Avaliao normalPatologias do LAProf. Helton ResendeFUPAC - Uberlndia

Dos distrbios que acometem o lquido amnitico, as alteraes do seu volume so os de maior incidncia e de maior relevncia na assistncia gestao. Modernas tcnicas de avaliao do volume de lquido amnitico tornaram possvel estimar, com relativa preciso, ao longo da gravidez, sua quantidade e variao normais, permitindo, assim, fazer-se, quase sem hesitao, o diagnstico de excesso (polidramnia) e de escassez (oligodramnia).

Importncia do lquido amnitico. O embrio flutua livremente, suspenso no lquido amnitico pelo cordo umbilical. O lquido amnitico desempenha funes crticas no desenvolvimento normal do feto.

Este ambiente lquido: permite o crescimento externo simtrico do embrio;age como uma barreira contra infeces;permite o desenvolvimento normal dos pulmes fetais;impede a aderncia entre o embrio e o mnio;protege o embrio de traumatismos ao distribuir impactos que a me possa receber;ajuda a controlar a temperatura corporal do embrio ao manter uma temperatura constante;permite que o feto se mova livremente, contribuindo assim para o desenvolvimento muscular.

Composio do Lquido Amnitico:

O lquido dentro da cavidade amnitica uma soluo com material no dissolvido em suspenso;

Ele consiste de clulas epiteliais fetais descamadas e quantidades aproximadamente iguais de sais orgnicos e inorgnicos em cerca de 99% de gua;

Metade dos constituintes orgnicos protena; a outra metade dos consiste em carboidratos, gorduras, enzimas, hormnios e pigmentos;

Com o avano da gravidez, a composio do lquido amnitico vai se alterando com a adio das excrees fetais (mecnio e urina).

Sabemos hoje que o lquido amnitico, longe de ser meio inerte, estagnado e excremencial, est em constante intercmbio com a me e o feto. A gua desse lquido renova-se com rapidez (300 a 500 ml/h); noutras palavras, a cada 2 ou 3 horas um volume de gua, equivalente ao amnitico renovado.Fig. 1 - Sistema de 3 compartimentos, materno, fetal e amnitico, cada um se intercomunicando com os outros.

Produo

Primeira metade da gravidezO lquido amnitico, no incio da gravidez isomolar com o plasma fetal e o materno, e provavelmente representa transudato do trofoblasto ou do feto. gua e eletrlitos transitam livremente atravs da pele antes da queratinizao epitelial (entre 20a e 25a semanas) e esse caminho representa a maior rota de formao do lquido amnitico na primeira metade da gravidez.

Os rins fetais comeam a secretar urina em torno da 10a 11a semana de vida fetal (12a 13a semanas de amenorria). A partir deste perodo desempenham papel importante na composio do lquido amnitico.

Segunda metade da gravidezDurante o restante da gravidez, os rins do feto so a maior fonte de lquido que entra no saco amnitico. O dbito urinrio na 20a semana de 5 ml/h (120 ml/dia), chegando a 51 ml/h (1.224 ml/dia) no termo.

Os pulmes fetais contribuem significativamente para a formao do lquido amnitico. No final da gravidez cerca de 300 400 ml/dia de lquido deixam os pulmes fetais pela traquia. O movimento do lquido no sentido pulmes cavidade amnitica pode ser comprovado pela presena de fosfolipdios pulmonares (surfactante) no lquido amnitico.

A deglutio fetal o mecanismo de reabsoro mais importante do lquido amnitico.

A quantidade de lquido deglutido de 7 ml/dia na 16a semana, chegando 500 ml/dia no termo. Impossibilitado o concepto a deglutir (como na obstruo do aparelho gastrintestinal ou em certas afeces neurolgicas) usualmente, mas nem sempre, desenvolve-se o polidrmnio.

O volume de lquido deglutido (500 1.000 ml/dia) significativamente inferior produo de urina fetal (800 1.200 ml/dia) e, no entanto, em condies normais no ocorre a polidramnia.

(fluido atravessando coriomnio e entrando na circulao materna da parede uterina) praticamente desprezvel, chegando a 10 ml/dia na gestao de termo. Tambm ocorre reabsoro de lquido no local onde o mnio adere a placa corinica na superfcie fetal da placenta (via intramembranosa);

gua, sdio, cloreto, uria e creatinina transitam rapidamente por essa superfcie de trocas. Em condies normais a reabsoro de lquido pela via intramembranosa de 200 500 ml/dia, aproximadamente a diferena de volume de fluxo entre a deglutio, a produo de urina e de lquido pulmonar. Conseqentemente, a via intramembranosa desempenha papel importante na regulao do volume e da composio do lquido amnitico.

A associao entre a hidropsia fetal (edema de pele, derrame pericrdico, pleural e ascite), placenta grande e edemaciada e o polidrmnio condio patolgica do concepto que envolve aumento da presso venosa central e, conseqentemente, o extravasamento do excesso de fluido nos espaos intersticiais fetais e placentrios resulta em acmulo de lquido na cavidade amnitica.

Fig. 2 Trocas materno-ovulares. a espessura das setas, grosso modo, proporcional intensidade das trocas realizadas. As materno-fetais so, todas, transplacentrias. As materno amniticas do se no mnio membranoso (via transmembranosa = 1) e no placentrio. As amniofetais ocorrem assim no mnio placentrio ( via intramembranosa = 2) e no funicular, como no tegumento e nos sistemas respiratrio, digestivo e urinrio fetais.

Esquema representativo de todas as vias conhecidas de fluidos e de solutos que entra, e saem do lquido amnitico, no concepto perto do termo. O tamanho das setas diretamente proporcional taxa associada de fluxo. As setas slidas representam fluxos cujos valores j so conhecidos, as setas hachuradas, valores estimados. Os nmeros indicam o volume do fluxo em ml/dia. A poro encurvada da seta dupla, que exprime a deglutio fetal, traduz o lquido pulmonar diretamente engolido aps deixar a traquia, enquanto a poro reta representa o lquido pulmonar que ingressa no amnitico proveniente da boca e da urina (Gilbert, W.M. & Brace, R.A. Amniotic fluid volume and neonatal flow to and from the amniotic cavity. Seminars Perinatol. 1993, 17:150).

Acredita-se existir um aumento semanal mdio de 20 ml entre a 10a e 14a semanas e de 50 ml da em diante, at aproximadamente a 28a semana. O lquido amnitico alcana seu volume mximo em redor da 38a semana, decrescendo at o nascimento.

Termo usado Amniocentese

Uso:determinao no nvel de bilirrubina ( DH do recm-nascido);determinao da relao L/S para estimar a maturidade pulmonar fetal;GRAM para organismos e WBC para diagnstico de amnionite;diagnstico de anomalias congnitas (p.ex. sndrome de Down, defeitos do tubo neural);diagnstico pr-natal dos distrbios genticos;

Uso:avaliao do atraso do crescimento intra-uterino;avaliao da gravidez ps-data (>40 semanas);avaliao de outras condies (morte fetal);

VolumeOligoidrmnioHidrmnioAnomalias fetaisIdioptica (35%)Agenesias renaisDiabete materna (25%)Uropatias obstrutivasDoena hemoltica do recm-nascido (10%)Sndrome ps-maturidadeGravidez mltipla (10%)Insuficincia placentriaMalformaes congnitas (20%)

CorLeitoso ou turvo, aps centrifugao que deve produzir um sobrenadante claro que vai de incolor at palha-claro;Amarelo, geralmente devido bilirrubina ( hemlise RBC fetal DHRN), ou presena de lquido asctico, cistos amniticos, urina materna;Amarelo-marrom, devido a traos de mecnio;Verde, devido biliverdina do mecnio (distrbios fetais);Vermelho a marrom, devido RBC ou Hb (eletroforese de Hb fetal, devido a trauma ou citometria de fluxo);Vermelho-brilhante, indica hemorragia recente intra-uterina ou hemlise;Marrom, devido a Hb oxidado de RBC degenerado;Marrom-preto, devido a macerao fetal (aborto mecnico / trauma);

2 trimestreno finalcido rico3,7 mg/dL9,9 mg/dLCreatinina0,9 mg/dL2,0 mg/dLProtenas totais0,6 mg/dL0,3 mg/dLAlbumina0,4 mg/dL0,96 mg/dLAST17 U/dL40 U/dLALT25 U/dL80 U/dL

Lq. amniticoSoro maternoSoro fetalGlicose (mg/dL)10,766,648,7Creatinina (mg/dL)2,41,11,1Uria (mg/dL)33,917,116,5cido rico (mg/dL)7,53,12,6Protena total (g/dL)0,286,55,8Albumina (%)65,246,460,8Relao A/G1,90,81,5Colesterol total (mg/dL)42,8258,683,5Triglicerdeos (mg/dL)19,3153,716,1LD (U/mL)112,3199,5328,2Aldolase (U/mL)10,19,523,2

Uso:determinao da maturidade fetal para predizer a probabilidade de SDR (sndrome do desconforto respiratrio), determinando quando seguro interromper a gestao em virtude do risco fetal (eritroblastose fetal) ou da me (toxemia e hipertenso);incidncia de SDR na gestao de 37 semanas (

Teste simples e mais preciso de maturidade fetal;Cromatografia de camada fina;

ndice L/SValores LAB.Maturidade pulmonar

ndice L/SValores LAB.Maturidade pulmonar1,5 1,92,0 3,0Pulmes no limiar da maturidade ;SDR, leve a moderada;Reamostrar em 1 semana;2,0>3,0Pulmes maduros, (35 semana de gestao);SDR, no esperada;85% sensibilidade e especificidade;Abundante lecitina com traos de esfingomielinaPulmo ps-maduro.

Wallach, J. Interpretao de exames laboratorias. MEDSI. 7 edio. 2003. pp 801-804.