Manual de condutas para pacientes oncolgicos

Protocolo Nutricional

Prefcio 4

I.Introduo 5

II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7

III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico 10

IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar 18

V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea 22

VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25

VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia 29

VIII.Estratgias nutricionais 1: 31 Cardpio alternativo: opo diferencial 31

IX.Estratgias nutricionais 2: 32 Sobremesas moduladas com suplemento nutricional 32

X.Estratgias nutricionais 3: 33 Suplementos nutricionais 33

XI.Estratgias nutricionais 4: 37 Sucos antiemticos 37

XII.Estratgias nutricionais 5: 40 Receitas e recomendaes nutricionais 40

XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42

XIV.Educao ao paciente 47

XV.Referncias bibliogr cas 52

Sumrio

4Prefcio

O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.

Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multipro ssional, el aos princpios estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados tambm nos cuidados paliativos.

Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa bibliogr ca, como tambm na vasta experincia da equipe do Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo Bettarello Superintendente Mdico

5I. Introduo

A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas. O cncer uma doena catablica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006).

A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).

A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar, alm de instalao de averses a alimentos espec cos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garfolo, 2007).

As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria doena so fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,

6evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).

A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).

7II. Efeitos adversos da terapia antineoplsica

1. Escala para classi cao do grau de toxicidade gastrintestinal

Stio de toxicidade

Grau 0Grau 1

LeveGrau 2

ModeradaGrau 3Grave

Grau 4Inaceitvel

Mucosite AusenteEritema ou

leve dor

Doloroso / edema

consegue comer

No consegue comer ou beber

Requer suporte enteral ou parenteral

Constipao (pete sem

colostomia)

Sem mudana

Requer formador de bolo fecal ou alterao da

dieta

Requer o uso de laxantes

Requer evacuao manual ou enema

Obstruo ou megaclon

txico

Diarreia Ausente2 a 4

evacuaes / dia

4 a 6 evac / dia ou evac noturnas

> ou = 7 evac ou incontinncia ou necessidade de

suporte parenteral p/ desidratao

Requer cuidado intensivo

ou colapso hemodinmico

Nusea AusenteIngesto razovel

Reduo signi cante da ingesto

Ingesto no signi cativa

No ingeriu nada

Vmitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia> ou = x / dia ou

requer hidratao

Requer NPT ou cuidado

intensivo ou colapso

Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas (Garfolo, 2002).

Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na alimentao e estado nutricional do paciente.

82. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas:

2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados com a nutrio

rea do corpo irradiada Efeito colateral

Crebro e coluna Nusea e vmitos

Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas salivares, cavidade nasal e faringe

Xerostomia, di culdade ou dor para deglutir, alterao do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa

Pulmo, esfago e mama Di culdade e dor para deglutir

Intestino, prstata, tero, reto e pncreas Inapetncia, nusea, vmito, diarreia, gases, inchao

Fonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncolgico pode afetar a alimentao

Tratamento oncolgico

Como pode afetar a alimentao

Sintomas

Cirurgia Aumenta a necessidade de boa nutrio. Pode lenti car a digesto. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estmago para funcionar corretamente. Nutrio adequada ajuda a cicatrizao e recuperao.

Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em protena e de alto teor energtico. Aps a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem no conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrio parenteral.

9Radioterapia Assim como destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar clulas saudveis.

Radioterapia em regio de cabea, pescoo, peito ou mama pode causar:

xerostomia; dor na cavidade oral; odinofagia; disfagia; alterao de paladar; problemas dentrios;

Radioterapia em regio de pelve ou estomago pode causar:

vmitos diarreia cibras inchao

Quimioterapia Tal como ele destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar o sistema digestivo e causar alterao de apetite.

1. nuseas2. vmitos3. inapetncia4. diarreia5. constipao intestinal6. mucosite7. alterao de peso8. alterao de paladar

Fonte: National Cancer Institute

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III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico

1.Mucosite

A mucosite caracterizada por leso em cavidade oral ou esofgica, podendo apresentar desde pequenas feridas at leses mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006). Introduo de mdulo de glutamina. Dieta sem alimentos cidos. Dieta com menos sal. Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Dieta sem alimentos de consistncia dura e seca.

1.1.Glutamina

Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at 50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi, 2000).

Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno de clulas como substrato energtico para a proliferao celular. Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).

A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Paci co, 2005; Ziegler, 1992).

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1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente oncolgico quando: Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. Pacientes que internarem para realizao de transplante de

medula ssea (iniciar antes do condicionamento). Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta

toxicidade em mucosa.

2. Diarreia

A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).

Controle de ingesto de sacarose. Controle da ingesto de alimentos gordurosos. Restrio de lactose. Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes

ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em falso positivo para este exame.

Aumento da ingesto hdrica para reidratao. Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua

de coco.

3. Constipao

A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona

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desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008).

Aumento da ingesto hdrica Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia) Incluso de alimentos como:

- gros integrais; - pipoca;- frutas (preferencialmente com casca);- verduras (preferencialmente cruas);- suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1);- iogurte com probitico.

4. Nuseas e vmitos

A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingesto alimentar (Ernst, 2000).

Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia. Evitar alimentos com odor forte. Preferir alimentos menos quentes. Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as

refeies. Evitar alimentos muito doces ou gordurosos. Preferir alimentos de mais fcil digesto. Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais

quentes e abafados. Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).

5. Xerostomia

A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005).

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Aumento da ingesto hdrica. Melhor mastigao dos alimentos. Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos. Uso de balas e chicletes para estimular a salivao. Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao. Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e di culdade para deglutir (odinofagia e disfagia)

Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar. Nestas situaes recomenda-se:

Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia. Alterao da consistncia dos alimentos. Incluso de lquidos com maior densidade energtica. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuio do uso de sal. Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias

nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.

7. Alterao do paladar

As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).

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Uso de frutas ctricas. Uso de condimentos e especiarias. Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a

reduzir o sabor e melhorar a tolerncia. Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal.

A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina. Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco componente da gustina e, portanto, sua de cincia pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).

Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.

Plurimineral Poro - 1 envelope (10g)

Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade

Clcio 635mg Zinco 9,9mg

Ferro 11,9mg Mangans 1,94mg

Sdio 8mg Cobre 1,32mg

Potssio 0,11mg Iodo 99mcg

Cloro 10,7mg Selnio 60mcg

Fsforo 500mg Molibdnio 82mcg

Magnsio 150mg Cromo 82mcg

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8. Hipovitaminose

comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncolgico. Essa de cincia pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004).

8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica:

A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:

Desnutrio. Ingesto alimentar insu ciente h mais de 5 dias. Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas. Comprometimento imunolgico.

Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia, com oferta de:

PlurivitaminPoro - 1 envelope (10g)

Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade

Sdio 1,5mg Niacina 10mg

Vitamina A (RE) 500mcg cido Pantotnico 5mg

Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg

Vitamina E 8mg cido Flico 150mcg

Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg

Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg

Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg

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9. Inapetncia*

Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007; Ferreira, 2002).

Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas.

Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies. Introduo de suplementos nutricionais*. Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*. Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena. Suplementao proteica: Albumina em p. Suplementao proteica: Quinua. Suplementao proteica: Caseical. Suplementao lipdica: Calogen. Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia). Suplementao lipdica: Azeite de oliva.

* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncolgico

A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades

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dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).

ECOG Zubrod Capacidade funcional

0 Assintomtico

1 Sintomtico, totalmente ambulatorial.

2 Sintomtico, na cama < 50% do dia.

3 Sintomtico, na cama > 50% do dia.

4 Acamado

Fonte: Oken, et al, 1982.

A aplicao desta escala ocorrer a cada 10 dias.

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IV. Sistema imunolgico e contaminao alimentar

1. Comprometimento imunolgico

O tratamento antineoplsico deprime o sistema imunolgico, diminuindo o nmero de clulas de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactrias, fungos e vrus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausncia de clulas de defesa, o organismo ca mais suscetvel a infeces. Estas podem ser provenientes da ora intestinal, da pele, do trato respiratrio, genitourinrio e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infeces em pacientes imunocomprometidos podem re etir negativamente na qualidade de vida, com impacto signi cante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).

O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classi cao da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunolgico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999).

leucopenia:

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Bas los. Neutr los.

Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os granulcitos (eusin los, bas los e neutr los) de 50 a 60% e os moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela reduo dos neutr los (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).

3. Dieta espec ca para paciente com comprometimento imunolgico

Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008).

As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um estudo avaliando 201 centros veri cou que 10% dos hospitais no utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes, os autores observaram importantes diferenas entre as restries (Mank, 2008).

Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restries alimentares.

1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico.2. Valores de corte (NCI, 1999):

- Leuccitos: < 1000mm3 - Neutr los:

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Restries alimentares

Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio como bares, barracas e alguns restaurantes

Salgadinhos de pacote de marcas no idneas

Ovos crus ou mal passados e preparao com estes

Carnes, salsichas e linguias mal passados

Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas.

Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p, organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros.

Frutas secas ou cristalizadas cruas

Oleaginosas cruas

Leite de saquinho no fervido

Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua

Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache

Legumes crus

Folhas cruas

Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos)

Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba)

Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas*

gua de coco sem pasteurizao

Caldo de cana

* Procedimento adequado para ingesto de frutas1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou escoriaes.2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduz o nmero de

bactrias. 3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco

de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001).

4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

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Condutas de higiene com os utenslios dos pacientes

1. Lavar normalmente os talheres, bules e louas.

2. Passar pela mquina de lavar loua (alta temperatura).

3. Borrifar lcool 70% antes de servir ao paciente.

4. Uso de canudos embalados individualmente.

Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

As restries alimentares destinadas aos pacientes neutropnicos so medidas de segurana adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, no h evidencias concretas sobre a proteo desta dieta aos pacientes neutropnicos. Portanto, a importncia destas restries deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicaes acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).

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V. Transplante de Medula ssea

Para a realizao do transplante de medula ssea (TMO) so utilizados medicamentos em doses muito superiores s convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes (INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior comprometimento imunolgico e, portanto, maiores riscos infecciosos, sendo necessrios cuidados espec cos com a alimentao (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 2006).

As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com maior importncia e, consequentemente, ocasionando maior impacto nutricional.

As condutas para tais toxicidades sero as mesmas adotadas para todos os pacientes em tratamento oncolgico (captulo III).

1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula ssea

Recuperao do estado nutricional no caso do paciente estar desnutrido.

Introduo de mdulo de glutamina antes de iniciar o condicionamento para o transplante.

No ingerir nenhum alimento cru durante o perodo do transplante e enquanto no ocorrer a recuperao dos leuccitos, incluindo caldo de cana, gua de coco em natura, sucos de polpa, alimentos crus, leites no pasteurizados e queijos crus.

Aps a recuperao leucocitria e por um perodo de 6 a 12 meses aps o transplante, os pacientes devero seguir as seguintes orientaes:

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- Frutas de casca mdia a grossa podero ser oferecidas cruas aps higienizao com hipoclorito de sdio**. Exemplo: laranja, mexerica, melo, melancia, banana, manga, mamo e ma.

- No consumir alimentos com maior risco de contaminao ou com maior di culdade para realizar a desinfeco. Exemplo: brcoli e couve or, mesmo quando cozidos e frutas de casca na (morango, ameixa, pssego, uva, framboesa, jabuticaba).

- Consumir gua mineral para evitar problemas de puri cao que ocasionalmente ocorrem com os ltros de gua.

- Os alimentos industrializados aps abertos no devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento aps aberto.

- Frios fatiados em lminas de padarias e mercados. Compr-los em peas inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vcuo.

- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparaes que contenham em sua composio a gema ou a clara do ovo crua.

- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante no consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas.

- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus.

- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon.

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- Preferir pipocas preparadas em microondas.

- Temperos desidratados no devem ser consumidos sem coco. Exemplo: organo, canela em p, pimenta do reino.

- No consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.

- No consumir salgadinhos de pacotes de marcas no idneas.

- Os saquinhos de chs devem ser fervidos para prepar-los.

- Alimentar-se em mbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiolgico dos alimentos ingeridos. Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dvidas quanto competncia higinico sanitria do local.

2. Procedimento adequado para ingesto de frutas

1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou com escoriaes.

2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduzir o nmero de bactrias.

3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001).

4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

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VI. Condutas nutricionais na iodoterapia

A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento de cncer da tireoide. O iodo administrado na forma lquida, sendo ingerido por via oral, onde as glndulas da tireoide captam o iodo. Aps a iodoterapia necessria boa ingesto de lquidos. Esta indicao ter benefcios:

Na funo intestinal, que aps o procedimento tende a constipao. No aumento do volume urinrio e, consequentemente, melhor

excreo do iodo. Auxiliando no controle da reteno do iodo nas glndulas salivares.

Para este ltimo tpico tambm necessrio uso de limo, cujo efeito estimular a produo de saliva, evitando reteno no iodo nas glndulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).

1. Assistncia nutricional:

Os pacientes sero visitados pela nutricionista antes do procedimento.

Aps receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poder ser realizado via telefone.

2. Dieta espec ca at o dia da iodoterapia:

Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no perodo de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.

A dieta sem iodo ser mantida at o dia do procedimento.

3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:

Os pacientes recebero dieta geral sem as restries anteriores.

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Estimulao da salivao com limo em todos os horrios de refeio e limonada no desjejum.

A constipao um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes recebero:

- suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probitico uma vez ao dia.

4. Alimentos permitidos e proibidos at receberem iodoterapia

No permitidos Permitidos

SalSal iodadoSalgadinho ou batata frita industrializado

Sal no iodado

Peixes

Peixes de gua salgadaFrutos do marCamaro ou ostrasAlgas

Peixes de gua doce

Lacticnios

LeiteQueijos ou requeijoIogurtesCreme de leiteLeite condensadoSorveteLeite de soja ou tofu

Leite em p desnatadoManteiga sem sal

Carnes

Carne defumada ou carne de solCaldo de carnePresuntoBaconEmbutidosSalsichaChucrute

Carnes frescas:VacaAvesSunas

Ovos e molhos

Gema de ovoMaioneseMolho de soja

Clara de ovoTempero sem salleo ou azeiteVinagre

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FrutasFrutas enlatadas ou em caldasFrutas secas salgadas

Frutas in natura ou sucos naturaisFrutas secas sem sal

Vegetais

AgrioAipoCouve de BruxelasRepolhoEnlatados e conservasBatata com casca

AlfaceBatata sem cascaBeterrabaBrcoliCebolaCenouraCouve ou espinafreNaboPepinoTomateVagem

Pes, massas, cereais e gros

Pes industrializadosPizzaCereais em caixa

Po caseiro ou po francsBolacha integral ou cream crackerMacarro ou massas simplesArrozFeijo ou lentilha ou Ervilha ou sojaFarinhaMilho ou aveiaCevadaTrigo

Doces

Doces com gema de ovoDoces com leiteDoces com chocolateCorante vermelho

Acar ou adoante a base de aspartameMelGeleia caseiraGelatina amarela ou verdeDoce de fruta caseira

Bebidas

Caf instantneo ou caf solvelCh pretoCh mateCh verde

Caf ltradoSucos naturaisRefrigerantes

Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

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5. Cardpio para pacientes pr iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado

Desjejum

Po francsManteiga sem salLeite desnatadoCaf de ltroAcar ou adoante a base de aspartameMamo Limo

Almoo

Arroz brancoFil de frango grelhadoSuco naturalSobremesa: fruta fresca Salada de alface e tomate (azeite e limo)Vagem ou espinafre refogadoLimo

Lanche

Po francs Manteiga sem salLeite desnatadoCaf de ltroAcar ou adoante a base de aspartameLimo

Jantar

Arroz brancoIscas de carne vermelhaBatata ou cenoura sautSuco naturalSobremesa: fruta frescaSalada de alface e pepinoLimo

Ceia

Suco de laranjaBolacha cream crakerManteiga sem salLimo

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VII. Nvel de assistncia nutricional

De nio de risco nutricional para paciente oncolgico

A classi cao do nvel de assistncia para triagem e atendimento dos pacientes um instrumento utilizado para pacientes com clnicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, nesta no h classi cao espec ca para acompanhamento nutricional do paciente oncolgico. Portanto, baseado no modelo de assistncia padro e considerando as adversidades e os sintomas que o paciente com cncer cursa, propusemos um instrumento espec co para acompanhamento nutricional desta populao.

Nvel de assistncia

Fatores de risco que de nem o nvel de assistncia

Retorno nutricional

Primrio

No h assistncia em nvel primrio para pacientes oncolgicos, isso porque a prpria patologia de base j desquali ca este nvel.

-

Secundrio

Paciente oncolgico com boa ingesto oral, sem antecedentes clnicos e sem alteraes gastrintestinais.

Em at 96 horas

Iodoterapia

Tercirio

Antecedente clnico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados

Em at 72 horas

Xerostomia

Edema

Intolerncia a lactose

Idosos acima de 80 anos

Crianas at 10 anos

Necessidade de terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral)

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Quaternrio

Distrbio de mastigao ou deglutio associado a desnutrio

Dirio

Inapetncia / anorexia

Alterao do paladar (disgeusia) com impacto na ingesto alimentar

Nuseas e vmitos

Diarreia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio

Mucosite oral

Perda de peso (Blackburn, 1977)

Desnutrio

Sinais de hipovitaminose

Leucopenia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio

Distrbios absortivos

Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais

Transplante de Medula ssea

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VIII. Estratgias nutricionais 1

Cardpio alternativo: opo diferencial

A opo diferencial contm diversas preparaes que foram desenvolvidas para pacientes que estejam com inapetncia, alteraes do paladar e com quadro de nuseas.

Considerando as condutas nutricionais que devem ser adotadas, idealizamos preparaes diferentes das refeies usuais e, portanto, so consideradas como um diferencial.

As preparaes desta opo so compostas por alimentos que podem ser consumidos em temperaturas mais frias, minimizando os odores que os alimentos quentes exalam.

Para a montagem foram considerados os aspetos da gastronomia hospitalar, resultando em pratos com aparncia so sticada e mais apetitosa.

As receitas so levemente condimentadas o que implica em alimentos mais palatveis que podem melhorar a ingesto alimentar de pacientes com alterao do paladar.

Quando a situao clnica ou os sintomas secundrios ao tratamento impactam na ingesto alimentar, a nutricionista orienta quanto a esta opo e sobre todos os aspectos da opo diferencial que podem minimizar as di culdades em alimentar-se (Schiffman, 1996; Clydesale, 1994).

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IX. Estratgias nutricionais 2

Sobremesas moduladas com suplemento nutricional

Pensando em aumentar a oferta de macro e micronutrientes dos pacientes, suplementamos a sobremesa de todos os pacientes oncolgicos que apresentem situao de risco nutricional como inapetncia ou perda de peso.

A sobremesa ser rotulada como sobremesa vitaminada e cada preparao receber 18g do suplemento em p (nutridrink p sem sabor). O suplemento utilizado isento de lactose, glten e sacarose.

Esta modulao incrementa a sobremesa com:Energia 83 Kcal

Carboidratos 9.66 g

Protenas 3,29 g

Gorduras totais 3,10 g

Gorduras saturadas 1,44 g

Gorduras trans no contm 0 g

Fibra 0 g

Sdio 80.69 mg

Potssio 121,29 mg

Cloreto 100,57 mg

Clcio 63,94 mg

Ferro 1,27 mg

Fsforo 57,54 mg

Magnsio 18,13mg

Iodo 10,71mcg

Cobre 143,77 mcg g

Zinco 0,96 mg

Mangans 0,24 mg

Selnio 4,65 mcg

Molibidnio 8,11 mcg

Cromo 0,57mcg

Vitamina A 80,00g

Vitamina D 0,58 g

Vitamina E 0,99 mg TE

Vitamina K 4,32 g

Vitamina C 8,30 mg

Vitamina B1 0,11 mg

Vitamina B2 0,13 mg

Niacina 0,74 mg

Vitamina B6 0,13 mg

cido flico 21,43 g

cido pantotnico 0,44 mg

Vitamina B12 0,16 g

Biotina 2,29 g

Colina 29,38 mg

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X. Estratgias nutricionais 3

Suplementos nutricionais:

Algoritmo Cardpio de opo para suplemento oral

1. Algoritmo

A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para resultados mais e cientes (Woein, 2006).

A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006).

O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.

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2. Algoritmo para introduo de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncolgicos

Paciente desnutrido

Baixa ingesto alimentar (

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3. Cardpio de opes para suplementos nutricionais orais

Ingredientes: Nutridrink Protein de morango (200ml) Sorvete de morango (100ml)

Descrio da receita:Liquidi car o Nutridrink gelado com o sorvete at car homogneo.

Rendimento:1 copo de 250ml.

Ingredientes: Forticare de capuccino (125ml) Sorvete de creme (100g)

Descrio da receita:Liquidi car o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de creme at car homogneo.

Rendimento: 1 copo com 200ml.

Oferta nutricionalVolume 200ml

Energia 400kcal

Protenas 14,8g

Carboidratos 48,7g

Lipdios 14,3g

Oferta nutricionalVolume 250ml

Energia 500kcal

Protenas 15,8g

Carboidratos 61,7g

Lipdios 19,3g

DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.

Milk shake de capuccino

Nutrishake de morango

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Ingredientes: Nutridrink de chocolate (200ml) Sorvete de chocolate (100g) Espessante Nutilis (17g) Achocolatado em p (20g)

Descrio da receita:Liquidi car os ingredientes at se obter uma massa cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar.

Rendimento:1 taa.

DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.

Oferta nutricionalVolume 300ml

Energia 550kcal (475,48kcal)

Protenas 14,97g

Carboidratos 72,6g

Lipdios 14g

Mousse de chocolate

Ingredientes: Calogen de morango (60ml) Sorvete de morango (100g) Espessante Nutilis(5g)

Descrio da receita:Liquidi car os ingredientes at a obteno de uma consistncia homognea. Porcionar na taa e levar para gelar.

Rendimento:1 taa.

DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.

Oferta nutricionalVolume 300ml (160ml)Energia 480kcal (1086kcal)Protenas 2,8gCarboidratos 31,9gLipdios 57,1g

Espumone de morango

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XI. Estratgias nutricionais 4

Sucos antiemticos

O gengibre tem sido apontado como antiemtico natural. Nossa proposta no tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar na conteno dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas de sucos no cidos, preparados com associao de ingredientes neutros e refrescantes, sendo includo 1g de gengibre na composio. As bebidas devem ser ofertadas geladas e ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

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Ingredientes: Suco de uva industrializado (50ml) Suco de morango industrializado (150ml) Gengibre (1g)

Descrio da receita:Misturar os sucos e liquidi c-los com o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 200ml.

Suco de frutas vermelhas

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.

Ingredientes: Suco de manga industrializado (150ml) gua de coco (50ml) Gengibre (2g)

Descrio da receita:Liquidi car as bebidas com o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 200ml.

Suco de manga

DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.

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*Pacientes neutropnicos no recebero sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre ser cozido.

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.

Ingredientes: gua de coco (15ml) Abacaxi (1 fatia) Hortel (4 folhas) Gengibre (1g)

Descrio da receita:Liquidificar a gua de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 150ml.

Suco de abacaxi

Ingredientes: Suco de laranja lima (150ml) Suco de limo (10ml) Hortel (1 folha) Gengibre (1g)

Descrio da receita:Misturar os sucos e liquidi car com o gengibre e a hortel.

Rendimento: 1 copo de 160ml.

Suco ctrico de limo

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.

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XII. Estratgias nutricionais 5

Receitas e recomendaes para suplementao nutricional

1. Receitas

Receita 1:

Suco laxativo

Ingredientes: Suco de Laranja (150ml) Ameixa seca (2 unidades) Mamo (30g)

Receita 2:

Suco de alvio

Ingredientes: gua de coco (50ml) Gengibre (2g) Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade) Suco de soja sabor ma (100ml)

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2. Recomendaes para suplementao nutricional

Suplemento Recomendao

Mdulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso

Mdulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia

Mdulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia

Mdulo simbitico * 6g duas vezes ao dia

Mdulo probitico ** 1g trs vezes ao dia

Mdulo prebitico ( bra) 5g duas vezes ao dia

Suplementao proteica (albumina em p) 10g duas vezes ao dia

Suplementao proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia

Suplementao proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia

Suplementao lipdica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia

Suplementao lipdica (Calogen)20ml quatro vezes ao dia ou 30ml trs vezes ao dia

Suplementao de sobremesas (Nutridrink P sem sabor)

18g em cada sobremesa

Suplementos nutricionais(aplicao conforme algoritimo)

Nutridrink Protein

Forticare

Calogen

* Mdulo simbitico ( bras + lactobacilos e bi dobactria)** Mdulo probitico (lactobacilos e bi dobactria)

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XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos

Os cuidados paliativos so de nidos pelo cuidado prestado ao paciente e sua famlia quando a terapia curativa no mais o objetivo do tratamento. O tratamento oncolgico paliativo tem objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e consequentemente melhorar a qualidade de vida dos pacientes (NCI).

O paciente oncolgico sob cuidados paliativos pode ser acompanhado em trs fases. A fase inicial que assintomtica, a fase sintomtica, onde a doena encontra-se em estgio mais avanado e, por m, a fase terminal, onde a expectativa de vida curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes com expectativa de vida menor que um ms, so considerados em fase terminal, enquanto os com mais de trs meses ou no respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo (no curativo) (Bachmann, 2003).

Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente. J em estgios avanados da doena, a terapia objetiva reduzir os sintomas ocasionados pela doena e, consequentemente, conferindo qualidade de vida. Em estgios terminais, o objetivo proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008).

A progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. Dentre os sintomas mais relevantes para o cuidado nutricional esto (Corra, 2007; Pimenta, 1997; Miyashita, 2009):

Constipao secundria ao uso de opioides. Dor. Hiperglicemia secundria a corticoterapia.

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Inapetncia. Desnutrio. Xerostomia.

Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009).

A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).

Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipao intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).

Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional espec ca para alvio do quadro (captulo III).

A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).

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Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (captulo III).

A desnutrio em pacientes oncolgicos mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estgios mais avanados da doena (Garfolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a sndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de reviso, como uma das complicaes mais frequentes de pacientes com cncer em estagio avanado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007).

A caquexia tem como manifestao inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balano nitrogenado intensamente negativo. Ocorre reduo progressiva da capacidade funcional, d cit imunolgico, intolerncia quimioterapia e radioterapia e complicaes infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).

A desnutrio ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discusses sobre introduo de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estgios terminais deve ser avaliada e seus objetivos devero ser modi cados conforme a evoluo clnica do paciente e a progresso da doena (INCA).

importante considerar que existem situaes onde terapias agressivas no sero efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, at mesmo, os riscos do uso de nutrio parenteral devem ser considerados em

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fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).

Considerando estas questes apresentamos um algoritmo para auxiliar na deciso de terapia nutricional dos pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discusses e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).

Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrio parenteral

Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses

Indicao: Indicao:

Dieta Enteral

Nutrio Parenteral

Dieta Enteral

Nutrio Parenteral

Possibilidades de ingesto

alimentar por via oral

Avaliar benefcios que a dieta enteral ou

nutrio parenteral podem conferir ao

paciente dentro dos objetivos de terapia

dos pacientes em cuidados paliativos

Sim No

Sem Indicao

Sem Indicao

ComIndicao

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Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, de extrema relevncia lembrar que o objetivo da terapia paliativa conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratgias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (captulo III) iro melhorar a qualidade de vida e podem conferir condies para que o paciente alimente-se por via oral.

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XIV. Educao ao paciente

Material utilizado: folder de orientao nutricional

Os pacientes devem ter conhecimento das estratgias nutricionais propostas como terapia s adversidades do tratamento oncolgico. A educao ao paciente auxilia na adeso da conduta nutricional durante a internao e orienta o paciente sobre quais devem ser as direes nutricionais quando receber alta hospitalar.

ALIMENTOS FUNCIONAISEducao alimentarAE

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ALIMENTAO SAUDVELEducao alimentar

IODOTERAPIAOrientao nutricional para pacientes em iodoterapia

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HIGIENE ALIMENTAROrientaes para boas prticas na preparao de alimentos em casa

NEUTROPENIAOrientao nutricional para pacientes com comprometimento imunolgico

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TMOOrientao nutricional para pacientes transplantados de medula ssea

SINTOMAS GASTRINTESTINAISOrientaes dietticas para controles de sintomas gastrintestinais

51

OPO DIFERENCIALOrientaes das preparaes alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerncia

s

52

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Edio

Sociedade Hospital Samaritano - So Paulo

AutoriaFernanda Rodrigues Alves

Organizao, Elaborao e EdioFernanda Rodrigues AlvesLarissa LinsWeruska Davi Barrios

ColaboraoCristhiano DursoMara LadeiraTatiana Rubio

RevisoAssessoria de Pesquisa Cient caAssessoria de Aprimoramento e DesenvolvimentoAssessoria de Comunicao Corporativa

ApoioSupport Produtos Nutricionais Ltda.

PublicaoJaneiro de 2010

DiagramaoID&A Studio e Arte

RealizaoHospital Samaritano de So Paulo

Rua Conselheiro Brotero, 1486Higienpolis | 01232 010So Paulo | SP | BrasilTel. 55 11 3821 5300Fax. 55 11 3824 0070www.samaritano.org.br

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