Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”Faculdade de Medicina de Botucatu

Dep. Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem

Relatório de Aulas Práticas

Laboratório de Instrumentação MédicaMódulo 4: Mamografia

Paulo Roberto da Fonseca Filho6º Semestre / Física Médica

Botucatu, maio de 2006.

1. Introdução

O câncer de mama é uma das maiores causas de morte entre pacientes do sexo feminino e por ter alta incidência, a melhor defesa contra ele (o câncer) é o diagnóstico precoce. Para isso, desde 1992 a Sociedade Americana de Cancerologia vem sugerindo que mulheres a partir de 40 anos de idade sejam submetidas regularmente a esse exame (mamografia de triagem). Isso fez da mamografia um dos exames radiológicos mais críticos requisitados realizados. O posicionamento preciso e cuidadoso da mama durante a mamografia é fundamental no diagnóstico desta modalidade de câncer. Deve ser demonstrada a quantidade máxima de tecido mamário em cada imagem. As imagens da mamografia devem conter contraste máximo, resolução excelente , e não dever haver artefatos. Para tanto, o aparelho de raios X , a processadora, os écrans e chassis são monitorados regularmente por um programa intensivo de controle de qualidade. Os profissionais envolvidos com essa modalidade devem estar bem treinados e continuamente participar de cursos de reciclagem e atualização para que a qualidade do serviço esteja sempre no seu máximo.

2. Estrutura e Anatomia da Mama

Na mulher adulta, a glândula mamária é uma saliência cônica ou hemisférica localizada na parede torácica anterior e lateral. Há grande variação no seu tamanho de um indivíduo para outro e até na mesma mulher, dependendo da sua idade e da influência hormonal. Entretanto, a nana normalmente estende-se da porção anterior da segunda costela até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila. Superficialmente surge o mamilo (projeção que contém aberturas de ductos das glândulas secretoras no interior do tecido). A junção da parte inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamada de prega inframamária. Define-se como prolongamento axilar uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente. A largura da mama na maioria das pacientes é maior que a medida vertical, do topo à parte inferior. A medida vertical, que pode ser descrita como o diâmetro craniocaudal, é, em média , de 12 a 15 cm na parte torácica (Figura 1).

Figura 1: Estrutura anatômica da mama.

2.1 Os tecidos mamários

Um dos problemas maiores na mamografia é que os vários tecidos componentes dessa glândula, por serem tecidos moles e não apresentarem cavidades com ar nem ossos, possuem contraste inerente muito baixo. O tecido mamário pode ser divido em três tipos principais: glandular, fibroso (ou conjuntivo) e adiposo, apresentados na Figura 2. Em termos de contraste, tanto o tecido glandular quanto o fibroso absorvem os fótons de maneira semelhante. O tecido que pode apresentar melhor contraste é o adiposo porque apresenta densidade menor que os demais.

Como a mamografia (Figura 3) é baseada nas diferenças na densidade dos tecidos, os tecidos glandular ou fibroso (mais densos) apresentam-se como regiões mais claras; tecidos adiposos (menos densos) apresentam-se como tonalidades variando entre cinza-claro e cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos.

Figura 2: Tecidos constituintes da mama.

Figura 3 : Estrutura da mama numa imagem mamográfica.

A posição do tecido glandular em relação o tecido adiposo é ilustrada na Figura 4. A porção central da mama é constituída basicamente de tecido glandular, circundado de tecido adiposo. Alterações de tamanho de uma pessoa para outra se deve principalmente a variações na quantidade de tecido adiposo na mama, já que a quantidade de tecido glandular é praticamente constante.

Figura 4 : Posição relativa dos tecidos glandular e adiposo.

2.2 Classificações da mama

Em um exame mamográfico, tanto a espessura da mama comprimida quanto a densidade do tecido contribuem para a seleção da técnica. Como a densidade não é fácil de ser determinada, antes do exame é necessário que o tecnólogo colete algumas informações adicionais como idade, situação hormonal (se passou por menopausa), número de filhos, tempo de amamentação, por exemplo.

De maneira geral, podem ser utilizadas três grandes categorias para classificar as pacientes e escolher a técnica adequada. São elas: Mama fibroglandular, Mama fibrogordurosa e Mama Liposubstituída. Essa mesma ordem representa a quantidade decrescente de exposição da paciente para um diagnóstico seguro.

Por mama fibroglandular entende-se aquela que apresenta pequena quantidade de tecido adiposo. Nesse grupo estão pacientes até 30 anos de idade ou que nunca amamentaram. Uma mama fibrogordurosa é caracterizada por quantidade aproximadamente igual de tecido fibroglandular e adiposo. Neste grupo estão pacientes com idade variando entre 30 e 50 anos, que passam por gradual substituição de tecido glandular por adiposo. Por último aparece a mama liposubstituída, que é classificada geralmente após a menopausa, comumente a partir de 50 anos de idade. Nessa faixa etária o tecido glandular sofre atrofia e é convertido em tecido adiposo por involução.

Figura 5: As três grandes categorias de mama. Da esquera para direita: Mama fibroglandular, mama fibrogordurosa e mama liposubstituída.

2.3 Localização de regiões de interesse

Para uma localização precisa das regiões de interesse, são comumente utilizados dois métodos para subdividir a mama em regiões: quadrantes ou sistema de relógio. O primeiro consiste em quatro quadrantes (superior esquerdo – QSE, superior direito – QSD, inferior esquerdo – QIE e inferior direito – QID) que tomam o mamilo como o centro da mama. O segundo consiste em imaginar a mama como o mostrador de um relógio e a posição é denotada como fosse um horário qualquer. Esses esquemas são apontados na Figura 6.

Figura 6: Meios de localização de região de interesse na mama.

3. O equipamentoPara melhorar a resolução e reduzir a dose de radiação, o equipamento de raios X

conta com uma “bandeja de compressão” que comprime a mama com uma força de aproximadamente 18 N até cerca de cinco centímetros de espessura (Figura 7).

Por usar uma faixa de energia entre 25 e 30 KVp, o equipamento de mamografia pode utilizar alvos de materiais diferentes de tungstênio. Geralmente esses alvos são construídos em molibdênio. Nesse tipo de equipamento também não há colimadores, fato solucionado com a adição de filtros. O arranjo alvo/filtro determina a energia incidente sobre a mama.

O uso de grades móveis pode ser proveitoso, especialmente em mamas espessas. Grades móveis focadas com 80 linhas / cm a uma taxa de grade 36 mostram-se eficazes para melhorar a visibilidade de lesões na mama. Um bom arranjo do sistema tela-filme é crucial para que o sistema desempenhe sua qualidade máxima. No processo estão envolvidos: tubo de raios X, compressão, controle automático de exposição, grade móvel e processadora dedicados para mamografia.

Por ser um exame que expõe a paciente a doses relativamente altas, o equipamento apresenta também um controle de exposição automática (CEA) que interrompe a exposição tão logo seja atingido um limiar de sensibilidade. Essa sensibilidade é calibrada em cada equipamento e determina a corrente no filamento (no caso acompanhado 100mAs) que é responsável pelo enegrecimento do filme. Desse modo pode-se calibrar o equipamento para interromper a exposição quando a densidade ótica for próxima de 1+ base mais véu do filme.

Figura 7: Fotografia de um mamógrafo e seus componentes.

4. Sistema tela-filme

Como as estruturas da mama possuem baixo contraste inerente, um sistema tela-filme dedicado de alto contraste precisou ser desenvolvido. Os filmes são produzidos com emulsão de um lado só e eles são usados com uma tela intensificadora também, para melhorar a resolução espacial. Telas intensificadoras de terras raras são geralmente usadas porque apresentam alta eficiência na conversão de raios X em luz, atém de possuírem elevada capacidade de absorção. Essas telas são de alta resolução e baixa velocidade porque elas são feitas para melhorar resolução e evitar flutuações na intensidade da imagem relacionadas à tela intensificadora, que geralmente se devem a defeitos de fabricação da tela. Na literatura, isso é referido como “screen mottle“, enquanto que a magnificação de uma região da imagem por causa de um número excessivo de fótons gerados em um ponto da tela a partir de um fóton é denominada “quantum mottle”. Em termos de tamanho do filme, são utilizados filmes 18x24 cm, mas podem ser empregados 24x30 cm caso a mama seja muito grande.

5. Posicionamento

Para um exame de mamografia existem vários tipos de posicionamento da paciente. As mais comuns são craniocaudal (CC) e mediolateral oblíqua (MLO), mas existem também craniocaudal lateralmente exagerada (CCLE), mediolateral (ML) e lateromedial (LM). Nos tópicos seguinte são descritas as incidência craniocaudal (5.1) e mediolateral oblíqua (5.2).

5.1 Incidência Craniocaudal

Nesse tipo de incidência o feixe atinge a parte superior da mama já comprimida, uma vez que o aparelho é posicionado permendicularmente à mama (Figura 12), resultando numa imagem com o perfil da Figura 9.

Figura 8: Sentido do feixe incidente;

Figura 9: Imagem típica da incidência craniocaudal;

Para o posicionamento correto da paciente, o tecnólogo puxa a mama para frente de modo a colocar o mamilo aproximadamente sobre o centro do porta-filmes (Figura10). O braço do lado examinado é relaxado, o ombro é empurrado para trás e a cabeça é voltada para o lado oposto ao examinado (Figura 11); em seguida é aplicada a compressão até o ponto desejado e a mama é exposta para produzir a imagem.

Figura 10: passo de posicionamento n.º 1;

Figura 11: passo de posicionamento n.º 2;

Figura 12: passo de posicionamento n.º 3;

5.2 Incidência Mediolateral Oblíqua A incidência mediolateral oblíqua é feita com o equipamento angulado,

preferencialmente a 90º onde as regiões dos quadrantes superiores laterais (próximas às axilas) aparecem na imagem. A Figura 13 apresenta novamente o “sentido” de incidência do feixe. O resultado desta incidência é apresentado na Figura 14 onde se pode notar, por exemplo, o músculo peitoral.

Figura 13: Sentido do feixe incidente;

Figura 14: Imagem típica da incidência mediolateral oblíqua;

O posicionamento da paciente obedece alguns passos básicos. Com o aparelho angulado entre 40º e 70º (dependendo da paciente), com o lado que não será exposto afastado do equipamento (aproximadamente 45º) e segurando no “suporte” do equipamento (Figura 15). Em seguida, o tecnólogo posiciona e comprime a mama até uma espessura suficiente (Figura 16). Tão logo a paciente é posicionada a mama é exposta para produzir a imagem (Figura 17).

Figura 15: passo de posicionamento n.º 1;

Figura 16: passo de posicionamento n.º 2;

Figura 17: passo de posicionamento n.º 3;

6. Marcações na imagemNas imagens de mamografia aparecem como marcadores as siglas MLO e CC

para indicar a incidência e L (Left) e R (Right) para separar mama direita e esquerda. Essas letras são construídas em material radio opaco e são posicionadas pelo tecnólogo conforme as posições variam durante o exame. A identificação do paciente é feita posteriormente na sala clara.

7. Dados coletados

Durante os dias de acompanhamento dedicados à mamografia, dados de 14 exames foram coletados e seus valores são apresentados na Tabela 1. Todos os dados referem-se a pacientes do sexo feminino com idade média de 60,5 anos.

Tabela 1: Valores de kilovoltagem de pico (kVp) e miliamperagem (mA) para exames de mamografia.

Paciente

IncidênciaCC Direita CC Esquerda MLO Direita MLO Esquerda

KVp MA KVp mA KVp mA KVp mA1 27 82,8 27 86,0 27 131 27 1272 26 60,4 26 75,0 26 139 26 1243 26 72,3 26 65,0 26 118 26 1214 26 132 26 113 26 215 26 2855 26 70,3 26 88,6 26 212 27 1226 24 44,3 23 65,3 23 103 23 1577 29 156 28 198 31 108 29 3718 27 158 28 180 30 137 29 3279 30 94,1 28 105 29 207 28 25110 26 137 26 99 26 256 26 22211 25 128 25 154 25 160 25 18512 25 133 25 119 25 128 25 13813 27 78,1 26 72,1 26 119 26 12114 23 77,5 23 117 23 171 24 287M + dp 26 +2 102+37 26+2 110+42 26+2 157+48 26+2 203+87

M: média, dp: desvio padrão.

Tabela 2: Distribuição de pacientes por intervalo de kVp e mA

Intervalo kVp N.º pacientes Intervalo mA N.º pacientesCCD CCE MLOD MLOE CCD CCE MLOD MLOE

Abaixo de 23 0 0 0 0 Abaixo de 70 2 2 0 023 a 25 2 2 2 2 70 a 100 6 5 0 025 a 27 7 8 8 7 100 a 150 4 4 8 627 a 30 4 4 2 5 150 a 200 2 3 2 2Acima de 30 1 0 2 0 Acima de 200 0 0 4 6CCD: craniocaudal direita; CCE: craniocaudal esquerda; MLOD: mediolateral oblíqua direita; MLOE: mediolateral oblíqua esquerda.

8. Discussão e Conclusões

Com base nos dados da Tabela 2, a paciente média tinha 60,5 anos e a estrutura de sua glândula mamária apresentava sinais de uma transição entre fibrogordurosa e liposubstituída, uma vez dados em destaque na tabela revelam tempo de exposição um pouco alto indicam que fótons com energia entre 25 e 27 keV tiveram alguma dificuldade para atravessar a mama (diversas estruturas absorvadoras no percurso). Todavia pode-se observar grande variedade de casos (Tabela 1), que varriam desde mamas grandes (paciente 7) ou densas (pacientes 8 e 10) até mamas pequenas ou liposubstituídas, na maioria dos casos (pacientes 2 e 3).

Pode-se notar que essa mesma variedade de casos implicou em elevados desvios padrão para o número de fótons incidentes (proporcional ao mA) mas esses valores, quando comparados a outros grupos, os quais possuíam a mesma probabilidade de coletar dados de mamografia (permaneceram o mesmo tempo no Serviço e tinham número de exames acompanhados aproximadamente iguais), foram relativamente altos sugerindo que alguma medida pode ser tomada para otimizar a técnica radiográfica adotada.

O grupo falhou em não anotar a compressão das mamas, o que poderia melhorar tanto as discussões quanto as conclusões tiradas a respeito deste módulo.

Descontadas as falhas, pode-se concluir que o grupo teve um bom aproveitamento do tempo dedicado à mamografia por poder coletar grande número de dados e constantes discussões durante os períodos em que se aguardava a revelação dos filmes permitiram aos alunos assimilar os conteúdos teóricos e práticos oferecidos pela disciplina, além de adquirir conhecimento e vivência dos problemas existentes na rotina de um serviço de mamografia.

9. Referências Bibliográficas

BONTRAGER, K.L.; Tratado de técnica radiológica e base anatômica, 4ª edição, Ed. Guanabara Koogan S.ª, 1999.

SPRAWLS, P.; Physical Principles of Medical Imaging, Ed. Madison: Medical Physics Publishing, 1995.

Introduction to Mammography , disponível em: http://www.e-radiography.net/technique/mammography/mammography_intro.htm , acessado em 4 de maio de 2006.

IMAGINIS; How Mammography is Performed: Imaging and Positioning, disponível em: http://www.imaginis.com/breasthealth/mammography_imaging.asp, acessado em 04 de maio de 2006.