LEUCEMIA M CRONICA

7/28/2019 LEUCEMIA M CRONICA

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ÁLBUM DE FOTOS CLÁSICO

LEUCEMIAS



Proliferación incontrolada

de células mieloides.

Se inicia en células madre

hematopoyéticas

pluripotenciales, que dan

lugar a la proliferación de

los progenitores

principalmente a la seriegranulocítica.

DEFINICION



15 % de todas las leucemias.

En personas de mediana edad: 45 a 55 años, almomento de la presentación.

La incidencia aumenta con la edad.

Incidencia de 1 a 2 casos por 100.000habitantes/año.

Leve predominancia en el sexo masculino (2 a 1).

Rara en niños y adolescentes.

LMC: 5 % de leucemias vistas en niños.

EPIDEMIOLOGIA



UN FACTOR DE RIESGO

IMPORTANTE ES LAEXPOSICION EXCESIVA A

RADIACIONES.



• Cromosoma hibrido que implica la translocación entre lebrazo largo del cromosoma 9 y el brazo largo del cromosoma22 : t(9;22)

• Esta presente en los granulocitos, eritrocitos y precursoresplaquetarios, en > 95% de los pacientes con LMC

• Los enfermos carentes de Ph’ tienen pronóstico sombrío(algunos con translocación enmascarada, la modificación delgen bcr-abl es detectable con técnicas de genéticamolecular).

CROMOSOMA PH’



• La translocación da lugar a la fusión de una parte del gen bcr situado en el cromosoma 22, con el gen abl del cromosoma 9

• Esta traslocación origina dos nuevos genes: el BCR/ABL sobre elcromosoma 22 y su recíproco ABL/BCR sobre el cromosoma 9

• La proteína de fusión BCR/ABL tiene actividad de tirosinaquinasa, responsable de la leucemogénesis

• Según el sitio de ruptura en el gen BCR se obtienen proteínasquiméricas de 190, 210 y 230 Kd (proteínas de fusión)

CROMOSOMA PH’





EL CROMOSOMA PH Y EL GEN BCR-ABL

bcr-abl

ab l PROTEÍNA

DE FUSIÓNCON ACTIVIDADDE TIROSINA

QUINASA

22

bcr

Ph (or 22q-)

99 q+

1

p210Bcr-Abl

p185Bcr-Abl2-11

2-11

Cromosoma 9

c-bcr

Cromosoma 22

c-abl

2-11

Exones

Intrones

Puntos de ruptura de la CML

Puntos de ruptura de la ALL

t(9;22) translocación Estructura del gen bcr-abl



->>20-50% de diagnósticoincidental

SIGNOS Y SÍNTOMAS – Sistémicos: diaforesis, fatiga,

malestar general. – Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedadtemprana.

– Síntomas por hiperviscosidadpor cifras leucocitarias altas(raro): gota, priapismo.

– Síntomas por afecciónextramedular: adenomegalia,priapismo

– Hepatomegalia

– Anemia

– Diátesis hemorrágica

MANIFESTACIONES CLINICAS



La evolución de la LMC es variableLa supervivencia media es de 3 a 5 añosSe suceden 3 fases:

– Crónica: puede durar meses o años, el paciente apenas tiene

síntomas. – Fase de aceleración: síntomas más manifiestos, aumento deltamaño del bazo, dificultad en el control de los recuentos.

– Fase posterior de transformación blástica: con manifestaciones deleucemia aguda, con ↑ mortalidad.

EVOLUCION



Fase Crónica: < 15% de blastos en SP y MO.

Fase Acelerada :>15 %de blastos en SP y MO, pero<30% de blastos en ambos (SP y MO),

>30% blastos mas Promielocitos en SP y MO.

>20 % basófilos en SP.

Trombocitopenia (<100.000 /mm3)no relacionado a laterapia.

Fase Blástica:> de 30% de blastos en MO o SP, olocalización extramedular (cloromas), excepto bazo ehígado.

FASES DE LA ENFERMEDAD



Eventos clínicos: – Aparición de esplenomegalia (con infartos esplénicos).

– Aumento de la basofilia y la eosinofilia. – Fiebre.

– Fibrosis medular.

– Resistencia a la hidroxiurea.

* Fase de aceleración: ↑ % blastos y promielocitos.

ACELERACIÓN DE LA LMC A FASE BLÁSTICA



CURSO CLÍNICO: FASES DE LA LMC

(ERA PRE-IMATINIB)



Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia.

Incremento de mielocitos y metamielocitos en sangre periférica ymédula ósea.

Plaquetas normales o elevadas

Anemia

Fostafatasa alcalina, DHL y ácido úrico incrementado

Hb disminuida o normal

Fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida



HEMOGRAMAo Leucocitosis entre 50000 y 300000

o Expensas de granulocitos en todos losestadios madurativos (promielocito,metamielocito y mielocito).

o La basofilia es prácticamente constante yla eosinofiliaes más rara.

o 50% se observan eritroblastoscirculantes.

o Anemia moderada normocítica ynormocrómica

o Plaquetas, casi siempre son normales oelevadas (30-40% de los casos)



QUIMICA SANGUINEAo Aumento constante en los valores

séricos de vitamina B12 ytranscobalamina

o Aumento casi constante de la LDH y delácido úrico reflejan el aumento delrecambio granulocitario que se produceen la enfermedad



Presencia de células precursoras de la seriemieloide.



presencia de células precursoras de la seriemieloide: promielocitos, mielocitos y metamielocitos



Una importante hipercelularidad

Los mielocitos y los metamielocitosson los elementos predominantes

Proporción inicial de blastos pocasveces supera el 5%.

Hay disminución e incluso ausencia degrasa.

ESTUDIO DE MEDULA OSEA

Bi i d MO hi l l id d d i i d l i



Biopsia de MO: hipercelularidad con predominio de la serie

blanca. Escasas vacuolas grasas. Algo de fibrosis

Fibrosis

Hipercelularidad

Ausencia de grasa



Demuestra la existenciadel cromosoma Ph en el95% de los casos

ESTUDIO CITOGENÉTICO DE LA MÉDULAÓSEA



Confirma la LMC:

– Presencia de cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL – Actividad reducida de fosfatasa alcalina leucocitaria

– Alteraciones de laboratorio – Hiperplasia granulocítica, vascularidad aumentada y

fibrosis en aspirado de médula ósea

Dx Diferencial con:

– Leucemias agudas. – Otras enfermedades Mieloproliferativas: mielofibrosis

primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera. – Leucemia monomielocítica crónica.



– Infancia y adolescencia

– Sobreproducción de célulasmieloides maduras

– Infiltración de órganos

– Muerte por falla orgánica oinfección

LEUCEMIAMIELOMONOCÍTICA

JUVENIL



– Sobreproducción decélulas monocíticasmaduras y displásicasy de neutrófilos.

LEUCEMIAMIELOMONOCÍTICA

CRONICA



– Sobreproducción de eosinófilosdisplásicos

– Hiperplasia médula ósea, condisplasia mieloide y tendencia aprogresión a leucemia mieloide

aguda. – Eosinófilos asociados a daño

tisular por liberación de proteínasde gránulos, especialmentepulmonar y endocárdica

LEUCEMIA EOSINOFILICACRONICA



o Se utilizaban para el tratamientode pacientes

o Hoy se usan para disminuir rápidamente las cifras deleucocitos para aliviar síntomas ycombatir la esplenomegalia

o Hidroxiurea: Inhibidor de lareductasa de ribonucleotidosdetiene la enfermedad a dosis de1 – 4 g/dia

o Busulfan: es un nalquilante queactúa en las células progenitorasprimitivas y tiene una acción masprolongada pero no serecomienda su uso porquepuede provocara mielosupresionque puede ser fatal.

TRATAMIENTO



Interferón alfa 2a con

citarabina: más respuesta

citogenética (41%), conmejoría en supervivencia. Estase consideraba previamente eltratamiento inicial estándar

Imatinib (Gleevec) inhibeselectivamente la actividad deBCR/ABL de tirosina quinasa.

TRATAMIENTO



Trasplante alogénico sedebe considerar enpacientes jóvenes en fasecrónica

15-20% de los pacientescon leucemia mieloidecrónica presentanresistencia primaria alimatinib.

Resistencia secundariaen 8-15% después de 18-24 meses

TRATAMIENTO



Dasatinib:

se une a dominio de Abl cinasa, inhibe

familia de Src cinasas.Efectos adversos:

citopenia, diarrea,náusea, eritema,

sangradogastrointestinal,derrame pleural.

OTROS TRATAMIENTOS



La mortalidad es de 20%por año.

La sobrevida media es de3-4 años.

El índice de Sokal identificael % de blastos circulantes,

tamaño del bazo, recuentoplaquetario, evoluciónclonal citogenética, y edad.

Ó



Edad

Tamaño esplénico

Porcentaje blástico en

sangre periférica. Número de plaquetas al

diagnóstico.

Otras clasificaciones

incluyen parámetros comobasofilia y eosinofilia.

CLASIFICACIÓNPRONÓSTICA DE SOKAL





Son factores de mal pronóstico:

Edad avanzada Recuento muy elevado de células blancas en

sangre periférica Anemia severa Esplenomegalia gigante Alto porcentaje de blastos en médula y

sangre, Trombocitosis severa Aparición de nuevas alteraciones

citogenéticas

PRONÓSTICO



GRACIAS..

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