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Londrina 2013
CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO
EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E
DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA.
LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO
Londrina 2013
LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO
EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E
DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Prof. Dra Vanessa Suziane Probst.
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Ribeiro, Laís Regina Garcia
R367e Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação
com indivíduos saudáveis e diferenças segundo o gênero e níveis de gravidade da
doença / Laís Regina Garcia Ribeiro. Londrina: [s.n], 2013.
xii; 83p.
Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade Norte do
Paraná/Universidade Estadual de Londrina.
Orientadora: Profª Drª. Vanessa Suziane Probst
1- Ciências da reabilitação - dissertação de mestrado – UNOPAR/UEL 2-
Doença pulmonar obstrutiva crônica 3- Equilíbrio postural 4- Idoso 5- Exercício 6-
Reabilitação I- Probst, Vanessa Suziane, orient. II- Universidade Norte do Paraná.
III- Universidade Estadual de Londrina.
CDU 615.816 :616.24
LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO
EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E
DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________ Prof. Dra. Vanessa Suziane Probst
Universidade Norte do Paraná
_______________________________ Prof. Dr. Fabio de Oliveira Pitta
Universidade Estadual de Londrina
_______________________________ Prof. Dra. Nidia Aparecida Hernandes
Universidade Norte do Paraná
Londrina, 21 de fevereiro de 2013.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Antonio e Cinira, sem os quais
eu nada seria. Pois seu amor e dedicação
incondicional à mim me proporcionaram tudo o
que eu sou e me impulsionaram à saltar pelos
obstáculos. Devo a realização desse trabalho à
Deus e à vocês!
AGRADECIMENTO
Não poderia começar de forma diferente, portanto, digo que devo
tudo isso à Deus. Somente pela Sua sustentação, pela Sua provisão e pela fé nas
Suas promessas foi que consegui cumprir mais esse sonho, nascido do coração de
Deus e brotado em meu coração. Agradeço por ter sido instrumento em Suas mãos,
e por ter me proporcionado o privilégio de dividir sonhos, experiências e sentimentos
com pessoas tão especiais que surgiram em meu caminho.
Agradeço à minha orientadora Prof. Dra. Vanessa Suziane Probst
pela confiança depositada, me proporcionando essa maravilhosa oportunidade.
Deus a colocou em meu caminho para que, por meio das mãos DEle, você me
moldasse e me mostrasse o princípio desse longo caminho de conhecimento.
Obrigada por todos os momentos de companherismo e de amizade vividos nesses
anos de convivência!
Aos meus tão amados pais Antonio e Cinira, por cada segundo de
vida vividos ao seu lado. Quando penso em cada sacrifício feito pela minha
felicidade, meu amor e admiração por vocês só aumentam! Nem mesmo o fato da
saudade conviver conosco pôde mudar a nossa ótima relação, marcada por
companherismo, amizade, paciência, apoio. Vocês são, e foram ainda mais nesses
dois anos, minha rocha, minha fortaleza. E em cada momento de dificuldade, suas
palavras sempre me confortavam e me faziam lembrar de tudo o que realmente vale
a pena. Muito obrigada pela vida, pela educação, pela dignidade, pelo caráter e pelo
infalível amor!
Ao meu irmão Marco Antonio pelo apoio sempre demonstrado, seu
amor é insubstituível, “irmãozinho”. Aos meus avós Lídia, Sebastião, Maria (in
memoriam) e José também pelo grande amor e admiração sempre à mim
demonstrados. A sabedoria vivida por vocês e à mim transferida em valiosas horas
de conversa é muito preciosa para mim!
Às irmãs à mim cencedidas por Jesus Manuela, Laís Francisco, Ana
Carolina, Tatiane e Shimene. Tudo mudou em minha vida nesses anos e vocês
foram presentes de Deus pra mim e participaram diretamente dessa mudança. Muito
obrigada por cada conselho, cada oração e cada momento de comunhão ao lado de
vocês!
À grande amiga de conhecimento Myriam Merli. Conhecer você foi
um grande privilégio, ainda mais dividir meu dia-a-dia e as experiências acadêmicas.
Digo que sem a sua ajuda eu não teria conseguido. E o que me deixa ainda mais
feliz é saber que essa amizade vai muito além desses dois anos, uma amizade
verdadeira! Ao meu grande amigo e companheiro de turma Rafael Mesquita, que
com sua admirável paciência e amor pelo “ensinar” pôde contribuir grandemente
com minha evolução, mostrando-me direções de caminhos pelos quais ele já havia
passado. À Professora e companheira de trabalho Josiane pelos momentos
compartilhados, muito obrigada!
À todos os colegas de turma do mestrado e aos colegas do LFIP,
muito obrigada pelos momentos de descontração, pelos conselhos e incentivo. O
apoio e amizade de vocês foram muito importantes.
Agradeço muito também aos Professores da banca, Dr Fabio Pitta e
Dra. Nidia Hernandes, por terem aceito contribuir com o trabalho. Além disso, a
convivência com vocês nesses anos foi muito importante. O Professor Fabio foi para
mim um grande exemplo de humildade, sempre reconhecendo as qualidades de
todos que o cercam. E a Nidia foi um exemplo de determinação.
O meu muito obrigada ainda à todos os Professores do mestrado
que contrubuiram para o construir do meu conhecimento, em especial à Professora
Karen Fernandes, que com sua doçura e paciência pôde sempre estar disponível em
ajudar-me, e aos Professores Rubens e Denilson que contribuiram muito para que
esse trabalho fosse realizado.
À todos os alunos de iniciação científica que participaram do projeto
sendo peça fundamental para que tudo corresse bem.
Aos funcionários Gleydson, Suzi e Kátia, que conviveram
intensamente conosco nessa caminhada, sempre dispostos à nos ajudar. Obrigada
pela amizade também. Aos pacientes que participaram, que sempre nos recebiam
com carinho e admiração!
Por fim, agradeço à todos que aqui não foram citados, mas que de
alguma forma contribuiram para a realização desse trabalho. Muito obrigada!
“E se clamares por entendimento, e por inteligência alcançares a tua voz, se como prata a buscares e como a tesouros escondidos a procurares, então entenderás o temor do Senhor, e acharás o conhecimento de Deus. Porque o Senhor dá a sabedoria; da sua boca vem o conhecimento e o entendimento. Ele reserva a verdadeira sabedoria para os retos: escudo é para os que caminham na sinceridade.”
Provérbios 2:3-7
RIBEIRO, Laís Regina Garcia. Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação com indivíduos saudáveis e diferenças segundo gênero e níveis de gravidade da doença. 2013. 79 fls. Trabalho de Conclusão de Curso do
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2013.
RESUMO
Introdução: Sugere-se que portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) apresentam pior equilíbrio quando comparados a indivíduos saudáveis. Desconhece-se, contudo, se nos indivíduos com DPOC há diferenças no equilíbrio segundo o gênero ou os diferentes níveis de gravidade da doença. Objetivo: Comparar o equilíbrio estático e dinâmico entre portadores de DPOC e indivíduos saudáveis, e verificar se há diferença nesses desfechos entre homens e mulheres, bem como entre pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença. Métodos:
27 pacientes com DPOC e 25 indivíduos saudáveis tiveram avaliados seu equilíbrio estático, por meio da plataforma de força (variáveis: Área do COP, Velocidade Ântero-Posterior (AP) e Velocidade Médio-Lateral (ML)), e dinâmico por meio do teste Timed Up & Go (TUG). Os indivíduos com DPOC foram avaliados também quanto à gravidade da doença pela classificação do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) e pelo índice Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE). Resultados: Quando comparados aos indivíduos saudáveis, os pacientes com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático (Área do COP: 12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm2, respectivamente; P=0,03), e dinâmico (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectivamente; P=0,0001). Homens com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático em relação às mulheres em todas as variáveis da plataforma de força (Área do COP: 16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm2, respectivamente; P=0,01; Velocidade AP: 4,8[3,7-5,6] vs. 2,9[2,5-3,6] cm·s-1, respectivamente; P=0,001; Velocidade ML: 3,9[3,4-4,9] vs. 3,4[2,4-4] cm·s-1, respectivamente; P=0,02). Não houve diferença na análise do equilíbrio entre os grupos de pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença segundo o GOLD ou BODE. Conclusão: Portadores de DPOC apresentam pior equilíbrio estático e dinâmico quando comparados a indivíduos saudáveis. Além disso, o equilíbrio em indivíduos com DPOC está mais comprometido nos homens e parece não ser diferente segundo os níveis de gravidade da doença.
Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Equilíbrio Postural; Idoso;
Exercício; Reabilitação.
RIBEIRO, Laís Regina Garcia. Static and dynamic balance in patients with COPD: comparison with healthy subjects and differences according to gender and disease severity. 2013. 79 fls. Trabalho de Conclusão de Curso do Programa
de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2013.
ABSTRACT
Background: It has been suggested that patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) have worse balance when compared to healthy elderly. However, it remains unknown, however, whether there are differences in balance according to gender or among the different degrees of disease severity. Aim: We aim
to compare static and dynamic balance between COPD patients and healthy subjects and to verify if there are differences in these outcomes between men and women, as well as among patients with different degrees of disease severity. Methods: 27 patients with COPD and 25 healthy elderly had their static balance evaluated by the force platform (variables: COP Area, Anteroposterior Velocity (AP), Mediolateral Velocity (ML)), and dynamic balance, by the Timed Up an Go test (TUG). Subjects with COPD were also evaluated according to the disease severity, by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) classification and by the Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) classification. Results: When compared to the healthy elderly, patients with COPD
presented worse static (COP Area: 12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm2, respectively; P=0,03) and dynamic balance (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectively; P=0,0001). Men with COPD had worse static balance than women in all force platform variables (COP Area: 16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm2, respectively; P=0,01; AP Velocity: 4,8[3,7-5,6] vs. 2,9[2,5-3,6] cm·s-1, respectively; P=0,001; ML Velocity: 3,9[3,4-4,9] vs. 3,4[2,4-4] cm·s-1, respectively; P=0,02). There were no differences in the analysis of balance between the groups of patients with different degrees of disease severity according to the GOLD and BODE classification. Conclusion: Patients with COPD present worse static and dynamic balance when compared to healthy subjects. Moreover, balance in subjects with COPD is more affected in men and seems not to be different according to the degrees of disease severity. Keywords: Chronic Disease; Postural Balance; Aged; Exercise; Rehabilitation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Plataforma de força BIOMEC 400 (EMG System do Brasil, SP Ltda.) .....
............................................................................................................................... 30
Figura 2 – Análise estabilográfica utilizando a plataforma de força BIOMEC 400;
EMG System do Brasil (Ltda) ................................................................................ 31
Figura 3 – Realização do teste unipodal sobre a plataforma de força ................... 32
Figura 4 – Realização do teste “Timed Up and Go” ............................................. 33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características gerais dos indivíduos estudados ................................... 53
Tabela 2 – Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica segundo a classificação do GOLD ............................ 54
Tabela 3 – Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica segundo a classificação pelo índice BODE .............. 55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
%pred porcentagem do predito
%prev porcentagem do previsto
AP Ântero-Posterior
ABC Activities of Balance Confidence
AFAR Atividade Física Auto-Relatada
ATS American Thoracic Society
AVD Atividade de vida diária
BESTest Balance Evaluation Systems Test
BODE Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity
BOS Base de Sustentação
CCI Coeficiente de Correlação Intraclasse
cm·s-1 centímetro por segundo
cm2 centímetros ao quadrado
COM Centro de Massa
COP Centro de Pressão
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPCS Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde
CVF Capacidade Vital Forçada
DP Distância Percorrida
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EELO Estudo sobre Envelhecimento e Longevidade
EP Erro Padrão
FMP Força Muscular Periférica
GOLD Global Initiative for Chronic Pulmonary Disease
Hz Hertz
IMC Índice de Massa Corpórea
Kg Kilograma
LFIP Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar
ML Médio-Lateral
N.m Newton por metro
O2 Oxigênio
OMS Organização Mundial da Saúde
PFQ Pico de Força de Quadríceps
PLATINO Projeto Latino Americano de Investigação de Doença Pulmonar Crônica
RMS Raiz Média Quadrática
TC6min Teste de Caminhada de seis minutos
TUG Timed Up and Go
UEL Universidade Estadual de Londrina
UNOPAR Universidade Norte do Paraná
VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1·CVF-1 Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada
VO2máx Consumo máximo de oxigênio
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
VVM Ventilação Voluntária Máxima
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO ........................................ 17
2.1. ENVELHECIMENTO ................................................................................................................17
2.2. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .....................................................18
2.3 EQUILÍBRIO POSTURAL...........................................................................................................20
2.3.1 Equilíbrio Estático ...........................................................................................................22
2.3.2 Equilíbrio Dinâmico ........................................................................................................23
2.3.3 Avaliação do Equilíbrio Postural.....................................................................................24
2.3.4 Equilíbrio postural no paciente com DPOC ....................................................................26
3. ARTIGO ................................................................................................................ 34
ABSTRACT: ................................................................................................................. 36
CONCLUSÃO GERAL ................................................................................................. 58
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 59
APÊNDICES ................................................................................................................. 66
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e esclarecido ..............................................67
APÊNDICE B - Ficha de avaliação da espirometria...............................................................69
APÊNDICE C - Ficha de avaliação da plataforma de força...................................................71
APÊNDICE D - Ficha de avaliação do teste Timed Up and Go ............................................72
APÊNDICE E - Ficha de avaliação do Teste de Caminha de seis minutos .........................73
APÊNDICE F - Ficha de avaliação da Dinamometria e Teste de 1RM ................................74
ANEXOS ..................................................................................................................... 75
ANEXO A - Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa ......................................................76
ANEXO B - Normas de formatação do periódico Revista Brasileira de Fisioterapia
Brazilian Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT) ...........................................................78
15
1 INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma
doença prevenível e tratável, caracterizada por uma limitação crônica ao fluxo
aéreo, acompanhada por muitas alterações pulmonares, além de alterações
extra-pulmonares e comorbidades importantes que podem contribuir para a
gravidade da doença1. A limitação ao fluxo aéreo é progressiva e associada à
uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases tóxicos,
sendo o tabagismo o exemplo mais frequente de partícula nociva1.
A doença é caracterizada pela redução do volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) e a hiperinsulflação, que levam à limitação
ventilatória, causando dispneia ao paciente1;2. Além disso, existem evidências
de que as alterações que ocorrem no pulmão, como consequência da
inflamação e o estresse oxidativo, podem estar envolvidos nos mecanismos de
desenvolvimento dos efeitos sistêmicos da DPOC3. Um desses efeitos é a
perda de peso, muito comum nesses pacientes. O baixo peso tem sido
considerado indicador independente de sobrevida4. A perda da massa magra
do corpo resulta, ainda, em disfunção muscular periférica, com consequente
diminuição da capacidade para realizar exercícios e da qualidade de vida,
alterações que também são importantes determinantes de prognóstico e
sobrevida em pacientes com DPOC5;6.
Fato que merece ser lembrado, ainda, é que os portadores de DPOC
são, em sua grande maioria, idosos. Sabe-se que a aptidão física como
velocidade de marcha, força muscular periférica e equilíbrio postural são
importantes para a saúde e estado funcional de idosos. Contudo, o
envelhecimento vem acompanhado de alterações morfológicas, funcionais e
bioquímicas, que levam à deterioração progressiva do organismo7. Dentre as
alterações músculo esqueléticas que ocorrem com o envelhecimento, pode-se
citar a diminuição do controle postural, o que contribui para a perda de
independência nas funções de vida diária8, com consequentemente aumento
da incidência de quedas nessa população9. Sendo assim, os prejuízos
causados diretamente pela DPOC acrescidos aos déficits do envelhecimento
podem levar à redução mais acentuada do controle postural10;11.
16
Até o momento, é escassa a literatura disponível acerca das diferenças
no equilíbrio, tanto estático quanto dinâmico, entre pacientes portadores de
DPOC e indivíduos saudáveis. Os poucos estudos disponíveis indicam uma
diminuição do equilíbrio em pacientes portadores de DPOC quando
comparados a indivíduos saudáveis. Contudo essa informação ainda não está
bem estabelecida na literatura, principalmente no que diz respeito aos
mecanismos relacionados a esse déficit de equilíbrio. Até o momento, poucos
estudos demonstraram que a diminuição da força muscular periférica, da
capacidade de exercício e da função pulmonar, dispneia e necessidade de uso
de oxigênio suplementar em algum momento do dia estavam de alguma forma
relacionados ao pior equilíbrio dos pacientes com DPOC 10;12-14. Demonstra-se,
portanto, a necessidade de melhor investigar as alterações do equilíbrio nesses
pacientes, tanto o equilíbrio estático, que se faz importante pela manutenção
da postura contra a força da gravidade, quanto o dinâmico, necessário para o
controle postural nas atividades funcionais e na marcha15.
O esclarecimento dessas informações se faz importante pois pode
influenciar diretamente na abordagem terapêutica desses pacientes. Com o
preenchimento das lacunas acerca do assunto, o tratamento desses pacientes
pode se tornar mais específico e eficaz, gerando benefícios relacionados ao
equilíbrio.
Sendo assim, o presente estudo objetivou comparar o equilíbrio estático
e dinâmico entre pacientes portadores de DPOC e indivíduos saudáveis e
verificar se há diferença no equilíbrio entre homens e mulheres portadores de
DPOC, bem como entre os pacientes com diferentes níveis de gravidade da
doença.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
2.1. ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo progressivo e irreversível que provoca
alterações e desgastes em vários sistemas funcionais, no qual ocorrem
mudanças morfológicas, funcionais e bioquímicas, que alteram
progressivamente o organismo humano, tornando-o mais susceptível às
agressões intrínsecas e extrínsecas16. Esse processo está diretamente
relacionado à queda das funções dos indivíduos, como declínio da função
neuromuscular, diminuição da capacidade de exercício pelo desuso da
musculatura, refletindo diretamente na aptidão física e nas atividades
funcionais17.
A diminuição do desempenho muscular e consequente desempenho
funcional do idoso está relacionada à perda de massa muscular esquelética, ou
fenômeno conhecido como sarcopenia, que se acelera a partir da sexta década
de vida18. Os efeitos da perda começam a ser aparentes em torno dos 50 anos
de idade e na maior parte das variáveis da aptidão física a perda é gradativa,
em torno de 1% ao ano ou 10% por década de vida8. A sarcopenia é um termo
amplo que engloba os efeitos de diferentes alterações, tais como a redução do
número de unidades motoras recrutadas no músculo e de suas frequências de
disparo, diminuição da taxa de impulso nervoso, redução do número e tamanho
das fibras musculares, entre outros19-21. Além disso, Kido e colaboradores
demonstraram que tanto a força muscular quanto a contratilidade decrescem
proporcionalmente com a idade22. Vale ressaltar também que, geralmente, a
perda de massa muscular nos idosos é compensada por ganhos de massa
gorda23.
Com relação aos fatores causadores da sarcopenia, incluem-se a perda
intrínseca da função contrátil do músculo, redução da dieta de proteínas, efeito
de esteróides gonadais, aumento de estímulos catabólicos, e redução do nível
de atividade física24-26. As consequências são atrofia e fraqueza dos músculos,
o que acaba por levar a uma diminuição importante na produção de força
muscular17, na mobilidade funcional27, no consumo máximo de oxigênio
18
(VO2máx)24 e consequente prejuízo na execução de outras atividades como
caminhar, subir e descer escadas, sentar e levantar. Com esses déficits, o
idoso torna-se então, mais frágil e desta forma, mais susceptível a quedas27;28.
A redução da capacidade aeróbica está entre as mais importantes
alterações que ocorrem no envelhecimento, e está diretamente relacionada à
independência funcional e qualidade de vida29.
Não se pode deixar de destacar ainda, as alterações do envelhecimento
que ocorrem nos mecanismos biomecânicos e neuromusculares de comando
do controle postural durante as tarefas funcionais que exigem adequado
equilíbrio30. Tais alterações geram um déficit no equilíbrio dos idosos, o que por
sua vez associam-se também ao aumento do risco de quedas e/ou lesões
musculoesqueléticas graves por quedas30;31. Considerando as graves
consequências de um déficit no equilíbrio, os mecanismos envolvidos no
controle do equilíbrio postural precisam continuar a ser investigados.
2.2. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
Define-se DPOC como uma doença prevenível e tratável, caracterizada
por persistente limitação ao fluxo aéreo, geralmente progressiva e associada a
uma resposta inflamatória crônica aumentada das vias aéreas e pulmões a
partículas e gases nocivos1. Além disso, é importante ressaltar que as
exacerbações da doença e as comorbidades associadas contribuem para a sua
gravidade1.
A DPOC é considerada uma grande causa de morbidade e mortalidade
no mundo, que resulta em prejuízos sociais e econômicos, que têm crescido
substancialmente32;33. De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS)34, sessenta e cinco milhões de pessoas tem DPOC moderada à grave.
Em 2002, a DPOC foi a quinta causa de morte no mundo e mais de três
milhões de pessoas morreram por conta da DPOC em 2005, o que
correspondeu à 5% das mortes globais. Projeções demonstram que a
prevalência da doença possa aumentar mais de 30% em 10 anos, se medidas
de ações não forem tomadas com urgência em relação aos fatores de risco,
como a redução do tabagismo. Se progressos em relação aos fatores de risco
19
não forem alcançados, a DPOC poderá tornar-se a terceira maior causa de
morte no mundo nos próximos 10 anos34.
Em relação aos números da DPOC na América Latina, o Projeto Latino
Americano de Investigação de Doença Pulmonar Obstrutiva (PLATINO)
observou a prevalência da doença em indivíduos acima de 40 anos em cinco
países (Brasil, Chile, México, Uruguai e Venezuela). Em todos os países, a
prevalência aumentou com a idade, havendo maior prevalência em indivíduos
idosos (acima de 60 anos de idade), além de uma maior incidência da doença
em homens do que em mulheres35. O mesmo estudo observou na cidade de
São Paulo, Brasil, que a incidência de homens com DPOC foi de 18%, e de
14% para mulheres36.
Dentre os fatores que influenciam a doença, o tabagismo, sem dúvida, é
o principal, contudo não o único. Evidências confirmam a influência da
susceptibilidade genética sobre o surgimento da doença36;37, além da
incidência de asma na infância e exposição a outras partículas ou gases
nocivos1, e da possibilidade de deficiência da proteína alfa-1 antitripsina38.
Para o diagnóstico da DPOC, além do exame clínico, faz-se necessária
a avaliação espirométrica. Valores de VEF1·CVF-1 (relação entre o volume
expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada) menores
do que 0,70 após broncodilatador confirmam a presença de DPOC segundo o
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)1. Além disso, a
doença pode ser classificada de acordo com sua gravidade, sendo: GOLD I –
leve – VEF1≥80% do previsto; GOLD II – moderada – 50%≤VEF1<80% do
previsto; GOLD III – grave – 30%≤VEF1<50% do previsto; GOLD IV– muito
grave –VEF1<30% do previsto1.
Uma outra opção utilizada também para a avaliação da gravidade da
doença é o índice BODE (Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and
Exercise Capacity). Trata-se de um índice multidimensional que leva em
consideração quatro variáveis que predizem importantes desfechos da doença:
o IMC (0 a 1 ponto), para a avaliação da composição corporal; o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após medicação
broncodilatadora (0 a 3 pontos), para a avaliação do grau de obstrução ao fluxo
aéreo; a pontuação na escala do Medical Research Council (MRC) (0 a 3
pontos), para a avaliação da limitação por dispneia na vida diária; e a distância
20
percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6min) (0 a 3 pontos), para
a avaliação da capacidade de exercício5. A pontuação final desse índice pode
variar de 0 a 10 pontos, sendo que maiores valores indicam pior condição do
paciente. De acordo com a pontuação final no índice os indivíduos podem
ainda ser separados em quartis, que também estão associados à gravidade da
doença: quartil I, 0 a 2 pontos; quartil II, 3 a 4 pontos; quartil III, 5 a 6 pontos e;
quartil IV, 7 a 10 pontos5.
Com relação aos prejuízos causados pela DPOC, pode-se dizer que a
doença é caracterizada por manifestações locais e sistêmicas1. Dentre as
manifestações locais, observa-se uma inflamação de vias aéreas e destruição
do parênquima pulmonar, o que contribui para uma limitação ao fluxo aéreo
com consequente limitação ventilatória, que se traduz em dispneia e limitação
das AVDs39. Já as manifestações sistêmicas, são caracterizadas por alterações
nutricionais, como a perda de peso e disfunções da musculatura respiratória e
periférica40. As alterações nos músculos esqueléticos têm sido relacionadas a
vários fatores, incluindo a diminuição do condicionamento físico, metabolismo
de aminoácidos, inflamação sistêmica e estresse oxidativo2.
Quanto ao tratamento da doença, a cessação tabágica consiste na
intervenção com maior capacidade de influenciar a evolução natural da
DPOC41. Contudo, terapia medicamentosa e reabilitação pulmonar também
fazem parte da abordagem terapêutica desses pacientes1. A terapia
medicamentosa tem o objetivo de melhorar a obstrução ao fluxo aéreo. Dentre
os medicamentos, os broncodilatadores são os mais utilizados, mas os
costicoesteróides são indicados dependendo da evolução e do quadro de cada
paciente1. A reabilitação pulmonar, que envolve o exercício físico e medidas
educacionais1, é considerada de fundamental importância para o tratamento
desses pacientes, tendo como principais objetivos a redução dos sintomas,
melhora da qualidade de vida e do sistema emocional, e aumento das AVDs42.
2.3 EQUILÍBRIO POSTURAL
O equilíbrio postural é obtido pela integração e coordenação de múltiplos
sistemas corporais, sendo eles o somato-sensorial, vestibular, visual, auditivo e
motor. A visão é o sistema primariamente envolvido na nossa locomoção, para
21
evitar os obstáculos ao longo do caminho. O sistema vestibular detecta
alterações lineares e angulares. Já o sistema somato-sensorial detecta a
posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, seu contato (impacto)
com objetos externos (incluindo o solo), e a orientação da gravidade43. As
informações recebidas do ambiente externo são interpretadas pelo sistema
nervoso central para que sejam adotadas as adequadas reações da cabeça,
olhos, tronco e movimentos de membros inferiores para a manutenção da
postura43.
Para maiores interpretações relacionadas ao equilíbrio, faz-se
necessário a colocação de alguns conceitos básicos, de acordo com o estudo
de Winter et al.43:
Equilíbrio (Balance): termo genérico que descreve a dinâmica da
postura corporal em prevenir a queda. Está relacionada às forças
inerciais que agem sobre o corpo e as características inerciais
sobre cada segmento corporal;
Postura: Descrição da orientação de qualquer segmento corporal
em relação ao vetor gravitacional, sendo esta, uma média angular
da vertical;
Centro de Massa (COM): Ponto equivalente da massa corporal
total, que é a média ponderada do COM de cada segmento
corporal no espaço. É uma variável passiva controlada pelo
sistema de controle postural;
Centro de pressão (COP): É a localização do ponto do vetor da
força vertical de reação do solo. Ela representa a média
ponderada de todas as pressões aplicadas sobre a superfície da
área em contato com o solo;
Em torno de um terço a metade da população mundial acima de 65 anos
de idade relatam alguma dificuldade com o equilíbrio ou com a
deambulação43;44. A capacidade de controlar o equilíbrio é um pré-requisito
para a realização de muitas atividades de vida diária e garante a habilidade de
manter um estilo de vida independente45.
Contudo, os indivíduos tornam-se mais susceptíveis a quedas frente às
alterações do sistema músculo-esquelético que ocorrem com o
22
envelhecimento46, além dos fatores intrínsecos como gênero (maior prevalência
no gênero masculino) e raça (maior prevalência em brancos)47. Além disso, as
quedas estão associadas à maior morbi e mortalidade, diminuição da
funcionalidade e necessidade precoce de cuidados domiciliares48, constituindo
um importante problema de saúde pública devido a sua alta incidência e
geração de custos assistenciais49. Um estudo de prevalência de quedas
realizado no Brasil pôde identificar uma incidência de 28% de idosos que já
sofreram quedas dentre uma amostra representativa de todas as regiões do
país50.
A partir das principais definições estabelecidas, passa-se a novos
detalhamentos sobre o equilíbrio.
2.3.1 Equilíbrio Estático
O equilíbrio estático pode ser definido como a habilidade de manter o
COM no interior da base de suporte ou sustentação (BOS)45;51. Este
mecanismo ocorre por meio da integração dinâmica de forças internas e
externas e de fatores que envolvem o ambiente44. Como exposto
anteriormente, os sistemas envolvidos no equilíbrio são responsáveis pelas
reações para a manutenção do equilíbrio postural43;45;51;52. Assim sendo, a
habilidade de controle do COM e da BOS durante as AVDs resulta na
combinação de estratégias reativas (compensatórias) e/ou preditivas
(antecipatórias) para as reações adequadas, a fim de preservar o equilíbrio e a
postura diante de perturbações externas53;54.
Para manter o corpo em equilíbrio durante uma postura estática, existem
algumas estratégias de movimento compensatório provenientes do controle
postural, que são geralmente utilizadas dependendo das necessidades
decorrentes da dificuldade da tarefa e da presença ou não da perturbação
externa43;45;53;55. São elas, estratégia de tornozelo, de quadril e de tronco.
A estratégia de tornozelo ocorre com a ação dos músculos flexores e
extensores do tornozelo nas reações de perturbações no sentido Ântero-
Posterior (AP), enquanto que a do quadril ocorre através dos músculos de
flexão, extensão, abdução e adução do quadril, predominando nas reações do
23
sentido Médio-Lateral (ML). Já os músculos do tronco participam
principalmente nas correções posturais quando o COM é projetado anterior ou
posteriormente da linha de gravidade31;53;55.
Devido às alterações músculo-esqueléticas nos idosos, essas
estratégias podem estar comprometidas55. Além disso, evidências confirmam o
declínio proporcional do equilíbrio com a idade56.
2.3.2 Equilíbrio Dinâmico
A capacidade de alternar entre o suporte em duas pernas para o suporte
em uma perna é necessária para muitas tarefas motoras diárias como girar,
subir escadas, caminhar e se vestir15.
O fato do ser humano ser bípede, cria um grande desafio para o sistema
de controle do equilíbrio31. Uma desvantagem do aparelho locomotor bipodal,
consiste em manter períodos de manutenção da postura corporal em um único
membro de suporte57. E para evitar que ocorra o deslocamento total do corpo
para a linha média, um contrabalanceio ao redor do quadril e a parte inferior do
tronco é necessário, garantindo a transferência de peso adequada para a outra
perna. O momento de contrabalanceio é em grande parte gerado pelos
abdutores de quadril e flexores laterais do tronco, e ajustados pelos eversores
e inversores do tornozelo58-60.
Evidências mostram que idosos apresentam um pior controle de quadril
na marcha quando comparados a adultos jovens. Isso se deve ao fato de
idosos apresentarem um menor comprimento da passada. Provavelmente isso
se deva pela piora da habilidade em controlar a postura de tronco superior no
plano sagital, pois os idosos adotam uma passada mais curta para diminuir a
força de reação no solo, e essa diminuição na reação, por sua vez, piora o
controle postural de tronco superior no plano sagital15;61.
Patla et al.62 sugerem dois mecanismos de controle postural durante a
marcha humana. O primeiro deles, o mecanismo proativo, refere-se ao
mecanismo de controle que ocorre antes que o corpo detecte um potencial de
ameaça à estabilidade. Já se as ameaças ao equilíbrio não são detectadas
previamente, o mecanismo de controle reativo é necessário, e respostas
24
rápidas para se recuperar o equilíbrio devem ser adotadas. Além disso, o
mesmo autor identificou que idosos levam mais tempo para adotar estratégias
de reação de equilíbrio durante a marcha do que adultos jovens.
2.3.3 Avaliação do Equilíbrio Postural
Tendo em vista a grande relevância clínica acerca das investigações do
equilíbrio e consequentemente das quedas como um agravo na saúde dos
idosos, diferentes instrumentos de avaliação clínicos e laboratoriais do
equilíbrio postural têm sido desenvolvidos e aplicados, como, por exemplo, a
plataforma de força, testes funcionais, ou escalas preditoras de quedas31. Uma
avaliação clínica adequada do equilíbrio é de grande importância tanto para o
diagnóstico quanto para a tomada de decisões na prática clínica.
Um dos instrumentos de escolha para a avaliação do equilíbrio estático
tem sido a plataforma de força, considerada atualmente padrão-ouro para esse
tipo de avaliação31. Por meio de tal instrumento obtém-se os parâmetros de
estabilidade postural derivados das medidas do COP. Portanto, ela revela de
forma direta os mecanismos biomecânicos e neuromusculares (força,
ajustamentos posturais, recuperação dos limites de estabilidade postural)
associados ao controle postural para manutenção do equilíbrio31;44;45;63;64.
A plataforma de força é constituída por sensores (células de carga) que
quantificam a magnitude da força de reação dos pés na posição vertical. A
partir das medidas da plataforma, os sinais elétricos de força são
transformados por meio de uma análise estabilográfica, que seria a medida do
registro da contínua oscilação do corpo humano, originando outros parâmetros
do equilíbrio43 (Figura 1). A medida do COP não é sinônimo da localização do
centro de massa do corpo (COM). Contudo, o COP se ajusta para manter o
COM dentro dos limites de suporte, como já mencionado anteriormente.
Para a interpretação sobre o resultado dos testes de equilíbrio sobre a
plataforma de força são utilizadas as variáveis derivadas do COP quantificadas
no domínio do tempo e da frequência, tais como a amplitude de deslocamento
do COP por meio da raiz média quadrática (RMS), a frequência média ou
mediana de oscilações do COP e a velocidade média de deslocamento do
25
COP, em ambas as direções do movimento (AP e ML)64-66 (Figura 2). Essas
medidas têm sido utilizadas para avaliar as estratégias de equilíbrio em
diferentes populações (pacientes com problemas ortopédicos, câncer, DPOC,
crianças, idosos, jovens, atletas)11;67;68. Alguns estudos têm determinado a
validade e confiabilidade dessas medidas63-66;69. Em geral, os parâmetros mais
sensíveis, e consequentemente os mais fidedignos, para detectar as diferenças
no equilíbrio postural entre diferentes grupos de indivíduos são a área elipse de
deslocamento do COP e a velocidade de oscilação do COP em ambas as
direções do movimento (AP e ML) (com os valores do coeficiente de correlação
intra-classe (CCI) variando entre 0.72 a 0.85 e erro padrão (EP) entre 0.2 a
1.3)63-65;70. Além disso, estudos recentes mostraram que a direção ântero-
posterior sozinha é capaz de identificar possíveis alterações no equilíbrio em
idosos71. Dessa forma, a utilização de apenas alguns parâmetros principais já
seria suficiente para avaliar o equilíbrio postural dessa população.
Com relação aos testes realizados sobre a plataforma de força, é
possível observarmos em muitos estudos a análise do equilíbrio por meio do
teste de apoio unipodal (com apenas um dos membros em contato com a
superfície da plataforma) (Figura 3). Esse protocolo tem sido utilizado em
muitos estudos para avaliação de diversos distúrbios do equilíbrio (doenças
ortopédicas, vestibulares, neurológicas e sistêmicas)66;72-74. A abordagem do
apoio unipodal é usada uma vez que exige do indivíduo o equilíbrio por si só,
controle do suporte de peso e do alinhamento vertical de diferentes segmentos
corporais70.
Além da plataforma de força, outros instrumentos podem ser utilizados
para avaliação do equilíbrio. Grande parte deles consiste em testes funcionais,
ou escalas preditoras de quedas31;75. Como exemplos podem ser citadas: a
escala ABC (Activities of Balance Confidence), na qual a auto-percepção do
equilíbrio é avaliada por meio de 16 diferentes atividades de vida diária76; a
Escala Funcional de Berg, incluindo 14 itens de atividades relacionadas ao
equilíbrio, podendo predizer o risco de quedas72;77; a Escala de equilíbrio de
Tinneti, que além da avaliação do equilíbrio inclui também a avaliação da
marcha71 e o teste Timed Up and Go (TUG)78, que avalia o equilíbrio funcional
(ou dinâmico) e prediz a incidência de quedas. Um aprofundamento a respeito
deste último teste mencionado anteriormente será feito a seguir.
26
O teste TUG78 é o mais curto e simples dentre os testes clínicos de
equilíbrio, e provavelmente o mais confiável, pois utiliza o tempo como critério
de desempenho, por meio de um cronômetro, ao invés de escalas de
avaliação79. O TUG tem sido amplamente utilizado devido à facilidade de sua
aplicação clínica80. Além disso, mostra a predição do risco de quedas nos
idosos81;82. Sua boa aplicabilidade clínica está relacionada também com a
identificação do comprometimento de muitas habilidades relacionadas à
mobilidade, como girar e as transições de sentado para em pé, que requerem
controle postural78. O TUG apresenta excelente confiabilidade inter-avaliador
(CCI=0,98) e teste-reteste (CCI=0,99), com sensibilidade e especificidade,
ambas, de 87%81.
Para a realização do teste são necessários equipamentos simples como
uma cadeira com braços, um cronômetro e um percurso reto de 3 metros. O
paciente é orientado a sentar-se na cadeira, devidamente posicionado, e ao
comando do avaliador deve se levantar sem apoiar os membros superiores,
caminhar 3 metros na sua velocidade usual de marcha, girar, retornar o
percurso e sentar-se novamente, encostando-se na cadeira (Figura 4). O
tempo começa a ser cronometrado a partir do comando “vai” até o momento
em que o indivíduo senta-se novamente na poltrona, com as costas
repousando no encosto da cadeira78;81. Dados da literatura indicam que idosos
que levam mais de 14 segundos para completar o TUG apresentam um alto
risco para quedas81.
2.3.4 Equilíbrio postural no paciente com DPOC
Como citado anteriormente, poucos estudos compararam o equilíbrio
entre pacientes com DPOC e indivíduos saudáveis pareados10-14;83. A avaliação
do equilíbrio nesses estudos foi feita por meio de diferentes testes e os
detalhes metodológicos de cada estudo são descritos a seguir.
Smith et al.11, por exemplo, utilizaram a plataforma de força para
avaliação do equilíbrio estático de um grupo de pacientes com DPOC. Por
outro lado, Butcher et al.10 e Roig et al.83 utilizaram outros métodos de
posturografia para a avaliação do equilíbrio desses pacientes. Butcher e
27
colaboradores10 avaliaram os pacientes por meio do sistema Balance System
(Chattecx Corp., Hixson, Tenn), onde placas com sensores de equilíbrio eram
posicionadas nos pés dos participantes, medindo o deslocamento postural do
indivíduo (em centímetros). Já o método utilizado por Roig e colaboradores83 foi
o Sensory Organization Test (SOT) que consiste em um instrumento que avalia
a oscilação postural, permitindo avaliar a intensidade e coordenação da
resposta motora aos estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais
recebidos na postura ortostática. Quanto às avaliações do equilíbrio dinâmico,
Butcher et al.10, por exemplo, avaliaram os pacientes por meio do teste TUG.
Já Beauchamp et al.12 e Ozalevli et al.14 utilizaram a escala de equilíbrio de
Berg para a avaliação de pacientes portadores de DPOC.
Outra informação relevante é que outros autores têm evidenciado o risco
de quedas em pacientes com DPOC84;85. Ambos os estudos traçaram o perfil
dos pacientes com DPOC que relataram ou não ter sofrido quedas. Roig e
colaboradores84 identificaram uma incidência de 32% de pacientes que
sofreram quedas no último ano, sendo que os mesmos, em relação aos
pacientes que não sofreram quedas, eram mais velhos, com maior incidência
do gênero feminino e uso de oxigênio suplementar, usavam mais
medicamentos e apresentavam maior número de comorbidades. Contudo, não
foi observada diferença na função pulmonar e na variável do equilíbrio
(pontuação na escala ABC). Já Beauchamp et al.85, com a mesma
comparação, verificaram que os pacientes que relataram quedas apresentaram
pior equilíbrio, maior incidência de uso de oxigênio suplementar e relataram
mais dispneia, mas não foi observado relação com a capacidade de exercício e
a função pulmonar.
Com relação aos fatores relacionados ao equilíbrio nesses pacientes,
Beauchamp et al.12, em um estudo realizado com 20 portadores de DPOC,
realizaram a avaliação do equilíbrio por meio do BESTest, e identificaram
associação positiva entre o equilíbrio e atividade física auto-relatada e FMP.
Além disso, o modelo de regressão linear múltipla incluindo idade, atividade
física auto-relatada e força muscular periférica explicou 35% da variação nos
dados do equilíbrio. Já Butcher et al.10 avaliaram 30 pacientes com DPOC,
tendo o equilíbrio sido avaliado por meio de posturografia (Balance System) e
pelo teste TUG, e encontraram associação entre a função pulmonar e o
28
equilíbrio dinâmico. Eisner et al.13 observaram associação negativa entre o
equilíbrio e o uso de oxigênio suplementar em 1202 indivíduos portadores de
DPOC com o equilíbrio avaliado por meio de Teste Funcional de Alcançar e
Ozalevli et al.14 observaram relação também negativa com a dispneia e a
saturação periférica de oxigênio em 36 indivíduos com DPOC avaliados pela
escala de equilíbrio de Berg.
É importante destacar que, ao estudar o equilíbrio, tanto a manutenção
postural contra a força da gravidade (i.e. equilíbrio estático), quanto o controle
postural nas atividades funcionais (i.e. equilíbrio dinâmico) devem ser
abordados para um entendimento mais profundo acerca do assunto.
Especificamente em pacientes com DPOC, a avaliação dessas duas variáveis
(equilíbrio estático e dinâmico) refletem aspectos envolvidos tanto nas AVD’s
quanto na AFVD desses indivíduos. Uma avaliação mais completa do equilíbrio
nessa população pode contribuir na explicação de alguns mecanismos
relacionados com a funcionalidade, capacidade de exercício e força muscular
periférica, por exemplo. E esse estudo mais profundo, pode traçar ainda melhor
o perfil do paciente portador de DPOC. Além disso a avaliação do equilíbrio
nesses pacientes com ferramentas internacionalmente conhecidas ainda
precisam ser melhor exploradas.
Para tanto, o presente estudo fará uso de duas ferramentas para
avaliação do equilíbrio em pacientes com DPOC e em idosos saudáveis, a
plataforma de força (equilíbrio estático) e o teste TUG (equilíbrio dinâmico),
com o objetivo de comparar o desempenho das duas populações.
29
ILUSTRAÇÕES
30
Figura 1. Plataforma de força BIOMEC 400 (EMG System do Brasil, SP Ltda.).
A plataforma de força contém quatro células de carga posicionadas de forma
retangular. Mede 500x500x100 mm e pesa 22 kg.
31
Figura 2. Análise estabilográfica utilizando a plataforma de força BIOMEC 400;
EMG System do Brasil (Ltda).
32
Figura 3. Realização do teste unipodal sobre a plataforma de força.
33
Figura 4. Realização do teste “Timed Up and Go”.
34
3. ARTIGO
TÍTULO: Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação com indivíduos saudáveis e diferenças segundo o gênero e níveis de gravidade da doença. Título resumido: Análise do equilíbrio em pacientes com DPOC. TITLE: Static and dynamic balance in patients with COPD: comparison with healthy subjects and differences according to gender and disease severity. (Formatado segundo as normas de submissão do periódico Revista Brasileira de Fisioterapia)
Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Equilíbrio Postural; Idoso; Exercício; Reabilitação. Keywords: Chronic Disease; Postural Balance; Aged; Exercise; Rehabilitation.
Autores:
Laís Regina Garcia Ribeiro1, Josiane Marques Felcar1, Myriam Fernanda Merli1, Rafael Mesquita1,2, Denilson de Castro Teixeira1,3, Karen Barros Parron Fernandes1, Rubens Alexandre da Silva Júnior1, Vanessa Suziane Probst1,2. 1Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde (CPCS), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR); Londrina, Paraná, Brasil. 2Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL); Londrina, Paraná, Brasil. 3Centro de Educação Física (CEF), Departamento de Educação Física, Universidade Estadual de Londrina (UEL); Londrina, Paraná, Brasil. Contatos autora correspondente: Vanessa S. Probst
Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Av Paris, 675 – Jd Piza, 86041-120, Cx. P. 401, Londrina, Paraná, Brasil
Fone: 43 3371-7990
E-mail: [email protected]
35
Resumo: Introdução: Tem-se sugerido que portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) apresentam pior equilíbrio quando comparados a indivíduos
saudáveis. Desconhece-se, contudo, se nos indivíduos com DPOC há
diferenças no equilíbrio segundo o gênero ou entre os diferentes níveis de
gravidade da doença. Objetivo: Comparar o equilíbrio estático e dinâmico
entre portadores de DPOC e indivíduos saudáveis, e verificar se há diferença
nesses desfechos entre homens e mulheres, bem como entre pacientes com
diferentes níveis de gravidade da doença. Métodos: 27 pacientes com DPOC e
25 indivíduos saudáveis tiveram avaliados seu equilíbrio estático, por meio da
plataforma de força (Área do COP), e dinâmico por meio do teste Timed Up &
Go (TUG). Os indivíduos com DPOC foram avaliados também quanto à
gravidade da doença pela classificação do Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) e pelo índice Body-Mass Index, Airflow
Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE). Resultados: Quando
comparados aos indivíduos saudáveis, os pacientes com DPOC apresentaram
pior equilíbrio estático (12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm2, respectivamente;
P=0,03), e dinâmico (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectivamente; P=0,0001).
Homens com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático em relação às
mulheres (16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm2, respectivamente; P=0,01).
Contudo, não houve diferença no equilíbrio entre os níveis de gravidade da
doença segundo o GOLD ou BODE. Conclusão: Portadores de DPOC
apresentam pior equilíbrio estático e dinâmico quando comparados a indivíduos
saudáveis. Além disso, o equilíbrio em indivíduos com DPOC está mais
comprometido nos homens e parece não ser diferente segundo os níveis de
gravidade da doença.
36
ABSTRACT:
Background: It has been suggested that patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD) have worse balance when compared to healthy
elderly. However, it remains unknown, however, whether there are differences
in balance according to gender or among the different degrees of disease
severity. Aim: We aim to compare static and dynamic balance between COPD
patients and healthy subjects and to verify if there are differences in these
outcomes between men and women, as well as among patients with different
degrees of disease severity. Methods: 27 patients with COPD and 25 healthy
elderly had their static balance evaluated by the force platform (COP Area), and
dynamic balance, by the Timed Up an Go test (TUG). Subjects with COPD were
also evaluated according to the disease severity, by the Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) classification and by the Body-Mass
Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE)
classification. Results: When compared to the healthy elderly, patients with
COPD presented worse static (12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm2,
respectively; P=0,03) and dynamic balance (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectively;
P=0,0001). Men with COPD had worse static balance than women (16,8[11,8-
18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm2, respectively; P=0,01). However, there were no
differences in balance among the different degrees of disease severity
according to the GOLD and BODE classification. Conclusion: Patients with
COPD present worse static and dynamic balance when compared to healthy
subjects. Moreover, balance in subjects with COPD is more affected in men and
seems not to be different according to the degrees of disease severity.
37
INTRODUÇÃO
Sabe-se que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), apesar de
ser uma doença primariamente pulmonar, apresenta também manifestações
sistêmicas importantes1. Dentre essas pode-se citar a desnutrição, a disfunção
muscular respiratória e periférica, e o descondicionamento físico2. A DPOC é
causada principalmente por exposição a gases e/ou partículas tóxicas como o
cigarro, que é considerado causa de grande morbidade e mortalidade no
mundo1.
Além de todas as alterações que ocorrem como consequência da
doença, é importante ressaltar que a DPOC afeta principalmente indivíduos
idosos. O processo de envelhecimento, mesmo em indivíduos livres de
doenças, vem acompanhado de alterações fisiológicas e morfológicas do
sistema musculoesquelético que afetam diretamente a aptidão física e a
capacidade funcional, com consequente redução do controle postural3. Sendo
assim, os prejuízos causados diretamente pela DPOC, acrescidos aos déficits
que ocorrem com o envelhecimento podem levar a uma redução mais
acentuada do controle postural4;5.
A redução do controle postural tem sido evidenciada pela diminuição do
equilíbrio tanto estático quanto dinâmico6;7. É importante salientar que
enquanto o equilíbrio estático se faz importante para a manutenção da postura
contra a força da gravidade, o equilíbrio dinâmico é necessário para o controle
postural nas atividades funcionais e durante a marcha8.
Até o momento, a literatura é escassa acerca das diferenças no
equilíbrio estático e dinâmico entre pacientes portadores de DPOC e indivíduos
saudáveis. Os poucos estudos disponíveis indicam uma diminuição do
equilíbrio em pacientes portadores de DPOC quando comparados a indivíduos
saudáveis, contudo essa informação ainda não está totalmente estabelecida.
Além disso, não se sabe se há diferenças no equilíbrio estático e dinâmico
entre homens e mulheres portadores de DPOC, e entre os pacientes com
diferentes níveis de gravidade da doença. O esclarecimento dessas
informações se faz importante pois pode influenciar na abordagem terapêutica
desses pacientes. Com o preenchimento dessas lacunas acerca do assunto, o
38
tratamento dos pacientes com DPOC pode se tornar mais específico e eficaz,
gerando benefícios diretamente relacionados ao equilíbrio.
Sendo assim, o presente estudo objetivou comparar o equilíbrio estático
e dinâmico entre pacientes com DPOC e indivíduos saudáveis, e verificar se há
diferença nesses desfechos entre homens e mulheres bem como entre os
pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença.
1. MÉTODOS
1.1. Delineamento e Amostra
Foi realizado um estudo transversal de julho de 2011 a outubro de 2012,
na Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, em Londrina – Paraná, Brasil,
com uma amostra de conveniência composta por 52 indivíduos, sendo 27
pacientes portadores de DPOC e 25 idosos aparentemente saudáveis (grupo
controle).
Os pacientes com diagnóstico de DPOC foram provenientes de um
projeto de pesquisa em andamento na instituição, cujo objetivo é comparar o
efeito de dois protocolos de treinamento físico em diferentes desfechos nesses
pacientes. Já a amostra de idosos aparentemente saudáveis foi proveniente de
um outro projeto de pesquisa que teve como objetivo identificar os indicadores
das condições de saúde da população idosa de Londrina, Paraná.
No grupo controle foram incluídos indivíduos com idade superior a
cinquenta anos, de ambos os gêneros, independentes na sua vida diária, com
função pulmonar normal, ausência de comorbidades graves e/ou
incapacitantes que pudessem interferir na realização das avaliações, ausência
de distúrbios do equilíbrio como labirintite ou Vertigem Posicional Paroxística
Benigna (VPPB), ausência de fraturas prévias dos membros inferiores,
ausência de distúrbios audiovisuais graves, e que aceitaram participar
voluntariamente do estudo. Os pacientes com DPOC, com exceção da função
pulmonar normal, deveriam apresentar os mesmos critérios, além de
diagnóstico de DPOC segundo o GOLD1, ausência de exacerbações e/ou
infecções respiratórias nos últimos três meses, e não ter seguido nenhum
programa de exercícios físicos regular nos últimos seis meses. Foram
39
excluídos os indivíduos que não compreendessem e/ou conseguissem realizar
os testes propostos, ou que optassem a qualquer momento por finalizar sua
participação no estudo.
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de bioética da Universidade
Norte do Paraná – UNOPAR (Anexo A) e todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A).
1.2 Procedimentos
Inicialmente todos os indivíduos tiveram avaliados dados demográficos,
como gênero, idade, e comorbidades; e antropométricos, como peso e altura. A
partir do peso e da altura o Índice de Massa Corpórea (IMC) foi calculado
(peso·altura-2).
1.2.1 Função Pulmonar
Espirometria simples (Pony FX, Cosmed, Itália) foi realizada para
assegurar o diagnóstico de DPOC nos pacientes portadores da doença -
seguindo os critérios do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease)1 –, e para confirmar a função pulmonar normal nos indivíduos
saudáveis. O teste foi realizado de acordo com padronização internacional9 e
considerando os valores de referência para a população brasileira10.
1.1.1. Gravidade da doença
1.1.1.1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)1
Após realizada a espirometria, os pacientes com DPOC foram
classificados em GOLD I (leve), GOLD II (moderado), GOLD III (grave) e GOLD
IV (muito grave)1.
1.1.1.2. Índice Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and
Exercise Capacity (BODE)
O índice BODE foi utilizado também para a avaliação da gravidade da
doença, porém trata-se de um índice multidimensional que leva em
40
consideração quatro variáveis que predizem importantes desfechos da doença:
o IMC (0 a 1 ponto), para a avaliação da composição corporal; o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após medicação
broncodilatadora (0 a 3 pontos), para a avaliação do grau de obstrução ao fluxo
aéreo; a pontuação na escala do Medical Research Council (MRC) (0 a 3
pontos), para a avaliação da limitação por dispneia na vida diária; e a distância
percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6min) (0 a 3 pontos), para
a avaliação da capacidade de exercício11. A pontuação final desse índice pode
variar de 0 a 10 pontos, sendo que maiores valores indicam pior condição do
paciente11. De acordo com a pontuação final no índice os indivíduos podem
ainda ser separados em quartis, que também estão associados à gravidade da
doença: quartil I, 0 a 2 pontos; quartil II, 3 a 4 pontos; quartil III, 5 a 6 pontos e;
quartil IV, 7 a 10 pontos11.
1.1.2. Equilíbrio postural estático
O equilíbrio postural estático foi avaliado por meio do teste de equilíbrio
unipodal realizado em uma plataforma de força (BIOMEC400, EMG System do
Brasil Ltda, Brasil), que já se mostrou válida e confiável em idosos12.
Antes do teste, todos os indivíduos foram familiarizados e orientados em
relação ao protocolo do mesmo, que consistiu em permanecer em apoio
unipodal com o membro inferior de preferência, descalço, com os olhos abertos
e direcionados a um alvo fixo, que estava posicionado à altura dos olhos dos
indivíduos e a aproximadamente 2,5 metros de distância. Os braços foram
mantidos paralelos ao corpo e o membro inferior contralateral flexionado a
aproximadamente 45º. Para maior segurança dos indivíduos, um dos
investigadores permaneceu próximo aos participantes durante todo o teste.
O teste foi realizado três vezes, com duração máxima de 30 segundos
cada e intervalo de repouso de também 30 segundos entre cada repetição12.
Detalhes metodológicos a respeito da utilização do software da
plataforma de força foram descritos previamente por Silva et al.12. As variáveis
utilizadas para as análises foram: intervalo de 95% da área elipse do Centro de
Pressão (Área do COP) (em cm2) e velocidade média de oscilação do COP
41
(MVel em cm·s-1) nas direções de movimento Ântero-posterior (AP) e Médio-
lateral (ML). A média desses parâmetros nos três testes foi utilizada para a
análise estatística12.
1.1.3. Equilíbrio postural dinâmico
O equilíbrio postural dinâmico foi avaliado por meio do teste Timed Up &
Go (TUG)13. O teste requer que o indivíduo se levante de uma cadeira com
apoio para as costas, sem apoiar os membros superiores, caminhe 3 metros
em um ritmo confortável (o habitual para o paciente) e retorne até a cadeira,
sentando-se também sem apoiar os membros superiores. O percurso de 3
metros foi delimitado por um cone, de forma que os indivíduos foram orientados
à contorná-lo para voltar até a cadeira. O tempo que o indivíduo levou para se
levantar da cadeira, contornar o percurso e sentar-se novamente foi
cronometrado e considerado como resultado do teste. Os indivíduos realizaram
o teste duas vezes, sendo considerado para análise o teste de melhor
desempenho. Permitiu-se um intervalo de dois minutos para repouso entre as
repetições.
Estudos prévios já demonstraram que o TUG apresenta boa
confiabilidade intra- e inter-observador13, e que o seu resultado pode ser
considerado preditor de quedas em idosos14.
1.1.4. Capacidade funcional de exercício
O TC6min foi utilizado para avaliar a capacidade funcional de exercício.
Esse teste foi realizado em um corredor de 30 metros, de acordo com o
protocolo sugerido pela American Thoracic Society (ATS)15. Foram realizados
dois testes, sendo o teste com maior distância percorrida utilizado para análise.
Além de ser um teste de fácil aplicação e amplamente utilizado, o TC6min é
válido e reprodutível em pacientes com DPOC16. Utilizaram-se os valores de
referência de Troosters et al.17 para a comparação com os valores previstos.
42
1.1.5. Força Muscular Periférica
A avaliação da força muscular periférica (FMP) foi realizada somente
nos pacientes com DPOC. Tal avaliação foi feita por meio do pico de força de
extensão do quadríceps (PFQ), mensurado no membro inferior de dominância
do paciente18. Um dinamômetro portátil (microFET2, Hoggan Health, EUA)
fixado em um equipamento de multiestação de musculação foi utilizado para o
registro do PFQ19. A melhor de três medidas aceitáveis e reprodutíveis foi
considerada para análise. O PFQ foi expresso em Newton por metros (N.m) e
em porcentagem do valor previsto (% prev)20.
1.2. Análise Estatística
Os dados foram analisados no programa estatístico GraphPad Prism 5.0
(GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA). Adotou-se o nível de
significância estatística de 5% (P<0,05) para todos os testes aplicados.
A distribuição de normalidade dos dados foi verificada por meio do teste
de Shapiro-Wilk. Como a maior parte dos dados apresentou distribuição não
normal, estatística não paramétrica foi utilizada, sendo as análises descritivas
apresentadas em mediana e intervalo interquartílico 25%-75%.
A comparação das características gerais, do equilíbrio entre o grupo
DPOC e o grupo saudável, entre homens e mulheres de cada grupo e entre os
grupos de acordo com a gravidade da doença foram feitas por meio do teste de
Mann-Whitney, enquanto que a comparação do gênero foi realizada por meio
do teste Qui-quadrado. As correlações entre idade, peso, altura, IMC, VEF1,
distância percorrida no TC6min e FMP com as variáveis do equilíbrio dos
portadores de DPOC foram testadas por meio do coeficiente de correlação de
Spearman.
43
2. RESULTADOS
As características gerais como dados demográficos e antropométricos,
função pulmonar, capacidade de exercício, FMP e estado funcional dos
indivíduos estudados encontram-se na Tabela 1. Todas as características
foram semelhantes entre os grupos, com exceção do VEF1 em porcentagem do
previsto, da relação entre o VEF1 e a capacidade vital forçada (VEF1·CVF-1), e
da distância percorrida no TC6min, que foram menores nos pacientes com
DPOC. As comorbidades mais prevalentes entre os portadores de DPOC foram
hipertensão arterial (45%), alergias (33%) e doenças da tireoide (19%),
enquanto que nos indivíduos saudáveis foram hipertensão arterial (44%),
doença reumática (32%) e alergias (28%).
No que diz respeito ao equilíbrio estático, foi possível observar diferença
na variável Área do COP, sendo o equilíbrio de pacientes portadores de DPOC
pior que o de indivíduos saudáveis (Figura 1A). Não foram observadas
diferenças entre esses grupos para as variáveis velocidade AP (3,7[2,9-4,0] vs.
3,2[2,7-4,6] cm·s-1, respectivamente) e ML (3,8[3,2-4,5] vs. 3,7[2,9-3,9] cm·s-1,
respectivamente), P>0,05 para ambas. Já em relação ao teste de equilíbrio
dinâmico (TUG), os indivíduos com DPOC também apresentaram pior
desempenho quando comparados aos saudáveis (Figura 1B).
Em relação ao gênero, foi possível observar que no grupo de indivíduos
com DPOC os homens apresentaram pior equilíbrio estático que as mulheres,
tanto na Área do COP quanto na Velocidade AP e ML (Figura 2). Contudo, não
houve diferença entre os gêneros em relação ao equilíbrio dinâmico (teste
TUG) (homens: 9[8-11] s vs mulheres: 10[9-13] s; P>0,05). Quanto às mesmas
comparações nos indivíduos saudáveis, não foram observadas diferenças tanto
para as variáveis do equilíbrio estático quanto do dinâmico (P>0,05 para
todas).
Na comparação do equilíbrio de homens e mulheres entre os indivíduos
com e sem a doença, foi observado que os homens com DPOC apresentaram
pior equilíbrio quando comparados aos homens saudáveis, tanto o equilíbrio
estático (Área do COP: 16,8[11,8-18,9] vs. 10,1[8,6-10,6] cm2, respectivamente
(P=0,001); Velocidade AP: 4,8[3,7-5,6] vs. 3,1[2,5-3,9] cm·s-1, respectivamente
44
(P=0,003) e; Velocidade ML: 3,9[3,4-4,9] vs. 3,6[2,8-3,8] cm·s-1,
respectivamente (P=0,01)), quanto o dinâmico (TUG: 10[9-11] vs. 8[7-9] s,
respectivamente (P=0,009)). Já as mulheres com DPOC apresentaram
equilíbrio dinâmico mais comprometido quando comparado ao das mulheres
saudáveis (TUG: 10[10-13] vs. 8[7-9] s, respectivamente (P=0,001)), não
apresentando diferença estatística para as variáveis do equilíbrio estático
(P>0,05 para todas).
Os indivíduos portadores de DPOC foram separados em 2 grupos de
acordo com a classificação do GOLD: GOLD II (moderada; n=8) e GOLD III-IV
(grave e muito grave; n=19); nenhum indivíduo foi classificado como GOLD I
(Tabela 2). Esses grupos apresentaram-se semelhantes em relação ao perfil
antropométrico, força muscular periférica e capacidade de exercício,
diferenciando-se nas variáveis da função pulmonar (Tabela 2). Já com relação
à classificação segundo o BODE, os indivíduos foram separados também em 2
grupos: Quartis I-II (n=20) e Quartis III-IV (n=7) (Tabela 3).
A comparação das variáveis do equilíbrio estático e dinâmico entre os
grupos separados segundo os graus de obstrução ao fluxo aéreo do GOLD não
revelou diferença estatisticamente significante (Tabela 2). Na comparação das
mesmas variáveis, porém entre os grupos separados de acordo com o BODE,
também não foram observadas diferenças estatísticas significantes (Tabela 3).
Na análise das correlações no grupo de pacientes com DPOC, foi
possível observar correlação da idade com a Área do COP, Velocidade AP e
ML (r=0,47, r=0,60 e r=0,40, respectivamente; P<0,03 para todas), porém não
houve correlação dessas últimas variáveis com a altura, peso, IMC, VEF1,
TC6min ou FMP (-0,06<r<0,28; P>0,05 para todas). Já o TUG correlacionou-se
com a altura, IMC e TC6min (m) (r=-0,43, r=0,38 e r=-0,49, respectivamente;
P<0,04 para todas), não apresentando relação com as demais variáveis (-
0,07<r<0,22; P>0,05 para todas).
45
3. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que o equilíbrio estático e dinâmico em
pacientes portadores de DPOC é mais comprometido que em indivíduos
saudáveis com características semelhantes. Além disso, os homens com
DPOC mostraram pior equilíbrio estático quando comparados às mulheres
portadoras da mesma doença. Já o equilíbrio estático das mulheres com DPOC
mostrou-se semelhante ao das idosas saudáveis. Contudo, não foi possível
observar, no presente estudo, diferenças no equilíbrio entre os grupos com
diferentes níveis de gravidade da doença, classificados segundo o GOLD ou
BODE.
O interesse pela investigação do equilíbrio em portadores de DPOC tem
ganhado destaque apenas recentemente. Os estudos que compararam o
equilíbrio entre indivíduos com e sem a doença, apontam que indivíduos
portadores de DPOC apresentam um equilíbrio mais comprometido quando
comparados a indivíduos saudáveis4;5;21-24. Analisando os demais estudos
disponíveis, foi possível observar que Smith et al.5, por exemplo, utilizando a
plataforma de força, atualmente considerada o “padrão-ouro” para avaliação do
equilíbrio estático, identificaram pior equilíbrio em um grupo de portadores de
DPOC. Por outro lado, Butcher et al.4 e Roig et al.24 utilizaram outros métodos
de posturografia para a avaliação do equilíbrio em portadores de DPOC.
Butcher e colaboradores4 avaliaram os pacientes por meio do Balance System
(Chattecx Corp., Hixson, Tenn), onde placas com sensores de equilíbrio eram
posicionadas nos pés dos participantes, medindo o deslocamento postural do
indivíduo (em centímetros). Já o método utilizado por Roig e colaboradores24 foi
o Sensory Organization Test (SOT), que consiste em um instrumento que
permite avaliar a oscilação postural por meio da intensidade e da coordenação
da resposta motora aos estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais
recebidos na postura ortostática. Tais sistemas são mais acessíveis
financeiramente e uma forma prática de se obter o deslocamento postural,
contudo, não são tão acurados e precisos quanto a plataforma de força25. Já
Beauchamp et al.21 avaliaram o equilíbrio de pacientes com DPOC por meio do
sistema “lean-and-release”, que consiste em provocar perturbações posturais
46
externas, observando as estratégias compensatórias de controle postural do
indivíduo. Os mesmos autores utilizaram também, assim como Ozalevli et al.23,
a escala de equilíbrio de Berg, encontrando um pior equilíbrio em pacientes
portadores de DPOC quando comparados a indivíduos saudáveis14;16. Nota-se
nos estudos citados, portanto, a presença de um maior comprometimento do
equilíbrio nos portadores de DPOC.
Vale ressaltar, ainda, que o presente estudo foi o primeiro a utilizar, na
mesma amostra, duas abordagens de avaliação do equilíbrio, fazendo o uso do
“padrão ouro” para avaliação do equilíbrio estático (plataforma de força), bem
como um teste internacionalmente reconhecido para a avaliação do equilíbrio
dinâmico (TUG), o que traz uma maior confiabilidade aos resultados. A
avaliação do equilíbrio de forma estática e dinâmica faz-se importante para que
se possa identificar especificamente onde está o comprometimento, se nas
atividades de ortostatismo para a manutenção da postura contra a força da
gravidade (estático), ou se na manutenção postural durante atividades
funcionais (dinâmico). A identificação do sistema de equilíbrio comprometido é
importante pois pode direcionar o tratamento do mesmo, tornando-o mais
específico e eficaz.
No que diz respeito ao equilíbrio estático, alterações no controle dos
músculos do tronco e redução dos movimentos do tronco estão associados a
um aumento no deslocamento do centro de pressão em outras populações
estudadas previamente26. Além disso, estudos já evidenciaram a relação das
medidas de oscilação postural com o risco de quedas27. No presente estudo, foi
possível observar diferença no equilíbrio estático entre os grupos somente na
variável Área do COP. Já Smith, et al5 encontraram diferenças significativas
nas variáveis de velocidade de deslocamento do COP no sentido ML e na Raíz
Quadrada Média do deslocamento do COP no sentido ML. Provavelmente, isso
não ocorreu no presente estudo uma vez que os pacientes com DPOC
apresentaram força muscular periférica relativamente preservada (76% do valor
previsto), o que pode ter contribuído para a realização de adequadas
estratégias de equilíbrio específicas no sentido AP e ML.
Com relação ao equilíbrio dinâmico, avaliado por meio do teste TUG,
observou-se diferença significativa entre os dois grupos, dado semelhante ao
encontrado por Butcher et al.4. O TUG é o mais simples, mais curto e
47
provavelmente o mais confiável dos testes clínicos de equilíbrio, pois utiliza o
tempo marcado no cronômetro como variável principal, ao contrário de escalas
de classificação25. É um teste com boa aplicabilidade clínica, boa validade e
confiabilidade13;14. Além disso, foi considerado preditor de quedas em idosos13
e tem sido amplamente utilizado como método de avaliação do equilíbrio na
literatura28. Já Beauchamp et al.21, Eisner et al.15 e Ozalevli et al.23 utilizaram
instrumentos diferentes para a avaliação do equilíbrio dinâmico, como o
Balance Evaluation System Test (BESTest), a escala de Berg e o teste
funcional de alcançar. Apesar desses estudos terem encontrado resultados
semelhantes aos nossos na comparação do equilíbrio dinâmico de indivíduos
com e sem DPOC, os instrumentos utilizados por eles apresentam algumas
limitações. O BESTest, por exemplo, leva um tempo maior para ser realizado
(30 minutos), a escala de Berg apresenta baixa sensibilidade para detecção de
quedas, e o teste funcional de alcance avalia apenas uma única tarefa25.
No presente estudo foi observado também que homens portadores de
DPOC apresentaram um pior equilíbrio quando comparados às mulheres com a
mesma doença. Até o momento nenhum estudo havia realizado a comparação
entre gêneros em indivíduos com DPOC. O fato dos homens com DPOC terem
apresentado pior equilíbrio pode ser justificado devido às mulheres estarem
mais envolvidas em atividades que exigem maior equilíbrio, como, por
exemplo, as atividades domésticas. Além disso, justifica-se homens e mulheres
com DPOC apresentarem pior equilíbrio que os respectivos gêneros saudáveis,
devido ao maior comprometimento de indivíduos com DPOC em relação a
capacidade de exercício29 e estado funcional, por exemplo, o que os leva a
realizar menos atividades que exijam equilíbrio em comparação aos pares
saudáveis.
A respeito das comparações do equilíbrio relacionadas à gravidade da
doença (de acordo com o GOLD e o BODE), foi possível observar que não
houve diferenças entre os pacientes com doença mais grave quando
comparados aos pacientes com doença menos grave, tanto no equilíbrio
estático, quanto no dinâmico. Contudo, o número de indivíduos em cada
subgrupo do GOLD e BODE pode ter influenciado esses resultados. Assim,
estudos com maiores amostras e distribuição mais equitativa entre os
diferentes níveis de gravidade da doença são necessários para a confirmação
48
desses resultados. De acordo com o conhecimento dos autores, o presente
estudo foi o primeiro a investigar o equilíbrio nos diferentes níveis de gravidade
da DPOC. Butcher et al.4 observaram que pacientes com DPOC que faziam
uso de O2 suplementar apresentavam pior função pulmonar e equilíbrio quando
comparados a pacientes que não faziam uso de O2, evidenciando uma possível
relação entre função pulmonar e equilíbrio.
Os mecanismos envolvidos nas alterações de equilíbrio no idoso já
estão bem estabelecidos na literatura3;30;31. Já os fatores responsáveis pelo pior
equilíbrio em pacientes portadores de DPOC estão menos claros, mas pode-se
citar o nível atividade física, FMP e idade21. Beauchamp e colaboradores21
puderam identificar associação positiva entre o equilíbrio e a atividade física
autorrelatada e a FMP, sendo que a idade, a atividade física autorrelatada e a
FMP explicaram 35% da variação nos dados do equilíbrio. O presente estudo
encontrou, também, associação entre idade e variáveis do equilíbrio estático
(Área do COP, Velocidade AP e ML). Outras variáveis que mostraram
associação com o equilíbrio nesses pacientes foram a função pulmonar e a
capacidade de exercício4. Butcher e colaboradores4 mostraram correlação
positiva do VEF1 e da distância percorrida no TC6min com o TUG. O mesmo
pôde ser observado no presente estudo, em que o TUG apresentou associação
com o TC6min, além da altura e IMC. Outros fatores que também estão
associados são a sensação de dispneia5;23, o uso de oxigênio suplementar23 e
a saturação periférica de oxigênio23, ou seja, fatores que estão diretamente
relacionados com uma pior função pulmonar.
Apesar dos esforços, o presente estudo apresenta algumas limitações.
Tanto os indivíduos saudáveis quanto os pacientes com DPOC apresentaram
algumas comorbidades, o que poderia contribuir para alterações no equilíbrio.
Contudo, acredita-se que isso não comprometeu os resultados uma vez que os
dois grupos apresentaram proporções similares de comorbidades. A ausência
de pacientes com DPOC com classificação GOLD I também pode ser
considerada uma limitação, pois não foi possível avaliar as questões
relacionadas ao equilíbrio nesse grupo de pacientes. Todavia, o acesso a
pacientes GOLD I é difícil, pois geralmente tais pacientes são assintomáticos e
dificilmente procuram assistência médica. Além disso, a ausência de avaliação
de FMP nos indivíduos saudáveis impossibilitou a comparação com o grupo
49
DPOC. Por fim, o tamanho da amostra, principalmente a de pacientes com
DPOC, pode ter prejudicado algumas análises. Uma amostra maior
possibilitaria a comparação mais adequada entre os diferentes níveis de
gravidade da doença.
Visto a importância da avaliação do equilíbrio em pacientes com DPOC,
nota-se a relevância do presente estudo, que abordou nessa população tanto o
equilíbrio estático quanto o dinâmico, fazendo uso de ferramentas precisas
para a avaliação desses desfechos. O presente estudo pode contribuir para o
direcionamento terapêutico na abordagem com esses pacientes, sendo
interessante investigar os efeitos de programas de reabilitação pulmonar sobre
o equilíbrio, seja os convencionais ou programas com inclusão de
componentes específicos para o treino de equilíbrio nesses pacientes.
4. CONCLUSÃO
Em suma, pacientes portadores de DPOC apresentam pior equilíbrio
estático e dinâmico quando comparados a indivíduos saudáveis com
características semelhantes. Além disso, o equilíbrio de homens com DPOC é
pior que o das mulheres com essa doença. Os diferentes níveis de gravidade
da doença parecem não causar diferenças sobre o equilíbrio, porém novos
estudos são necessários para comprovar esses achados.
50
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53
Tabela 1. Características gerais dos indivíduos estudados.
DPOC Saudáveis P
Gênero (H/M) 27(14/13) 25(13/12) 0,99
Idade (anos) 62[59-72] 67[65-69] 0,20
Peso (kg) 66[58-72] 70[66-76] 0,20
Altura (m) 1,62[1,57-1,68] 1,64[1,55-1,66] 0,78
IMC (kg·m-2) 26[21-29] 27[26-29] 0,14
Nº. comorbidades associadas
2[1-2] 2[2-3] 0,11
VEF1·CVF-1 (%) 55[48-61] 85[77-87] <0,0001
VEF1 (% prev) 42[33-51] 88[79-100] <0,0001
TC6min (m) 496[460-549] 572[526-633] <0,0001
TC6min (% prev) 82[76-90] 98[94-102] <0,0001
PFQ (N·m) 73[63-121] - -
PFQ (% prev) 74[67-86] - -
Dados expressos em frequência absoluta ou mediana [intervalo interquartílico]. DPOC: Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica; H: homens; M: mulheres; IMC: Índice de Massa Corpórea; VEF1: volume expiratório
forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; TC6min: Teste de Caminhada de 6 minutos;
PFQ: Pico de força do quadríceps; m: metros; % prev: porcentagem do previsto; N·m: Newton metros.
54
Tabela 2. Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com DPOC
segundo a classificação do GOLD.
GOLD II GOLD III-IV P
Gênero (H/M) 3/5 11/8 0,58
Idade (anos) 63[59-71] 62[59-72] 0,97
IMC (kg·m-2) 28[21-31] 25[22-28] 0,09
VEF1·CVF-1 (%) 61[52-69] 52[46-59] 0,04
VEF1 (% previsto) 56[53-60] 38[32-43] <0,0001
TC6min (m) 525[467-563] 495[460-532] 0,27
TC6min (% prev) 82[79-97] 85[76-90] 0,85
PFQ (N·m) 78[62-96] 73[63-121] 0,65
PFQ (% prev) 77[62-96] 73[67-83] 0,65
Área do COP (cm2) 11,8[8,8-13,7] 13,9[8,7-19,1] 0,35
Velocidade AP (cm·s-1) 3,6[2,8-3,9] 3,7[2,9-5,4] 0,32
Velocidade ML (cm·s-1) 3,8[3,3-4] 3,8[3,1-4,6] 0,99
TUG (s) 10[9-13] 10[9-11] 0,16
Dados expressos em frequência absoluta ou mediana [intervalo interquartílico]. DPOC: Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica; M: mulheres; H: homens; IMC: Índice de Massa Corpórea; VEF1·CVF-1
: relação entre
o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório
forçado no primeiro segundo; TC6min: Teste da caminhada de 6 minutos; m: metros; % prev:
Porcentagem do previsto; PFQ: Pico de força do quadríceps; N·m: Newton metros; Área do COP: área de
elipse de confiança de 95% do centro de pressão; Velocidade AP: velocidade média de oscilação do
centro de pressão na direção ântero-posterior; Velocidade ML: velocidade média de oscilação do centro
de pressão na direção médio-lateral; TUG: Timed Up & Go.
55
Tabela 3. Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com DPOC
segundo a classificação pelo índice BODE.
Quartis I-II Quartis III-IV P
Gênero (H/M) 11/9 3/4 0,58
Idade (anos) 63[59-71] 62[60-76] 0,38
IMC (kg·m-2) 26[21-29] 26[19-30] 0,89
VEF1 (% previsto) 46[36-55] 33[26-40] 0,005
MRC (pontos) 2[2-4] 4[4-4] 0,001
TC6min (m) 496[460-548] 500[405-551] 0,89
TC6min (% prev) 82[78-91] 88[69-90] 0,76
PFQ (N·m) 85[67-127] 63[45-66] 0,005
PFQ (% prev) 80[61-87] 69[68-74] 0,26
Área do COP (cm2) 12,2[8,8-19] 13,6[8,8-14,3] 0,76
Velocidade AP (cm·s-1) 3,6[2,8-5,4] 3,7[3,4-4,9] 0,69
Velocidade ML (cm·s-1) 3,8[2,9-4,6] 3,7[3,3-4] 0,85
TUG (s) 10[9-11] 11[9-12] 0,57
Dados expressos em frequência absoluta ou mediana [intervalo interquartílico]. MRC: Medical Research
Council. Para o significado das demais abreviações, ver Tabela 2.
56
Figura 1. Comparação do equilíbrio estático e dinâmico entre pacientes com
DPOC e indivíduos saudáveis.
Dados apresentados em mediana [intervalo interquartílico]. DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
A: equilíbrio estático; Área do COP: área de elipse de confiança de 95% do centro de pressão; B:
equilíbrio dinâmico; TUG: Timed Up & Go.
DPOC Saudáveis
8
10
12
14
16P<0,0001
B
Tem
po
TU
G (
s)
DPOC Saudáveis4
8
12
16
20
24
28P=0,03
AÁ
rea d
o C
OP
(cm
2)
57
Figura 2. Comparação do equilíbrio estático entre homens e mulheres com
DPOC.
Dados apresentados em mediana [intervalo interquartílico]; A: Área do COP (área de elipse de confiança
de 95% do centro de pressão); B: Velocidade AP (velocidade média de oscilação do centro de pressão na
direção ântero-posterior); C: Velocidade ML (velocidade média de oscilação do centro de pressão na
direção médio-lateral).
Homens Mulheres
2
3
4
5
6
7
P=0,001
B
Velo
cid
ad
e A
P (
cm
.s-1
)
Homens Mulheres
2
3
4
5
6
7
P=0,02
C
Velo
cid
ad
e M
L (
cm
.s-1
)
Homens Mulheres0
10
20
30
P=0,01
A
Áre
a d
o C
OP
(cm
2)
58
CONCLUSÃO GERAL
Em suma, pacientes portadores de DPOC apresentam pior
equilíbrio estático e dinâmico quando comparados a indivíduos saudáveis com
características semelhantes. Além disso, o equilíbrio de homens com DPOC é
pior que o das mulheres com essa doença. Os diferentes níveis de gravidade
da doença parecem não causar diferenças sobre o equilíbrio, porém novos
estudos são necessários para comprovar esses achados. Além disso, também
é importante investigar os efeitos de programas de reabilitação pulmonar sobre
o equilíbrio, seja nos convencionais ou em programas com inclusão de
componentes específicos para o treino de equilíbrio nesses pacientes.
59
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66
APÊNDICES
67
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDO
Título do estudo: Efeitos de dois protocolos de treinamento na atividade de vida
diária e equilíbrio em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
Pesquisador responsável: Profa. Dra. Vanessa Suziane Probst
Prezados(as) Senhores(as):
Sabe-se que programas de treinamento com exercícios melhoram a
capacidade de exercício, força muscular, sintomas e qualidade de vida em pacientes
com DPOC. No entanto, pouco se sabe sobre os efeitos desses programas no que diz
respeito ao equilíbrio. Além disso, ainda não se sabe se o treino de endurance e força,
preconizado como melhor opção de treinamento atualmente, é, de fato, superior a
outras modalidades de exercício, como por exemplo, exercícios na água.
Objetivo: comparar os efeitos de dois programas de 3 meses de treinamento físico em
pacientes com DPOC: um realizado na água (hidrocinesioterapia) e outro no solo
(programa tradicional). O trabalho será realizado na Universidade Norte do Paraná
(Unopar) em Londrina e incluirá 40 pacientes.
Procedimentos: Todos os indivíduos incluídos serão submetidos a uma avaliação
inicial (pré-tratamento) e outra após 3 meses de intervenção, composta pelos
seguintes testes: avaliação antropométrica (medidas de peso e altura); espirometria
(teste simples e não-invasivo que avalia a função pulmonar); Manovacuometria (teste
simples e não-invasivo que avalia a força muscular respiratória); Teste de 1RM e
Dinamometria (testes simples e não-invasivos que avaliam a força muscular
periférica); Teste de Caminhada de 6 minutos e Teste de caminhada de Shuttle (testes
para avaliação da tolerância ao exercício); Aplicação de questionários que avaliam a
Atividade de Vida Diária (atividades do dia-a-dia); Bioimpedância (testes simples e
não-invasivo que analisa a composição corporal); Plataforma de força (teste simples e
não-invasivo que avalia o equilíbrio).
Custos: A pesquisa é gratuita e, portanto, não envolve qualquer custo por parte dos
indivíduos. Não haverá qualquer gratificação financeira pela participação.
68
Riscos: Nenhum dos procedimentos a serem utilizados constitui risco direto para a
integridade física ou moral dos participantes. Além disso, os participantes poderão
abandonar o procedimento a qualquer momento que acharem conveniente, sem
qualquer prejuízo para si ou qualquer outra pessoa.
Benefícios: é sabido que o treino com exercício resulta em melhora da falta de ar,
capacidade de exercício, força muscular e qualidade de vida em pacientes com
DPOC. Dessa forma, é esperado que as duas modalidades de treinamento que serão
realizadas nesse estudo levem a resultados benéficos aos pacientes. O que
esperamos responder com o estudo é se a melhora observada após treinamento de
uma das modalidades é superior a outra.
Sigilo: A identidade dos participantes será sempre preservada, embora os resultados
da pesquisa possam ser divulgados em publicações e eventos científicos.
Agradecemos à valiosa colaboração e colocamo-nos à disposição nos
telefones (43) 3371-7990 ou 3371-7816 para qualquer esclarecimento que se fizer
necessário.
Atenciosamente,
Profa. Vanessa Suziane Probst Coordenadora do Projeto
69
APÊNDICE B - Ficha de avaliação da espirometria
Espirometria
Nome:
___________________________________________________________
ID: ______
Data: ___ / ___ / ___ Avaliador: _______________________
Idade: ________ Peso: ________ Altura: ________
ESPIROMETRIA
1. Pré-Bd
1.1. Capacidade vital lenta (CVL)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
CVL (L)
VRE (L)
VE (L/m)
Rf (1/m)
Vt (L)
Vt/Ti (L/s)
Ti/Ttot
1.2. Capacidade vital forçada (CVF)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
BEST FVC (L)
BEST FEV1 (L)
BEST PEF (L/s)
FVC (L)
FEV1 (L)
PEF (L/s)
MEF75% (L/s)
MEF50% (L/s)
MEF25% (L/s)
FEF25-75% (L/s)
FET 100% (s)
VEXT (ml)
FEV1/FVC (%)
FEV1/VC (%)
Lung Age (yrs)
1.3. Ventilação voluntária máxima (VVM)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
MVV (L/M)
MRf (1/M)
70
MVt (L)
MVVt (s)
Laudo: ____________________________________________________
2. Pós-Bd
2.1. Capacidade vital lenta (CVL)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
CVL (L)
VRE (L)
VE (L/m)
Rf (1/m)
Vt (L)
Vt/Ti (L/s)
Ti/Ttot
2.2. Capacidade vital forçada (CVF)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
BEST FVC (L)
BEST FEV1 (L)
BEST PEF (L/s)
FVC (L)
FEV1 (L)
PEF (L/s)
MEF75% (L/s)
MEF50% (L/s)
MEF25% (L/s)
FEF25-75% (L/s)
FET 100% (s)
VEXT (ml)
FEV1/FVC (%)
FEV1/VC (%)
Lung Age (yrs)
2.3. Ventilação voluntária máxima (VVM)
Parâmetro Medido Predito (Pereira, 2007)
%Predito
MVV (L/M)
MRf (1/M)
MVt (L)
MVVt (s)
GOLD: __________________
71
APÊNDICE C - Ficha de avaliação da plataforma de força
Plataforma de força
Nome:
___________________________________________________________
ID: ______
Data: ___ / ___ / ___ Avaliador: _______________________
Idade: ________ Peso: ________ Altura: ________
Sinais vitais
PA FC SpO2 Borg D Borg F
Pré-teste
Pós-teste
Apoio unipodal – membro de preferência (UNIP) - Membro de escolha:
- Duração: 30” / Repouso: 30” sentado / Tentativas: 3
Teste 1 Teste 2 Teste 3
Observações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
72
APÊNDICE D - Ficha de avaliação do teste Timed Up and Go
Timed Up and Go (TUG)
Nome:
___________________________________________________________
ID: ______
Data: ___ / ___ / ___ Avaliador: _______________________
Idade: ________ Peso: ________ Altura: ________
Materiais: Cadeira com braços e encosto; percurso de 3m marcado no solo;
cronômetro.
*O primeiro teste é para familiarização do paciente ao teste. Anote os valores
dos 2 testes, mas só será válido o valor do 2°; Dê um intervalo de 2 min entre o
1º e 2º teste.
1. Comece o teste com o paciente sentado na cadeira com as costas
apoiadas e os braços repousando sobre os braços da cadeira;
2. Instruções: “Quando eu disser a palavra ‘VAI’, o senhor(a) vai se
levantar da cadeira, caminhar o percurso demarcado no chão em um
ritmo confortável (sem correr), contornar a marcação no fim do percurso,
retornar e sentar-se na cadeira encostado novamente.”
3. Inicie o cronômetro na palavra “VAI” e pare quando o indivíduo estiver
sentado e encostado corretamente na cadeira.
Sinais vitais
PA FC SpO2 Borg D Borg F
Pré-teste
Pós-teste 1
X
Pós-teste 2
Tempo do teste 1:______ segundos
Tempo do teste 2:_________ segundos
Observações:
_______________________________________________________________
73
APÊNDICE E - Ficha de avaliação do Teste de Caminha de seis minutos
Teste da Caminhada de Seis Minutos (TC6min)
Nome:
___________________________________________________________
ID: ______
Data: ___ / ___ / ___ Avaliador: _______________________
Frases de incentivo:
- 1º min: Você está indo bem. Ainda restam 5 minutos.
- 2º min: Mantenha um bom trabalho. Ainda restam 4 minutos.
- 3º min: Você está indo muito bem. Já foi metade do teste.
- 4º min: Mantenha um bom trabalho. Faltam apenas 2 minutos.
- 5º min: Você está indo muito bem. Falta apenas 1 minuto para
terminar o teste.
- 6º min: Pare!
1º Teste Hora: ___________ Oxigênio: ___ l/min Obs.:____________________________
Antes Depois Recup.
SaO2
FC
Borg D
Borg F
30 420
60 450
90 480
120 510
150 540
180 570
210 600
240 630
270 660
300 690
330 720
360 750
390 780
Distância:
2º Teste Hora: ___________ Oxigênio: ___ l/min Obs.:____________________________
Antes Depois Recup.
SaO2
FC
Borg D
Borg F
30 420
60 450
90 480
120 510
150 540
180 570
210 600
240 630
270 660
300 690
330 720
360 750
390 780
Distância:
74
APÊNDICE F - Ficha de avaliação da Dinamometria e Teste de 1RM
Dinamometria e Teste de 1RM
Nome:
___________________________________________________________
ID: ______
Data: ___ / ___ / ___ Avaliador: _______________________
Dominância de membros
MMSS Destro ( ) MMII Destro ( )
Canhoto ( ) Canhoto ( )
Teste de 1RM
Quadríceps femoral: ______
Bíceps braquial: ______
Tríceps braquial: ______
Dinamometria
Altura do banco (orifício em que está o pino): 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º
( ) 5º ( )
Argola da corrente em que está o prendedor: __________________
Apoio do joelho: Superior ( ) Médio ( ) Inferior ( )
Apoio da perna: Superior ( ) Inferior ( )
MID 1ª: ______ 2ª: ______ 3ª: ______ 4ª: ______ 5ª: _____
6ª: ______ 7ª: ______ 8ª: ______ 9ª: ______ 10ª:______
Maior valor: ______
MIE 1ª: ______ 2ª: ______ 3ª: ______ 4ª: ______ 5ª:______
6ª: ______ 7ª: ______ 8ª: ______ 9ª: ______ 10ª:______
Maior valor: ______
OBSERVAÇÕES:
______________________________________________________________
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ANEXOS
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ANEXO A - Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa
77
78
ANEXO B - Normas de formatação do periódico Revista Brasileira de
Fisioterapia Brazilian Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT) http://www.scielo.br/revistas/rbfis/pinstruc.htm
ISSN 1413-3555 versão impressa
ISSN 1809-9246 versão online
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Forma e apresentação do manuscrito
Submissão eletrônica
Processo de revisão
Áreas do conhecimento
Escopo e política
A Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT) publica artigos originais de pesquisa cujo objeto básico de estudo refere-se ao campo de atuação profissional da Fisioterapia e Reabilitação, veiculando estudos clínicos, básicos ou aplicados sobre avaliação, prevenção e tratamento das disfunções de movimento.
O conselho editorial da RBF/BJPT se compromete a publicar investigação científica de excelência, de diferentes áreas do conhecimento.
A RBF/BJPT publica os seguintes tipos de estudo, cujo conteúdo deve manter vinculação
direta com o escopo e com as áreas descritas pela revista:
a) Estudos experimentais: estudos que investigam efeito(s) de uma ou mais intervenções em desfechos diretamente vinculados ao escopo e áreas da RBF/BJPT. Estudos experimentais incluem estudos do tipo experimental de caso único, quasi-experimental e ensaio clínico. A Organização Mundial de Saúde define ensaio clínico como “qualquer estudo que aloca prospectivamente participantes ou grupos de seres humanos em uma ou mais intervenções relacionadas à saúde para avaliar efeito(s) em desfecho(s) em saúde". Sendo assim, qualquer estudo que tem como objetivo analisar o efeito de uma determinada intervenção é considerado como ensaio clínico. Ensaios clínicos incluem estudos de caso único, séries de casos (único grupo, sem um grupo controle de comparação), ensaios controlados não aleatorizados e ensaios controlados aleatorizados. Estudos do tipo ensaio controlado aleatorizado devem seguir as recomendações do CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), que estão disponíveis em: http://www.consort-
statement.org/consort-statement/overview0/.
Neste site, o autor deve acessar o CONSORT 2010 checklist, o qual deve ser preenchido e encaminhado juntamente com o manuscrito. Todo manuscrito ainda deverá conter o CONSORT Statement 2010 Flow Diagram. A partir de 2014, todo processo de submissão de
estudos experimentais deverá atender a essa recomendação.
b) Estudos observacionais: estudos que investigam relação(ões) entre variáveis de interesse relacionadas ao escopo e áreas da RBF/BJPT, sem manipulação direta (ex: intervenção). Estudos observacionais incluem estudos transversais, de coorte e caso-controle.
c) Estudos qualitativos: estudos cujo foco refere-se à compreensão das necessidades, motivações e comportamentos humanos. O objeto de um estudo qualitativo é pautado pela análise aprofundada de uma unidade ou temática, que incluem opiniões, atitudes, motivações e padrões de comportamento sem quantificação. Estudos qualitativos incluem
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pesquisa documental e estudo etnográfico.
d) Estudos de revisão de literatura: estudos que realizam análise e/ou síntese da literatura de tema relacionado ao escopo e áreas da RBF/BJPT. Estudos de revisão narrativa crítica ou passiva só serão considerados quando solicitados a convite dos editores. Manuscritos de revisão sistemática que incluem metanálise terão prioridades em relação aos demais estudos de revisão sistemática. Aqueles que apresentam quantidade insuficiente de artigos selecionados e/ou artigos de baixa qualidade e que não apresentam conclusão assertiva e válida sobre o tema não serão considerados para a análise de revisão por pares.
e) Estudos metodológicos: estudos centrados no desenvolvimento e/ou avaliação das propriedades psicométricas e características clinimétricas de instrumentos de avaliação. Incluem também estudos que objetivam a tradução e/ou adaptação transcultural de
questionários estrangeiros para o português do Brasil.
No endereço http://www.equator-network.org/resource-centre/library-of-health-research-reporting, pode ser encontrada a lista completa dos guidelines disponíveis para cada tipo de estudo, por exemplo, o STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) para estudos observacionais, o COREQ (Consolidated Criteria For Reporting Qualitative Research) para estudos qualitativos, o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para revisões sistemáticas e metanálises e o GRRAS (Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies) para estudos de confiabilidade. Sugerimos que os autores verifiquem esses guidelines e atendam ao checklist correspondente antes de submeterem seus manuscritos.
Estudos que relatam resultados eletromiográficos devem seguir o Standards for Reporting EMG Data, recomendados pela ISEK - International Society of Electrophysiology and
Kinesiology (http://www.isek-online.org/standards_emg.html).
Aspectos éticos e legais
A submissão do manuscrito à RBF/BJPT implica que o trabalho na íntegra ou parte(s) dele não tenha sido publicado em outra fonte ou veículo de comunicação e que não esteja sob consideração para publicação em outro periódico.
O uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes deve ser evitado. Um paciente não poderá ser identificado por fotografias, exceto com consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original no momento da submissão.
Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (Brasil), que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos e, para autores fora do Brasil, devem estar de acordo com Comittee on Publication Ethics (COPE).
Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo, a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983).
Para as pesquisas em humanos e em animais, deve-se incluir, no manuscrito, o número do parecer de aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa. O estudo deve ser devidamente registrado no Conselho Nacional de Saúde do Hospital ou Universidade ou no mais próximo de sua região.
Reserva-se à RBF/BJPT o direito de não publicar trabalhos que não obedeçam às normas
legais e éticas para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais.
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Para os ensaios clínicos, serão aceitos qualquer registro que satisfaça o Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, ex. http://clinicaltrials.gov/e/ou http://www.actr.org.au. No Brasil, os autores podem acessar o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos-REBEC no endereço http://www.ensaiosclinicos.gov.br/. A lista completa de todos os registros de ensaios clínicos pode ser encontrada no seguinte endereço: http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.
A partir de 01/01/2014 a RBF/BJPT adotará efetivamente a política sugerida pela Sociedade Internacional de Editores de Revistas em Fisioterapia e exigirá na submissão do manuscrito o registro prospectivo, ou seja, ensaios clínicos que iniciaram recrutamento a partir dessa data deverão registrar o estudo ANTES do recrutamento do primeiro paciente. Para os estudos que iniciaram recrutamento até 31/12/2013 a RBF/BJPT aceitará o seu registro ainda que de forma retrospectiva.
Critérios de autoria
A RBF/BJPT recebe, para submissão, manuscritos com até seis (6) autores. A política de autoria da RBF/BJPT pauta-se nas diretrizes para a autoria do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas exigidos para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos (www.icmje.org), as quais afirmam que "a autoria deve ser baseada em 1) contribuições substanciais para a concepção e desenho, ou aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual e 3) aprovação final da versão a ser publicada.” As condições 1, 2 e 3 deverão ser todas contempladas. Aquisição de financiamento, coleta de dados e/ou análise de dados ou supervisão geral do grupo de pesquisa, por si só, não justificam autoria e deverão ser reconhecidas nos agradecimentos.
Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Todo material publicado torna-se propriedade da RBF/BJPT, que passa a reservar os direitos autorais. Portanto, nenhum material publicado na RBF/BJPT poderá ser reproduzido sem a permissão, por escrito, dos editores. Todos os autores de artigos submetidos deverão assinar um termo de transferência de direitos autorais, que entrará em vigor a partir da data de aceite do trabalho.
Forma e apresentação do manuscrito
A RBF/BJPT considera a submissão de manuscritos com até 3.500 palavras (excluindo-se página de título, resumo, referências, tabelas, figuras e legendas). Informações contidas em anexo(s) serão computadas no número de palavras permitidas.
O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês. Quando a qualidade da redação em inglês comprometer a análise e avaliação do conteúdo do manuscrito, os autores serão informados.
Recomenda-se que os manuscritos submetidos em inglês venham acompanhados de certificação de revisão por serviço profissional de editing and proofreading. Tal certificação deverá ser anexada à submissão. Sugerimos os seguintes serviços abaixo, não excluindo outros:
- American Journal Experts (http://www.journalexperts.com); - Scribendi (www.scribendi.com); - Nature Publishing Groups Language Editing (https://languageediting.nature.com/login).
Antes do corpo do texto do manuscrito deve-se incluir uma página de título e identificação, palavras-chave e o abstract/resumo. No final do manuscrito inserir as referências, tabelas,
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figuras e anexos.
Título e identificação
O título do manuscrito não deve ultrapassar 25 palavras e deve apresentar o máximo de informações sobre o trabalho. Preferencialmente, os termos utilizados no título não devem constar na lista de palavras-chave.
A página de identificação do manuscrito deve conter os seguintes dados:
Título completo e título resumido com até 45 caracteres, para fins de legenda nas páginas impressas;
Autores: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo (unidade/instituição/cidade/estado/país). Para mais de um autor, separar por vírgula;Autor de correspondência: indicar o nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor de correspondência, o qual está autorizado a aprovar as revisões editoriais e complementar demais informações necessárias ao processo;
Palavras-chaves: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis) em português e em inglês.
Abstract/Resumo
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em português (Resumo) e em inglês (Abstract), deve ser escrita e colocada logo após a página de título. Referências, notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas no Resumo/Abstract. O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado.
Introdução
Deve-se informar sobre o objeto investigado devidamente problematizado, explicitar as relações com outros estudos da área e apresentar justificativa que sustente a necessidade do desenvolvimento do estudo, além de especificar o(s) objetivo(s) do estudo e hipótese(s), caso se aplique.
Método
Descrição clara e detalhada dos participantes do estudo, dos procedimentos de coleta, transformação/redução e análise dos dados de forma a possibilitar reprodutibilidade do estudo. O processo de seleção e alocação dos participantes do estudo deverá estar organizado em fluxograma, contendo o número de participantes em cada etapa, bem como as características principais (ver modelo fluxograma CONSORT).
Quando pertinente ao tipo de estudo deve-se apresentar cálculo que justifique adequadamente o tamanho do grupo amostral utilizado no estudo para investigação do(s) efeito(s). Todas as informações necessárias para estimativa e justificativa do tamanho amostral utilizado no estudo devem constar no texto de forma clara.
Resultados
Devem ser apresentados de forma breve e concisa. Resultados pertinentes devem ser reportados utilizando texto e/ou tabelas e/ou figuras. Não se devem duplicar os dados constantes em tabelas e figuras no texto do manuscrito.
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Discussão
O objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis na literatura, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução. Novas descobertas devem ser enfatizadas com a devida cautela. Os dados apresentados nos métodos e/ou nos resultados não devem ser repetidos. Limitações do estudo, implicações e aplicação clínica para as áreas de Fisioterapia e Reabilitação deverão ser explicitadas.
Referências
O número recomendado é de 30 referências, exceto para estudos de revisão da literatura. Deve-se evitar que sejam utilizadas referências que não sejam acessíveis internacionalmente, como teses e monografias, resultados e trabalhos não publicados e comunicação pessoal. As referências devem ser organizadas em sequência numérica de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE.
Os títulos de periódicos devem ser escritos de forma abreviada, de acordo com a List of Journals do Index Medicus. As citações das referências devem ser mencionadas no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das informações das referências constantes no manuscrito e sua correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es). Exemplos:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
Tabelas, Figuras e Anexos.
As tabelas e figuras são limitadas a cinco (5) no total. Os anexos serão computados no número de palavras permitidas no manuscrito. Em caso de tabelas, figuras e anexos já publicados, os autores deverão apresentar documento de permissão assinado pelo autor ou editores no momento da submissão.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, a(s) versão(ões) em inglês da(s) tabela(s), figura(s) e anexo(s) e suas respectivas legendas deverão ser anexados no sistema como documento suplementar.
-Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas (máximo permitido: uma página, tamanho A4, em espaçamento duplo), devem ser numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e apresentadas no final do texto. Não se recomendam tabelas pequenas que possam ser descritas no texto. Alguns resultados simples são mais bem apresentados em uma frase e não em uma tabela.
-Figuras: devem ser citadas e numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto. Informações constantes nas figuras não devem repetir dados descritos em tabela(s) ou no texto do manuscrito. O título e a(s) legenda(s) devem tornar as tabelas e figuras compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Todas as legendas devem ser digitadas em espaço duplo, e todos os símbolos e abreviações devem ser explicados. Letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) devem ser usadas para identificar as partes individuais de figuras múltiplas.
Se possível, todos os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que não dificulte a análise dos dados. As figuras coloridas serão publicadas apenas na versão online. Em relação à arte final, todas as figuras devem estar em alta resolução ou em sua versão original.Figuras de baixa qualidade não serão aceitas e podem resultar em
atrasos no processo de revisão e publicação.
-Agradecimentos: devem incluir declarações de contribuições importantes, especificando sua
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natureza. Os autores são responsáveis pela obtenção da autorização das pessoas/instituições nomeadas nos agradecimentos.
![3 Compensador estático de reativo [2]](https://img.document.onl/doc/110x75/5870c5cc1a28abb8548bf528/3-compensador-estatico-de-reativo-2.jpg)
