Limpeza do canteiro - producao.ufrgs.br · B oei ng C o m m e r i al A i r p l ane G r oup , 200 0. PPGEP / UFRGS Ergonomia Cognitiva Prof. Tarcisio Abreu Saurin Plantas ... afastamento

PPGEP / UFRGS Ergonomia Cognitiva Prof. Tarcisio Abreu Saurin

Ergonomia Cognitiva

Professor: Tarcisio Abreu Saurin


Definições iniciais

Acidente:

Ocorrência não planejada, instantânea ou não, decorrente da interação do ser humano com seu meio ambiente físico e social de trabalho e que provoca lesões e/ou doenças ocupacionais e/ou danos materiais


Individuais x OrganizacionaisReason (1997)

Acidentes individuaisAfetam uma pessoa ou um pequeno grupoConsequências para as vítimas, são relativamente frequentes

Acidentes OrganizacionaisDe grande proporção e prejuízos, afetando toda a organizaçãoPoucas organizações podem sobreviver após a ocorrência de um acidente deste tipo


Individuais x Organizacionais

O acidente organizacional requer a quebra de defesas que separam os perigos das perdas

Nos acidentes individuais as defesas frequentemente são muito precárias ou não existem

Ênfase depende da indústria em questão


O modelo do queijo Suíço de Reason

Buracos devidos a falhasativas e condições latentes

Perigos

Perdas


Definições iniciaisQuase-acidente

São eventos que não envolveram lesão aos trabalhadores ou dano à propriedade, mas que apresentaram alto potencial para tanto

Normalmente os quase-acidentes envolvem apenas perda de tempoDe qualquer modo, essa é uma perdaÉ importante priorizar os mesmos – podem haver muitos registros


Foi um quase-acidente?


Uma proposta de classificação dos quase-acidentes

A) Feedback positivoO acidente não aconteceu porque as defesas estavam funcionandoServe de exemplo para reforçar boas práticas

B) Feedback negativoO acidente não aconteceu por pura sorteCorreção imediata das falhas


Estimulando o relatoExplicar o que é um quase-acidente

Ganhar a confiança dos trabalhadoresEspecialmente quando o evento envolve algum erro de quem relata

O relato deve ser simples de ser feito

FeedbackAlguma ação tem que ser tomada para evitar o acidente


Registro de situações de

falta de segurança


Definições iniciais

Incidente??


Estatísticas


Triângulos de Acidentes Exemplo do British Safety Council (1975)

1 lesão grave

3 lesões leves

50 lesões com primeiros socorros

80 acidentes com danos materiais

400 acidentes sem lesões ou danos materiais


Taxas de acidentes da aviaçãocomercial (mundo)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

per m

illio

n de

part

ures

Source: St at ist ical Summary of Commercial Jet Airplane Accident s Worldwide Operat ions 1959-1999 , Boeing Commerial Airplane Group, 2000.


Plantas Nucleares dos EUA (taxa de eventos significativos)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000Source: 1999 NRC ANNUAL REPORT US Nuclear Regulatory Commission, 2000


EstatísticasÍndices de acidentes eram altíssimos nos anos 60 e 70

Era vantajoso notificar, pois as empresas transferiam o trabalhador da condição de assalariado para a de beneficiário da previdência

A partir de 1976, a responsabilidade pelos primeiros 15 dias de tratamento passou para as empresas

Mudança feita por motivos políticos e econômicosIncentivo à subnotificação para acidentes com afastamento inferior à 15 dias


EstatísticasOutros motivos para a subnotificação

Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias

Apenas 59% dos trabalhadores tem carteira assinada

Campanhas de acidente zeroPrêmios ao setor que não tiver acidente


Categorização da Natureza dos Acidentes

NBR 14280 (Cadastro de Acidentes) define categorias, embora essas possam ser adaptadas a cada caso.

Exemplos:

Prensagem ou aprisionamento, esforços excessivos ouinadequados, choque elétrico, exposição ao ruído, impacto contra, impacto sofrido, contato com substâncianociva, queda com diferença de nível, queda no mesmonível, exposição à vibração, exposição à poluição, etc.


Banco de Dados (Costella, 1999)


Quando os acidentes ocorrem?Hora dos Acidentes

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00

Costella (1999) Hinze (1997) HoursPr

oduc

tion

rate

Morning Lunch Afternoon

Parker and Oglesby (1972)


Dia da Semana

10% 12% 14% 16% 18% 20% 22% 24%

Friday

Thursday

Wednesday

Tuesday

MondayCostella (1999)

Culver et al. (1993)

Hinze (1997)

50

60

70

80

90

100

Mon Tue Wed Thu Fri SatProd

uctiv

ity =

Tue

sday

mor

ning

ra

te =

100

%


Causas dos Acidentes

Causas imediatas

Normalmente atos e condições inseguras

Causa(s) raiz(es)

Falha do sistema que permitiu que as causas imediatas ocorressem


Quando deve parar a busca pela causa raiz?

Rasmussen (1994):

Quando é encontrado um evento ou fato que parece ser uma explicação familiar

Quando uma medida preventiva pode ser determinada

Simplesmente porque não há mais informações


Teoria da Propensão ao Acidente

Alguns indivíduos têm características que os predispõem a sofrer acidentes

Teoria muito polêmica

Muitos estudos têm mostrado que os acidentes não são distribuídos aleatoriamente

Outros estudos indicam o opostoDe qualquer modo, as diferentes exposições aos riscos não têm sido consideradas!


Teoria da Propensão ao Acidente

Pesquisas recentes têm associado a propensão ao acidente com a propensão a assumir riscos

Contudo, a propensão ao risco muda com o tempo. Não é traço permanente.

Mais jovens normalmente se acidentam maisUm jovem pode dirigir de modo arriscado com os amigos e mudar de atitude quando há crianças junto


Teoria da Cadeia de EventosA sequência de eventos levando à lesão écomposta por cinco estágios (Heinrich, 1950):

1. Ambiente social e hereditariedade levando a 2. Uma falha individual, como razão para3. Um ato inseguro e/ou condição insegura que

resulta em4. Um acidente, que leva à5. Lesão


Teoria da Cadeia de EventosA teoria contribui com a proposição de uma lógica para o entendimento do inter-relacionamento e do sequenciamento dos eventos que levam a um acidente

Deve-se tomar o cuidado de não utilizar a teoria como instrumento de busca de culpados

O último elo da cadeia é muitas vezes alguma ação do trabalhador acidentado


Teoria da Cadeia de EventosExemplo de cadeia:

Queda de operário do 3. pav. Trabalhador não usava cinto. Não havia guarda-corpos. A empresa possui cintos mas é burocrático retirar. Operários inferiam que a empresa não queria que eles usassem o cinto. O acidentado estava na obra há 2 semanas e não viu ninguém usando cinto. Pressupôs que não existissem.


Teoria da Cadeia de EventosAções que quebrariam elos da cadeia:

Orientação ao novo funcionário, indicando a existência do cintoFacilitar a retirada do cintoTreinamentoAumentar a frequência das inspeções de segurança


Teoria das DistraçõesAcidentes são causados por distrações dos trabalhadores:

1) Causadas pela existência de perigos no local de trabalho

Produtividade é comprometida quando a distração devido aos perigos é alta

Contudo, quando o perigo é alto, é compreensível e preferível que o trabalhador tenha um alto nível de consciência sobre ele


Baixa Alta

Alta

Produtividade

Probabilidade de acidente

Alto foco nas

distrações

Baixo foco nasdistrações

Perigo menor

Perigo moderado

Sério perigo


Teoria das DistraçõesO que fazer para melhorar a produtividade nesses casos?

Remover ou reduzir os perigosMenores os perigos, menores as distrações e maior a produtividade

2) Causadas por eventos positivos ou negativos que são fontes de stress emocional

A relação entre tais eventos e a incidência de doenças já foi estudada por psicólogos, gerando uma escala de eventos estressantes


Escala de stress mental (Holmes e Rahe, 1967)Evento Valor

Morte de cônjuge 100 Divórcio 73 Separação marital 65 Prisão 63 Morte de familiar próximo 63 Lesão ou doença pessoal 53 Casamento 50 Demissão do trabalho 47 Reconciliação conjugal 47 Aposentadoria 45 Gravidez 40 Dificuldades sexuais 39 Morte de amigo próximo 37 Mudança para diferente tipo de trabalho 36 Empréstimo maior que $ 10.000 31 Filho deixando a casa dos pais 29 Conquista profissional 28 Problemas com o chefe 23 Mudança nos hábitos alimentares 15 Férias 13 Natal 11


Erro Humano

Decisão ou comportamento inadequado ou indesejável que reduz, ou tem o potencial de

reduzir, a segurança ou o desempenho do sistema produtivo


Tipos de Erros

Erros: não intencionais e a falha égeralmente associada a fatores cognitivos

Erros de lógica, escolha de alternativas incorretas, avaliação incorreta

Violações: desvios deliberados em relação ao método seguro. A falha tem origem em fatores psicológicos e sociais

Nas sabotagens o dano é desejado!


Incorretas, mas bem sucedidas violações de boas regras


Erro HumanoErro humano não é só do operário, mas também dos projetistas, gerentes, manutenção, etc.

Focalizar o sistema inteiro

Porque então busca-se culpar o operador?

É da natureza humana culparSistema legal voltado à busca de culpa e responsabilidadeÉ mais comôdo para a gerênciaInvestigações normalmente consideram um contexto restrito


Erro Humano

Qual a participação do erro humano como fator contribuinte em acidentes?

Sanders e McCormick (1993), 35%Lawton e Parker (1998), 80% a 90%Suraji e Duff (2001), 30%DuPont, 96%


Erro HumanoO ser humano tem tendência a cometer erros e violações:

Simplificação: reduz as alternativas de escolha (a duas ou três) devido a capacidade da memória de curta duração ser reduzida

Conservadorismo: a tendência natural é manter as hipóteses originais, ainda que fatos novos evidenciem novas hipóteses

Tendência central: superestimar probabilidades de baixíssima frequência e subestimar aquelas de alta frequência


Predominância de fatos mais recentes: fatos mais recentes predominam sobre os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves

Preferência do observador: tende-se a preferir aquela informação mais saliente ou no meio do campo de visão

Influência de fatores estranhos: fatores irrelevantes podem parecer importantes (por ex: o computador com aparência mais nova, mais arrojada, parecerá ser melhor)


A abordagem de Rasmussen para os erros humanos

Erros não podem ser eliminados pois seres humanos têm comportamento adaptativo

Garantir cumprimento de procedimentos e padrões éimpossível face às pressões financeiras e de carga de trabalho

As pessoas são empurradas para o trabalho em situações perigosas

É fundamental desenvolver discernimento e bom senso nos trabalhadores



Contra-gradiente


O que fazer em cada zona?Zona segura:

Alargar a mesma por meio do planejamento da atividade

Zona de perigo (no limite ou margem):Tornar visível o limite além do qual o trabalho não é mais seguroCapacitar as pessoas a reconhecerem e respeitarem o limiteCapacitar as pessoas a detectarem erros e recuperarem o controle


Visibilidade das fronteirasVisibilidade das fronteiras


Zona de perda de controle (além do limite)

Projetar meios de limitar a consequência do perigo quando o controle é perdido

O objetivo é que os limites tenham tolerância a erros


Exemplo da abordagem de Rasmussen

Trajeto daturbina até

a base

Local onde o dedo dofuncionário foi prensado

EspaçoVazio

TurbinaBombas de

água

Tela metálicana face lateral


Limitações das Teorias Causais

Foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência dos acidentes e pouca validação por meio de evidências empíricas



Estudos que investigam o papel do erro humano devem reconhecer as diferentes exposições dos indivíduos aos riscos, assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência

São necessárias teorias adaptadas às diferentes áreas de atividade humana

Influência das pesquisas sobre acidentes de trânsito sobre teorias de acidentes industriais



Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância relativa dos mesmos

Quais são os mais importantes, quem pode melhor controlar aqueles fatores, quais as inter-relações entre os fatores?


Investigação de AcidentesA investigação deve ter abordagem sistêmica e multicausal

4W1HQuem, onde, quando, como, por quê. Descrição detalhada e imparcial do acidente, sem julgamento de valor

Método da árvore de causas (Binder et al., 1995)

Coleta de dadosMontagem e interpretação da árvoreIdentificação de medidas preventivasSeleção de medidas prioritárias


Construir a árvore retrospectivamente, a partir da lesão

Convenções da árvore de causas:(I) Indivíduo, (T) Tarefa, (M) Material, (MT) Meio ambiente de trabalho

Círculos = variaçõesQuadrado = fatos habituaisCírculo dentro de quadrado = quando há dúvidasLinhas cheias = ligação direta de causa e efeitoLinha tracejada = representa apenas um aumento na probabilidade de ocorrência do evento posterior


NÃO

NÃO

NÃO

Não houve erro do acidentado

Deslize (SB)


SIM

Outro funcionário faria o mesmo? (teste de substituição)

O erro foi intencional?

NÃO

Violação doacidentado (RB)

O erro foi cometido pelo próprio acidentado?

SIM

Erro no nível doconhecimento (KB)

O procedimento e ou treinamento foi seguido?

Houve falha do funcionário acidentado?

Era uma situação nova ou imprevista?

SIM

SIM

SIM

SIM

NÃO

Lapso de memória (SB)


Violação de outrotrabalhador (RB)

NÃO

NÃO

SIM

A tarefa tinha procedimento e ou treinamento?

O procedimento e ou treinamento era adequado/aplicável?

SIM

INÍCIO

1

2

3 6

7

8

4

5


NÃO

Fluxograma para identificação de tipos de

erros humanos


Um protocolo para estimar a culpabilidade

Were the actions

as intended?

Were the consequencesas intended?

Sabotage, malevolent

damage,suicide, etc.

YES

YES

Unauthorisedsubstance?

Medicalcondition?

Substanceabuse without

mitigation

Substanceabuse withmitigation

Knowinglyviolating

safe operatingprocedures?

NO

NO

Were proceduresavailable, workable

intelligible andcorrect?

Possiblerecklessviolation

System-inducedviolation

YES

NO YES

YESYES

NO

Passsubstitution

test?

History of unsafe

acts?

Deficienciesin training &selection orinexperience?

NO

Possiblenegligent

error

NO

System-induced

error

YES

NO YES

Blamelesserror

YES NO

Diminishing culpability

NO

Blamelesserror but

correctivetraining orcounsellingindicated

Reason, J. T., Managing the Risks of Organizational AccidentsAshgate Publishing, 1997


EXERCÍCIOInvestigar causas de um incidente:

Estruturar a árvore de causasIdentificar causas raízesAplicar fluxograma para identificar tipo de erro humanoAplicar protocolo para avaliar grau de culpabilidadeIdentificar zonas de trabalho de acordo com RasmussenIdentificar ações preventivas e relacionar com propostas de RasmussenDiscutir as propostas de cada grupo


NOÇÕES DE GERENCIAMENTO DE

RISCOS


Definições IniciaisRisco (quantitativamente)

Probabilidade de ocorrência x Severidade do impacto

Quantificação costuma ser necessária apenas quando os danos podem ser de grandes proporções, em termos de perdas de vidas humanas ou perdas econômicas

Vazamentos de gases letais em petroquímicas, acidentes em usinas nucleares, vazamentos de cargas tóxicas durante o transporte


Definições IniciaisRisco (qualitativamente)

Exposição à possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos materiais, lesão ou atraso, em decorrência da incerteza associada com a escolha de um dado curso de ação.

Essa definição indica a interdependência entre o nível de risco e a eficácia do planejamento


Definições IniciaisPerigo

É uma propriedade inerente de um agente físico, químico, biológico, ou conjunto de condições que apresentam potencial para um acidente

Ex: o transporte rodoviário de uma carga inflamável é uma atividade inerentemente perigosa. O risco envolvido é expresso em termos de Probabilidade x Severidade

Um perigo, assim, pode ser uma causa ou um fator que contribui para um risco


Definições IniciaisGerenciamento de riscos

Processo de tomada de decisão que visa minimizar as consequências de possíveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situações, maximizar os benefícios de possíveis eventos positivos.

É uma função de controle, uma vez que visa a manter um determinado perigo dentro dos limites


Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos

Identificação Avaliação

Monitoramento Resposta


Identificação de RiscosEtapa crítica, pois riscos não identificados não podem ser combatidos

Ferramentas para identificação de riscos

Listas de verificação (check-lists)BrainstormingsEntrevistas com especialistas e trabalhadoresReuniões da gerênciaVisitas ao local de trabalhoEstatísticas de acidentes


Identificação de Riscos

Mesmo com uma identificação de riscos bem conduzida, não é possível identificar todos os riscos, exceto de um modo muito genérico (incerteza residual)

A obtenção de previsões perfeitas do futuro não é objetivo da identificação de riscos, mas sim o reconhecimento de potenciais fontes de risco que podem ter impacto negativo


Avaliação de Riscos

Riscos são analisados e priorizados, com base em critérios quantitativos e/ou qualitativos

Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio é de 1 em 1.000.000

Qualitativo: o risco é desprezível, grande, moderado,...


Avaliação de RiscosDificuldades:

Normalmente há insuficiência de dados para o cálculo de probabilidades

Um evento de risco implica na existência de vários resultados possíveis do evento, cada um com impacto e probabilidade diferente

Uma queda de altura, por exemplo

Inter-relacionamento entre os riscos


Avaliação de Riscos

Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos são normais na avaliação de riscos

Priorização deve levar em conta também o tempo disponível para implantar as medidas de controle

Riscos decorrentes do recebimento de materiais no dia seguinte pode ser priorizado em relação aos riscos de instalação de uma nova máquina na semana seguinte


Avaliação de RiscosSeveridade:

Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhadorAlta: lesões incapacitantes permanentes ou doenças ocupacionais gravesModerada: afastamento por período superior a 15 diasBaixa: afastamento por período inferior a 15 diasMenor: primeiros socorros ou nenhum prejuízo ao trabalhador

Probabilidade (definir período de tempo apropriado a cada caso):Extremamente remota: o acidente ou doença é conceitualmente possível, mas extremamente improvável de acontecerRemota: não esperado de acontecerImprovável: pouco esperado de ocorrerProvável: esperado que ocorra ao menos uma vezFrequente: esperado que ocorra várias vezes



Avaliação de Riscos Exemplo de matriz de avaliação

Muito alta

Alta Moderada Baixa Menor

Extremamente remota 1,2Remota 4,5

Improvável

Provável 3Frequente

Probabilidade Severidade


RespostaEliminar ou reduzir:

Modificações no projeto do produto ou do processo são prioritárias

Outras medidas: treinamento, substituição de materiais, novas proteções físicas, melhores condições ambientais, etc.

Análise custo-benefício para verificar se évantajoso eliminar


RespostaTransferência:

Transferência financeira (seguros)Divisão de responsabilidade com outra parte (fornecedor ou cliente, por exemplo)

Isoladamente, a transferência não é eficaz no caso dos acidentes:

Aumenta o custo do seguro, o contratante permanece com responsabilidade legal

A regra geral deve ser alocar os riscos para o interveniente melhor capacitado para controlar os mesmos


RespostaSeguros:

Importante fator de pressão para as empresas investirem mais em segurança, em muitos países desenvolvidos

No Brasil, o uso exclusivo do seguro estatal contra acidentes de trabalho é predominante

Empresas com bom desempenho pagam o mesmo que empresas com fraco desempenhoCorresponde a um percentual da folha de pagamento total da empresa e que varia em função da atividade econômica

Alíquotas de 1%, 2% ou 3% sobre a folha de pagamento


RespostaNos EUA, o cálculo do seguro é baseado na taxa EMR (Experience Modification Rate)

Cada empresa inicia com valor de EMR = 1,0Sobre uma taxa média do setor, é aplicado um coeficiente que reflete o histórico de acidentes da empresaDifícil de calcular, considera os três últimos anteriores ao ano passado (ex: taxa de 2003, considera desempenhos de 2001, 2000 e 1999).

Outros seguros não obrigatóriosSeguro de vida em grupo, responsabilidade civil do empregador, responsabilidade civil de veículos terrestres motorizados, danos materiais, etc.


RespostaRetenção:

Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir são proibitivos, ou quando o impacto do risco é muito pequeno

Deve ser evitada a retenção passivaNão implantar outro tipo de resposta porque o risco não foi identificado ou foi subestimado

Exemplo de formas de proteção:Auto-seguro, admitir que as perdas decorrentes são parte dos custos operacionais


MonitoramentoEtapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes

Pode ser implementada por meio da aplicação de indicadores de desempenho (processo e resultado)


Classificações de Riscos

É importante adotar alguma classificação para padronizar a troca de informações

Por exemplo: impacto contra, impacto sofrido, choque elétrico, soterramento, prensagem, etc.


Classificações de RiscosClassificação proposta na NR-5

Físicos

(verde)

Químicos

(vermelho)

Biológicos

(marrom)

Ergonômicos

(amarelo)

Acidentes

(azul)

ruídos,

vibrações,

radiações

ionizantes,

radiações não

ionizantes, frio,

calor, pressões

anormais,

umidade

poeiras, fumos,

névoas, neblinas,

gases, vapores,

substâncias,

compostos ou

produtos

químicos em

geral

vírus, bactérias,

protozoários,

fungos, parasitas,

bacilos

esforço físico intenso,

levantamento e transporte

manual de peso, postura

inadequada, controle rígido

de produtividade, ritmos

excessivos, jornadas

prolongadas, monotonia e

repetitividade, trabalho em

turno e noturno, outras

situações de stress físico e/ou

psíquico

arranjo físico inadequado,

máquinas e equipamentos

sem proteção, ferramentas

defeituosas ou inadequadas,

iluminação deficiente,

eletricidade, incêndio ou

explosão, armazenamento

inadequado, animais

peçonhentos, outras situações


Ferramentas para gerenciamento de riscos

Análise Preliminar de Perigos (APP)

Listar etapas de cada atividade

Listar perigos em cada etapa

Listar respectivas medidas de controle

Pode incluir estimativa de severidade e probabilidade associadas a cada perigo

Pode incluir causas imediatas de cada perigo


Exemplo de APP

Etapas Perigos Controles

APP 01- Alvenaria (2. Versão) Data: 18/06/01

Materiais, ferramentas, equipamentos, local:


FMEA (Análise dos Modos e Efeitos de Falha)

Visa a reconhecer e avaliar as falhas potenciaisque podem surgir em um produto ou processo, além de identificar ações que possam eliminar oureduzir a chance de ocorrência dessas falhas

Cada modo de falha tem 3 dimensões:Índice de severidade, índice de ocorrência e índice de detecçãoÍndice de risco final pode variar entre 1 e 1000

Documents

Limpeza do canteiro - producao.ufrgs.br · B oei ng C o m m e r i al A i r p l ane G r oup , 200 0. PPGEP / UFRGS Ergonomia Cognitiva Prof. Tarcisio Abreu Saurin Plantas ... afastamento