associar as
diferenças encontradas a cada um desses problemas. Todavia, os resultados
indicam para uma possível subutilização de medicamentos, uma vez que uma
parcela de indivíduos que provavelmente necessitariam utilizar medicamentos
regularmente, como aqueles que autorreferiram diabetes, hipertensão ou diabetes e
hipertensão, não faziam uso regular de medicamentos. Esses dados são
preocupantes, uma vez que o não uso correto dos medicamentos para tratamento
de doenças crônicas pode levar a complicações das doenças, piora da qualidade de
vida dos indivíduos e aumento dos gastos em saúde (ROCHON & GURWIRTZ,
1999).
A literatura define como iniquidade as desigualdades decorrentes de causas
injustas, que podem ser evitáveis e são consideradas desnecessárias
(WHITEHEAD, 1992). As evidências encontradas mostram que embora o sistema
público de saúde brasileiro tenha buscado a equidade através de programas e
políticas de assistência farmacêutica (BRASIL, 2011), a iniquidade na utilização de
medicamentos de uso crônico parece permanecer como um desafio a ser
enfrentado.
Este estudo apresentou algumas limitações como a ausência de métodos de
validação da autorreferência de medicamentos de uso contínuo, como por exemplo,
64
apresentação da prescrição médica ou caixa de medicamentos (BERTOLDI et al,
2008). Além disso, pode-se apontar também potenciais fragilidades da definição de
classe socioeconômica. A renda tem sido apontada como um dos melhores
indicadores únicos de padrões de vida em investigações epidemiológicas
(GALOBARDES et al, 2006). Entretanto, por não haver uma definição clara sobre o
melhor ponto de corte para a divisão dos grupos socioeconômicos no Brasil, o ponto
de corte adotado foi escolhido de maneira a categorizar os três grupos de renda que
sejam distintos com proporções estabelecidas. Porém, este pode não estar
refletindo completamente as classes brasileiras.
As regiões Sul e Sudeste apresentaram menores desigualdades
socieoconômicas para aqueles com diabetes, hipertensão ou diabetes e
hipertensão, o que pode estar associada a implementação de políticas públicas de
atenção farmacêutica para essas doenças. De igual forma, tem se identificado
redução das desigualdades na prevalência de doenças crônicas e utilização de
serviços de saúde como resultado do estabelecimento de políticas apropriadas
(FRANCO et al, 2008; FRANG et al, 2009). Esses resultados contribuem por
aumentar a expectativa de que a oferta de medicamentos no SUS e criação de
programas de orientação farmacêutica podem diminuir as desigualdades na
utilização de recursos medicamentosos para manter o controle das doenças
crônicas em idosos. Além disso, evidenciou-se que os dados sobre utilização de
medicamentos não são transferíveis entre as regiões brasileiras, apontando a
necessidade de mais estudos com representatividade nacional.
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68
Artigo 3: Acesso a medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008
69
Acesso a medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo
os dados da PNAD 2008
Introdução
O envelhecimento populacional é um proeminente fenômeno mundial (Camarano et
al 2004). A população acima de 65 anos que em 1991 representava 4,8% da
população, em 2000 chegou a 5,9%, e no último Censo de 2010 correspondia a
7,4% da população (IBGE,2010a). Com o envelhecimento populacional, as doenças
crônicas se tornam mais prevalentes, levando a um aumento da demanda por
serviços de saúde (VERAS & PARAHYBA, 2007; (LIMA-COSTA & VERAS, 2003).
Aumenta também a demanda por medicamentos, sobretudo aqueles que são
usados continuamente para tratar doenças cônico-degenerativas. . Nos Estados
Unidos estima-se que 1/3 de todos os medicamentos dispensados sejam destinados
ao grupo de indivíduos maiores que 60 anos (WILLIANS, 2002). Além disso, as
pesquisas apontam que grande parte dos idosos usa mais de um medicamento
(JORGENSEN et al, 2001)
Garantir o acesso a esses medicamentos essenciais para os idosos representa
uma prioridade apontada nas políticas de saúde brasileiras, como na Política
Nacional de Medicamentos (BRASIL, 2001) e no estatuto do idoso (BRASIL, 2003)
oficialmente aprovado em 2003. No Brasil, os medicamentos podem ser adquiridos
através do Sistema Único de Saúde (SUS), através da compra em farmácias
privadas ou por meio de planos de saúde. No sistema público de saúde têm sido
realizadas ações a fim de contribuir para a garantia de acesso aos medicamentos
para idosos, como distribuição de medicamentos para Alzheimer e Parkinson pelo
SUS ( MIYATA et al, 2005), o Programa Farmácia Populare o Programa Saúde Não
Tem Preço (BRASIL, 2011), o qual oferece gratuitamente medicamentos para
diabetes e hipertensão.
As investigações no país considerando diferentes grupos etários têm
encontrado uma prevalência relativamente alta de acesso real a medicamentos no
Brasi, variando de 81 – 96,4%) (CARVALHO et al, 2005; BERTOLDI et al, 2009;
OPAS, 2005; PANIZ et al, 2008; FERNANDES, 1998). Porém, o acesso pode variar
de acordo com as características socioeconômicas e de gravidade da enfermidade
(BERTOLDI et al, 2008), resultando em falta ou dificuldade de acesso para
determinados grupos. Este fato pode contribuir para problemas como alto
70
comprometimento da renda familiar em gastos com medicamentos (BOING et al,
2011) ou subutilização de medicamentos (Luz, 2010).
No ano de 2009, as famílias brasileiras gastaram 56,2 bilhões de reais com
medicamentos (IBGE, 2009). Boing et al (2011) em um estudo de base populacional
conduzido no Sul do país mostrou que a diferença de renda comprometida com
medicamentos foi quatro vezes maior entre os mais pobres comparado com os mais
ricos.
Por sua vez, a subtilização de medicamentos pode levar a piores desfechos e
pior qualidade de vida dos pacientes, resultando em um aumento dos gastos com a
atenção secundária e terciária, necessidade de doses de medicamentos maiores, e
podendo apresentar maiores riscos de eventos adversos (ROCHON & GURWITZ,
1999; GURWITZ & ROCHON, 2000).
Este estudo tem como objetivo estimar a prevalência de indivíduos idosos que
tiveram acesso total aos medicamentos na última vez que precisaram, bem como
determinar a forma como os medicamentos foram conseguidos (gratuito, compra ou
associação entre compra e gratuito). Também pretende-se examinar a associação
entre fatores socioeconômicos, demográficos e de saúde com a falta de acesso total
e com cada um dos tipos de acesso total (gratuito, compra ou associação entre
compra e gratuito)
Dados sobre o acesso a medicamentos são importantes ferramentas para
caracterizar o sistema de saúde (PANIZ et al, 2008). Neste contexto, esta pesquisa
pode contribuir para embasar políticas e ações que visem ampliar o acesso a
medicamentos de uso contínuo por idosos.
Métodos
Fonte de Dados
A fonte de dados utilizada nesse estudo foi a Pesquisa Nacional por Amostras em
Domicílio (PNAD) realizada no ano de 2008, incluindo seu suplemento da saúde. A
PNAD é um estudo seccional com abrangência nacional realizado anualmente com
intuito de fornecer informações sobre as características gerais da população, como
educação, trabalho, rendimento e outras. E ainda, com periodicidade variável, de
acordo com as necessidades de informação para o País, inclui questões para
investigar características sobre migração, fecundidade, saúde, entre outros temas.
71
Quanto ao plano amostral da PNAD, trata-se de uma amostragem complexa
incorporando estratificação das unidades de amostragem, conglomeração (seleção
da amostra em vários estágios, com unidades compostas de amostragem),
probabilidades desiguais de seleção em um ou mais estágios, e ajuste dos pesos
amostrais para calibração com totais populacionais conhecidos (IBGE, 2009).
População de estudo
Dos 391.868 indivíduos investigados na PNAD de 2008, foram selecionados para
compor a população do presente estudo aqueles com idade ≥60 anos e que
autorreferiram utilizar medicamentos de uso contínuo, resultando em uma amostra
de 27.333 indivíduos.
Variáveis analisadas
A variável de desfecho foi tipo de acesso a medicamentos, sendo mensurada pelas
perguntas:
Pergunta 1) “Na última vez que precisou obter o(s) medicamento(s) de uso
contínuo, recebeu gratuitamente”. Categorias de Respostas: Todos; Parte;
Nenhum
Pergunta 2: “Do(s) medicamento(s) de uso contínuo que não recebeu
gratuitamente, comprou”. Categorias de Respostas: Todos; Parte; Nenhum
Sendo assim, com base nessas duas perguntas, foram construídas quatro
categorias de resposta:
- Acesso total gratuito: indivíduos que referiram ter conseguidos todos os
medicamentos de forma gratuita, ie, responderam todos na pergunta 1.
- Acesso total por compra: indivíduos que na última vez que precisaram dos
medicamentos de uso contínuo conseguiram todos por meio de compra, ie,
responderam nenhum na pergunta 1 e todos na pergunta 2.
- Acesso total ganhando parte e comprando o restante: indivíduos que na última
vez que precisaram dos medicamentos de uso contínuo conseguiram uma parte
gratuita e compraram o restante, ie, responderam parte na pergunta 1 e todos na
pergunta 2.
- Acesso parcial ou nenhum acesso: aqueles indivíduos que de forma gratuita,
por compra ou ambas conseguiram somente parte dos medicamentos ou
aqueles que não conseguiram nenhum medicamento. Ou seja, esse grupo
72
engloba aqueles que responderam parte na pergunta 1 e parte ou nenhum na
pergunta 2, bem como os que responderam nenhum na pergunta 1 e parte ou
nenhum na pergunta 2.
O grupo que referiu conseguir todos os medicamentos de forma gratuita será
analisado como aqueles que receberam do SUS. Como se trata de medicamentos
que são usados regularmente é provável que aqueles que conseguem de amigos,
parentes ou outros representem uma pequena porcentagem. Também se espera
que dentre os que conseguiram gratuitamente, a porcentagem que conseguiu
através dos planos de saúde seja pequena. Esses últimos serão estimados
calculando para cada grupo quantos tinham planos de saúde que ofereciam
medicamentos além da internação.
Para fins de controle foram escolhidas algumas variáveis (variáveis
indepentes) tomando como modelo téorico o modelo de Andersen (1995), e
considerando a disponibilidade da PNAD. Os fatores de capacitação foram região,
área de lcoalização do domicílio, plano de saúde, consulta médica nos 12 últimos
meses, entrada no sistema de saúde, e grupo socioeconômico. Os fatores
predisponentes, por sua vez, foram sexo e faixa etária, e os fatores de necessidade
em saúde foi número de morbidades autorreferidas e autopercepção de saúde.
As variáveis independetes foram mensuradas da seguinte forma: região de
localização do domicílio (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste); faixa etária
(60-64; 65-69; 70-74 e ≥75 anos), sexo (Feminino e Masculino), área de localização
do domicílio (urbano ou rural), autopercepção do estado de saúde (Bom ou muito
bom, Regular, Ruim ou muito ruim), número de morbidades autorreferidas
(nenhuma; somente uma; Entre 2 e 3 e Maior que 4), realizou consulta médica nos
últimos doze meses (Sim; Não). A variável porta de no sistema de saúde foi
mensurada através da pergunta “Costuma procurar sempre o mesmo lugar, médico,
serviço de saúde quando precisa de atendimento” (Sim; Não).
Quanto aos grupos socioeconômicos esses foram avaliados utilizando a
renda familiar mensal per capita. Os pontos de corte para definir os grupos
socioeconômicos foram escolhidos de maneira a categorizar três grupos de renda
que sejam distintos com proporções estabelecidas Os grupos foram definidos da
seguinte forma:
- Classe Alta : acima do percentil 90, ie, renda familiar mensal per capita maior
que 1.635.
73
- Classe Média: entre o percentil 90 e 50, ie, renda familiar mensal per capita
entre 460 e 1.635.
- Classe Baixa : abaixo do percentil 50, ie, aqueles com renda familiar mensal
per capita menor que 460;
Análise Estatística
Todas as análises foram feitas considerando os pesos amostrais e as
informações estruturais do plano amostral (conglomerados e estratificação). Nos
ajustes foram usados pesos amostrais corrigidos definidos pela razão entre os
pesos naturais do desenho e a sua média aritmética, para manter o uso do tamanho
de amostra na realização das inferências realizadas.
Foi usado o teste de qui-quadrado para verificar a associação estatística
entre a variável dependente e independente. Desenvolveu-se ainda um modelo
múltiplo de regressão logística multinomial para ajuste das variáveis de controle.
Foram introduzidas no modelo as variáveis que mostraram associação com a
variável dependente no nível de significância de 5% (p<0,05) na análise bivariada.
Testou-se a interação entre as variáveis demográficas e socioeconômicas,
sendo essas escolhidas por serem consideradas variáveis mais distais no modelo
teórico.
Toda a análise estatística foi realizada usando o Software SPSS for
Windows, versão 17.
Resultados
A figura 1 apresenta a prevalência de acesso a medicamentos de uso
contínuo. É possível notar que a maior parte dos idosos comprou todos ou parte dos
medicamentos de uso contínuo na última vez que precisaram, e 14,1% não tiveram
acesso total aos medicamentos. Deste último grupo cabe-se destacar ainda que
90% ganharam parte e compraram parte, 5,4% não obtiveram nenhum dos
medicamentos, 3,2% não ganharam nenhum e compraram o restante e 1,4%
ganharam parte e não compraram nenhum.
74
Figura 1 : Prevalência (%) de tipo de acesso a medicamentos de uso contínuo por idosos com os
respectivos IC 95%.
A tabela 1 apresenta a descrição da população de estudo, ou seja, dos
idosos que autorreferiram utilizar medicamentos de uso contínuo. A maior parte
estava na região Sudeste, tinha pelo menos uma doença crônica, residiam em área
urbana, possuíam plano de saúde e eram do sexo feminino.
Na tabela 1 é exposto ainda a prevalência de cada tipo de acesso por variáveis
socioeconômicas, demográficas e de saúde. Naqueles que pertenciam a classe
socioeconômica baixa, e os que residiam na área rural, a principal forma de acesso
foi acesso total gratuito. Aqueles que residiam na região Nordeste apresentaram as
mesmas prevalências de acesso total por compra ou gratuito. Em todos os demais
subgrupos analisados a prevalência de acesso por compra foi a principal forma de
acesso.
As maiores prevalências de acesso parcial ou nenhum acesso foi observada
para os que autorreferiram estado de saúde ruim ou muito ruim, tinham mais de 4
doenças crônicas e pertenciam a classe socioeconômica baixa.
Na análise de tipo de acesso para aqueles que tinham plano de saúde
cobrindo medicamentos além da internação (dados não tabelados), observou-se
que esse grupo representava somente 0,9% dos que referiram ter conseguido todos
os medicamentos de forma gratuita, e 1,2% dentre aqueles que conseguiram
gratuitamente parte dos medicamentos e compraram o restante.
Na tabela 2 estão os resultados das análises de regressão logística
bivariadas e multivariadas. Nessas análises o grupo de indivíduos que conseguiu
75
todos os medicamentos de forma gratuita foi comparado com os outros três grupos,
i.e., os que tiveram acesso total por compra; aqueles que tiveram acesso total
ganhando parte e comprando o restante e aqueles que tiveram acesso parcial ou
nenhum acesso.
Todas as variáveis de controle foram incluídas na análise multivariada, uma
vez que na análise bivariada todos apresentaram significância estatística.
Nota-se que as medidas de associação encontradas através dos modelos
multivariado para a variável de plano de saúde foi significativamente menor
comparado com as medidas de associação bruta, sobretudo para o grupo que
conseguiu todos os medicamentos por meio de compra.
76
Tabela 1 : Prevalência por tipo de acesso a medicamentos de acordo com variáveis socioeconômicas, demográficas e de saúde.
População de estudo
Acesso total gratuito
Acesso total por compra
Acesso total ganhando parte e comprando o restante
Acesso parcial ou nenhum acesso
n (%) % IC95% % IC95% % IC95% % IC95%
Faixa Etária
60-64 anos 7.573 (27,7) 33,6 32,3 - 34,9 42,7 41,3 - 44,2 10,6 9,7 - 11,5 13,1 12,2 - 14,0 65-69 anos 6.453 (23,3) 34,5 33,2 - 35,9 40,8 39,3 - 42,3 10,6 9,7 - 11,7 14,0 13,0 - 15,1 70-74 anos 5.244 (19,2) 30,0 28,6 - 31,5 42,8 41,1 - 44,5 11,6 10,6 - 12,8 15,6 14,3 - 16,9 ≥75 anos 8.063 (29,5) 26,9 25,7 - 28,2 47,0 45,6 - 48,5 11,9 11,0 - 12,8 14,1 13,1 - 15,2 Sexo
Masculino 10.373 (38,0) 32,5 31,3 - 33,6 43,0 41,8 - 44,2 10,7 9,9 - 11,5 13,8 12,9 - 14,7
Feminino 16.960 (62,0) 30,4 29,5 - 31,3 43,9 42,8 - 44,9 11,5 10,8 - 12,1 14,3 13,6 - 15,0
Região Geográfica
Norte 1.086 (4,0) 35,8 33,1 - 38,7 43,4 40,4 - 46,4 7,5 6,4 - 8,9 13,3 11,5 - 15,2
Nordeste 6.118 (22,4) 39,1 37,3 - 40,9 39,2 37,4 - 41,1 10,3 9,2 - 11,5 11,3 10,3 - 12,5
Sudeste 13.852 (50,6) 28,0 26,9 - 29,2 46,1 44,6 - 47,6 10,5 9,6 - 11,4 15,4 14,4 - 16,5
Sul 4.540 (17,0) 29,1 27,0 - 31,3 41,9 39,5 - 44,2 15,1 13,3 - 17,1 13,9 12,5 - 15,5
Centro-Oeste 1.647 (6,0) 31,2 28,9 - 33,6 43,1 40,5 - 45,8 11,3 9,7 - 13,1 14,4 12,5 - 16,5
Área do domicílio
Urbano 23.583 (86,3) 29,6 28,7 - 30,4 45,3 44,3 - 46,3 10,9 10,2 - 11,5 14,3 13,6 - 15,0
Rural 3.750 (13,7) 41,3 39,0 - 43,6 32,7 30,4 - 35,1 13,0 11,3 - 14,8 13,0 11,5 - 14,8
Classe Socioeconômica
Classe Alta 2.568 (9,4) 9,9 8,7 - 11,2 76,4 74,5 - 78,3 4,7 4,0 - 5,6 9,0 7,8 - 10,3
Classe Média 10.848 (39,6) 26,0 24,9 - 27,2 49,3 48,0 - 50,6 11,4 10,5 - 12,3 13,3 12,5 - 14,2
Classe Baixa 12.700(46,5) 41,9 40,7 - 43,0 28,9 27,8 - 30,1 12,9 12,1 - 13,8 16,3 15,4 - 17,3
Plano de saúde
Sim 9.446 (34,6) 13,2 12,4 - 14,1 68,7 67,2 - 69,9 7,9 7,2 - 8,7 10,2 9,3 - 11,1 Não 17.887 (65,4) 40,7 39,7 - 41,7 30,3 29,3 - 31,3 12,9 12,1 - 13,6 16,2 15,4 - 17,0
77
Table 1 (cont.) : Prevalencia por tipo de acesso a medicamentos de acordo com variáveis socioeconomicas demográficas e de saúde
População de estudo
Acesso total gratuito
Acesso total por compra
Acesso total ganhando parte e comprando o restante
Acesso parcial ou nenhum acesso
n (%) % IC95% % IC95% % IC95% % IC95%
Consulta médica nos últimos 12 meses
Sim 24.907 (91,1) 30,9 30,0 - 31,7 42,9 41,9 - 43,8 11,7 11,1 - 12,4 14,5 13,9 - 15,2
Não 2.425 (8,9) 34,5 32,3 - 36,8 50,7 48,3 - 53,1 5,2 4,3 - 6,3 9,6 8,3 - 11,1
Porta de entrada no sistema de saúde
Sim 22.014 (80,5) 32,2 31,3 - 33,1 42,2 41,2 - 43,3 11,5 10,8 - 12,2 14,1 13,4 - 14,8
Não 5.319 (19,5) 26,9 25,3 - 28,5 49 47,2 - 50,7 9,9 8,9 - 10,9 14,3 13,1 - 15,6 Autopercepção do estado de saúde
Bom ou muito bom 9.837 (36,0) 29,8 28,6 - 31,1 54,4 53,0 - 55,8 6,7 6,1 - 7,3 9,1 8,4 - 9,9
Regular 12.812 (46,9) 33,1 32,0 - 34,1 39,4 38,2 - 40,6 12,1 11,3 - 12,9 15,5 14,6 - 16,4
Ruim ou muito ruim 4.6684 (17,1) 28,9 27,3 - 30,5 32,2 30,5 - 33,8 18,1 16,7 - 19,5 20,9 19,5 - 22,4
Número de morbidades autorreferidas
Nenhuma 1.840 (6,7) 21,1 19,1 - 23,3 65,2 62,6 - 67,7 5,7 4,6 - 7,1 8,0 6,7 - 9,5
Somente uma 7.821 (28,7) 36,9 35,6 - 38,2 46,9 45,5 - 48,4 6,8 6,2 - 7,5 9,4 8,6 - 10,2
2 – 3 12.931 (47,3) 32,1 31,0 - 33,2 40,9 39,8 - 42,1 12 11,2 - 12,9 15 14,1 - 15,8
≥ 4 4.441 (17,3) 23,2 21,9 - 24,7 36,7 35,0 - 38,4 18,1 16,7 - 19,6 22 20,5 - 23,5
78
Tabela 2: Razões de Chance bruta e ajustadas dos fatores associados ao acesso a medicamentos de uso contínuo. Grupo de referência: Acesso total gratuito*
Acesso total por compra Acesso total ganhando parte e
comprando o restante Acesso parcial ou nenhum acesso
OR ORaj* OR ORaj* OR ORaj*
Faixa Etária
60-64 anos 1 1 1 1 1 1 65-69 anos 0,93 (0,86 - 1,00) 0,98 (0,90 - 1,08) 0,98 (0,86 - 1,12) 0,98 (0,85 - 1,12) 1,04 (0,93 - 1,17) 1,04 (0,93 - 1,17) 70-74 anos 1,12 (1,02 - 1,23) 1,20 (1,08 - 1,34) 1,23 (1,08 - 1,41) 1,22 (1,06 - 1,40) 1,33 (1,18 - 1,51) 1,30 (1,14 - 1,47) ≥75 anos 1,37 (1,26 - 1,50) 1,49 (1,35 - 1,63) 1,40 (1,24 - 1,59) 1,37 (1,20 - 1,56) 1,35 (1,20 - 1,51) 1,30 (1,15 - 1,47) Sexo
Masculino 1 1 1 1 1 1
Feminino 1,09 (1,03 - 1,15) 1,12 (1,05 - 1,19) 1,14 ( 1,05 - 1,24) 1,08 (0,99 - 1,18) 1,10 (1,02 - 1,20) 1,06 (0,98 - 1,16)
Região Geográfica
Norte 1 1 1 1 1 1
Nordeste 0,83 (0,70 - 0,98) 0,84 (0,70 - 1,00) 1,26 (0,99 - 1,60) 1,30 (1,01 - 1,66) 0,78 (0,64 - 0,96) 0,81 (0,66 - 0,99)
Sudeste 1,36 (1,17 - 1,56) 0,78 (0,66 - 0,92) 1,78 (1,43 - 2,22) 1,67 (1,33 - 2,11) 1,49 (1,23 - 1,80) 1,34 (1,10 - 1,63)
Sul 1,20 (0,99 - 1,43) 0,78 (0,64 - 0,95) 2,47 (1,92 - 3,18) 2,29 (1,76 - 2,98) 1,30 (1,04 - 1,60) 1,20 (0,96 - 1,50)
Centro-Oeste 1,14 (0,95 - 1,38) 0,78 (0,64 - 0,95) 1,72 (1,32 - 2,25) 1,63 (1,24 - 2,14) 1,25 (0,99 - 1,58) 1,14 (0,89 - 1,45)
Área do domicílio
Urbano 1,94 (1,71 - 2,19) 0,92 (0,79 - 1,08) 1,17 (0,99 - 1,39) 0,92 (0,75 - 1,12) 1,53 (1,31 - 1,79) 1,20 (1,00 - 1,45)
Rural 1 1 1 1 1 1
Classe Socioeconômica
Classe Alta 21,08 (17,28 -
25,71) 5,07 (2,51 -
10,24) 2,27 (1,68 - 3,06) 1,46 (0,46 - 4,67) 3,20 (2,46 - 4,17) 2,72 (0,98 - 7,50)
Classe Média 2,74 (2,53 - 2,97) 1,34 (1,08 - 1,70) 1,42 (1,27 - 1,59) 1,10 (0,87 - 1,40) 1,31 (1,19 - 1,45) 1,19 (0,91 - 1,56)
Classe Baixa 1 1 1 1 1 1
Plano de saúde
Sim 6,99 (6,40 - 7,65) 4,24 (3,84 - 4,68) 1,90 (1,68 - 2,16) 1,65 (1,44 - 1,90) 1,94 (1,72 - 2,19) 1,54 (1,35 - 1,75)
Não 1 1 1 1 1 1
79
Tabela 2 (Cont.): Razões de Chance bruta e ajustadas dos fatores associados ao acesso a medicamentos de uso contínuo. Grupo de referência: Acesso total gratuito*
Acesso total por compra Acesso total ganhando parte e
comprando o restante Acesso parcial ou nenhum acess o
OR ORaj* OR ORaj* OR ORaj*
Consulta médica nos últimos 12 meses
Sim 0,94 (0,85 - 1,05) 0,73 (0,65 - 0,81) 2,53 (2,05 – 3,12) 1,94 (1,56 - 2,40) 1,69 (1,42 – 2,01) 1,28 (1,07 - 1,53)
Não 1 1 1 1 1 1
Porta de entrada no sistema de saúde
Sim 0,72 (0,66 - 0,79) 0,64 (0,58 - 0,7)1 0,97 (0,85- 1,11) 0,84 (0,73 - 0,97) 0,82 (0,72 - 0,93) 0,73 (0,64 - 0,82)
Não 1 1 1 1 1 1 Autopercepção do estado de saúde
Bom ou muito bom 1 1 1 1 1 1
Regular 0,65 (0,61 - 0,70) 0,97 (0,90 -1,06) 1,63 (1,45 - 1,84) 1,52 (1,34 - 1,72) 1,54 (1,38 - 1,71) 1,49 (1,33 - 1,67)
Ruim ou muito ruim 0,61 (0,55 - 0,67) 1,09 (0,97 - 1,23) 2,79 (2,44 - 3,20) 2,42 (2,07 - 2,82) 2,38 (2,09 - 2,71) 2,17 (1,88 - 2,51)
Número de morbidades autorreferidas
Nenhuma 1 1 1 1 1 1
Somente uma 0,41 (0,36 - 0,47) 0,48 (0,41 - 0,56) 0,68 (0,53 - 0,88) 0,72 (0,56 - 0,92) 0,67 (0,54 - 0,84) 0,73 (0,58 - 0,92)
2 – 3 0,41 (0,36 - 0,47) 0,48 (0,40 - 0,56) 1,39 (1,08 - 1,77) 1,23 (0,96 - 1,58) 1,24 (1,00 - 1,53) 1,20 (0,95 - 1,50)
≥ 4 0,51 (0,44 - 0,60) 0,60 (0,50 - 0,71) 2,88 (2,23 - 3,72) 2,08 (1,61 - 2,70) 3,15 (1,99 - 3,15) 2,04 (1,59 - 2,62)
80
Os resultados das medidas de associação ajustada (Tabela 2) mostraram que a
chance de obter todos os medicamentos por compra quando comparado com aqueles que
obtiveram todos de forma gratuita foi maior para os idosos que tinham plano de saúde,
pertenciam a grupos etários mais velhos. Por outro lado, a chance de comprar todos os
medicamentos comparado com os que adquirem todos de forma gratuita foi menor para os
que consultaram o médico nos 12 últimos meses e têm porta de entrada no sistema de
saúde.
Já a chance de conseguir gratuitamente parte dos medicamentos e comprar o
restante comparado com aqueles que obtiveram todos os medicamentos de forma gratuita,
foi maior para os que tinham pior estado de saúde, maior chance de ter consultado o
médico nos últimos 12 meses, de ter plano de saúde e pertencer a grupos etários mais
velhos.E por fim, com relação às morbidades autorreferidas a chance de ter conseguido
parte dos medicamentos de forma gratuita e comprado o restante foi maior para os que
tinham somente uma doença crônica, comparado com os que não tinham nenhuma.
Porém, para os que tinham mais de uma doença crônica, a associação foi inversa.
Por sua vez, a chance de conseguir parte dos medicamentos ou não conseguir
nenhum dos medicamentos comparado com os que obtiveram todos os medicamentos de
forma gratuita foi maior nos que tinham pior estado de saúde, maior número de
morbidades autorreferidas, procuravam menos o mesmo serviço de saúde e tinham
maiores faixa etárias. Quanto às regiões, a chance de não ter acesso total foi maior para
as regiões Sul e Sudeste.
Dentre as interações testadas, somente a variável de interação entre grupo
socioeconômico e área de localização de domicílio foi estatisticamente significativa. As
medidas de razão de chance para esses são apresentadas na tabela 3.
Tabela 3 : Razão de chance ajustada para a interação entre área de localização de domicílio e grupo socioeconômico para o tipo de acesso a medicamentos de uso contínuo.
Razão de Chance (OR)
Acesso total por compra
Acesso total ganhando parte e comprando o
restante
Acesso parcial ou nenhum acesso
Classe socioeconômica/ Área do domicílio
Urbano Rural Urbano Rural Urbano Rural
Classe Alta 12,76 5,43 0,28 0,43 0,36 0,85 Classe Média 2,54 1,44 0,87 0,96 0,74 1,02 Classe Baixa 1 1 1 1 1 1
81
Nota-se que a chance de comprar todos os medicamentos comparado com conseguir
todos de forma gratuita foi maior nas classes socioeconômicas alta e média comparado
com a classe baixa e essa associação foi maior na área urbana comparado com a área
rural.
Por outro lado, a chance de conseguir todos os medicamentos ganhando parte e
comprando o restante comparado com ganhar todos de forma gratuita foi, de modo geral,
menor nas classes socioeconômicas alta e média comparado com a classe baixa e essa
associação apresentou poucas diferenças entre as áreas de localização do domicílio entre
as regiões em todos os grupos.
Chama atenção ainda que a chance de não conseguir todos os medicamentos
comparado com os que adquirem de forma gratuita foi menor para a classe
socioeconômica alta em comparação com a classe baixa.
Discussão
Os resultados indicam que uma porcentagem considerável dos idosos (86%) tiveram
acesso a todos os medicamentos de uso contínuo na última vez que precisaram,
resultados próximos aos encontrados em outras pesquisas, apesar das diferenças
metodológicas (81-96,2%) (CARVALHO 2007; CARVALHO et al, 2005; PANIZ et al, 2008).
Porém, ainda há 14% que não tiveram acesso a todos os medicamentos de uso contínuo
na última vez que precisaram, e essa falta de acesso total pode ser ainda maior em alguns
subgrupos, chegando a 22%.
Garantir o acesso a medicamentos é considerado um dos objetivos do milênio e tem
sido frequentemente discutido na literatura. (RITZ et al, 2010) Sendo assim, entender essa
população pode contribuir para atingir esse objetivo. Os resultados desse estudo indicam
que o grupo que não conseguiu a totalidade dos medicamentos comparado com os que
conseguiram todos de forma gratuita tinham pior estado de saúde (maior número de
morbidades crônicas, pior autopercepção do estado de saúde) e eram mais velhos. Esse
fato pode ser devido ao sistema público de saúde oferecer medicamentos para apenas
determinados grupos de doença, havendo então uma chance maior de não conseguir
todos os medicamentos para aqueles que possuem maior número de doenças ou estão
em piores condições de saúde.
Um outro importante resultado dessa investigação foi que a maior parte dos idosos
comprou todos ou parte dos medicamentos de uso contínuo necessários, o que também já
82
havia sido identificado (BERTOLDI et al, 2008). Mesmo dentre os que pertencem a classe
baixa, cerca de 29% compraram todos os medicamentos de uso contínuo na última vez
que precisaram, o que pode estar comprometendo as rendas familiares inclusive para
necessidades básicas. Entretanto, através do programa Farmácia popular, uma parte dos
indivíduos que autorreferiram comprar os medicamentos pode estar comprando com um
preço muito baixo, não sendo possível diferenciar esse grupo.
A chance de comprar todos os medicamentos foi maior para aqueles que estavam na
área urbana e pertenciam a classe socioeconômica alta. As maiores chance de compra
nas áreas urbana pode ser devido ao maior número de farmácias privadas comparado com
a área rural. Além disso, diferentes fatores podem levar os indivíduos a adquirem os
medicamentos através da compra, sendo que a falta de medicamentos disponíveis na rede
pública de saúde pode ser uma das principais causas (BERTOLDI et al, 2010). A
disponibilidade de medicamentos genéricos e similares no sistema público de saúde é
mais baixa que o esperado, e consequentemente os pacientes tendem a comprar os
medicamentos nas farmácias privadas (BERTOLDI et al, 2010).
O acesso a medicamentos se mostrou associado a varáveis de saúde e
sociodemográficas. De forma geral, quando comparado com os demais grupos os
indivíduos que conseguiram todos os medicamentos de forma gratuita eram idosos mais
jovens, procuravam mais frequentemente os mesmo locais para atendimento de saúde,
tinham consultado ao médico nos 12 últimos meses e não possuíam plano de saúde.
Esses resultados são semelhantes ao que foi encontrado em outros estudos
caracterizando a população que recebia medicamentos de forma gratuita através SUS.
(BERTOLDI et al, 2008; AZIZ et al, 2011).
A ausência de período recordatório representa uma limitação do estudo, pois
dificulta a comparabilidade com outras pesquisas e pode não estar captando a dimensão
dos problemas, uma vez que não se sabe, por exemplo, há quanto tempo o indivíduo pode
não estar conseguindo o medicamento que necessita regularmente. Outra limitação é
quanto ao grupo que autorreferiu conseguir todos os medicamentos de forma gratuita, uma
vez que o indivíduo pode ter conseguido o medicamento gratuitamente através de outras
formas, que não seja o SUS. Entretanto, como trata-se de medicamentos necessários
continuamente, é provável que aqueles que ganham de parentes, amigos e instituições
filantópicas represente uma pequena porcentagem dos que conseguem gratuitamente.
Além disso, os resultados desse estudo mostraram que as baixas frequências de
indivíduos que tinham plano de saúde que cobriam medicamentos além da internação
83
dentre os que adquiriram medicamentos gratuitamente, é provável também que a parcela
que tenha adquirido por plano de saúde seja pequena. Outro ponto de limitação é que,
como identificado por Bertoldi et al (2010) os resultados sobre os medicamentos
necessários que não foram conseguidos devem ser interpretados com cuidado, pois os
indivíduos tendem a subestimar a necessidade de medicamentos.
Essa pesquisa contribui para a temática de medicamentos no Brasil, fornecendo
dados com representatividade nacional sobre a prevalência de tipos de acesso e investiga
possíveis fatores associados a cada tipo de acesso. Os resultados indicam que ainda há
uma parcela não obteve acesso a todos os medicamentos de uso contínuo na última vez
que precisaram, indicando que ainda há importantes melhoras no sistema público
desaúde. Um grupo de risco para não conseguir todos os medicamentos foram aqueles
que apresentavam pior estado de saúde e eram mais velhos.
Espera-se que os resultados dessa pesquisa contribuam para planejar ações que
visem maior acesso a medicamentos de uso contínuo pelos idosos, como aumento da
disponibilidade de medicamentos e programas de assistência farmacêutica no sistema
público de saúde.
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86
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os artigos apresentados nesta dissertação são as primeiras análises de
medicamentos utilizando a Pesquisa Nacional por Amostras em Domicilio (PNAD) 2008.
Esses resultados juntamente com a revisão teórica apresentada nesta dissertação
contribuem para um melhor entendimento sobre a utilização e o acesso a medicamentos
de uso contínuo em idosos brasileiros.
Os achados mostram que uma parcela considerável dos idosos brasileiros utilizam
medicamentos de uso contínuo, sendo comparável aos países desenvolvidos, como
Inglaterra e Estados Unidos. A utilização de medicamentos de uso contínuo se apresentou
fortemente associada às variáveis de saúde, sendo mais frequente naqueles com pior
estado de saúde (maior número de morbidades autorreferidas e pior autopercepção do
estado de saúde). Também foi evidenciado que aqueles que usam mais os serviços de
saúde (Possuem plano de saúde e consulta médica nos 12 últimos meses) e os que têm
porta de entrada no sistema também utilizam os medicamentos de uso crônico com maior
frequência, possivelmente devido a terem mais acesso a prescrição médica. Além disso,
os resultados apontam também para a dependência entre a utilização de medicamentos de
uso contínuo e variáveis demográficas (região, sexo, faixa etária e área de localização de
domicílio) e socioeconômica. Entretanto, essa variáveis interagem entre si, sendo suas
influências dependentes umas das outras. Pelas análises de interação foi possível
perceber que as desigualdades socioeconômicas na utilização de medicamentos
apresentam associação diferente de acordo com outras características demográficas,
sendo as maiores diferenças nas razões de chance entre a classe alta, comparado com a
classe baixa foi encontrada em homens mais velhos na área rural das regiões Sul e
Sudeste.
Quando foram analisadas especificamente as desigualdades entre regiões e classes
socioeconômicas, nota-se que as desigualdades entre os grupos socioeconômicos nas
regiões Norte e Nordeste em geral foram mais altas que para o restante do país. Além
disso, a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo, mesmo quando controlado por
variáveis de saúde, socioeconômicas e demográficas, foi cerca de duas vezes menor nas
regiões Norte e Nordeste comparadas com as demais regiões do país. Mesmo nos
indivíduos que referiram de diabetes, hipertensão ou ambos esse padrão de desigualdade
87
se manteve. A menor prevalência de utilização de medicamentos entre os que referiram
diabetes, hipertensão ou ambos foi de 65,9% na classe baixa na Região Norte.
Dentre a população que utiliza o medicamento continuamente ficou evidenciado
também que a maior parte consegue todos os medicamentos por meio de compra. Mesmo
no grupo de menor renda uma alta porcentagem consegue os medicamentos através de
compra. Além disso, ainda há uma parte que não conseguiu todos os medicamentos na
última vez que precisaram, um resultado que preocupa dada a importância do uso regular
dos medicamentos de uso contínuo para garantir o controle das doenças crônico-
degenerativas. Ter pior estado de saúde parece ser o principal fator determinante para a
falta de acesso a medicamentos.
Os resultados apontam para possíveis focos de melhoria no sistema público de
saúde. As altas porcentagens de utilização de medicamentos de uso contínuo parecem
não acompanhar a estruturas de vigilância de uso de medicamentos na população
presentes em nosso país. Embora, a prevalência de uso de medicamentos de uso crônico
seja próxima a de países como Inglaterra e Estados Unidos, diferente desses países, no
Brasil faltam sistemas de vigilância e programas de orientação farmacêutica para auxiliar
esse grande número de indivíduos fazendo uso de medicamentos, que muitas vezes
podem estar usando mais medicamentos do que necessário ou usando de forma incorreta.
Programas de farmacovigilância, sistemas de informação sobre uso de medicamentos em
ambiente hospitalar e ambulatorial, bem como uma maior maior participação do
profissional farmacêutico na equipe de saúde são medidas necessárias para garantir o uso
racional de medicamentos nesse grande contigente de idosos fazendo uso de
medicamentos de uso crônico.
As desigualdades regionais, por sua vez, indicam para grupos prioritários, como as
regiões Norte e Nordeste, e homem na área rural das regiões Sul e Sudeste. Neste
aspecto, no desenvolvimento de políticas nacionais é importante tomar em conta a grande
variabilidade que existe no Brasil, sendo que os dados sobre utilização de medicamentos
de uso contínuo não podem ser transferido entre as diversas regiões.
Especificamente nos programas de assistência farmacêutica de diabetes e
hipertensão, icluindo o programa de assistência básica, programa farmácia popular e
saúde não tem preço, chama atenção a necessidade de maior foco nas regiões Norte e
Nordeste, uma vez que uma alta porcentagem que autorreferiu diabetes e/ou hipertensão
não reportava utilizar medicamentos de uso contínuo. Embora o consenso de diabetes e
hipertensão não recomende medicamentos para os casos leves dessas doenças, não
88
parece ser plausível que as diferenças entre as regiões e grupos socioeconômicos se dê
por essa razão, sendo mais provável que seja resultado de iniquidades em saúde.
O grupo socioeconômico aparecendo como um determinante da utilização de
medicamento possivelmente também é um indicativo de falha do sistema público de
saúde. Dentre os que utilizam medicamentos de uso contínuo a maior parte obtém através
de compra, sendo assim, aqueles que não têm uma boa condição financeira
provavelmente não fazem uso contínuo por não conseguirem comprar.
Tornam-se importantes medidas mais orientadas objetivando melhorias não apenas
na distribuição de medicamentos e maior oferta no sistema público de saúde, como
também em programas de assistência farmacêutica que informem a população sobre a
importância dos medicamentos como importantes recursos terapêuticos.
Outro grupo que requer especial atenção são os idosos mais velhos e com pior
estado de saúde, que em geral utilizam medicamentos continuamente, mas devido às
múltiplas enfermidades crônicas e tratamentos mais complexos muitas vezes não recebem
a totalidade dos medicamentos por meio do SUS e também não obtém os medicamentos
por meio de compra, podendo, então, estar subutilizando os medicamentos.
Pesquisas focadas em investigar as possíveis causas para as desigualdades de
utilização de medicamentos, e as principais razões da maior parte dos idosos comprar os
medicamentos são importantes para suportar medidas adequadas quanto a utilização e
acesso de medicamentos de uso contínuo.
Espera-se que os resultados dessa pesquisa auxilem no planejamento de políticas e
ações para a garantia do o uso racional de medicamentos em idosos.
89
8 REFERÊNCIAS
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9 ANEXOS
9.1 Questionário da PNAD sobre utilização e acesso a medicamentos de uso
contínuo
