JEFFREY P. OKESON

TRADUÇÃO DA 7ª EDIÇÃO

TRATAMENTO DAS DESORDENS

TEMPOROM

ANDIBULARES E OCLUSÃO

7ªEDIÇÃO

OKESON

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

E OCLUSÃO

TRATAMENTO DAS

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ODONTOCONSULT

Classifi cação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAOCLUSÃO

DTM

www.elsevier.com.br/odontologia

ENTENDA AS PRINCIPAIS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES COM UM CONTEÚDO ATUALIZADO EM ETIOLOGIA E IDENTIFICAÇÃO DE DISTÚRBIOS FUNCIONAIS COMUNS AO SISTEMA MASTIGATÓRIO

Abrangendo técnicas novas e comprovadas neste campo em rápida mudança, este livro ajuda a fornecer soluções para muitos problemas comuns de oclusão e DTM. Descrições claras garantem que você de-senvolva um entendimento completo da oclusão normal e função mas-tigatória, permitindo melhor compreensão e tratamento da oclusão anormal e disfunção mastigatória.

EXCELENTES RECURSOS NOVOS:

• Design colorido oferecendo fotos, ilustrações e informações clínicas muito mais completas.• Revisões importantes na Parte II, com detalhes específi cos sobre etiologia, fornecem informações atualizadas sobre essa área fundamental.• Fichas de orientação do paciente para as DTM mais comuns.• Algoritmos de tratamento atualizados para cada DTM.

TRADUÇÃO DA 7ª EDIÇÃO

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES E OCLUSÃO

TRATAMENTO DAS

JEFFREY P. OKESON

A MANEIRA INTELIGENTEDE ESTUDAR ONLINE

Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.elsevier.com.br/odontoconsult. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça a nova maneira de aprender com: - Perguntas e Respostas Comentadas- Animações- Banco de Imagens- Testes de Identificação

A aquisição desta obra habilita o acesso ao site: www.elsevier.com.br/odontoconsult até o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

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Tratamento dasDESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES E OCLUSÃO

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Tratamento dasDESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES E OCLUSÃO

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JEFFREY P. OKESON, DMD Professor and Chair, Department of Oral Health Science

Provost’s Distinguished Service Professor Director of the Orofacial Pain Center

College of Dentistry University of Kentucky

Lexington, Kentucky

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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6220-9 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6846-1 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6374-9

Copyright © 2013 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Copyright © 2008, 2003, 1998, 1993, 1989, 1985 by Mosby, Inc. an affi liate of Elsevier Inc. This edition of Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7 ed by Jeffrey P. Okeson is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-08220-4

Capa Folio Design

Editoração Eletrônica Thomson Digital

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NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O36t

Okeson, Jeffrey P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão / Jeffrey P. Okeson; tradução

EZ2 Translate Tercniologia e Serviço - 7. ed. - Rio de Janeiro, 2013. 512 p. : il. ; 27 cm.

Tradução de: Management of temporomandibular disorders and oclusion, 7th ed. Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-6220-9

1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular - Doenças. 3. Oclusão (Odontologia). I. Título.

13-01165 CDD: 617.643 CDU: 616.314

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Revisão Científica Leonardo MarchiniDoutor em Ciências pelo ICB/USPMestre em Odontologia pela FOSJC/UNESP

Mateus Bertolini Fernandes dos Santos Pós-doutor em Prótese Dental pela FOP/UNICAMP Pós-doutorando em Materiais Dentários pela FOP/UNICAMP Mestre e Doutor em Clínica Odontológica - Prótese Dental pela FOP/UNICAMP Cirurgião-dentista formado pela FOSJC/UNESP

Tradução Débora Rodrigues Fonseca Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ Professora da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Iguaçu (UNIG)

EZ2Translate Tecnologia e Serviço Ltda

Hugo César Pinto Marques Caracas Mestre em Ortodontia pela UFRJ

Izabella de Jesus Pasolini Mestre em ortodontia pela UFRJ/Saúde Pública

Miriam Yoshie Tamaoki Guatura Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade São Paulo

Roberta Loyola Del Caro Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Tatiana Ferreira Robaina Doutora em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

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Pessoalmente, dedico este livro à minha esposa, Bárbara, por seu amor, apoio e compreensão contínuos e incondicionais ao longo da minha vida profi ssional.

Profi ssionalmente, dedico este livro a todos os nossos pacientes. Minha esperança é que ele possa ajudar, de alguma maneira, a reduzir o seu sofrimento.

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JEFFREY P. OKESON, DMD

SOBRE O AUTOR

O DR. OKESON GRADUOU-SE EM 1972 na University of Kentucky College of Dentistry. Após a graduação, cumpriu dois anos no Public Health Service, em um sis-tema odontológico de internato rotativo e na administração de um ambulatório. Ingressou no corpo docente da University of Kentucky em 1974. Atualmente, é professor e Chairman of the Department of Oral Health Science, além de diretor do Col-lege's Orofacial Pain Center, que fundou em 1977. Este Centro re-

presenta um esforço multidisciplinar no tratamento de problemas crônicos de dor orofacial. O Dr. Okeson desenvolveu ali uma série de programas de pós-graduação, incluindo um mestrado em Ciên-cias em dor orofacial. Ao conduzir tal programa, ele o tornou um dos primeiros a formar profi ssionais em dor orofacial plenamente reconhecidos pela Comission on Dental Accreditation nos Estados Unidos. O Dr. Okeson possui mais de 220 publicações nas áreas de oclusão, desordens temporomandibulares (DTM) e dor orofacial, em diversas periódicos nacionais e internacionais. Seu livro, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, é utilizado na maioria das faculdades de Odontologia dos EUA e já foi traduzido para

11 idiomas. Além desse livro, o Dr. Okeson ainda é autor de Bell’s Orofacial Pain , também muito usado mundialmente em programas de capacitação sobre a dor orofacial.

O Dr. Okeson é membro ativo de diversas organizações relaciona-das à dor orofacial e às DTM, além de integrar comitês e conselhos. Entre os inúmeros cargos ocupados, foi ex-presidente e um dos fundadores da American Academy of Orofacial Pain (AAOP), onde desenvolveu tratamentos e diretrizes curriculares para as DTM e dores orofaciais. Ele é fundador diplomado e também ex-presidente do American Board of Orofacial Pain. O Dr. Okeson editou a terceira edição das diretrizes da AAOP, intitulada Orofacial Pain: Guidelines for Classifi cation, Assessmen,t and Management, utilizada até hoje como padrão de tratamento em nível internacional. Apresentou, ainda, mais de mil palestras sobre DTM e dor orofacial em todos os 50 es-tados norte-americanos e em 51 países. Em encontros nacionais e in-ternacionais, ele é frequentemente mencionado como o “embaixador da dor orofacial”. Recebeu diversos prêmios acadêmicos, como, por exemplo, o Great Teacher Award, de seus alunos de Odontologia na University of Kentucky; o Provost’s Distinguished Service Profes-sorship, o Service da American Academy of Orofacial Pain; e o primeiro “Distinguished Alumni Award”, da College of Dentistry. Por seu empenho em proporcionar educação, em escala mundial, nas áreas de disfunção temporomandibular e dor orofacial, o Dr. Okeson também foi agraciado com o “ The International Dentist of the Year Award ”, da Academy of Dentistry International, que simboliza o maior reconhecimento oferecido por essa instituição.

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O ESTUDO DA OCLUSÃO E SUA RELAÇÃO COM A FUNÇÃO do sistema mastigató-rio foi um assunto de interesse na Odontologia por muitos anos. Essa relação se mostrou consideravelmente complexa. O enorme interesse nessa área, acompanhado de uma total falta de conhecimento, es-timulou inúmeros conceitos, teorias e métodos de tratamento. Isso, é claro, acarretou muita confusão em um campo de estudo já bastante complicado. Embora o nível de conhecimento atual seja maior do que nunca, ainda há muito a aprender. Algumas das técnicas de hoje provarão ser nossos tratamentos mais efi cazes no futuro. Outros mé-todos demonstrarão ser inefi cazes e deverão ser descartados. Profi s-sionais competentes e cuidadosos devem estabelecer seus métodos de tratamento baseados tanto em seu conhecimento presente como na avaliação constante que fazem das informações recebidas da enorme quantidade de pesquisas em andamento. Essa é uma grande tarefa. Minha esperança é que este trabalho auxilie estudantes, professores e profi ssionais na tomada de decisões quanto ao melhor tratamento para seus pacientes.

Iniciei minha carreira docente na University of Kentucky em 1974, na área de oclusão. Naquele tempo, eu acreditava na necessidade de um manual de ensino que apresentasse tópicos de desordens temporomandibulares (DTM) e oclusão de maneira organizada, lógica e científi ca. Em 1975, desenvolvi tal manual para tê-lo como apoio no ensino aos meus alunos de Odontologia. Em seguida, diversas outras escolas de Odontologia solicitaram a utilização desse material em seus programas de ensino. Em 1983, a editora CV Mosby Publishing Company me procurou com a ideia de desenvolver esse manual em um livro. Depois de dois anos escrevendo e editando, foi publicada, enfi m, em 1985, a primeira edição. Fico muito contente e honrado em saber que este livro é atualmente usado na maioria das escolas de Odontologia dos Estados Unidos e já foi traduzido em 11 línguas para outros países. Profi ssionalmente, é muito gratifi cante e espero que o verdadeiro proveito se dê para a melhoria da qualidade do atendimento que oferecemos aos nossos pacientes.

É um privilégio ter a oportunidade de atualizar este material pela sétima vez. Procurei incluir as descobertas mais signifi cativas reveladas nos últimos quatro anos. Acredito que a força de um li-vro não está nas palavras do autor, mas nas referências científi cas oferecidas como suporte às ideias apresentadas. Ideias sem referência devem ser consideradas apenas opiniões que requerem maior in-vestigação científi ca — ou para confi rmá-las, ou para negá-las. É extremamente difícil manter um livro atualizado, especialmente em uma área na qual tanta coisa acontece com tanta frequência. Há 27 anos, na primeira edição do texto, eu me vali de aproximadamente 450 artigos como referência para minhas afi rmações e ideias. Já os conceitos da presente edição são sustentados por aproximadamente 2.300 referências científicas, o que reflete um significativo cres-cimento científi co nesta área de estudo. Deve-se reconhecer que, com a descoberta de novas evidências, o profi ssional tem a obrigação de responder apropriadamente por meio de mudanças que melhor refl etem a nova informação. Essas mudanças são, por vezes, difíceis para o profi ssional, pois podem sugerir a necessidade de alteração nos protocolos clínicos. No entanto, o melhor cuidado para com

nossos pacientes encontra-se na informação mais cientifi camente comprovada.

A proposta da presente obra é apresentar uma abordagem lógica e prática para o estudo da oclusão e das funções mastigatórias. O conteúdo está dividido em quatro seções principais. A primeira é constituída por seis capítulos, que apresentam as características anatômicas e fi siológicas do sistema mastigatório. A compreensão das relações oclusais e funções mastigatórias normais é essencial para o entendimento das disfunções. A segunda seção é integrada por quatro capítulos, mostrando a etiologia e identifi cação das desordens funcionais comuns do sistema mastigatório. Uma signifi cativa docu-mentação de apoio foi incluída nesta edição. A terceira parte consiste de seis capítulos, que abordam tratamentos racionais para tais trans-tornos de acordo com os fatores etiológicos signifi cativos. Recentes estudos foram adicionados para oferecer suporte a tratamentos exis-tentes, assim como para novas considerações. A última seção, em quatro capítulos, refere-se a considerações específi cas para a terapia oclusal permanente.

A proposta desta obra é desenvolver uma compreensão e aborda-gem racional para o estudo da função mastigatória e da oclusão. Para auxiliar o leitor, foram apresentadas algumas técnicas. É importante reconhecer que o objetivo de uma técnica é atingir determinadas metas de tratamento específi cas. O cumprimento dessas metas é o fator signifi cativo, não a técnica em si. Qualquer técnica que alcance as metas do tratamento é aceitável, desde que o faça de uma maneira razoavelmente conservadora e rentável, com os principais interesses do paciente sendo mantidos em foco.

Agradecimentos Um livro como este jamais poderia ser fruto dos esforços de uma única pessoa, pois representa o resultado do trabalho de muitos que o antecederam. E foram justamente os avanços dessas pessoas que nos trouxeram até aqui, ao atual estágio de conhecimento no campo ora abordado. Contudo, agradecer a cada um dos colaboradores é tarefa impossível. Portanto, a listagem de referências ao fi nal de cada capítulo é uma forma de reconhecimento a todos que participaram de sua construção. Porém, em relação a algumas contribuições em particular, sinto-me na obrigação de agradecer e tenho um enorme prazer nesse gesto.

A primeira e mais importante menção é sobre o Dr. Weldon E. Bell. Embora o tenhamos perdido em 1990, ele continua meu mentor. Foi a epítome de um pensador sensacional, simulador de informações e professor. Nos sete textos que escreveu sobre DTM e dor orofacial, encontram-se contribuições sufi cientes para manter um homem comum sempre pensando. Era um homem muito especial, de quem sinto uma falta imensa.

Um segundo agradecimento é dirigido ao Dr. Terry Tanaka, de San Diego, Califórnia, por compartilhar comigo, generosamente, o seu conhecimento. Ao longo dos anos, passei a valorizar cada vez mais a relação profi ssional e pessoal com Terry. Suas dissecações ana-tômicas têm contribuído imensamente para a profi ssão em relação

PREFÁCIO

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x Prefácio

à compreensão da anatomia funcional do nosso complexo sistema mastigatório.

Um novo agradecimento vai agora para o meu colega Charles Carlson, PhD, por tudo que me ensinou sobre a psicologia da dor. Charles e eu trabalhamos juntos por mais de 20 anos em nosso Orofacial Pain Center. Além disso, eu o vi desenvolver e documentar com sucesso seus conceitos sobre autorregulação física. Essas técnicas têm ajudado muitos dos nossos pacientes com dor crônica. Ele compartilhou generosamente suas ideias e conceitos no Capítulo 11.

Eu também gostaria de agradecer às seguintes pessoas por me permitirem usar alguns de seus materiais e percepções neste livro: Dr. Per-Lennart Westesson, University of Rochester, Rochester, NY; Dr. Jay Mackman, Milwaukee, Wisconsin; Dr. Joseph Van Sickels, University of Kentucky, Lexington; Dr. Larry Cunningham, Uni-versity of Kentucky, Lexington; Dr. Gerhard Undt, Viena, Áustria; Dr. Steve Burke, Centerville, Ohio; Dr. Carol Bibb, UCLA, Los Angeles, CA; Dr. William Solberg, UCLA, Los Angeles, CA; e Dr. Douglas Damm, University of Kentucky, Lexington, KY. Sou ainda grato, também, ao Dr. David Hoffman, que me ajudou a conseguir algumas das imagens de pacientes usadas no livro.

Mas os agradecimentos não se encerram por aqui. Dirijo-me agora a Jodie Bernard, da Lightbox Visual Communications, e à

sua equipe de artistas maravilhosos, por tornarem possível a nova edição do trabalho. Converter a edição passada, em branco e preto, para o formato colorido exigiu muitos desenhos e novas fotos. Jodie foi uma valiosa colaboradora nesse processo. Mas é claro que o projeto não poderia ter sido concluído sem o suporte e a assistência de John Dolan, Executive Content Strategist, de Brian Loehr, Senior Content Development Specialist, e de toda a equipe da Elsevier. Aproveito para agradecer também aos meus mais de 50 estagiários em tempo integral que, no decorrer dos meus anos na University of Kentucky, têm me mantido alerta, centrado e em busca da verdade.

Por último, mas não menos importante, gostaria de expressar minha gratidão à minha família por seu constante amor, apoio, encorajamento e sacrifício durante a elaboração do presente livro; aos meus pais, que me inspiraram e me incentivaram desde o início; aos meus fi lhos, que compreenderam o árduo compromisso com prazos; e à minha mulher, que abriu mão de muitas noites em minha companhia em favor do meu computador. Fui abençoado com uma esposa maravilhosa e amorosa há 41 anos e seu sacrifício resultou nesta obra.

JEFFREY P. OKESON , DMD

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PARTE I ANATOMIA FUNCIONAL, 1

1 Anatomia Funcional e Biomecânica do Sistema Mastigatório, 2

2 Neuroanatomia funcional e fisiologia do sistema mastigatório, 21

3 Alinhamento e Oclusão da Dentição, 46

4 Mecânica do Movimento Mandibular, 62

5 Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal, 73

6 Determinantes da Morfologia Oclusal, 86

PARTE II ETIOLOGIA E IDENTIFICAÇÃO DE DISTÚRBIOS FUNCIONAIS NO SISTEMA MASTIGATÓRIO, 101

7 Etiologia de Desordens Funcionais no Sistema Mastigatório, 102

8 Sinais e Sintomas de Desordens Temporomandibulares, 129

9 Obtenção do Histórico e Exame das Desordens Temporomandibulares, 170

10 Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares, 222

PARTE III TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO, 257

11 Considerações Gerais no Tratamento das Desordens Temporomandibulares, 258

12 Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios, 291

13 Tratamentos das Desordens da Articulação Temporomandibular, 317

14 Tratamento da Hipomobilidade Mandibular Crônica e das Desordens do Crescimento, 362

15 Terapia com Placa Oclusal, 375

16 Sequência de Tratamento, 399

PARTE IV TERAPIA OCLUSAL, 421

17 Considerações Gerais na Terapia Oclusal, 422

18 Uso de Articuladores na Terapia Oclusal, 430

19 Desgaste Seletivo, 443

20 Considerações Restauradoras na Terapia Oclusal, 457

Índice, 469

SUMÁRIO

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NOVO NESTA EDIÇÃO

Site Aprimorado Incluindo: • Questões de revisão • Exercícios de classifi cação • Animações do movimento da ATM • Acervo de imagens para instrutores

Novo Design Completo Colorido, Incluindo Ilustrações de Auxílio na Identificação de Anatomias Clinicamente Importantes

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xiiiNovo nesta edição

Completamente Revisada Parte 2: Etiologia e Identifi cação de Desordens Funcionais no Sistema Mastigatório

Algoritmos de Tratamento de Pacientes e Folhas de Orientação Atualizadas

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P A R T E

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O SISTEMA MASTIGATÓRIO é extremamente complexo. Ele é composto, basicamente, de ossos,

músculos, ligamentos e dentes. O movimento é regulado por um intrincado mecanismo

de controle neurológico. Cada movimento é coordenado para maximizar a função e, ao

mesmo tempo, minimizar danos a qualquer estrutura. São necessários movimentos precisos

da mandíbula pela musculatura para movimentar os dentes efi cientemente sobre si mesmos

durante a função. A mecânica e a fi siologia desse movimento são básicas para o estudo da função

mastigatória. A Parte I consiste em seis capítulos que discutem a anatomia normal, a disfunção

e a mecânica do sistema mastigatório. A função deve ser compreendida antes de se saber o

signifi cado da disfunção.

ANATOM IA F UNCIONAL

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2

1 “NADA É MAIS FUNDAMENTAL PARA SE TRATAR PACIENTES

DO QUE CONHECER A ANATOMIA.” — JPO

O SISTEMA MASTIGATÓRIO , uma unidade funcional do corpo, é principal-mente responsável pela mastigação, fala e deglutição. Os seus compo-nentes também desempenham um papel importante no paladar e na respiração. O sistema é composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes e músculos. Além disso, um intrincado sistema de controle neurológico regula e coordena todos esses componentes estruturais.

O sistema mastigatório é uma unidade altamente refi nada e com-plexa. Uma sólida compreensão de sua anatomia funcional e da biomecânica é essencial para o estudo da oclusão. Este capítulo des-creve as características anatômicas, básicas para um entendimento da função mastigatória. Uma descrição mais detalhada pode ser encon-trada em numerosos textos inteiramente voltados para a anatomia da cabeça e do pescoço.

Anatomia funcional Os seguintes componentes anatômicos são discutidos neste capítulo: a dentição e suas estruturas de suporte, os componentes esqueléticos, as articulações temporomandibulares (ATMs), os ligamentos e os músculos. Depois que as características anatômicas são descritas, é apresentada a biomecânica das ATMs. O Capítulo 2 apresenta o complexo sistema de controle neurológico responsável pela execução das funções intrincadas do sistema mastigatório.

DENTIÇÃO E ESTRUTURAS DE SUPORTE A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes ( Fig. 1-1 , A,B). Cada dente pode ser dividido em duas partes principais: a coroa, vista sobre o tecido gengival, e a raiz, que fi ca submersa e é circundada pelo osso alveolar. A raiz está ligada ao osso alveolar por numerosas fi bras de tecido conjuntivo que se estendem, a partir da superfície do cemento da raiz, para esse osso. A maioria delas corre obliquamente do cemento, em direção cervical, até o osso ( Fig. 1-2 ), sendo coletivamente conhecidas como ligamento periodontal. Tal ligamento não só prende o dente fi rmemente ao seu alvéolo ósseo, mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas ao osso durante o contato funcional dos dentes. Nesse sentido, ele pode ser considerado um amortecedor natural. O ligamento periodontal tem receptores es-peciais, que fornecem informações sensoriais sobre pressão e posição, essenciais para a função, conforme descrito neste capítulo.

Os 32 dentes permanentes são distribuídos igualmente no osso alveolar dos arcos maxilar (arcada superior) e mandibular (arcada in-ferior). Os 16 dentes maxilares estão alinhados no processo alveolar da maxila, que se encontra fi xada na porção anteroinferior do crânio; já os outros 16 dentes estão alinhados no processo alveolar da mandíbula, que é a parte que se movimenta. O arco maxilar é ligeiramente maior que o arco mandibular, o que geralmente faz com que os dentes ma-xilares se sobreponham aos dentes mandibulares, tanto vertical quanto horizontalmente quando em oclusão ( Fig. 1-3 ). Essa diferença de tamanho resulta, principalmente, do fato de (1) os dentes anteriores maxilares serem muito mais largos que os dentes mandibulares, criando

uma largura de arco maior, e (2) os dentes anteriores maxilares apre-sentarem uma angulação vestibular maior que a dos dentes anteriores mandibulares, o que causa um trespasse horizontal e vertical.

Os dentes permanentes podem ser agrupados em quatro classifi ca-ções, de acordo com a morfologia das coroas, como será visto a seguir.

Os dentes localizados na região mais anterior dos arcos são cha-mados incisivos. Eles têm uma forma característica de pá, com uma borda incisal. Existem quatro incisivos maxilares e quatro incisivos mandibulares. Os incisivos maxilares geralmente são muito mais largos que os incisivos mandibulares e, conforme mencionado an-teriormente, geralmente se sobrepõem a eles. A função dos incisivos é incisar, ou cortar, o alimento durante a mastigação.

Posteriormente (distal) aos incisivos estão os caninos. Eles se acham localizados nos cantos dos arcos e geralmente são os dentes permanentes mais longos, com uma única cúspide e raiz ( Fig. 1-4 ). Esses dentes são proeminentes em outros animais, como os cães; daí, o nome canino . Existem dois caninos maxilares (superiores) e dois caninos mandibulares (inferiores). Em outros animais, a principal função dos caninos é rasgar e dilacerar o alimento. Nos seres huma-nos, no entanto, os caninos geralmente funcionam como incisivos e são usados apenas ocasionalmente para rasgar e dilacerar.

Ainda mais posteriormente no arco fi cam os pré-molares ( Fig. 1-4 ). Existem quatro pré-molares maxilares e quatro pré-molares mandibulares. Os pré-molares também são chamados bicúspides, uma vez que, geralmente, têm duas cúspides. A presença das duas cúspides aumenta muito a superfície de oclusão desses dentes. Os pré-molares maxilares e mandibulares ocluem de tal forma que o alimento pode ser aprisionado e esmagado entre eles. A principal função dos pré-molares é iniciar a quebra das substâncias do alimento em pedaços menores.

A última classe de dentes, localizada posteriormente aos pré- molares, compreende os molares ( Fig. 1-4 ). Existem seis molares maxilares e seis molares mandibulares. A coroa de cada molar tem quatro ou cinco cúspides. Isso proporciona uma ampla superfície na qual poderão ocorrer a quebra e a trituração da comida. Os molares atuam primariamente nos estágios fi nais da mastigação, quando o alimento é transformado em partículas pequenas o sufi ciente para serem facilmente engolidas.

Conforme discutido, cada dente é altamente especializado de acordo com a sua função. Os exatos relacionamentos dos dentes entre os arcos (interarco) e dentro dos respectivos arcos (intra-arco) são extremamente importantes e infl uenciam bastante na saúde e na função do sistema mastigatório. Uma discussão detalhada dessas relações é apresentada no Capítulo 3 .

COMPONENTES ESQUELÉTICOS Os componentes esqueléticos da cabeça humana são o crânio e a mandíbula ( Fig. 1-5 ). O crânio é composto por vários ossos conecta-dos por fi ssuras. Os principais componentes são o osso temporal, o osso frontal, o osso parietal, o osso esfenoide, o osso occipital, o osso

Anatomia Funcional e Biomecânica do Sistema Mastigatório

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7Capítulo 1 ■ Anatomia Funcional e Biomecânica do Sistema Mastigatório

Tal é o mecanismo pelo qual ocorre alteração metabólica. Sob forças compressivas, portanto, uma pequena quantidade de líquido sinovial é liberada. Este age como lubrifi cante entre os tecidos articulares para prevenir aderência. A lubrifi cação exsudativa ajuda a eliminar a fricção na compressão, mas não no movimento articular. Somente uma pequena quantidade de fricção é eliminada como resultado da lubrifi cação exsudativa; assim, forças compressivas prolongadas sobre superfícies articulares irão esgotar este suprimento. A consequência de carga estática prolongada sobre estruturas da articulação é dis-cutida em capítulos posteriores.

Histologia das superfícies articulares As superfícies articulares da fossa e do côndilo mandibulares são compostas por quatro camadas ou zonas distintas ( Fig. 1-16 ). A

camada mais superfi cial é chamada de zona articular. Ela é encon-trada adjacente à cavidade articular e forma a superfície funcional mais externa. Ao contrário das camadas superfi ciais da maioria das outras articulações sinoviais, essa camada articular é constituída de tecido conjuntivo fi broso denso, e não por cartilagem hialina. A maioria das fi bras colágenas está arranjada em feixes e orientada quase paralelamente à superfície articular. 6,7 As fi bras são fi rmemente compactas e capazes de resistir às forças de movimento. Considera-se que esse tecido conjuntivo fi broso ofereça muitas vantagens para a articulação sobre a cartilagem hialina. Geralmente, ele é menos sus-cetível aos efeitos da idade e, portanto, tem menos probabilidade de se deteriorar. Esse tecido também tem uma capacidade muito maior de se reparar que a cartilagem hialina. 8 A importância desses dois fatores é signifi cativa na função e disfunção da ATM e será discutida de forma mais completa em capítulos posteriores.

A segunda zona é denominada zona proliferativa e é principal-mente celular. É nesta área que se encontra o tecido mesenquimal indiferenciado. Este tecido é responsável pela proliferação da carti-lagem articular, em resposta a demandas funcionais localizadas nas superfícies articulares durante a carga.

A terceira zona é a fi brocartilaginosa. Aqui, as fi brilas colágenas estão organizadas em feixes em um padrão cruzado, embora algumas fi brilas sejam observadas em uma orientação radial. A fi brocartila-gem aparece em uma orientação aleatória, fornecendo uma rede tridimensional que oferece resistência contra forças compressivas e forças laterais.

A quarta e mais profunda zona é a de cartilagem calcifi cada. Ela é constituída por condrócitos e condroblastos distribuídos por toda a cartilagem articular. Nesta zona, os condrócitos tornam-se hiper-trófi cos, morrem e têm seu citoplasma evacuado, formando células ósseas de dentro da cavidade medular. A superfície da estrutura da matriz extracelular proporciona um local ativo para a atividade remodeladora durante o crescimento ósseo endosteal, como ocorre em qualquer parte do corpo.

A cartilagem articular é composta de condrócitos e de uma matriz intercelular. 9 Os condrócitos produzem colágeno, pro-teoglicanas, glicoproteínas e enzimas que formam a matriz. As

BP ZI

BA

FIGURA 1-13 Disco articular, fossa e côndilo (vista lateral). O côndilo normal-mente se localiza na zona intermediária mais fina (ZI) do disco. A borda anterior do disco (BA) é consideravelmente mais espessa que a zona intermediária e a borda posterior (BP) é ainda mais espessa.

A

FM

EA

B

EA

EA

FM

FTE

FIGURA 1-12 A, Estruturas ósseas da ATM (vista lateral). FM, fossa mandibular; EA, eminência articular. B, Fossa articular (vista inferior). EA, eminência articular; FM, fossa mandibular; FTE , fissura tímpanoescamosa.

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8 Parte I ■ Anatomia Funcional

A

Disco

TR

PLS

PLI

Côndilo

CI

LCA

PLI

LRI

B

LRS CS SA LCA

TR

FIGURA 1-15 ATM. A, Vista lateral e (B) diagrama mostrando os componentes anatômicos: TR, tecidos retrodiscais; LRS, lâmina retrodiscal superior (elástica); LRI, lâmina retrodiscal inferior (colagenosa); LCA, ligamento capsular anterior (colagenoso) PLS, músculo pterigóideo lateral superior; PLI, músculo pterigóideo lateral inferior; SA, superfície articular; CS, cavidade articular superior; CI, cavidade articular inferior; o ligamento discal (colateral) não está representado. ( A Cortesia de Per- Lennart Westeson, M.D., Rochester, NY.)

DISCO

PMPL

BA

PLPM

DISCO

FIGURA 1-14 Disco articular, fossa e côndilo (vista lateral). O disco adapta-se à morfologia da fossa e do côndilo. PL, polo lateral; PM, polo medial.

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17Capítulo 1 ■ Anatomia Funcional e Biomecânica do Sistema Mastigatório

A largura do espaço do disco articular varia com a pressão in-tra-articular. Quando a pressão é baixa, como na posição fechada de repouso, o espaço do disco se alarga. Quando a pressão é alta, como durante o apertamento dentário, o espaço do disco se es-treita. O contorno e o movimento do disco permitem contato constante das superfícies articulares da articulação, o que é neces-sário à estabilidade articular. À medida que aumenta a pressão intra-articular, o côndilo se instala na zona intermediária mais fi na do disco. Quando a pressão é reduzida e o espaço do disco é ampliado, uma porção mais espessa do disco é rotacionada para preencher esse espaço. Uma vez que as bordas anterior e posterior do disco são mais amplas que a zona intermediária, tecnicamente o disco poderia rotacionar tanto anterior quanto posteriormente para cumprir essa função. A direção de rotação do disco é determinada não aleatoriamente, mas pelas estruturas que se prendem às bordas anteriores e posteriores do disco.

Na borda posterior do disco articular estão inseridos os tecidos retrodiscais, algumas vezes referidos como ligamento posterior. Como mencionado anteriormente, a lâmina retrodiscal superior

é composta de uma quantidade variada de tecido conjuntivo elás-tico. Uma vez que esse tecido possui propriedades elásticas e já que ele se apresenta de algum modo dobrado sobre si mesmo na posição de boca fechada, o côndilo pode se mover facilmente para fora da fossa, sem danifi car a lâmina retrodiscal superior. Quando a boca está fechada (posição articular fechada), a tração elástica no disco é mínima ou nenhuma. No entanto, durante a abertura da mandíbula, quando o côndilo é puxado para frente e para baixo da eminência articular, a lâmina retrodiscal superior torna-se cada vez mais esticada, gerando forças mais intensas para retrair o disco. Na posição completamente avançada, a força de retração posterior do disco, gerada pela tensão da lâmina retrodiscal superior esticada, está no máximo. A pressão intra-articular e a morfologia do disco evitam que este seja retraído de forma exagerada. Em outras palavras, quando a mandíbula se movimenta para uma posição totalmente para frente e durante o seu retorno, a força de retração da lâmina retrodiscal superior segura o disco em uma rotação tão posterior no côndilo quanto a largura do espaço articular do disco permitir. Este é um importante princípio no entendimento da função articular.

A

B FIGURA 1-30 A, Movimento normal do côndilo e do disco durante a abertura da boca. À medida que o côndilo se desloca para fora da fossa, o disco rotaciona posteriormente no côndilo. O movimento de rotação ocorre predominantemente no espaço articular inferior, enquanto a translação ocorre predominantemente no espaço articular superior. B, Os mesmos movimentos são observados em cadáveres. (Cortesia de Terry Tanaka, M.D., San Diego, CA.)

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IIP A R T E

É REALISTA assumir que, quanto mais complexo um sistema, maior será a probabilidade de um

colapso. Conforme discutido na Parte I, o sistema mastigatório é extremamente complexo. É

extraordinário pensar que, na maioria das vezes, esse sistema funciona sem maiores complicações

durante toda a vida de um indivíduo. Entretanto, quando ocorre um colapso, isso pode gerar

uma situação tão complicada quanto o próprio sistema.

A Parte II consiste em quatro capítulos que discutem a etiologia e a identifi cação

das principais desordens funcionais do sistema mastigatório. Com uma sólida compreensão

da função normal, vem o entendimento da disfunção.

ETIOLOGIA E I DENTI F ICAÇÃO DE DISTÚRBIOS F UNCIONAIS NO SISTEMA MASTIGATÓRIO

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115Capítulo 7 ■ Etiologia de Desordens Funcionais no Sistema Mastigatório

Eles comparecerão ao consultório odontológico bastante angus-tiados sobre este achado e solicitarão ao dentista aconselhamento e tratamento. O dentista deve, então, responder adequadamente a estes questionamentos com base em dados corretos. Infelizmente, os da-dos em crianças são muito escassos. É geralmente aceito que, embora o bruxismo em crianças seja comum, ele raramente é associado aos sintomas. Uma revisão da literatura pediátrica sobre bruxismo e DTM falhou em revelar qualquer evidência preocupante. 240 Embora as crianças frequentemente mostrem desgaste em seus dentes decíduos, isto raramente está associado a qualquer difi culdade em mastigar ou queixas de disfunção mastigatória. Em um estudo 241 com 126 crian-ças com bruxismo (de 6 a 9 anos), somente 17 ainda apresentavam bruxismo cinco anos após e nenhum sintoma associado foi relatado. Este estudo concluiu que o bruxismo em crianças é um fenômeno au-tolimitante, não associado a sintomas signifi cativos e não relacionado com um risco aumentado de bruxismo à medida que se aproxima a maturidade. Os pais preocupados devem ser informados da natureza benigna desta atividade e solicitados a monitorar qualquer queixa da criança. Se a criança relata dor ao mastigar ou falar ou desperta com dor facial, a queixa deve ser avaliada no consultório de Odontologia. Se a criança reclama de dores de cabeça frequentes e signifi cativas, um exame de DTM também é indicado para eliminar a disfunção mastigatória como possível etiologia.

Adaptabilidade do paciente Com o passar dos anos, a Odontologia compreendeu que a etiologia da DTM não é simples, mas sim multifatorial. Na discussão anterior, são apresentados cinco fatores etiológicos bem- defi nidos, todos com dados para suportar suas possíveis contribuições com os sintomas de DTM. No entanto, qual fator está infl uenciando qual paciente? Se pudéssemos saber, o tratamento adequado seria selecionado. Também, cada fator não pode afetar todos os pacientes. Clínicos observadores entendem que todos esses fatores estão frequentemente presentes, até certo ponto, na maioria dos pacientes sem sintomas de DTM. Portanto, deve haver um elemento perdido nessa representação gráfi ca do progresso da DTM. De fato, esse elemento existe e pode ser comumente negligenciado pela maioria dos clínicos. Esse fator é a adaptabilidade do paciente. A maioria dos clínicos presume que todos os pacientes que buscam o atendimento são biologicamente iguais. Isto pode estar longe da verdade. Cada paciente tem seu pró-prio sistema biológico, que pode tolerar um certo grau de variação do ideal. O sistema musculoesquelético humano é adaptável e, portanto, pode tolerar uma variação considerável sem mostrar sinais de patologia ou disfunção. Portanto, alguma má oclusão, traumas secundários, um pouco de estresse emocional e presença de dor profunda e parafunção nem sempre causam sintomas de DTM. Fre-quentemente, esses fatores estão dentro da adaptabilidade do sistema musculoesquelético do paciente. A maioria dos clínicos entende essa variabilidade, mas poucos a consideram ao tratar seus pacientes. De fato, devemos fi car muito gratos a esse elemento de adaptabilidade, uma vez que é provável que ele seja um motivo importante do nosso sucesso clínico na prática da Odontologia. Deveríamos entender que os dentistas nem sempre recolocam as coisas onde eles as encon-travam e que nosso sucesso clínico é diretamente relacionado a como o paciente pode se adaptar às alterações feitas pelo clínico. Pensando nisto, os dentistas provavelmente deveriam agradecer aos pacientes pelo sucesso atingido, em vez de levar o crédito.

O conceito de adaptabilidade do paciente é razoável e lógico, mas frequentemente difícil de ser apoiado por estudos científi cos sólidos. Isso deve ocorrer por causa da complexidade do corpo humano. Os fatores que infl uenciam a adaptabilidade são provavelmente vinculados a problemas inatos, como variabilidade genética e resis-tência do hospedeiro. 242 Há fatores que podem ser considerados

biológicos, como dieta, hormônios, sono e até mesmo condiciona-mento físico. 243-247 Outros fatores podem ser demográfi cos, como idade e sexo. 248,249 Só agora a comunidade científi ca está investigando esses fatores para entender melhor por que indivíduos específi cos são mais prováveis de contrair algumas doenças que outros.

O fato importante a considerar é que cada paciente que procura um atendimento é diferente e, portanto, pode exigir uma considera-ção especial. Pacientes que têm a sorte de possuir uma adaptabilidade signifi cativa podem apresentar fatores etiológicos mais notáveis e, ainda assim, não exibir qualquer sintoma de DTM. Isso pode ajudar a explicar por que a revisão prévia dos estudos epidemiológicos não conseguiu vincular consistentemente os fatores oclusais aos sintomas de DTM. Uma representação gráfi ca completa do indivíduo adaptável saudável é apresentada na Figura 7-2 . Embora os fatores etiológicos possam estar presentes até certo ponto (i.e., má oclusão, estresse emocional etc.), eles não excederam a adaptabilidade do paciente; portanto, a saúde prevalece.

No entanto, se um fator de etiológico se tornar mais signifi-cativo, ele pode exceder a adaptabilidade do paciente e fazer os sintomas aparecerem. A Figura 7-6 descreve uma situação onde um fator oclusal, como uma coroa alta, excedeu a adaptabilidade do paciente, resultando no desenvolvimento de sintomas de DTM. É importante notar que qualquer um dos cinco fatores etiológicos poderia ter excedido a adaptabilidade do paciente, resultando nos sintomas. Isso torna-se importante porque a compreensão do fator etiológico contribuinte muda as considerações do tratamento. Esse fato desafi a o dentista; isto é, frequentemente nos concentramos na oclusão do paciente porque sabemos que é melhor e geralmente o paciente tem uma oclusão longe da ideal. No entanto, se o principal fator etiológico contribuinte for o estresse emocional ou um es-tímulo de dor profunda, as terapias oclusais não poderão resolver os sintomas. Nada é mais desencorajador para o paciente e o dentista que concluir um plano de tratamento longo, alterando a oclusão, para acabar descobrindo que a terapia não aliviou os sintomas do paciente. Como dentistas, somos obrigados a entender a etiologia antes de fazer qualquer alteração permanente na oclusão do paciente. As próximas seções deste capítulo tentam esclarecer como o clínico pode selecionar adequadamente o tratamento para o paciente de DTM, com um pouco de confi ança no sucesso.

Em algumas instâncias, pode haver uma alteração na adaptabilida-de do paciente. Se a adaptabilidade for reduzida, fatores etiológicos menos significativos podem tornar-se mais influentes ( Fig. 7-7 ). Quando isso ocorre, o paciente parece tornar-se cada vez menos res-ponsivo a terapias tradicionais. E, com menos resposta, os problemas fi cam mais crônicos. Por outo lado, com a cronicidade começamos a ver as alterações que ocorrem no SNC — que perpetuam ainda mais a condição. Essas alterações se relacionam com a sensibilização cen-tral, efeitos elevados no eixo HPA e até mesmo alterações no sistema inibidor descendente. 245,250-252 Elas são discutidas no Capítulo 2 . Com tais alterações, a condição do paciente torna-se mais crônica e exige uma abordagem de tratamento muito diferente. Condições como DTM crônica, dor miofascial regional crônica e fi bromialgia são mais bem tratadas com uma abordagem de equipe, conforme mencionado nos próximos capítulos. A questão importante aqui é que o paciente que pode ter começado com uma DTM simples tornou-se, agora, um paciente que precisa de uma abordagem de tratamento completamente diferente ( Fig. 7-8 ).

A RELAÇÃO PRECISA ENTRE OS FATORES OCLUSAIS E AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES O objetivo da ilustração gráfi ca da Figura 7-8 é fornecer uma visão geral de como vários fatores infl uenciam o início dos sintomas de DTM. Isso é certamente complicado e, portanto, um tratamento

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116 Parte II ■ Etiologia e identificação de distúrbios funcionais no sistema mastigatório

simples para todas as DTM não seria lógico. O problema importante a ser considerado é que um dos fatores etiológicos associados à DTM é a condição oclusal do paciente. Esse é um problema estritamente dental; portanto, a Odontologia deve estar preparada para tratá-lo quando for determinado que ele é o principal fator contribuinte. Nenhum outro profi ssional de saúde faz isso. A discussão a seguir aborda, justamente, como a condição oclusal pode infl uenciar os sintomas de DTM.

Assim que essa discussão começa, é necessário lembrar que o papel da oclusão na DTM não refl ete na importância da oclusão em Odontologia. A oclusão é a base da Odontologia. Relações oclusais sólidas e estabilidade são básicas para uma função mastigatória ade-quada. A obtenção de uma boa estabilidade oclusal deve ser sempre o objetivo primário do dentista, cuja terapia alterará a condição oclusal. Ainda, o papel da oclusão como fator etiológico na DTM

não é o mesmo em todos os pacientes. Esta seção tenta extrapolar e assimilar as informações das pesquisas disponíveis a respeito desta relação. Na leitura desta seção, é importante lembrar que os fatores oclusais certamente não são os únicos fatores etiológicos que podem contribuir para a DTM. Os outros quatro grandes fatores etiológicos discutidos posteriormente devem ser considerados.

Ao se avaliar a relação entre fatores oclusais e DTM, a condição oclusal deve ser levada em conta tanto estatística quanto dina-micamente. Até hoje, a maior parte dos estudos oclusais avalia a relação estática dos dentes. Os estudos citados anteriormente consideraram a significância ou a não significância dos fatores oclusais relacionados com as DTMs como fatores estáticos isolados. Os resultados certamente não são impressionantes no que diz res-peito a um único fator ser consistentemente associado à DTM. Talvez o caminho para a compreensão da relação entre fatores

Funcionamento normal do sistema mastigatório

O indivíduo assintomático

DTM

Adaptabilidade

O indivíduo desenvolve sintomas da DTM

Parafunções

Estímulo de dor profunda

Estresse emocional

Trauma

Fatores oclusais

Adaptabilidade do indivíduoFatores genéticosFatores biológicosFatores hormonais

Outros?

Fatores etiológicos

FIGURA 7-6 Neste modelo gráfico, o fator etiológico da oclusão é descrito como significativo (talvez uma coroa mal ajustada, recentemente colocada). Se esse fator exceder a adaptabilidade do paciente, os sintomas de DTM podem ser relatados. Nessa instância, a melhoria da condição oclusal (ajuste da coroa) reduziria esse fator etiológico, trazendo o paciente para a adaptabilidade e resolvendo os sintomas de DTM. O mesmo efeito pode ser associado a qualquer um dos cinco fatores etiológicos e ajuda a explicar por que os dados mostram que o tratamento de qualquer um deles pode reduzir os sintomas.

Funcionamento normal do sistema mastigatório

O indivíduo assintomático

Às vezes,a adaptabilidade do indivíduoé muito limitada

DTM

Adaptabilidade

Parafunções

Estímulo de dor profunda

Trauma

Estresse emocional

Fatores oclusais

Adaptabilidade do indivíduoFatores genéticosFatores biológicosFatores hormonais

Outros?

Fatores etiológicos

FIGURA 7-7 Este modelo gráfico descreve o conceito de que alguns pacientes podem apresentar menos adaptabilidade ou uma redução na adaptabilidade. Quando isso ocorre, os vários fatores etiológicos que não criaram os sintomas originalmente podem agora causá-los. Quando a adaptabilidade é muito limitada, as tentativas de reduzir algum dos cinco fatores podem ser ineficazes.

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203Capítulo 9 ■ Obtenção do Histórico e Exame das Desordens Temporomandibulares

anos passados, esta técnica foi bastante popular, uma vez que podia ser adaptada às técnicas radiográfi cas odontológicas mais comuns com o mínimo de despesas.

O paciente é colocado em um posicionador de cabeça e os feixes de raios x são direcionados inferiormente através do crânio (acima do terço médio da face) para a ATM contralateral, que é radiografada ( Fig. 9-53 ). Normalmente. várias projeções de cada articulação são tomadas para que a função possa ser avaliada. Por exemplo: uma projeção é obtida com os dentes juntos em máxima intercuspidação

e outra com a boca em abertura máxima. A interpretação da vista transcraniana começa com uma compreensão do ângulo a partir do qual a projeção é feita.

Uma vez que os feixes de raios x passam para baixo, através do crânio, esta angulação sobrepõe o polo medial do côndilo abaixo da superfície subarticular central e do polo lateral ( Fig. 9-54 ). Quando o fi lme radiográfi co é visto, portanto, a aparente superfície subarticular superior do côndilo é na verdade, apenas o aspecto lateral do polo lateral. No entanto, essa projeção é mais aceitável do que a vista infracraniana para visualizar as fossas articulares.

Projeção transfaringiana . A vista transfaringiana é semelhante à vista panorâmica. No entanto, como os feixes de raios x são direcionados ou por baixo do ângulo da mandíbula ou através da chanfradura sigmoide, o ângulo em que o côndilo é projetado não é tão grande como na vista panorâmica. Isto signifi ca que a projeção é mais próxima de uma verdadeira vista lateral ( Fig. 9-55 ). Embora esta técnica demonstre o côndilo satisfatoriamente, a fossa articular não é normalmente tão bem visualizada quanto na vista transcraniana.

Projeção transmaxilar anterossuperior . A vista anterossupe-rior também pode ser útil. Ela é obtida de uma posição anterior para posterior com a boca aberta e os côndilos transladados fora

Vistatransfaringiana

Vistatranscraniana

FIGURA 9-50 Técnicas radiográficas convencionais utilizadas para visualizar o côndilo. Uma visão lateral direta é obstruída pelas estruturas ósseas da face média. Entretanto, uma projeção pode ser obtida passando-se os feixes de raios x a partir de uma posição superior, através do crânio, para o côndilo (vista trans-craniana). Outra projeção pode ser obtida passando-se os raios inferiormente por baixo do lado oposto ou entre o processo coronoide e o colo do côndilo para o lado oposto (vista transfaringiana ou infracraniana).

Raios x

FIGURA 9-52 Projeção transfaringiana (transcraniana). A área que parece ser a superfície subarticular superior do côndilo é, na verdade, o polo medial. O polo lateral está sobreposto inferiormente ao corpo do côndilo. A fossa também está sobreposta ao côndilo, o que dificulta a interpretação radiográfica.

BAAA

FIGURA 9-51 Radiografia panorâmica. A, Posicionamento do paciente. B, Projeção típica. Esta é uma excelente imagem de todos os dentes e das estruturas adjacentes. Os côndilos também são vistos claramente.

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206 Parte II ■ Etiologia e identificação de distúrbios funcionais no sistema mastigatório

uma imagem estática, embora a IRM dinâmica tenha começado a proporcionar informações sobre o movimento do disco e da articulação. 105-107 Esta tecnologia está se tornando mais refi nada e substituindo muitos dos métodos de imagens existentes. No entanto, para imagens dos componentes ósseos da articulação, a TC ainda é superior.

O clínico deve observar que a presença de um disco deslocado em uma IRM não constitui um achado patológico. Demonstrou-se que entre 26% e 38% de indivíduos assintomáticos e normais revelam

anormalidades na posição do disco na IRM. 108-115 Estes resultados mostram que a posição do disco pode não estar diretamente rela-cionada com os resultados dos achados clínicos. Portanto, o clínico deve confi ar principalmente no histórico e no exame clínico para estabelecer o diagnóstico e utilizar informações das imagens apenas como dados contribuintes.

Cintilografia óssea . Em determinadas situações clínicas é útil saber se há um processo infl amatório ativo nas ATM. As radiografi as padrão podem revelar que a morfologia de um côndilo mudou, mas elas não são úteis para determinar se o processo está ativo (osteoar-trite) ou latente (osteoartrose). Quando esta informação é importante para o tratamento, uma cintilografi a óssea pode ser útil. A cintilo-grafi a óssea é obtida pela injeção de um material radiomarcado na corrente sanguínea, que se concentra em áreas de rápida renovação óssea ( Fig. 9-63 ). Uma vez que o material tenha tido a oportunidade de se deslocar para as áreas de maior atividade óssea, uma imagem de emissão é tomada. 116-117 Uma técnica semelhante de tomografi a computadorizada utiliza a emissão de fóton único (SPECT) para identifi car áreas de aumento de atividade óssea. 118-122 Estas técnicas não conseguem discriminar entre remodelação e degeneração óssea; para ter signifi cado, a informação deve ser combinada com achados clínicos.

Interpretação radiográfica . Para as radiografi as serem úteis nos diagnósticos e tratamentos das DTM, a interpretação precisa é es-sencial. Devido às condições variáveis das articulações e limitações técnicas, no entanto, as radiografi as das ATM são frequentemente interpretadas incorretamente ou mesmo superinterpretadas.

Condições limitantes . Três condições limitantes devem ser consideradas antes da interpretação radiográfi ca: a ausência de su-perfícies articulares, a sobreposição de superfícies subarticulares e as variações do normal.

As primeiras estruturas visualizadas na maioria das radiografi as são os componentes ósseos da articulação. A forma característica das

FIGURA 9-57 Paciente sentado em uma unidade tomográfica em posição apropriada para fazer uma tomografia lateral da ATM.

A B

C

FIGURA 9-58 Vista tomográfica lateral da ATM. A , Posição fechada. B , Posição aberta. C , Tomografia AP. Observar a clareza dos detalhes proporcionada pela tomo-grafia. (Cortesia de Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee, WI).

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207Capítulo 9 ■ Obtenção do Histórico e Exame das Desordens Temporomandibulares

estruturas ósseas podem dar sinais sobre a patologia da articulação; no entanto, o clínico deve lembrar que a mudança na forma óssea nem sempre implica patologia.

Ausência de superfícies articulares . As superfícies articulares de todas as articulações são geralmente suaves e consistentes. Quando são encontradas irregularidades, deve-se suspeitar da ocorrência de mudanças patológicas. As superfícies articulares do côndilo, disco e fossa, no entanto, não podem ser visualizadas em radiografi as convencionais. As superfícies do côndilo e da fossa são compostas de tecido conjuntivo denso fi broso, suportado por uma pequena área de mesênquima indiferenciado e cartilagem de crescimento, 34,123,124 não visíveis radiografi camente. A superfície vista é, na verdade, osso subarticular. O disco articular, da mesma forma, é composto de tecido conjuntivo denso fi broso, também não visível em radiografi as convencionais. Por conseguinte, as superfícies realmente vistas são o osso subarticular do côndilo e da fossa, com espaço entre eles. Este espaço, conhecido como espaço articular radiográfi co, contém os tecidos moles vitais, muito importantes nas funções e disfunções articulares. Assim, as radiografi as de rotina da articulação não dão sinais sobre a saúde e a função destes tecidos.

Sobreposição das superfícies subarticulares . A sobreposição das superfícies subarticulares pode limitar a utilidade das radiografi as. Como a maioria das projeções de rotina das ATM são imagens únicas tiradas em um ângulo para evitar as estruturas do terço médio da face (tomografias, TC e IRM são exceções), as chamadas planas podem ter a superfície subarticular sobreposta à cabeça do côndilo ( Figs. 9-52 e 9-54 ).

Na interpretação de tais radiografi as, é preciso estar ciente de que a superfície subarticular inteira do côndilo não se encontra adjacente ao espaço da articulação, uma vez que a exposição foi feita de uma vista lateral reta. Na vista transcraniana, a superfície subarticular adjacente ao espaço articular é o aspecto lateral do polo lateral. Na vista panorâmica ou infracraniana, ela é o espaço medial do polo medial ( Fig. 9-64 ). Quando uma tomografia é realizada, a vista é uma projeção lateral real. A compreensão destas características é importante para a interpretação de tal radiografi a. A Fig. 9-65 compara estas diferentes vistas no mesmo paciente, mostrando que os achados são diferentes, dependendo da locali-zação da patologia.

Variações do normal . Na visualização de uma radiografi a, há uma tendência a considerar todas as características que não apresentam morfologia normal como anormal e, portanto, patológica. Embora isto possa, por vezes, ser verdadeiro, deve-se reconhecer que um grande grau de variação pode existir de paciente para paciente na

aparência de uma articulação normal e saudável. Uma variação do normal não necessariamente indica uma condição patológica. A angulação em que a radiografi a é obtida, a posição da cabeça e a rotação anatômica normal do côndilo, tudo pode infl uenciar na imagem projetada. Devido a essas variações anatômicas, é preciso ser cauteloso com a interpretação radiográfi ca.

As limitações da radiografi a da ATM representam uma signi-fi cativa desvantagem na interpretação precisa da articulação. As radiografi as não devem ser utilizadas para diagnosticar uma DTM. Ao invés disso, devem ser usada como fonte de informação adicional para apoiar ou negar um diagnóstico clínico já estabelecido.

Interpretação das estruturas ósseas . Uma vez compreendido que os tecidos moles estão ausentes em uma radiografi a, a morfologia dos componentes ósseos da articulação pode ser avaliada. O aspecto radiográfi co da superfície óssea da articulação é normalmente suave e contínuo. Qualquer interrupção deve ser vista como suspeita de que alterações ósseas possam ter ocorrido. Tanto a fossa articular como o côndilo devem ser examinados, uma vez que as alterações podem ocorrer em qualquer estrutura.

FIGURA 9-60 Paciente posicionado para uma imagem de TC cone beam .

A B

FIGURA 9-59 Imagem de tomografia computadorizada. A , Uma típica projeção de TC da ATM. O tecido duro (osso) é mais bem visualizado que o tecido mole com esta técnica. (De Wilkison T, Maryniuk G. J Craniomandib Pract 1:37, 1983). B , Uma reconstrução tridimensional de TC de uma boca edêntula.

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208 Parte II ■ Etiologia e identificação de distúrbios funcionais no sistema mastigatório

Várias alterações ocorrem geralmente nas superfícies subarticu-lares do côndilo e da fossa. As erosões aparecem como contornos pontilhados e irregulares nas superfícies ósseas ( Fig. 9-66 ). À medida que progridem, podem ser vistas concavidades maiores. Em alguns casos, as superfícies ósseas tornam-se achatadas ( Fig. 9-67 ). Se o côndilo é achatado, uma condição conhecida como pontas é criada e pequenas projeções ósseas (osteófi tos) podem se formar 125 ( Fig. 9-68 ). Nesta ocasião, o osso subarticular torna-se mais espesso e pode ser

vista uma osteosclerose adjacente às superfícies articulares. Cistos subcondrais podem também aparecer como áreas radiolúcidas no osso subarticular.

Todos estes achados radiográfi cos são normalmente associados com alterações osteoartríticas da articulação. 125,126 Embora tais al-terações sejam, muitas vezes, indicativas de patologias, evidências sugerem 90,127-129 que as alterações artríticas são comuns em pacientes adultos. A ATM é capaz de mudar de acordo com as forças crônicas

FIGURA 9-61 Uma imagem tridimensional reconstruída a partir de uma imagem com a técnica de cone beam . Estas imagens tridimensionais podem ser giradas na tela do computador para que o clínico possa visualizar com precisão a área de interesse. (Cortesia de Dr. Allan Farmer e Dr. William Scarf, Louisville, KY).

A B

FIGURA 9-62 Imagem por ressonância magnética (IRM). A , Quando a boca está fechada, o disco articular (escuro) está deslocado anteriormente ao côndilo ( setas ). B , Durante a abertura, o disco é recapturado para sua posição normal no côndilo.

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IIIP A R T E

OS DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO sistema mastigatório podem ser tão complicados quanto o próprio

sistema. Apesar dos inúmeros tratamentos defendidos, nenhum é universalmente efi caz para todos

os pacientes. A seleção do tratamento efi caz começa com uma compreensão completa da desordem

e de sua etiologia. Uma apreciação dos vários tipos de tratamento é essencial para a gestão dos

sintomas.

A Parte III, que compreende os próximos seis capítulos, aborda os métodos de tratamento

utilizados para cada desordem temporomandibular apresentada na Parte II. A seleção do método

de tratamento deve ser baseada em um diagnóstico preciso e uma profunda compreensão

da doença.

TRATAM ENTO D OS DISTÚRBIOS F UNCIONAIS D O SISTEMA MASTIGATÓRIO

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291

12 “A DOR DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS É O SINTOMA MAIS COMUM

DA DTM. ENTÃO, POR QUE TANTOS CLÍNICOS A CHAMAM DE “ATM” QUANDO AS ARTICULAÇÕES NÃO SÃO A ORIGEM DO PROBLEMA?“ — JPO

ESTE É O PRIMEIRO DE TRÊS CAPÍTULOS que abordam o tratamento das várias desordens temporomandibulares (DTMs). Um capítulo é dedicado a cada uma das principais desordens. Em cada capítulo, as subclasses individuais estão brevemente resumidas de acordo com a etiologia, o histórico e achados clínicos. (Uma descrição mais detalhada é encontrada nos Capítulos 8 e 10 .) Após esta revisão, as terapias defi nitivas e de suporte apropriadas são discutidas e um algoritmo clínico é apresentado para ajudar o clínico. Finalmente, ao fi nal de cada capítulo, são apresentados vários relatos de casos clínicos.

A queixa predominante dos pacientes com desordens dos mús-culos mastigatórios é a mialgia. Ela é frequentemente relatada como de início repentino e recorrente. A dor se origina nos músculos, e, portanto, qualquer restrição do movimento mandibular é causada por uma dor muscular extracapsular. Nem todas as desordens dos músculos mastigatórios são clinicamente iguais. Conforme discutido no Capítulo 8 , existem pelo menos cinco tipos. A capacidade de diferenciá-los é importante, porque o tratamento de cada um deles é diferente ( Fig. 12-1 ). Os cinco tipos são cocontração protetora (contratura muscular), sensibilidade dolorosa muscular local, dor miofascial (ponto de gatilho), mioespasmo e mialgia crônica mediada centralmente. Dois outros tipos também serão discutidos neste capí-tulo: as desordens motoras mediadas centralmente e a fi bromialgia. As primeiras três condições (cocontração protetora, sensibilidade dolorosa muscular local e dor miofascial) são comumente observadas no consultório odontológico. As outras três são vistas com menos frequência, mas devem ser reconhecidos para que não sejam tratadas de maneira inadequada.

Algumas desordens musculares aparecem e se desenvolvem em um período relativamente curto (cocontração e sensibilidade dolo-rosa muscular local). Quando não resolvidas, podem resultar em mais desordens de dor crônica. Desordens crônicas dos músculos mastigatórios tornam-se mais complicadas e o tratamento geralmente é diverso daqueles dos problemas agudos. Com o tempo, o sistema nervoso central (SNC) pode desempenhar uma função importante na manutenção da desordem muscular (dor miofascial, mioespas-mo, mialgia mediada centralmente e desordens motoras mediadas centralmente). Portanto, é importante que o clínico seja capaz de distinguir desordens musculares agudas de desordens crônicas para que a terapia adequada possa ser aplicada. A fi bromialgia é uma desordem miálgica crônica que se apresenta como um problema de dor musculoesquelética sistêmica que deve ser reconhecida pelo dentista e é mais bem controlada através do encaminhamento ao médico apropriado.

Cocontração Protetora (Contratura Muscular) A cocontração protetora é a resposta inicial de um músculo a um estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado ou injúria (ou ameaça de injúria). Esta resposta tem sido denominada contratura muscular

protetora 1 ou coativação . 2 Tal condição tem sido demonstrada por diver-sos pesquisadores. 3-7 A cocontração é um fenômeno comum e pode ser observada durante várias atividades funcionais normais, tais como o travamento do braço ao se tentar realizar uma tarefa com os dedos. 2 Na presença de dor ou estímulo sensitivo alterado, grupos de músculos antagonistas parecem disparar durante o movimento numa tentativa de proteger a parte danifi cada. Assim, a dor sentida no sistema mas-tigatório pode produzir uma cocontração protetora dos músculos mastigatórios. 3 Clinicamente, isso resulta em aumento da atividade dos músculos abaixadores da mandíbula durante o fechamento da boca, as-sim como em aumento na atividade dos músculos elevadores durante a abertura de boca. Deve ser lembrado que a cocontração protetora não é uma condição patológica, mas sim uma resposta fi siológica normal do sistema musculoesqueleticamente estável. 7

ETIOLOGIA Os seguintes eventos são responsáveis pela cocontração protetora: 1. Estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado 2. Presença de um estímulo constante de dor profunda 3. Aumento do estresse emocional

HISTÓRICO A chave para identifi cação da cocontração protetora é que ela ocorre imediatamente após um evento, e, por isso, o histórico é muito importante. A cocontração protetora permanece somente por poucos dias. Se não for resolvida, é provável que ocorra uma sensibilidade dolorosa muscular local. O histórico irá revelar uma das seguintes opções: 1. Alteração recente nas estruturas locais 2. Fonte recente de dor profunda constante 3. Aumento recente no estresse emocional

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS As seguintes características clínicas estão presentes na cocontração protetora: 1. Disfunção estrutural: Diminuição da amplitude de movimento,

mas o paciente pode atingir uma amplitude relativamente normal quando lhe é pedido que o faça.

2. Dor mínima no repouso. 3. Não existe aumento da dor durante a função. 4. O paciente relata uma sensação de fraqueza muscular.

TRATAMENTO DEFINITIVO Essencialmente, o clínico tem de saber que a cocontração protetora é uma resposta normal do SNC e, portanto, não há indicação para se tratar a condição muscular propriamente dita. O tratamento deve ser direcionado para a razão da cocontração. Quando ela resulta de um trauma, o tratamento defi nitivo não é indicado, uma vez que o fator etiológico não está mais presente ( Fig. 12-2 ).

Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios

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292 Parte III ■ Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

Quando a cocontração é resultado, porém, da colocação de uma restauração mal adaptada, o tratamento defi nitivo consiste no ajuste da restauração para que ela se adapte à oclusão existente. A altera-ção da condição oclusal para eliminar a cocontração é direcionada somente para a restauração defi ciente, e não para toda a dentição. Uma vez ajustada a restauração, a condição oclusal retorna ao estado preexistente, aliviando os sintomas ( Fig. 12-3 ).

Já se a cocontração derivar de uma fonte de dor profunda, essa dor deve ser adequadamente controlada ( Fig. 12-4 ). Mas, se a etiologia for um aumento no estresse emocional, devem ser instituídas técnicas adequadas de controle do estresse, tal como a autorregulação física (ARF).

TERAPIA DE SUPORTE Quando a etiologia da cocontração protetora é uma injúria tecidual, a terapia de suporte é normalmente o único tipo de tratamento dis-ponível. Ela começa com a orientação do paciente para restringir o uso da mandíbula a limites indolores. Uma dieta pastosa pode ser re-comendada até que a dor diminua. Pode ser indicada, também, uma medicação analgésica por curto período (drogas anti-infl amatórias

não esteroidais [AINEs]). Técnicas simples de autorregulação física ( Cap. 11 ) podem, igualmente, ser iniciadas. Entretanto, de um modo geral, exercícios musculares e outras terapias físicas não são indicados. A cocontração é geralmente de curta duração; se os fatores etiológicos forem controlados, os sintomas irão desaparecer em alguns dias.

Os folhetos de informação ao paciente são fornecidos no Capítulo 16 . Eles podem ser oferecidos quando o paciente sai da clínica, para melhorar sua compreensão do problema. Os folhetos ainda oferecem informações que podem ajudar os pacientes a se cuidarem.

Sensibilidade Dolorosa Muscular Local (Mialgia Não Inflamatória) A sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem dolorosa primária de origem muscular, não infl amatória. Frequentemente, é a primeira resposta dos tecidos musculares à continuidade da cocon-tração protetora e, portanto, a dor muscular aguda mais comum na prática da Odontologia. Embora a cocontração represente uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma alteração no meio local dos tecidos musculares. Ela se apresenta como a resposta inicial ao uso exagerado, o que nós achamos ser fadiga.

ETIOLOGIA As seguintes condições levam à sensibilidade dolorosa muscular local: 1. Cocontração protetora prolongada secundária a uma alteração

recente nas estruturas locais 2. Uma fonte contínua de dor constante e profunda (dor muscular

cíclica) 3. Trauma tecidual local ou uso não rotineiro do músculo (sensibi-

lidade muscular de início tardio) 4. Níveis aumentados de estresse emocional

HISTÓRICO O histórico relatado por um paciente com sensibilidade dolorosa muscular local incluirá uma das seguintes informações: 1. A dor começou várias horas/dias após um evento associado à

cocontração protetora.

FIGURA 12-2 Este paciente mordia a bochecha, causando lesão aguda no tecido e dor. Essa dor levou a uma cocontração protetora. Foi iniciada terapia de suporte apropriada para minimizar a dor com o passar do tempo. Os sintomas de cocon-tração se resolveram com a redução da dor.

• Dor miofascial• Mialgia centralmente mediada

• Fibromialgia

CocontraçãoprotetoraResolução

Um eventoEfeitos do CNS na

dor muscular

Dor muscularlocal

Desordem miálgicaregional

Desordem miálgicasistêmicaMioespasmo

Aguda Tempo Crônica

Função normal

FIGURA 12-1 O modelo da musculatura mastigatória. Os cinco tipos de desordens de dor muscular discutidos neste capítulo são destacados. É importante determinar com sucesso o tipo de dor muscular do paciente, uma vez que todas são controladas de maneira diferente.

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293Capítulo 12 ■ Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios

2. A dor começou secundariamente a outra fonte de dor profunda. 3. A dor começou associada à injúria tecidual (injeção, grande aber-

tura de boca ou uso não rotineiro do músculo no qual a dor pode ser tardia).

4. Um episódio recente de aumento do estresse emocional.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A sensibilidade dolorosa muscular local se apresenta com as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural: diminuição acentuada na velocidade e

amplitude de movimento da mandíbula. A amplitude total de movimento não pode ser obtida.

2. Dor mínima no repouso. 3. Aumento da dor durante a função. 4. Fraqueza muscular real presente.8 5. Sensibilidade local quando os músculos envolvidos são

palpados.

TRATAMENTO DEFINITIVO Como a sensibilidade dolorosa muscular local produz dor profunda que, frequentemente, gera uma cocontração protetora secundária, a dor muscular cíclica comumente se desenvolve com o tempo. Por-tanto, o objetivo primário no tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local é diminuir o estímulo sensitivo (como a dor) para o

A B

C D

FIGURA 12-3 A introdução de um contato oclusal pesado pode iniciar uma cocontração protetora. A, Esta nova coroa foi deixada em supraoclusão. B, O papel carbono pode ser usado para identificar o contato pesado na coroa. C, O contato alto é cuidadosamente ajustado para ocluir simultaneamente com os dentes adjacentes no arco. D, Agora, a marcação revela que todos os contatos originais estão de volta em oclusão. Papel carbono é novamente usado para demonstrar que agora os contatos existem em todos os dentes do quadrante.

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295Capítulo 12 ■ Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios

normal. Na maioria dos casos, a dor pode ser facilmente controlada através dos tratamentos defi nitivos discutidos anteriormente.

Por muitos anos, os relaxantes musculares foram usados para essa dor muscular. 27 No entanto, observamos que eles não parecem ter um grande efeito nessa dor. 28,29 Eles podem relaxar centralmente

e sedar o paciente, o que pode trazer certos benefícios, mas nem sempre são úteis. Tais medicamentos não são úteis porque os mús-culos não estão sendo realmente contraídos com a sensibilidade dolorosa muscular local (não há leitura elevada no eletromiograma [EMG]; Capítulo 8 ). Portanto, eles devem ser usados com cautela e,

• Explicar a desordem para o paciente• Quando possível, eliminaro o evento que perturba • Educar o paciente sobre os efeitos locais, centrais e psicossociais (Cap. 10)

Passos apropriadospara verificar

os maiores fatoresde influência (Cap. 15)

Diagnóstico: Dor muscular local Diagnóstico: Cocontração protetora

Terapia:Terapia de suporte apropriada

(Cap. 11)

Terapia:Nenhumaindicada

Terapia: • Continuar a utilização de placa e terapia de suporte quando necessário

Terapia: Considerar a terapia oclusalmais adequada na posição

musculoesqueleticamente estável

Terapia: • Terapia de suporte apropriada• Considerar placa estabilizadora se a dor estiver presente ao acordar• ARF conforme necessário (Cap. 11)

Terapia: • Dirigida de modo a resolver a outra desordem• Continuar com a aplicação de terapia de estabilização conforme indicado

Terapia:ARF, encaminhar para

aconselhamento psicológico

Resultadosnegativos

Resultadospositivos

Etiologia:Secundária à outra

desordem

ResultadosnegativosResultados

positivos

Reavaliar a etiologia

Etiologia:Estresse

emocional

Fatores identificados como:• Consciência cognitiva• SNC – bruxismo induzido associado ao estresse emocional• Adaptação musculoesqueletal• Regressão à média• Efeito placebo• Remissão espontânea

Fatores identificadoscomo:• Condição oclusal• Posição condilar• Dimensão vertical

Desgaste seletivo Manutençãoda terapiacom placa

Tratamento restaurador Cirurgia ortognática

Tratamento ortodôntico

DIAGNÓSTICO: DESORDEM DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIASubclasse: Cocontração protetora Dor muscular local

FIGURA 12-5 Algoritmo diagnóstico das desordens da musculatura mastigatória (subclasse: cocontração protetora e sensibilidade dolorosa muscular local).

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422

17 “SE A OCLUSÃO PODE CONTRIBUIR SIGNIFICATIVAMENTE PARA A DTM,

A ODONTOLOGIA É A ÚNICA PROFISSÃO DA ÁREA DA SAÚDE QUE PODE PROPORCIONAR UM EFEITO DURADOURO. SE A OCLUSÃO NÃO ESTIVER

RELACIONADA COM A DTM, ESTA NÃO DEVERÁ SER ALTERADA, A NÃO SER POR RAZÕES ESTÉTICAS OU RESTAURADORAS.” — JPO

A TERAPIA OCLUSAL é qualquer tratamento que altere a condição oclusal do paciente. Ela pode ser usada para melhorar a função do sistema mastigatório por meio da infl uência dos padrões dos contatos oclu-sais e alterando a posição funcional da mandíbula. Existem dois tipos: a reversível e a irreversível.

A terapia oclusal reversível altera temporariamente a condição oclusal e/ou a posição articular, mas, quando retirada, o paciente retorna à condição preexistente. Um exemplo pode ser uma placa oclusal ( Fig. 17-1 ). Quando a placa é usada, ela gera uma alteração favorável nos contatos oclusais e na posição articular. Se removida, porém, a condição oclusal original do paciente retorna.

A terapia oclusal irreversível altera permanentemente a con-dição oclusal; assim, a condição original não pode ser recupera-da. Um exemplo seria o desgaste seletivo dos dentes, no qual as superfícies oclusais são remodeladas com o objetivo de melhorar a condição oclusal e a estabilidade ortopédica. Uma vez que esse procedimento envolve a remoção de esmalte, ele se torna irrever-sível e, portanto, permanente. Outras formas de terapias oclusais irreversíveis são os procedimentos com próteses fi xas e a terapia ortodôntica ( Fig. 17-2 ).

Nos capítulos anteriores, as terapias oclusais reversíveis (placas oclusais) foram discutidas como tratamento para muitas DTMs. Nos capítulos seguintes, a ênfase da terapia oclusal estará nos tipos irreversíveis. Uma vez que a terapia oclusal irreversível é permanente, ela deve ser realizada apenas quando determinado que será benéfi ca ao paciente. Existem duas indicações gerais que sugerem a neces-sidade de terapia oclusal irreversível: (1) tratamento das DTMs e (2) tratamento em conjunto com outras medidas necessárias que irão alterar signifi cativamente a condição oclusal existente.

Tratamento das Desordens Temporomandibulares A terapia oclusal irreversível é indicada quando existe evidência sufi ciente de que o fator etiológico primário da DTM é a condição oclusal predominante e/ou instabilidade ortopédica. Em outras palavras, a melhora permanente da condição oclusal provavelmente eliminará a desordem funcional do sistema mastigatório.

Em determinada época, acreditava-se que a maioria das DTMs era causada por má oclusão. Com esta crença, mudanças oclusais permanentes tornaram-se parte rotineira do tratamento da DTM. Agora que temos uma melhor compreensão da complexidade das DTMs, reconhecemos que a condição oclusal é apenas um dos cinco principais fatores etiológicos que podem levar à DTM ( Cap. 7 ). Dessa forma, a terapia oclusal permanente é indicada somente quando há considerável evidência para apoiar a conclusão de que a condição

oclusal é um fator etiológico. Não se deve alterar rotineiramente a oclusão sem tal evidência. Além disso, existem duas maneiras de acordo com as quais a condição oclusal pode se tornar um fator etiológico na DTM: uma alteração aguda na condição oclusal (en-trada sensorial alterada) e instabilidade ortopédica (maior carga) ( Cap. 7 ). É também importante para o clínico reconhecer que o tratamento oclusal dessas duas condições é bem diferente.

A evidência sufi ciente para mudar a oclusão do paciente é co-mumente derivada de terapia oclusal com placas bem-sucedida. Entretanto, o simples fato de que o dispositivo alivia os sintomas não é, por si, só evidência sufi ciente para iniciar a terapia oclusal irreversível. Conforme discutido no Capítulo 15 , a placa oclusal pode afetar os sintomas de diferentes maneiras. Deve ser feito um esforço para determinar que característica do dispositivo é responsável pela eliminação dos sintomas. Quando os múltiplos efeitos da terapia com placa oclusal são negligenciados, um procedimento irreversível como o desgaste seletivo é passível de falhar na eliminação dos sintomas da desordem. Uma vez que a terapia oclusal irreversível é permanente, sempre se deve ter cuidado para confirmar a necessidade desses procedimentos antes que sejam instituídos.

TRATAMENTO EM CONJUNTO COM OUTRAS TERAPIAS ODONTOLÓGICAS A terapia oclusal irreversível é frequentemente indicada na ausência de qualquer desordem funcional do sistema mastigatório. Quando um paciente tem a dentição seriamente comprometida por dentes fraturados, cariados ou ausentes, existe a necessidade de restaurar a função mastigatória. Restaurar a dentição com procedimentos cirúrgicos ou com próteses fi xas e/ou removíveis é uma forma de terapia oclusal irreversível. Mesmo na ausência de qualquer DTM evidente, a condição oclusal deve ser cuidadosamente restaurada para uma que irá promover e manter a saúde ( Fig. 17-3 ).

Há uma pequena dúvida se oferecer terapia oclusal para pacientes com dentições debilitadas é um importante serviço. Este tipo de tera-pia, entretanto, pode levar a algumas questões muito interessantes e importantes que dizem respeito ao tratamento. Imagine uma mulher de 24 anos que vai ao consultório para uma consulta de rotina. Ela não apresenta sinais de desordens funcionais do sistema mastigatório. Contudo, o exame demonstra sinais signifi cativos de má oclusão. A questão agora colocada diz respeito à prevenção. A terapia oclusal deveria ser executada para melhorar a condição oclusal da paciente na tentativa de prevenir uma DTM futura? Muitos dentistas iriam sugerir exatamente isso. Até agora, porém, não existe evidência de que esta paciente irá, a qualquer momento no futuro, ter problemas se for deixada sem tratamento. Ela está funcionando dentro da sua adapta-bilidade fi siológica, mesmo que a má oclusão pareça ser signifi cativa.

Considerações Gerais na Terapia Oclusal

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19 “DESGASTE SELETIVO: UM DOS MAIS DIFÍCEIS E TRABALHOSOS

PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA.” — JPO

O DESGASTE SELETIVO É O PROCEDIMENTO pelo qual as superfícies dos dentes são alteradas de maneira precisa, para melhorar o padrão geral de contato oclusal. A estrutura dentária é seletivamente removida, até que os dentes remodelados fi quem em contato, de forma a cum-prir os objetivos do tratamento. Uma vez que esse procedimento é irreversível e envolve a remoção de estrutura dentária, ele é de utilidade limitada. Consequentemente, devem existir indicações mais adequadas antes que ele seja considerado.

Indicações Um procedimento de desgaste seletivo pode ser usado para: (1) auxiliar no tratamento de certas desordens temporomandibulares (DTM) e (2) complementar um tratamento associado a mudanças oclusais mais signifi cativas.

ASSISTÊNCIA NO TRATAMENTO DE CERTAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES O desgaste seletivo é indicado quando existe evidência sufi ciente de que a alteração permanente de uma condição oclusal irá reduzir ou eliminar os sintomas associados a uma DTM específi ca. Essa evidência não pode ser determinada pela severidade da má oclusão. Como discutido no Capítulo 7 , o grau de gravidade da má oclusão não está bem correlacionado com os sintomas, o que se deve, em parte, à grande variação na tolerância fi siológica dos pacientes e tam-bém porque a má oclusão não pode se refl etir em uma instabilidade ortopédica (uma má oclusão estável). A evidência para alterar per-manentemente a condição oclusal é obtida através da terapia oclusal reversível (p. ex., terapia com placas oclusais). O desgaste seletivo é indicado quando (1) a placa oclusal tiver eliminado os sintomas da DTM e (2) as tentativas de identifi car a característica da placa que afeta os sintomas tiverem revelado que é o contato oclusal ou a posição da mandíbula. Quando essas condições existirem, é provável que, se a condição oclusal fornecida pela placa for permanentemente introduzida na dentição, o transtorno irá se resolver. Então — e só então —, será signifi cativamente confi ável que o desgaste seletivo seja indicado, podendo proporcionar um nível de êxito.

COMPLEMENTANDO O TRATAMENTO ASSOCIADO COM ALTERAÇÕES OCLUSAIS MAIS SIGNIFICATIVAS A razão mais comum ao se considerar o desgaste seletivo para um pa-ciente é considerá-lo parte de um plano de tratamento que irá resultar em uma mudança mais signifi cativa na condição oclusal existente. Esta razão para o tratamento não está associada à DTM, mas envolve uma restauração ou reorganização da condição oclusal signifi cativa. Quando mudanças oclusais signifi cativas são planejadas, devem ser estabelecidas metas de tratamento que irão fornecer condições oclusais ideais assim que o tratamento estiver concluído. Se forem necessários procedimentos protéticos fi xos extensos ou coroas, o desgaste seleti-vo pode ser indicado antes que o tratamento comece. Dessa forma,

será estabelecida uma posição funcional mandibular estável na qual as restaurações possam ser fabricadas.

Em resumo, o desgaste seletivo é indicado para melhorar uma condição oclusal apenas quando existe evidência sufi ciente de que esta alteração irá auxiliar no tratamento de uma DTM ou em con-junto com uma necessidade já estabelecida de tratamento oclusal mais extenso. Não existe evidência, no momento, de que o desgaste seletivo profi lático seja benéfi co para o paciente.

Antecipando o resultado do desgaste seletivo Mesmo quando a alteração da condição oclusal é indicada, o procedi-mento de desgaste seletivo pode não ser o tratamento de escolha. O des-gaste seletivo é apropriado somente quando as alterações das superfícies dentárias são mínimas, de tal forma que todas as correções possam ser feitas dentro dos limites do esmalte. Quando o desalinhamento dos dentes é tão grande que, para alcançar os objetivos do tratamento, é necessário perfurar o esmalte, o desgaste seletivo deve ser acompanhado de procedimentos restauradores apropriados. A exposição de dentina apresenta problemas (sensibilidade aumentada, suscetibilidade à cárie e abrasão) e, consequentemente, não deve ser deixada sem tratamento. É extremamente importante que os resultados do tratamento do desgaste seletivo sejam adiantados de maneira precisa antes que o tratamento se inicie. Tanto o operador quanto o paciente devem saber e estar prepara-dos com antecedência para os resultados do procedimento de desgaste seletivo. A aceitação e confi ança do paciente não são reforçadas quando, depois de concluído o procedimento, coroas adicionais necessárias à restauração da dentição são acrescentadas ao plano de tratamento.

O sucesso em atingir os objetivos do tratamento utilizando-se apenas um procedimento de desgaste seletivo é determinado pelo grau de desalinhamento dos dentes. Uma vez que é necessário tra-balhar dentro dos limites do esmalte, poderão ser feitas somente pequenas correções. A “regra dos terços” ( Cap. 17 ) é útil em prever o êxito do procedimento de desgaste seletivo. Ela trata da discrepância vestibulolingual dos arcos quando os côndilos estão na posição musculoesqueleticamente estável ( Fig. 19-1 ).

A discrepância anteroposterior também deve ser considerada. Ela é mais bem examinada pela visualização do deslize da relação cên-trica para a posição de máxima intercuspidação (de RC para MIH), observado ao se localizar a mandíbula na posição musculoesqueleti-camente estável (RC) e, com um movimento de rotação, trazendo-se os dentes para um contato leve. Uma vez que a discrepância ves-tibulolingual seja examinada (regra dos terços), o paciente aplica força aos dentes. Será observado um deslize anterossuperior da mandíbula de RC para MIH. Quanto menor o deslize, maior a probabilidade de o desgaste seletivo fi car dentro dos limites do esmalte. Geralmente, um deslize anterior de menos de 2 mm pode ser eliminado com sucesso por um procedimento de desgaste seletivo.

Desgaste Seletivo

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447Capítulo 19 ■ Desgaste Seletivo

Uma pedra verde de polimento pequena em alta rotação é um mé-todo aceitável para remodelar a superfície dentária. É aconselhável, entretanto, que o estudante iniciante use uma pedra de polimento em baixa rotação para evitar a remoção de muita estrutura dentária rapidamente. Quando forem adquiridas confi ança e destreza, a alta rotação poderá ser usada. Com ela, atingem-se bons resultados em um tempo razoável com menos vibração e, consequentemente, mais conforto para o paciente.

Quando um contato é encontrado em uma vertente próxima a uma ponta de cúspide cêntrica, ele é eliminado. Com essa área eliminada, é muito provável que, na próxima vez que os dentes pos-teriores se aproximarem, a área de contato seja deslocada para mais

perto da ponta de cúspide ( Figs. 19-6 , B , 19-7, B e 19-8 ). Quando uma área de contato for localizada em uma vertente próxima à área da fossa central, a vertente é remodelada em uma superfície plana. Isso é geralmente chamado de desgaste em cavidade , uma vez que a área da fossa é ligeiramente alargada ( Figs. 19-6 , D , 19-7, D e 19-9 ). A relação vestibulolingual dos dentes superiores e inferiores não pode ser alterada, posto que ela é determinada pelas larguras entre os arcos quando os côndilos estão em RC. Consequentemente, a única forma de uma ponta de cúspide contatar uma superfície plana é através do alargamento da área da fossa, criando-se uma nova área plana.

Uma vez que essas vertentes tenham sido ajustadas, os dentes são novamente secos, remarcados e reavaliados. Se as vertentes ainda

A

LT

B FIGURA 19-5 Deslize anterossuperior e esquerdo. Similarmente ao deslize direito, as vertentes que criam um deslize esquerdo da mandíbula da RC para a MIH podem ser localizadas em ambos os lados do arco dentário. Essas áreas são similares às que causam desvio direito, porém do lado oposto dos arcos dentários. A, Interferências mediotrusivas na relação cêntrica no lado esquerdo desviam a mandíbula para a esquerda. B, Interferências laterotrusivas na relação cêntrica no lado direito desviam a mandíbula para a esquerda.

MD

A B C D E FIGURA 19-6 Sequência de desgaste seletivo na relação cêntrica. A, Na RC, uma vertente mesial do dente superior entra em contato com uma vertente distal do dente inferior. B, O contato mais próximo com a ponta de cúspide está localizado no dente inferior. Esta vertente é eliminada, permitindo que apenas a ponta de cúspide fique em contato. C, Durante o próximo fechamento, essa ponta de cúspide mandibular (inferior) entra em contato com a vertente mesial da cúspide maxilar (superior). D, Essa vertente é remodelada em uma superfície plana (desgaste em cavidade). E, No próximo fechamento, a ponta de cúspide mandibular pode ser vista em contato com a superfície plana maxilar e, assim, as metas de tratamento para esse par de contatos são atingidas.

LB

A B C D E

FIGURA 19-7 Sequência de desgaste seletivo na RC (vista mesial). A, Na RC, uma vertente interna do dente superior fica em contato com uma vertente interna do dente inferior. B, A área de contato mais próxima da ponta da cúspide é localizada na cúspide cêntrica inferior. Essa vertente é eliminada, o que permite que apenas a ponta de cúspide fique em contato. C, Durante o próximo fechamento, a ponta da cúspide entra em contato com a vertente interna da cúspide cêntrica superior. D, Tal vertente é remodelada em uma superfície plana (desgaste em cavidade). E, No próximo fechamento, a ponta de cúspide mandibular pode ser vista em contato com a superfície plana maxilar e, assim, as metas de tratamento para esse par de contatos são atingidas.

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448 Parte IV ■ Terapia Oclusal

estiverem presentes, elas são reajustadas de maneira similar, até que apenas as pontas de cúspide contatem as superfícies planas. Uma vez que isso tenha sido conseguido, as relações de contato entre as duas áreas serão estáveis. Entretanto, esses dois contatos não são os únicos necessários para se atingir uma posição de RC estável. Enquanto os ajustes são feitos, outros dentes também irão entrar em contato e deverão ser ajustados na mesma sequência e com a mesma técnica.

Os contatos das vertentes opostas estão em uma dimensão vertical de oclusão aumentada. Enquanto as vertentes são eliminadas, as

posições de contato começam a se aproximar da dimensão vertical de oclusão original do paciente, mantida pela MIH. Quando ocorre o fechamento, mais dentes entram em contato. Cada par de contatos é avaliado e ajustado para ponta de cúspide ou superfície plana. Todas as áreas de contato em vertentes devem ser eliminadas.

Enquanto os contatos em RC são desenvolvidos, contatos saudá-veis de superfícies de pontas de cúspide para superfícies planas são estabelecidos, mas geralmente em uma dimensão vertical maior que a da MIH. Portanto, é provável que esses novos contatos não permitam

A B

FIGURA 19-8 A, Na RC, ocorre um contato na vertente interna e na ponta de cúspide do segundo pré-molar superior ( seta ). B, A área de contato é alterada de maneira que apenas a ponta de cúspide fique em contato no próximo fechamento.

A B

FIGURA 19-9 A, Na RC, ocorre um contato na vertente interna próximo à fossa central desse primeiro molar superior ( seta preta ). B, A área de contato é remodelada em uma superfície plana ao se eliminar a vertente, deixando apenas uma superfície plana (denominada desgaste em cavidade ). Quando esse contato é alterado, o ajuste permite que a cúspide do molar inferior inicie o contato na crista marginal do segundo pré-molar ( seta vermelha ).

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JEFFREY P. OKESON

TRADUÇÃO DA 7ª EDIÇÃO

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