Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão

Taciana Fernandes Araújo Ferreira

Reginaldo Marques Filho

Introdução

• O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto permitindo, desse modo o movimento articular.

• As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.

Lesões dos Tendões Flexores

Anatomia

• Flexor profundo dos dedos– Tendão do indicado– Tendões para os dedos médio, anular e

mínimo

• Flexor longo do polegar

• Flexor superficial dos dedos– Quatro tendões independentes

Anatomia

• Túnel do Carpo– Tendões dos flexores– Nervo mediano

• O flexor superficial divide-se => anel onde passa o flexor profundo

• Inserção– Flexor superficial: falange média (flexiona a

interfalângica proximal)– Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica

distal)

Anatomia• Nos dedos há um canal osteofibroso => manter

o tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital.

• Polias anulares– A1/A3/A5: sobre as articulações– A2/A4: sobre a diáfise das falanges distal e média (as

mais importantes).

• Polias cruciformes:– Entre as anulares– flexíveis

Classificação segundo VerdanDEDOS

• Zona 1: da parte distal à interfalangeana proximal

• Zona 2: da 1º polia anular até a IFP• Zona 3: da parte distal do túnel

cárpico até a 1º polia anular• Zona 4: o túnel cárpico• Zona 5: a zona proximal ao túnel

cárpico

POLEGAR• Zona T1: distal à interfalangiana.• Zona T2: zona da polia anular até a

IF.• Zona T3: região da eminência

tênar.• Zona T4: o túnel cárpico.• Zona T5: a zona proximal ao túnel

cárpico.

Classificação segundo Verdan

• Zonas– Variação no prognóstico:

• 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo paratendão

• 2/4 piores resultados: compartimentos apertados• 1 resultados intermediários. Lesão somente no

flexor profundo

Microanatomia• Sistemas vascular e sinovial

• Os tendões dos músculos flexores superficiais e profundos possuem, cada um, a sua própria suplência vascular. Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos. Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal. Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas. As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vinculas, mesotendão e no periósteo. Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo. As vinculas existentes são representadas: vincula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Cicatrização

• Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento.

As células tendinosas possuem um potencial intrínsico de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização).

Tenócito Tenoblasto Colágeno

Exame Físico

• Observação da postura digital:

– Mão em repouso: dedos em flexão que aumenta do segundo para o quinto dedo.

– Lesão apenas do tendão do flexor profundo: a articulação interfalângica distal fica estendida.

– Lesão de ambos os tendões flexores: as duas articulações interfalângicas ficam estendidas.

– Lesão apenas do tendão do flexor superficial: o dedo fica em posição de menor flexão do que o normal.

Tratamento

• Realizada em centro cirúrgico e com anestesia apropriada;

• Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico;

• Os ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos. A posição do coto distal depende da postura da mão por ocasião do trauma.

Tratamento

Tratamento• Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face

palmar lateral do tendão para evitar danos aos vasos

• A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso

• Fechar a bainha sempre que possível

• Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.

Tratamento

• A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências

• Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada

Tratamento - enxertos

• Indicações: – nas perdas de substância ou grandes retrações – nas lesões circulatórias graves do tendão– nas áreas críticas, por falha das suturas primárias

• Fontes: o palmar longo, o plantar delgado, os extensores dos dedos do pé e o flexor superficial. Pode ser utilizado cordão de silicone.

Resultados do Tratamento• Método de White

– Excelente: extensão completa do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm.

– Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm.

– Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm.

– Mau: o que estiver aquém destas medidas

Complicações• Aderências tendinosas (mobilização passiva é maior

que a ativa) => tenólise (em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena)

• Tenossinovite estenosante

• Interposição

• Ruptura

• Laceração.

Lesões dos tendões extensores

Introdução

• Tendões extensores: achatados e delgados; extrasinoviais; cercados por um paratendão que lhes asseguram rica vascularização.

• A excursão de um extensor é mais curta e a sua força motora é mais fraca. Há muito pouco tecido celular interposto, entre o tendão extensor, a pele, o osso e as cápsulas articulares, fator que favorece aderências.

Anatomia• Mm. Extrínsecos:

– Superficiais:• Extensor radial longo do carpo• Extensor radial curto do carpo• Extensor ulnar do carpo• Extensor do dedo mínimo• Extensor dos dedos

– Profundos:• Abdutor longo do polegar• Extensor curto do polegar• Extensor longo do polegar• Extensor do indicador

Retináculo dos extensores

1: ALP e ECP2: ERLC e ERCC3: ELP4: ECD e EPI5: EPDM6: EUC

Anatomia

• Mm. Intrínsecos: – Mm. Lumbricais: origem nos tendões dos flexores

profundos – Mm. Interósseos: origem nos metacarpianos– M. adutor do polegar

• O tendão central do aparelho extensor insere-se na base da falange média. Os tendões laterais unem-se distalmente para formar o tendão extensor terminal que se insere na falange distal. Ambos recebem fibras dos tendões intrínsecos e extrínsecos.

Anatomia

• Ligamentos:– Lig. Triangular: une os tendões extensores laterais ao

nível da falange média até a formação do tendão extensor terminal.

– Lig. Retinacular Transverso: conecta o aparelho extensor ao nível da interfalangiana proximal com o túnel osteofibroso e á cápsula articular.

– Lig. Retinacular Oblíquo: estabiliza IFP e IFD– Lig de Cleland: origem na pele da IFP e inserção nas

estruturas capsulares e ligamentares dessa mesma região

Dedo em martelo

• Lesão em zona I (área sob a falange distal e a articulação interfalângica distal).

• Força em flexão da IFD com o dedo extendido

• Causas: práticas esportivas, queda sobre os dedos, “batidas” de porta e “contragolpe” de máquinas industriais.

• Geralmente nos dedos 3, 4 e 5

Dedo em martelo

A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30º;

A2: lesão tendinosa pura com queda da FD > 30º;

B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30º;

B2: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD <30º;

C1: lesão com fratura da base da FD com IFD estável;

C2: lesão com fratura da base da FD com IFD instável;

D: descolamento epifisário da falange distal.

Dedo em martelo - tto• Lesões recentes (primeiros 15 dias a partir do traumatismo):

– Tipos A1 e B1: tala de alumínio acolchoada, que mantenha a IFD hiperextendida durante 6 semanas.

– Tipos A2 e B2: fixação percutânea da IFD, em hiperextensão.– Tipo C1: redução incruenta e imobilização com tala metálica.– Tipo C2: redução cirúrgica e fixação com fios de Kirschner, quando

não se consegue a redução incruenta adequada.– Tipo D: as epifisiólises da base da falange distal devem ser reduzidas e

imobilizadas por 4 semanas.

• Lesões tardias: podem evoluir para “pescoço de cisne”. Cirurgia de Brooks: consiste na ressecção de uma cunha fusiforme, de partes moles do dorso da articulação IFD, transversalmente ao eixo longitudinal do dedo lesado. É feito uma sutura em bloco pele-subcutâneo-tendão extensor com pontos isolados

Deformidade em botoeira

• Lesão em zona III (área sobre a articulação interfalângica proximal).

• Lesão no tendão extensor central

• Causas: traumas abertos ou fechados (traumatismos esportivos, acidentes de trabalho ou quedas que atinjam o dedo em extensão ativa máxima).

• Mecanismo: lesão da IFP com o dedo em extensão

Deformidade em botoeira

• Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabeça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fossem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais tendem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclusive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslocam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso, esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando a IFD a uma posição de hiperextensão.

Deformidade em botoeira

• Tratamento– Lesões agudas: até 2 semanas

• Abertas: sutura e imobilização mantendo a IFD livre e a IFP em extensão por 6 semanas

• Fechadas sem luxação: imobilização• Fechadas associadas a fratura-luxação volar:

redução e imobilização. Fixação com fios de Kirschiner.

Deformidade em botoeira

• Tratamento:– Lesões subagudas:

• Sem comprometimento articular: tto semelhante às lesões agudas, imobilizando por 8 semanas

• Com limitação de movimento articular: órteses dinâmicas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP.

Deformidade em botoeira – tto das lesões crônicas

Deformidade em pescoço de cisne

• Hiperextensão da IFP com flexão e incapacidade de extensão da IFD.

• Fisiopatologia:– Deslocamento dorsal dos tendões extensores

laterais ao nível da IFP (afrouxamento dos retinaculares)

– Lesão do tendão extensor terminal– Perda de equilíbrio entre mm. intrínsecos e

extrínsecos (sequelas neurológicas)

Deformidade em pescoço de cisne

• Tto: sutura primária ou primária retardada, com imobilização, através de fixação da articulação interfalângica distal com fio de kirschner, por 30 dias.