Universidade Federal de UberlândiaFaculdade de MedicinaDisciplina de Ortopedia

Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão

Ac. Abadio LourivamAc. Caroline Guimarães Arantes Moreira

Ac. Eduardo Fonseca Nunes

Introdução

• O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto, permitindo, desse modo, o movimento articular.

• As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.

Lesão dos Tendões Flexores

• São lesões graves

• Reconstrução difícil:

• Resistência para suportar tração;• Capacidade de deslizamento

Anatomia

• Flexor profundo dos dedos– Tendão do indicador– Tendões para os dedos médio, anular e mínimo

• Flexor longo do polegar

• Flexor superficial dos dedos– Quatro tendões independentes

Anatomia

• Túnel do Carpo– Tendões dos flexores– Nervo mediano

• O flexor superficial divide-se => anel por onde passa o flexor profundo

• Inserção– Flexor superficial: falange média (flexiona a interfalângica

proximal)– Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica

distal)

Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia

Anatomia• Nos dedos há um canal osteofibroso => manter o

tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital.

• Polias anulares– A1/A3/A5: sobre as articulações digitais– A2/A4: sobre a diáfises da primeira e da segunda falanges

(as mais importantes).

• Polias cruciformes:– Entre as anulares– flexíveis

Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia

Classificação segundo Verdan

Zona 1: distal à art. IFPZona 2: entre A1 e a

art. IFPZona 3: entre A1 e

túnel do carpoZona 4: túnel do carpoZona 5: proximal ao

túnel do carpo

Classificação segundo Verdan

Zona P1: distal à art. IFZona P2: entre A e a

art. IFZona P3: região da

eminência tenarZona P4: túnel do carpoZona P5: proximal ao

túnel do carpo

Classificação segundo Verdan

• Zonas– Variação no prognóstico:• 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo

paratendão• 2/4 piores resultados: compartimentos apertados• 1 resultados intermediários. Lesão somente no flexor

profundo

Microanatomia• Suplência vascular própria

• Sistemas vascular e sinovial

• Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos.

• Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal.

• Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas.

• As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vínculas, mesotendão e no periósteo.

• Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo.

• Víncula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Lesão dos Tendões Flexores: microanatomia

• Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento.

As células tendinosas possuem um potencial intrínseco de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização).

Tenócito Tenoblasto Colágeno

Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização

Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização

Cicatrização intrínseca: células do epitendão → “calo” Fibroblastos (tenoblastos) e tenócitos invadem o “calo” →

colágeno Papel da bainha Mobilização passiva precoce

Cicatrização extrínseca: aderências ( parecem não ser fundamentais para a

cicatrização ou nutrição dos tendões ).

Lesão dos Tendões Flexores

Epidemiologia Lesões abertas X fechadas 50% dos ferimentos abertos ocorrem na Zona II Lesões fechadas ocorrem em atletas e no 4° dedo

Quadro Clínico Evidente Facilmente verificado pelo exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Tenorrafia em centro cirúrgico e com anestesia apropriada;

Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico;

Ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos.

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

• Tenorrafia: Técnica de Kessler Modificada

Fio inabsorvível 4-0Fio inabsorvível 6-0

Tratamento• Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face palmar

lateral do tendão para evitar danos aos vasos

• A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso

• Fechar a bainha sempre que possível (fluido sinovial)

• Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.

Tratamento

• A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências

• Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

• Enxerto de Tendão

Indicação absoluta perdas de substâncias ou grandes retrações; Lesões circulatórias graves do tendão;

Áreas críticas, por falha de suturas primárias.

Indicação relativa Zona II (retirar região de sutura do túnel osteofibroso).

• Fontes para enxerto:

• Palmar longo;• Plantar delgado;• Extensores dos dedos do pé; • Flexor superficial.

• Pode ser utilizado cordão de silicone.

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Zona I Tendão flexor profundo Tenorrafia Reinserção óssea – pull out – Bunnel

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Zona II Tendão flexor superficial e

profundo Controvérsia: reparação primária

ou enxerto Importância da bainha sinovial

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Zona III Tendões flexores superficial e

profundo, nervos colaterais digitais, mm lumbricais

Tenorrafia de ambos tendões Indicada excisão de mm

lumbricais

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Zona IV Lesão de várias estruturas Tenorrafia Neurorrafia do n mediano Mobilização precoce

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento

Zona V Lesão de várias

estruturas Tenorrafia e neurorrafia Reparação arterial ou ligadura

Lesão dos Tendões Flexores: Imobilização PO

Imobilização em flexão do punho (60°) e flexão da MPF (60° a 90°)

Movimentação passiva controlada

Mobilização precoce: 5° PO

Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White

Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White

6º mês P.O. Excelente: extensão completa

do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm.

Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm.

Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm.

Mau: o que estiver aquém destas medidas

Lesão dos Tendões Flexores: complicações

Aderência tendinosa (Neste caso, fazer tenólise - em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena);

Ruptura (Neste caso, fazer cirurgia de reconstrução);

Tenossinovite estenosante;

Interposição;

Laceração

Lesão dos Tendões Extensores

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: Zonas

Dedos longosZona I: artic. IFDZona II: FMZona III: artic. IFPZona IV: FPZona V: artic. MCFZona VI: dorso da mãoZona VII: retináculo dorsalZona VIII: antebraço distal

Lesão dos Tendões Extensores: Zonas

PolegarZona I: artic. interfalângicaZona II: FPZona III: artic.

metacarpofalângicaZona IV: metacarpianoZona VII: retináculo dorsalZona VIII: antebraço distal

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Dedo em Martelo: lesão do aparelho extensor, ao nível da articulação IFD, deformidade em flexão da IFD, incapacidade de extensão ativa.

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Mecanismo do trauma: força em flexão quando dedo está em extensão.

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Classificação de Albertoni A. Lesão tendinosa pura

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Classificação de Albertoni B. Lesões com arrancamento ósseo do

lábio dorsal

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Classificação de Albertoni C. Lesão associada a fratura da base da FD

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I

Classificação de Albertoni D. Deslocamento epifisário da base da FD

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes

Tipos A1 e B1Tala alumínio acolchoadaHiperextensão da IFD 6 semanas

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes

Tipos A2 e B2fixação percutânea da IFD em hiperextensão.

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes

Tipo C1 redução incruenta e imobilização com tala metálica.

Tipo C2 redução aberta e fixação com 2 ou 3 fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes

Tipo D1 -redução incruenta e imobilização com tala de alumínio por

4 semanas. Tipo D2 -redução e fixação com fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento lesões tardias

Técnica de Brooks-Graner