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Análise do Líquido Cérebro-espinhal (Líquor)Contribuição de jak29 de March de 2009Última Atualização 29 de March de 2009

Análise do Líquido Cérebro-espinhal (Líquor) O líquido cefalorraquidiano (líquor) banha o cérebro e medula espinhal. Éproduzido principalmente pelo plexo coróide do terceiro e quarto ventrículos laterais cerebrais, pelos capilares cerebrais,células parenquimais e ependimais. A anidrase carbônica é uma enzima muito importante na formação do líquor e asdrogas que inibem tal enzima podem diminuir a sua produção. A taxa normal de sua produção nos cães é de 47 a 66μl/min e em gatos é de 20 a 22 μl/min. Sua drenagem é feita pelos vilos aracnóides, que são pequenas projeçõesespecializadas das células aracnóideas encontradas nos seios venosos ao redor do cérebro.A análise do líquor é umexame de extrema importância no diagnóstico diferencial das afecções do sistema nervoso. Comumente a análise incluiníveis de proteína, glicose, celularidade, análise microscópica e cultura. Outros testes como a coloração do sobrenadante,aglutinação do látex e reação em cadeia da polimerase também podem ser realizados.

Coloração do sobrenadante O líquor normal é de coloração clara. Entretanto, a presença de 200 células brancas por mm3ou 400 hemácias por mm3 causarão turbidez e conseqüente alteração da sua coloracao. A xantocromia é a coloraçãoamarela, laranja ou rósea do líquor e é causada, na maioria das vezes, pela hemólise que resulta na degradação dahemoglobina em oxiemoglobina, metemoglobina e bilirrubina. A alteração da cor acontece após 2 horas da permanênciadas hemácias no líquor e permanece por até 2 a 4 semanas. A xantocromia esta presente em mais de 90% dospacientes nas primeiras 12 horas após o surgimento de hemorragia subaracnóidea e em pacientes com bilirrubina sérica

entre 10 e 15 mg/dl (171 a 256,5 μmol/L). O nível protéico de pelo menos 150 mg/dl, como o visto nos casos dedoença infecciosa , condições inflamatórias ou como resultado de uma punção traumática contendo mais de 100.000hemácias por mm3 também irá resultar em xantocromia. A xantocromia é comum em neonatos devido as elevadasconcentrações de bilirrubina e níveis protéicos nesta idade.Amarelada· Degradação de produtos do sangue·Hiperbilirrubinemia· Proteína líquor ≥ 150 mg/dl· > 100.000 hemácias por mm3Alaranjada· Degradação de prodsangue· Ingestão elevada de carotenóidesRósea· Degradação de produtos do sangueEsverdeada· HiperbilirrubineLíquor purulentoMarrom· Melanomatose meningeanaTabela 1: Coloração do líquor e condições associadas

Celularidade O líquor normal pode conter mais de 5 células brancas por mm3 em adultos e 20 nos neonatos. 87% dospacientes com meningite bacteriana terão uma contagem de células brancas maior que 1.000 por mm3, enquanto que99% terão mais de 100 por mm3. A concentração de menos que 100 células brancas por mm3 é mais comum nos casosde meningite viral. A concentração elevada de células brancas também pode aparecer após convulsões, hemorragiaintracerebral, tumores malignos e numa variedade de condições inflamatórias.

TesteBacterianaViralFúngicaTubercularPressãoElevadaNormalVariávelVariávelCélulas brancas≥ 1.000/mm3<100/mm3VariávelVariávelCelularidadePredominância de PMNLinfócitosLinfócitosLinfócitosProteínaDiscreta a muitoelevadaNormal a elevadaElevadaElevadaNível de glicose Líquor / plasma Normal e muitodiminuídoNormalBaixaBaixaTabela 2: Achados típicos no líquor em diferentes tipos de meningite.

PMN: Polimorfonucleares.

A presença de sangue periférico no líquor após uma punção traumática pode resultar em um aumento artificial de célulabrancas de uma célula para cada 500 a 1000 hemácias no líquor. Este fator de correção é bem acurado, contanto que acontagem de células brancas periféricas não seja extremamente alta ou baixa. Uma punção traumática ocorre em 20 %das vezes. Uma pratica comum é a mensuração de 3 amostras consecutivas de líquor. Se o número de hemácias forrelativamente constante, então pode ser devido a uma hemorragia intracraniana, enquanto que um valor decrescente éatribuído a um trauma durante a punção. Este método nem sempre é confiável. A xantocromia é mais diagnostica de

hemorragia. Se uma punção traumática ocorre nas primeiras 12 horas de uma possível hemorragia subaracnóidea, éracional a repetição da punção lombar um espaço acima para tentar obter uma amostra clara de líquor.

Diferencial da celularidade A contagem de células brancas no líquor normal de um humano adulto é composta de 70%de linfócitos e 30% de monócitos. Ocasionalmente, um eosinófilo ou polimorfonuclear pode ser visto em uma amostranormal. Uma alta concentração de PMN pode ser vista na analise do líquor de um neonato. A maioria dos pacienteshumanos com síndrome de Guillain-Barré tem 10 ou menos monócitos por mm3 e a minoria tem 11 a 50 monócitos pormm3. Em 25% dos casos de esclerose múltipla observa-se a presença de até 50 monócitos por mm3. O diferencial dacelularidade sozinho não pode separar a meningite bacteriana da não bacteriana. A linfocitose é vista em infecções doCNS virais, fúngicas ou por tuberculose, embora a presença de PMN possa estar presente nos estágios iniciais dainfecção. O líquor nas meningites bacterianas é tipicamente repleto de PMN, entretanto, mais de 10% dos casos demeningite bacteriana possuem a predominância de linfócitos, principalmente no início do quadro e quando temos menos de1.000 células brancas por mm3. A meningite eosinofílica é definida quando temos mais de 10 eosinófilos por mm3 ou

mais de 10% de eosinófilos do total de células brancas. Infecção parasitária deve ser suspeitada neste caso. Outrascausas podem ser virais, fúngicas, meningites causadas por riquétsia, tumores malignos ou reações adversas a certosmedicamentos e drogas.

Exame microscópico A coloração de Gram é positiva em 60 a 80% dos casos não tratados de meningite bacteriana e e

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40 a 60% dos casos parcialmente tratados. A meningite bacteriana é mais comum em grandes animais do que nos cãese gatos. A infecção bacteriana do CNS ocorre via hematógena, sinusites, otites, oftálmicas e como resultado de traumas(mordedura) e de instrumental cirúrgico contaminado. Os organismos normalmente se disseminam pelo líquor eproduzem meningite cérebro-espinhal, normalmente associada com microabscessos cerebrais e na medula espinhal.Uma importante fonte de meningite bacteriana nos cães é a endocardite bacteriana.

Dentre os organismos mais freqüentemente isolados encontramos Pasteurella sp, Pasteurella multocida, Staphylococcuaureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus albus, Actinomyces sp e Nocardia sp.

Níveis protéicos O nível protéico do líquor é um dos indicativos mais sensíveis de patologias do CNS. Neonatos tem at150 mg/dl e nos adultos varia entre 18 a 58 mg/dl (níveis variáveis entre os laboratórios devido ao equipamento usado).Níveis elevados de proteína são vistos em casos de infecção, hemorragias intracranianas, esclerose múltipla, síndrome deGuillain-Barré, tumores malignos, anormalidades endócrinas, epilepsia, alguns medicamentos, intoxicações, doençasmetabólicas e certas inflamações. A concentração protéica esta falsamente elevada nos casos de uma punção traumáticapara obtenção de líquor. Isto pode ser corrigido subtraindo-se 1 mg/dl de proteína para cada 1.000 hemácias por mm3.Esta correção apenas é valida se utilizamos o mesmo tubo para contagem celular e medição do nível de proteína. Baixoníveis de proteína no líquor são encontrados em condições de repetidas punções para obtenção do material ou emextravasamento crônico de líquor, aonde este é perdido de maneira mais rápida do que o normal e em alguns casos dehipertensão intracraniana. Interessante ressaltar que os níveis protéicos não caem na presença de hipoproteinemia.

Níveis de glicose Um nível normal verdadeiro não pode ser estabelecido com relação ao líquor. Como regra geral, o nív

glicose deve ser 2/3 a menos do que o nível sérico obtido em 2 a 4 horas antes da obtenção do líquor. O nível de glicoseno líquor raramente ultrapassa 300 mg/dl, não importando o nível sérico do paciente. Infecções do CNS podem causardiminuição dos níveis de glicose no líquor, entretanto, os níveis geralmente encontram-se normais nos casos de infecçãoviral. Níveis normais de glicose não excluem infecção devido ao fato que 50% dos casos de meningite apresentam níveisnormais. A hipoglicorraquia (nível baixo de glicose no líquor) pode ser causada por meningite química, inflamações,hemorragia subaracnóidea e hipoglicemia. Níveis elevados de glicose no sangue é a única causa de hiperglicorraquia.Não existe nenhuma condição patológica que aumente os níveis de glicose no líquor.

Aglutinação do Látex O teste de aglutinação do látex permite a identificação rápida de antígenos bacterianos no líquor. Asensibilidade varia muito entre as diferentes cepas bacterianas. Devido ao fato de termos falso positivo, levando atratamentos desnecessários, este teste não é utilizado rotineiramente. Alguns especialistas sugerem a utilização delenos casos aonde se suspeita de meningite bacteriana se a coloração de Gram e a cultura bacteriana forem negativasdepois de 48 horas.

Reação em cadeia da Polimerase (PCR) O teste de PCR é de grande valia no diagnóstico de meningites (altamentesensível), principalmente virais. Apesar do custo envolvido no exame ser mais elevado, é de fundamental importância nodiagnóstico rápido e preciso de algumas formas severas de meningite.

Reação de Pandy É um teste realizado com ácido carbólico a 10% que detecta (precipita) a presença de globulina e servepara avaliação da evolução dos casos de meningite. Varia de 1+ a 4+. O valor normal é a reação negativa.

Referências bibliográficas:

· Braund. Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. Willians and Wilkins, 1986.

· Dean A., Mark M., Demitri A. Cerebrospinal fluid analysis. Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii.

· Dewey C.W. A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Iowa State Press, 2003.

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