La multifacética realidad del SpA: “manejo integral · Espondilitis Anquilosante SpA indiferenciada Tarsitis anquilosante Modificado de Pacheco-Tena, et al Guías ASAS/ EULAR 2006

La multifacética realidad del SpA: “manejo integral

y multidisciplinario de las espondiloartritis”

Dr. Julio César Casasola Vargas Reumatólogo

Hospital General de México Universidad Nacional Autónoma de México

Lima Perú, 13 de octubre 2017

2000 2006 2009 2010 2016-17

Criterios

1984 New York

Criterios

ESSG 1991

Terapia Anti-TNF

Artritis psoriásica

Artropatías

enteropáticas

Artritis reactiva

Espondilitis

Anquilosante

SpA

indiferenciada

Tarsitis

anquilosante

Modificado de Pacheco-Tena, et al

Guías ASAS/ EULAR 2006

Criterios ASAS (SpA Axial y periférica)

Guías ASAS/ EULAR 2010

Terapia Anti-IL17

Guías ASAS 2003

Reumatología Medicina física Rehabilitación Ortopedia

Dermatología

Infectología

Gastroenterología

Reumatología Pediátrica

Uveítis

Oftalmología

Espondiloartritis axial (axSpA) Conceptos actuales

Enfermedad reumática de naturaleza inflamatoria con manifestaciones

clínicas diversas

• Dolor dorsolumbar de origen inflamatorio

• Artritis, entesitis y dactilitis

• Uveítis, psoriasis y enfermedad intestial inflamatoria

Etapa avanzada

• Espondilitis anquilosante

• Sindesmofitos y sacroiliitis radiográfica

Dougados M, et al. Lanct 2011;377:2127-37

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8

Espondiloartritis axial (axSpA) Conceptos actuales

Engloba

• axSpA no radiográfica

• axSpA radiográfica

No todos los pacientes con axSpA no radiográfica desarrollan

alteraciones radiográficas

Denominaciones, ej.:

• axSpA con

Psoriasis, uveítis, sacroiliitis radiográfica, edema óseo

identificado con resonancia magnética, etc.

Dougados M, et al. Lanct 2011;377:2127-37

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8

Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016*

Principios centrales

1. axSpA:

Enfermedad potencialmente grave

Manifestaciones diversas

Tratamiento multidisciplinario, coordinado por el

reumatólogo

Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52

Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904

Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14

*Las recomendaciones de los años 2006 y 2010

están dirigidas a la espondilitis anquilosante

Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016


2. Objetivo primario :

Maximizar la calidad de vida a largo plazo

Control de los síntomas de inflamación

Prevención del daño estructural

Preservación/normalización de la capacidad funcional y

sociabilidad






3. El manejo óptimo,

Requiere de la combinación de modalidades terapéuticas

farmacológicas y no farmacológicas

4. El objetivo del tratamiento,

Debe enfocarse a la mejor atención y apoyarse en

decisiones compartidas por el paciente y el reumatólogo






5. El costo,

Individual, médico y social en que incurre la axSpA es

elevado

Lo que debe ser considerado por el reumatólogo tratante





Recomendación 1

NE 5, GR D, NA 9.7

El tratamiento de los pacientes con axSpA debe individualizarse acorde

a:

Síntomas y signos presentes

Axiales, periféricas, extra-articulares

Características del paciente

Comorbilidades y factores psicosociales

NE=nivel de evidencia, GR=grado de

recomendación. NA=nivel de acuerdo





Recomendación 2

NE 5, GR D, NA 9.6

La vigilancia de la enfermedad deberá incluir:

Reporte de desenlaces por el paciente, hallazgos

clínicos, estudios de laboratorio e imagen con los

instrumentos apropiados y relevantes para la presentación

clínica

La frecuencia de esta evaluación será individual y dependerá de los

síntomas, gravedad y tratamiento

NE=nivel de evidencia, GR=grado de recomendación. NA=nivel de

acuerdo




Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734.



Recomendación 3

NE 5, GR D, NA 8.9

El tratamiento deberá enfocarse a un blanco terapéutico predefinido







Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734


Recomendación 4

NE 2, 5, 1a, GR B, D A, NA 9.6

El paciente debe recibir educación acerca de axSpA y se deberá

fomentar su participación en esquemas de ejercicio continuo dejar el

cigarro y considerar la terapia física







Recomendación 5

NE 1a, GR A, NA 9.4

Los pacientes con dolor y rigidez deberán usar:

Un AINE, dosis máxima, como primera línea de tratamiento

Tomando en cuenta los riesgos y beneficio

Uso continuo en pacientes con buena respuesta a AINE







Recomendación 6

NE 5, GR D, NA 8.8

Considerar el uso de analgésicos como el paracetamol y los derivados

opioides

En caso de dolor residual, sin buena repuesta a otros

tratamientos

Contraindicación o intolerancia







Recomendación 7

NE 2* 5**, GR B, D, NA 9.4

Se puede considerar la inyección de glucocorticoides en el sitio de

inflamación musculoesquelética*

Los pacientes con afección axial no deben recibir tratamiento con

glucocorticoides a largo plazo**







Recomendación 8

NE 1a, GR A, NA 9.2

Los pacientes con enfermedad axial pura no deberán ser tratados con

csDMARDs

En pacientes con afección periférica se podría considerar el uso de

sulfasalazina







Recomendación 9

NE 1a, 1b, GR A, NA 9.6

Se considerara el uso de bDMARDs en pacientes con actividad

inflamatoria persistentemente elevada a pesar de los tratamientos

convencionales

La practica común es empezar con inhibidores del factor de necrosis

tumoral






Braun J et al. 18th Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2017). Abstract THU0394.


Recomendación 10

NE 2 1b, GR B, A, NA 9.6

Si la respuesta a inhibidores del TNF fuera mala:

Considerar otro inhibidor de TNF o anti-IL-17







Recomendación 11

NE 2, GR B, NA 9.1

Si la enfermedad se encuentra en remisión continua:

Considerar la reducción del bDMARD







Recomendación 12

NE 4, GR C, NA 9.4

Considerar artroplastia de la cadera en caso de:

Dolor o discapacidad refractaria a tratamiento y evidencia

radiográfica de daño estructural

Independientemente de la edad

Considerar osteotomía vertebral correctiva en centros especializados

en caso de:

Deformidad discapacitante grave







Recomendación 13

NE 5, GR D, NA 9.9

Si ocurre un cambio importante en el curso de la enfermedad:

Considerar causas diferentes a la inflamación,

ej.: fractura vertebral

Hacer una evaluación apropiada, incluyendo estudios de

imagen






Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2010/2016 para el manejo de la axSpA






En adultos con espondilitis anquilosante activa

• Tratamiento con AINE

• Tratamiento con inhibidores de TNF en pacientes con EA activa a pesar de tratamiento con AINE

• No hay una recomendación de algún inhibidor de TNF en particular, excepto en pacientes con IBD o uveítis

• El Tratamiento con anticuerpos monoclonales, inhibidores de TNF que con etanercept en pacientes con IBD

Recomendaciones ACR/SAA/SPARTAN 2015 para el tratamiento de la AS y nr-axSpA

Ward M, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68:282-98.

En adultos con espondilitis anquilosante activa

• En contra del uso de glucocorticoides sistémicos

• Tratamiento con, terapia física

• Tratamiento con, artroplastia de cadera

En adultos con SpA no radiográfica activa

• Tratamiento con inhibidores de TNF a pesar de AINE

Recomendaciones ACR/SAA/SPARTAN 2015 para el tratamiento de la AS y nr-axSpA

Ward M, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68:282-98.

1. Dougados M et al. EULAR 2017. Abstract OP0115.

2. Dougados M et al. Joint Bone Spine. 2011;78:598-603. 3. Sieper J, van der Heijde D. Arthritis Rheum. 2013;65(3):543-551. 4. J Braun, oral communication, June 2017

1. Molnar C et al. EULAR 2017. Abstract OP0189. 2. Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:1070-1077

van der Heijde D et al. EULAR 2017. Abstract OP0023.

Manifestaciones extra-articulares

Nat Rev Rheumatol 2012 3;8(5):249-50

BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16(1): 19.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4328050/




Contexto GI

Cutáneos

Oculares

Articulares

J Rheumatol 2012;39:2148–52

J Rheumatol 2013;40:1153–7

• N= 365 con Dx de CUCI.

• Mujeres: 42%.

• Edad promedio: 38 años.

• Incidencia: (Criterios ASAS) • 10 a: 4.8 %, 20 a: 13.7%, 30 a:22%

• N= 311 con Enf. de Crohn.

• Mujeres: 49%.

• Edad promedio: 29 años.

• Incidencia: (Criterios ASAS) • 10 a: 6.7 %, 20 a: 13.9%, 30 a:18.2%.

J Rheumatol

2012;39:2148–52 J Rheumatol 2013;40:1153–7

Resultados

Cuestionario para la detección de SpA en pacientes con EII 1. Autoaplicado 2. Se contesta en menos de 5 minutos. 3. Incluyen 3 temas con 16 preguntas en total

1. EEI 2. Dolor lumbar y rigidez 3. Síntomas Extra-axiales

Objetivo: Definir criterios clínicos de cribado de espondiloartritis (SpA) en

pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y viceversa, que

sirvan de referencia en la derivación entre Reumatología y Gastroenterología

Material y métodos: Revisión sistemática de la literatura y consulta de

expertos por metodología Delphi a dos rondas.

a) Formaron parte del comité científico 2 reumatólogos y 2

gastroenterólogos.

b) Panel de expertos, 7 reumatólogos y 7 gastroenterólogos.

Reumatol Clin. 2017.

http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001

Resultados

Reumatol Clin. 2017.

http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001

Enviar sí, el paciente tiene al menos uno de los datos arriba mencionados.

Resultados

Enviar sí, el paciente tiene un criterio mayor o dos criterios menores.

Reumatol Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001.

Heder L Arthritis Rheum 2016; 68: 915-23

• N= 468 pacientes con Psoriasis • Seguimiento a 8 años • Registro de comorbilidades y estilo de vida • Criterios de clasificación: CASPAR • Incidencia anual: evento/persona /año • Análisis Multivariado: Modelo proporcional de Cox


Incidencia anual de 2.7 casos (IC 95% 2.1-3.2) x 100 personas c/ psoriasis


Variable RR (IC95%) Univariado

p RR (IC95%) Multivariado

p

PASI > 20 3.86 (1.1-11) 0.02 5.39 (1.6-17) 0.006

> Años de estudios

0.54 (0.1-1.6) 0.04 0.22(.08-0.62 0.005

Uso de retinoides

2.80(1-7) 0.04 3.42 (1.2-9.4) 0.02

Pitting 2.21 (1-3) 0.007

Variables basales asociada al desarrollo de APs

Modelo proporcional de Cox

Variable RR (IC95%) Univariado

p RR (IC95%) Multivariado

p

PASI > 20 4.02 (1.1-14) 0.03

Pitting

2.2 (1.2-3.8) 0.005 2.5(1.3-4.4) 0.002

Uveítis 25 (4.9-103) 0.0001 31.5(5-196) 0.0002

Variables durante el seguimiento asociadas al desarrollo de APs

Análisis de regresión multivariado

Cuestionarios para detectar APsor

1) PAQ (Psoriasis and Arthritis Questionnarie)

2) PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation)

3) ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen)

4) ToPAS 2

5) PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool)

Cuestionarios de escrutinio para Artritis psoriásica

Cuestionario PAQ PASE ToPAS PEST

No de items

12 15 14 5

Sensibilidad

85 82 83 94

Especificidad

88 73 93 78

J Am Acad Dermatol 2007;57:481–7

Ann Rheum Dis 2009;68:497–501. Arthritis Rheum 1997;40(Suppl9):S64.

Estudio Contest Objetivo: Comparar los diferentes cuestionarios para la detección de artritis psoriásica utilizando como gold estándar los criterios de CASPAR. Sujetos: • Pacientes subsecuentes • Exclusión: APsor conocida Valoración por Reumatólogo: • Cuenta articular (78) • Índice de Leeds ( 31 ) • BASMI • HAQ

Br J Dermatol 2013;168:802-7

Análisis de sensibilidad

Conclusión: El cuestionario PEST y ToPas tuvieron un discreto mejor desempeño que PASE, sin embargo, también tuvieron una alta detección de alteraciones musculo-esqueléticas no relacionadas a con artritis psoriásica.

OA =42 FM=4 Sx Hipermovilidad=4 Necrosis avascular Deposito de cristales Trauma ETC

Conclusiones

El tratamiento de la enfermedad es multidisciplinario coordinado por el reumatólogo.

Las metas del tratamiento de las SpA son la supresión de la actividad inflamatoria y la detención del daño estructural.

La primera se alcanza con biológicos y la segunda cada vez hay mas evidencia que el uso de terapia anti TNF y anti 17 retrasa la progresión.

La manifestaciones extra-

articulares son parte del concepto de actividad de la enfermedad y deben ser tratadas buscando la remisión o la baja actividad de la enfermedad

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La multifacética realidad del SpA: “manejo integral · Espondilitis Anquilosante SpA indiferenciada Tarsitis anquilosante Modificado de Pacheco-Tena, et al Guías ASAS/ EULAR 2006