Lesões por modificação de cor

Semiologia dermatológica

• CASO CLÍNICO

Paciente sexo feminino, 23 anos, comparece a consulta ambulatorial com quei-xa de “manchas na pele”. Relata que lesões surgiram há cerca de duas sema-nas e vêm aumentando desde então, são descamativas, pruriginosas e indolo-res. Nega sintomas associados. Descreva o exame dermatológico dessa paci-ente. Cite uma possível causa para a lesão.

• INTRODUÇÃO

As lesões elementares de pele são alterações de cor, espessura, contiguidade, formações sólidas ou formações líquidas. Podem ter diversas causas, desde traumas, processos inflamatórios benignos da pele, infecções sistêmicas ou neoplasias. Uma correta identificação e descrição dessas lesões é fundamental para seu diagnóstico e acompanhamento seriado.

• SEMIOTÉCNICA

Quando um paciente apresenta uma lesão dermatológica, ele deve ser questio-nado sobre a época de surgimento desta lesão, sua evolução e sintomas asso-ciados (prurido, dor, sangramento, secreções). Ao examiná-la, deve ser caracte-rizada quanto a:

1) Localização Região corporal onde se encontra.

2) Distribuição Localizada se em uma região única; disseminada ou generalizada se atinge vá-rias regiões; e universal se atinge todo o corpo.

3) Morfologia Anular, ovalada, em arco, corimbiforme, discóide, em alvo, geográfica, linear, serpiginosa, etc.

4) Cor Hipocrômica ou hipercrômica, avermelhada, marrom, etc.

5) Tamanho Medido em seu maior diâmetro ou preferencialmente em ao menos duas di-mensões.

6) Sinais associados Prurido, dor, secreção, sangramento, sinais flogísticos.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS

As alterações de cor da pele são denominadas manchas ou máculas. Por defini-ção, as manchas são apenas lesões localizadas e circunscritas, mas, para facili-tar sua organização do pensamento, incluiremos aqui também as lesões difusas como palidez, cianose, icterícia. Essas lesões podem ser divididas quanto sua formação entre pigmentares e vásculo-sanguíneas.

1) Manchas pigmentares Formadas por alterações de melanina ou outro pigmento depositado na derme. São divididas entre:

- Acrômica: Ausência total de melanina, dando à pele uma cor branca. É carac-terística do vitiligo, doença genética que cursa com despigmentação progressi-va da pele (imagem 1).

Albinismo

Distúrbio genético caracterizado pela ausência de produção de melanina. Por definição afeta a pele, pelos e olhos, tendo como resultado pacientes de pele branca, cabelos brancos e olhos claros.

- Hipocrômica: Há uma redução da deposição de melanina, mas as manchas não são totalmente esbranquiçadas. Um exemplo são as manchas da Tinea Versicolor, uma infecção fúngica de pele.

- Hipercrômica: Aumento da quantidade de melanina. São exemplos a mancha café-com-leite da neurofibromatose (Imagem 2) e os nevos pigmentados.

- Pigmentar: Por depósitos de outros pigmentos além da melanina. Podem ser secundárias a pigmentos endógenos, como bilirrubina, ou exógenos, como é o caso das tatuagens, medicamentos (antimaláricos, amiodarona) e metais pesa-dos.

Imagem 1: Vitiligo segmentar. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Vitiligo_segmentar.jpg>. Acesso 22 de fevereiro

de 2020.

Imagem 2: Early neurofibromatosis. From Wikimedia Commons, the free media repository. Dis-ponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Early_neurofibromatosis.jpg>. Acesso 22

de fevereiro de 2020.

- Icterícia: Coloração amarelada da pele, mucosas e esclera devido ao acúmulo de bilirrubina no sangue. Uma técnica para facilitar sua identificação consiste em pressionar a pele do paciente com uma lâmina de vidro ou com os dedos, visando realizar uma vasoconstrição localizada e reduzir a cor rosada da pele, realçando a icterícia. Suas principais causas são obstruções de vias biliares (cál-culos ou tumores periampulares), hepatites agudas (virais, alcóolica, medica-mentosa) e hemólise acentuada (anemias hemolíticas, hiperesplenismo).

OBS: A icterícia deve ser diferenciada da coloração amarelada da pele por ele-vados níveis de caroteno. A chave para essa diferenciação consiste no exame da esclera, já que ela fica amarelada na icterícia mas permanece normal na ca-rotenemia.

2) Manchas vásculo-sanguíneas

Formadas por alterações de distribuição das hemácias sobre a pele. Incluem:

- Eritema: é o aumento temporário da coloração avermelhada da pele, formado pela vasodilatação, que leva a uma maior concentração de hemácias nos vasos da derme (Imagem 3). Pode ser difusa, em pacientes com vasodilatação gene-ralizada, febre, hipertermia ou após exposição solar prolongada. Já sua forma localizada é muito frequentemente vista em processos inflamatórios, caracteri-zando um dos quatro sinais flogísticos (tumor/ edema, rubor, dor e calor). Quando localizado em mucosas, essa ruborização denomina-se enantema. Já o eritema disseminado e agudo, geralmente de origem infecciosa, é chamado e-xantema (Imagem 4).

Imagem 3:. Erythema infectiosum From Wikimedia Commons, the free media repository. Dis-ponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Erythema_infectiosum.jpg>. Acesso 22

de fevereiro de 2020.

Imagem 4:. Erythema multiforme. From Wikimedia Commons, the free media repository. Dispo-nível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Grant44556.jpg>. Acesso 22 de fevereiro

de 2020.

- Púrpura: Formadas pelo extravasamento de hemácias dos vasos, levando a seu depósito na pele. Típicas de traumas e processos infecciosos que cursam com lesão vascular. Pode ser dividida entre petéquias, quando puntiformes, menores que 1cm (Imagem 5); equimose se maior que 1cm (Imagem 6); e víbi-ce, se trajeto linear. Alguns autores diferenciam o hematoma da equimose, ca-racterizando o primeiro como grandes coleções sanguíneas de origem traumá-tica, que levam a alterações de cor e edema da pele. Em geral são avemelhadas nos primeiros dias, evoluindo para roxo, azul, esverdeado e então amarelo com a metabolização da hemoglobina com o tempo (Imagem 7).

Imagem 5: Equimosis. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Equimosis_cama.0189.jpg>. Acesso 22 de fevereiro

de 2020.

Imagem 6: Post gallbladder surgery bruise. From Wikimedia Commons, the free media reposi-tory. Disponível em:

<https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Post_gallbladder_surgery_bruise.jpg>. Acesso 22 de fevereiro de 2020.

Imagem 7: Bruising. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bruising.JPG>. Acesso 22 de fevereiro de 2020.

DICA PRÁTICA: O melhor modo de diferenciar as manchas eritematosas das púrpuras é por meio da dígito ou vitropressão. A primeira é realizada com o e-xaminador pressionando seu dedo contra a pele do paciente e a segunda pela pressão com uma lâmina ou tubo de vidro. A pressão causa uma obstrução vascular, com redução da perfusão local. Dessa forma, manchas eritematosas tendem a desaparecer, sendo substituídas por palidez. Nas púrpuras, por outro lado, como as hemácias estão depositadas na pele não há alteração de cor com essa manobra.

A) Mancha angiomatosa: Formada por neoformações capilares, são manchas avermelhadas permanentes, que desaparecem à vitropressão. Seu exemplo típico é o hemangioma (Imagem 8)

B) Telangiectasia: São dilatações permanentes de pequenos vasos sanguíneos da derme, que formam uma mancha vermelho-arroxeada filamentar, de trajeto tortuoso (Imagem 9). São frequentes em pacientes cirróticos, também podem ser chamadas de “aranhas vasculares”.

C) Lividez: Manchas pálido-azuladas e temperatura fria, secundárias à vaso-contrição ou obstrução arterial e isquemia localizada.

D) Mancha anêmica: Mancha esbranquiçada permanente, secundária a altera-

ções vasculares com hipoperfusão local (agenesia vascular). O nevo anêmico é seu principal exemplo, marcado pela impossibilidade de coloração da pele mesmo se atritada ou aquecida.

Imagem 8: Infantile hemangioma. From Wikimedia Commons, the free media repository. Dis-ponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Infantile_hemangioma,_flat.jpg>. Acesso 22 de fevereiro de 2020. Imagem 9: Nevus araneus. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Nevus_araneus_01.jpg>.

Acesso 22 de fevereiro de 2020.

E) Palidez: É uma redução ou desaparecimento da cor rosada natural da pele. Em pacientes de pele clara é facilmente identificada, enquanto nos de pele es-cura é restrita às regiões palmar, plantar e mucosas. A palidez generalizada pode ocorrer por redução da hemoglobina total (anemias) ou por redução da circulação das hemácias (baixo débito cardíaco, vasoconstrição generalizada secundária a choque, hipotensão estímulos simpáticos). Mais raramente pode-mos identificar uma palidez segmentar, em áreas com isquemia localizada, que pode ser secundária a obstruções arteriais extrínsecas (por tumores, viscero-megalias ou massas) ou intrínsecas (tromboembolismos, placas ateromatosas).

F) Cianose: É uma coloração azulada da pele. Sua forma periférica, restrita a extremidades digitais (imagem 10), está relacionada a uma redução local do

fluxo sanguíneo, possibilitando que os tecidos extraiam mais oxigênio que o normal da hemoglobina. Pode ser encontrada em pacientes com vasoconstrição periférica, como ocorre na hipotermia, hipotensão e em estados hiperadrenérgi-cos. Também pode ser vista de forma localizada em casos de obstrução venosa com acúmulo de sangue não oxigenado no segmento, típica da trombose veno-sa. Já a cianose central, que atinge lábios, ponta do nariz e mucosas (Imagem 11) é característica de distúrbios cardiorrespiratórios que cursam com redução da oxigenação sanguínea, como cardiopatias congênitas com shunt arteriove-nosos, estados de hipoventilação pulmonar ou de redução da oxigenação do ambiente. Também pode ser encontrada em distúrbios da hemoglobina que prejudicam a saturação de oxigênio, como intoxicação por monóxido de carbo-no. Algumas referências trazem, ainda, a cianose mista, na qual há uma mistura dos fatores central e periférico, como ocorre na insuficiência cardíaca avançada. Nesse caso a congestão pulmonar leva a redução de sua perfusão, enquanto o débito cardíaco reduzido leva a vasoconstrição periférica.

Imagem 10: Cynosis. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cynosis.JPG>. Acesso 22 de fevereiro de 2020.

Imagem 11: Cyanosis from methemoglobinemia. From Wikimedia Commons, the free media

repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Eplasty16ic18_fig1.jpg>. Acesso 22 de fevereiro de 2020.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO

A paciente apresenta máculas hipocrômicas em região intermamária, arredon-dadas, que coalescem formando uma grande mancha central, de bordas irregu-lares e bem definidas. Apresenta uma descamação fina superficial, intensificada com estiramento da pele lesional (sinal de Zileri) e com passagem da unha (si-nal de Besnier). Sem secreção, sangramento ou flogose.

Essa descamação encontrada é típica da Pitiríase Versicolor, micose superficial de pele que leva à formação de manchas de cor variável. É mais comum em á-reas quente e de maior umidade (glúteo, intermamária, axilas, virilha e tórax). Podem ser assintomáticas ou pruriginosas pelo ressecamento da pele e tendem a se intensificar após exposição solar.

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Tinea versicolor. From Wikimedia Commons, the free media repository. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tinea_versicolor1.jpg>. Acesso 24 de fevereiro de

2020.

Fenômeno de Raynaud: é um fenômeno vasomotor localizado nas extremidades digitais, típico de doenças reumáticas como Lúpus, Esclerodermia, dermatomiosite e Síndrome de Sjögren. É marcado por três fases: inicialmente há uma palidez digital devido à vasoconstrição, seguida por cianose e, por fim, eritema na fase de reperfu-são. Pode ser desencadeado por frios, estresse ou movimentação repetitiva das mãos.