A promessa do lean na rea da sade*

Dr. John S. Toussaint e Leonard L. Berry, PhD**

Resumo

Uma necessidade imperativa na rea da sade norte-americana melhorar a

qualidade e a eficincia e, ao mesmo tempo, controlar custos. Uma abordagem de gesto

promissora implementada por algumas instituies lderes da rea da sade o lean,

uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princpios originrios da

Toyota. Alguns casos revelam que o lean to aplicvel em trabalhos intelectuais

complexos quanto em linhas de montagem.

Quando bem executado, o lean transforma a maneira como uma organizao trabalha

e leva a uma busca insacivel por melhoria. Neste artigo, definimos lean e apresentamos

seis princpios que constituem a dinmica essencial dessa maneira de gerenciar: postura

de melhoria contnua, criao de valor, unidade de propsito, respeito pelos

colaboradores da linha de frente, acompanhamento visual e regimento flexvel. Estudos

de caso da rea da sade ilustram cada princpio. O objetivo deste artigo proporcionar

um modelo para que lderes da rea da sade utilizem ao considerar a implementao do

sistema de gesto lean ou ao avaliar o estado atual da implementao em suas

organizaes.

Cirurgies pediatras da Seattle Childrens competem para realizar cirurgias na nova

clnica Bellevue por causa do fluxo eficiente de pacientes, dos familiares e da equipe

mdica. O tempo clnico, definido como o momento em que curativos so colocados em

um paciente ao momento da inciso em outro, cinquenta por cento menor do que o de

operaes parecidas realizadas no centro de cirurgia principal do campus. As operaes

comeam no tempo estipulado em noventa e nove por cento das vezes. Mais de noventa

por cento dos pacientes e familiares do ao centro de cirurgia Bellevue um nove ou um

dez para o atendimento global. O ThedaCare, sistema de sade integrado de Wisconsin,

reduziu o custo total das internaes em vinte e cinco por cento e melhorou a satisfao

dos pacientes de maneira que quase todos atribuem nota mxima. Depois de cinco anos

funcionando, nenhum erro de conciliao de medicamentos ocorreu para pacientes em

unidades hospitalares servidas por uma equipe mdica que continha um farmacutico.1

Os colaboradores do departamento de otorrinolaringologia da clnica Christie, em

Champaign, Illinois, comeam cada dia com uma reunio para identificar problemas e

discutir solues em potencial. O ritmo dirio das reunies, que incluem mdicos,

melhorou as comunicaes internas e o trabalho em equipe. Em menos de um ano aps

comear as reunies, o tempo de espera para consultas diminuiu em vinte e oito por

cento, a capacidade departamental melhorou em dez por cento sem que houvesse

aumento no quadro de pessoal, e a satisfao dos clientes melhorou de 4.3 a 4.7, em

uma escala que vai de 1 a 5. A liderana das reunies muda semanalmente entre o

pessoal do departamento.

O que conecta essas trs instituies so suas jornadas de implementao de uma

filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princpios originado na Toyota

Motor Company, comumente referido como lean. Os trs sistemas de sade

apresentados e tantos outros, claramente, demonstraram que a abordagem lean to

aplicvel e til em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem.

Experincias anteriores no sistema de sade com o lean revelam, tambm, a natureza

ardilosa da jornada.2

O lean no um programa, um conjunto de ferramentas de melhoria da qualidade,

um conserto rpido ou uma responsabilidade que pode ser delegada. Ao contrrio, o

lean uma transformao cultural que muda a forma de uma organizao trabalhar;

ningum fica margem da busca pela descoberta de como melhorar o trabalho dirio.

Isso exige novos hbitos, novas habilidades e, muitas vezes, uma nova atitude por toda a

organizao, da gesto snior aos prestadores de servio da linha de frente. O lean

uma jornada, no um destino. Ao contrrio de programas especficos, o lean no tem um

final. Criar uma cultura lean criar um apetite insacivel pela melhoria; no h como

voltar. Como o consultor lean Joan Wellman declara: Com o lean, voc continua

mudando sua definio de o que bom quer dizer.3

A apario das histrias de sucesso do lean na rea da sade, um ambiente que muda

rapidamente e que necessita de qualidade e eficincia melhoradas, a tendncia de

revelar publicamente os dados de desempenho da sade4,5 esto convergindo para

encorajar os lderes da rea da sade a considerar o lean em suas instituies. Nenhuma

organizao ou clnicos da rea da sade esto imunes s presses simultneas para

melhorar a qualidade e reduzir os custos. Como antigo administrador da Centers for

Medicare & Medicaid Services e fundador do Institute for Healthcare Improvement, Dr.

Donald Berwick declara: A nica forma de resgatar a sade norte-americana

melhorando-a... Sabemos o que fazer melhor atendimento, melhor sade, menor

custo.6

O crescente interesse da rea da sade no lean resulta em apressar algo que no pode

ser apressado, compreender mal o que no facilmente entendido e investir pouco em

algo que exige investimento constante e multifacetado. Tentativas de at mesmo definir

o lean tm sido elusivas. O pessoal da rea da sade encontrou vrias verses do lean.

Contaram-nos que um treinamento de cinco dias de um lado e a mudana cultural de

todo um sistema de outro. Neste artigo, aplicamos nossas experincias coletivas em

liderar uma transformao lean no ThedaCare, em visitar mais de cem sistemas da rea

da sade que aplicam o lean (J.S.T.) e em nossa longa carreira de pesquisas de

qualidade de servio dentro e fora da rea da sade (L.L.B.) para definir o lean e

apresentar seus princpios essenciais. Os princpios so ilustrados por estudos de caso da

rea da sade com base em informaes fornecidas pelas instituies apresentadas,

visitas pessoais e comunicaes de seguimento. Nosso objetivo proporcionar um

modelo para que lderes da rea da sade utilizem ao considerar a oportunidade que o

lean oferece a suas instituies ou ao avaliar o estado atual da implementao em suas

organizaes.

Definio e Princpios do Lean

Influenciados pelo trabalho de Womack e Jones,8 definimos lean na rea da sade

como um compromisso cultural de uma organizao de aplicar o mtodo cientfico ao

projeto, ao desempenho e, continuamente, melhoria do trabalho feito por equipes de

pessoas, levando a, mensuravelmente, melhor valor para pacientes e outras partes

interessadas. O lean um sistema operacional composto de seis princpios que

constituem a dinmica essencial da gesto lean. No seguir qualquer desses princpios

significa no aproveitar todo o potencial do lean para beneficiar as partes interessadas

da organizao.

Princpio 1: lean atitude de melhoria contnua

A melhoria contnua tem sua base em um princpio introduzido por Shewhart9 e

refinado pelo pioneiro de melhoria de qualidade, Edward Deming. O ciclo Deming a

base do Plan-Do-Study-Act (PDSA), uma doutrina central do lean.10 A abordagem

PDSA um mtodo cientfico aplicado no trabalho dirio: definindo uma hiptese

explcita e mensurvel sobre como um processo pode ser melhorado, testando,

objetivamente, a hiptese e, se a melhoria acontecer, tornando o processo melhorado em

trabalho padro at o tempo no qual novas melhorias possam ser demonstradas.11 O

pessoal da rea da sade familiar com o mtodo cientfico na forma de estudos

doubleblind controlados para testar novos tratamentos. O lean utiliza a mesma

abordagem bsica de medio toda vez que um novo processo superior a um que est

sendo utilizado. Para o lean entrar em uma organizao e transformar sua cultura para

uma de melhoria contnua, a gesto snior deve renunciar funo de solucionadora de

problemas mestre em favor daqueles que esto mais prximos dos problemas a serem

resolvidos para aproveitar o benefcio de seu conhecimento do processo local, para d-

la experincia na utilizao dos mtodos lean, para enxergar, em primeira mo, a

melhoria de desempenho e o trabalho em equipe que isso pode criar e para promover

uma atitude de que o que existe pode, provavelmente, ser melhorado. Membros das

equipes, clnicas ou no, que recebem encorajamento, treinamento e tempo para fazer

melhorias significativas em como o trabalho feito no vo querer, provavelmente,

voltar a um perodo quando o esforo formalizado para melhorar processos existentes

estava fora de seu domnio de responsabilidade. Conforme membros da equipe ganham

confiana em suas habilidades de resoluo de problemas e conforme presenciam

mudanas positivas, o mpeto para melhorar ainda mais o trabalho provavelmente

aumenta. Esse o lean em seu melhor; colaboradores continuam a elevar o nvel, a

organizao torna-se muito mais inovadora, mais colaboradores desejam ser envolvidos

diretamente e uma atitude de melhoria contnua torna-se a fora propulsora por trs de

todo o trabalho.

No centro mdico St. Jude em Fullerton, Califrnia, uma equipe reconheceu um

problema significativo no agendamento de radiologias. O tempo mdio de espera no

telefone era de vinte minutos, com uma taxa que variava entre dezessete e vinte por

cento de quedas de ligao. Um processo baseado no PDSA conhecido como melhoria

rpida levou a mudanas que incluram uma reunio do pessoal toda manh para

monitorar e discutir as mtricas do tempo de espera, o volume de ligaes, a taxa de

queda de ligaes, entre outros tpicos. A equipe resolve os problemas do dia anterior e

antecipa problemas para o prximo dia. Em qualquer momento do dia, qualquer

membro da equipe pode pedir uma reunio se problemas de desempenho aparecerem.

Tal reunio permite equipe identificar e resolver problemas. O volume total de

ligaes cresceu enquanto o tempo de espera foi reduzido a menos de um minuto, e a

taxa de quedas de ligaes, a menos de trs por cento sem que houvesse novas

contrataes.

Princpio 2: lean pra criar valor

A rea da sade para os pacientes; seus recursos, direta ou indiretamente, devem

ser utilizados para benefici-los. O objetivo fundamental do lean na rea da sade

gerar valor para pacientes. Com isso, as outras partes interessadas da rea da sade

tambm so beneficiadas. Menos erros de medicao, menos infeces hospitalares,

menos tempo de enfermagem longe da cama, menos tempo de preparao da sala de

cirurgia, melhor comunicao sobre pacientes na equipe de atendimento e menor tempo

de resposta para emergncias no beneficiam apenas pacientes, mas tambm mdicos,

enfermeiras, organizaes da rea da sade, contribuintes e a comunidade.

O valor na rea da sade tem sido conceituado como resultados obtidos por dlar

gasto12 e resultados obtidos por dlar ao longo do tempo.13 Os pacientes, entretanto,

tipicamente enxergam valor de maneira mais ampla, j que os benefcios recebidos de

encargos a suportam.14 Os encargos incluem tanto custos monetrios quanto no

monetrios. Os benefcios versus os encargos incluem resultados mdicos e custos

financeiros, mas se estendem alm dessas construes para, tambm, incluir as

percepes dos pacientes de toda a experincia na rea da sade. A sensibilidade de um

clnico na resposta s perguntas dos pacientes, uma cirurgia que comea na hora

marcada e um centro mdico quieto e calmo podem ser auxiliares aos resultados

mdicos, mas podem ser ainda importantes para percepo de valor dos pacientes. Em

contrapartida, a insensibilidade de um clnico, uma operao atrasada e um centro

mdico que aumenta o estresse podem ser encargos no monetrios significativos em na

avaliao de valor dos pacientes.15,16 Melhorias mensurveis em processos devido a

intervenes do lean, idealmente, deveriam envolver um efeito benefcios versus

encargos em todas as partes interessadas afetadas. Quem afetado pelos processos

alterados e de que forma? Os benefcios aumentam? Os encargos aumentam? Essas so

as questes que a gesto lean robusta deve responder.

Mapeamento do fluxo de valor a principal ferramenta lean utilizada para distinguir

entre etapas em um processo que geram ou no valor (Figura 1). Uma equipe de

trabalho cria um mapa visual de cada fase de um processo existente para melhor

entend-lo (por exemplo, o estado atual). Entender claramente o estado atual essencial

para melhor-lo, e criar uma representao detalhada do processo facilita o

entendimento. Um mapa de fluxo de valor difere de outros mapas ao combinar fluxo de

informao com fluxo de materiais e pessoas; isso permite equipe enxergar, mais

claramente, o estado atual de um sistema complexo e oferece diretrizes para melhoria.

Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: Por que

fazemos esta etapa?, O paciente estaria disposto a pagar por esta parte do processo se

tivesse escolha?, Existe uma alternativa mais eficiente ou efetiva?, Quais fases do

processo so mais vulnerveis a erros?.

Figura 1: exemplo de mapa de fluxo de valor

O mapeamento do fluxo de valor exige ateno aos detalhes; cada etapa distinta em

um processo deve ser capturada no mapa. O lean , primariamente, sobre

especializao em detalhes, isto , desempenhar melhor muitas tarefas pequenas e

criar valor pelo efeito cumulativo de pequenas melhorias. O ThedaCare tem uma sala de

reunies que contm um grande e bem detalhado mapa das experincias dos pacientes

durante sua internao hospitalar. O processo de admisso envolve cento e vinte e

quatro etapas, o processo de demisso, cento e quarenta. Esse mapa passou por sete

estgios de refinamento at o momento. Muitas equipes interfuncionais trabalham com

diferentes partes do mapa na busca pela melhorias mensurveis. Uma equipe, por

exemplo, tem trabalhado na reduo das taxas de readmisso do hospital ao melhorar o

processo de alta. A sala do mapa de fluxo de valor do hospital onde dezenas de

colaboradores do ThedaCare trabalham em vrias melhorias que as equipes buscam

para, profundamente, entender o estado atual do sistema de atendimento do hospital

com o objetivo de criar mais valor aumentando os benefcios e reduzindo os encargos

para todas as partes interessadas.17

Em servios perioperatrios em oito hospitais-membro da New York City Health e

da Hospital Corporations, a gesto reconheceu a necessidade de uma estrutura diferente

para auxiliar na melhoria. Para empenhar equipes interdisciplinares da linha de frente na

aplicao de ferramentas lean, um sensei (professor) externo treinou os facilitadores

lean internos em cada local para projetar e liderar melhorias. Essas equipes procuraram

reduzir as transferncias de pacientes e as etapas em testes pr-operatrios para que,

mais vezes, o primeiro processo comeasse na hora certa, para reduzir o tempo de

resposta entre casos e para reduzir o desperdcio na procura de materiais e o potencial

para erros causados por estoques mal administrados. Antes das melhorias, o facilitador e

os gerentes da rea coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos de

ciclo, o fluxo e as transferncias de pacientes para, ento, elaborar uma precisa

definio sobre o problema. Durante quatro ou cinco dias de melhorias rpidas, as

equipes revisaram o problema, mapearam o estado atual e o que desejam alcanar,

descreveram o estado ideal (perfeio) e analisaram a lacuna (gap) entre o estado atual e

o que desejam alcanar, desenvolveram, testaram e implementaram solues bem

sucedidas e estabeleceram as mtricas necessrias para garantir o alcance do estado que

desejam alcanar. Resultados como os da primavera de 2012, incluem:

Porcentagem de procedimentos que comeam na hora marcada aumentou de

50% para 70%;

Nmero de cirurgias aumentou de 329 para 351 ao ms;

Tempo de resposta na sala cirrgica caiu de 60 para menos de 40 minutos;

Porcentagem de casos remarcados devido a atrasos caiu de 21% para 4,4%;

Cirurgias canceladas no dia caram de 7% para 3% dos casos totais.

Princpio 3: lean unidade de propsito

Porque organizaes da rea da sade so sistemas complexos, difcil para o

pessoal saber quais tarefas so mais importantes. Corretamente executado, o lean

clarifica prioridades e guia o pessoal no trabalho de melhoria. O trabalho lean focado;

as prioridades governam o investimento em recursos voltados para a melhoria.

Um papel chave da gesto snior no lean priorizar e comunicar claramente um

pequeno nmero de categorias de metas estratgicas que so relevantes para toda a

organizao e que tm maior chance de fortalec-la e criar valor para as partes

interessadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria lean devem se ajustar ao quadro

estratgico. Projetos de melhorias especficas (o como) ajudam a organizao em suas

categorias de metas priorizadas (o o qu). A gesto utiliza um processo chamado

catchball. Do CEO ao supervisor da linha de frente, uma srie de conversas est,

constantemente, ocorrendo. Essas conversas so documentadas em uma simples folha

de papel e alteradas cada vez que surgem ideias diferentes dos membros da equipe.

Nessa folha (chamada de A3, simplesmente para denotar o tamanho do papel), a

experincia e as condies atuais so documentadas para a estratgia sendo estudada.

Uma declarao estratgica desenvolvida e metas so estabelecidas. As oportunidades

do mercado que a estratgia est tentando aproveitar so identificadas e contramedidas

so sugeridas. Finalmente, um plano estabelecido. No processo catchball, no

incomum ter quinze rascunhos de A3, indicando que muitas pessoas foram envolvidas

na definio da nova estratgia.18 Essa comunicao circular na organizao cria

consenso, entendimento e empenho nas prioridades.19

As organizaes lean muitas vezes utilizam o termo simblico norte verdadeiro e a

expresso visual para comunicar e reforar prioridades estratgicas. O quadro de

representao do norte verdadeiro do ThedaCare (Figura 2) coloca o paciente no meio

de um tringulo e as categorias de metas estratgicas nas pontas. Duas mtricas so

utilizadas para mensurar progresso para cada categoria de meta e uma para o paciente,

que uma pontuao de fidelidade do cliente. Essa figura especfica aparece nos

quadros de trabalho de melhoria em quase todos os departamentos e unidades pelo

sistema ThedaCare de hospitais, clnicas e escritrios administrativos. As muitas

equipes que conduziram melhorias rpidas de quatro dias todas as semanas no

ThedaCare mostram como seus trabalhos auxiliam no quadro de representao do norte

verdadeiro no quinto dia, quando apresentam suas descobertas em uma reunio de

colaboradores chamada Report Out.

O centro mdico St. Jude definiu seu norte verdadeiro como Atendimento Perfeito,

Comunidades Saudveis e Encontros Sagrados. Atendimento Perfeito traduzido

como iniciativas e mtricas especficas para internao, ambulatrio e reas de apoio. O

foco do Atendimento Perfeito na rea de cuidados intensivos a eliminao da

pneumonia associada ventilao mecnica. Antes da melhoria rpida, o pessoal da

rea de cuidados intensivos acreditava que estava fazendo o possvel para prevenir esse

tipo de pneumonia. A melhoria mostrou o contrrio e o pessoal implementou um quadro

de gesto visual em cada quarto no qual o paciente recebia assistncia ventilatria.

Nesse quadro, ms vermelhos e verdes eram invertidos a cada duas horas, conforme

medidas de preveno eram executadas. Essa tcnica permitiu aos colaboradores

determinar, rapidamente, potenciais falhas nas medidas de preveno. A equipe de

atendimento, regularmente, rev evidncias clnicas e discute qualquer falha nas

medidas de preveno. A unidade de cuidados intensivos no teve, at hoje, nenhum

caso evitvel de pneumonia associada ventilao mecnica por mais de trs anos, o

resultado da unidade de propsito por volta de um norte verdadeiro mtrico.

Princpio 4: lean respeito pelas pessoas que fazem o trabalho

Um sistema de liderana e gesto lean difere de um hierrquico, no qual gerentes e

supervisores de nveis superiores dizem aos colaboradores de nveis mais baixos o que e

como fazer. Esse , talvez, o maior desafio da implementao do lean em muitas

organizaes: as pessoas no comando precisam mudar muito para que uma cultura lean

se desenvolva.

Figura 2: Quadro de representao do norte verdadeiro da ThedaCare. DART indica dias restantes, restritos e transferidos e uma frmula de Segurana Ocupacional e Administrao de Sade para acompanhar as leses e doenas dos colaboradores.

O lean, em consenso, vira a liderana de cabea para baixo, com colaboradores da linha de frente fazendo muitas das inovaes e gerentes confiando e apoiando-os. O respeito pelo potencial dos colaboradores da linha de frente tem o poder mental e o compromisso de melhorar o trabalho que deve permear a organizao. O respeito flui para baixo, no apenas para cima. Nas organizaes lean, os gerentes de nveis superiores apoiam os melhoradores ao visitar, regularmente, o local de trabalho (ou Gemba, na linguagem lean) para aprender, em primeira mo, sobre os problemas e barreiras da melhoria, ao tornarem-se professores e modelos funcionais de melhoria da qualidade e ao investir na educao, treinamento de habilidades e ferramentas necessrias para que colaboradores da linha de frente sejam efetivos no trabalho de melhoria. A gesto deve esforar-se para criar um ambiente seguro para inovao, atacando processos, e no pessoas para que os membros da equipe no sintam medo de relatar problemas.3 Organizaes lean da rea da sade, muitas vezes, comprometem-se a reter e, se necessrio, a requalificar colaboradores cujas posies so eliminadas por causa de ganhos de produtividade ou inovaes estruturais. Tal poltica alivia as preocupaes dos colaboradores perderem seus empregos.

Cliente

Pontuao de Fidelidade do Cliente

Segurana e Qualidade * Sistema de pacotes *Mortalidade evitvel; de segurana do *Readmisso de 30 dias. paciente; * DART.

Pessoas Administrao Financeira * ndice de comprometimento; * Margem operacional; * Ferramenta de avaliao da sade. * Produtividade.

Liderar uma transformao lean pelo topo da organizao demanda perseverana (porque contratempos so inevitveis, assim como a resistncia) e humildade (porque o lean expe muitos problemas, alguns dos quais so causados pelos prprios lderes). O lean tem o potencial para transformar a organizao em uma comunidade de inovadores. Entretanto, isso s pode acontecer em uma cultura de respeito.

O sistema de sade Martin, sediado em Stuart, Florida, teve um incidente em seu hospital satlite, no qual uma enfermeira do departamento de emergncia (ED) no conseguiu localizar, rapidamente, uma bomba de infuso (IV) para um paciente. Tempo crtico foi gasto antes que a bomba fosse localizada. Esse incidente levou a uma avaliao compreensiva dos processos de atendimento de enfermagem. Uma descoberta foi que cada enfermeira gastava, em mdia, trinta e oito minutos por transferncia procurando pelo equipamento necessrio. Se o equipamento no estava disponvel, mais tempo era gasto esperando para que fosse providenciado. O efeito nos pacientes foi menos tempo de enfermagem e menor quantidade de tratamentos atrasados.

O pessoal da enfermagem pensava que nunca haveria bombas suficientes e que a soluo era pedir mais. Conceitos lean foram aplicados para determinar se existia uma escassez e, em caso afirmativo, quantas bombas eram necessrias. O hospital tinha um estoque de quinhentas e oito bombas de infuso para trezentas e quarenta e quatro camas. Considerando a taxa nacional de 1.2 bombas por cama, existia, na verdade, um excesso de noventa e seis bombas. O problema no era a escassez, mas a falta de um procedimento para enfermeiras terem acesso s bombas rpida e facilmente. A falta de procedimento levou acumulao de bombas no utilizadas, o que agravou o problema.

Para melhorar, o sistema de sade Martin instalou supermercados de equipamentos em unidades de enfermagem. Os supermercados tinham todos os equipamentos necessrios para unidades especficas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesia controladas pelo paciente, bombas de alimentao, dispositivos de compresso sequencial e alertas de cama. O trabalho padro foi desenvolvido para facilitar a disponibilidade do equipamento necessrio. As prateleiras do supermercado de equipamentos eram codificadas e numeradas com a quantidade de itens por cor: verde indica que o suprimento adequado, amarelo, que o suprimento precisa de reabastecimento e vermelho, que necessrio ligar imediatamente para reabastecer o item.

Essa melhoria de processo reduziu o tempo de enfermagem mdio gasto com a coleta de equipamento para menos de um minuto, contribuindo na economia de dinheiro em espcie e em ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de uma medicao descontinuada, a bomba IV limpa e retornada ao supermercado de equipamentos. Ao melhorar o uso ou turnos das bombas IV, o hospital foi capaz de substituir o estoque atual de bombas com cem unidades a menos, o que produziu uma economia direta de trezentos mil dlares. O tempo total de enfermagem gasto com a coleta de suprimentos foi reduzido em trinta e quatro horas por dia.

Muitos departamentos colaboraram com o desenvolvimento, teste e refinamento do processo de fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo o de enfermagem, o de gesto de materiais, o de limpeza e o de descontaminao. Esses membros da equipe tornaram-se uma comunidade de inovadores para descobrir uma forma melhor de garantir que o equipamento hospitalar essencial estaria disponvel onde e quando fosse necessrio ao mesmo tempo em que minimizaria o desuso do equipamento. Um resultado adicional na Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV.

Princpio 5: lean visual

Centros de acompanhamento visual existem em vrios lugares em um hospital ou clnica lean. Esses centros de acompanhamento so visualizaes de informaes montadas nas paredes de reas reservadas a colaboradores. Sua proposta mltipla: apresentar dados de desempenho dirio e sua tendncia em mtricas chave (por exemplo, mtricas de satisfao do paciente, custo e qualidade), servir de local dedicado para que qualquer membro da equipe possa comunicar um problema que precisa de ateno ou postar uma ideia de melhoria, organizar toda informao de melhoria relevante em um nico lugar (incluindo projetos que ainda no comearam, em progresso e completos), servir de local para reunies, tanto marcadas como de improviso e para simbolizar uma cultura de transparncia. Uma viso comum em uma instalao lean da rea da sade reunio do pessoal em frente a um centro de monitoramento com o lder da reunio, continuamente, referindo-se informao postada. Essa prtica conhecida como working the wall.

A instruo do centro de acompanhamento visual est sempre mudando e, portanto, comum utilizar caneta marca-texto apagvel, lpis ou notas adesivas para apresent-la. Sempre que os quadros de aviso convencionais do local de trabalho tornam-se obsoletos porque a instruo, ou no relevante ou, raramente muda, o que ocorre com frequncia, a conversa mais produtiva usando os centros de monitoramento lean; a instruo dinmica e relaciona-se diretamente com o pensamento do pessoal em termos de quo bem se est providenciando o que os pacientes precisam e querem.

Quando a Seattle Childrens construiu sua nova clnica e centro de cirurgia Bellevue, utilizou o Projeto de Instalao Integrado, um processo baseado na abordagem de Processo de Planejamento de Produo da Toyota. O Projeto de Instalao Integrado traz um conjunto diverso de interessados para o planejamento antes que uma p sequer entre no cho. O envolvimento antecipado das partes interessadas, tipicamente, resulta em menos pedidos de alteraes de projeto e uma construo mais eficiente. Durante o planejamento, a Seattle Childrens trouxe enfermeiras, mdicos, equipes de apoio, pacientes, arquitetos, projetistas e outros para ajudar a determinar as necessidades, os objetivos e as mtricas para a instalao e para pensar no fluxo e utilizao de espao mais eficientes. Mapas do fluxo de valor representando o fluxo de trabalho foram desenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes e famlias. As famlias tiveram um papel importante para fornecer entendimento sobre suas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais evidenciaram seu desejo de ficar com

seus filhos na rea pr-operatria, e o espao foi projetado para acomodar a presena de pais.

Os mapas de fluxo de valor ajudaram a priorizar as exigncias de projeto, o que contribuiu para que a instalao fosse construda com trinta milhes de dlares a menos do que era estimado inicialmente. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse o desperdcio em seu processo de atendimento atual, muito do qual foi removido no projeto de um novo processo de atendimento de estado ideal. O novo estado ideal foi utilizado para projetar o espao necessrio para a construo, o que custou menos, se compararmos com o espao proposto no projeto de arquitetura original. Os mapas so, ainda, exibidos no salo dos fundos do prdio e so, regularmente, revisados e atualizados. Mtricas para a clnica e para o centro de cirurgia so exibidas em centros de monitoramento visual por toda a instalao.

Princpio 6: lean regimento flexvel

Os processos so perfeitamente projetados para produzir os resultados que ocorrem.21 Mas e se os resultados no so timos? E se os resultados de processos especficos indicam espera desnecessria, perda de produtividade, taxas de erros inexplicveis, descontentamento do pessoal ou danos ao paciente? A chave para a melhoria determinar a causa raiz (ou causas razes) do dficit de desempenho e livrar o processo da(s) causa(s) atravs de contramedidas. Essa a essncia do lean: transformar processos de trabalho no padronizados em processos padro que melhoram o desempenho e, ento, continuam a melhorar o trabalho padro atravs do PDSA.

O trabalho padro mais bem descrito como regimento flexvel, uma frase cunhada por Dr. Robert Wilson, um cardiologista do ThedaCare. Regimento refere-se ao desenvolvimento de um processo comum ou padro para desempenhar um servio especfico baseado na melhor evidncia disponvel; flexvel refere-se a esforos contnuos para melhorar o processo padro. Um paradoxo do trabalho padro que os padres estabelecidos liberam criatividade.3 Com abordagens clnicas padronizadas, pacientes que se desviam do padro so, mais facilmente, atendidos, fazendo com que clnicos possam gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo na Seattle Childrens a unidade de atendimento a pacientes com asma, na qual a padronizao da terapia com salbutamol permitiu aos mdicos identificar melhor pacientes que no esto seguindo o percurso tpico. O fato de que a abordagem padro ao tratamento no funciona pe em questo o diagnstico da asma e fora o mdico a procurar por outras causas. O projeto especfico de um processo padro oferece a oportunidade para estudo focado e teste. O trabalho mais fcil de estudar quando foi bem definido como um conjunto de atividades esperadas.

Resultados do processo so, algumas vezes, to variveis que, primeiro, devem ser estabilizado antes de poder ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrar um mtodo em curto prazo para conter resultados inaceitveis at que uma soluo padronizada possa ser desenvolvida. Por exemplo, um paciente caindo de uma mesa ortopdica pode ser considerado um never event. Se isso acontecer, o hospital pode

decidir colocar uma enfermeira em cada lado da mesa. Estabilizar esse processo com duas enfermeiras garante a segurana do prximo paciente na mesma situao, mas isso pode no ser a soluo final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve ser identificada antes que um novo trabalho padro possa ser projetado para, permanentemente, eliminar o defeito.

A Inova, um sistema de sade integrado da Virginia, tem nove departamentos de emergncia que tratam, aproximadamente, quatrocentos mil pacientes por ano. No comeo de 2008, os departamentos de emergncia da Inova estavam conseguindo um desempenho mdio em qualidade, satisfao do paciente, custo e medidas de rentabilidade. Durante o ano de 2008, a Inova comeou um processo de melhoria em seus departamentos de emergncia juntamente com a implementao de um novo sistema de pronturio eletrnico. Cada departamento de emergncia completou os mapas de fluxo de valor desenvolvidos pelos colaboradores que indicavam problemas de fluxo significativos na entrada e triagem. Os pacientes eram, rotineiramente, empurrados a outros departamentos entre o registro, a triagem e a entrada, at mesmo quando havia mdicos disponveis para atend-los. A cultura predominante na maioria dos departamentos de emergncia era que uma enfermeira sempre checaria um paciente na sala de exames antes do mdico. O trabalho de mapeamento de fluxo de valor mudou isso de forma que mdicos podiam entrar na sala a qualquer tempo e em qualquer momento e sua avaliao do paciente seria antecipada.

Outros novos padres incluam registro rpido (trs minutos) seguido por uma triagem rpida (trs minutos) e pelo encaminhamento do paciente, diretamente, ao local do tratamento. Muitos dos departamentos de emergncia preferiram fazer toda a triagem ao lado da cama do paciente. O uso do novo sistema de pronturio eletrnico para medir e direcionar todos os estgios do processo e para tornar visual o desempenho foi fundamental nas melhorias realizadas entre todos os departamentos de emergncia em 2011: o tempo de permanncia at a alta dos pacientes caiu de duzentos e quinze para cento e trinta e cinco minutos, o tempo para ver um mdico caiu de cinquenta e cinco para vinte e dois minutos, o desvio caiu de mil e trezentas para cinquenta horas anuais e a satisfao do paciente aumentou de sessenta para oitenta por cento no banco de dados nacional de um fornecedor de pesquisas. Os departamentos de emergncia forneceram, aproximadamente, dez milhes de dlares em renda adicional a cada ano desde 2009, baseando-se no ano de 2008. O volume cresceu de seis a sete por cento a cada ano com poucas camas adicionadas nos departamentos de emergncia. No final de 2012, os departamentos de emergncia tero fornecido mais de seis milhes de dlares em ganhos de produtividade laboral.

CONCLUSO

O lean uma abordagem de gesto inovadora que tem provado seu sucesso em organizaes da rea da sade. Ele promete melhorias na qualidade e na eficincia enquanto controla custos no

de atendimento timo ao paciente. Para implementar a filosofia e os princpios lean, entretanto, entrar em uma jornada de melhoria ardilosa e inacabvel. Porque o lean transforma a cultura organizacional de dentro para fora, ele oferece tanto desafios quanto oportunidades. Ele exige uma grande troca de papis: gerentes e lderes devem tornar-se facilitadores, mentores e professores e permitir aos colaboradores da linha de frente fazerem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificao e resoluo de problemas baseado em uma atitude de melhoria contnua, a fora motriz atrs do trabalho lean.

O objetivo subjacente do lean gerar valor para o paciente. A inovao atravs dos mtodos comprovados do lean oferece esperana de melhor sade com menos custo, ao invs de pior sade com menos custo. Para ns, a escolha ntida.

Abreviaes e Acrnimos: IV = intravenoso; PDSA = Plan-Do-Check-Act.

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*Publicado originalmente na Revista da Fundao Mayo para Educao e Pesquisa

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**Do Centro ThedaCare for Healthcare Value, Appleton, WI (J.S.T.) e do Departamento de Marketing da Escola Mays Business, Universidade de Texas A&M, College Station (L.L.B.).

Correspondncias: Enderear a Leonard L. Berry, PhD, Departamento de Marketing, Mays Business School, Universidade Texas A&M, 4112 TAMU, College Station, TX 77843-4112 (BerryLe@tamu.edu).