PROTOCOLOS CLNICOS E DIRETRIZES TERAPUTICASVolume ISrie A.
Normas e Manuais TcnicosBraslia - DF2010MINISTRIO DA SADESecretaria
de Ateno Sade2010. MINISTRIO DA SADE. permitida a reproduo parcial
ou total desta obra, desde que citada a fonte.SRIE A. NORMAS E
MANUAIS TCNICOSTIRAGEM: 2a EDIO - 15.000 EXEMPLARESJOS GOMES
TEMPOROMinistro de Estado da SadeALBERTO BELTRAMESecretrio de Ateno
Sade/Ministrio da SadeElaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA
SADESECRETARIA DE ATENO SADEDEPARTAMENTO DE ATENO
ESPECIALIZADAEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 9
andarCEP:70058-900Braslia - DFTel.: (61) 3315.2626Fax: (61)
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Sustentabilidade SocialR. Javari, 182, B. MoocaSo Paulo - SPTel.:
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www.hospitalalemao.org.brEDITORESPAULO DORNELLES PICONMARIA INEZ
PORDEUS GADELHAALBERTO BELTRAMEEQUIPE DA COORDENAO EXECUTIVABRBARA
CORRA KRUGINDARA CARMANIM SACCILOTTOISABEL CRISTINA ANASTCIO MACEDO
KARINE MEDEIROS AMARALLILIANA RODRIGUES DO AMARALMRCIA GALDINO DA
SILVAMAURO MEDEIROS BORGESSANDRA MARIA SCHMAEDECKEVANESSA DE FARIA
SANTOS KUSSLERGRFICA EDITORA PALLOTTIEstrada Ivo Afonso Dias, 297.
B.Fazenda So BorjaCEP: 93032-550 So Leopoldo - RSTel.: (51)
3081.0801CNPJ:
95.602.942/0016-32www.grafcapallotti.com.brNormalizao:
Scibooks/ScientifcReviso: Offcium-Assessoria, Seleo e Habilitao
Ltda.Produo Eletrnica: Kromak Images Projeto Grfco: Vanessa
FickDiagramao: Jurandir Martins Ao longo de quase 22 anos de
existncia, o Sistema nico de Sade (SUS) se consolidou como a
principal poltica pblica do Brasil, promovendo incluso social e
buscando de forma contnua fortalecer seus pilares bsicos de acesso
universal e igualitrio e ateno integral sade. nico acesso aos
servios de sade para 160 milhes de brasileiros (cerca de 80% da
populao), o SUS vem desenvolvendo mecanismos para aprimorar sua
gesto e ampliar sua abrangncia. Somente em 2009, para se ter ideia,
foram realizados 3 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 380 milhes
de consultas
mdicas,280milcirurgiascardacase10milhesdeprocedimentosderadioterapiaedequimioterapia.
Alm disso, outros avanos importantes merecem destaque: temos um dos
maiores programas pblicos de
transplantesdergosdomundo,ganhamosreconhecimentointernacionalpelosucessodenossas
campanhasdevacinaoemmassaesomosonicopasemdesenvolvimentoagarantir,gratuitamente,
tratamento integral a portadores de HIV.
PelacomplexidadeedimensocontinentaldoBrasil,oSUSenfrentadesafosimportantes.
O envelhecimento populacional e a mudana do perfl epidemiolgico
reforam a necessidade de constantes avaliaes, correes e inovaes
para o aprimoramento do Sistema.
Damesmaforma,oadventodenovastecnologiaseapresso,muitasvezesacrtica,porsua
incorporaoexigemquetenhamos,noBrasil,umcomplexoindustrialdasadeforte,menosdependente
tecnologicamentedomercadoexterno.medidaqueampliamosnossacapacidadeprodutiva,conquista-mosmaiorautonomiaparadefnirprioridadesnaproduo,semprevisandoaumaofertaassistencialde
melhor qualidade. E com este objetivo que investimos, nos ltimos
sete anos, mais de 6 bilhes de reais em infraestrutura, pesquisa e
tecnologia no setor da sade. Incorporamos vacinas e medicamentos,
incentivamos a transferncia de tecnologia para a produo
deremdiosapartirdeparceriascomosetorprivado,iniciamosaconstruodefbricaspblicase
reativamos laboratrios pblicos para a produo de medicamentos. As
pginas destes Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas so tambm
resultado do esforo do Ministrio da Sade no sentido de aprimorar o
sistema e qualifcar a ateno aos usurios do SUS. Este o primeiro
volume de outros que viro, e aborda os 33 protocolos publicados
entre janeiro de 2009 e maio de 2010 pela Secretaria de Ateno Sade
(SAS), que contou tambm com importante atuao
daSecretariadeCinciaeTecnologiaeInsumosEstratgicos(SCTIE),daComissodeIncorporaode
Tecnologias(CITEC)edoHospitalAlemoOswaldoCruz,estenombitodosProjetosparao
Desenvolvimento Institucional do SUS.
Temosorgulhoemapresentaresteprimeirovolumepopulaousurios,profssionaisda
sade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia
sade e do direito. A atualizao dos
protocolosclnicosedasdiretrizesteraputicasagarantiaaopacientedequeeleternoSUSum
tratamento seguro, com cuidados assistenciais e condutas
diagnsticas e teraputicas defnidas a partir de critrios tcnicos e
cientfcos de efccia e efetividade. 22 de Julho de
2010.ApresentaoJos Gomes TemporoMinistro da Sade
Umaadequadaassistnciafarmacuticaparteessencialdaassistnciasade,eoacessoa
medicamentos,emmuitoscasos,fundamentalparaoprocessodeatenointegralsade.
Agarantia do acesso a medicamentos, especialmente queles
recm-lanados, ditos inovadores, no entanto, tem sido tema frequente
de debates e at mesmo de tenses entre usurios e gestores do SUS,
muitas vezes media-das pelo Judicirio.
Asociedadetemassistidoesperanosa,ouatmesmoassombrada,aumaverdadeiraavalanche
deinovaestecnolgicasnocampodasade.Hmenosdedezanos,cercademetadedosrecursos
diagnsticos e teraputicos hoje existentes no estavam disponveis. A
acelerao das inovaes tem mar-cado de forma indelvel a medicina
neste incio de sculo. A escalada do conhecimento e a velocidade com
que este se transforma em produtos inovadores, ou pretensamente
inovadores,atendem, de um lado, ao legtimo anseio de mdicos,
pacientes e gestores de sistemas de sade em poder dispor e oferecer
mais e melhores recursos teraputicos. De outro lado, so
instrumentosnadisputaentreconglomeradosfarmacuticoseprodutoresdeequipamentosemcolocar-se
adiante uns dos outros e, com isso, garantir mercados e dividendos
a seus acionistas, pois da inovao de-pendem o lucro e a
sobrevivncia dessas empresas.
Emfacedesteimperativoempresarialedaansiedadegeneralizadadasociedadeporsolues
teraputicas, a cada ano so lanados medicamentos e outros produtos,
cujo processo de desenvolvimento e avaliao, muitas vezes, deixa a
desejar, seja pela grande assimetria entre benefcios e custos ou
simples-mente pela sua segurana, nem sempre bem estabelecida.
Assim, se o acesso a medicamentos, especifcamente, questo central
da ateno sade, pre-ciso que se discuta e se defna sua abrangncia.
Deve ser ele ilimitado, mesmo que envolva medicamentos
experimentais, sem registro no Brasil e sem sufciente comprovao
cientfca de efccia e efetividade, ou deve ser tecnicamente
parametrizado? Diante deste quadro, a inovao tecnolgica e,
especialmente, sua incorporao prtica assisten-cial e aos sistemas
de sade, no podem se curvar a presses corporativas, industriais ou
mercantis, e sim ser subordinadas aos interesses da sade pblica, da
sociedade, das pessoas. Deve-se evitar que um objeto de pesquisa,
uma hiptese ou um resultado interino sejam antecipados como
conhecimento cientfco defni-tivo e extrapole-se como uma conduta
mdica estabelecida antes das verifcaes e validaes necessrias.
Escolhasprecisamserfeitas.Governos,sociedade,indivduos,assimcomoasfamliasfrequentemente
se deparam com a necessidade de fazer escolhas. E essas escolhas no
so apangio de pases pobres ou emergentes. Pases desenvolvidos tambm
o fazem. Sistemas de sade, especialmente os de cobertura universal
como o nosso, devem ser ainda mais criteriosos nas suas escolhas.
Aincorporaodenovastecnologias,insumos,equipamentosemedicamentosenvolve,almde
aspectos econmicos e oramentrios, aspectos morais e ticos, adequada
alocao de recursos pblicos e critrios tcnicos que no dispensam a
evidncia cientfca de sua validade, nem a determinao de seu
custo/benefcio e de seu custo/utilidade.
Assim,fazerasescolhascorretasodesafoqueseimpeaosatoresnocampodasade,
sejam eles governo, pagadores privados, profssionais de sade e
consumidores. O desafo proceder ao escrutnio sistemtico das inovaes
com vistas a identifcar aquelas que aportem benefcios reais, para
ento incorpor-las.ApresentaoAlberto BeltrameSecretrio de Ateno
SadeProtocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas O Ministrio da
Sade, ao reafrmar seus compromissos de fazer de seu cotidiano uma
luta
perma-nenteparamelhorarascondiesdesadedenossagente,deaumentaraeseserviosdesade,de
ampliar o acesso e a ateno sade com justia e equidade e de promover
a adequada alocao dos re-cursos pblicos, tem sido responsvel em
suas escolhas e criterioso quanto s suas incorporaes. De forma
clara e transparente, com base em frmes critrios tcnicos e em
evidncias cientfcas, as incorporaes tm benefciado sempre as
alternativas diagnsticas e teraputicas reconhecidamente seguras e
efetivas, cujos benefcios e custos guardem o melhor equilbrio
possvel e no prejudiquem a justia e a igualdade de acesso a elas.
Aincorporaodeumanovatecnologiaprecisaseguir-sedeumaadequadautilizaonaprtica
assistencial, de forma a gerar os melhores impactos esperados sobre
a sade da populao. A elaborao e a publicao dos Protocolos Clnicos e
Diretrizes Teraputicas (PCDTs) tm papel essencial nesse processo.
AopublicaresteprimeirovolumedosProtocolosClnicoseDiretrizesTeraputicas,oMinis-triodaSadecumpreumrelevantepapelnaorganizaoequalifcaodaatenosadee
doprprioSUSbemcomonamelhoriadesuagesto.Difunde-se,destamaneira,emlargaes-cala,informaotcnicadequalidadebaseadanamelhorevidnciacientfcaexistente.Observan-doticaetecnicamenteaprescriomdica,osPCDTstmoobjetivodeestabeleceroscritriosde
diagnsticodedoenas,oalgoritmodetratamentocomosmedicamentoseasdosesadequadas,os
mecanismos para o monitoramento clnico quanto efetividade do
tratamento e a superviso de possveis efeitos adversos, alm de criar
mecanismos para a garantia da prescrio segura e efcaz.
Almdenortearemumaassistnciamdicaefarmacuticaefetivaedequalidade,osPCDTs
auxiliam os gestores de sade nas trs esferas de governo, como
instrumento de apoio na disponibilizao de procedimentos e na tomada
de deciso quanto aquisio e dispensao de medicamentos tanto no mbito
daatenoprimriacomonodaatenoespecializada,cumprindoumpapelfundamentalnosprocessos
de gerenciamento dos programas de assistncia farmacutica, na educao
em sade, para profssionais e pacientes, e, ainda, nos aspectos
legais envolvidos no acesso a medicamentos e na assistncia como um
todo. Neste primeiro volume esto reunidos 33 PCDTs, todos tratando
de temas relevantes para a populao brasileira e para a gesto do
SUS. So revises/atualizaes de Protocolos j existentes ou
inteiramente no-vos, publicados previamente em consulta pblica e
posteriormente consolidados em portarias da Secretaria de
AtenoSade.MuitosoutrosPCDTsestosendoelaboradosouatualizadose,passandopelomesmo
processodeconsultapblicaeconsolidao,deveroserreunidosnumsegundovolume,atambmse
publicar em breve. Assim o trabalho de elaborao e publicao de PCDTs
um processo dinmico e per-manente de reviso, complementao,
atualizao tcnico-cientfca e executiva e de considerao de novas
demandas e realidades.
TodoesteprocessodeatualizaoeelaboraodosPCDTsfoidesenvolvidoemparceriacomo
Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), que presta suporte gerencial e
fnanceiro ao desenvolvimento deste trabalho e integra os Projetos
de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS dos chamados
Hospitais de Excelncia.
AquiregistrooagradecimentoaoHAOCeatodosaquelesque,devidamentenominadosouno
nestevolume,especialistasdosgruposelaboradores,integrantesdaequipedacoordenaotcnicae
membros do grupo tcnico de verifcao, contriburam e continuam a
contribuir para tornar este trabalho uma realidade.21 de Julho de
2010.IntroduoHOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZO Hospital Alemo Oswaldo
Cruz, desde sua fundao, em 1897, sustenta a vocao para cuidar das
pessoas, sempre aliando acolhimento, preciso e excelncia
assistencial. A base desse cuidado o atendi-mento integral cadeia
da sade, que engloba educao, preveno, diagnstico, tratamento e
reabilitao, com foco nas reas circulatrias, digestivas,
osteomusculares, oncolgicas e ateno ao
idoso.Aatuaodeseucompetentecorpoclnicoedeumadasequipesassistenciaismais
bem treinadas contribui para que o Hospital seja reconhecido como
uma das melhores instituies de sade do Brasil. No mbito mundial, o
reconhecimento chancelado pela certifcao internacional da Joint
Commission International (JCI).A trajetria da Instituio orientada
pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados fnan-ceiros
somados a benefcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento,
o Hospital, ao zelar pela quali-dade da assistncia e reduo dos
desperdcios, alcana efcincia do seu modelo de gesto e garante que
os ganhos econmicos coexistam com aes para promover o
desenvolvimento da sociedade. SUSTENTABILIDADE SOCIALEm 2008, ao
lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Oswaldo
Cruz foi habilitado pelo Ministrio da Sade como Hospital de
Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, em
novembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para Apoio ao
Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (SUS), na
condio de Entidade Benefcente de Assistncia Social. A instituio
comprome-teu-se com 12 projetos ligados a gesto, pesquisa,
capacitao e tecnologia, ampliando os benefcios ofereci-dos populao
brasileira. Para atender aos programas, foi constituda a
Superintendncia de Sustentabilidade Social,
respon-svelporcoordenarecolocaremprticaosprojetosquecontribuemparaaqualidadedevidaesadeda
populao,buscandoosmaiselevadospadresdeatendimentoetecnologia.Umaunidadefoiinaugurada
no bairro da Mooca, em So Paulo, para, alm de abrigar a execuo dos
projetos Programa Integrado de Combate ao Cncer Mamrio e Centro de
Oncologia Colorretal, centralizar a coordenao e superviso das aes.
AoparticipardosProjetosde
ApoioaoDesenvolvimentoInstitucionaldoSUS,oHospital Alemo Oswaldo
Cruz contribui com suporte gerencial, tcnico e fnanceiro. Com
transparncia e rastreabilidade dos recursos utilizados, a instituio
coloca disposio do setor pblico o que tem de melhor, colaborando
para a consolidao das melhores prticas do modelo de atuao das
Entidades Benefcentes de Assistncia Social em prol do
desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Pas.Inserido no objetivo
maior, o projeto de Criao do Ncleo de Coordenao e Elaborao dos
Pro-tocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Medicamentos de
Alto Custo busca o impacto direto na quali-dade dos servios de sade
oferecidos populao por meio da otimizao de todo o processo de
escolha de medicamentos, entrega e acompanhamento posterior, o que
acarreta um atendimento integral e sem des-perdcios de
recursos.Hospital Alemo Oswaldo CruzProtocolos Clnicos e Diretrizes
TeraputicasO Hospital Alemo Oswaldo Cruz atua em parceria com o
Ministrio da Sade com a coordenao da equipe tcnica, formada por
profssionais do setor altamente qualifcados e engajados nas
premissas do projeto de promoo do uso racional e seguro de
medicamentos. O projeto de Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas articula-se, ainda, com outros dois, igualmente
apoiados pela instituio: Desenvolvimento de Sistema Informatizado
para Gerenciamento e Implementao de PCDT e Criao de Servios
Especializa-dos nos Estados para Implementao de Protocolos
Clnicos.Nesta edio do livro, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz
reconhece a importncia do relacionamento com o Ministrio da Sade,
com agradecimento particular Secretaria de Ateno Sade e Secretaria
de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), cujo
comprometimento foi fundamental para o sucesso e andamento do
projeto dos PCDTs. Por fm, a instituio acredita que, com o apoio
aos projetos acordados com o Ministrio da Sade, sua contribuio
torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do Sistema nico de
Sade.H numerosas evidncias na literatura cientfca de que os
chamados Clinical Practice Guidelines so efetivos em melhorar os
processos e a estrutura dos cuidados em sade. A elaborao e a
publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs)
para as doen-as e condies tratadas com os medicamentos hoje
integrantes do Componente Especializado da Assistn-cia Farmacutica
(CEAF) consolidam o processo de criao de polticas pblicas baseadas
em evidncias cientfcas.Vrios outros PCDTs encontram-se em
diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com foco na
qualifcao dos processos diagnsticos e teraputicos. A relevncia dos
temas protocolados est defnida pela prpria doena ou pela condio a
ser tratada e, tambm, pela incluso do(s) medicamento(s) no CEAF.
Trata-se de situaes clnicas prioritrias para a sade pblica que, por
sua prevalncia, complexidade ou alto impacto fnanceiro, impem ao
Ministrio da Sade a necessidade de protocolar e estabelecer
diretrizes tcnico-cientfcas e gerenciais.
AdinmicadeelaboraodosPCDTsadotadanestaediofoiparcialmentealteradaemrelao
aoprocessoanterior.Foramaperfeioadososmtodosdeelaboraoedealcancedeconsensointerno,
mantendo-se a forma de obteno de consenso externo, por meio de
chamada em consulta pblica nacional, com a publicao dos PCDTs no
Dirio Ofcial da Unio.
IstoporqueaelaboraodenormaseGuidelinestambmevoluiumuitonaltimadcada,
conformesepodeobservarnaliteraturacientfcasobreotema.
Atendendoarecomendaesinternacio-nais(TheAGREECollaboration.AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation(AGREE)Instrument.www.agreecollaboration.org),
foram desenvolvidas estratgias que solidifcaram novos processos
relaciona-dos com a validade, a fdedignidade, a relevncia e a
potencial aceitabilidade das recomendaes. A literatura cientfca
reconhece a difculdade de os mdicos seguirem recomendaes que no
sejam condizentes com a realidade local, que no sejam reprodutveis,
que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcil
compreenso.Acumulam-sediretrizeselaboradassobticasdiversaseemcujocontedoencontram-se
interessesalheios,quepodemresultarnopredomniodointeressefnanceirosobreocientfco.Poroutro
lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade
tcnica do profssional. Assim, no esforo maior de se fazer chegar
melhor prtica profssional, com mxima dedicao e interesse no bem
pblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que
os grupos tcnicos debruaram-se sobre esse trabalho to nobre para o
exerccio da medicina e a qualifcao da gesto da sade pblica.
Umadasprincipaisestratgiasparaaobtenodeconsensointernofoiacriaodeumgrupo
tcnicomultissetorialemultiprofssionaldoMinistriodaSade(GT/MS),formadoporprofssionaisdas
reasdeadministrao,bioqumica,cinciaetecnologia,economia,farmcia,fsioterapiaemedicina,representantesdaComissodeIncorporaodeTecnologias(CITEC),doDepartamentodeAssistncia
Farmacutica(DAF),doDepartamentodeCinciaeTecnologia(DECIT)ligadosSecretariadeCin-cia
e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) , do Departamento de
Ateno Especializada (DAE)da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) e por
membros da Equipe da Coordenao Tcnica (ECT) do Hospital Alemo
Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos
Projetos para o De-senvolvimento Institucional do SUS. O GT/MS tem
a liderana executiva do DAE/SAS/MS e conta com a consultoria tcnica
de um mdico com experincia na criao de diretrizes, ligado ECT/HAOC,
sendo a edio das verses de todos os textos Os EditoresProtocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicasuma responsabilidade conjunta. A
ECT/HAOC age proativamente na formao dos grupos elaboradores, no
repasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS/MS n
375, de 10 de novembro de 2009) e no auxlio contnuo nos processos
de busca da literatura, de estabelecimento de padres de qualidade e
de rele-vncia dos estudos encontrados, bem como na interpretao
tcnica das evidncias cientfcas disponveis.A ECT/HAOC encarrega-se
da organizao e estruturao do trabalho e dos contratos com os grupos
elaboradoresdosPCDTs.Nessescontratos,fcamclaramenteexpressososacordosdeconfdencialidade
para preservao dos autores e dos textos at a publicao em livro e a
declarao de confitos de interesses de todos os autores. Tais
acordos visam a preservar os consultores e o Ministrio da Sade em
esferas to relevantes como sigilo e independncia intelectual,
fatores indispensveis para a validade e fdedignidade das
recomendaes tcnicas.Todos os grupos elaboradores so compostos por
mdicos especialistas nos respectivos assuntos. A reviso da
literatura realizada por mdicos especialistas ou por mdicos
internistas com treinamento em Epidemiologia e conhecimento de
Medicina Baseada em Evidncias. As buscas so realizadas de maneira
estruturada, ou seja, pela reviso ampla no Medline (a maior base de
dados disponvel) e, sempre que pos-svel, no Embase. No seria
adequado, nem desejvel, realizar revises sistemticas completas para
cada pergunta relevante em cada um dos Protocolos; certamente
excelentes textos cientfcos seriam elaborados, porm de difcil, se
no invivel, implementao em razo do tempo demandado. Optou-se pelo
processo gil da reviso estruturada com defnio de desfechos clnicos
relevantes estabelecidos pelos mdicos especialistas. Alm disso, so
enfatizadas a busca e a leitura de ensaios clnicos randomizados
(ECRs) metodologicamente bem planejados e conduzidos, com desfechos
relevantes para os pacientes. ECRs com desfechos intermedirios
(laboratoriais) so frequentemente excludos da leitura crtica. Todas
as revises sistemticas (RS) encontradas so includas na anlise,
exceto as inconclusivas ou as que tratam de intervenes ou desfechos
irrelevantes.Os textos so inicialmente avaliados pelo GT/MS. Depois
de lidos, so discutidos em detalhes nas reunies peridicas do GT/MS,
ocasies em que so feitas verifcaes tcnicas ou propostas adequaes s
formas de funcionamento e de fnanciamento do SUS. Todas as sugestes
voltam aos grupos elaboradores para nova reviso, que resulta na
primeira verso do PCDT.
Assituaesdediscordnciasoresolvidascomaparticipaodetodososenvolvidos,sempre
mantendo o foco no interesse maior, que o bem pblico, de se adotar
no SUS a melhor prtica assistencial e os mais qualifcados e seguros
mtodos diagnsticos e teraputicos. Em algumas situaes, o texto
rea-presentado ao GT/MS e novas sugestes retornam ao grupo
elaborador. Neste caso, a partir de uma se-gunda verso que o
DAE/SAS/MS defne e formata a minuta das consultas pblicas ou das
portarias a serem encaminhadas para publicao, pela SAS/MS, no Dirio
Ofcial da Unio.Quando publicado em consulta pblica, o PCDT passa
para uma segunda etapa. As sugestes de usurios, mdicos, empresas
farmacuticas e entidades representativas de classes profssionais e
de paci-entes, independentemente de sua forma de entrada no
Ministrio da Sade, so encaminhadas para avalia-o pelos grupos
elaboradores. Sugestes validadas e referendadas por estudos
cientfcos com
adequaometodolgicaparaavaliaodeefcciaeseguranasoincorporadasaostextosdosPCDTs.Quando
setratardemedicamentoouprocedimentonoconstantedaTabeladeProcedimentos,Medicamentose
rteses,PrteseseMateriaisdoSUS,umparecertcnicosolicitadoaogrupoelaboradordoPCDTe
submetido CITEC. A CITEC avaliaa relevncia,a pertinnciae o impacto
fnanceiroda incorporaoda tecnologia em pauta: se recomendada pela
CITEC e aprovada pelo Ministro da Sade, inserida na Tabela e
incorporada ao novo texto do
PCDT.Assim,estes33PCDTs,publicadoscomoportariasdaSAS,resultaramdeumextensotrabalho
tcnico de pessoas e instituies e da prpria sociedade brasileira.
Durante este rduo processo, manifesta-es de satisfao de todos os
envolvidos em sua elaborao e de usurios fnais profssionais da sade
e pacientes puderam ser testemunhadas, comprovando que a solidez e
a fdedignidade tcnicas dos PCDTs tm impacto positivo nas polticas
pblicas de sade. 21 de Julho de 2010.SumrioApresentaoApresentao
________________________________________________________________________3Jos
Gomes Temporo Ministro da Sade Apresentao
________________________________________________________________________5Alberto
Beltrame Secretrio de Ateno
SadeIntroduo___________________________________________________________________________7Hospital
Alemo Oswaldo
CruzOsEditores__________________________________________________________________________9Estrutura
e
Montagem____________________________________________________________13ProtocolosAcneGrave_________________________________________________________________________21Anemia
Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias
Constitucionais_______________________________37Anemia em Pacientes
com Insufcincia Renal Crnica
Alfaepoetina____________________________59Anemia em Pacientes com
Insufcincia Renal Crnica Reposio de Ferro
III___________________77Angioedema__________________________________________________________________________93Aplasia
Pura Adquirida Crnica da Srie
Vermelha_________________________________________109Artrite Reativa
Doena de
Reiter______________________________________________________127Defcincia
de Hormnio do Crescimento
Hipopituitairismo__________________________________143Dermatomiosite
e
Polimiosite___________________________________________________________161Distonias
Focais e Espasmo
Hemifacial__________________________________________________183Doena
Celaca_____________________________________________________________________203Doena
de
Parkinson_________________________________________________________________211Doena
Falciforme___________________________________________________________________233Endometriose_______________________________________________________________________253Esclerose
Lateral
Amiotrfca___________________________________________________________277Espasticidade_______________________________________________________________________291Fibrose
Cstica Insufcincia
Pancretica________________________________________________307Fibrose
Cstica Manifestaes
Pulmonares______________________________________________323Hiperfosfatemia
na Insufcincia Renal
Crnica____________________________________________339Hiperplasia
AdrenalCongnita_________________________________________________________357Hiperprolactinemia___________________________________________________________________375Hipoparatireoidismo__________________________________________________________________395Hipotireoidismo
Congnito_____________________________________________________________409Ictioses
Hereditrias__________________________________________________________________421Insufcincia
Adrenal Primria Doena de
Addison________________________________________437Insufcincia
Pancretica
Excrina______________________________________________________453MiasteniaGravis____________________________________________________________________465Osteodistrofa
Renal__________________________________________________________________489Puberdade
Precoce
Central____________________________________________________________507Raquitismo
e
Osteomalacia____________________________________________________________525Sndrome
de
Guillan-Barr____________________________________________________________545Protocolos
Clnicos e Diretrizes TeraputicasSndrome de
Turner__________________________________________________________________563Uvetes
Posteriores No
Infecciosas_____________________________________________________577Editores
e Equipe
Tcnica_______________________________________________________597AnexosAnexo
I
Cartas-Modelo______________________________________________________________603Anexo
II Ficha de Registro de Interveno
Farmacutica___________________________________60513Jos Gomes
TemporoMinistro da Sade A estrutura e a montagem deste livro seguem
o mesmo padro utilizado na edio dos Protoco-los Clnicos e
Diretrizes Teraputicas de 2002.A estrutura de cada captulo
compreende seis mdulos:1. Diretrizes Diagnsticas eTeraputicas;
2.Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxogramade
Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao; 5. Ficha Farmacoteraputica;
e 6. Guia de Orientao aoPaciente. Os mdulos encontram-se
inter-relacionados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e
degesto.Cadaumdelessegueumapadronizaodeformatoqueexplicadaaseguir.MDULO
1 - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E
TERAPUTICASAslinhasgeraisdediagnstico,tratamento,monitorizaoclnicaelaboratorialdadoenasotra-adas
nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a
perspectiva de criaodeumalinha de cuidado
envolvendoosvriosnveisdeateno.QuandonofaziapartedoComponenteEspecializado
da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica,
o
medicamentorecomendadonoconstounosmdulosTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade,FluxogramadeDis-pensao,FichaFarmacoteraputicaeGuiadeOrientaoaoPaciente.Reservaram-seestesmdulosaosmedicamentosdoCEAF,sobresponsabilidadedegestodasSecretariasEstaduaisdaSade.
Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs),
juntamente com o Termo deEsclarecimento e Responsabilidade, foram
publicados no Dirio Ofcial da Unio, sob a forma de
portariaministerial.Pequenasdiferenasentreaportariapublicadaeotextodestelivrosoapenasestruturais,pararespeitar
a padronizao do formato, preservando-se sempre o contedo.As normas
para elaborao
dasdiretrizesteraputicasforamestabelecidaspelaPortariaSAS/MSn375,de10denovembrode2009.
OsPCDTsforamorganizadosnasequnciaapresentadaabaixo.Algumavariaoentreelesdecorredasparticularidadesdecadadoena.1
METODOLOGIA DE BUSCA DA
LITERATURADescrevedetalhadamenteaestratgiadebuscautilizadanarevisodeliteratura,citandoasbasesdedadosconsultadas,palavras-chave,perodonotempoelimitesdebusca(seutilizados),tiposenmerodeestudosidentifcados,critriosdeinclusodosestudos.Forampriorizadasasrevisessistemticas(comousemmetanlise),osensaiosclnicosrandomizadose,naausnciadestes,amelhorevidnciadisponvel,sempreacompanhadsadeumaanlisedaqualidademetodolgicaesuaimplcitarelaocomoestabeleci-mentoderelaodecausalidade.2
INTRODUO Corresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com
a reviso de sua defnio eepidemiologia, potenciais complicaes e
morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados
daepidemiologiadadoenanoBrasilforamfornecidos.3 CLASSIFICAO
ESTATSTICA INTERNACIONAL DAS DOENAS E PROBLEMASRELACIONADOS SADE
(CID-10)UtilizaaclassifcaodadoenaoucondiosegundoaCID-10.4
DIAGNSTICO Apresenta os critrios de diagnstico para a doena,
subdivididos em diagnstico
clnico,laboratorialouporimagem,quandonecessrio.Estrutura e Montagem
dosProtocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasOs EditoresProtocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas145 CRITRIOS DE
INCLUSOCorrespondemaoscritriosaserempreenchidospelospacientesparaseremincludosnoprotocolodetratamentocomosmedicamentosdoCEAF.Estescritriospodemserclnicosouincluirexameslaboratoriaisedeimagem.Trata-seaquidedefnirclaramenteasituaoclnicanaqualobenefciodotratamentoevidente-mentesuperioraorisco.6
CRITRIOS DE
EXCLUSOCorrespondemaoscritriosqueimpedemainclusodopacientenoPCDTpodendo,emgeral,confgu-rarcontraindicaesabsolutasrelacionadasaosmedicamentosousituaesclnicaspeculiaresemquenohajaevidnciadeefcciaouexistaevidnciaderiscoaopaciente.
7 CASOS
ESPECIAISCompreendemsituaesarespeitodadoenaoudotratamentoemquearelaorisco/benefciodevesercuidadosamenteavaliadapelomdicoprescritor,nasquaisumComitdeEspecialistas,designadopeloges-torestadual,poderounoserconsultadoparadecisofnaldetratar(exemplos:idosos,crianas,gestanteseexistnciadecontraindicaesrelativas)ouemsituaesclnicasnocontempladasnoscritriosdeincluso,masquenecessitamdetratamento.
8COMIT DE
ESPECIALISTASConstitui-sedeumgrupotcnico-cientfcocapacitadoquepropostoemdeterminadosPCDTsemquese
julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de
subjetividade do diagnstico, complexidade
dotratamento,riscoaltocomnecessidadedemonitoramento,ouemcasosespeciais.OComitdeEspecialistasdeverestarinserido,semprequepossvel,emumServioEspecializadoouemumCentrodeReferncia,sendosuaconstituioumarecomendaoqueprotegeopacienteeogestor,masnoumaobrigatoriedade.9
CENTRO DE REFERNCIATem como objetivo prestar assistncia em sade aos
usurios do Sistema nico de Sade (SUS),promovendo a efetividade do
tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos
preconizadosnos PCDTs. O Centro de Referncia (CR) pode proceder
avaliao, ao acompanhamento e, quando for ocaso, administrao dos
medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com
particulari-dadesquedeverorespeitareadaptar-seacadadoena/condiooucuidadoespecialrequerido,comocus-to
muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de
armazenamento, estabilidade, etc.
AconstituiodoCRumarecomendao,masnoumaobrigatoriedade. 10
TRATAMENTODiscute-seoembasamentocientfcodasopesdetratamentoparatodasasfasesevolutivasdadoen-a.Semprequeindicados,ostratamentosnofarmacolgicos(mudanasdehbitos,dieta,exercciosfsicos,psicoterapia,fototerapia,entreoutros)ecirrgicossotambmavaliados.Otratamentoapresenta-sedivididoemsubitens.
10.1
FRMACOSIndicamosnomesdasubstnciasativasdeacordocomaDenominaoComumBrasileira(DCB)easapresentaesdisponveisdo(s)medicamento(s)noSUSemordemcrescentedaslinhasdetratamento.
10.2 ESQUEMA DE
ADMINISTRAOApresentaasdosesteraputicasrecomendadas(incluindomnimaemxima,quandohouver),asviasdeadministraoeoscuidadosespeciais,quandopertinentes.Indicaosmedicamentosaseremutilizadosnasdiferentesfasesevolutivas,casooesquemateraputicosejadistintoouhajaescalonamentodedoses.
10.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE
INTERRUPODefneotempodetratamentoeoscritriosparasuainterrupo.ToimportantequantooscritriosdeEstrutura
e
Montagem15inciosooscritriosdefnalizaodetratamento.nfasedadanoesclarecimentodestescritrioscomvistaproteodospacientes.10.4
BENEFCIOS ESPERADOSRelata de forma objetiva os desfechos que podem
ser esperados com o tratamento, isto
,desfechoscomcomprovaocientfcanaliteraturamdica.11 MONITORIZAO
Descrevequandoecomomonitorizararespostateraputicaouatoxicidadedomedicamento.Esto
tambm contemplados efeitos adversos signifcativos que possam
orientar uma mudana deopoteraputicaoudedose.12 ACOMPANHAMENTO
PS-TRATAMENTO Defne as condutas aps o trmino do tratamento. Nos
tratamentos crnicos,sem tempo defnido, indica tambm quando e como
os pacientes devem ser reavaliados.13 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO
GESTOR Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos
que devem ser seguidosespecifcamente para a doena ou condio do
PCDT, se houver alguma particularidade.14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E
RESPONSABILIDADE TER
Refere-senecessidadedepreenchimentodoTER,cujaobrigatoriedadeexclusivaparaosmedicamentospertencentesaoCEAF.15
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Sonumeradaselistadassegundoaordemdeaparecimentonotexto,sendoidentifcadasporalgarismosarbicossobrescritos.MDULO
2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
OTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade(TER)temporobjetivoocomprometimentodopaciente(oudeseuresponsvel)edomdicocomotratamentoestabelecido.Deveserassinadoporambos
aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de
todas as dvidas pelomdicoassistente.
Comoobjetivodefacilitaroentendimentoporpartedopacientee/oudeseuscuidadores,otextoescritoemlinguagemdefcilcompreenso.Emalgumassituaes,porm,somantidosostermostcnicosdevidofaltadeumsinnimodefcilentendimentopelopaciente.Nessassituaes,omdicoassistenteoresponsvelportaisesclarecimentos.
Socitadoscomopossveisefeitosadversososmaisfrequentementedescritospelofabricantedo
medicamento ou pela literatura cientfca. Efeitos raros so referidos
apenas quando apresentamgranderelevnciaclnica.
OsTERspodemdizerrespeitoaumnicomedicamentoouaumconjuntodeles,aseremounoempregadossimultaneamenteparaadoenaemquesto.NosTERsquesereferemamaisdeummedicamento,fcamassinalados,deformaclaraparaopaciente,osquecompemseutratamento.Emalgunscasos,osProtocolosincluemmedicamentosquenofazempartedoCEAF,apresentandodispensao
por meio de outros Componentes daAssistncia Farmacutica ou blocos
de
fnancia-mento.TaismedicamentosnosoincludosnosTERs,nosendoseupreenchimento,nessescasos,obrigatrio.
AconcordnciaeaassinaturadoTERconstituemcondioinarredvelparaadispensaodomedicamentodoCEAF.Protocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas16MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS
CadaPCDTapresentadoisfuxogramas:odetratamento(mdico)eodedispensao(farmacutico),excetoosquenopossuemmedicamentosdoCEAF.OsfuxogramasdetratamentorepresentamgrafcamenteasDiretrizesTeraputicas,apontandoosprincipaispassosdesdeodiagnsticoatodetalhamentodasrespos-tasaosdiferentestratamentosoudoses.Osfuxogramasdedispensaoapresentamasetapasaseremsegui-daspelosfarmacuticosououtrosprofssionaisenvolvidosnasetapasespecifcadas,desdeomomentoemqueopacientesolicitaomedicamentoatsuaefetivadispensao.ForamconstrudosdeformaatornarrpidoeclarooentendimentodaDiretrizDiagnsticaeTeraputicaecolocadosladoaladonolivrodemaneiraatornarclarasaomdicoeaofarmacuticoasfasesinterligadasdoseutrabalho,quesempresocomplementares.Osfuxogramasadotamaseguintepadronizao:
Osfuxogramasdetratamento(mdico)apresentam-seemformatosmuitovariveisdependendodaes-truturadodiagnsticoedotratamentodadoenaemquesto.Josfuxogramasdedispensao(farmacutico)tmumaestruturageralcomum.Algunsaspectospreviamenteestabelecidospodemfacilitaracompreensodosfuxogramasdedispensaoesoabaixodiscutidos.
Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?
Nomomentodasolicitaodomedicamento,deverseraveriguadoseestopreenchidosadequada-menteoscamposdoLaudoparaSolicitao,AvaliaoeAutorizaodeMedicamentosdoCEAF(LME)almdosdemaisdocumentosexigidosdeacordocomalegislaovigente.Caixa
rsea = Conduta
restritiva.Especifcaumaaoquenecessitadeatenoe/oucautela.Caixaverde=Condutapermissiva.
Especifca um caminho aberto e maisfrequentementerecomendado.Caixa
verde com linha grossa = Conduta fnal
permissiva.Estabelecetratamentoe/oudispensao.Osprximospassosapartirdestacaixasodereavaliaesdotratamentooudadispensao.Caixa
rsea com linha grossa = Conduta fnal
restritiva.Estabeleceainterrupodotratamentooumudanadeconduta.Losango
amarelo = Questionamento.
Introduzumaperguntaaserrespondida(simouno)quandoofuxogramaapresentamaisdeumcaminhoaseguir.Caixa
laranja com bordas arredondadas =
Alerta.Estabelececritriosdeinterrupodotratamentoedadispensao.Caixa
cinza = Explicao.Detalhae/ouexplicaquestesoucondutas.Caixa azul =
Situao.Defneoinciodosfuxos,estabelecendoasituaodopaciente.17Estrutura
e Montagem CID-10, exame(s) e dose(s) est(o) de acordo com o
preconizado pelo PCDT?
OprofssionaldeveaveriguarseaCID-10,a(s)dose(s)prescrita(s)eo(s)exame(s)necessrio(s)paraavaliaodasolicitaodomedicamentoestoemconformidadecomoestabelecidonoPCDT.Asdosesrepresentam,viaderegra,omnimoeomximorecomendadopordia,afmdefacilitaroclculodoquantitativoaserdispensadoporms.Realizao
de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico Sugere-se
que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo
pacien-te ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as defnies da
Ateno Farmacutica e, quandorealizada, deve ser desenvolvida pelo
profssional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a Ficha
Farmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para
atividades de orientao
aopaciente.Aentrevistapoderserfeitaapsodeferimentoeaautorizaodadispensao,variandode
acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao
da entrevista
farmaco-teraputicaeasetapasseguintesdofuxograma,queenvolvemoprocessodaAtenoFarmacutica,constituemumarecomendao,masnoumaobrigatoriedade.
Processo deferido? Feita a entrevista farmacoteraputica,
recomenda-se a avaliao tcnica dos
documentosexigidosparaasolicitaodosmedicamentos.Apsestaavaliao,adispensaodeveocorrercomas
devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento.
Caso a solicitao sejaindeferida ou no autorizada, o motivo deve ser
explicado ao paciente, de preferncia por escrito. Orientar ao
paciente.
Aentrevistafarmacoteraputicapodefornecerdadosparaofarmacuticoelaborarumaestra-tgiadeorientaoaopaciente.Ofarmacuticodeveinform-lo(oralmenteeporescrito)sobreoarma-zenamentoeusocorretodomedicamentodispensadoeentregar-lheorespectivo
Guia de Orientao ao Paciente. Realizao de entrevista
farmacoteraputica de monitorizao
Sugere-seumaentrevistaacadadispensao.Realizadapelofarmacutico,sobasdefniesdaAtenoFarmacutica,aFicha
Farmacoteraputicaservederegistrodasinformaesdesegui-mentodopaciente.
Acadadispensao,ouquandoespecifcadonoPCDT,ofarmacuticodevesolicitar,avaliareregistrar
osexames laboratoriais, bem como registrar oseventos adversos
ocorridos. Emcaso dealterao dos exames laboratoriais no compatvel
com o curso da doena e/ou eventos
adversossignifcativosquenecessitemdeavaliaomdica,opacientedeveserencaminhadoaomdicoassis-tente.Seoseventosforemavaliadoscomopotencialmentegraves,ofarmacuticopodersuspenderadispensaoataavaliaopelomdicoassistente.Naocorrnciadealteraeslaboratoriaisnocompatveiscomocursodotratamentooudeeventosadversossignifcativos,aprximadispensaopoderserefetuadasomenteseosparmetrosestiveremcondizentescomosdefnidosnoPCDToumedianteparecerfavorvel(porescrito)domdicoassistentecontinuidadedotratamento.Ofarmacu-ticopodemanifestar-seatravsdecarta
ao mdico
assistente(Anexo1),entregueaopaciente,ouatravsdecomunicaodiretaaomdicoassistente.Ascondutasseguidaseasdemaisinformaespertinentes
devem ser descritas naFichadeRegistrodaIntervenoFarmacutica (Anexo
2).Os exames laboratoriais mostraram alteraes no compatveis com o
curso do tratamento ou o paciente apresentou sintomas que indiquem
eventos adversos signifcativos? Esta pergunta direcionada
investigao de alteraes laboratoriais que no estejam
deacordocomoesperadoparaomedicamentooucomocursodadoena,bemcomoverifcaodeocorrnciadeeventosadversos.
Orientaosumria,naformadeperguntaserespostascomvaloresderefernciaeeventosad-versossignifcativosquenecessitemdeavaliaomdica,encontra-senaFicha
Farmacoteraputica.Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas18
Realizao de exames necessrios para a monitorizao Este item fornece
informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser
monitorizadose/ouavaliados,nosendoobrigatrioparatodososProtocolos.MDULO
5 - FICHA FARMACOTERAPUTICA Para cada protocolo apresentada uma
FichaFarmacoteraputica, caracterizada por um roteirode perguntas
com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do
tratamento estabelecido,promovendo o acompanhamento dos pacientes
relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, inte-raes
medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode
ainda incorporar outras per-guntas pertinentes. Alm disso, a
FichaFarmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento
deacompanhamentodosdesfechosdesadedapopulao.
Astabelasnoforamconcebidascomrelaoaotamanhopararepresentararealnecessidadedaprti-ca,devendoofarmacuticoadapt-lasparaoregistromaisadequadodasinformaes.Comoregra,a
Ficha
Farmacoteraputicaconcebidapara1anodeacompanhamentoeconstadetrsitens:1
DADOS DO PACIENTE
Apresentadadosdeidentifcaodopaciente,docuidador(senecessrio)edomdicoassistente.
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
Soapresentadasperguntasdecunhogeral(outrasdoenasdiagnosticadas,usodeoutrosmedicamen-tos,histriadereaesalrgicaseconsumodebebidasalcolicas,entreoutros)eespecfcoparacadamedi-camento.Quandopertinentes,solistadasasprincipaisinteraesmedicamentosaseasdoenasnasquaisorisco/benefcioparausodomedicamentodeveseravaliado.3
MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Apresentaperguntasqueorientamofarmacuticoaavaliaropacientequantoaosexameslaboratoriaise
ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento
signifcativo ou alterao
laborato-rialnocompatvelcomocursodadoena,ofarmacuticodeveencaminharopacienteaomdicoassistenteacompanhadodecarta;emcasospeculiares,deverealizarcontatotelefnico.
Natabeladeregistrodosexameslaboratoriais,ocampoPrevisodedatadeveserpreenchidoparaestimaradataderealizaodoexame,quenonecessitaserobrigatoriamenteseguida.Tabela
de Registro de Eventos Adversos
Apresentatabelapararegistrodadatadaentrevistafarmacoteraputica,doeventoadversorelatadoedesuaintensidade,bemcomodacondutapraticada.Asprincipaisreaesadversasjrelatadasparaomedica-mentosolistadas.
Tabela de Registro da Dispensao Apresenta tabela para registro do
que foi dispensado, com informaes sobre data da
dispensao,medicamento(registrando-seonomecomercialparacontroledoprodutoefetivamentedispensado),lote,dose,quantidadedispensadaefarmacuticoresponsvelpeladispensao.Nestatabelatambmpodeserindicadaaeventualnecessidadedequeaprximadispensaosejafeitamedianteparecermdico.
ATabeladeRegistrodaDispensaofoielaboradapararegistrodeummedicamento.Devemserusa-dastantastabelasquantasforemnecessriasparausuriosdemaisdeummedicamento.Estrutura
e Montagem19MDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTE O Guia de
Orientao ao Paciente um material informativo que contm as
principaisorientaes sobre a doena e o medicamento a ser dispensado.
O farmacutico deve dispor destematerial, o qual, alm de servir como
roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente,
bus-candocomplementarseuprocessoeducativo.Alinguagemutilizadapretendeserdefcilcompreensoporpartedopaciente.
Namedida dopossvel,noforamempregados jarges mdicos
nemtermosrebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT
encontra-se em um nico Guia
deOrientaoaoPaciente,noqualosmedicamentosutilizadosdevemserassinalados,quandopertinente.Protocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas201 Metodologiadebuscadaliteratura
A busca na literatura foi realizada atravs da avaliao de artigos
publicados entre 1980 e setembro de 2009, com as palavras-chave
acne vulgaris e therapeutics (Mesh), incluindo-se ensaios clnicos,
metanlise ou diretrizes teraputicas conduzidos com humanos e
escritos na lngua inglesa. Foram utilizadas as base de dados
Medline/Pubmed, Cochrane e Scielo. A busca gerou 292 artigos, sendo
que a grande maioria era de estudos com terapias tpicas, hormonais
e laser, entre outros. Quando a pesquisa foi restringida ao tema de
interesse do protocolo, utilizando-se os termos acne vulgaris e
isotretinoin (Mesh), foram encontrados 40 artigos. Foram excludos
da anlise estudos sobre o uso da isotretinona para outros fns
teraputicos, tratamentos com frmula de isotretinona no disponvel no
Brasil (micronizada), tratamentos para acne que no incluam
isotretinona e estudos que somente avaliavam aspectos especfcos dos
efeitos adversos laboratoriais e moleculares do tratamento com
isotretinona. Desta seleo, foram analisados 11 ensaios clnicos
randomizados (ECR) e 2 diretrizes teraputicas utilizados neste
protocolo. No banco de dados Cochrane, foram encontradas 4 revises
sistemticas, mas apenas uma foi avaliada, visto que as demais eram
referentes a tratamentos diversos para acne que no incluam
isotretinona. Foram utilizados tambm estudos no indexados
pertinentes ao tema.2 INTRODUO
Acneumadermatoseextremamentecomumnaprticamdica.Emrecentelevantamento
epidemiolgicorealizadopelaSociedadeBrasileiradeDermatologia,acnefoiacausamaisfrequentede
consultas ao dermatologista, correspondendo a 14% de todos os
atendimentos1. Outros estudos epidemiolgicos mostram que 80% dos
adolescentes e adultos jovens entre 11-30 anos de idade iro sofrer
de acne2. Seu tratamento justifca-se pela possibilidade de evitar
tanto leses cutneas permanentes quanto aparecimento
ouagravamentodetranstornospsicolgicosoriundosdoabaloautoestimaocasionadopelasleses3-5.Osprincipaisfatoresetiopatognicosrelacionadosacneso:1)produodeandrgenospelo
corpo, 2) produo excessiva de sebo, 3) alterao na descamao do
epitlio do ducto da glndula sebcea, 4) proliferao de
Propionibacterium acnes, e 5) respostas infamatrias e imunolgicas
do indivduo6.3
CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDASDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)L70.0
Acne vulgarL70.1 Acne conglobataL70.8 Outras formas de
acne4DIAGNSTICOO diagnstico de acne clnico e caracterizado por
leses cutneas variadas, como comedos abertos
efechados,ppulasinfamatrias,pstulas,ndulos,cistos,lesesconglobatasecicatrizes.Asleses
envolvem principalmente a face e o dorso, mas podem estender-se
para a regio superior dos braos e do trax anterior. Protocolo
Clnico e Diretrizes TeraputicasPortaria SAS/MS no 143, de 31 de
maro de 2010.Acne Graveconsultores:Gabriela Maldonado, Ana Maria
Costa Pinheiro Sampaio, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros
Amaraleditores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e
Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de confito de
interesses.21Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasA acne pode
ser classifcada, quanto a sua gravidade o que se torna muito
importante para a tomada de decises teraputicas6 , em:acne no
infamatriaacne comednica (grau I) presena de comedos abertosacne
infamatria: papulopustulosa (grau II) ppulas infamatrias ou pstulas
associadas aos comedos abertos; nodulocstica (grau III) leses
csticas e nodulares associadas a qualquer das leses
anteriores;conglobata (grau IV) presena das leses anteriores
associadas a ndulos purulentos, numerosos e grandes, formando
abscessos e fstulas que drenam material purulento.Outras informaes
clnicas que determinam a gravidade da acne so a extenso das leses e
a presena de cicatrizes.5
CRITRIOSDEINCLUSODevidoaoseupotencialteratognicoesvriasreaesadversaspossveis,otratamentocom
isotretinona oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves
e refratrios a outras medidas teraputicas, bem como aos pacientes
dos quais se espera tima adeso aos cuidados necessrios durante o
tratamento.Seroincludosnesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentarempelomenosumadas
condies abaixo e necessariamente a quarta: acne nodulocstica grave;
acne conglobata; outras variantes graves de acne;
ausnciaderespostasatisfatriaaotratamentoconvencional,incluindoantibiticossistmicos
administradosporumperododepelomenos2meses6(doxiciclinanadosede100mg/diaum
exemplo de opo teraputica); acne com recidivas frequentes,
requerendo cursos repetidos e prolongados de antibitico
sistmico2,6-8. 6
CRITRIOSDEEXCLUSOSeroexcludosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremumadascondies
abaixo:gravidez;amamentao;hipersensibilidade isotretinona, vitamina
A ou aos componentes da frmula.Seu uso deve ser evitado ou
realizado com cuidado nos casos de:insufcincia heptica no h descrio
na literatura de valores alterados de transaminases hepticas que
tornem o uso de isotretinona contraindicado;pacientes com menos de
15 anos;alteraes no metabolismo de lipdios expressas pelo nvel
srico de triglicerdios > 500 mg/dl ou nvel srico de colesterol
> 300 mg/dl9-12. Os pacientes excludos por alterao no
metabolismo dos lipdios podero ser includos neste protocolo aps
correo da dislipidemia por tratamento especfco;ausncia de condies
de compreender e executar as orientaes mdicas.7
casosespeciaisNasmulherescompotencialdegravidez,ousodeisotretinonaestcontraindicado,excetose
preencherem todos os requisitos abaixo:apresentar acne nodulocstica
grave refratria terapia usual;mostrar-se confvel para compreender e
executar as orientaes
dadas;terrecebidoorientaesverbaiseporescritosobreosriscosdousodeisotretinonadurantea
gestao e de possveis falhas dos mtodos contraceptivos
utilizados;iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo
menstrual
regular.Emmulherescompossibilidadedeengravidarequepreenchamascondiesacima,recomenda-se
o uso de 2 mtodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do
tratamento at 1 ms aps seu fnal. O teste sorolgico de gravidez deve
ser negativo antes do incio e realizado mensalmente at 5 semanas
aps a ltima administrao da isotretinona13.22Acne GraveAcne Grave8
TRATAMENTOA escolha do tratamento para acne compreende uma srie de
opes que iro variar de acordo com a gravidade do quadro. Estas opes
incluem o uso de substncias de limpeza de pele, retinoides
efrmacosantibacterianostpicosparaoscasosmaislevesatousodeantibiticossistmicos,
terapias hormonais e o uso de isotretinona para os casos mais
graves e resistentes.Os ECRs que avaliam o uso da isotretinona oral
para o tratamento da acne foram analisados em uma reviso sistemtica
realizada em 199914, a nica feita at o momento com esse fm. A
reviso
sistemticabuscouECRscomapalavra-chaveacneeavalioupublicaesdetodosostiposde
tratamento para todos os graus de acne. Foram selecionados 250
artigos; destes, apenas 9 estudaram o uso de isotretinona oral.Peck
e cols.15 realizaram um dos primeiros estudos comparando
isotretinona oral com placebo em pacientes com acne grave. Foram
avaliados 33 pacientes randomizados nos 2 grupos, sendo que aqueles
que receberam isotretinona o fzeram em uma dose mdia de 0,65
mg/kg/dia por 16 semanas. Os resultados clnicos favorveis ao uso da
isotretinona foram estatisticamente signifcativos, mas o estudo
teve muitas limitaes metodolgicas, pois, alm do nmero pequeno de
pacientes, cerca de metade dos do grupo placebo apresentou piora
clnica, necessitando abandonar o estudo.Estudos comparando
isotretinona oral com outras terapias sistmicas foram feitos por
Prendiville e cols.16 e Lester e cols.17 com dapsona e
tetraciclina, respectivamente. O primeiro foi realizado com 40
pacientes com acne grave randomizados para receber isotretinona (40
mg/dia) ou dapsona (100 mg/dia), acompanhados por 16 semanas. Ambos
os grupos apresentaram melhora clnica signifcativa, porm, no grupo
dapsona, a melhora foi mais tardia. Na comparao entre os grupos, o
que recebeu isotretinona apresentou melhora mais signifcativa, mas
a anlise estatstica no descrita para todas as variveis.
Lesterecols.avaliaram30pacientesrandomizadosparareceberisotretinona(1mg/kg/dia)ou
tetraciclina (1.000 mg/dia). No houve diferena signifcativa entre
os grupos na semana 12, porm, no seguimento ps-terapia, os
pacientes que usaram isotretinona tiveram melhora signifcativa
quanto ao nmero e ao tamanho dos cistos, assim como com relao
contagem de comedos e
pstulas.Noinciodadcadade1980,vriostrabalhosforamdesenvolvidosparaavaliararesposta
clnica da acne a doses variadas de isotretinona.Em 1980, Farrel e
cols.18 publicaram um ECR com 14 pacientes divididos em 3 grupos
para uso de isotretinona nas doses de 1,0, 0,5 e 0,1 mg/kg/dia por
12 semanas, tendo mostrado diferena
signifcativaemtodosospacientesemcomparaoaoestadobasal,massemdiferenaentreos
grupos. Em 1982, King e cols.19 avaliaram, por 16 semanas, 28
pacientes randomizados em 3 grupos
comasmesmasdosesdoestudoanterioremostraramresultadossemelhantestantonaresposta
clnica como na taxa de reduo de sebo, sem diferena entre os grupos.
Jones e cols.20, em 1983, e Stewart e cols.21, no mesmo ano,
publicaram trabalhos com metodologia similar e mostraram que num
grupo de 76 e 22 pacientes, respectivamente, a taxa de excreo de
sebo foi signifcativamente menor
nogrupoquerecebeu1mg/kg/diadeisotretinonacomparadoaosoutrosgrupos,masaavaliao
clnica da acne no mostrou diferena entre eles. Em todos estes
trabalhos, especialmente no de Jones e cols.20, que seguiu os
pacientes por 16 semanas aps o trmino do tratamento, houve tendncia
a
menosrelapsosnosgruposcomdosesmaioresdeisotretinona,masosdadosnoapresentaram
anlise estatstica.
VanderMeerenecols.22,em1983,mostraram,atravsdeECRcom58homenscomacne
conglobata,quenohouvediferenasignifcativanaavaliaoclnicadaacneentregruposque
recebiam0,5ou1mg/kgdeisotretinonaporviaoral.Oresultadofoiavaliadoaps12semanase
mostrouqueosefeitosadversosclnicosforammaisfrequentesemaisgravesnospacientesque
receberam dose maior do medicamento. Em 1984, foi publicado por
Strauss e cols.23 o maior ECR comparando doses de isotretinona: 150
pacientes alocados em carter multicntrico. Foi o primeiro trabalho
a mostrar diferena signifcativa na avaliao do grau de acne entre os
grupos que receberam 1 e 0,1 mg/kg/dia j a partir da quarta semana
aps o trmino do tratamento. O estudo mostrou tambm que apenas 10%
dos pacientes que receberam a dose maior de isotretinona
necessitaram de retratamento contra 42% dos que receberam a dose
menor.23Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasCom base nestes
estudos, surgiram as consideraes do uso de dose maior de
isotretinona com vistas resposta clnica sustentada. Ainda que os
efeitos adversos sejam mais frequentes, geralmente so de pouca
gravidade e reversveis ao trmino da terapia. Em 1993, com o
objetivo de avaliar recidivas e necessidade de retratamentos,
Layton e cols.24 publicaram
estudoobservacionalcom88pacientesaps10anosdeusodeisotretinonanasdosesde0,5-1mg/kg/dia
por16semanasouat85%demelhoraclnica.Osachadosrevelaramque61%estavamsemleses,16%
necessitaram de terapia complementar com antibiticos e 23%
realizaram retratamento com isotretinona.Em 2001, Gollnick e
cols.25 realizaram um ECR aberto com 85 pacientes do sexo masculino
com acne grave (grau IV). Foram randomizados 50 pacientes para
receber minociclina (100 mg/dia + cido azelaico a 20% em gel tpico)
e 35 para receber isotretinona em doses regressivas iniciando com
0,8 mg/kg/dia e indo at 0,5 mg/kg/dia. Os pacientes receberam os
respectivos tratamentos por 6 meses e depois foram seguidos por
mais 3 meses, sendo que o grupo minociclina seguiu recebendo cido
azelaico tpico, e o grupo da isotretinona, no. Ambos os
tratamentosforamefcazes,pormaisotretinonafoisuperior.Osefeitosadversosforamlevesemambosos
grupos. Kaymak e cols.26, em 2006, avaliaram, em estudo
observacional, 100 pacientes em tratamento para acne com
isotretinona na dose de 100 mg/kg/dose total com doses dirias de
0,5 a 1 mg/kg/dia. Os desfechos foram melhora clnica e efeitos
adversos: 91% dos pacientes tiveram cura das leses e 9% melhora
parcial. Apenas efeitos adversos mucocutneos foram relatados, sendo
que 100% dos pacientes apresentaram queilite.Akman e cols.27, em
2007, realizaram ECR para testar doses intermitentes de
isotretinona e compar-las com a dose-padro contnua. Sessenta e seis
pacientes com acne moderada a grave foram divididos em trs grupos
para receber isotretinona na dose de 0,5 mg/kg/dia: nos primeiros
10 dias do ms por 6 meses (grupo 1), todos os dias do primeiro ms e
depois nos 10 primeiros dias de cada ms por 5 meses (grupo 2) ou
diariamente por 6 meses (grupo 3). Todos os esquemas de tratamento
foram efcazes (p < 0,001). A isotretinona em dose- padro (grupo
3) foi superior intermitente do grupo 1 nos casos de acne grave (p
= 0,013). Este foi o primeiro
estudorandomizadoconsiderandodosesintermitentes.Emboraosresultadostenhamsidointeressantes,foi
um estudo pequeno, com cerca de 20 pacientes em cada grupo. Alm
disso, no h informaes sobre taxas de recidiva dos esquemas
alternativos, e importante ressaltar que nos pacientes mais graves,
nos quais est focado este protocolo, o esquema contnuo foi
superior. Em 2007, um ECR de Oprica e cols.28 comparou a efccia
clnica e microbiolgica de isotretinona (1 mg/kg/dia)
comtetraciclina(500mg/diaporviaoral+adapalenoa0,1%emgeltpico)paratratamentodeacne
moderada a grave em 52 pacientes. Houve superioridade signifcativa
da efccia clnica no grupo da isotretinona, assim como reduo total
de Propionibacterium acnes. No houve diferena entre os grupos
quanto presena de bactrias resistentes. H poucos trabalhos
comparativos avaliando o tratamento de acne com isotretinona porque
as tentativas
nosestudosiniciaisjmostraramresultadosnuncaantesobtidoscomterapiasconvencionais.Nenhumoutro
tratamento leva cura das leses em porcentagem to alta de resposta
como isotretinona, e seu uso acabou consagrado.
8.1FrMacoIsotretinona: cpsulas de 10 e 20 mg8.2esqueMadeadMinistrao
Adosevariade0,5-2mg/kg/dia,em1ou2tomadasdirias,ingerido(s)comosalimentosjuntos
refeies.Adosepreconizadade0,5-1,0mg/kg/dia,maspacientescomlesesmuitoavanadasou
preponderantemente no tronco podem receber at 2 mg/kg/dia. A dose
pode ser ajustada conforme a resposta clnica e a ocorrncia de
efeitos adversos. Atingir uma dose total cumulativa de 120-150
mg/kg recomendado para diminuir as
recidivas29,30.8.3teMpodetrataMentocritriosdeinterrupoOtempodetratamentoirdependerdadosetotaldiriaedadosetotalcumulativa.Namaioriados
casos, este tempo ser de 4 a 6 meses. Um segundo perodo de
tratamento pode ser iniciado 2 meses aps a interrupo do tratamento
anterior se as leses persistirem ou houver recorrncia de leses
graves.24Acne GraveAcne GraveSo critrios de interrupo do tratamento
triglicerdios > 800 mg/ml (risco de pancreatite)12 e
transaminases hepticas > 2,5 vezes o valor normal. Neste caso,
deve-se interromper o tratamento e repetir os exames em 15 dias. Se
o valor das transaminases tiver retornado ao normal, pode-se
reintroduzir isotretinona em dose mais baixa com
controleestrito.Casoosexamessemantenhamalterados,opacientedeveserencaminhadopara
investigao de hepatopatia. Nos aumentos de transaminases hepticas
< 2,5 vezes o valor normal,
deve-sereduziradosedaisotretinonaerepetirosexamesem15dias.Seosvaloresestiverem
normais, deve-se manter o tratamento; caso contrrio, deve-se
interromper o tratamento e investigar
hepatopatia29.8.4beneFciosesperadosA resposta teraputica geralmente
no ocorre antes de 1-2 meses do incio do tratamento; da mesma
forma, os benefcios teraputicos permanecem por alguns meses aps o
trmino da terapia. As pstulas tendem a melhorar antes das ppulas e
dos ndulos, e as leses de face tendem a responder mais rapidamente
do que as de tronco2.Aps usar a dose total cumulativa, cerca de 15%
dos casos no tero remisso completa e, mesmo que as recomendaes em
termos do uso da dose ideal sejam cumpridas, ocorrero recidivas em
cerca de 20% dos pacientes31. Os fatores de risco relacionados
recidiva so uso de dose baixa de isotretinona (0,1-0,5 mg/kg), acne
grave, acne acometendo tronco e mulheres com mais de 25 anos ao
incio da terapia. Geralmente as recidivas ocorrem no primeiro ano
aps o tratamento e raramente aps 3 anos. 9 MonitorizaoA alterao no
perfl lipdico um efeito colateral comum ao uso da isotretinona.
Estudo de coorte populacional mostrou que a elevao de triglicerdios
ocorreu em 45% dos pacientes durante o tratamento e que aumento de
colesterol total foi encontrado em 30% deles32. Geralmente as
elevaes so leves e no determinam a interrupo do
tratamento.Nocasodealteraodoperfllipdico,ospacientesdevemserseguidosdopontodevista
clnico e laboratorial a cada 3 meses. Deve ser realizada orientao
diettica, com reduo do consumo de acares simples e bebida alcolica
para triglicerdios, e reduo no consumo de alimentos ricos
emgordurasaturadaparacontroledocolesterol.
Areduodadosedeisotretinonadependerdo resultado dos exames
subsequentes e da dieta29. A incidncia de elevao nos nveis de
transaminases hepticas relativamente baixa (11%), e a maioria das
elevaes leve (91%)29. Deve-se dar ateno queles pacientes com maior
risco de hepatotoxicidade: consumo de lcool, antecedente de
hepatopatia e terapia medicamentosa
concomitante29,32.Associaoentredepresso/suicdioetratamentocomisotretinonafoidescritaemvrios
relatos de casos33. No entanto, pequenos ensaios clnicos no
confrmaram a associao34,35, e uma reviso sistemtica sobre o tema
concluiu que as informaes disponveis atualmente so insufcientes
para estabelecer uma relao causal entre o medicamento e o risco de
depresso e suicdio36. Sugere-se ateno para a possibilidade do
surgimento desses sintomas nos pacientes em tratamento.Devido aos
possveis efeitos adversos do frmaco, a relao entre risco e benefcio
deve ser avaliada nos pacientes com predisposio a desenvolver
alteraes nos seguintes rgos ou sistemas:sistema nervoso central
fadiga, cefaleia, pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana),
alteraes visuais;pele e mucosas ressecamento de pele e mucosas
(xerose, conjuntivite, queilite, uretrite) e fotossensibilidade. Os
efeitos mucocutneos so os mais comuns relacionados terapia e podem
ocorrer em at 100% dos
pacientes;tratogastrointestinalbocaseca,nuseas,vmitos,dorabdominal,doenainfamatria
intestinal e sangramento intestinal;trato geniturinrio proteinria,
hematria e perda da funo renal;sistema musculoesqueltico artralgia,
dor muscular e
hiperostose;olhosconjuntivite,opacidadecorneana,fotofobia,intolernciaalentesdecontatoe
diminuio da viso noturna;25Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicassistema hematopoitico anemia, leucopenia,
trombocitopenia e trombocitose;possibilidade de interaes
medicamentosas em usurios de: carbamazepina (diminuio de seu nvel
srico);tetraciclinaeminociclina(aumentodaincidnciadepseudotumorcerebralepapiledema);
vitaminaA(potencializaodosefeitostxicosdaisotretinona);lcool(reaosemelhantedo
dissulfram, com nuseas, cefaleia, hipotenso e sncope).O controle
das enzimas hepticas (AST e ALT), colesterol total e fraes e
triglicerdios deve ser realizado antes do incio do tratamento e
repetido aps 30 dias e a cada 3 meses.O teste de gravidez deve ser
repetido 1 vez por ms durante todo o tratamento.10
acoMpanhaMentops-trataMentoO tempo de tratamento defnido pelo peso
do paciente e pela dose diria do medicamento. Em geral,
otratamentodurade6-9meses.
Apsotrmino,omedicamentopermanecenoorganismopor30dias37,38.
Entretanto,sugere-sequeaanticonceposejamantidapor60diascomomedidadesegurana,jqueos
ciclos menstruais das pacientes so variveis bem como o perodo do ms
em que ser interrompido o uso de isotretinona. Aps 30 dias da
suspenso do tratamento, no necessria monitorizao laboratorial.11
regulao/controle/avaliaopelogestorDevem ser observados os critrios
de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses
prescritas e dispensadas, a adequao do uso do medicamento e o
acompanhamento ps-tratamento.12
terModeesclareciMentoeresponsabilidadeter obrigatria a informao ao
paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios
e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado
neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.13
reFernciasbibliogrFicas1.SociedadeBrasileiradeDermatologia.PerflnosolgicodasconsultasdermatolgicasnoBrasil.AnBras
Dermatol.
2006;81(6):549-58.2.GollnickH,CunliffeW,BersonD,DrenoB,FinlayA,LeydenJJ,etal.Managementofacne:areportfrom
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol.
2003;49(1
Suppl):S1-37.3.PicardiA,AbeniD,MelchiCF,PudduP,PasquiniP.Psychiatricmorbidityindermatologicaloutpatients:an
issue to be recognized. Br J Dermatol.
2000;143(5):983-91.4.MallonE,NewtonJN,KlassenA,Stewart-BrownSL,RyanTJ,FinlayAY.Thequalityoflifeinacne:a
comparison with general medical conditions using generic
questionnaires. Br J Dermatol. 1999;140(4):672-6.5.Cunliffe WJ.
Acne and unemployment. Br J Dermatol.
1986;115(3):386.6.SinclairW,JordaanHF;GlobalAlliancetoImproveOutcomesinAcne.Acneguideline2005update.SAfrMedJ.
2005;95(11 Pt 2):881-92. 7.Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe WJ.
Guidelines for treating acne. Clin
Dermatol.2004;22(5):439-44.8.Katsambas AD, Papakonstantinou A.
Acne: systemic treatment. Clin Dermatol. 2004;22(5):412-8.9.Marsden
JR. Lipid metabolism and retinoid therapy. Pharmacol Ther.
1989;40(1):55-65.10.MarsdenJ.Hyperlipidaemiaduetoisotretinoinandetretinate:possiblemechanismsandconsequences.Br
J Dermatol.
1986;114(4):401-7.11.LestringantGG,FrossardPM,AgarwalM,GaladarIH.Variationsinlipidandlipoproteinlevelsduring
isotretinointreatmentforacnevulgariswithspecialemphasisonHDL-cholesterol.IntJDermatol.
1997;36(11):859-62.12.McCarterTL,ChenYK.Markedhyperlipidaemiaandpancreatitisassociatedwithisotretinoin
therapy. Am J Gastroenterol.
1992;87(12):1855-8.13.GoldsmithLA,BologniaJL,CallenJP,ChenSC,FeldmanSR,LimHW,etal.AmericanAcademy
ofDermatologyConsensusConferenceonthesafeandoptimaluseofisotretinoin:summaryand
recommendations. J Am Acad Dermatol.
2004;50(6):900-6.14.AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ).Managementofacne.Summary,Evidence
26Acne GraveAcne
GraveReport/TechnologyAssessment:Number17[Internet].Rockville(MD):AHRQ;[cited2010May5].
Publication No. 01-E018; Mar 2001. Available from:
http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/acnesum.htm.15.PeckGL,OlsenTG,ButkusD,PandyaM,Arnaud-BattandierJ,GrossEG,etal.Isotretinoinversus
placebointhetreatmentofcysticacne.Arandomizeddouble-blindstudy.JAmAcadDermatol.
1982;6(4 Pt 2
Suppl):735-45.16.PrendivilleJS,LoganRA,Russell-JonesR.Acomparisonofdapsonewith13-cisretinoicacidinthe
treatment of nodular cystic acne. Clin Exp Dermatol.
1988;13(2):67-71.17.LesterRS,SchachterGD,LightMJ.Isotretinoinandtetracyclineinthemanagementofsevere
nodulocystic acne. Int J Dermatol.
1985;24(4):252-7.18.FarrelLN,StraussJS,StranieriAM.Thetreatmentofseverecysticacnewith13-cis-retinoicacid.
Evaluationofsebumproductionandtheclinicalresponseinamultiple-dosetrial.AmAcadDermatol.
1980;3(6):602-11.19.KingK,JonesDH,DaltreyDC,CunliffeWJ.Adouble-blindstudyoftheeffectsof13-cis-retinoic
acid on acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J
Dermatol. 1982;107(5):583-90.
20.JonesDH,KingK,MillerAJ,CunliffeWJ.Adose-responsestudyof13-cis-retinoicacidinacne
vulgaris. Br J Dermatol.
1983;108(3):333-43.21.StewartME,BenoitAM,StranieriAM,RapiniRP,StraussJS,DowningDT.Effectoforal13-cis-
retinoicacidatthreedoselevelsonsustainableratesofsebumsecretionandonacne.JAmAcad
Dermatol
1983;8(4):532-8.22.vanderMeerenHL,vanderSchroeffJG,StijnenT,vanDurenJA,vanderDriesHA,vanVoorst
VaderPC.Dose-responserelationshipinisotretinointherapyforconglobateacne.Dermatologica.
1983;167(6):299-303.23.StraussJS,RapiniRP,ShalitaAR,KoneckyE,PochiPE,ComiteH,etal.Isotretinointherapyfor
acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad
Dermatol.
1984;10(3):490-6.24.LaytonAM,KnaggsH,TaylorJ,CunliffeWJ.Isotretinoinforacnevulgaris10yearslater:asafe
and successful treatment. Br J Dermatol.
1993;129(3):292-6.25.GollnickHP,GraupeK,ZaumseilRP.Comparisonofcombinedazelaicacidcreamplusoral
minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol.
2001;11(6):538-44.26.KaymakY,IlterN.Theresultsandsideeffectsofsystemicisotretinointreatmentin100patients
with acne vulgaris. Dermatol Nurs.
2006;18(6):576-80.27.AkmanA,DurusoyC,SenturkM,KocCK,SoyturkD,AlpsoyE.Treatmentofacnewithintermittent
andconventionalisotretinoin:arandomized,controlledmulticenterstudy.ArchDermatolRes.
2007;299(10):467-73.28.OpricaC,EmtestamL,HagstrmerL,NordCE.Clinicalandmicrobiologicalcomparisonsof
isotretinoin vs tetracycline in acne vulgaris. Acta Derm Venereol.
2007;87(3):246-54.29.Chivot M. Retinoid therapy for acne. A
comparative review. Am J Clin Dermatol. 2005;6(1):13-9.30.Thielitz
A, Krautheim A, Gollnick H. Update in retinoid therapy of acne.
Dermatol Ther.2006;19
(5):272-9.31.StainforthJM,LaytonAM,TaylorJP,CunliffeWJ.Isotretinoinforthetreatmentofacnevulgaris:
which factors may predict the need for more than one course? Br J
Dermatol.
1993;129(3):297-301.32.ZaneLT,LeydenWA,MarquelingBA,ManosMM.Apopulation-basedanalysisoflaboratory
abnormalities during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Arch
Dermatol.
2006;142(8):1016-22.33.WysowskiDK,PittsM,BeitzJ.Ananalysisofreportsofdepressionandsuicideinpatientstreatedwith
isotretinoin. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):515-9.34.Ferahbas A,
Turan MT, Esel E, Utas S, Kutlugun C, Kilic CG. A pilot study
evaluating anxiety and depressive scores in acne patients treated
with isotretinoin. J Dermatolog Treat. 2004;15(3):153-7.35.Bremner
JD, Fani N, Ashraf A, Votaw JR, Brummer ME, Cummins T, et al.
Functional brain imaging alterations in acne patients treated with
isotretinoin. Am J Psychiatry.
2005;162(5):983-91.36.MarquelingAL,ZaneLT.Depressionandsuicidalbehaviorinacnepatientstreatedwithisotretinoin:a
systematic review. Semin Cutan Med Surg.
2005;24(2):92-102.37.Orfanos,CE,ZouboulisCC.Oralretinoicsinthetreatmentofseborrhoeaandacne.Dermatology.
1998;196(1):140-7.38.Brard A, Azoulay L, Koren G, Blais L,
Perreault S, Oraichi D. Isotretinoin, pregnancies, abortions and
birth defects: a population-based perspective. Br J Clin Pharmacol.
2007;63(2):196-205.27Protocolos Clnicos e Diretrizes
TeraputicasEu,_____________________________________________________
(nomedo(a)paciente),
declarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefcios,riscos,contraindicaeseprincipaisefeitos
adversos relacionados ao uso de isotretinona,indicada para o
tratamento
deacnegrave.Ostermosmdicosforamexplicadosetodasasdvidasforamresolvidaspelomdico
_______________________________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpode
trazer a seguinte melhora:melhora da
pele.Fuitambmclaramenteinformado(a)arespeitodasseguintescontraindicaes,potenciaisefeitos
adversos e riscos do uso deste medicamento:contraindicado na gestao
ou em mulheres que planejam engravidar;contraindicado em casos de
alergia ao frmaco, vitamina A e a seus
derivados;efeitosadversospeleemucosas(boca,nariz,vagina)secas,coceirasnapele,rouquido,
ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite,
catarata), queda de cabelo, pelos aumento do crescimento dos pelos,
dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea,
zumbidonoouvido,nuseas,vmitos,diarreia,diminuiodasclulasbrancasevermelhasdo
sangue, aumento ou diminuio das plaquetas (clulas da coagulao),
aumento dos triglicerdios ou do colesterol, aumento do cido rico no
sangue, aumento da possibilidade de infeces. Os efeitos mais raros
incluem infamao do pncreas (pancreatite) e infamao do fgado
(hepatite);possibilidade de ocorrncia de piora da acne nas
primeiras semanas do
tratamento;pacientescomproblemasdepressivosdevemsercuidadosamenteacompanhadosemcasode
piora do quadro;recomenda-se a utilizao de cremes com fator de
proteo solar, visto que o sol pode provocar o aparecimento de reaes
na pele;o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem.Estoucientedequeestemedicamentosomentepodeserutilizadopormim,comprometendo-me
adevolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambmque
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de
usar o medicamento.Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de
Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu trata mento, desde
que assegurado o anonimato.Local: Data:Nome do paciente:Carto
Nacional de Sade:Nome do responsvel legal:Documento de identifcao
do responsvel legal:_____________________________________Assinatura
do paciente ou do responsvel legalMdico responsvel: CRM:
UF:___________________________Assinatura e carimbo do
mdicoData:____________________observao:
EsteTermoobrigatrioaosesolicitarofornecimentodemedicamentodoComponente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser
preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra,
entregue ao usurio ou a seu responsvel
legal.termodeesclarecimentoeresponsabilidadeisotretinona28Acne
GraveAcne Grave29Protocolos Clnicos e Diretrizes
TeraputicasFluxogramadetratamentoacnegravePaciente com diagnstico
de acne graveFluxograma de Tratamento Acne GraveIsotretinonaPossui
critrios de incluso para tratamento com isotretinona?Possui algum
critrio de excluso?NoSimExcluso do PCDTSimNoManter o esquema de
tratamento. NoDiagnstico: clnico Critrios de incluso para homens ou
mulheres sem potencial de gravidez: acne nodulocstica grave, ou
acne conglobata, ou outras variantes graves de acne, ou acne com
recidivas frequentes ou requerendo cursos repetidos e prolongados
de antibioticoterapia sistmica ausncia de resposta satisfatria ao
tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicos, por um
perodo de pelo menos 2 mesesCritrios de incluso para mulheres com
potencial de gravidez: acne nodulocstica grave com ausncia de
resposta satisfatria ao tratamento usualCritrios de
excluso:gravidez ou amamentaohipersensibilidade isotretinona,
vitamina A ou a um dos componentes da formulaoTratamento com
isotretinonaHouve resposta teraputica?SimRevisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio, ajustar a dose at 2 mg/kg/dia (para
pacientes com leses avanadas ou predominantemente do
tronco).Monitorizao laboratorial: perfil lipdico (colesterol total,
HDL, triglicerdios) e transaminases (AST e ALT) Periodicidade: aps
30 dias e a cada 3 meses-hCG em mulheres em idade
frtilPeriodicidade: mensalmenteOcorreram eventos adversos graves ou
triglicerdios > 800 mg/dl ou transaminases > 2,5 vezes o
limite da normalidade?NoRecomenda-se manter o esquema de tratamento
por 4-9 meses (at dose cumulativa de 120-150 mg/kg).SimInterromper
o tratamento temporariamente; considerar o reincio com reduo de
dose.Leses persistem ou h recorrncia de leses
graves?Acompanhamento.Considerar reincio do tratamento aps 2 meses
do trmino do tratamento anterior.SimNo30Acne GraveAcne
GravePaciente solicita o medicamento.Fluxograma de Dispensao de
IsotretinonaAcne GravePossui LME corretamente preenchido e demais
documentos exigidos?Orientar o paciente.CID-10, exames e dose esto
de acordo com o preconizado pelo PCDT?No SimEncaminhar o paciente
ao mdico assistente.Realizar entrevista farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.NoSimProcesso deferido?No dispensar e justificar
ao paciente.NoOrientar o paciente.SimDispensao a cada ms de
tratamentoEntrevista farmacoteraputica de monitorizaoPaciente
apresentou alterao dos exames no compatvel com o curso do
tratamento ou eventos adversos significativos?Dispensar* e
solicitar parecer do mdico assistente.Dispensar.SimNoCID-10: L70.0,
L70.1, L70.8Exames: -hCG (para mulheres em idade frtil) colesterol
total e fraes triglicerdios AST e ALTDose: Isotretinona: 0,5-2
mg/kg/dia em 1 ou 2 doses dirias Exames necessrios para
monitorizao: -hCG. (para mulheres emidade frtil).Periodicidade: a
cada ms colesterol total e fraes, triglicerdios, AST e ALT
Periodicidade: ao final do 1o ms e, aps, a cada 3 meses* Observao:
se triglicerdios acima de 800mg/ml; transaminases hepticas > 2,5
vezes o valor normal: no
dispensar.Fluxogramadedispensaodeisotretinonaacnegrave31Protocolos
Clnicos e Diretrizes TeraputicasFichaFarmacoteraputicaacnegrave1
dadosdopacienteNome:___________________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:________________________________RG:______________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:________________________________RG:______________________________Sexo:
o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________
Peso:________
Altura:________Endereo:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Mdicoassistente:_____________________________________________________CRM:_______________Telefones:________________________________________________________________________________2
avaliaoFarMacoteraputica2.1Tem o paciente mais 15 anos de idade? o
no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente o sim
g Dispensar2.2 Qual o diagnstico clnico? (coletar esta informao no
LME)
oAcnecomednica(grauI)gcritriodeexclusoparausodeisotretinona.Reavaliarsolicitaodo
medicamento oAcne papulopustulosa (grau II) g critrio de excluso
para uso de isotretinona. Reavaliar solicitao do medicamento oAcne
nodulocstica grave oAcne conglobata oOutras variantes graves de
acne g Quais? _______________________________________________2.3J
usou antibiticos por pelo menos 2 meses? o no g critrio de excluso
para uso de isotretinona. Primeira opo de tratamento deve ser com
antibiticos sistmicos osim g
Quais?_____________________________________________________________________________2.4
Apresentou teste de gravidez (b-hCG) negativo? o no g No dispensar
e encaminhar a paciente ao mdico assistente o sim g Dispensar2.5Faz
uso de mtodos anticoncepcionais? o no g No dispensar
temporariamente e encaminhar a paciente ao atendimento ginecolgico
osim g Dispensar. Quais?
___________________________________________________________________2.6
Possui outras doenas diagnosticadas? o no o sim g Quais?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Se
dislipidemia (colesterol > 300 mg/dl e triglicerdios > 500
mg/dl), no dispensar e encaminhar o paciente para tratamento prvio.
Se insufcincia heptica, no dispensar e encaminhar o paciente ao
mdico assistente)32Acne GraveAcne Grave2.7 Faz uso de outros
medicamentos*? o no o sim g Quais?Nome comercial Nome genrico Dose
total/dia e via Data de incio Prescritoo no o simo no o simo no o
simo no o sim* Risco de interao da isotretinona com tetraciclina,
minociclina e carbamazepina; o uso de vitamina
Apotencializaosefeitostxicosdaisotretinonagorientaropacientequantoaoriscodousode
complexos vitamnicos que contenham a vitamina.2.8 Faz uso de
bebidas alcolicas? o no o sim g Com que frequncia?
____________________________________________________(Desaconselhar
o uso durante o tratamento efeito dissulfram)2.9 Faz uso de lentes
de contato? o no o sim g Desaconselhar o uso durante o
tratamento(Informar sobre risco de ressecamento de
mucosas)2.10Apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o no o sim g
Quais? A que medicamentos?
_____________________________________________3
MonitorizaodotrataMentoexameslaboratoriaisInicial 1o ms 2o ms 3o ms
4o ms 5o ms 6o msData previstaDataColesterol XXXXX XXXXX XXXXX
XXXXXHDL XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXLDL XXXXX XXXXX XXXXX
XXXXXTriglicerdios XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXAST XXXXX XXXXX XXXXX
XXXXXALT XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXb-hCG3.1Apresentou exames com
valores alterados? no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
assistente sim g Dispensar3.2 Apresentou sintomas que indiquem
eventos adversos? (preencher a Tabela Registro de EventosAdversos)
no g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.33.3 Necessita de
avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso? no g
Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
assistente33Protocolos Clnicos e Diretrizes
TeraputicastabeladeregistrodeeventosadversosData da
entrevistaEvento adverso *Intensidade qCondutaprincipais reaes
adversas j relatadas:
peleemucosas(boca,nariz,vagina)secas,pruridonapele,
rouquido,ressecamentoeproblemasnosolhos(porexemplo,conjuntivite,catarata),quedadecabeloou
aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia,
zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia, ictercia,
infeces*intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuadaq
conduta:(F)farmacolgica(indicaodemedicamentodevendalivre);(NF)nofarmacolgica(nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico
assistente; (OU) outro (descrever)tabeladeregistrodadispensao1o ms
2o ms 3o ms 4o ms 5o ms 6o msDataNome comercialLote/ValidadeDose
prescritaQuantidade dispensadaPrxima dispensao (Necessita de
parecer mdico: sim/no)Farmacutico/CRFObservaes34Acne GraveAcne
GraveguiadeorientaoaopacienteisotretinonaESTE UM GUA SOBRE O
MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.SEGUNDO SUAS
ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.O
MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ACNEGRAvE.1 doenaA acne
classifcada como grave quando as espinhas ocorrem em grande extenso
(rosto e/ ou tronco), com secreo de infamao, podendo deixar leses
na
pele.Aacnegravepodetrazertranstornospsicolgicossenofortratadaadequadamente,pois
pode abalar a autoestima, principalmente dos adolescentes.2
MedicaMentoEstemedicamentomelhoraaaparnciadapelee,consequentemente,aautoestimaea
qualidade de vida.3
guardadoMedicaMentoGuardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaode
temperatura (cozinha e banheiro).Conserve as cpsulas na embalagem
original, bem fechada.4 adMinistraodoMedicaMentoTome as cpsulas
inteiras (sem mastigar ou triturar) junto s refeies, para garantir
melhorao do medicamento.Tome o nmero exato de cpsulas prescrito
pelo mdico e procure tom-las sempre no horrio estabelecido no incio
do tratamento.Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que
lembrar. Se faltar pouco tempo para a prxima dose, aguarde e tome
somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose em dobro.5
reaesdesagradveisApesardosbenefciosqueomedicamentopodetrazer,possvelqueapareamalgumas
reaes desagradveis, tais como pele e mucosas (boca, nariz, vagina)
secas, coceiras na pele, rouquido, ressecamento e problemas nos
olhos, queda de cabelos, aumento do
crescimentodospelos,doresmusculares,doresnasarticulaes,dordecabea,zumbidonoouvido,
nuseas, vmitos, diarreia.Sehouver algum destes ou outros
sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou
farmacutico.MaisinformaessobrereaesadversasconstamnoTermodeEsclarecimentoe
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel
legal e pelo mdico.6 MtodossegurosparaevitaragravidezEste
medicamento pode trazer problemas muito graves ao feto, podendo
nascer um beb
comdefeitosfsicosementais.Porisso,muitoimportantequevoctomecuidadoparano
engravidar.A gravidez deve ser evitada at 60 dias aps ter terminado
o tratamento, pois o medicamento ainda estar presente no seu
organismo.Em caso de gravidez durante o tratamento, procure o mdico
imediatamente.35Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas7
outrasinForMaesiMportantesArespostaaotratamentogeralmenteocorre1-2mesesapsoinciodousodomedicamento.
Damesmaforma,osbenefciospermanecemporalgunsmesesapsofnaldotratamento.Em
alguns casos, a acne grave pode voltar, e um novo tratamento pode
ser
necessrio.Duranteotratamento,usecremescomfatordeproteosolar(FPS)15nomnimo,poisosol
podeprovocaroaparecimentodereaesnapele.Eviteexposioaosolentre10-16horas.8
usodeoutrosMedicaMentosNofaausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomdicoouorientaodeum
profssional de sade. Evite o uso de polivitamnicos contendo
vitamina A, pois pode ocorrer um aumento dos efeitos txicos da
isotretinona.9
realizaodeexaMesdelaboratrioArealizaodosexamesgaranteumacorretaavaliaosobreaaodomedicamentonoseu
organismo.Emalgunscasos,podesernecessrioajustaradoseouatsuspenderotratamento.10
paraseguirrecebendooMedicaMentoRetorne farmcia a cada ms, com os
seguintes documentos:Receita mdica atualCarto Nacional de Sade ou
RGExames: colesterol total e fraes, triglicerdios, ALT e AST ao
fnal do 1o ms e, aps, de 3 em 3 meses. Para mulheres, -hCG a cada
ms11 eMcasodedvidaSe voc tiver qualquer dvida que no esteja
esclarecida neste guia, antesde tomar qualquer atitude, procure
orientao do mdico ou farmacutico do SUS.12
outrasinForMaes______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SE,
POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,DEVOLVA-O FARMCA DO
SUS.36Consultores: Antnio Vaz Macedo, Henrique Neves da Silva
Bittencourt, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores:
Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto
BeltrameOs autores declararam ausncia de confito de
interesses.Protocolo Clnico e Diretrizes TeraputicasPortaria SAS/MS
no 212, de 10 de abril de 2010.Anemia Aplstica, Mielodisplasia
eNeutropenias Constitucionais1 MEtodologiadEbusCadalitEraturaA
reviso da literatura foi feita por meio de busca no Medline/PubMed
e em links relevantes (incluindo-se Cochrane Controlled Trials
Register) com as palavras-chave granulocyte colony-stimulating
factors [G-CSF]
ORgranulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactors[GM-CSF]ORwhitebloodcellgrowthfactorsOR
hematopoietic colony-stimulating factors AND neutropenia OR
aplastic anemia OR myelodysplastic syndromes, restringindo-se aos
seguintes tipos de estudo: randomized controlled trial,
meta-analysis, practice guidelines,
reviews.Operodoconsideradoincluidesdeoanode2001atdezembrode2009*.Todososestudos
encontradosforamavaliados.Consideraram-se,tambm,refernciasrelevantesjincludasnoprotocolo
anterior (04 de novembro de 2002), bem como aquelas derivadas dos
artigos selecionados inicialmente.2
introduoOsfatoresdecrescimentodalinhagemmieloide(G-CSFflgrastim/lenograstimeGM-CSF
molgramostim/sargramostim) fazem parte da famlia de citocinas
reguladoras da proliferao, diferenciao e ativao funcional das
clulas hematopoiticas mieloides (progenitoras e maduras). G-CSF
regula a produo da linhagem neutroflica. Sua administrao em humanos
promove aumento dose-dependente nos nveis de neutrflos circulantes,
sobretudo por reduzir o tempo de maturao da clula progenitora at o
neutrflo maduro. Filgrastim uma glicoprotena produzida por tcnica
de DNA recombinante pela Escherichia coli. J lenograstim produzido
por clulas derivadas de ovrio de hamster. Ambos se ligam a
receptores especfcos da membrana de progenitores mieloides,
promovendo a proliferao e diferenciao da linhagem neutroflica e
ativando as funes fagocticas e citotxicas de neutrflos maduros.
GM-CSF estimula o crescimento de colnias de granulcitos, macrfagos
e eosinflos. Seu uso em humanos resulta em aumento dose-dependente
dos neutrflos, eosinflos, macrfagos e, s vezes, linfcitos no sangue
perifrico. Molgramostim, em virtude de um nmero maior de efeitos
adversos, pouco usado1,2.Apesar de outras complicaes,
particularmente as hemorrgicas, as infecciosas permanecem como as
principais causas de morbimortalidade nos pacientes com anemia
aplstica grave e mielodisplasia, estando o grau de infeco
diretamente relacionado com o grau de neutropenia. O impacto na
qualidade de vida dos pacientes elevado, bem como os custos para o
sistema de sade3,4. A despeito do efeito benfco de G-CSF em
desfechos relevantes, como aumento do nmero de neutrflos e reduo do
tempo de neutropenia, e, de modo menos consistente, reduo do nmero
de infeces e de internaes hospitalares, no h diminuio de
mortalidade, como se ver adiante. Sero includos neste protocolo de
tratamento pacientes com anemia aplstica congnita ou adquirida,
neutropenias constitucionais e aqueles com mielodisplasia, condies
clnicas em que, apesar de no haver reduo clara da mortalidade, as
evidncias na literatura apoiam o uso profltico ou teraputico
ambulatorial de G-CSF, com base em desfechos intermedirios, mas
relevantes5-12.3
ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionadossadE(Cid-10)D46.0
Anemia refratria sem sideroblastosD46.1 Anemia refratria com
sideroblastos37Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasD46.7
Outras sndromes mielodisplsicasD61.0 Anemia aplstica
constitucionalD61.1 Anemia aplstica induzida por drogasD61.2 Anemia
aplstica devida a outros agentes externosD61.3 Anemia aplstica
idiopticaD61.8 Outras anemias aplsticas especifcadasD7
Agranulocitose Z94.8 Outros rgos e tecidos transplantados4
diagnstiCoNeutropeniapodeserleve(1.000-1.500/mm3),moderada(500-1.000/mm3)ougrave(
60-65 anos; comorbidade signifcativa* ou baixo estado de
performance**; sepse/choque, infeco profunda/grave (por exemplo,
pneumonia, meningite, infeco fngica invasiva)Risco intermedirio
tumores slidos quimioterapia intensiva TCTH autlogo; durao moderada
de neutropenia (7-10 dias); comorbidade mnima; estabilidade clnica
e hemodinmicaBaixo riscotumores slidos quimioterapia convencional;
neutropeni
