Colheitas de Amostras para Exames Microbiológicos · Liquor •Punção lombar Fezes •Coprocultura Urina •Jacto médio, Saco coletor, Algaliação, Punção vesical ... •Lesão

Colheitas de Amostras para Exames Microbiológicos

Workshop Caramulo – 8-10/6/2012

Curso de Verão 2012 da SPP

Eurico J Gaspar Serviço Pediatria Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

Objetivos

• Aspeto pratico

• Descrever diversas técnicas

• Apresentar o equipamento necessário

• Apresentar sugestões

• Identificar complicações

• Enumerar alguns princípios gerais

Colheitas de amostras para exames microbiológicos 2


• Punção venosa, Hemocultura Sangue

• Punção lombar Liquor

• Coprocultura Fezes

• Jacto médio, Saco coletor, Algaliação, Punção vesical Urina

• Toracocentese, Dreno torácico Exsudato pleural

• Zaragatoa Exsudato orofaringe

• Intraóssea Medula óssea

• Sonda gástrica Sec gástrica

Expetoração


Geral



Geral

• Assepsia básica

– Tirar anéis, pulseiras, relógio

– Lavar as mãos

– Luvas esterilizadas / não esterilizadas

– Compressas esterilizadas

– Limpar a pele com álcool

– Desinfetar com solução iodada


Geral

• Assepsia básica – Solução desinfetante

• Álcool 70º – Inativo em fungos, esporos e vírus – Eficaz em 90% bactérias em 2’ – Excelente na preparação da pele

• Iodo – Eficaz em bactérias, vírus, fungos e protozoários – Riscos negligenciáveis com a solução a 2% – Povidona-iodo é menos eficaz que a sol alcoólica iodo – Maior eficácia após preparação da pele com álcool

• Clorhexidina, hexaclorofeno – Absorção cutânea – efeito prolongado (cateteres) – Mais eficaz que Povidona – Mais eficaz em bacterias


Geral

• Assepsia básica

– Desinfetar a pele do centro para a periferia

– Deixar secar

• Pelo menos 60’’

– Limpar o excesso de desinfetante


Geral

• Assepsia diferenciada

– Assepsia básica

– Campo esterilizado

– Mascara

– Bata esterilizada

– “ambiente cirúrgico”


Geral

• Segurança

– Do doente

– Do profissional

• Contágio

• Contaminação

• Acidentes

• Complicações

• Identificação

– Requisição

– Paciente

– Amostra

• Dois registos

• Dois profissionais


Geral

• Consentimento informado • Procedimentos invasivos programados

• Sempre que possível

– Explicar ao doente todo o procedimento

– Honestamente


Geral

• Todos os procedimentos

– Preparar o material antes de iniciar


Geral

• Calibres – French / Gauge

• 1 Fr = o,33 mm diâmetro externo • Escala ascendente

• Quanto maior Fr, maior o calibre

• Mais utilizado em cateteres

• 29 G = 0,33 mm diâmetro externo • Escala descendente

• Quanto maior G, menor o calibre

• Origem no calibre de fio metálico


Geral

• Calibres


Sangue



Sangue

• Punção venosa / hemocultura

– Anestésico local

– Garrote

– Solução desinfetante

– Agulha / Cateter

– Frascos de colheita

– Compressas e penso


Sangue


– Explicar procedimento

• Se possível

– Identificar a veia

• Veias mais periféricas

– Assepsia geral

– Desinfetar

– Imobilizar e colocar garrote


Sangue


– Inserir agulha / cateter

• Paralela ao trajeto da veia

• Redirecionar para puncionar a veia

• Parar quando refluir sangue

– Progredir o cateter

• Segurar a agulha

– Aliviar garrote


Sangue


– Manter o membro em posição baixa

– Colher amostra

• Seringa esterilizada

– Desinfetar a tampa do frasco meio cultura

– Introduzir amostra frasco hemocultura

• Agulha diferente da punção

• Aeróbios / Anaeróbios


Sangue



. Bisel para cima

Sangue

• Punção venosa / hemocultura – Não colher de linhas já em curso

– Duas colheitas • Locais de punção diferentes

– Podem ser usados frascos de vácuo – Ter em conta o volume da amostra

– Complicação • Hematoma


Líquor



Líquor

• Punção lombar

– Anestésico local


– Agulha

• Escolher calibre e comprimento

– Frascos de colheita transparentes (3)



Líquor

• Punção lombar – Assepsia diferenciada

– Anestesia local

– Posicionar o doente • Sentado / Deitado

– Segurar o doente • Máxima flexão da coluna

– Referência anatómica • L3 - L4 (alinhado com a crista ilíaca)


Líquor

• Punção lombar

– Desinfetar

– Inserir a agulha

– Dirigir a agulha no sentido do umbigo

• Angulo de introdução varia com a idade

– Progredir lentamente

– Ressalto à passagem da dura


Líquor

• Punção lombar

– Remover mandril

– Recolher 10 a 12 gotas por frasco

– Recolocar mandril

– Remover agulha

– Penso compressivo

– Permanecer deitado durante 6 h


Líquor

• Punção lombar


“O mérito é mais de quem segura do que quem pica”

. Almofada no abdómen

Líquor

• Punção lombar


Líquor

• Punção lombar


Líquor

• Punção lombar


Líquor

• Punção lombar


Líquor

• Punção lombar


Líquor

• Punção lombar


6 h

3 frascos

Líquor

• Punção lombar

– Contraindicações

• Trombocitopenia

• Deficit coagulação

• HIC – Convulsão / estado de mal

• Compromisso cardiorespiratório


Líquor

• Punção lombar

– Sugestões

• Alinhamento da coluna é fundamental

• Dirigir mais a agulha no sentido cefálico quanto mais idade tiver a criança

• Inserir a agulha quase na horizontal em Lactentes e RN

• Progredir lentamente – Testar a localização da agulha retirando o mandril


Líquor

• Punção lombar

– Sugestões

• Se há resistência – Debaixo da pele

• Não está no espaço intervertebral

– Mais profundamente

• Retirar até à pele e redirecionar

• Sangue – Retirar e inserir noutro espaço intervertebral


Líquor

• Punção lombar – Complicações

• Traumática – Não têm interpretação

• Cefaleias / Sinais meníngeos – Analgésicos, hidratação, repouso

• Lesão medular – Transitória

– Sintomas locais e/ou membros

• Hemorragia intrarraquidiana


Fezes



Fezes

• Água e sabão

• Luvas

• Frasco para colheita de amostra

– Espátula

• Saco coletor esterilizado • Útil na diarreia


Urina



Urina

• Jacto médio – Em crianças com controlo de esfíncteres

• Contaminação 14.3%

• Saco coletor – Mais frequente – Risco alto de falso positivo – Boa sensibilidade quando negativa

• Contaminação 43.9% a 65%

• Algaliação – Raparigas, Rapazes circuncisados – Segura, fidedigna


• Punção vesical – Agressiva – Útil abaixo dos 2 anos – Quando é necessário iniciar rapidamente tratamento



Evaluation of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in children. - Karacan C - Med Princ Pract - 01-JAN-2010; 19(3): 188-91

Urina

• Jacto médio

– Lavagem com água e sabão

– Urina “fresca” (recente)

– Desperdiçar o inicio da micção

– Colher amostra direta para o frasco


Urina

• Saco coletor

– Lavagem com água e sabão


• Colocação do saco

– Contabilizar o tempo

• Mudar saco 30 em 30’

– Colher amostra


Urina

• Algaliação

– Algalia / Sonda gástrica

– Gel lubrificante anestésico


– Copo estéril

– Compressas


Urina

• Algaliação

– Algalia / Sonda gástrica

• Escolha

• Lactentes SG 8 Fr

• 1 a 3 a SG 10 Fr

• 4 a 6 a Alg 10-12 Fr

• 7 a 12 a Alg 12-14 Fr

• >12 a Alg 14 Fr


Urina

• Algaliação


– Lubrificar algália

– Posicionar

• Visulaizar o meato urinário – Puxar o prepúcio / Separar os pequenos lábios

– Inserir algália

– Recolher amostra


Urina

• Algaliação


Urina

• Algaliação


Urina

• Algaliação


Urina

• Algaliação

– Complicações

• Infeção urinária

• Uretrite

• Hematuria

• Trauma uretra • Falso trajeto

• Retenção urinária


Urina

• Punção vesical • Método ideal abaixo dos 2 a


– Agulha e seringa

– Copo estéril



Urina

• Punção vesical

– Esperar 30’ após micção

– Posicionar

• Abdução dos MI’s (rã)

– Desinfetar

– Referência anatómica

• 1 a 2 cm acima da sínfise púbica

– Ocluir o meato uretral


Urina


– Inserir agulha perpendicular a pele

• Aspiração continua

– Reformular o angulo de inserção

– Colher amostra



Urina



Urina



Urina



Urina


– Sugestões

• Inserir a quase totalidade da agulha

• Se sem sucesso – Retirar parcialmente a agulha em aspiração

– Só então picar, reformulando angulo

• Se sem sucesso – Repetir em 30 a 60’


Urina


– Complicações

• Sem sucesso

• “Punção” intestinal – Raramente provoca peritonite

• Hematúria – Macro ou microscópica


Exsudato pleural



Exsudato pleural

• Anestésico local

• Solução desinfetante

• Agulha / Dreno / Cateter

• Sistema de drenagem

• Torneira de três vias

• Frasco de colheita

• Compressas e penso


Exsudato pleural

• Agulha / Dreno / Cateter

• RN 10 a 14 Fr

• 6 m 14 – 20 Fr

• 1 a 2 a 14 – 24 Fr

• 5 a 20 – 32 Fr

• 8 a 10 a 28 – 38 Fr


Exsudato pleural

• Radiografia torax / Ecografia – Referência anatomica

• Explicar procedimento – Se possível

• Anestesia local / sedação

• Monitorizar saturação oxigénio – Administrar oxigénio



Exsudato pleural

• Inserir agulha – Perpendicular a pele

– Bordo superior da costela inferior – Direcionada para a costela

– Manter agulha / dreno clampado • Utilizar torneira de três vias

– Aspirar – colher amostra


– Radiografia de controlo


Exsudato pleural

• Referências


Exsudato pleural

• Posicionar o doente


Exsudato pleural

• Inserção


Exsudato pleural


Exsudato pleural

• Inserção


Exsudato pleural

• Sugestões

– Ecografia nos derrames septados

– Mudar a criança de posição durante o procedimento pode facilitar

– Não introduzir líquidos purulentos em frascos de cultura

– Não introduzir abaixo do 8º espaço


Exsudato pleural

• Complicações

– Pneumotórax

• Verificar permanentemente o procedimento

• Utilizar torneira de três vias

– Tosse

– Hemotórax

– Rutura esplénica / hepática

– Edema pulmonar de re-expansão


Exsudato pleural

• Contraindicações

– Trombocitopenia • < 50 000

– Alterações coagulação


Medula óssea



Medula óssea

• Anestésico local

• Solução desinfetante

• Agulha

• Frascos de colheita

• Laminas

• Compressas e penso


Medula óssea

• Posicionar o doente

• Referência anatómica


• Anestesia local

• Perpendicular ao córtex do osso

• Movimentos rotativos

• Retirar mandril da agulha

• Aspirar, colher amostra

• Fixar / Retirar

• Penso


Medula óssea

• Referencias anatómicas


Medula óssea

• Sugestões


Medula óssea

• Sugestões

– Agulha não deve ser introduzida em angulo • Risco de lesão da cartilagem de conjugação

– Não usar força em excesso • Movimentos rotativos

– Aspiração provoca dor

– Confirmação por saída de medula

– Flush de SF pode ajudar a confirmar a posição

– Avisar o laboratório do tipo de amostra


Medula óssea

• Outros métodos


Medula óssea

• Complicações

– Osteomielite

– Síndrome do compartimento

– Lesão da cartilagem de conjugação


Secreções gástricas




• Explicar procedimento – Se possível

• Gel lubrificante

• Sonda – Calibre

• Referência anatómica – Distância a introduzir

• Frascos de colheita





• Sugestões

– Incentivar a deglutição

• Se possível

– Progredir a sonda

• De inicio no sentido cefálico

• Depois paralela ao pavimento fossas nasais

– Confirmar posição

• Auscultação



• Complicações

– Reação vagal

– Vomito

– Obstrução via aérea


Exsudato orofaringe



Exsudato orofaringe

• Explicar procedimento

• Zaragatoa

• Laboratório sem meio cultura


Expetoração



Expetoração

• Secreções nasais – Segurança do profissional

– Aspirar recipiente adequado

• Secreções brônquicas – Muito difícil

• Indução com SF 3 a 5% nebulização

• Difícil de valorizar • Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia, Thorax

2009;64:252-257

• Identification of bacterial pathogens in pediatric community-acquired lower respiratory tract infection using a simplified procedure of sputum sampling and examination: comparison between hospitalized children with and without underlying diseases, E J Cli Mic & Inf Dis, Volume 29, Number 5 (2010), 519-525


Sugestão final

• Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed

• Oxford Handbook of Paediatrics

• Pocket Atlas of Pediatric Emergency Procedures

• Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook, 19th ed



Desafio…


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