O Sistema Linftico

O sistema linftico faz parte da defesa natural do organismo contra infeces. composto

por inmeros gnglios linfticos, conectados entre si pelos vasos (canais) linfticos.

Os gnglios linfticos esto situados no pescoo, axilas e virilha. Internamente, so

encontrados principalmente no trax (mediastino) e abdome. As amdalas, o fgado e o bao

tambm fazem parte do sistema linftico.

Os vasos linfticos transportam um fluido claro chamado linfa, que circula pelo corpo e

contm clulas chamadas linfcitos. Essas clulas atuam como defesa contra infeces. Os

gnglios linfticos funcionam como filtros, retirando da circulao restos de clulas que

passam por eles. Se, por exemplo, voc tem dor de garganta, poder notar que os gnglios do

seu pescoo podero estar aumentados. Isso um sinal de que seu organismo est combatendo a

infeco.

Por motivos ainda desconhecidos, em algum momento os linfcitos agrupados nos gnglios

linfticos comeam a multiplicar-se e crescer de forma desordenada. Como resultado dessa

desordem, haver um excesso de produo desse tecido, dando origem a um tipo de cncer

denominado linfoma. O linfoma se inicia a partir de linfcitos anormais. Eles podem se

espalhar por meio do sistema linftico por muitas reas do organismo e circular no sangue.

Gnglios Linfticos

So glndulas do tamanho de um gro de feijo que podem ser encontradas em todo o corpo.

Acumulam-se em certas reas como pescoo, axilas, peito, abdome e virilha.

Linfcitos

So tipos de glbulos brancos. Acumula-se nos gnglios linfticos.

Vasos Linfticos

Conectam os gnglios. Contm linfa, um fluido que transporta os linfcitos.

Outros rgos do corpo que integram o sistema linftico

Amdalas

Bao

Medula ssea (a poro interna macia dos ossos)

Intestinos

Pele

O que Linfoma?

Linfomas so cnceres que se iniciam a partir da transformao de um linfcito no sistema

linftico. O prefixo linfo indica sua origem a partir da transformao de um linfcito, e

o sufixo oma derivado da palavra grega que significa tumor. Os linfomas o so

resultado de um dano ao DNA de uma clula precursora de um linfcito, isto , uma clula que

ir se transformar em linfcito. Esse dano ao DNA ocorre aps o nascimento e representa,

portanto, uma doena adquirida e no hereditria. Essa alterao ou mutao do DNA do

linfcito gera uma transformao maligna: resulta no crescimento descontrolado e excessivo

dos linfcitos, que se multiplicam sem controle. O acmulo dessas clulas resulta em massas

tumorais inicialmente nos linfonodos (gnglios linfticos), mas com a evoluo da doena

pode acometer outras regies do corpo.

Os linfomas geralmente tm incio nos linfonodos (gnglios linfticos). Por essa razo o

linfoma pode se desenvolver em qualquer dos linfonodos contidos e distribudos nas diversas

regies do corpo: perifricos ou profundos (no trax e abdome). Em alguns casos, os linfomas

podem envolver a medula ssea, bem como outros rgos tais como sistema nervoso central,

testculos, pele, entre outros.

Causas e fatores de risco:

A incidncia anual de linfomas praticamente dobrou nos ltimos 35 anos. No se sabe ao certo

quais so as razes para esse aumento. Verifica-se um aumento aparente de incidncia do

linfoma em comunidades predominantemente agrcolas. Estudos associam componentes especficos

de herbicidas e pesticidas ocorrncia do linfoma, porm, em termos quantitativos, a

contribuio de tais agentes para o aumento da freqncia do mesmo ainda no foi definida.

Indivduos infectados pelos vrus HTLV ou pelo vrus HIV apresentam maior risco de

desenvolver linfoma. H casos ocasionais de manifestaes concentradas em uma famlia,

similarmente ao que se verifica em outros tipos de cncer. Verifica-se um aumento na

incidncia de linfoma em irmos de pacientes que apresentam a doena. Entretanto, a imensa

maioria dos casos da doena ocorre em indivduos sem fatores de risco identificveis e a

maioria das pessoas com supostos fatores de risco nunca contraem a doena.

A incidncia do linfoma de Hodgkin atinge um pico de 5 a 6 casos/100.000 indivduos em torno

de 20 anos de idade. Essa taxa cai para menos da metade na meia idade e volta a aumentar em

freqncia em indivduos mais idosos. Esse padro difere entre grupos tnicos. O linfoma de

Hodgkin ocorre mais freqentemente em indivduos mais jovens (de 10 a 40 anos) de

descendncia europia, do que naqueles de descendncia africana, asitica ou hispnica.

A incidncia do linfoma no-Hodgkin aumenta progressivamente com a idade. Em torno de 4

casos/100.000 indivduos ocorrem aos 20 anos de idade. A taxa de incidncia aumenta 10

vezes, passando para 40 casos/100.000 indivduos com 60 anos e mais de 20 vezes, chegando a

80 casos/100.000 indivduos aps os 75 anos de idade.

Fatores que influenciam o tratamento

1) Tipo de Linfoma - Trinta ou mais subtipos de linfomas especficos foram categorizados.

Para simplificar a classificao, so agrupados de acordo com a velocidade mdia de

crescimento e progresso do linfoma: muito lentamente (baixo grau) ou muito rapidamente

(alto grau ou agressivo) e em relao ao padro predominante microscpico do linfonodo

biopsiado em relao aos lifcitos: T ou B. Graas ao conhecimento da maneira pela qual os

tipos especficos de linfoma progridem, lenta ou rapidamente, bem como o tipo celular

predominante, o tratamento escolhido aquele com maior chance de cura.

2) Estdios da doena (determinao de sua extenso) Aps a confirmao do diagnstico, a

extenso da doena deve ser determinada. Isso denominado estdio ou estadiamento. Tcnicas

de imagem, como a ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada, so utilizadas para

procurar linfonodos que podem estar aumentados em trax ou abdome. Uma puno da medula

ssea denominada mielograma realizada para determinar se h presena de clulas do linfoma

naquele territrio.

Uma puno lombar e/ou a obteno de imagem do crebro ou da coluna vertebral pode ser

requerida em casos em que o tipo de linfoma ou os sintomas do paciente sugerem que o sistema

nervoso central (crebro ou medula espinhal) possa estar afetado. Aps a realizao de todos

os exames, o mdico determina quais so as reas envolvidas pela doena e determina o tipo e

a durao do tratamento.

O linfoma no-Hodgkin classificado em 4 estdios:

Estdio I

Quando h envolvimento de um grupo de gnglios linfticos em uma rea restrita do corpo, ou

quando um nico rgo ou local afetado sem o envolvimento de gnglios linfticos.

Estdio II

Quando h envolvimento de mais de um grupo de gnglios linfticos, acima ou abaixo do

diafragma, ou quando est afetado um nico rgo ou local com gnglios linfticos adjacentes

do mesmo lado do diafragma.

Estdio III

Quando h envolvimento de gnglios linfticos, vrias localizaes, podendo ser no mesmo

lado do diafragma. Quando h envolvimento de gnglios do mediastino (dentro do trax).

Estdio IV

Quando esto afetados alm dos gnglios outros rgos no considerados gnglios denominados

extranodais como medula ssea, osso, coluna vertebral, sistema nervoso central.

3) Tipo de clulas - O tipo de clulas do linfoma (relacionadas s clulas T, B ou NK) pode

fornecer ao mdico a escolha do tratamento a ser utilizado. Essa classificao celular

feita por meio de imunohistoqumica realizada pelo patologista. As tcnicas de diagnstico

molecular (citogentica) definem translocaes especficas das clulas doentes.

A agressividade do linfoma bem como a resposta ao tratamento definida a partir da

determinao do tipo celular da doena.

4) Envolvimento extranodal - A abordagem teraputica geralmente afetada quando h

envolvimento de rgos externos aos linfonodos. Se o Sistema Nervoso Central, fgado ou

ossos estiverem envolvidos, por exemplo, a abordagem teraputica deve levar em considerao

essas reas externas aos linfonodos.

5) Idade - A idade avanada do paciente (mais de 60 anos) e as condies mdicas

coexistentes so tambm importantes pontos a serem considerados.

6) Sintomas associados - A presena de reaes ao linfoma tambm define a abordagem

teraputica. Fatores como febre, suor exagerado e perda de peso de mais de 10% do peso

corporal, podem definir o tipo de tratamento a ser escolhido pelo mdico.

Objetivos do Tratamento

O objetivo do tratamento a destruio das clulas malignas, induzindo remisso completa,

ou seja, o desaparecimento de todas as evidncias da doena.

A remisso atingida na grande maioria dos pacientes, por essa razo uma doena com altas

chances de cura. A quimioterapia o principal tratamento utilizado para a cura dos

pacientes portadores de linfoma no-hodgkin.

Nos linfomas denominados indolentes, isto , de crescimento muito lento, o tratamento de

escolha para manter a doena controlada por muitos anos, e o paciente pode permanecer com

uma boa qualidade de vida.

O perodo de tratamento pode ser longo, mas a maior parte da terapia administrada em

regimes ambulatoriais: o paciente visita periodicamente o mdico e recebe as medicaes no

ambulatrio e retorna para casa e suas atividades rotineiras.

Se houver febre ou outros sintomas de infeco, no entanto, pode ser necessria a

hospitalizao para administrao de antibiticos.

Diferente do linfoma de Hodgkin, a radioterapia utilizada com menos freqncia como nica

ou principal terapia para os linfomas no-Hodgkin. Ela pode, no entanto, ser uma forma de

tratamento auxiliar muito importante em alguns casos.

Alm dos tratamentos citados, a imunoterapia e o transplante de clulas-tronco

hematopoticas podem tambm ser opes de tratamento do linfoma no-Hodgkin.

Recidiva

A recidiva (reincidncia) do linfoma, meses ou anos aps o tratamento, pode ocorrer em

alguns pacientes. Nesses casos, um tratamento adicional freqentemente bem sucedido no

restabelecimento da remisso. Existem tantas drogas e abordagens diferentes para o

tratamento do linfoma que o mdico possui muitas possibilidades teraputicas para oferecer

ao paciente que mesmo aps recidiva pode ser curado. Se a recidiva ocorrer muito tempo aps

o tratamento, os mesmos quimioterpicos ou agentes similares podem ser efetivos. Em outros

casos novas abordagens podem ser utilizadas.

Efeitos Colaterais do Tratamento

Os efeitos colaterais dependem de vrios fatores: da intensidade, da combinao e do tipo de

quimioterapia, da localizao da radioterapia, da idade do paciente e de condies mdicas

coexistentes (por exemplo, diabetes mellitus e doenas renais).

Os principais efeitos colaterais durante o tratamento so:

1.Diminuio da formao das clulas do sangue: baixas contagens de clulas sangneas podem

ocorrer em pacientes tratados com quimioterapia, levando a anemia, neutropenia (queda dos

glbulos brancos) e plaquetopenia (queda no nmero de plaquetas que tem como principal

funo a coagulao do sangue).

Transfuses de sangue e plaquetas podem ser necessrias para esses pacientes. Se a

diminuio do nmero de glbulos brancos for severa e prolongada, h maior risco de

infeco, requerendo tratamento com antibiticos.

Algumas vezes, as doses da quimioterapia ou o intervalo entre os ciclos quimioterpicos

precisam ser alterados para permitir que as clulas sangneas do paciente se recuperem dos

efeitos do tratamento.

2. Efeitos orais e gastrointestinais: feridas na boca, nusea, vmitos, diarria,

constipao intestinal.

3. Efeitos renais e urolgicos: irritao da bexiga e sangue na urina, alterao na funo

renal.

4. Outros efeitos: fadiga, erupes na pele, perda de cabelo, fraqueza, sensaes de

formigamento nas mos e ps e outros efeitos. Esses efeitos dependem do tipo de medicao,

da dose utilizada e da suscetibilidade do paciente.

Embora tal quadro parea desanimador, a maioria dos pacientes apresenta poucos efeitos

colaterais srios. Quando os efeitos colaterais ocorrem, costumam ser de curta durao e

desaparecem 2 a 3 dias aps a infuso da quimioterapia.

Nos ltimos anos, novas drogas aumentaram as possibilidades de controle dos efeitos

colaterais como nuseas e vmitos, que podem ser muito desagradveis para alguns pacientes.

Na maioria dos casos os benefcios do tratamento, ou seja, a remisso e a grande

possibilidade de cura, compensam os riscos, o desconforto e o incmodo.

Por essa razo converse sempre com seu mdico a respeito do tratamento, efeitos colaterais e

chances de cura.

H tambm na maioria dos servios que tratam pacientes portadores de cncer, uma equipe

multidisciplinar composta de enfermeira, psicloga, assistente social, nutricionista, que

tambm podem sempre auxiliar o paciente durante seu tratamento.

Os efeitos colaterais aps tratamento:

1. Perda da Fertilidade: os pacientes podem ter a fertilidade diminuda aps o tratamento. O

risco de infertilidade varia de acordo com a natureza do tratamento, dependendo do tipo e

quantidade de quimioterapia e da idade. Homens com risco de infertilidade podem considerar a

utilizao de bancos de esperma. Mulheres que apresentam problemas nos ovrios aps o

tratamento apresentam menopausa precoce e necessitam de terapia de reposio hormonal.

Quando uma criana gerada aps um dos parceiros ou ambos tiverem recebido tratamento

contra o cncer, a incidncia de aborto e as doenas que os filhos apresentam, inclusive o

cncer, so idnticas aquelas geradas de casais que no receberam esse tipo de tratamento.

2. Existe um risco aumentado de cncer secundrio em pacientes tratados dos linfomas de

Hogdkin e no - Hogdkin. A exposio quimioterapia tem sido associada com um aumento da

incidncia da leucemia mielide aguda.

Aspectos Emocionais

O diagnstico de linfoma pode provocar uma resposta emocional profunda aos pacientes,

membros de sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns.

O no entendimento do que est acontecendo, o desconhecido, o que acontecer a seguir, so

temas que os pacientes devem discutir a fundo e freqentemente com suas famlias, mdicos e

enfermeiras. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, nos

negcios ou na interao com a famlia e os amigos. Explicaes abrangentes, abordando

perspectivas de remisso e planos de tratamento, podem trazer alvio em termos emocionais,

auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de

recuperao.

Membros da famlia ou entes queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de

mtodos alternativos de tratamento. melhor conversar diretamente com o mdico a respeito

de todas as dvidas em relao ao tratamento. Os problemas e reaes devem ser discutidos

com os profissionais de sade, que compreendem a complexidade das emoes e as necessidades

especiais daqueles que convivem com o linfoma.

Linfoma de Hodgkin

O termo utilizado para descrever essa doena tem contexto histrico. O linfoma de Hodgkin

foi assim chamado devido descrio de vrios casos em 1832 por Thomas Hodgkin, os quais

foram reconhecidos como uma nova condio maligna que envolve os linfonodos. Foi

aproximadamente 40 anos mais tarde que um novo conceito de linfoma (originalmente denominado

linfossarcoma), diferente do linfoma de Hodgkin, foi proposto por Virchow, Conheim e

Billroth, trs proeminentes mdicos do final do sculo XIX.

Os pacientes com linfoma de Hodgkin, apresentam clulas caractersticas denominadas: clulas

de Reed-Sternberg.

O linfoma de Hodgkin geralmente se dissemina de uma cadeia para outra de maneira ordenada

por meio dos vasos linfticos, chagando aos gnglios linfticos (conforme mostra a figura

acima).

Sintomas

O sintoma inicial mais comum do linfoma de Hodgkin um aumento indolor dos linfonodos no

pescoo, poro superior do peito, interior do peito, axilas, abdome ou virilha. O

envolvimento de linfonodos em outros locais ocorre com menor freqncia. Outros sintomas

incluem febre, suor, principalmente noite, perda de peso e coceira. possvel que os

pacientes sintam dor nos linfonodos aps a ingesto de lcool, um achado incomum, porm,

caracterstico do linfoma de Hodgkin. Pode tambm ocorrer um aumento do bao.

O mdico, aps um histrico e exame fsico do paciente, se suspeitar da doena, poder

solicitar alguns exames para confirmar a suspeita desse diagnstico. Essas tcnicas podem

revelar linfonodos aumentados no peito, no abdome ou em ambos. Massas tumoriais podem

ocorrer fora dos linfonodos nos pulmes, ossos ou outros tecidos.

Diagnstico

Os passos tomados para se determinar a presena e a extenso do linfoma de Hodgkin so

importantes para o diagnstico e para a avaliao da abordagem teraputica. O diagnstico

definitivo do linfoma de Hodgkin requer bipsia de um linfonodo envolvido ou de outro local

acometido pelo tumor. A avaliao da bipsia denomina-se: antomo-patolgico e aps a

avaliao do patologista, podemos ter a certeza do diagnstico da doena.

Para definir a extenso da doena so necessrios vrios exames que os oncologistas

denominam estadiamento. Estes exames definem a localizao e a distribuio dos linfonodos

aumentados, bem como um possvel envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos.

Na maioria dos casos, estes procedimentos incluem tomografia computadorizada ou ressonncia

magntica. As informaes reunidas a partir desses estudos permitem que o estdio da

doena do paciente seja determinado, conforme segue abaixo:

Estdio I representa o envolvimento de um nico grupo de linfonodos.

Estdio II indica o envolvimento de dois ou trs grupos vizinhos de linfonodos, do mesmo

lado do diafragma (msculo que divide o trax e o abdome).

Estdio III representa o envolvimento de vrios grupos de linfonodos acima e abaixo do

diafragma (msculo que divide o trax e o abdome).

Estdio IV significa que h o envolvimento disseminado para outros rgos, como pulmes,

fgado e ossos.

Os quatro estdios do linfoma de Hodgkin podem ser ainda divididos em categorias A e B.

A categoria A indica a ausncia de febre, suor exagerado e perda de peso. Pacientes que

apresentam esses sintomas pertencem categoria B. Por exemplo, o estdio IIB indica que o

paciente possui dois grupos vizinhos de linfonodos atingidos pela doena e apresenta febre,

suor exagerado e perda de peso.

A extenso da doena e a presena dos sintomas determinam o tratamento a ser seguido,

denominado pelos oncologistas de protocolo. O tratamento da doena envolve quimioterapia e

radioterapia, que podem ser mais ou menos extensas de acordo com o estdio da doena.

Tratamento

Os passos tomados para se determinar a presena e a extenso do linfoma de Hodgkin so

importantes para o diagnstico e para a avaliao da abordagem teraputica. O diagnstico

definitivo do linfoma de Hodgkin requer bipsia de um linfonodo envolvido ou de outro local

acometido pelo tumor. A avaliao da bipsia denomina-se: antomo-patolgico e aps a

avaliao do patologista, podemos ter a certeza do diagnstico da doena.

Para definir a extenso da doena so necessrios vrios exames que os oncologistas

denominam estadiamento. Estes exames definem a localizao e a distribuio dos linfonodos

aumentados, bem como um possvel envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos.

O objetivo do tratamento a cura do paciente. O protocolo utilizado de acordo com o estdio

da doena estudado para que o paciente alcance a cura. A quimioterapia utilizada em

conjunto com a radioterapia.

Radioterapia: a radiao gerada por aparelhos especiais que produzem raios de alta energia

capazes de matar as clulas tumorais. A proteo dos rgos no envolvidos, como os pulmes

e o fgado, minimiza os efeitos colaterais. Alm disso, melhorias contnuas dos dispositivos

que geram a radiao permitem focar mais precisamente as reas a serem tratadas. Ela

geralmente feita em grandes reas delimitadas, denominada campos. Os campos so definidos de

forma que tanto os linfonodos doentes como os vizinhos sejam tratados. Esses campos so

denominados manto para designar o pescoo e o peito; abdominal quando se referem

poro inferior do peito e superior do abdome; e plvico quando se referem poro

inferior do abdome e a virilha.

Quimioterapia: um conjunto de drogas que so escolhidas e utilizadas para que haja maior

destruio das clulas doentes visando maior ndice de cura ao paciente. Como dito

anteriormente, o protocolo utilizado depende do estdio da doena.

Prognstico

A eficcia da terapia depende da idade do paciente e da extenso (estdio) da doena. Uma

grande proporo dos pacientes se cura aps o tratamento inicial. Para aquela pequena

porcentagem que apresenta recidiva da doena, um segundo tratamento com radioterapia ou

quimioterapia geralmente bem-sucedido. Esses pacientes podem se curar ou apresentar longos

perodos sem a doena aps o segundo tratamento.

Em pacientes com evidncia de doena progressiva, o uso de infuses de clulas-tronco da

medula ssea autloga (transplante autlogo de medula ssea) permite a aplicao de

quimioterapia mais intensiva com re-infuso da medula ssea, podendo curar a doena.

Mais de 75% dos pacientes com diagnstico de linfoma de Hodgkin podem ser curados por meio

das abordagens atuais de tratamento.

Uma das caractersticas importantes do linfoma de Hodgkin o comprometimento do

funcionamento do sistema imunolgico. As clulas do sistema imunolgico, principalmente os

linfcitos T, no reagem normalmente. Isso pode fazer com que os pacientes se tornem

suscetveis a certos tipos de infeco. Os efeitos da radioterapia e da quimioterapia podem

aumentar essa suscetibilidade, j que esses tratamentos colaboram para a supresso do

sistema imunolgico.

As melhorias no tratamento do linfoma de Hodgkin, a maior conscincia em relao ao risco de

doenas infecciosas e uma melhor terapia antimicrobiana disponvel tornaram as complicaes

infecciosas menos problemticas para os pacientes. A funo imunolgica dos pacientes

costuma melhorar aps a cura, fazendo com que o risco de complicaes infecciosas graves ou

pouco comuns diminua durante o perodo ps-tratamento.

Linfoma no-Hodgkin

Existem trinta ou mais subtipos de linfomas especficos, mas para simplificar a

classificao muitos oncologistas agrupam os vrios subtipos de acordo com a velocidade

mdia de crescimento e progresso do linfoma: muito lentamente (baixo grau) ou muito

rapidamente (alto grau ou agressivo). Graas ao conhecimento da maneira pela qual os tipos

especficos de linfoma progridem, pode-se determinar a possibilidade de progresso lenta ou

rpida e os tipos de terapia necessrios a esses subtipos.

A classificao dos tipos especficos de linfoma leva em considerao o padro da bipsia do

linfonodo feita ao microscpio e o tipo celular predominante dos linfcitos (T ou B).

Sinais e Sintomas Comuns

Muitos pacientes costumam notar linfonodos aumentados no pescoo, axilas ou virilha. Esse

aumento dos linfonodos menos freqente prximo s orelhas, cotovelo, na garganta ou

prximo s amdalas.

Raramente, a doena pode se iniciar em outro local, como ossos, pulmes ou pele. Nesses

casos, os pacientes costumam apresentar sintomas referentes ao envolvimento local, como dor

ssea, tosse, dor no peito, erupes ou ndulos na pele.

Os pacienteS podem tambm apresentar sintomas inespecficos como febre, calafrios, suor

exagerado (principalmente noite), fadiga, perda de apetite ou perda de peso e durante o

exame mdico, pode ser percebido o bao aumentado.

Em alguns casos, possvel que a doena seja descoberta somente durante um exame mdico de

rotina ou enquanto o paciente esteja sob tratamento de uma condio no relacionada.

Fatores de Risco

Os fatores que provocam o linfoma ainda so desconhecidos, mas h muitas pesquisas em

andamento em relao s causas dessa doena. O risco pode ser mais alto para indivduos que:

1. Apresentam, alguma doena que enfraquece seu sistema imunolgico ao nascer: denominadas

imunodeficincias congnitas ou posteriormente como a infeco pelo HIV.

2. Tomam medicamentos devido ao transplante de rgos.

3. Sejam do sexo masculino, uma vez que a incidncia do Linfoma no-Hodgkin mais comum em

homens do que em mulheres.

4. O trabalho com produtos qumicos inseticidas e herbicidas pode aumentar o risco de

linfoma no-Hodgkin.

importante salientar que muitos indivduos com linfoma no se incluem nesses grupos de

risco, e tambm que a maioria dos que se encontram nesses grupos nunca desenvolve a doena.

Diagnstico

Na maioria das vezes, linfonodos aumentados significam geralmente uma reao a uma infeco

e no so sinnimos de cncer. O mdico pode suspeitar de linfoma e encontrar linfonodos

aumentados durante um exame fsico ou um teste de diagnstico por imagem (por exemplo,

raios-X do peito) sem que haja uma explicao para o aumento, como, por exemplo, uma

infeco na regio.

O diagnstico deve ser estabelecido atravs da bipsia de um linfonodo ou de outro rgo

envolvido, como osso, pulmo, fgado ou outros tecidos.

Em alguns casos, o diagnstico pode ser feito a partir de clulas do linfoma na medula ssea

(mielograma), obtidas como parte de uma avaliao diagnstica inicial.

A bipsia do gnglio geralmente pode ser realizada sob anestesia local. Ocasionalmente uma

cirurgia do peito ou do abdome pode ser utilizada para o diagnstico. A bipsia cirrgica

requer anestesia geral. No entanto, abordagens mais recentes utilizando a laparoscopia

permitem que sejam feitas bipsias no interior de cavidades do corpo, sem grandes incises e

manipulaes.

Aps a bipsia, o tecido preparado e examinado microscopicamente por um patologista, para

que o padro das anormalidades do tecido e o tipo de clulas envolvidas sejam analisados e a

agressividade do tumor.

O tecido da bipsia deve ser estudado por imunohistoqumica para que se obtenham evidncias

adicionais do tipo de linfoma, isto se trata-se de um linfoma do tipo T, B ou NK.

O tecido tambm pode ser estudado para verificar se anormalidades cromossmicas esto

presentes. Esse tipo de exame conhecido como citogentica.

Esses exames denomidados imunuhistoqumica e citogentica so importantes na identificao

do tipo especfico de linfoma, auxiliando na escolha do protocolo (grupo de medicamentos) a

serem utilizadas no tratamento.

Se a bipsia determinar o diagnstico de linfoma, h necessidade de avaliar a extenso da

doena, que denominamos estadiamento: radiografia de trax, ultra-som e tomografia

computadorizada do abdome, cintilografia ssea e bipsia da medula ssea realizada sob de

anestesia local, com puno no osso bacia, a fim de obter uma alquota de medula ssea para

ser examinado ao microscpio.

Tratamento

Os tratamentos utilizados no tratamento do linfoma no-Hodgkin so, geralmente,

quimioterapia e radioterapia. O paciente poder ser submetido a um ou outro, ou at mesmo

combinao dos dois tratamentos.

O plano de tratamento definido pelo seu mdico depender de vrios fatores, como seu

histrico mdico, a localizao dos gnglios aumentados, o estadiamento da doena e o seu

estado geral de sade.

Cada organismo responde ao tratamento de forma individual. Por essa razo, algumas vezes o

mdico ir propor ao paciente o tratamento denominado protocolo, que determina o tipo de

tratamento que o paciente ir receber. O diagnstico com base na bipsia e no estadiamento

fornece informaes muito importantes para o planejamento do tratamento a ser proposto pelo

mdico. O tipo especfico de linfoma (de clulas T ou B) e a localizao dos linfonodos ou

rgos envolvidos so fatores determinantes para a seleo dos medicamentos e para a durao

do tratamento.

O mdico e equipe multidisciplinar daro instrues especficas sobre cuidados a serem

tomados com o uso da quimioterapia e/ou radioterapia assim como os possveis efeitos

colaterais que podero surgir durante a terapia.

Linfoma Cutneo de clulas T

O linfoma cutneo de clulas T uma enfermidade dos linfcitos T. O linfoma cutneo de

clulas T habitualmente se desenvolve lentamente em perodos de vrios anos. Nas etapas

iniciais o paciente pode sentir coceiras na pele e apresentando reas secas e escuras.

medida que a enfermidade avana, podem aparecer tumores na pele, uma condio clnica

chamada de micose fungide.

Quanto maior a rea cutnea afetada pela enfermidade, maior a possibilidade de que a pele

seja infectada. A enfermidade pode se disseminar para os ndulos linfticos e a outros

rgos do corpo, como bao, pulmes e fgado. Quando um nmero elevado de clulas tumorais

encontrado nos linfonodos, essa condio denominada de Sndrome de Szary.

O paciente que apresenta sintomas de linfoma cutneo deve consultar um mdico para a

realizao de uma bipsia (retirada de uma parte crescida da pele para ser observada no

microscpio).

Prognstico e Tratamento

A probabilidade de recuperao e a escolha pelo tratamento ideal dependero do estgio em

que se encontra a enfermidade, na pele ou se j foi disseminada para outras partes do corpo

e seu estado de sade em geral.

Outros cnceres

Existem muitos tipos de cncer que se originam na pele. O mais comum o cncer de clulas

basais e o cncer de clulas escamosas e o chamado melanoma. O Sarcoma de Kaposi um tipo

pouco comum de cncer que ocorre com mais freqncia na pele, mas acomete comumente

pacientes com aids.

Etapas do linfoma cutneo de clulas T

Uma vez detectado o linfoma cutneo de clulas T, sero necessrios mais exames para

determinar se as clulas cancerosas j foram disseminadas para outras partes do corpo. Esse

processo conhecido como classificao por etapas. O mdico necessita saber a etapa em

que se encontra a enfermidade para planejar o tratamento adequado. Para a classificao do

linfoma cutneo de clulas T, as seguintes etapas devem ser empregadas:

- Etapa I: o linfoma afeta somente algumas partes da pele, as quais apresentam partes roxas,

secas e escamosas. Tumores no so verificados e os ndulos linfticos esto em seu tamanho

normal.

- Etapa II: pode ser verificada qualquer das seguintes situaes

- A pele apresenta partes roxas, escamosas, mas tumores ainda no so verificados. Os

ndulos linfticos esto maiores do que o normal e no contm clulas cancerosas.

- A pele apresenta tumores. Os ndulos linfticos esto normais ou maiores do que o normal e

no contm clulas cancerosas.

- Etapa III: quase toda a pele est roxa, seca e escamosa. Os ndulos linfticos esto

normais ou maiores que o normal e no apresentam clulas cancerosas.

- Etapa IV: Alm de toda a pele estar comprometida, alguma das seguintes situaes so

observadas

- Clulas cancerosas so encontradas nos ndulos linfticos.

- O cncer j est disseminado para outros rgos, como fgado e pulmo.

- Recorrente: significa que o cncer voltou aps ter sido tratado, denominamos esse aspecto

da doena de recidiva.

Tratamento do linfoma cutneo de clulas T

O tratamento pode ser utilizado com sucesso no linfoma cutneo de clulas T, dependendo do

da classificao h trs tipos de tratamentos que podem ser empregados:

- Radioterapia: uso de raios de alta energia para eliminar clulas cancerosas.

- Quimioterapia: uso de medicamentos para destruir as clulas cancerosas.

- Fototerapia: uso de luz e medicamentos especiais para fazer com que as clulas cancerosas

fiquem mais sensveis luz.

A radioterapia consiste no uso de raios de alta energia para destruir clulas cancerosas,

reduzindo o tamanho dos tumores. Para o tratamento do linfoma cutneo de clulas T,

geralmente se utilizam raios especiais de pequenas partculas chamadas eltrons, que so

aplicados em toda a pele.

A quimioterapia consiste no uso de medicamentos para destruir as clulas cancerosas.

A quimioterapia administrada pode ser sistmica, onde o medicamento entra na corrente

sangnea, viaja atravs do corpo e elimina clulas cancerosas, podendo ser administrada por

via oral, intravenosa ou intramuscular.

No linfoma cutneo de clulas T, os medicamentos quimioterpicos podem tambm ser

administrados em forma de creme ou loo, quando a doena localizada, com a aplicao

diretamente na pele, chamada de quimioterapia tpica.

A fototerapia consiste no uso de luz para eliminar as clulas cancerosas na pele. O paciente

recebe um medicamento que torna as clulas cancerosas tornem-se sensveis luz e, em

seguida, focada uma luz especial sobre as clulas cancerosas para elimin-las.

O transplante alognico de medula ssea usado na substituio da medula ssea afetada por

uma medula ssea s. O procedimento consiste na destruio da medula ssea do paciente com

doses elevadas de quimioterapia, com ou sem radioterapia. Em seguida, a medula de um doador

transplantada. O paciente recebe a medula do doador por meio de infuso endovenosa.

No transplante autlogo de medula ssea a medula ssea do paciente coletada e tratada com

medicamentos para eliminar as clulas cancerosas. Em seguida, a medula congelada e

conservada. O paciente recebe, ento, doses elevadas de quimioterapia, com ou sem

radioterapia, para destruir o restante de sua prpria medula. Aps esse procedimento, a

medula conservada descongelada e infundida no paciente substituindo, ento, sua a medula

ssea.

Linfoma Cutneo de Clulas T:

Etapa I: o tratamento pode ser um dos seguintes:

1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica.

2 Radioterapia

3 Quimioterapia tpica

4 Terapia local

5 Provas clnicas de fototerapia

6 Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica

Linfoma Cutneo de Clulas T:

Etapa II: o tratamento pode ser um dos seguintes:

1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica

2 Radioterapia

3 Quimioterapia tpica

4 Terapia local

5 Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica

Linfoma Cutneo de Clulas T:

Etapa III: o tratamento pode ser um dos seguintes:

1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica

2 Radioterapia

3 Quimioterapia tpica

4 Terapia local

5 Quimioterapia sistmica com ou sem terapia da pele

6 Quimioterapia para micose fungide e Sndrome de Szary

7 Fotoquimioterapia extracorporal

8 - Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica

9 - Retinides

Linfoma Cutneo de Clulas T:

Etapa IV: o tratamento pode ser um dos seguintes:

1 Quimioterapia sistmica

2 Quimioterapia tpica

3 Radioterapia

4 Fototerapia com ou sem terapia biolgica

5 Quimioterapia para micose fungide e Sndrome de Szary

6 Fotoquimioterapia corporal

7 - Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica

8 Terapia de anticorpos monoclonais

9 - Retinides

Linfoma Cutneo de Clulas T:

Recorrente: o tratamento depender de vrios fatores, incluindo o tipo de tratamento

previamente recebido. Dependendo da condio do paciente, ele poder receber qualquer

tratamentos citados anteriormente, isolados ou em combinao.

Anticorpos monoclonais no tratamento dos linfomas Julho de 2006

Dr. Carlos Chiattone

Embora enorme avano tenha ocorrido no tratamento do cncer, as diversas modalidades

teraputicas, especialmente a quimioterapia e a radioterapia, determinam efeitos colaterais

ao atingirem, alm das clulas cancerosas, as clulas normais do paciente.

Novas modalidades teraputicas tm como objetivo dirigir o tratamento mais especificamente

s clulas doentes, poupando as normais. Este tipo de estratgia chamada de terapia

dirigida ao alvo. Entre os medicamentos com este perfil esto os anticorpos monoclonais, que

so uma forma de imunoterapia. Neste caso imunoterapia passiva, pois os anticorpos so

produzidos em laboratrio e no pelo paciente.

A idia de usar anticorpos contra clulas neoplsicas j era aventada h mais de um sculo

atrs, quando Paul Erlich imaginou que os anticorpos poderiam ser utilizados como um

projtil mgico no tratamento do cncer.

A cincia percorreu um longo caminho desde a idia inicial de Erlich at a sua utilizao na

prtica mdica. Kohler e Milstein, ganhadores de premio Nobel, desenvolveram a tcnica de

hibridoma que permite a produo de anticorpos especficos. Os anticorpos monoclonais podem

ser produzidos para reagir com antgenos especficos em certos tipos de clulas cancerosas.

medida que se conhece melhor antgenos associados a clulas neoplsicas, pode-se

desenvolver anticorpos monoclonais para diferentes tipos de cncer. Como as clulas dos

linfomas so bem conhecidas, foram as primeiras a serem estudas para este tipo de

tratamento. Os primeiros anticorpos monoclonais aprovados pelo FDA, nos EUA, para tratamento

de cncer, foram: rituximabe para linfomas no-Hodgkin de clula B (em 1997), transtuzumabe

para cncer de mama (em 1998), gentuzumabe para leucemia mielide aguda (em 2000) e

alemtuzumabe para leucemia linfide crnica (em 2001).

Os anticorpos monoclonais apresentam efeitos colaterais diferentes dos quimioterpicos,

sendo geralmente restritos ao momento da sua infuso. Os mais freqentes so: febre,

calafrios, dor de cabea e rash cutneo. Estas manifestaes diminuem em intensidade e

freqncia com a seqncia do tratamento.

O primeiro anticorpo monoclonal (Rituximab) aprovado para tratamento do cncer dirigido

contra uma estrutura chamada CD20, encontrada nos linfcitos B. Portanto, utilizado no

tratamento dos linfomas B, que correspondem a 85% dos linfomas. Diversos estudos demonstram

sua utilidade no tratamento de induo do linfoma difuso de grandes clulas B e no linfoma

folicular.

Apesar do grande nmero de casos no Brasil, poucas pessoas conhecem os linfomas e os

sintomas desta doena. De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Cncer), foram

contabilizadas 2.921 novos casos de Linfoma no-Hodgkin no Brasil em 2002. Para mudar essa

situao, a Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) realiza anualmente no dia

15 de setembro em parceria com a entidade internacional Lymphoma Coalition o Dia Mundial de

Conscientizao Sobre Linfomas. O objetivo da campanha de informar a populao sobre a

doena e alertar sobre a importncia do diagnstico precoce.

Embora o uso dos anticorpos monoclonais no tratamento dos linfomas seja uma realidade, ainda

temos muito que aprender quanto ao melhor uso destas drogas, como: dose ideal, intervalo da

sua aplicao, melhor associao com quimioterapia, utilidade da terapia de manuteno e

aplicao em diferentes tipos de linfomas.