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Lauro de Freitas 2017
KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES
A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
Lauro de Freitas
2017
A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – Unime, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Ana Carla Rios
Co-orientador: Maxirlei Nascimento
KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES
KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES
A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DTM
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – Unime, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado emOdontologia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Franco
Lauro de Freitas, 8 de Dezembro de 2017
AGRADECIMENTOS
À Instituição pelo ambiente criativo е amigável qυе proporciona.
A minha orientadora Ana Carla Rios, pelo suporte nо pouco tempo qυе lhe
coube, pelas suas correções е incentivos. Ao meu coorientador, Maxirlei Nascimento
que nos momentos de maior desespero me ajudou com toda dedicação e paciência.
Agradeço а minha mãе Marcia Correia e a minha tia Maria Davina, heroínas
qυеmеdеram apoio, incentivo nаs horas difíceis, de desânimo е cansaço. Ao meu
pai pelo amor, incentivo.
A todos os meus amigos que me ajudaram, mas principalmente,Dahiane, que
apesar de todas as dificuldades parava um tempinho para me ajudar, e a Marjorie
que esteve o ao meu lado do começo ao fim me ajudando de todas as formas.
E a todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеυ
muito obrigado.
ALVES, KayalaOnawale Correia. A interferência dos traumas orofaciais nas Disfunções Temporomandibulares (DTM). 2017. 37. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.
RESUMO
Os traumas que acometem a região de mandíbula podem levar a alterações no
desenvolvimento orofacial, na oclusão dentária e na articulação temporomandibular
(ATM), podendo ocasionar DTM, que constituem um conjunto de patologias que
acometem a ATM e os músculos cervico-faciais, com sinais e sintomas comuns e
multifatoriais. O trabalho teve a intenção de dissertar a respeito dos conceitos e
classificações dos traumatismos mandibulares com repercussões na ATM e de qual
forma a ocorrência de traumas orofaciais na infância e adolescência interferem na
etiologia e evolução das DTM, mostrando suas principais consequências e indicando
formas de prevenção e tratamento. Foi adotado o método da pesquisa bibliográfica
com levantamento a respeito dos traumas orofaciais na infância e adolescência e
interferência destes na etiologia e evolução da DTM, utilizando bases de dados
bibliográficos nacionais e internacionais que constem artigos de revistas e livros,
entre outros documentos acadêmicos.O trauma atinge constantemente a região da
face podendo causar fraturas, e por conta da topografia, anatomia e projeção do
teço inferior, a mandíbula, por isso há um alto índice de fraturas nessa região. Muita
destas fraturas tem consequência sobre o desenvolvimento e/ou correto
funcionamento do sistema estomatognático, principalmente sobre a ATM,
contribuindo-se assim como fator predisponente para o surgimento das DTMs.
Palavras-chave:Trauma;ATM;Côndilo ;
ALVES, KayalaOnawale Correia. A interferência dos traumas orofaciais nas Disfunções Temporomandibulares (DTM). 2017. 37. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.
ABSTRACT
Traumas that affects the jaw region can lead to alterations in orofacial development,
dental occlusion and temporomandibular joint (TMJ), and may lead to TMD, which
constitute a set of pathologies that affect TMJ and cervico-facial muscles, with signs
and common and multifactorial symptoms. The purpose of this study was to discuss
the concepts and classifications of mandibular trauma with repercussions on TMJ
and how the occurrence of orofacial trauma in childhood and adolescence interferes
with the etiology and evolution of TMD, showing its main consequences and
indicating ways of prevention and treatment. It was adopted the bibliographic
research method with survey about orofacial traumas in childhood and adolescence
and their interference in the etiology and evolution of TMD, using national and
international bibliographic databases that include articles of magazines and books,
among other academic documents. The trauma constantly affects the face region
and can cause fractures, and due to the topography, anatomy and projection of the
lower teat, the mandible, so there is a high index of fractures in this region. Many of
these fractures have a consequence on the development and / or correct functioning
of the stomatognathic system, mainly on TMJ, thus contributing as a predisposing
factor for the appearance of TMDs.
Key-words: Trauma; ATM; Condyle;
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12
1 CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES ...................................................................... 14
1.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO............................................................................................................14
1.1.1 Função digestória .....................................................................................................................15 1.1.2 Função sensorial .......................................................................................................................15 1.1.3 Funções motoras ......................................................................................................................16
1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..............................................................................................16
1.3 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR .................................................................................................20
1.4 TRAUMA ............................................................................................................................................21
2 IMPLICAÇÃO DO TRAUMATISMO NA ETIOLOGIA DA DTM ......................... 24
2.1 FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR................................................................................................25
2.2 ANQUILOSE DA ATM ..........................................................................................................................28
2.3 CAPSULITE E SINOVITE ........................................................................................................................29
2.4 TRISMO..............................................................................................................................................30
2.5 BURSITE .............................................................................................................................................30
3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO ........................................................................... 31
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 35
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 36
12
INTRODUÇÃO
As lesões traumáticas constituem-se na mais importante causa de morte em
crianças com mais de um ano de idade em todo o mundo e a segunda principal
causa de hospitalização nos indivíduos com menos de 15 anos de idade, tendo
frequência de 80% entre adolescentes e adultos jovens. Entre as principais causas
do traumatismo facial, podem ser citados os acidentes automobilísticos, a violência
urbana e as quedas acidentais, sendo a mandíbula, o local mais afetado.
(FILHO,2003; MONTOVANI et al, 2006)
Oconhecimento sobre a prevenção e o tratamento dos traumatismos
orofaciais ocorridos na infância e adolescência são relevantes para os profissionais
de saúde e especialmente para o cirurgião dentista que presta assistência a
indivíduos nesta faixa etária. A relevância não é somente devido ao seu alto
predomínio na população, mas particularmente porque podem interferir na qualidade
de vida destes indivíduos, dificultando as suas relações sociais e futuras atividades
laborais, tendo em vista que, o impacto funcional e estético decorrente destas
injúrias pode causar danos irreversíveis na ATM, podendo associar quadros álgicos
crônicos.Isto posto, o conhecimento dos recursos técnicos para o adequado
diagnóstico das Disfunções Temporomandibulares (DTM) é indispensável para o
cirurgião dentista, conduzindo-o ao tratamento mais adequado para cada situação
clínica.
Quando os traumas acometem a região de mandíbula, podem levar a
alterações no desenvolvimento orofacial, na oclusão dentária e na articulação
temporomandibular (ATM), podendo ocasionar DTM, que constituem um conjunto de
patologias que acometem a ATM e os músculos cervico-faciais, com sinais e
sintomas comuns e multifatoriais. Os sinais e sintomas mais prevalentes são: dor
muscular e articular, limitações nas funções mandibulares e ruídos
articulares.(MAYDANA,2010)
Para tanto, faz-se necessário compreender como traumas orofaciais podem
provocar alterações na anatomia articular, e consequentemente, modificações na
biomecânica da ATM, se constituindo em fator predisponente, iniciador e/ou
perpetuador da DTM.
13
Desta forma, este trabalho teve a intenção de dissertar a respeito dos conceitos e
classificações dos traumatismos mandibulares com repercussões na ATM e de qual
forma a ocorrência de traumas orofaciais na infância e adolescência interferem na
etiologia e evolução das DTM, mostrando suas principais consequências e indicando
formas de prevenção e tratamento.
Para isto, foi adotado o método da pesquisa bibliográfica com levantamento a
respeito dos traumas orofaciais na infância e adolescência e interferência destes na
etiologia e evolução da DTM, utilizando bases de dados bibliográficos nacionais e
internacionais que constem artigos de revistas e livros, entre outros documentos
acadêmicos. Foram incluídos os artigos que abordam a relação entre os traumas
que acometem a região de mandíbula e o desenvolvimento da disfunção
temporomandibular e excluídos aqueles publicados há mais de 20 anos.
14
1CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES
A mandíbula, constitui-se como o único osso facial móvel, possuindo
articulação dupla em relação aos ossos temporais e é um dos maiores ossos do
crânio. A articulação da mandíbula, a ATM, é movimentada pela atividade
biomecânica de quatros músculos da mastigação, o masseter, o temporal, o
pterigoideo medial e o pterigoideo lateral, entre outros músculos acessórios, tendo
sua fisiologia vinculada a funções básicas como a fonação, a mastigação e a
deglutição, além de participar da manutenção da oclusão dentária e da estética
facial. (HIATT & GARTNER, 2011)
Ao analisar a anatomia funcional do conjunto da face, pode-se afirmar que a
mandíbula é muito importante para saúde e estado de bem-estar dos indivíduos e
que as consequências das fraturas faciais são extremamente significativas nos
âmbitos socioeconômico, físico e emocional (FILHO, 2011). Segundo Silva (2004),
quando lesionada, a mandíbula apresenta alterações morfofuncionais e naestética
facial, com repercussões na deglutição, mastigação e fonação.
A face é constantemente atingida por traumas que potencialmente podem
causar fraturas, e a alta frequência com que ocorre essas fraturas se deve a
topografia, anatomia e projeção no terço inferior da face (FILHO,2000).Estudos
como o de Wulkan; Pereira Jr; Botter (2005), Montovaniet al. (2006) e Cruz et al.
(2009) apontam que pacientes hospitalizados por trauma, possuem fratura
especialmente na mandíbula, seguidos pela região nasal e posteriormente pelo osso
zigomático.
Muita destas fraturas tem consequência sobre o desenvolvimento e/ou correto
funcionamento do sistema estomatognático, principalmente sobre a ATM,
contribuindo-se assim como fator predisponente para o surgimento da DTM.
1.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Para Cardoso(2010), o sistema estomatognático é um conjunto de sistemas onde
ocorre a participação de estruturas que desenvolvem funções orais em que a
mandíbula se constitui como base.
O sistema estomatognático é compostopor sistema nervoso, sistema
vascular, ossos, músculos, articulação temporomandibular,dentes e espaços vazios,
15
além das partes moles, como lábios e bochechas. Funciona de forma tão interligada
e sincrônica que faz com que o mal funcionamento de um único elemento deste
conjuntopossa comprometer a fisiologia de todo o sistema. (TAMBELI, 2014)
De acordo com Fernandes Neto(2013), o aparelho estomatognático é uma entidade
fisiológica complexa, funcional, integrada e definida por um conjunto de sistemas,
órgãos e tecidos em que a biologia e a fisiopatologia são correlativas.Dentre outras
atribuições, este sistema tem papel fundamental na alimentação e fonética do
indivíduo, exercendo funções digestórias, sensoriais e motoras.
1.1.1 Função digestória
É na cavidade oral onde se inicia o processo digestório, uma vez que,
durante a mastigação a cavidade oral induz a secreção reflexa de saliva, importante
na lubrificação e proteção da mucosa, e que juntamente com a degradação
mecânica dos alimentos, forma o bolo alimentar, facilitando a deglutição e auxiliando
na percepção do paladar. Além disto, éatravés da saliva que são secretadas na
cavidade oral as enzimas que iniciarão o processo de degradação química dos
alimentos antes mesmo de sua deglutição. São elas, a enzima α-amilase, que
decompõe o amido em maltose solúvel e fragmentos de dextrina, e a enzima lipase
salivar, que inicia o processo de degradação química das gorduras. (TAMBELI,
2014)
1.1.2 Função sensorial
Dentre as funções sensoriais desempenhadas pela cavidade oral e pelas
estruturas craniofaciais a ela associadas destacam-se:a) as sensações gustativas,
que reconhecem a introdução de alimentos e substâncias na cavidade oral e através
de receptores sensoriais são responsáveis por gerar informações sobre o alimento
tais como, concentração e qualidade agradável ou não; b) a sensação tátil, que
detecta e discrimina o estímulo mecânico, permitindo a identificação da textura e do
tamanho de tudo que é introduzido na cavidade oral; c) a sensação térmica,
responsável por identificar a temperatura de tudo que é levado à boca, exercendo
uma função protetora, uma vez que torna possível identificar estímulos térmicos
excessivos que possam danificar os tecidos orais. (TAMBELI, 2014)
16
Cabe destaque a sensação proprioceptora, responsável pela localização
espacial da cavidade oral sem o auxílio da visão e também pelo controle da
intensidade da força muscular durante a mastigação; e a sensação nociceptora, que
ocorre quando há dano tecidual real ou potencial. (TAMBELI, 2014)
1.1.3 Funções motoras
Um conjunto de músculos vinculam-se as funções motoras do sistema
estomatognático. Dentre eles, os músculosmastigatórios pterigoideo lateral e supra-
hióideos (responsáveis pela abertura de boca), e pterigoideo medial, masseter e
temporal (responsáveis pelo fechamento de boca), os músculos da língua, como o
estiloglosso e o hioglosso, e os músculos faciais, como o bucinador, orbicular dos
lábios e zigomáticos, além dos músculos palatinos e cervicais.
Desta forma, o sistema estomatognático desempenha uma série de funções
motoras, sendo as principais: a)sucção, extremamente relevante na alimentação dos
recém-nascidos e que envolve o movimento de mandíbula, língua, e deglutição;
b)mastigação, que promove a degradaçãomecânica dos alimentos, dando início ao
processo de digestão; c) deglutição, que se manifesta no indivíduo antes mesmo do
nascimento e tem como finalidade transportar os alimentos para o estômago;
d)fonação, que refere-se a produção de sons pela laringe com a finalidade de
comunicação; e)e respiração, que deve ocorrer preferencialmente pelo nariz,
entretanto, em alguns casos, como quando há obstrução nasal, ocorre pela boca.
(TAMBELI, 2014)
1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Na concepção de Fernando Neto(2013), a articulação temporomandibular é uma
articulação ginglemoartroidal, o que significa, que ela desempenha movimentos de
translação (artroidal) e rotação (ginglimoidal).
Madeira(2012) compreende a ATM como uma articulação sinovial (garante
comunicação entre uma extremidade óssea e outra), permitindo assim, extensos
movimentos da mandíbula em volta de um osso firme.
Já para Norton (2012), a articulação temporomandibular é a parte anatômica da
cabeça que conecta a cabeça da mandíbula à parte escamosa do osso temporal,
17
constituindo-se de: parte escamosa do osso temporal, disco articular, cabeça da
mandíbula e ligamentos.
Durante a abertura de boca o côndilo realiza movimentos de translação e
rotação, deslizando pela cavidade articular no sentido póstero-anterior. A rotação do
côndilo ocorre basicamente na fossa articular. Já a translação acontece depois da
rotação fazendo um movimento de deslizamento até a eminencia articular, como
ilustrado na Figura 1.
FIGURA 1 –Movimentação do côndilo pela cavidade articular durante a abertura de
boca
Fonte: Norton (2012, p.243)
Cada componente da ATM possui características bem específicas, como
mostra os Quadros de 1 a 3. Contudo, verifica-se que a ATM possui uma anatomia
complexa e funcional, que em conjunto com os músculos da face, realizam os
movimentos de depressão e levantamento da mandíbula, desempenhando assim um
papel de extrema importância para o complexo funcionamento do sistema
estomatognático.
Quadro 1 – Características anatômicas da porção temporal da ATM
a) Possui uma face articular avascular composta de tecido
conectivo fibroso em vez de cartilagem hialina.
b) A principal área de suporte de carga se localiza na região
18
Parte
escamosa do
osso
temporal
Parte
escamosa do
temporal
lateral da parte escamosa, região que o tecido conectivo fibroso
denso é mais espesso.
c) Relações da parte escamosa do osso temporal:
-Anterior: eminencia articular tornando-se tubérculo articular
-Média: fossa mandibular
-Posterior : parte timpânica que se afila em direção ao processo
retroarticular
d) Elementos constituintes
- Eminência articular:Proeminência óssea marcante na raiz do
processo zigomático
- Tubérculo articular:Localizado na parte lateral da eminência
articular é o local de fixação para capsula articular e para o
ligamento lateral,
- Fossa mandibular:Depressão em que se localiza a cabeça da
mandíbula, superiormente a esta fina lâmina de osso está situada
a fossa media do crânio.
- Parte timpânica:Lâmina vertical localizada anteriormente ao
meato acústico externo
- Processo retroarticular:Projeção inferior da parte escamosa do
osso temporal, que compõe a região posterior da fossa
mandibular e serve de local de fixação para a capsula articular e
o coxim retrodiscal.
FONTE: Norton (2012, p237)
Quadro 2 – Características anatômicas da porção mandibular da ATM
Cabeça da
mandíbula
a) Formato de bola de futebol americano:
-mediolateral – 20mm
-anteroposterior – 10mm
b) A face articular é composta por tecido conectivo fibroso
avascular em vez de cartilagem hialina
c) As principais áreas de suporte de carga estão localizadas na
região lateral
d) Articula-se com os discos articulares.
Fonte: Norton (2012, p.237)
19
Quadro3 – Características anatômicas da ATM – outros componentes
Disco
articular
Composto por tecido conectivo fibroso denso
Localizado entre a parte escamosa do osso temporal e a cabeça
da mandíbula
É avascular e não é inervado na sua parte central, mas é
vascularizado e inervado nas áreas periféricas, onde a
sustentação de carga é mínima
As principais áreas de suporte de carga estão localizadas na
região lateral; esta é uma área potencial de perfuração
Funde-se a capsula articular a sua periferia
Dividido em 3 porções:
- Anterior - Media - Posterior
Capsula
articular
Circunda completamente as faces articulares do osso temporal e
da cabeça da mandíbula
Composta de tecido conectivo fibroso
Reforçada nas faces medial e lateral por ligamentos
Revestida por uma membrana sinovial altamente vascularizada
Possui diversos receptores sensitivos incluindo nociceptores
Zona
bilaminar
(complexo
de inserção
posterior)
Altamente deformável, especialmente durante a abertura de boca
Composta de:
-Lamina superior
- coxim retrodiscal
- Lamina inferior
Ligamentos Ligamentos colaterais
20
- composto de 2 ligamentos:
Ligamento medial
Ligamento lateral
-Impede o deslocamento lateral e posterior da cabeça da
mandíbula
- composto por 2 porções separadas:
Parte obliqua externa – maior porção; limita a abertura da boca
Parte horizontal interna – menor poção; isto limita o movimento
posterior do disco e do côndilo.
Ligamento estilomandibular
-Ajuda a limitar a propulsão da mandíbula
Ligamento esfenomandibular
- Pode ajudar atuando como eixo em relação à mandíbula pela
manutenção da mesma quantidade de tensão durante a abertura e
fechamento de boca
Fonte: Norton (2012, p. 237 a 239)
1.3 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A disfunção temporomandibular é conceituada, segundo Barbosa(2008),“as
disfunções temporomandibulares (DTM) constituem um termo genérico de um
número de sinais clínicos e sintomas, envolvendo os músculos mastigadores, a
articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas”. “Hábitos
parafuncionais, desarmonias oclusais, estresse, ansiedade, traumas e microtraumas,
instabilidade mandibular, desequilíbrios posturais, condições fisiológicas anormais
são fatores comumente relacionados às DTMs”(NEGREIROS, 2007, p.263-265)
Já Maydana (2010), diz que “A disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a
um conjunto de condições que afetam os músculos da mastigação e/ou a articulação
temporomandibular (ATM)”.
21
1.4 TRAUMA
Gassner (2004) conceitua o trauma como, “lesão corporal resultante de uma
força externa”.
Segundo Fernandes Neto(2013), o trauma pode ser classificado como, micro
oumacrotrauma. O macrotrauma é uma força súbita na articulação, que pode ser
interna ou externa, causando irregularidades estruturais. Já o microtrauma, por sua
vez, é caracterizado por sobrecarga continua que causa mudanças adaptativas na
ATM, podendo evoluir para processo degenerativo.
O AE (aparelho estomatognático), enquanto unidade anatômica funcional da
estrutura bucal, requer alta atividade da ATM, pois é uma articulação intensamente
requisitada mecânica e biologicamente durante as atividades fisiológicas. Por isso,
“traumas, lesões ou problemas de formação da ATM podem resultar em processos
degenerativos e perda de função”. (FERNANDES NETO, 2013,p.77)
Andrade Filho (2000), em pesquisa que analisou 166 indivíduos que sofreram
fratura mandibular, destacouas regiões de maior incidência de traumas da face,
chegando aos dados apresentados no Quadro 2 e ilustrados pela Figura 3.
QUADRO 2 – Regiões de maior incidência de traumas da face
Regiões das fraturas Quantidades/Fraturas %
Corpo da mandíbula 76 28,5%
Côndilo 71 26,6%
Sinfisária 53 19,9%
Ângulo 38 14,2%
Alveolar (isoladamente) 5 1,9%
Processo coronóide 3 1,1%
FONTE: Andrade (2000, p.272)
FIGURA 3 – Regiões de maior incidência de traumas da face
22
FONTE: Andrade (2000, p.272)
Nesta pesquisa a região mais atingida foi o corpo mandibular, seguida pelo
condilo, e sendo a região menos atingida o processo coronóide.
As deformidades faciais decorrentes da fratura mandibular, estejam em
decorrência do deslocamento do traço de fratura, ou naqueles casos que não se
consegue reduzir a parte fraturada, possibilita alterações de oclusão dentaria e/ou
da ATM. Essas lesões se não tratadas adequadamente ou não identificadas podem
acarretar sequelas graves na função e na estética (Olson, 1982,p.561).Golpes no
mento com pouca relevância, podem provocar, após longo tempo sem tratamento,
grandes lesões (LEARRETA,2001, p.279).
Crianças com menos de 05 anos tendem a estar em um ambiente protegido e
por isso a taxa da fratura nessa faixa etária é baixa. Quando a criança cresce,
atingindo uma faixa etária a partir de 05 anos, o ambiente muda, deixando de ser tão
protegido e ela passa a ter mais contato com o mundo exterior, frequentando a
escola e participando da prática de esportes. Nesta fase, essas crianças com maior
compleição física modificam-se, aumentando o peso, a força e a agressividade,
abrindo uma maior possibilidade para que o trauma aconteça. (LIZUKA, 1995,
p.102).
“O pico de prevalência de fraturas faciais em crianças acontece na faixa etária
dos 10 anos” (CHIMA, 1998,p.102). “Apesar das fraturas dos ossos faciais na
primeira infância serem relativamente rara quando comparadas às fraturas faciais
em adultos” (DINGMAN & NATVIG, 2001,p102).
23
Verifica-se correlação entre alterações na orientação do côndilo mandibular e
trauma na região de mento, sendo este, lateral, vertical ou anteroposterior. Nestas
situações é frequente as alterações da forma da cabeça do côndilo, que assume um
formato mais curvo com concavidade anterior. Esta alteração condilar pode gerar
compressão na região retrodiscal, causando sintomatologia álgica. No entanto, nas
situações em que o trauma não afetou imediatamente a relação do complexo
condilo-disco articular, essa condição pode manter-se camuflada por muito tempo,
permanecendo assintomática, o que pode ser interpretado durante exame clínico
como condição de saúde articular. (Learreta,2001,p.90).
Pacientes pediátricos não possuem o crescimento ósseo completo, (ORIÁ,2014)
sendo assim, o tratamento das fraturas mandibulares é bastante discutido e
controverso(IWAKI,2014). Este tratamento possui o objetivo de “restabelecimento da
abertura bucal e da função mastigatória, boa oclusão, fonação e simetria da mandí-
bula” (ORIÁ,2014,p.40).
24
2 IMPLICAÇÃO DO TRAUMATISMO NA ETIOLOGIA DA DTM
SegundoTrawitzki (2009), o surgimento de DTM, estabelecendo alterações
na estrutura da face eoclusais, são comuns após os traumatismos faciais. Algumas
condições fisiopatológicas são consideradas sequelas das desordens oriundas
destes traumas, como hipomobilidade mandibular, assimetrias faciais, ineficiência
mastigatória e desvios fonéticos.
A DTM possui etiologia complexa e multifatorial. O trauma, é sem dúvida, um
dos fatores etiológicos das disfunções temporomandibulares e possui um impacto
maior na desordem intracapsular. (OKESON,2013,p.108-109)
Medina (2009) afirma que, quando ocorrem na primeira infância, os
traumatismos faciais, que nesta faixa etária normalmente são decorrentes de
quedas, podem repercutir em consequências ainda mais severas, podendo
comprometer até mesmo o crescimento craniofacial.
Horta (2011) classifica as lesões decorrentes de trauma em micro ou macro
traumáticas, sendo que, as macro traumáticas são decorrentes de um agente
agressor com energia maior que a capacidade de resistência do tecido lesado, e
normalmente acarretam em lesões musculares e tendinosas, fraturas ósseas,
fraturas e avulsões dentárias, lacerações e luxações articulares.
Já as lesões micro traumáticas, também chamadas de lesões por
sobrecarga,são classificadas por Horta (2011) como lesões decorrentes de um
agente agressor de baixa energia, como por exemplo, uma carga articular
progressiva associada a uma hiperatividade muscular, como bruxismo ou
apertamento de mandíbula, onde a energia do agressor é menor que a capacidade
de resistência do tecido lesado, mas devido a exposição constante do tecido ao
agente traumático, , o microtrauma se instala, podendo causar ; bursites, tendinites,
fraturas de stress e atrição dentária.
Segundo Tesini, os microtraumas ocorridos na região de mandíbula podem
causar deformações e deslocamento do disco articular além de distensão dos
ligamentos da ATM, e dependendo da gravidade do dano causado pelo trauma, as
alterações na função da ATM podem ser permanentes.
25
De acordo com Yuill e Howitt (2009), entre os sintomas da DTM relatados
pelos pacientes, a artralgia temporomandibular é o mais comum, estando presente
em aproximadamente 25% da população geral, entretanto, outros sintomas também
são frequentemente referidos, como dor e cansaço muscular e cefaleias. Já os sinais
mais comumente encontrados são; ruídos articulares tipo estalido e ressaltos
elimitações de abertura de boca.
Para Schneider, Lauer e Eckelt (2007) dentre as fraturas mandibulares,
aquelas envolvendo o côndilo são as mais frequentes, e de acordo com Palmieri,
Ellis e Throckmorton (1999), quando não tratadas corretamente, podem causar
alterações na ATM, gerando como consequência, dor, limitação de abertura de boca,
má oclusão e anquilose.
2.1 FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR
As fraturas do côndilo mandibular podem ser classificadas como unilaterais
(quando acomete apenas um dos côndilos mandibulares, direito ou esquerdo) ou
bilaterais (quando acometem os dois côndilos mandibulares), sem ou com luxação.
(MANGANELLO E SILVA, 2006, p.195.)
Segundo Ferreira (2011,p.20), as fraturas de côndilo são classificas de acordo
com o nível em que ocorreu e na relação do fragmento com a mandíbula. Sendo
que, de acordo com o nível em que ocorreu, são classificadas em Intercapsular
(cabeça do côndilo), Colo ou pescoço condilar e Subcondilar (abaixo da incisura
mandibular), ilustrados na Figura 4. Na relação do fragmento com a mandíbula são:
sem deslocamento; desvio para medial ou lateral, com ou sem sobreposição dos
fragmentos e deslocamento anterior ou posterior. (Figura 5)
26
FIGURA 4 – Anatomia das fraturas do côndilo mandibular
FONTE: Ono, Cruz e Freitas (2013)
FIGURA 5 – Fratura de côndilo sem deslocamento e com desvio medial
FONTE: Manganello e Silva (2002)
Geralmente as fraturas condilares decorrentes de macrotrauma direto,
desencadeiam desordens intercapsulares. Quando o trauma ocorre em um momento
em que o indivíduo se encontra de boca aberta o côndilo pode ser submetido a um
deslocamento da fossa. Caso a força seja intensa pode levar ao alongamento dos
ligamentos comprometendo a mecânica condilo-disco. O macrotrauma inesperado
pode levar a luxação discal e/ou deslocamento. A articulação lesionada nesse caso
é a oposta ao lado que foi atingida, uma vez que, se o golpe foi no sentido lateral
direito, o condilo direito terá o apoio ósseo, enquanto o esquerdo, tem apenas
ligamentos para o seu suporte, podendo causar um deslocamento discal. Já traumas
ocorridos no momento em que o indivíduo se encontra de boca fechada são menos
nocivo ao complexo condilo-disco, pois os dentes estão intercuspidados e isso
27
mantem a mandíbula em uma posição estável, resistindo aos deslocamentos
articulares.(OKESON,2013,p.144).
As fraturas condilares são classificadas em intra ou estra capsulares e em
uni ou bilateral. As fraturas intracapsulares são raras. Já as extracapsulares, baixas
ou no colo do condilo, podem ser com ou sem deslocamento em relação á foça
articular. O deslocamento mais comum é o deslocamento medial, por conta do
músculo pterigóideo medial, que possui o feixe inferior inserido no côndilo. Mas pode
acontecer do deslocamento ser antero-medial, anterior, lateral, posterior e
superior.(MANGANELLO; 2006, p. 195)
As fraturas podem ser denominadas de fraturas completas e incompletas, as
completas o osso é quebrado completamente, já as incompletas são conhecidas
como fraturas de galho verde, o osso é “dobrado” mais comum em crianças, pois o
osso é mais flexível.(MANGANELLO; 2006, p.193) E por estarem em fase de
desenvolvimento ósseo, quando essas crianças sofrem um trauma, elas pode
modificar o eixo de direção do côndilo, mudando sua orientação, causando,
possivelmente, uma DTM.(LARRETA,2008,p. 23).Essas fraturas são causadas,
normalmente, devido a um trauma sofrido na mandíbula, sínfise, e que por
consequência irradia para o côndilo as forcas causando um trauma. (Cruz, 2009,
p.40).
O côndilo mandibular, quando acometido por um trauma pode sofrer
alterações de forma ou de posição, na região de cabeça condilar. Através das
radiografias, podemos observas,alterações de forma, modificação na orientação, que
ocorre em decorrência de traumas de grande impacto, geralmente na região de
mento, de forma anteroposterior, lateral ou vertical (Figura 6). Sintomatologia
dolorosa pode ser originada, pois o posicionamento inadequado do condilo na fossa
articular pode afetar a região retrodiscal. (LEARRETA,2004, p.90)
FIGURA 6 – Alteração do côndilo mandibular quanto a orientação
28
FONTE: Simões et al. (2016)
Afetando a região retrodiscal, essas lesões podem ocasionar uma
retrodiscite, que é o processo inflamatório dos tecidos retrodiscais, que são
extremamente inervados e vascularizados não podendo receber forças
excessivas.(NETO et al,2013, p.86-87).
2.2 ANQUILOSE DA ATM
A anquilose da articulação temporomandibularé a união do complexo disco-
côndilo com a superfície articular do osso temporal, restringindo os movimentos
articulares e comprometendo algumas funções bucofaciais, desta forma, indivíduos
com anquilose da ATM possuem dificuldade de fonação, capacidade mastigatória
limitada, dificuldade para a higienização bucal, presença de cáries rampantes,
gengivite e periodontite, interferência na correta erupção de molares inferiores em
pacientes pediátricos e problemas respiratórios ( KABAN et al., 2009; FIGUEIREDO
et al., 2012)
De acordo com Figueiredo et al. (2012), quando ocorre na infância, pode
prejudicar o crescimento mandibular, e posteriormente, causar assimetria facial
severa e retrusão mandibular.
Segundo Kabanet al. (2009), a assimetria mandibular causada pela
29
anquilose da ATM é caracterizada por um desvio do mento para o lado afetado,
onde se observa uma retrognatia acentuada, Figura 7.
FIGURA 7 –Deformidade associada à anquilose da ATM direita
FONTE:http://www.wagnercastro.com.br/procedimentos
As anquiloses da ATM podem ser classificadas de acordo com o tipo de
tecido envolvido como ósseo, fibroso ou misto, de acordo com a sua localização
como intra-articular ou extra-articular, ou ainda de acordo com a extensão da fusão
entre complexo disco-côndilo e superfície do osso temporal como completa ou
incompleta. (KABAN et al., 2009).
2.3 CAPSULITE E SINOVITE
A capsulite e a sinovite são condições inflamatórias que podem estar
associadas ao trauma. Elas tem basicamente as mesma características clinicas,
diferem apenas no local de inflamação. A capsulite é uma inflamação na camada
externa de fibras da capsula articular. E a sinovite é a inflamação no revestimento
sinovial interno(NETO et al, 2013,p.86).
Sinovite possui sintomatologia dolorosa quando há movimentação da
articulação. Já a capsulite produz dor mesmo de forma estática, mas ao movimentar
a articulação a dor é exarcebada..
30
2.4 TRISMO
É a contração involuntária dos músculos mastigatórios, em resposta a
injurias as fibras musculares (GRAZIANI,1995. p.20). Pode ocorrer por conta de
lesões severas no próprio musculo ou em estruturas anatômicas próximas
(LEARRETA, 2004, p.109).
“Esta condição se manifesta clinicamente como espasmos musculares que
dificultam a abertura total ou parcial da boca”(Yuasa H, 2004.p.24).O trismo acarreta
algumas dificuldades como, impedimento de uma boa alimentação, higiene oral,
dificuldade no acesso oral e pode afetar a fala.
2.5 BURSITE
Bursite são inflamações crônicas ou agudas de uma bolsa serosa, que
possui fibras colágenas e é revestida por membrana sinovial, achada em regiões
que o tecido é submetido a atrição perto de inserções tendinosas e
articulações.(MUROFUSE,2005,p370)
“Manifestam-se com dor do tipo miofascial, com pontos gatilhos ou bandas
dolorosas, associadas ou não a queixas de dor nos movimentos em trajetos de
tendões, acometendo em geral, difusamente, os membros superiores e a região
cervica”(MUROFUSE,2005,p370)
31
3PREVENÇÃO E TRATAMENTO
A escolha do tratamento deve ser feita a partir da analise de diversos fatores
como, idade, gênero, etiologia,características clinicas da fratura, tempo decorrido do
trauma, oclusão e condições dentarias. (MANGANELLO,2002)
Em pacientes pediátricos o tratamento é, na maioria das vezes, menos
invasivo, pois tem a capacidade de remodelação óssea e crescimento ósseos
mandibular, principalmente em região de côndilo.(MANGANELLO,2002)
3.1 PREVENÇÃO
“A grande incidência de injúrias orofaciais e intraorais em crianças e
adolescentes tem como maior fator a prática de esportes competitivos e recreativos.
Evidências indicam que o uso de protetores bucais, durante a prática de esportes de
contato, reduz a frequência e a severidade da maioria dos traumas. ”(BARBOSA,
2003,p.399)
“O Cirurgião-dentista especializado em Odontologia do Esporte tem a
responsabilidade de educar atletas, técnicos, pais e instituições sobre os
traumatismos, seu tratamento e prevenção, além de alertá-los sobre as vantagens
do uso de protetores bucais, assegurando prevenção de injurias aos tecidos bucais
e consequentemente saúde da criança atleta”(BARBOSA, 2003, p.401)
3.2 TRATAMENTO CONSERVADOR
Utiliza o bloqueio maxilo-mandibular por 7 dias, fazendo sempre a
fisioterapia pos-operatória para que ocorra o reestabelecimento de
função.(SUGIURA et al., 2001).Indicado para fraturas intracapsulares do côndilo e
nas extracapsulares com pequeno deslocamento.(MORANO, 2004)
3.3 TRATAMENTO CIRURGICO
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com mais de 8 anos com
deslocamento do côndilo para a fossa média do crânio, fraturas com luxação ou
cominutivasextra-capsulares, bilaterais com deslocamento para fora da fossa
articular e associadas a fraturas do terço médio da face ou que não responderam ao
tratamento conservador.(MANGANELLO, 2002)
Faz-se a redução cirúrgica da fratura e faz a fixação com a colocação de
32
miniplaca e parafuso de titânio,lagscrews ou fios de Kirschner.(SUGIURA et al.,
2001).
3.4 PLACA OCLUSAL
A placa oclusal é um dispositivo interoclusal removível, na maioria das
vezes, feito de resina acrílica que é usado adaptado às superfíciesoclusal/incisal dos
dentes,alterando os contatos interdentários e estabelecendo contatos oclusais mais
apropriado e um relacionamento maxilomandibular mais
benéfico.(OKESON,2013,p.375)
As placas possuem função miorrelaxante, possibilita um posicionamento
ortopedicamente estável do côndilo no interior da fossa articular, compatível com o
conceito de relação centrica (RC),e auxilia na obtenção de informações clínicas
diagnosticas.(NETO,2013,p135)
As placas oclusais são indicadas para controle das mialgias (dormuscular) e
artralgias (dores articulares, geralmente, relacionada com deslocamento do disco) e
também em pacientes que apresentam retrodiscite secundaria ao
trauma.(OKESON,2013, p. 376)
Em crianças em fase de desenvolvimento as placas de resina acrílica são
contra indicadas em situações que sejam usadas por longo período de tempo por
ser um material rígido que pode comprometer o desenvolvimento esquelético.
Nestas situações o uso de dispositivo de base resilientecom reforço de resina
acrílica autopolimerizavel na região oclusal torna-se mais indicado, mas ainda assim
o controle periódico deve ser feito em intervalos curtos para avaliar os contatos
interoclusaise a necessidade confecção de novos dispositivos.(NETO,2013, p.135)
As placas para terapia oclusão são indicadas dependendo de cada etiologia
da dtm. Elas são especificas, e algumas vezes elas não ajudam no tratamento da
dtm. As placas estabilizadoras,as vezes conhecidas como placas miorrelaxantes por
reduzirem a dor muscular. Placa de posicionamento anterior que altera a posição da
mandíbula em relação ao crânio e o plano de mordida anterior plano de mordida
posterior, a placa pivotante e a palca macia.
Placa estabilizadora, ela é feita normalmente para o arco superior
considerando uma oclusão ideal para o paciente. Ela é utilizada para hiperatividade
muscular, apertamento, mioespasmo, e miosite.(OKESON,2013,p.376)
33
Placa de posicionamento anterior é utilizada em transtornos do deslocamento
condilo-disco, fazendo com que a mandíbula assuma uma posição mais anterior
impedindo a compressão da área retrodiscal. .( OKESON,2013, p.384)
Plano de mordida anterior utilizado na maxila tendo contato apenas dos
dentes anteriores inferiores, desocluindo os posteriores eliminando a interferência
sobre o sistema mastigatório. .( OKESON,2013, p.389)
Plano de mordida posterior, geralmente na mandíbula nos dentes posteriores
unido por uma barra de metal.( OKESON,2013, p. 390)
Placa pivotantes possui unm único contato posterior em cada quadrante. São
utilizadas para diminuir a pressão intra-articular.(NETO, 2013,p. 142)
Placas macias, utilizadas em crianças, feitas com material resiliente
normalmente usado na maxila obtendo contato uniforme com os dentes da
mandíbula. Não possui uma durabilidade, por isso tem que voltar ao consultório para
estar fazendo novas placas. É indicado para pessoas com risco de traumas, como
atletas, crianças e pacientes com bruxismo, apertamento e sintomas de dor
articular.( NETO,2013, p.136-141)
As placas elas diminuem os efeitos fonéticos e estéticos, mas pode haver
movimento dental descontrolado, intrusão ou extrusão, e menos habilidade de
controlar forças oclusais.(NETO, 2013,p.143)
3.4 ACUPUNTURA
A acupuntura é um recurso terapêutico não conservador que pode ser usada
para a redução de dores crônicas nos tratamentos da DTM. A atuação deste tipo de
tratamento implica em através do agulhamento, produzir uma microcirculação na
região e estimular do SNC o que por sua vez atua na liberação de endorfinas e
outras substâncias com efeito analgésico, relaxante e anti-inflamatório.(
QUAGGIO,2002, p.334)
“Existem relatos nos quais a acupuntura chegou a apresentar uma redução
maior nos sintomas do que a placa oclusal, que é hoje freqüentemente utilizada”
(LIST et al., 1992).
Pacientes crônicos desenvolvem locais de hiperirritabilidade muscular
causando dores miofaciais.Com a acupuntura, por meio de puntura destes locais
ocorre a redução da dor, colocando a acupuntura como uma possibilidade de
tratamento eficiente nas DTM’s. As correções oclusais ou morfológicas quando
34
possuem uma grande duração, sem sucesso, se beneficiamda dor podendo a
acupuntura ser um possivel tratamento alternativo. Ela age estimulando a liberação
de substâncias opióides pelo próprio organismo, controlando a sensação de dor do
indivíduo (YAMAMURA, 2001).
O mecanismo básico da acupuntura é o controle efetivo da dor.Os efeitos
dessa técnica nas disfunções somáticas e na dor são explicados por mecanismos
neurológicos e humorais (YAMAMURA, 2001).
35
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trauma atinge constantemente a região da face podendo causar fraturas, e por
conta da topografia, anatomia e projeção do teço inferior, a mandíbula, por isso há
um alto índice de fraturas nessa região. Muita destas fraturas tem consequência
sobre o desenvolvimento e/ou correto funcionamento do sistema estomatognático,
principalmente sobre a ATM, contribuindo-se assim como fator predisponente para o
surgimento das DTMs.
O trauma é um fator etiológico comprovado nas disfunções temporomandibulares.
Sendo eles micro ou macro traumas, quando acometem a região da mandíbula,
como o côndilo, são classificas de acordo com o nível em que ocorreu e na relação
do fragmento com a mandíbula. Com relação ao nive que ocorreu é dividida
emIntercapsular (cabeça do côndilo), Colo ou pescoço condilar e Subcondilar
(abaixo da incisura mandibular), sendo a principal delas a desordem intracapsular. E
com relação do fragmento com a mandíbula são: sem deslocamento; desvio para
medial ou lateral, com ou sem sobreposição dos fragmentos e deslocamento anterior
ou posterior.As desordens intracapsulares que mais ocorre são, anquilose, trismo,
bursite, capsulite, artrite e sinovite.
O tratamento dessas disfunções depende da gravidade de cada uma delas. A
escolha do tratamento deve ser feita a partir da analise de diversos fatores como,
idade, gênero, etiologia,características clinicas da fratura, tempo decorrido do trauma
, oclusao e condições dentarias. No paciente pediátrico a maioria das vezes o
tratamento é menos invasivo. O tratamento pode ser conservador, cirúrgico, uso de
placa oclusal e um tratamento alternativo como acupuntura. Os paciente pediátricos
se praticarem esportes para prevenir uma lesão tem que fazer o uso de protetores
bucais para garantir a saúde bucal.
36
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ANEXO A
Título do Anexo