539-- CAPíTULO-17o Sistema Urinárioc o L A B o R A ç Õ E S D E: John P. Lampignano. M Ed, RT (R) (CT); Jenny Kellstrom, M Ed, RT (R) COLABORADOR NAS EDiÇÕES ANTERIORES: BarryT.Anthony,RT(R)

Anatomia Radiográfica Sistema urinário, 540Rins, 541Produção de urina, 542Ureteres e bexiga, 544Órgãos pélvicos femininos e masculinos, 545 Revisão anatômica com radiografias, 546

Procedimentos RadiográficosUrografia, 547Contraste, 547Efeitos colaterais comuns, 548Reações ao contraste, 549Reações leves, moderadas e graves, 550Punção venosa, 551Urografia excretora - intravenosa (UIV):Objetivos, contra-indicações, glossário de termos, 555Indicações patológicas, 556Sumário das indicações patológicas, 559Paciente, equipamento e preparo da sala de radiologia, 560 . Compressão ureteral, 560Procedimentos gerais na UIVRotina básica para a obtenção de imagens, 561Alternativas para o nefrograma ou o nefrotomograma, 562 UIV hipertensiva, 562Urografia retrógrada e cistografia retrógrada, 563

Procedimentos Radiográficos-cont. Uretrografia retrógrada e uretrocistografia miccionai, 564 Sumário dos procedimentos urográficos, 565Aplicações pediátricas e geriátricas, 565Modalidades e procedimentos alternativos, 565

. Posicionamento Radiográfico Resultados de pesquisas, 566Incidências básicas e especiais, 566Urografia intravenosa:AP (simples e séries), 567Nefrotomograma, 568OPO e OrE, 569AP pós-miccional, 570AP com compressão ureteral, 571 Urografia retrógrada:AP (simples, pielografia e ureterografia), 572Cistografia:AP (10° a 15° caudal), 573Oblíqua, 573Lateral, 573Uretrocistografia miccional:Homens - OPO (30°),574Mulheres - AP, 574

540-- o SISTEMA URINÁRIOANATOMIA RADIOGRÁFICA

Sistema UrinárioOs exames radiográficos do sistema urinário estão entre os procedimentos contrastados mais comuns realizados nos centros de radiologia. O sistema urinário consiste em dois rins, dois ureteres, a bexiga e a uretra.Os dois rins e os dois ureteres são órgãos localizados no espaço retroperitoneal.Os rins têm um formato de feijão e se localizam lateralmente à coluna vertebral, na porção mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito em geral está ligeiramente mais baixo que o esquerdo devido à presença do fígado. Na porçãomedial superior de cada rim se encontra a glândula adrenal. Essas importantes glândulas do sistema endócrino são localizadas no interior de uma cápsula gordurosa que envolve cada rim.Cada rim se conecta a bexiga através do seu próprio ureter. As excretas, na forma de urina, seguem dos rins até a bexiga por meio desses estreitos tubos, os ureteres. A bexiga urinária tem formato sacular e serve como reservatório para a urina, até que ela possa ser eliminada do corpo pela uretra.O adjetivo renal refere-se ao rim, designação derivada do latim.sistema urinário - vista anterior.RINSOs vários órgãos do sistema urinário e suas relações com o esqueleto ósseo são mostrados por visão posterior na Fig. 17.2, e por visão lateral esquerda na Fig. 17.3. Os rins situam-se na coluna vertebral no abdome superior posterior. Eles se alojam posteriormente à porção inferior do fígado à direita e posteriormente à porção inferior do baço à esquerda (Fig. 17.2). As partes inferiores do gradil costal formam uma espécie de escudo protetor para os rins.URETERESA maior parte de cada ureter se localiza anteriormente ao seu respectivo rim. Os ureteres seguem a curva natural da coluna vertebral. Cada ureter se curva para a frente inicialmente, seguindo a curvatura lordótica lombar, e depois se curva para trás ao entrar na pelve. Após entrar na pelve, cada ureter segue a curva sacrococcígea antes de penetrar na face póstero-Iateral da bexiga.URETRAA uretra conecta a bexiga ao exterior. A uretra sai do corpo abaixo da sínfise pubiana.Todo o sistema urinário localiza-se posteriormente ou sob o peritônio. Os rins e os ureteres são estruturas retroperitoneais, enquanto a bexiga e a uretra são estruturas infraperitoneais.

541-- o SISTEMA URINÁRIORinso rim do adulto médio é razoavelmente pequeno, pesando cerca de 150 getendo cerca de 4 a 5 polegadas (10 a 12 cm) de comprimento, 2 a 3 polegadas (5 a 7,5 cm) de largura e 1 polegada (2,5 cm) de espessura. O rim esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito que o direito. Apesar do pequeno tamanho, pelo menos um rim se faz absolutamente necessário para uma vida normal. A insuficiência, ou o mau funcionamento de ambos os rins, a menos que corrigido, é incompatível com a vida.

POSICIONAMENTO DOS RINSO posicionamento usual dos rins em um indivíduo na posição em decúbito dorsal é mostrado na Fig. 17.4. Grandes músculos laterais à coluna vertebral fazem com que o plano longitudinal dos rins forme um ângulo vertical de cerca de 20° com o plano mediossagital. Esses grandes músculos incluem os dois músculos psoas maiores, que vão se alargando à medida que progridem inferiormente a partir das vértebras lombares superiores. Esse alargamento gradual gera um ângulo de 20°, fazendo com que o pólo superior de cada rim esteja mais próximo da linha média que o pólo inferior (Fig. 17.4).Esses grandes músculos abdominais posteriores também promovem uma rotação para trás dos rins, no interior do espaço retroperitoneal. Como resultado, a borda medial de cadàrim é mais anterior que a borda lateral (Fig. 17.5).A aorta e a veia cava inferior também são mostradas em suas relações com os rins.VISUAlIZAÇÃO NO CORTE AXIALA visualização de cortes axiais passando pelo nível de L2 ilustra bem a rotação posterior dos rins (Figs. 17.5 e 17.6). A rotação de 30° é devida ao posicionamento mediano da coluna vertebral e aos grandes músculos psoas maiores bilateralmente. Os músculos quadrado lombar também são mostrados,imediatamente posterior aos rins e bilateralmente. Os músculos dorsaisprofundos incluem os eretores da espinha, também bilateralmente.Quando incidências oblíquas posteriores são usadas durante procedimentosradiológicos do sistema urinário, cada rim é colocado no pIano paralelo do receptor da imagem. O corpo é rodado cerca de 30° em cada direção de acordo com o lado em estudo, colocando ambos os rins paralelos ao plano de recepção da imagem. A posição orE (oblíqua posterior esquerda) a 30° coloca o rim direito paralelo ao plano de recepção da imagem, o mesmo sendo conseguido para o rim esquerdo com a posição OPO(oblíqua posterior direita).Cada rim é cercado por uma massa de tecido gorduroso chamada de cápsula adiposa, ou gordura perirrenal. A presença dessas cápsulas adiposas em torno dos rins permite a visualização radiológica dos rins em radiografias panorâmicas do abdome. Há diferença de densidade suficiente entre gordura e músculo, permitindo que se visualizem os contornos renais diante de uma boa técnica radiológica.Corte Axial Tomográfico A Fig. 17.6 mostra um corte axial por tomografia computadorizada (CT) passando pelo nível médio dos rins, no nível de L2. Esse corte demonstra as relações anatômicas dos rins com as estruturas adjacentes. A anatomia que deve ser reconhecida é a seguinte :A. PâncreasB. Vesícula biliarC. Porção inferior do lobo direito do fígadoD. Rim direitoE. Músculo psoas maiorF. Músculos eretores da espinhaG. Vértebra L2H. Músculo quadrado lombar I. Pelve renal esquerdaJ. Cólon descendenteK. Aorta abdominalL. Intestino delgado Uejuno)

542--o SISTEMA URINÁRIOLOCALIZAÇÃO NORMAL DOS RINSA maioria das radiografias de abdome, incluindo urografias, é realizada em expiração com o paciente em decúbito dorsal. O efeito combinado do decúbito

dorsal com a expiração permite que o rim tome uma localização relativamente alta na cavidade abdominal. Nessas condições, os rins normalmente estão a meia distância entre o processo xifóide e a crista ilíaca. O rim esquerdo normalmente está cerca de 1 cm acima do rim direito. O pólo superior do rim esquerdo geralmente se encontra entre T11 e T12. O pólo inferior do rim direito quase sempre está em nível com a porção superior de L3.Movimentação dos Rins Como os rins estão apenas frouxamente inseridosno interior de suas cápsulas adiposas, eles tendem a se movimentar para cima e para baixo com os movimentos do diafragma e as mudanças de posição. Quando se inspira profundamente ou se fica em pé, os rins se rebaixam uma vértebra lombar, ou 5 cm (2 polegadas). Se o rebaixamento é maior que isso, a condição é chamada de nefroptose. Particularmente em pacientes muito magros ou idosos, os rins podem se rebaixar muito, a ponto de adentrar a pelve, o que pode criar problemas como a torção dos ureteres.

FUNÇÕES DO SISTEMA URINÁRIOA função primária do sistema urinário é a produção e a eliminação de urina. Durante a produção de urina, os rins realizam as seguintes tarefas:(1) Remoção das escórias nitrogenadas(2) Regulação hídrica do organismo(3) Balanço hidroeletrolítico e ácido-básico do sangue.As escórias nitrogenadas como a uréia e a creatinina são formadas durante o metabolismo normal das proteínas. O aumento anormal das escórias nitrogenadas no sangue resulta na condição clínica chamada uremla.

VASOS SANGüíNEOS RENAISGrandes vasos sangüíneos são necessários para oferta r grande volume de sangue ao rim diariamente. Em repouso, cerca de 25% do sangue bombeado pelo coração atravessam os rins. O sangue arterial é recebido pelos rins diretamente da aorta abdominal através das artérias renais direita e esquerda. Cada artéria renal se ramifica mais e mais, criando uma vasta rede capilar no interior de cada rim.Como a grande parte do sangue que entra nos rins retoma ao sistemacirculatório, as veias renais também precisam ser vasos grandes. Eles se conectam diretamente à veia cava inferior, propiciando retorno venoso ao coração. As veias renais são anteriores às artérias renais.Na borda medial de cada rim, localizada centralmente, há uma fissura longitudinal denominada hilo renal. Pelo hilo passam as estruturas que entram ou saem do rim, artéria, veia, linfáticos, nervos e ureter.Cada rim é arbitrariamente dividido em uma porção superior e uma inferior, chamadas pólo superior e pólo inferior, respectivamente.

Produção de UrinaA ingestão média de água de um ser humano durante um período de 24 h é de cerca de 2,5 litros. Essa água vem dos líquidos e alimentos ingeridos e, também, como produto final do metabolismo. Esses 2,5 litros de água acabam indo para a circulação sangüínea. Um grande volume de sangue é filtrado nas 24 horas. Em repouso, mais de 1 litro de sangue atravessa o rim a cada minuto, o que resulta em 1 80 litros de filtrado sendo removidos do sangue a cada 24 horas. Mais de 99% desse filtrado são reabsorvidos pelos rins e retomam à circulação. Durante o processo de reabsorção, são regulados o pH sangüíneo e a concentração de vários eletrólitos, como o sódio, o potássio e o cloreto.A partir desse grande volume de sangue que flui pelos rins diariamente, cerca de 1,5 litro (1.500 ml) de urina são formados. Esse é um volume médio e varia bastante, dependendo da ingestão de líquidos, da perspiração e de outros fatores.

543--O SISTEMA URINÁRIOESTRUTURA MACROSCÓPICAA estrutura macroscópica interna do rim é mostrada na Fig. 17.9. Logo abaixo da cápsula fibrosa que envolve o rim está o córtex renal, formando a porção mais externa ou periférica do parênquima renal. Abaixo do córtex está a estrutura interna do rim, chamada medula renal, que é composta de 8 a 18 massas cônicas denominadas pirâmides renais. O córtex emite periodicamente processos que ocupam os espaços entre as pirâmides, que são as colunas

renais. As colunas renais se estendem até os seios renais.As pirâmides renais são uma coleção de túbulos que convergem para uma abertura na papila renal, e drenam no cálice menor. Os cálices se assemelham a tubos ocos e achatados. De 4 a 13 cálices menores se unem para formar dois a três cálices maiores. Os cálices maiores se unem para formar a pelve renal, que se parece com um grande funil achatado. A pelve renal acaba por se estreitar em seu formato, continuando-se com o ureter. Assim, a urina formada nas porções microscópicas do rim, no néfron, finalmente alcança o ureter, atravessando os vários túbulos coletores, os cálices menores, os cálices maiores e, então, a pelve renal.O termo parênquima renal é um termo geral usado para descrever todas as porções funcionais dos rins, como aquelas visualizadas durante a fase inicial de uma urografia contrastada.ESTRUTURA MICROSCÓPICAA unidade estrutural e funcional dos rins é o microscópico néfron. Existe um milhão de néfronsem cada rim. Um desses néfrons é mostrado na Fig. 17.10, um corte de uma pequena porção, porém em grande aumento. Uma visualização mais detalhada de um único néfron e de seus duetos coletores é mostrada na Fig. 17.11. Pequenas artérias no córtex renal formam finos tufos capilares chamados glomérulos. O sangue é inicialmente filtrado através dos muitos glomérulos.As arteríolas aferentes suprem de sangue os glomérulos, e as eferentes drenam esse sangue para uma rede capilar secundária que estáemíntimo contato com os túbulos contornados e os retos. Cada glomérujo é cercado por uma cápsula glomerular (cápsula de Bowman), que constitui a porçãoproximal de cada néfron. (O glomérulo é também parte do néfron, que é formado do glomérulo e dos túbulos longos.) O filtrado glomerular atravessa da cápsula glomerular para o túbulo contorcido proximal, para as alças ascendentes e descendentes de Henle,* para o túbulo contorcido distal, o túbulo coletor e, finalmente, para o cálice menor. O filtrado é chamado de urina quando alcança o cálice menor. Entre a cápsula de Bowman e os cálices menores, mais de 99% do filtrado são reabsorvidos para o interior do sistema venoso renal.Microscopicamente, os glomérulos, as cápsulas glomerulares e os túbulos contorcidos proximais e distais de muitos néfrons estão localizados no interior do córtex renal. A alça de Henle e os túbulos coletores estão localizados no interior da medula renal. As pirâmides renais no interior da medula são primariamente uma coleção tubular.

*Henle, Fredrich Gustav Jacob, foi um anatomista alemão que viveu entre 1809 e 1885.

544-- o SISTEMA URINÁRIO

UreteresOs ureteres transportam a urina dos rins para a bexiga. Ondas peristálticas lentas e a gravidade empurram a urina do ureter para a bexiga, como mostrado na Fig. 17.12, uma imagem feita 10 minutos após a injeção de contraste intravenoso, como parte de uma urografia excretora.A pelve renal torna-se afunilada no hilo e transforma-se no ureter. O ureter varia de 28 a 34 cm no seu comprimento, sendo o direito mais curto que o esquerdo.À medida que tomam o trajeto descendente, os ureteres repousam sobre a superfície anterior de cada músculo psoas maior (Fig. 17.13). Acompanhando a curvatura da coluna vertebral, os ureteres entram na bexiga, bilateralmente, através das porções póstero-Iaterais da mesma.TAMANHO DO URETER E PONTOS DE CONSTRIÇÃOO diâmetro ureteral varia de 1 mm a quase 1 cm. Normalmente, existem três pontos de constrição ao longo do curso de cada ureter. Se um cálculo renal tenta atravessar do rim para a bexiga, pode haver problemas ao passar por cada um desses três pontos (Fig. 17.13).O primeiro ponto é a junção ureteropélvica, onde a pelve se afunila, transformando-se no estreito ureter. Esse ponto é visto melhor na radiografia da Fig. 17.12.O segundo é próximo à borda da pelve, onde os vasos ilíacos cruzam por cima dos ureteres (Fig. 17.13).O terceiro é na junção do ureter com a bexiga, a junção ureterovesical, ou junção UV. A maior parte dos cálculos que atravessam o ureter tende a impactar nesse terceiro ponto, e, uma vez que o cálculo passe desse ponto e chegue ao interior da bexiga, ele geralmente tem pouco problema em passar da bexiga para a uretra e para o exterior.BexigaA bexiga é um saco musculomembranoso que funciona como um reservatório de urina. A bexiga vazia é um tanto achatada e só se torna mais ovalada quando parcial ou totalmente distendida (Figs. 17.13 e 17.14).A porção triangular da bexiga, situada na superfície interna posterior, é chamada de trígono. O trígono é uma área muscular formada pela abertura dos dois ureteres por trás e pelo sítio de saída da uretra (Fig. 17.14). O trígono está firmemente inserido ao assoa lho da pelve. A mucosa do trígono é lisa, enquanto o restante da mucosa da bexiga tem numerosas pregas. Quando a bexiga se enche, o teto se expande para cima e anteriormente, ganhando a cavidade abdominal.A glândula que circunda a uretra proximal chama-se próstata, estando situada inferiormente à bexiga, medindo 1,5 polegada (3,8 cm) de diâmetro e 1 polegada (2,5 cm) de altura. Somente os homens possuem essa glândula, portanto a ilustração representa uma bexiga masculina, embora a estrutura interna da bexiga seja similar em ambos os sexos. A próstata produz um líquido que ajuda na motilidade do espermatozóide durante a reprodução.FUNÇÕES DA BEXIGAA bexiga funciona como um reservatório para urina e, com a ajuda da uretra, expele a urina do corpo. Normalmente, a bexiga sempre contém um pequeno volume de urina, mas à medida que se aproxima de 250 ml, surge o desejo de esvaziamento vesical. Esse esvaziamento, normalmente, está sob o controle voluntário, e o desejo pode passar se não houver condições imediatas propícias ao esvaziamento. A capacidade total da bexiga varia entre 350 e 500 ml. À medida que a bexiga vai se enchendo, o desejo de urinar se torna cada vez mais urgente, e, se a pressão interna aumentar demais, pode haver micção involuntária.

545--O SISTEMA URINÁRIO

TAMANHO E POSiÇÃO DA BEXIGAO tamanho, a posição e o estado funcional da bexiga dependem dos órgãos

adjacentes e do grau de enchimento do órgão. Quando o reto contém material fecal, a bexiga é empurrada para cima e para a frente. Uma gestação a termo, como mostrado na Fig. 17.15, exerce uma enorme pressão sobre a bexiga, de cima para baixo.Observação: Essa ilustração serve apenas para mostrar a anatomia e a localização da bexiga urinária em relação à superfície púbica e ao feto. Lembre-se de que nenhum exame radiológico do sistema urinário é realizado durante a gravidez, a não ser em casos em que os benefícios superem os riscos, o que será determinado pelo médico assistente.ÓRGÃOS PÉLVICOS FEMININOSOs órgãos pélvicos femininos são mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.16. A bexiga uriná ria fica posterior e logo acima da margem superior da superfície púbica, dependendo de quanto esteja distendida. A uretra feminina é um canal estreito, com cerca de 4 cm de comprimento, se estendendo do orifício interno ao orifício externo da uretra. A única função da uretra na mulher é dar passagem à urina para o extefiar.Os Órgãos Reprodutores Femininos Os órgãos reprodutores femininos incluem um par de ovários (as gônadas femininas), as tubas utefinas (de Falópio) e a vagina (Fig. 17.16).Há uma íntima relação anatômica entre a bexiga e a uretra, e entre o útero e a vagina. A uretra é imediatamente adjacente à parede anterior da vagina. O relacionamento espacial dos três orifícios pélvicos torna-se importante durante certos procedimentos radiológicos. O orifício anal é mais posterior, o uretral mais anterior e o vaginal fica entre os dois.Os Órgãos Retroperitoneais e Infraperitoneais Os rins e os ureteres são órgãos retroperitoneais posicionados posteriormente à cavidade peritoneal, tanto em homens como em mulheres. A bexiga, a uretra e os órgãos reprodutores masculinos são infraperitoneais (inferiores à cavidade peritoneal).Como descrito no Capo 3 (p. 103), o útero, as tubas uterinas e os ovários estão na cavidade peritoneal. Os órgãos reprodutores masculinos, entretanto, são localizados totalmente abaixo do peritônio, que os separa dos outros órgãos do interior da cavidade peritoneal. Dessa forma, a porção inferior do peritônio é um saco fechado no homem, mas não na mulher.ÓRGÃOS PÉLVICOS MASCULINOSOs órgãos pélvicos masculinos são mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.17. Quando a bexiga está vazia, a maior parte dela fica diretamente posterior à margem superior da sínfise púbica. À medida que a bexiga se distende, como durante uma cistografia ou um estudo radiológico da bexiga, porções cada vez maiores se apresentam acima do nível da sínfise púbica.Órgãos Reprodutores Masculinos Os órgãos reprodutores masculinos incluem os testículos (gônadas masculinas), as vesículas seminais e duetosrelacionados, os duetos ejaculatórios e os duetos deferentes, o pênis e o escroto (que contém os testículos). A posição relativa desses órgãos é mostrada na Fig. 1 7.1 7.A uretra masculina se estende do orifício interno da uretra até o seu orifício externo, na extremidade do pênis. A uretra se estende pelo interior da próstata e por dentro do pênis no seu comprimento; mede cerca de 17,5 a 20 cm e tem duas funções - ajudar a eliminar a urina armazenada na bexiga e servir como via de passagem para o sêmen.

546-- O SISTEMA URINÁRIO

Revisão Anatõmica (Anatomia Radiológica)PIELOGRAFlA RETRÓGRADAIdentifique as estruturas anatômicas assinaladas nessa pielografia retrógrada (Fig. 17.18), na qual o contraste está sendo injetado através de um cateter inserido pela uretra (via retrógrada), bexiga e ureter no nível da pelve renal:A. Cálices menoresB. Cálices maiores

C. Pelve renalD. Junção ureteropélvica E. Ureter proximalF. Ureter distalG. Bexiga urinária

uretrocistografia MICCIONALAs estruturas anatômicas seguintes foram assinaladas nessa radiografia mostrando a bexiga e a uretra (Fig. 17.19) de um homem jovem durante a micção com urina contrastada:A. Ureter distalB. Bexiga urináriaC. Trígono vesicalD. Área da próstataE. Uretra

TOMOGRAFlA AXIALAs estruturas anatômicas abdominais são vistas nesse corte axial na TC (Fig. 17.20). Identificar os órgãos e as estruturas abaixo fornece uma boa revisão de todas as estruturas abdominais e suas relações anatômicas:A. Fígado (porção inferior do lobo direito) B. Cólon (ascendente)C. Intestino delgadoD. Cólon (descendente)E. Rim esquerdo (pólo inferior)F. Ureter esquerdoG. AortaH. Músculo psoas maiorI. Ureter direitoJ. Rim direito

547--O SISTEMA URINÁRIOPROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS

UrografiaA radiografia simples (panorâmica) de abdome mostra muito pouco do sistema urinário. Os contornos dos rins podem ser visualizados como linhas tênues graças à cápsula de gordura que os circunda. Todavia, de modo geral, o sistema urinário se funde com as outras estruturas de tecidos moles da cavidade abdominal, tornando necessário o uso de contraste para se poder visualizar nas radiografias a porção interna e preenchida por líquido do sistema urinário.De modo geral, o exame radiográfico do sistema urinário é denominado urografia. Uro é um prefixo que denota a correlação com a urina ou com o trato uriná rio. Os contrastes empregados para visualizar o trato urinário são introduzidos no corpo humano por uma de duas formas. Primeira, o contraste pode ser administrado por via intravenosa (Fig. 17.21); nesse caso usa-se o termo urografio intravenoso (U/V) ou urografio excretoro.A segunda forma de administrar o contraste exige maior especialização e metodologia, já que se trata de cateterização e injeção direta do meio de contraste no interior do sistema urinário (veja Figs. 17.65 e 17.66 nas seções adiante). Os exames radiológicos do trato urinário usando esses dois métodos de administração do contraste são discutidos durante este capítulo.ContrasteHá dois tipos de contraste iodado usados em urologia, os iônicos e os não-iônicos. A estrutura química dos dois tipos é diferente e se comporta diferentemente no organismo.IODETOS ORGÂNICOS IÔNICOSPor muitos anos, os pacientes recebiam um contraste orgânico iodado, com estrutura iônica. Esse agente contém o iodeto como elemento opacificador e outros componentes químicos para criar uma molécula complexa. O composto molecular base é um grupo carboxila, na forma de ácido benzóico, ao qual outros constituintes químicos são adicionados (cadeias laterais). O contraste iodado iônico contém uma cadeia lateral carregada positivamente, chamada de cátion. O cátion é um sal, usualmente o sódio ou a meglumina, ou uma combinação de ambos. Esses sais aumentam a solubilidade do meio de contraste.O cátion é combinado com um componente carregado negativamente chamado ânion. O diatrizoato e o iotalamato são ânions comuns, que ajudam a estabilizar o composto (meio de contraste). O cátion e o ânion são cadeias laterais que se inserem ao anel base do ácido benzóico, juntamente com três átomos de iodeto, os agentes contrastantes, formando assim o termo contraste triiododo (Fig. 17.22).Alta Osmolalidade e Maior Probabilidade de Reações Uma vez injetado, o cátion se dissocia do composto base, ou ânion, criando dois íons circulantes. Isso cria uma condição hipertônica, ou um aumento na osmolalidade plasmática. Esse aumento pode causar um espasmo venoso, dor no sítio da injeção e retenção hídrica. Mais importante, os contrastes iônicos aumentam a probabilidade de um paciente experimentar uma reação ao contraste. Qualquer desbalanço no delicado controle das funções fisiológicas pode resultar em uma reação. Esse conceito é à base da teoria da quimiotaxia, que diz que qualquer desequilíbrio do controle fisiológico, a homeostase, pode gerar uma reação. O aumento do número de íons plasmáticos pode prejudicar a homeostase e criar uma reação.IODETOS ORGÂNICOS NÃO-IÔNICOSEm 1984 uma nova geração de meios de contraste foi introduzida nos EUA, contendo o mesmo iodeto como elemento opacificador mas não contendo os cátions carregados positivamente. O grupo carboxila ionilado é substituído por um grupo não-dissociado, como a amida ou a glicose. Quando dissolvido em água, forma-se um composto não-iônico, com cada molécula contendo, da mesma forma, três átomos de iodo. Assim, quando administrado via intravenosa ou no interior das cavidades orgânicas, o meio de contraste não se dissocia em dois íons separados, mas permanece intacto. O termo não-iônico foi usado para descrever esse tipo de contraste, baseado nas suas propriedades não-ionizantes.Baixa Osmolalidade e Menor probabilidade de Reações: Devido à sua natureza não-ionizada, esses agentes são de baixa osmolalidade e não aumentam a osmolalidade plasmática. Os contrastes não-iônicos são quase isotônicos e mais bem tolerados pelo organismo. Pesquisas indicam que há menor probabilidade de reações, ou que essas sejam de menor grau quando se utilizam agentes não-iônicos. O custo do contraste não-iônico, entretanto, é bem maior que o do contraste iônico. Assim, embora muitos centros utilizem exclusivamente contraste nãoiônico, outros baseiam a escolha tendo em vista o histórico do doente em relação a reações ou potenciais reações ao meio de contraste iônico.

548-- a SISTEMA URINARia

EFEITOS COLATERAIS COMUNSOs efeitos colaterais ocorrem em muitos pacientes como um resultado esperado à administração do contraste iodado. Eles são breves e autolimitados.Dois efeitos colaterais comuns após a injeção intravenosa do contraste são uma onda de calor temporária e um gosto metálico na boca. Tanto a onda de calor, particularmente na face, como o gosto metálico usualmente são muito breves. A explicação desses efeitos ao paciente e a cuidadosa descrição do exame ajudam a reduzir a ansiedade e a préparar o paciente psicologicamente.A Anamnese : Uma anamnese cuidadosa colhida com o paciente pode alertar a equipe sobre uma possível reação. Pacientes com história de alergia são mais propensos a sofrer reações adversas ao contraste. Devem ser incluídas as seguintes perguntas ao paciente:1. Você é alérgico a alguma coisa?2. Você já teve febre do feno, asma ou urticária?3. Você é alérgico a algum remédio?4. Você é alérgico ao iodo?5. Você é alérgico a algum tipo de comida?6. Você está tomando Glucophage no momento?7. Você já realizou exames radiológicos que precisaram de injeção intravenosa ou intra-arterial?Uma resposta positiva a qualquer dessas perguntas alerta a equipe para um aumento na probabilidade de reações.

BIOQUÍMICA SÉRICA E GLUCOPHAGEO radiologista deve checar no prontuário os níveis de creatinina e de uréia. Esses testes devem ser realizados e registra dos no prontuário antes do exame. A creatinina e a uréia são indicadores da função renal. Níveis elevados indicam falência renal aguda ou crônica, tumores ou outras condições do sistema urinário. Pacientes com níveis elevados têm maior chance de experimentar reações ao meio de contraste. Os níveis normais de creatinina no adulto vão de 0,6 a 1,5 mg/dl, e os de uréia variam entre 8 a 25 mg/l00 mio

GLUCOPHAGE*O Glucophage (metformin) é um medicamento usado no tratamento do diabetes não-insulinodependente. Os pacientes tomando metformin não devem receber contrastes iodados, uma vez que a combinação dos dois aumenta o risco de falência renal aguda induzida pelo meio de contraste. O American College of Radiology (ACR) recomenda que o metformin seja suspenso no mínimo 48 horas antes do exame. O remédio pode voltar a ser utilizado 48 horas após a realização do exame, desde que a função renal esteja dentro da normalidade.O radiologista precisa revisar o prontuário e perguntar ao paciente se ele toma metformin. Se o paciente responder que sim, isso deve chamar a atenção do radiologista antes da administração do contraste.

SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DO CONTRASTEA seleção e a preparação do contraste são etapas importantes antes da administração. Como os rótulos dos vários frascos são parecidos, deve-se ler cuidadosamente o rótulo do produto a ser selecionado. Além disso, o frasco vazio deve ser mostrado ao radiologista ou ao técnico responsável pela administração e injeção, para que saibam qual produto foi preparado.Quando o contraste é transferido para a seringa, deve-se manter completa técnica estéril.

*ACR Bulletin, American College of Radiology, August 1995.

549-- A SISTEMA URINARIAReações ao ContrastePREPARAÇÃO PARA POSSíVEIS REAÇÕESComo a reação é possível e imprevisível, deve-se ter sempre à mão todo o equipamento de emergência necessário. Além das medicações de

emergência, o carro de parada deverá conter equipamentos de reanimação cardiopulmonar, oxigênio portátil, aparelhos de sucção (vácuo) e de pressão e, possivelmente, um desfibrilador e um monitor.a técnico é responsável por garantir que o carro de parada esteja completo e disponível na sala de exames. Máscaras de °2 e cânulas, cateteres de sucção, agulhas e seringas devem estar prontamente disponíveis. Esse equipamento deve ser verificado periodicamente antes de um exame contrastado.Uma medicação básica, a epinefrina, deve estar disponível em uma seringa com agulha, pronta para uso.TIPOS DE REAÇÕESA grande maioria das reações ao contraste ocorre rapidamente, porém pode haver reações retardadas. As reações são classificadas como leves, moderadas ou graves. Reações leves são, em geral, autolimitadas e não exigem medicações para o alívio dos sintomas. Uma reação moderada é aquela que exige tratamento dos sintomas, até para o conforto do paciente. Qualquer reação que produza risco de vida, requerendo tratamento rápido e agressivo, é considerada uma reação grave. Entretanto, qualquer reação, por mais leve que seja, exige atenção e observação. Reações leves às vezes sinalizam para a possibilidade de uma reação grave que vai se seguir.a paciente nunca poderá ficar sozinho após a administração de contraste intravenoso. À medida que as radiografias vão sendo obtidas, o paciente deve ser observado, e deve-se perguntar por alguma alteração. a radiologista ou outro médico responsável pelo doente deve estar alcançável no período do exame até a 1.a hora pós-exame. O médico deve ser chamado imediatamente em qualquer reação moderada ou grave.

550-- o SISTEMA URINÁRIO

REAÇÕES LEVESA maioria das reações ao contraste é leve, não exigindo tratamento, apenas orientação ao paciente. Reações leves, como náuseas e vômitos, são muito comuns. Deve-se alertar o paciente para a sua possível ocorrência. Às vezes o poder da sugestão é suficiente para abortar esse tipo de reação. Uma bacia deve estar à mão em caso de vômitos e uma toalha gelada pode ser levada à testa em caso de náuseas. O paciente não deve vomitar deitado; ele deve ser virado de lado ou sentado, como na Fig. 17.28.

Outras reações leves incluem urticária, prurido e espirros. Essas reações

causam preocupação porque sinalizam para respostas mais graves.Reações leves também podem ocorrer no sítio de injeção, particularmente se o meio de contraste extravasa para fora da veia. Dor, queimação e alterações da sensibilidade podem ocorrer. Uma compressa quente sobre o sítio de injeção pode acelerar a absorção do material de contraste.Outra reação leve é a resposta fóbica desproporcional, com reação vasovagal. Às vezes só a visão da agulha ou a sensação da agulha na punção venosa pode ativar a reação vasovagal. Os sintomas incluem sensação de fraqueza, tontura, sudorese e síncope ou desmaio. A explicação do exame ao paciente e o estabelecimento de uma relação de confiança com a equipe podem evitar esse tipo de reação. A pressão arterial deve ser medida durante a reação vasovagal, porque uma queda acentuada da PA pode indicar uma reação mais grave.REAÇÕES MODERADASAs reações moderadas incluem urticária excessiva, taquicardia, eritema disseminado e vômitos excessivos. Deve-se convocar assistência médica em quaisquer sinais, que, em geral requerem a administração de algum tipo de medicação, enquanto o paciente ainda se encontra no centro radiológico. Esses sintomas em geral respondem pronta e completamente à medicação apropriada.Alguém deverá sempre monitorar o paciente, até para o seu conforto, e todas as reações e drogas utilizadas durante o tratamento devem ser registradas no prontuário.REAÇÕES GRAVESAs reações graves geram risco de vida e exigem tratamento intensivo imediato. Pressão arterial muito baixa, parada cardíaca ou respiratória, perda da consciência, convulsões, edema laríngeo, cianose, dificuldade respiratória e choque profundo são exemplos de reações graves. O retardo ou o tratamento inapropriado para qualquer um desses sintomas ou condições poderá resultar na morte do paciente. Se uma reação grave é suspeitada, o médico deve ser chamado imediatamente. Se necessário, deve-se acionar o setor de emergência da instituição onde o paciente se encontra.Observação: O protocolo do departamento para a resposta a todas as reações ao contraste deve estar documentado e ser compreendido por todos os alunos e técnicos. Pode ser útil o treinamento em serviço para se alcançar esse objetivo.SUMÁRIO DAS REAÇÕES LEVESEXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICONáuseas e vômitos Oferecer uma bacia para vômito. Confortar e monitorar o paciente.Urticária Confortar e monitorar o paciente. Chamar a enfermagem ou o

médico para avaliar o paciente.Prurido Confortar e monitorar o paciente.Espirros Confortar e monitorar o paciente.Extravasamento (queimação ou alteração da sensibilidade no sítio de injeção)

Colocar compressa morna no sítio de injeção.

Resposta vasovagal (síncope/desmaio) Confortar e monitorar sinais vitais do paciente.

SUMÁRIO DAS REAÇÕES MODERADAS REQUEREM MEDICAÇÃO ( DROGAS DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIAS )EXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICOUrticária excessiva Chamar o médico. Monitorar e confortar o paciente.Taquicardia (aumento da freqüência cardíaca) Chamar o médico. Monitorar e confortar o paciente.Eritema disseminado Chamar o médico. Monitorar e confortar o paciente.Vômito excessivo Oferecer uma bacia para vômito. Chamar o médico. Monitorar e

confortar o paciente.

REAÇÕES GRAVES RISCO DE VIDA – REQUEREM TRATAMENTO IMEDIATOEXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICOHipotensão arterial Chamar o médico imediatamente. Monitorar a pressão arterial.Paradas cardíaca ou respiratória Discar o ramal da emergência.Perda da consciência mar o médico imediatamente. Monitorar sinais vitais.Convulsões Chamar o médico imediatamente. Evitar lesões ao paciente.Edema laríngeo Chamar o médico imediatamente.Cianose Discar o ramal da emergência.Dificuldade respiratória Chamar o médico imediatamente. Monitorar sinais vitais.Choque profundo Chamar o médico imediatamente. Monitorar sinais vitais.

*Permanecer com o paciente. Documentar todas as reações e drogas usadas durante o tratamento.

551--A SISTEMA URINARIAPunção VenosaINTRODUÇÃONo passado, a punção venosa era realizada por médicos, pessoal de enfermagem ou do laboratório. Atualmente, tornou-se parte da prática do pessoal envolvido com técnica radiológica (veja resultado de pesquisa na . 566). A American Society of Radiologic T echnologists (ASRT) inclui a punção venosa no guia curricular dos programasde treinamento e educação em radiologia.No Canadá, o técnico e o radiologista aceitam essa responsabilidade adicional. Como a punção e a injeção do contraste são consideradas atos médicos delegados, os técnicos precisam ter certificados de competência para exercer essas tarefas, após freqüentarem um programa de treinamento estabelecido. Também é necessário uma recertificação anual. Os técnicos iniciantes recebem treinamento em um programa de tecnologia radiológica qualificado.PREPARAÇÃO PARA A ADMINISTRAÇÃO DO CONTRASTEAntes de retirar o conteúdo de qualquer frasco ou recipiente, é importante a confirmação do conteúdo do mesmo e da data da validade. O ar tem de ser removido da seringa antes de se retirar o conteúdo do frasco.Os agentes iodados podem ser administrados em injeção ou em infusão (gotejamento).Injeção Intravenosa Fornece rápida introdução do contraste no sistema vascular. Esse método exige a retirada do contraste para uma seringa ara a injeção manual.A velocidade de administração da injeção é controlada: , Pelo diâmetro da agulha ou do equipo de conexão, Pelo volume de contraste injetado, Pela viscosidade do contraste, Pela estabilidade da veia, Pela força aplicada à seringa durante a injeçãoInfusão Intravenosa Permite que um maior volume do contraste seja administrado por um maior período de tempo. É usada mais comumente quando um cateter venoso já se encontra instalado. Esse método libera o contraste para o vaso através do comprimento do circuito conectado entre a veia e o reservatório do agente a ser infundido.O contraste se encontra em uma bolsa ou recipiente próprio para infusão intravenosa, que é invertido e conectado à linha de infusão (Fig. 17.31). A taxa de infusão, que pode ser lenta, ou rápida, dependendo da necessidade do exame, é controlada por um dispositivo manual controlador de infusão, abaixo do conta-gotas da linha intravenosa.

EQUIPAMENTOS E MATERIAISAntes do procedimento, o radiologista deve ter o material necessário e a sala preparada, incluindo o carro de parada próximo ao material básico de uso para o exame. Esse carro de parada deve conter uma bacia para o paciente vomitar e epinefrina pronta para uma injeção de emergência no caso de reações do paciente.A punção venosa exige os seguintes equipamentos e suprimentos: ,Torniquetes, Álcool isopropílico a 70%, iodo a 1 ou 2%, ou degermante iodado , Escalpes e jelhos de vários tamanhos, Seringas descartáveis, Equipo de infusão intravenosa, Mesa para apoio do braço, Algodão e gaze, Esparadrapo antialérgico, Luvas (recomenda-se as sem látex), Agentes de contraste

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PREPARO DO PACIENTEMuitas pessoas têm medo de agulha e sentem-se desconfortáveis durante a punção. Após as apresentações e a confirmação da identidade do paciente (como em todo procedimento radiológico), o estado mental e emocional desse paciente deve ser avaliado. Isso pode confirmar que o paciente está mais confortável deitado, especialmente se háa possibilidade de desmaio.Para as crianças, o radiologista deve determinar o nível de cooperação. Se a criança se tornar agitada ou se mover muito durante a punção, os pais ou responsáveis devem ser chamados para ajudar a acalmar a criança e imobilizar o braço. Todavia, tentativas de ganhar a confiança e a cooperação da criança através de uma comunicação apropriada são sempre preferíveis. O radiologista não deve mentir para a criança, já que a punção pode ser dolorosa, mas deve ser franco e dialogar sobre preocupações ou questões levantadas pela criança.FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ASSINADOA punção venosa é um procedimento invasivo que tem seus riscos de complicações quando o contraste é injetado. O radiologista deve garantir que o paciente esteja consciente desses riscos em potencial e solicitar que o paciente assine um formulário de consentimento informado antes do procedimento. Se uma criança vai ser submetida a uma punção venosa, deve-se explicar aos pais e à própria criança o procedimento, e os responsáveis deverão assinar o formulário de consentimento informado.SELEÇÃO DA VEIAPara a maioria das urografias com contraste venoso, as veias da fossa antecubital são recomendadas. Elas geralmente são grandes, de fácil acesso e duráveis o bastante para se suportar uma injeção IV do contraste sem extravasamento ("vazamento" do contraste do vaso para os tecidos adjacentes).As veias comumente usadas durante a punção incluem a cubital mediana, a cefálica e a basílica. O radiologista deve estar preparado para problemas com qualquer tipo de punção. Devido à flexão do cotovelo, a agulha pode se desalojar se ficar solta durante o procedimento. Em alguns casos, as veias da fossa antecubital podem estar desgastadas pelo uso para outros fins, e outras veias devem ser selecionadas, como a veia radial na face anterior do punho. As veias posteriores da mão ou antebraço inferior, como a cefálica e a basílica, também podem ser vias confiáveis para a infusão do contraste.O radiologista deve evitar veias esclerosadas (endurecidas), tortuosas ou que já foram muito puncionadas. Áreas de bifurcação ou veias que cruzam sobre uma artéria não devem ser usadas. Não infundir diretamente em uma derivação (shunt), numa veia central ou em um cateter vascular se não for orientado por um médico.Garantir que É uma Veia e Não uma Artéria Ao selecionar o local de injeção, garantir que o vaso não é uma artéria, o que pode ser evidenciado pela presença de pulso à palpação.TIPO E TAMANHO DA AGULHAPara injeção de bolus de 50 a 100 ml de solução do contraste em adultos, um escalpe tamanho 18 ou 20 deve ser preferido. O escalpe facilitará a punção, permitindo melhor sensação tátil pelas duas abas laterais em borboleta. O tamanho da agulha é determinado pelo tamanho da veia. Para pacientes pediátricos, uma agulha menor, tamanho 23 ou 25, é preferida.Pode-se usar, ainda, um jelco, com agulha por dentro ou por fora do cateter, em vez do escalpe.Observação: Um jelco, ou um escalpe, é recomendado no estabelecimento de uma via venosa em caso de reações alérgicas.

553-- O SISTEMA URINÁRIO

A PUNÇÃO VENOSAPasso 1: Lavar as Mãos e Calçar as Luvas : Após as apresentações, checar o prontuário, explicar o procedimento e obter

a assinatura do formulário de consentimento para o exame, o radiologista deve proceder da seguinte forma:A. Lavar bem as mãos.B. Calçar as luvas (se possível não usar o látex, evitando-se possíveis alergias).Passo 2: Selecionar o Sitio e Aplicar o TorniqueteA. Deixar o paciente confortavelmente posicionado, apoiando o braçoem um suporte apropriado. Selecionar o sítio de injeção e aplicar o torniquete 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) acima do sítio de punção. Apertar bem o torniquete, fazendo as veias se dilatarem.Passo 3: Confirmar o Sitio de Punção e Fazer a Limpeza Local : A. Palpar a veia após o torniquete estar no lugar, confirmando o sítio. B. Limpar o local com álcool, iodo ou degermante iodado, fazendo movimentos circulares do centro para a periferia.Passo 4: Iniciar a PunçãoA. Usando a mão não-dominante, ancorar a veia comprimindo a pele e esticando-a levemente, logo abaixo do sítio de punção.B. Com o bisei da agulha para cima, entrar na veia num ângulo entre 20° e 45°. Avançar a agulha até sentir perda da resistência. (Não se deve usar de muita força quando avançar a agulha, sob o risco de atravessar a veia.)Diminuir o ângulo da agulha, avançando-a levemente no interior da veia. Em sítios alternativos - veias basílica e cefálica na face posterior da mão: Localizar a veia palpando com a ponta do dedo e inserir delicadamente a agulha no interior da veia (Figs. 17.42 e 17.43).Observação: Se ocorrer extravasamento (infiltração) ou se por outrasrazões a punção tiver chegado ao fim, retirar a agulha ou o cateter e aplicar levepressão sobre o sítio com uma gaze ou algodão. Sempre usar agulha nova em punções subseqüentes.

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Passo 5: Confirmar a Penetração e Prender a AgulhaA. Método para o escalpe (Fig. 17.44): Observar o fluxo retrógrado dosangue no circuito conectado à agulha. Se não for visto sangue, devese tentar um leve ajuste na posição da agulha até que o fluxo sangüíneo seja visto. Depois disso, basta colar com fita a agulha na posição.B. Com o jelco (Fig. 17.45): Uma vez que a agulha esteja no interior da veia, deve-se comprimir firmemente o cateter com o polegar ou o dedo indicador.

Remover a agulha enquanto se avança com o cateter no interior da veia. Basta, agora, colar com fita o cateter na posição.Passo 6: Preparar para a InjeçãoA. Com o escalpe: Com a agulha no lugar, liberar o torniquete e abrir o circuito, conectando a seringa preparada para a injeção.B. Com o jelco: Observar o fluxo sangüíneo retrógrado no circuito conectado à agulha ou à cânula externa. Liberar o torniquete, manter o cateter no lugar, abrindo o circuito conectado ao cateter, e conectar a seringa ou o circuito com o meio de contraste armazenado.Prosseguir com a InjeçãoGarantir que o contraste esteja sendo administrado na velocidade certa, observar o local da injeção à procura de possíveis sinais de extravasamento (veja Observação na página anterior).A pessoa que realizou a punção deverá escrever no prontuário a hora de início da injeção, o tipo e a quantidade do contraste injetado, o sítio de injeção, além de assinar o que escreveu (não bastam as iniciais).Passo 7: Remoção da Agulha ou do CateterPara a segurança do paciente, deve-se deixar a agulha ou o cateter no lugar até que o exame todo esteja concluído, ou até que o médico proceda a rernoção.Primeiramente, colocar as luvas para remover a agulha ou o cateter, e então remover a fita suavemente. Pressionar levemente sobre o local de injeção usando gaze ou algodão e, rápida e cuidadosamente, remover a agulha da veia. Pressionar imediatamente sobre o local de punção e comprimir até o sangramento parar. Prender a gaze ou o algodão com esparadrapo.Resumo das Considerações Quanto à Segurança 1. Usar sempre luvas durante todo o procedimento.2. Seguir as precauções padronizadas da OSHA_Occupational Safety and Walt Administration (Administração da Saúde e Segurança Ocupacional) e descartar apropriadamente todo o material contendo sangue ou líquidoscorporais.3. Não tentar remover as agulhas das seringas. Colocar agulhas e seringas em contêineres apropriados. Não deixar os contêineres cheios, repletos de material. Substituir os contêineres quando já estiverem pela metade.4. Se a primeira punção não for bem-sucedida, deve-se usar todo o material de punção novo (a agulha ou o cateter podem ter sido danificados durante a inserção). Selecionar outro sítio de punção.5. Se houver extravasamento do meio de contraste, colocar uma com pressa quente sobre o sítio de punção.6. Documentar a injeção, incluindo todas as complicações e o sítio de injeção, o tempo, a quantidade e o tipo de contraste injetado.

555-- O SISTEMA URINÁRIOUrografia Excretora - Urografia Intravenosa (UIV)A urografia excretora ou intravenosa (UIV) é o exame radiográfico mais caaUilll. de sistema uriná rio. É freqüentemente referida como pie/o-grofia intravenosa (P/V). Pie/o-, entretanto, se refere somente às pelves renais. Como a urografía excretora normalmente permite a visualização de muito mais que a pelve renal, o termo PIV não deve ser usado. A urografia intravenosa, ou UIV, como referido comumente neste texto, visualiza os cálices maiores e menores, as pelves renais, os ureteres e a bexiga urinária após a injeção de um meio de contraste.A UIV é um verdadeiro teste funcional porque o contraste é rapidamente removido da circulação e excretado completamente pelos rins normais.OBJETIVOSOs dois objetivos de uma urografia excretora (UIV) são: 1. Visualizar a porção coletora do sistema urinário2. Avaliar funcionalmente os rinsCONTRA-INDICAÇÕESEmbora atualmente os contrastes sejam considerados relativamente seguros, o técnico precisa tomar cuidado extra ao fazer a anamnese do paciente. Através da anamnese, ele pode saber de certas condições que devem fazer com que se evite a realização do exame. As principais contra-indicações são as seguintes:1. Hipersensibilidade ao contraste iodado2. Anúria, ou ausência de excreção de urina3. Mieloma múltiplo4. Diabetes, especialmente o diabetes melito5. Doença renal ou hepática grave6. Insuficiência cardíaca congestiva7. Feocromocitoma8. Anemia falciforme9. Uso de Glucophage (metformin)10. Insuficiência renal, aguda ou crônica (veja glossário de termos adiante)Essa lista inclui certas condições, como o (3) mieloma múltiplo e o (7) feocromocitoma. O mieloma múltiplo é uma condição maligna dos plasmócitos da medula óssea, e o feocromocitoma é um tumor da medula adrenal. Os estudos indicam que esses pacientes correm maior risco durante a UIVo Como a (8) anemia falciforme pode comprometer a função renal, esses pacientes também se encontram sob maior riSCO.Um paciente com uma das contra-indicações acima pode precisarser examinado com alguma outra modalidade de exame de imagem.Hidratação venosa generosa e uso de diuréticos antes do procedimento podem reduzir o risco em pacientes com mieloma múltiplo, diabetes melito e outras condições.

GLOSSÁRIO DE TERMOS DA PATOLOGIA URINÁRIAA seguir estão os termos mais comuns usados em pedidos de exames e prontuários de pacientes, dentro da patologia urinária:Agenesia renal: Ausência de um rim funcionanteAnúria: Completa cessação da excreção urinária; também chamadaanureseBacteriúria: Presença de bactérias na urinaFecalúria: Presença de material fecal na urinaGlicosúria: Presença de glicose na urinaHematúria: Sangue na urinaIncontinência urinária: Perda constante ou freqüente e involuntária de urina; comumente causada por perda do controle voluntário dos esfíncteres vesicais e uretraisInfecção urinária (lTU): Infecções que ocorrem com freqüência em adultos e crianças e são causadas por bactérias, vírus, fungos ou certos parasitas; comumente causada por refluxo vesicoureteralInsuficiência renal (aguda ou crônica): Incapacidade dos rins de excretar metabólitos ou a inabilidade de reter eletrólitos sob condições normais de ingestaInsuficiência renal aguda: Marcada por uremia e usualmente por anúria, com hipercalemia e edema pulmonar; a UIV demonstra pouco ou nenhum meio de contraste chegando ao rim; é uma complicação possível em um paciente que se submete ao uso de contraste; a ultra-sonografia é considerada uma alternativa segura na busca por sinais de insuficiência renalInsuficiência renal crônica: Resulta de uma grande variedade decondições e pode requerer hemodiálise ou transplanteLitotripsia: Técnica que usa ondas sonoras para fragmentar grandescálculos renais em pequenas partes que podem ser excretadas Micção: O ato de urinarNefroptose: Excessiva queda do rim com o indivíduo em pé Oligúria: Excreção diminuída da urina, definida como menos de 400 ml em 24 horas; também chamada hipourese ou oligouresePneumatúria: Presença de gás na urina, em geral como resultado de uma fístula entre a bexiga e o intestinoPoliúria: Excreção aumentada de urina em um dado período, um sintoma comum dos diabetesProteinúria: Presença de excesso de proteínas séricas na urina; também chamada albuminúriaRefluxo urinário: Retorno da urina da bexiga para os ureteres e os rins:também chamado de refluxo vesicoureteral; uma causa comum depielonefrite, na qual o refluxo de urina pode carrear bactérias que produzem infecção renalRetenção: Incapacidade de esvaziamento, que pode ser devida à obstrução na uretra ou a perda das funções neurais normais no controleda micçãoUremia: Excesso de creatinina, uréia e outros compostos nitrogenados do metabolismo de proteínas e aminoácidos; freqüenternente présente com a insuficiência renal crônica

556-- o SISTEMA URINÁRIO

Indicações PatológicasAs indicações patológicas mais comuns para os exames radiológicos do trato urinário são as seguintes:

Hiperplasia prostática benigna (HPB) É um aumento da próstata associado à idade, geralmente surgindo a partir da quinta década de vida. Embora seja uma condição benigna, pode causar compressão e obstrução uretral. Essa obstrução produz, com freqüência, micção freqüente e dolorosa e, possivelmente, refluxo vesicoureteral.Uma incidência com o paciente em posição ortostática, pós-esvaziamento vesical, obtida durante uma UIVou cistografia, produz um defeito na base da bexiga indicativo de HPB. O assoa lho da bexiga pode aparecer elevado e com uma indentação.Cálculos vesicais São cálculos que se formam no interior da bexiga. Esses cálculos não são tão comuns quanto os renais, mas podem crescer muito no interior da bexiga (Fig. 1751) e podem ser radiopacos ou radiotransparentes. Os radiotransparentes são compostos, freqüentemente, por ácido úrico. A presença de cálculos vesicais pode tornar difícil a micção.Carcinoma de bexiga É um tumor três vezes mais comum em homens que em mulheres.* Em geral é diagnosticado após os 50 anos de idade, e os sintomas incluem hematúria e freqüência miccional aumentada. O tumor é, com freqüência, uma massa sólida ou papilar com envolvimento mucal. Embora a cistografia possa ser realizada, a TC e a RM são usadas para estagiar o tumor e determinar o grau de envolvimento tumoral.Anomalias congênitas São imperfeições estruturais ou alterações presentes ao nascimento.A duplicação do ureter e da pelve renal envolve dois ureteres e/ou pelves renais a partir de um mesmo rim. É o tipo mais comum de anomalia congênita do sistema urinário.* Usualmente, essa anomalia não cria preocupação de saúde ao paciente. A urografia excretora confirma essa condição.O rim ectópico é um rim normal que não ascende ao abdome, permanecendo na pelve. Esse tipo de rim tem um ureter mais curto que o normal. Embora essa condição não crie problemas de saúde ao paciente, ela pode interferir com o mecanismo do parto em mulheres.Rim em ferradura é a fusão dos rins durante o desenvolvimento fetal. Cerca de 95% dos casos têm os pólos renais inferiores fundidos.* Essa fusão em geral não afeta a função renal. Em virtude da fusão dos pólos inferiores, os rins não ascendem à sua posição normal no abdome e são tipicamente situados no abdome inferior/pelve superior.A má rotação é a rotação anormal do rim, com a pelve renal na direção anterior ou posterior. A junção ureteropélvica (JUP) pode ser vista lateral ao rim. Em geral não há grandes problemas para o paciente.Cistite é uma inflamação da bexiga por uma infecção bacteriana ou fúngica. É vista com maior freqüência em mulheres devido ao fato de a uretra ser mais curta, permitindo a passagem de bactérias para o interior da bexiga.Exames laboratoriais confirmam a presença da infecção. A cistografia pode mostrar sinais de cistite crônica na forma de edema da mucosa

*EII SR: Handbaak AF gastrointestinal and genitaurinary rodialagr, St Louis, 1 992, Mosby.

557-- o SISTEMA URINÁRIOGlomerulonefrite (também conhecida como doença de Bright) É uma inflamação das alças capilares dos glomérulos. (Nefrite indica uma inflamação do néfron.)Ocorre nas formas aguda, subaguda ou crônica. Com a glomerulonefrite aguda a UIV pode demonstrar um rim aumentado comconcentração reduzida do meio de contraste no sistema coletor. A ultra-sonografia é a modalidade de escolha nesse caso e pode mostrar um rim aumentado de volume e hipoecóico nas condições agudas.Nas condições crônicas, a ultra-sonografia demonstra rins de pequeno tamanho, por causa da fibrose e destruição cortical pela inflamação crônica. Essas formas crônicas de doença renal resultam em rins pequenos, com cálices arredondados e achatados. Essa condição é a causa mais comum de rins pequenos em adultos jovens.* É caracterizada por hipertensão com elevação da uréia e da creatinina no sangue.Estudos com medicina nuclear podem ser realizados para demonstrar alterações funcionais no interior do néfron por infecção ou restrição do fluxo sangüíneo através dos leitos capilares.Doença renal policística É um distúrbio caracterizado por cistos espalhados por todo o rim ou ambos os rins. É a causa mais comum de rins aumentados.* Tem etiologia genética ou congênita, dependendo do tipo de doença policística. Os cistos alteram a aparência dos rins e podem alterar a função renal. Em alguns casos, o fígado também pode ter cistos.A aparência da doença policística é descrita como em "cachos de uvas" espalhados por todo o rim.t (Três grandes grupos de doença renal policística incluem os das crianças muito jovens (bebês), o infantil e do adulto. (Veja o Capo 20 para uma descrição dos tipos infantil e dos bebês.).Adulto Essa forma de doença policística é herdada. Embora esteja presente desde o nascimento, os sintomas não são vistos até tardiamente na vida adulta.Os sintomas incluem hipertensão renal, proteinúria e sinais de insuficiência renal crônica. Se um cisto rompe para o interior de um cáice, pode haver hematúria. Uma nefrografia ou nefrotomografia realizada durante uma UIV pode fornecer sinais indiretos dos cistos. A Te de alta resolução é uma excelente ajuda na demonstração das regiões radiotransparentes características dos cistos, assim como a ultra-sonografia.Cálculos renais São calcificações que ocorrem na luz do trato uriná rio. Essas calcificações podem levar a obstrução renal. As calcificações também ocorrem no parênquima renal.As causas da formação dos cálculos permanecem incertas. Estudos indicam que pacientes com urina muito ácida (pH 5-6) e níveis elevados de cálcio na urina têm maior incidência de cálculos renais. Condições que podem produzir níveis elevados de cálcio na urina incluem hiperparatireoidismo, metástases ósseas e mieloma múltiplo. Ingesta anormal de cálcio pode aumentar o risco de cálculos renais.Embora a UIV demonstre obstrução causada por cálculos renais, a TC do trato urinário está se tornando o padrão ouro para detectar cálculos. Cálculo coraliforme É uma pedra que cresce e preenche completamente a pelve renal, bloqueando o fluxo de urina.

*Linn-Watson TA: Rodiagraphic pothalagy, Philadelphia, 1996, WB Saunders.tEU, SR: Hondbaak af gostrointestinol ond genitaurinory radialogy, sI Louis, 1992, Mosby.

558-- o SISTEMA URINÁRIO

Carcinoma de células renais (hipernefroma) é o tumor maligno mais comum dos rins.* Ele é três vezes mais freqüente em homens que em mulheres. Os sintomas incluem dor no flanco e hematúria. O tumor é tipicamente uma massa grande, irregular, com áreas internas de necrose e hemorragia.A UIV pode dernonstrar excreção reduzida do meio de contraste pelo envolvirnento tumoral, mas a ultra-sonografia e a TC são as modalidades de escolha para se demonstrar à extensão do tumor e seu impacto sobre os tecidos adjacentes.Hidronefrose é uma distensão da pelve e dos cálices renais, como resultado de alguma obstrução dos ureteres ou da pelve renal. Pode estar presente em ambos os rins na mulher grávida quando os ureteres são comprimidos pelo feto. Outras causas mais comuns são cálculos (pedras) na pelve renal ou no ureter, tumores e anormalidades estruturais ou congênitas (Fig. 17.57).Pielonefrite é a inflamação do rim e da pelve renal causada por bactérias piogênicas (formadoras de pus). A inflamação afeta primariamente o tecido intersticial entre os túbulos, enquanto a glomerulonefrite, descrita na página anterior, envolve os glomérulos e os túbulos.Em vigência de pielonefrite aguda, a UIV é quase sempre normal, mas com a pielonefrite crônica um sinal distintivo na urografia é o achatamento e o arredondamento dos cálices, com atrofia e adelgaçamento do parênquima renal.Hipertensão renal: O aumento da pressão arterial de causa renal pode ser devido a ateroscerose da artéria renal. Há hipertensão pelo aumento na excreção de renina, resultando em vasoconstrição excessiva.Hipertensão grave pode resultar em necrose localizada do parênquima renal, com rins pequenos e excreção retardÇida e concentração excessiva do contraste. O diabetes em conjunção com hiper" tensão renal pode acentuar ainda mais o dano renal.A hipertensão renal requer uma alteração da rotina normal da UIVo A seqüência da obtenção dos filmes necessita de intervalos mais curtos entre cada imagem. (A UIV na hipertensão renal, que já foi substituída por modalidades alternativas de estudo, será descrita mais completamente em seções posteriores deste Capítulo.)A obstrução renal pode ser causada por restos necróticos, cálculos, sangue trombosado ou trauma. A obstrução renal por qualquer causa pode levar a dano renal. Quanto mais tempo persistir a obstrução, maior é a chance de injúria funcional.Obstrução aguda: Durante a UIV, o nefrograma demonstra perfusão reduzida do contraste através do rim. A opacificação retardada do sistema coletor é outro sinal de obstrução aguda. Podem passar-se horas de injeção do contraste antes que ele seja visível no sistema coletor. Esse retardo pode exigir que o radiologista obtenha imagens tardias de várias horas após a injeção do contraste.Obstrução parcial ou crônica: Durante a UIV, o sistema coletor pode ser opacificado, mas os cálices podem exibir sinais de alargamento e hidronefrose.A fístula vesicorretal (ou vesicocolônica) é uma fístula (comunicação artificial) entre a bexiga e o reto ou partes do cólon. Pode ser devida a traumas ou tumores, ou pode ser uma anomalia congênita.Cerca de 60% das fístulas resultam de diverticulose. Outros 20% são o resultado de carcinoma invasivo, colite e trauma.* Pneumatúria e fecalúria são os sintomas de uma fístula.Embora o enema baritado e a cistografia sejam realizados para se determinar a presença de fístula, só é possível documentá-Ia com esses métodos em 50% dos casos. A TC é recomendada para detectar sinais de inflamação ou ar na bexiga, que são indicativos de fístula.

'EI!, SR: Handbaak af gastraintestinal and genitaurinary radialagy, S\ Louis, 1992, Mosby.

559-- A SISTEMA URINARIA

SISTEMA URINÁRIO – SUMÉRIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICASCondição Doença Exame Radiográfico mais

comumPossível Aparência Radiográfica Ajuste Manual do Fator

de Exposição

Hiperplasia prostática benigna(HPB) UIV - cistografia pós-miccional em pé Assoalho vesical elevado ou indentado Nenhum

Cálculo de bexiga Cistografia, ultra-som, TC(preferida) Calcificações no interior da bexiga Nenhum

Carcinoma de bexiga Cistografia, TC, RM (preferida) Alterações na mucosa vesical NenhumAnomalias congênitas. Duplicação de ureter e pelve renal, Ectopia renal, Rim em ferradura, Má rotação renal

UIV, ultra-som, TC Depende da natureza da anomalia Nenhum

Cistite Cistografia Alterações na mucosa vesical Nenhum

Glomerulonefrite (doença de Bright) UIV, ultra-som/medicina nuclear

Aguda - rins normais ou aumentados com cálices normais; crônica - rins pequenos bilateralmente, cálices achatados

Nenhum

Hidronefrose UIV (nefrograma), ultra-som, urografia retrógrada

Ureter, cálices e pelve renal aumentados proximalmente à obstrução; nefrograma anormalmente denso

Nenhum

Doença renal policística (bebês, crianças e adultos) UIV (nefrograma), TC Rins aumentados, pelve renal alongada,

cistos radiotransparentes por todo o córtex Nenhum

Pielonefrite UIV (nefrograma), ultra-som Crônica - cálices achatados, com atrofia e afinamento do parênquima Nenhum

Carcinoma de células renais UIV, ultra-som/TC (preferida) Aparência irregular do parênquima ou do sistema coletor Nenhum

Cálculos renais UIV, Te (preferida), medicina nuclear Sinais de obstrução do sistema urinário Nenhum

Hipertensão renalSeriografia por UIV hipertensiva, ultra-som (preferida)

Rins pequenos, com retardo na excreção e elevada concentração do contraste Nenhum

Obstrução renal UIV, TC (tumor, cálculos) Sinais de obstrução do sistema urinário Nenhum

Fístula vesicorretal (cólon vesical) Cistografia/enema baritado/TC(preferida) Sinais de inflamação ou coleções líquidas Nenhum

560-- o SISTEMA URINÁRIO

A PREPARAÇÃO DO PACIENTEA preparação do paciente tanto para a UIV como para o enema baritado é similar. O trato intestinal deve estar sem gás e fezes antes dos exames. Se ambos os exames foram realizados no mesmo paciente, eles podem ser feitos no mesmo dia. A UIV é feita primeiro, e o enema baritado em seguida.A preparação geral do paciente para a UIV inclui o seguinte:1. Jantar leve na noite anterior ao exame2. Laxante para limpeza intestinal3. Jejum após a meia-noite Uejum mínimo de 8 horas)4. Um enema na manhã do exameAntes da urografia excretora, todas as roupas, exceto sapatos e meias, devem ser substituídas por um avental de mangas curtas fornecido pelo hospital. O avental deve fechar por trás com um laço.O paciente deverá urinar poucos minutos antes do exame pelas seguintes razões:1. A bexiga muito cheia pode romper, especialmente se for comprimi da durante o exame.2. A urina já presente na bexiga dilui o contraste que ali se acumula.PRECAUÇÕES COM AS GESTANTESDeve ser obtida história menstrual se tratar de uma paciente mulher. A irradiação no início da gravidez é uma das situações mais desastrosas em radiologia.Exames com raio X, como a UIV, que inclui a pelve e o útero no raio central, só devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessário e quando os benefícios excedem os riscos. Radiografias abdominais de uma gestante devem ser retardadas até o terceiro trimestre, se for o caso.Em certos casos, uma UIVem uma gestante pode ser necessária. Freqüentemente, quer-se afastar obstrução urinária. Nessa situação, o técnico deve comunicar-se com o radiologista para saber se é possível diminuir o número de filmes a serem realizados durante a UIV, o que pode reduzir a dose de irradiação sobre o feto. O uso de maior kVp, com menor fator de exposição em mAs, também reduz a exposição total.EQUIPAMENTOS RADIOlÓGICOS E PREPARO DA SALA DE RADIOLOGIAOS equipamentos e suprimentos necessários durante a urografia, além de uma sala preparada para exames, são os seguintes:1. Tipo e quantidade certos do meio de contraste, já em uma seringa apropriada2. Frasco vazio do meio de contraste para mostrar ao médico ou ao assistente que vai fazer a injeção3. Agulhas e escalpes tamanho 19 com circuito acoplado, todos estéreis4. Gaze ou algodão com álcool5. Torniquete6. Toalha ou esponja para apoiar o cotovelo7. Escudo gonadal para os homens8. Bacia para vomitar9. Números de chumbo, cronômetro, marcadores direita/esquerda (D, E)10. Carro de parada (emergência)11. Epinefrina pronta para injeção12. Dispositivo de compressão ureteral (se usado pelo centro)13. Compressa fria para a testa e uma quente para o sítio de punção, se necessárioEsses itens devem estar preparados e prontos para uso antes de o paciente ser levado à sala de exames.COMPRESSÃO URETERAlUm método utilizado para aumentar o enchimento do sistema pielocaliceal e dos ureteres proxirnais é a compressão ureteral. Além disso, a compressão ureteral permite que o sistema coletor renal retenha o contraste por um tempo maior, propiciando um estudo mais completo. Um desses dispositivos é mostrado na modelo da Fig. 17.59. É uma faixa em Velcro que envolve duas câmeras pneumáticas. Essas câmeras são colocadas em posição com um molde de plástico apropriado ou espuma.Antes da injeção do contraste, o equipamento é colocado sobre o paciente, com as câmeras desinfladas. As duas câmeras devem ser co-locadas sobre a borda externa da pelve bilateralmente, comprimindo-se os ureteres. As câmeras devem estar em posição, mediais as EIASs. Sem um posicionamento apropriado, o contraste é excretado na sua velocidade normal (veja Fig. 17.59, detalhe).Uma vez que o contraste é introduzido, as câmeras são infladas e permanecem no lugar até que as imagens pós-descompressão já possam ser obtidas.CONTRA-INDICAÇÕES À COMPRESSÃO URETERAlExistem certas condições que contra-indicam a compressão ureteral. São elas:1. Possíveis cálculos ureterais (dificultam a distinção entre os efeitos da compressão versus a aparência de um cálculo)2. Massa abdominal (pode também ser difícil de distinguir da com pressão ureteral)3. Aneurisma de aorta abdominal (pode levar a rotura do aneurisma) 4. Cirurgia abdominal recente5. Dor abdominal intensa6. Trauma abdominal agudo

561-- O SISTEMA URINÁRIOA Alternativa da Posição de Trendelenburg Essa posição (com a cabeçamais baixa que o corpo a 15°) fornece resultados parecidos com os do procedimento de compressão, sem os riscos em um paciente com condições que contra-indicam a compressão.Procedimentos Gerais na UlVAs rotinas para a UIV variam de centro para centro. Esta seção apresenta as rotinas básicas para a UIVo O supervisor do departamento deve ser consultado no caso de diferenças específicas a partir desta descrição.

RADIOGRAFIA SIMPLES E A INJEÇÃOA história clínica do paciente e outras informações pertinentes são discutidas com o radiologista antes da injeção. Uma radiografia simples éobtida para (1) verificar a preparação do paciente, (2) determinar se os fatores de exposição são aceitáveis, (3) verificar o posicionamento e (4) detectar calcificações anormais. Esses filmes devem ser mostrados ao radiologista antes da injeção. Se o paciente está com um cateter, este deve ser pinçado antes da injeção.Quando a injeção é feita, o tempo inicial exato e a duração da injeção devem ser anotados. O tempo para o exame inteiro é baseado no início da injeção, enão no seu fim. A injeção demora 30 segundos a1 minuto para se completar. À medida que o exame progride, o paciente deve ser cuidadosamente observado para quaisquer sinais ou sintomas indicando uma reação ao meio de contraste. No prontuário, devem estar anotados o tipo e a quantidade do contraste dado ao paciente.Após a completa injeção do meio de contraste, os filmes são obtidos a intervalos de tempo específicos. Cada filme deve ser marcado com um número de chumbo indicando o intervalo de tempo em que foram obtidos.

ROTINA BÁSICA PARA A OBTENÇÃO DE IMAGENS Uma rotina básica comum para uma UIV é a seguinte:1. O nefrograma ou nefrotomograma é obtido imediatamente após o fim da injeção (ou 1 minuto após a injeção ter se iniciado), capturando-se os estágios iniciais de entrada do contraste no sistema coletar. (Descrições adicionais na página seguinte.)2. Após 5 minutos, realiza-se uma radiografia panorâmica (RUB) para incluir o sistema urinário inteiro. A posição em decúbito dorsal (AP) é a preferida.3. Após 15 minutos, realiza-se uma radiografia panorâmica (RUB) para incluir o sistema uriná rio inteiro. Novamente a posição em decúbito dorsal (AP) é a mais solicitada.4. Após 20 minutos, realiza-se o posicionamento em OPE e OPD para fornecer uma perspectiva diferente dos rins e projetar os ureteres longe da coluna.5. Um filme pós-miccional deve ser obtido, e as posições de escolha podem ser em decúbito ventral (PA) ou AP em pé. A bexiga deve ser incluída nessa última radiografia.

Sumário com a Rotina Básica Para a UIV1. História clínica colhida2. Radiografia de controle3. Injeção do meio de contraste(Anotar o tempo de início da injeção e o tipo e a quantidade do contraste injetado)4. Rotina com as exposições básicas realizadas1 minuto: nefrograma ou nefrotomograma5 minutos: AP em decúbito dorsal15 minutos: AP em decúbito dorsal20 minutos: oblíquas posterioresPós-miccional ( pronação ou em pé)

562-- O SISTEMA URINÁRIO

ALTERAÇÕES DAS ALTERNATIVAS À ROTINA BÁSICA Existem muitas variações ou alternativas, e o radiologista pode solicitar posições específicas a qualquer momento durante o exame. Três variações comuns são as seguintes:1. Pós-liberação da Compressão Ureteral Uma radiografia panorâmica é obtida após a liberação da compressão. O procedimento é explicado ao paciente, e a pressão de ar é liberada, como ilustra a Fig. 17.62. A radiografia pós-liberação ou qualquer outra imagem tardia é obtida geralmente com o paciente na posição em decúbito dorsal.Para a avaliação de uma função renal assimétrica, a compressão pode ser aplicada imediatamente após a exposição do 5.0 minuto (se não contra-indicada), e removida imediatamente antes da imagem do 15..0 minuto.2. Posição Ortostática para a Bexiga Se o paciente tem história de prolapso vesical ou próstata aumentada, a posição ortostática pré-esvaziamento pode confirmar essas condições.3. Radiografias Tardias Com a presença de cálculos, o enchimento do ureter envolvido é lento. Retoma-se com o paciente ao departamento após cerca de 1 a 2 horas. O radiologista deve estar consciente de quando a próximaradiografia deve ser realizada antes do fim do expediente.Após o término das incidências básicas, uma radiografia deve ser obtida em decúbito ventral ou em pé após o esvaziamento vesical, já que pequenas anormalidades vesicais podem ser assim detectadas. A posição em pé também visualiza deslocamentos incomuns dos rins.O radiologista deve confirmar que mais nenhuma imagem necessita ser obtida antes de liberar o paciente do exame.NEFROGRAMA OU NEFROTOMOGRAMARadiografias obtidas precocemente durante o exame são chamadas nefrogramas O parênquima renal ou porção funcional do rim consiste em milhares de néfrons. Como os néfrons são microscópicos, a fase nefrográfica é uma opacificação do rim como um todo. Essa opacificação resulta do preenchimento dos néfrons com o contraste, sem opacificação dos túbulos coletores. O nefrograma é obtido com a exposição 1 minuto após a injeção ter se iniciado. A compressão ureteral, se usada, tende a prolongar a fase nefrográfica até cerca de 5 minutos no rim normal.Com o nefrotomograma (Fig. 17.63), três níveis focais diferentes são obtidos durante essa fase do estudo.Como o interesse primário na nefrografia são os rins, a focalização deve ser confinada aos rins. A centralização deve ser dada a meia distância entre a crista ilíaca e o processo xifóide, a menos que se ache um ponto de centralização melhor, baseado na radiografia inicial de teste.Na determinação do nível de fulcro inicial, um método é usar uma espécie de paquímetro e medir a espessura do médio abdome. Esse valor deve ser dividido por 3. Assim, um abdome com 24 cm de espessura começará com o fulcro posicionado a 8 cm. Se o paciente estádeitado sobre um travesseiro alto, acrescenta-se 1 cm ao cálculo, que passaria a indicar um fulcro inicial de 9 cm.O tempo é fundamental nessa radiografia, de forma que a exposição deve ser realizada exatamente 60 segundos após o início da injeção. A mesa, o filme e o painel de controle devem estar prontos antes do início da injeção, porque às vezes a injeção completa leva 60 segundos.UIV HiperteosivaOBJETIVOUm tipo especial de UIV é a urografia hipertensiva. Esse exame é realizado em pacientes com pressão sangüínea alta (hipertensos) para determinar se os rins são a causa da hipertensão. O tempo entre as incidências deve ser muito mais curto numa UIV hipertensiva quando comparada a uma UIV padrão.PROCEDIMENTODurante a urografia hipertensiva, várias radiografias precoces devem ser obtidas. Os porta-filmes devem estar disponíveis e marcados com números de chumbo para refletir a seqüência de tempo de cada imagem, que deve ser obtida dentro de um grupo de intervalos.O estudo hipertensivo inclui, no mínimo, radiografias após 1,2 e 3 minutos, com a possibilidade de radiografias adicionais a cada 30 segundos. Na maior parte dos casos, a marcação do tempo começa no início da injeção.Após essas radiografias iniciais, a seqüência de imagem pode ser similar à da UIV padrão, com a visualização dos ureteres e da bexiga.Observação: Esse exame não é comumente realizado hoje, mas pode ser feito como alternativa na falta de outros métodos disponíveis.

563-- O SISTEMA URINÁRIOUrografia RetrógradaOBJETIVOSA urografia retrógrada é um exame não-funcional do sistema urinário, durante o qual o meio de contraste é introduzido diretamente por via retrógrada (contra o fluxo) no sistema pielocaliceal, via cateterização, por um urologista durante um procedimento tipo pequena cirurgia. O exame é não-funcional porque os processos fisiológicos normais não estão envolvidos no procedimento. Ele é realizado, em geral, para se determinar à localização de cálculos uriná rios ou outros tipos de obstrução,PROCEDIMENTOEm ambiente cirúrgico, o paciente é colocado na mesa de cistoscopiaj radiografia, em posição de litotomia modificada, que requer que as pernas sejam presas a suportes, como ilustrado na Fig. 17,64; o paciente deve ser sedado ou anestesiado. O urologista insere o cistocópio pela uretra até a bexiga. Após examinar a bexiga, o urologista insere o cateter ureteral em um ou ambos os ureteres. Ideal mente, a ponta de cada cateter é colocada na pelve renal.Após a cateterização, uma radiografia de teste é obtida, permitindo ao técnico checar a técnica e o posicionamento e ao urologista checar a localização do cateter.A segunda radiografia na urografia retrógrada é uma pielografia. O urologista injeta 3 a 5 ml do contraste, através do cateter, diretamente na pelve renal em um ou ambos os rins. Pede-se ao paciente para prender a respiração após a injeção, e a exposição é feita.A terceira e última radiografia é o ureterograma. A cabeceira da mesa é elevada para essa última etapa. O urologista retira o cateter'e, simultaneamente, injeta o contraste em um ou ambos os ureteres, indicando quando deve se dar à exposição. O exame serve para visualízar as estruturas internas de ambos os rins e ureteres,O cateter ureteropiélico direito é mostrado na Fig. 17.65, com o contraste sendo injetado no rim direito. O rim e o ureter proximal esquerdos exibem a presença de contraste residual.Cistografia Retrógrada (Cistograma)OBJETIVOSA cistografia retrógrada é um exame radiológico não-funcional da bexiga após a instilação de contraste iodado via cateter uretral. A cistografia é um procedimento básico para afastar trauma, cálculos, tumores e doenças inflamatórias da bexiga.

PROCEDIMENTONão há preparação do paciente para esse exame, embora se deva esvaziar a bexiga antes da cateterização. Após a cateterização sob condições assépticas, a bexiga é esvaziada de qualquer urina residual, sendo preenchida com contraste diluído, como visto na Fig, 17.66. O contraste flui apenas por gravidade. Não se deve introduzir o contraste sob pressão, o que poderia resultar em ruptura vesical.Após a bexiga estar preenchida pelo meio de contraste, o que pode exigir 150 a 500 ml de solução, são obtidos spots por fluoroscopia ou exposição em várias posições são realizadas pelo método convencional.A rotina de posicionamento para uma cistografia inclui um AP, com a mesainclinada a 15° e a cabeça elevada e oblíquas posteriores bilaterais.

564-- O SISTEMA URINÁRIUretrocistografia Miccional (UCM)OBJETIVOSRadiografias miccionais são obtidas após a cistografia de rotina. Quando as

imagens são combinadas dessa maneira, o exame é denominado uretrocistografia, ou uretrocistografia miccional (UCM). Esse exame fornece um estudo da uretra e avalia a capacidade de urinar do paciente; dessa forma, trata-se de um estudo funcional da bexiga e da uretra.INDICAÇÕESTrauma ou incontinência são as indicações mais comuns para o exame.PROCEDIMENTOA fase miccional é mais bem realizada com aquisição fluoroscópica da imagem, com o paciente em decúbito dorsal, embora a posição em pé torne a micção mais fácil. Antes da remoção do cateter da bexiga e da uretra, todo o líquido deve ser removido do balonetedo cateter, se esse tipo de cateter for usado. Então, o cateter deve ser removido muito suavemente, sem traumatizar a uretra.A mulher em geral é examinada em AP ou em posição ligeiramente oblíqua, como mostrado na Fig. 17.67. O homem é examinado melhor na posição oblíqua posterior direita a 30°. Um urinol ou um receptáculo adequado deve ser fornecido ao paciente. Fluoroscopia convencional ou digital podem ser usadas para capturarfases específicas do esvaziamento.Após o esvaziamento estar completo e as imagens adequadas seremobtidas, um AP pós-miccional pode ser realizado.Uretrografia RetrógradaOBJETIVOA uretrografia retrógrada é realizada em homens para se conseguir demonstrar toda a uretra. O contraste é injetado retrogradamente pela uretra distal até quetoda a uretra esteja preenchida pelo contraste (Fig. 17.68).INDICAÇÕESTrauma ou obstruções da uretra são indicações para esse procedimento.PROCEDIMENTOA injeção do material de contraste às vezes é facilitada por um instrumento especial chamado pinça de Brodney (Fig. 17.69), que é acoplado à parte distal do pênis.Uma posição oblíqua posterior direita a 30° é a posição de escolha, e o centro é a sínfise púbica. O cateter especial é inserido na uretra distal, e a injeção é feita. Contraste suficiente deve ser usado para preencher a uretra inteira, e as exposições são feitas. Uma OPD em um homem é mostrada na Fig. 17.68. Idealmente, a uretra estará superposta sobre os tecidos moles da coxa direita. Essa posição evita a superposição de quaisquer estruturas ósseas, exceto a parte inferior da pelve e o fêmur proximal.

565-- o SISTEMA URINÁRIOSumário dos Procedimentos UrográficosOs procedimentos urográficos podem ser categorizados pelo método de administração do meio de contraste. O meio de contraste é introduzido ou (1) no sistema circulatório ou (2) diretamente na estrutura a ser estudada.

Sumário dos Procedimentos UrológicosProcedimento Meio de Cantraste UsadoUIV Injeção intravenosa: fluxo anterógrado do contraste através de uma veia

superficial do braço

Urografia retrógrada Injeção retrógrada através do cateter uretral por um urologista, como um procedimento cirúrgico

Cistografia retrógrada Fluxo retrógrado por gravidade para o interior da bexiga através de cateter uretral

Uretrocistografia miccional Fluxo retrógrado para o interior da bexiga através de cateter uretral, seguido por retiréjda do cateter para obtenção da imagem pós-drenagem

Uretrografia retrógrada (em homens) Injeção retrógrada através da pinça de Brodney ou de cateter especial

APLICAÇÕES PEDIÁTRICASA fisiologia do paciente pediátrico é sensível a mudanças na dieta, na ingesta hídrica, e à presença do contraste iodado. Assim, a preparação do paciente para uma UIV, seja de um bebê ou de uma criança maior, deve ser cuidadosamente monitorada. Restrição hídrica por longos períaJas pode levar a desidratação, com um risco maior de reações ao contraste. Pacientes pediátricos devem ser agendados no início do dia para que possam retornar à dieta normal após o exame. Além disso, o técnico deverá monitorar o paciente durante todo o procedimento.O uso crescente de ultra-som em várias condições urológicas oferece um método seguro (sem radiação) para a avaliação do paciente pediátrico.APLICAÇÕES GERIÁTRICASAssim como os pacientes pediátricos, o paciente idoso pode ser afetado negativamente por uma mudança na dieta e na ingesta hídrica antes de uma UIVo O técnico deve monitorar o paciente geriátrico cuidadosamente durante esse exame.Como muitos idosos têm história clínica de diabetes, deve-se perguntar pelo uso de metformin. Como já dito, o uso de contraste iodado é contra-indicado em pacientes usando essa droga.Modalidades e Procedimentos AlternativosTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te)O uso da TC no diagnóstico dos cálculos renais é crescente. Esse exame fornece meios para se afastar cálculos no sistema urinário sem o uso de contraste iodado. Tomógrafos de alta velocidade examinam o sistema urinário inteiro rápida e eficientemente. Cortes finos, múltiplos e contíguos dos rins à bexiga fornecem uma avaliação segura para a presença de cálculos sem o uso de contraste iodado.A TC continua a ser uma modalidade ideal de imagem para a avaliação de tumores e obstruções.ULTRA-SONOGRAFIAA ultra-sonografia fornece meios para avaliar os rins e a bexiga de uma maneira não-invasiva. A bexiga cheia fornece uma "janela" acústica para se demonstrar cálculos ou massas no seu interior ou nos órgãos que a cercam, como o útero. A técnica pode também avaliar a presença de cistos ou massas no parênquima renal, sendo a modalidade de escolha na avaliação do rim transplantado. A ultra-sonografia, juntamente com a medicina nuclear, também pode avaliar a perfusão renal. Uma perfusão diminuída pode ser indicação de rejeição tecidual.A ultra-sonografia transretal é altamente eficaz para a visualização da próstata, podendo distinguir entre massas sólidas, císticas ou de tecido misto no interior da glândula.IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (lRM)A IRM é útil em demonstrar alterações sutis da bexiga e dos rins, e para avaliar tumores, transplantes renais e a desobstrução de artérias e veias renais. Com imagens ponderadas em T1, o rim é bem-definido, contrastado com o espaço de gordura perirrenal. Cortes transversos, coro-nais e sagitais fornecem meios para se determinar à disseminação de tumores renais para as estruturas adjacentes.MEDICINA NUCLEARExames específicos em medicina nuclear podem medir a função renal e as taxas de excreção renal, fornecendo uma avaliação funcional. Trata-se de um método menos danoso para se avaliar os rins quanto a sinais de insuficiência renal aguda ou crônica sem o uso de contraste, sobre-tudo no rim transplantado. Sinais sutis de rejeição tecidual podem ser avaliados pelo grau de perfusão dos radionuclídeos nos néfrons.Os radionuclídeos também são utilizados para determinar se há bloqueio físico nos ureteres e avaliar a presença de refluxo vesicoureteral. No caso de refluxo vesicoureteral, a bexiga é preenchida com salina, e uma quantidade muito pequena de material radioativo é instilada. Durante o esvaziamento, qualquer traço de refluxo pode ser avaliado e registrado.Em geral, o papel da medicina nuclear na avaliação da anatomia renal vem diminuindo, porém essa modalidade tem sido usada mais para analisar e avaliar a função renal.

566-- O SISTEMA URINÁRIOPOSICIONAMENTO RADIOGRÁFICOResultados de PesquisasUma pesquisa sobre os procedimentos em uso nos Estados Unidos e no Canadá (rotinas nos centros radiológicos) foi realizada no ano de 1999. Os resultados foram muito consistentes por todas as regiões americanas, mas mostram diferenças significativas quanto às posições oblíquas nas UIV entre EUA e Canadá. Nos EUA, essa posição é tida como rotina em 82% dos centros; no Canadá, apenas 18% a indicaram como rotina, sendo que 42% dos centros a consideram uma posição especial. Os nefrotomogramas também foram indicados como rotina, ou como parte do procedimento básico, muito menos freqüentemente no Canadá que nos EUA. Essa indicação também foi verdadeira para a cistografia de rotina. A punção venosa realizada por técnicos durante uma UIV foi muito mais comum em todas as regiões americanas, em comparação com o Canadá (veja p. 551 para as descrições da punção venosa e da injeção de meio de contraste).

ROTINA PARA UROGRAFIA INTRAVENOSAMédia dos EUA Canadá

Básica Básica EspecialUIV 1999 1995 1989 1999

AP (controle e séries) 99% 94% 99% 86% -Nefrotomografia (sem compressão ureteral) 58% - 77% 39% 12%Nefrotomografia (sem compressão ureteral) 46% - - 29% 18%

OPO e OrE (30°) 82% 71% 70% 18% 42%Tomogramas 82% 77% - 49% -

AP pós-miccional (em pé) 64% 49% 51% 51% -

ROTINA PARA UROGRAFIA RETRÓGRADAMédia dos EUA Canadá

Básica Básica EspecialUrografia Retrógrada 1999 1995 1989 1999

AP simples 84% 87% - 46% -AP, pielografia 77% 71% - 45% -

AP, ureterografia 63% 57% - 32% -Incidências Básicas e EspeciaisCertas incidências básicas ou especiais do sistema uriná rio são descritas nas páginas a seguir. O radiologista e o técnico devem coordenar seus esforços durante os exames dessa região anatômica.Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV BÁSICASAP (simples e séries) 567 Nefrotomograma 568 . OPO e OrE (30°) 569 . AP - pós-miccional 570ESPECIAL AP compressão ureteral 571

ROTINA PARA CISTOGRAFIAMédia dos EUA Canadá

Básica Básica EspecialCistografia 1999 1995 1989 1999

AP 10° a 15° caudal 79% 64% - 34% -OPE e OPD (60°) 76% 69% 70% 28% -

Lateral 49% 45% 51% 22% -

ROTINA PARA URETROCISTOGRAFIA MICCIONALMédia dos EUA Canadá

Básica Básica EspecialUretrocistografia Miccional 1999 1995 1989 1999

Homem - OPO 30° 78% 75% - 40%Mulher - AP 80% 79% - 44%

PUNÇÃO VENOSA REALIZADA POR TÉCNICOS DE RADIOLOGIAMédia dos EUA Canadá

Básica Básica EspecialResposta às Perguntas da Pesquisa 1999 1995 1989 1999

Realizaram mais de 24 punções anualmente 75% - - 46% -

Indicaram "sim", deve estar incluído em livro-texto 92% - - 59% -

Indicaram "não", não deve estar incluído 6% - - 29% -

Urografia Retrógrada -BÁSICAS -AP (simples) 572 -AP (pielografia) 572 . AP (ureterografia) 572 –Lateral – Cistografia -BÁSICASAP 10° a 15° caudal573n-Ambas as oblíquas mn -(4S0 - 60°) 573 ESPECIAL . Lateral 573Uretrocistografia Miccional -BÁSICAS - Homens - OPO (30°) 574 - Mulheres - AP 574

567-- O SISTEMA URINARIO

INCIDÊNCIA AP (SIMPLES E SÉRIES): UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA)Patologia DemonstradaA radiografia simples mostra calcificações anormais que podem ser cálculos urinários. Após a injeção, a incidência AP mostra sinais de obstrução, hidronefrose, tumor ou infecção. Veja p. 561 para a descrição de uma UIV de rotina.Urografia Intravenosa (Excretora) UIV BÁSICASAP (simples e séries) NefrotomogramaOPD e OPE (30°)AP - pós-miccionalFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), no sentido longitudinal; para o nefrograma: 28 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido transversalGrade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVpCcronômetro quando aplicável Técnica e dosagem:Nefrograma Proteção Proteger as gônadas dos homens. Proteger homens e mulheres para o nefrograma.Posição de o Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada no travesseiro, braços ao lado do corpo e suporte sob os joelhos para diminuir a tensão lombar.Posicionamento das PartesAlinhar o plano mediossagital à linha central da mesa e ao raio central.Evitar qualquer rotação do tronco ou da pelve.Incluir a sínfise púbica na parte inferior do chassi sem excluir a parte superior dos rins. (Um segundo filme menor para a bexiga pode ser necessário empacientes hiperestênicos.)Raio CentralO RC deve ser perpendicular ao filme.Centralizar o RC e o filme no nível da crista ilíaca no plano mediossagital.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível. Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração.Observação: Solicitar ao paciente para urinar antes do início do exame, a fim de que o contraste na bexiga não fique diluído. Explicar o procedimento e colher a história antes da injeção do contraste. Estar preparado para possíveis reações ao contraste.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: O sistema uriná rio inteiro é visualizado do pólo superior do rim até a bexiga na sua parte dista!. A sínfise púbica deve estarincluída na margem inferior do filme. . Após a injeção, somente uma parte do sistema uriná rio pode ser opacificada em uma radiografia específica da série.Posição: Sem rotação, como evidenciado pela simetria das asas ilíacas e gradil costalColimação e Raio Central: As bordas de colimação, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O arco completo da sínfise púbica deve ser visível na margem inferior da radiografia, com o centro da imagem no nível da crista ilíaca.Critérios de Exposição e Marcadores: . Não deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratórios. Técnica apropriada com contraste em curta escala demonstrando o sistema uriná rio. Marcadores de tempo (minutos) e de posição D ou E visíveis em todos os filmes.

568-- a SISTEMA URINARiaNEFROTOMOGRAMA E NEFROGRAMA: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA)

Patologia DemonstradaO nefrograma ou a nefrotomografia mostra condições e traumatismos no

parênquima renal. Cistos renais também podem ser demonstrados durante essa fase da UIVoO nefrograma envolve uma única radiografia AP da região renal, obtida 60 segundos após o início da injeção.Fatores TécnicosTomografia linearTamanho do filme: 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) ou 28 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido transversalGrade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVpSelecionar o ângulo correto de exposição:Ângulo; 10° produz um corte mais espesso de tecido em foco relativo – Ângulo de 40° produz cortes mais finos de tecido em foco relativo - Se apenas três tomogramas são obtidos, usar ângulo de exposição ; 10° (conhecido como zonografia)Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV BÁSICASAP (simples e séries) . NefrotomogramaOPD e OPE (30°)AP - pós-miccionalProteção Proteger a área gonadal de homens e mulheres.Posição de o Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal, com travesseiro sob a cabeça, braços ao lado do corpo, e suporte sob os joelhos para diminuir a tensão lombar.Posicionamento das PartesAlinhar o plano mediossagital à linha central da mesa/grade.Evitar qualquer rotação do tronco ou da pelve.Raio CentralCentralizar o RC a meia distância entre o processo xifóide e a cristailíaca.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) (ou à distância exigida pelo equipamento específico em uso).Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível. Respiração Prender a respiração e expor em expiração.Observação: Explicar o procedimento tomográfico para reduzir a ansiedade do paciente. Colher a história clínica antes da injeção do contraste. Lembrar o paciente de permanecer imóvel entre as exposições. Examinar a radiografia simples para verificar o nível de foco, a técnica e a posição dos rins. A tomografia e os procedimentos tomográficos são descritos no Capo 23.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Todo o parênquima renal é visualizado, com algum enchimento do sistema coletor com meio de contraste.Posição: . Sem movimentos evidentes, sejam do corpo ou respiratórios.Colimação e Raio Central: . As bordas de colimação devem estar nas margens superiores e inferiores do filme, evitando o corte da anatomia em estudo.O raio central deverá estar centralizado a meia distância entre o processo xifóide e a crista ilíaca, com ambos os rins sendo demonstrados.Critérios de Exposição e Marcadores: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizar o parênquima renal. Os marcadores de nível de foco específico devem ser visíveis em cada radiografia, juntamente com os marcadores de tempo D e E.

569-- o SISTEMA URINÁRIOPOSIÇÕES OPD E OPE: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA)Patologia DemonstradaSinais de infecção, traumatismo e obstrução renal; traumatismo ou obstrução do ureter distal.Urografia Intravenosa (Excretora ) - UIV BÁSICASAP (simples e séries) Nefrotomograma

OPD e orE (30")AP - pós-miccionalFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), no sentido longitudinal, ou 28 x 35 em (11 x 14 polegadas), em sentido transversal (veja Observação)Grade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVpCronômetro. Técnica e dosagem (para o filme de 35 x 43 em): em kVp mAs Cu!. LM. Gon.Proteção Proteger as gônadas em homens (veja Observação).Posição de o Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal e parcialmente rodado para o lado direito ou esquerdo.Posição das PartesRodar o corpo num ângulo de 30° para D ou E.Fletir o joelho mais elevado para apoiar a parte inferior do corpo.Passar o braço mais elevado sobre o tórax (sentido transversal).Centralizar a coluna vertebral em relação à linha média da mesa/grade eao raio central.Raio CentralRC deve ser perpendicular ao filme.Centralizar o RC e o porta-filmes ao nível da crista ilíaca e coluna vertebral. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível. Respiração Prender a respiração e expor em expiração.Observação: A rotina de alguns centros inclui um filme menor e posicionado transversalmente para incluir os rins e os ureteres proximais, permitindo aproteção das gônadas masculinas e femininas. A centralização seria a meia distância entre o processo xifóide e a crista ilíacaCritérios RadiográfícosEstruturas Mostradas: . O rim do lado mais elevado é colocado em perfilou paralelo ao filme e é mais bem demonstrado nas oblíquas. O ureter do lado mais baixo é projetado longe da coluna, evitando a superposição das duas estruturas.Posição: Deve-se evitar obliqüidade excessiva. O rim mais elevado é paralelo ao plano do filme e não projetado nos corpos vertebrais da coluna lombar.O arco completo da sínfise púbica deve ser visível na margem inferior da radiografia, e os rins são incluídos na margem superior.Colimação e Raio Central: As bordas de colimação, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O centro da imagem deve estar no nível da crista ilíaca.Critérios de Exposição: Não deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratórios.Deve ser usada técnica apropriada com contraste em curta escala para visualizar o sistema urinário.Marcadores de tempo (minutos) e D ou E devem estar visíveis.

570-- A SISTEMA URINÁRLA

Patologia DemonstradaA posição é ideal para mostrar o aumento da próstata e o prolapso da bexiga.A posição ortostática mostra a nefroptose (mudança posicional dos rins).Pós-miccionalUrografia Intravenosa (Excretora) - UIV BÁSICASAP (simples e séries) NefrotomogramaOPD e orE (30°)AP - pós-miccionalFatores TécnicosTamanho do filme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVpMarcadores para os filmes da posição ortostática e pós-miccionalTécnica e dosagem:Proteção Proteger as gônadas masculinas se não atrapalhar o estudo anatômico essencial.O Posicionamento do Paciente O paciente estará em pé, com as costas na mesa/grade, ou em decúbito ventral.Posicionamento das PartesAlinhar o plano mediossagital com o centro da mesa ou do filme, sem rotação.Posicionar os braços longe do corpo.Garantir que a sínfise púbica seja incluída na posição inferior do filme.Centralizar baixo o bastante para incluir a próstata, especialmente em homens idosos.Raio CentralRC perpendicular ao filme.Centralizar no nível da crista ilíaca e plano mediossagital.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível. Respiração Prender a respiração e expor em expiração.Posição alternativa em PA ou AP em decúbito: Essa imagem também pode ser obtida com essas incidências, com centralização similar à já descrita.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas:O sistema uriná rio inteiro deve estar incluído, com somente contraste residual visível. o Toda a sínfise púbica (para incluir a próstata em homens) deve estar incluída na radiografia.Posição: Sem rotação, como evidenciado pela simetria das asas ilíacas.Colimação e Raio Central: As bordas de colimação, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo.O centro da imagem deve estar no nível da crista ilíaca.Critérios de Exposição e Marcadores: Não deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratórios. Deve ser usada técnica apropriada para demonstrar contraste residual no sistema urinário. o Marcadores de posição em pé e pós-miccional, além de D e E, devem estar visíveis.

571-- o SISTEMA URINÁRIO

INCIDÊNCIA AP: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA) Compressão UreteralAtenção: A compressão não deve ser realizada em pacientes com história

de massas abdominais, obstruções (tais como cálculos), aneurismas de aorta abdominal ou cirurgia recente. (Veja contra-indicações para a compressão ureteral, p. 561; uma posição de Trendelenburg com inclinação de 15°, que apresenta efeitos similares, pode ser usada nesses pacientes.)Patologia DemonstradaPielonefrite ou outras condições envolvendo o sistema coletor dos rins.Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV ESPECIALAP compressão ureteralFatores TécnicosTamanho do filme - 30 x 35 cm (11 polegadas), em sentido transversalGrade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVpTécnica e dosagem(com filme de 35 x 43 cm):Proteção Em homens, colocar o escudo de chumbo na região gonadalPosição de o Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o equipamento de compressão no lugar.Posicionamento das PartesAlinhar o plano mediossagital à linha central da mesa/grade e ao raiocentral.Fletir e apoiar os joelhos. Posicionar os braços longe do corpo.Colocar as câmaras de compressão medialmente às ElAS para aplicar compressão sobre a região da borda pélvica.Raio CentralRC perpendicular ao filme.Centralizar a meia distância entre ° processo xifóide e as cristas ilíacasDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível. Respiração Prender a respiração e expor em expiração.Observação: Imediatamente após a injeção do contraste, as câmaras são infladas e permanecem no lugar até que o radiologista indique que elas sejam liberadas. A seqüência de imagem é determinada pelo protocolo de cada centro ou determinada pelo radiologista.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O sistema urinário inteiro deve ser visualizado, com ênfase no enchimento pielocalicial.Posição: . Sem rotação, como evidenciado pela simetria das asas ilíacas e da coluna lombar.Colimação e Raio Central: . As bordas de colimação, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O raio central deve incidir a meia distância entre o processo xifóide e a crista ilíaca, com ambos os rins demonstrados.Critérios de Exposição: . Não deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratórios. . Deve ser empregada técnica apropriada, com contraste em escala curta, para se visualizar o sistema urinário.

572-- O SISTEMA URINÁRIOINCIDÊNCIA AP : UROGRAFIA RETRÓGRADA (Radiografia Simples, Pielografia, UreterografiaPatologia DemonstradaOs cálculos residuais ou outros tipos de obstruções do trato urinário são visualizados. Esse exame pode ser realizado para se estudar a pelve e os cálices renais à procura de sinais de infecção ou anomalias.Esse procedimento é considerado um procedimento cirúrgico, realizado pelo urologista em condições assépticas.

Urografia Retrógrada BÁSICASAP (simples)AP (pielografia)AP (ureterografia)ProcedimentoUma radiografia simples de abdome é obtida após a inserção dos cateteres e antes da injeção do contraste.A pielografia mostra a pelve renal e os cálices maiores e menores (Fig.17.87).A ureterografia mostra o ureter à medida que os cateteres vão sendo retirados (Fig. 17.88).Proteção Em virtude da anatomia estudada e do campo cirúrgico estéril, a proteção gonadal em geral é dispensada.Posição do Paciente O paciente deve estar em posição de litotomia modificada, com os joelhos fletidos sobre suportes para as pernas ajustáveis.Posicionamento das PartesGarantir que a sínfise púbica esteja incluída na parte inferior do porta-filmes.Garantir que não haja rotação da pelve e do tronco.Raio CentralRC perpendicular ao filme.Centralizar o feixe e o porta-filme ao nível da crista ilíaca e plano mediossagital.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar o tamanho do filme ou menor se possível.Respiração Expor após o anestesista sustar a respiração se for sob anestesia geral. O urologista geralmente indica quando fazer a exposição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Pelve renal, cálices maiores e menores e ureteres preenchidos com contraste visualizados.Posição: . Sem rotação, como evidenciado pela simetria das asas ilíacas e do gradil costa!.Colimação e Raio Central: As bordas de colimação, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O centro da imagem deve estar no nível da crista ilíaca.Critérios de Exposição: . Nenhum movimento pode ocorrer, nem do corpo nem respiratórios (coordenação da exposição entre o urologista e o anestesiologista. . Técnica apropriada, com contraste em curta escala, deve ser empregada para se visualizar o sistema urinário.

573-- a SISTEMA URINÁRlaINCIDÊNCIA AP . POSIÇÕES OPE e OPD . POSIÇÃO LATERAL (OPCIONAL): CISTOGRAFIAPatologia DemonstradaSinais de cistite, obstrução, refluxo vesicoureteral e cálculos vesicais são visualizados. A incidência lateral mostra possíveis fístulas entre a bexiga e o útero ou o reto.Veja p. 563 para descrições detalhadas do procedimento.CistografiaBÁSICASAP (10°-15° caudal) . Ambas as oblíquas (45°-60°) ESPECIALLateral (opcional)Fatores TécnicosTamanho do filme - 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido longitudinal para demonstrar orefluxoGrade fixa ou móvelFaixa de 70-75 kVp (80-90 kVp para a posição lateral)Técnica e dosagem para AP: Oblíquas: Lateral:Posicionamento do Paciente e das PartesAP:Paciente em decúbito dorsal, com as pernas estendidas e o plano mediossagital em relação ao centro da mesa.Oblíquas Posteriores:Rotação corporal de 45 a 60° (maior obliqüidade é usada para visualizar a face póstero-Iateral da bexiga, especialmente a junção ureterovesical).Perna de baixo parcialmente fletida para estabilização.Observação: Não fletir a perna de cima mais do que o necessário para evitarsuperposição da perna sobre a bexiga.Lateral (opcional devido à grande dose de irradiação gonadal):Posicionar o paciente em posição lateral verdadeira (sem rotação).Raio CentralAP:Centralizar 2 polegadas (5 cm) superior à sínfise púbica, com 10 a 15° deinclinação da válvula para baixo (para projetar a sínfise púbica).Oblíquas Posteriores:Raio central perpendicular - centralizar 2 polegadas (5 cm) superior à sínfise púbica e 2 polegadas (5 cm) media I a ElAS.Lateral (opcional):RC perpendicular - centralizar 2 polegadas (5 cm) superior e 2 polegadas(5 cm) posterior à sínfise púbica.Colimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível.Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração.Observação: Pedir ao paciente para urinar antes do enchimento com o contraste.O contraste nunca deve ser injetado sob pressão, mas deve ser instilado lentamente, por gravidade, com a presença de um auxiliar de enfermagem.Incluir a região da próstata distal ao púbis em homens mais idosos.Sumário dos Critérios RadiográficosA parte dista! dos ureteres, bexiga e uretra proximal em homensdevem ser incluídas. . Técnica apropriada é empregada para se visualizar a bexiga.AP: A bexiga não deve estar superposta aos ossos púbicos.Oblíquas Posteriores: A bexiga não deve estar superposta à perna mais elevada, que está parcialmente fletida.Lateral (opcional): Quadris e fêmures estarão superpostos.

574-- o SISTEMA URINÁRIOPOSIÇÃO OPD (30°) – HOMENS . INCIDÊNCIA AP – MULHERES URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL

Patologia DemonstradaEstudo funcional da bexiga e da uretra para determinar a causa de umaretenção urinária e avaliar um possível refluxo ureteral.Ver p. 564 para descrições adicionais sobre o procedimento.Uretrocistografia MiccionalBÁSICASHomem - OPD (300) . Mulher - APProteção Como a bexiga e a uretra são áreas primárias de interesse, a proteção gonadal não é possível nesse caso.Posição do Paciente O paciente pode estar em pé ou deitado.Posição das PartesHomens: Colocar o corpo oblíquo a 30° à direita (OPO).Superpor a uretra sobre os tecidos moles da coxa direita.Mulheres:Posicionar a paciente em decúbito dorsal ou em pé.Centralizar o plano mediossagital em relação à mesa ou ao porta-filmes. Estender as pernas e separá-Ias ligeiramente.Raio CentralRC perpendicular ao filme.Centralizar o RC e o filme na sínfise púbica. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 em).UretraColimação Colimar no tamanho do filme ou menor se possível.Fig. 17.95 OPO - homem.Respiração Prender a respiração e expor em expiração.Observação: A fluoroscopia e as imagens em spot são melhores para esse procedimento. O cateter deve ser suavemente removido antes do procedimento miccional. Um receptáculo ou absorvente radiotransparente deve ser entregue ao paciente. Após o final da micção, uma incidência AP pós-miccional pode ser solicitada.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Bexiga e uretra contrastada são mostradas.Posição: . OPD: A uretra masculina contrastada estará superpostaaos tecidos moles da coxa direita. AP: A uretra feminina contrastada é demonstrada inferiormente à sínfise púbica. Colimação e Raio Central: As bordas de colimação devem ser laterais às margens teciduais laterais do abdome. . O centro do campo de colimação deve coincidir com o centro da bexiga. Critérios de Exposição: . Técnica apropriada deve ser empregada para se visualizar a bexiga sem superexposição da próstata e da uretra com contraste, seja no homem ou na mulher.