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Luiz K. TomiyoshiLuiz K. Tomiyoshi
Os Erros e Os Erros e
Segurança Segurança
em Eletricidadeem Eletricidade
5 Abril 2005
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
ConhecimentoCapacidade
Vontade
Qualidade para segurançaQualidade para segurança
Pessoa
Em querer fazer a coisa certa para a segurança das pessoas
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Ele era a pessoa com maior Conhecimento da turma…
… ninguém duvidava da Capacidade dele
…. Muito consciente, com Vontade de trabalhar com segurança.
Mas infelizmente..........
PessoaPessoa
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
• Errar é humano
• Quem não erra não aprende
• Erramos por fazer alguma coisa - ação
• Erramos por não fazer nada - omissão
• Errar em eletricidade pode ser fatal– Não se aplica “insistir no erro é burrice”
O dilemaO dilema
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Os erros em segurançaOs erros em segurança
• Falta de conhecimento de como fazer seguro• Falta de capacitação – física e mental• Falta de orientação - treinamento• Falta de motivação para fazer com segurança • Descuido – Negligencia – Subestimar o risco• Complacência- deixamos fazer• Falta de vontade para fazer certo
DE QUEM?DE QUEM?
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
• Gerente e supervisores assumiram que as pessoas sabiam como executar o trabalho
com segurança.
• As pessoas assumiram que seus supervisores sabiam dos riscos e haviam tomados devidas medidas de controle,
portanto estavam seguros
Pesquisa da OSHAPesquisa da OSHA
Causa raiz levantado por um comitê do OSHA analisando as 323 fatalidades no local de trabalho
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que estamos seguro porque tem um programa por escrito.
– Em 80 % dos casos as empresas possuíam algum programa de segurança por escrito.
Por assumir que a segurança está sob controle porque designou uma pessoa responsável.
– Em 80 % dos casos as empresas haviam designado uma pessoa responsável pela segurança.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que a pessoa designada para segurança conhece o que ela está fazendo.
– A maioria das pessoas designadas nunca haviam sido treinadas para desenvolver e gerenciar um programa de segurança efetivo.
Por assumir que a pessoa sabe o que fazer porque ela foi contratada para isto e treinada.
– Na maioria dos casos, os treinamentos foram genéricos e não específicos sobre os riscos do local do trabalho.
– 44% das fatalidades ocorreram quando a pessoa procurou facilitar o seu trabalho.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que as pessoas com experiência não estão sujeitos a riscos.
– 80 % das mortes foram pessoas experientes no seu trabalho.
Por assumir que a pessoa irá identificar e informar sobre os riscos do local de trabalho. – A maioria das pessoas conheciam onde estavam os
perigos, mas poucos comunicaram (por medo de ser considerado incompetente ou medroso?)
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que o local de trabalho foi verificado quanto aos riscos.
– Somente em 20 % dos casos, os riscos específicos do local de trabalho haviam sido identificados.
Por assumir que a investigação de acidentes identificou a real causa raiz.
– Gerentes e supervisores procuraram a causa imediata (Equipamento e erro da pessoa) e não a causa raiz
– Normalmente a causa verdadeira está na falha do sistema de gerenciamento.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que alguém é responsável pela segurança
– Ninguém da empresa assumiu o seu erro ou do sistema.
Por assumir que o consultor ou outras pessoas externas consideradas "experts" têm a resposta
para sua segurança. – Muitas empresas contrataram serviço externos que não
conheciam sobre programas básicos de gerenciamento de segurança
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Por assumir que a tecnologia, as ciências exatas, Normas técnicas, e regulamentos são
suficientes para criar condição e programas de segurança das pessoas no trabalho.
Em segurança não podemos assumir nada, devemos certificar sobre todos os aspectos
para que o trabalho seja executado sem acidentes
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Nova abordagem da segurança
em eletricidade para eliminar
os erros
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Sistema Gerencial
PessoasEquipamento/Instalação
Visão Holística da segurançaVisão Holística da segurança
Em todos estes Em todos estes grupos existem grupos existem participação de participação de
pessoaspessoas
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
• Homem nasce livre
• Recebe informações – Aprendizado/Treinamento
• Transforma informações em conhecimento
• Adquire experiência – práticas no trabalho
• Usa os conhecimentos e experiências para tomar decisões de segurança – De sí próprio – Trabalhador
– Dos outros – Supervisores e gerentes
Desenvolvimento da PessoasDesenvolvimento da Pessoas
Decisão depende da PercepçãoDecisão depende da Percepção
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
O que percebemos nesta figura SimplesO que percebemos nesta figura Simples
Percepção - bidimensionalPercepção - bidimensional
Área Segura
Exemplo: Procedimentos
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Realidadeé
TridimensionalExistem outras
informações não percebidas
no bi-dimensional
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Temos Certeza que a área é segura ?
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Chave seletora de Função
(19)
Chaves AC/DC(2)
“Jacks”(8)
304 diferentes combinações
Uma única combinação Segura para medir 480 V
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
So existe uma Única chave deLiga/desliga
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
A mudança da cultura depende de como o conhecimento é
transmitido à geração seguinte
De Segurança em eletricidade na Organização
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
• Homem vive num ambiente
• Homem se adapta ao ambiente
– Cria condição, muda onde quando puder para poder viver
no ambiente
– Esta adaptação é resultado da cultura, da crença, e praticas
aprendidas
• O homem muda se mudar status-quo do ambiente
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR?
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR?
Mudança de Cultura
Para
•Onde vamos instalar DR para salvar vidas?
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Segurança em eletricidade é para os eletricistas
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De • Segurança em eletricidade é para os
eletricistas
Para • Segurança em eletricidade é para todas
as pessoas que se expõem aos riscos da eletricidade
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Nunca tivemos acidentes deste tipo !
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De
• Nunca tivemos acidentes deste tipo !
Para
• Será que podemos ter acidente deste tipo?
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema.
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De
• Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema.
Para
• Existe uma forma melhor e mais segura?
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio.
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De
• Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio.
Para
• Melhoria da segurança em eletricidade é ativo do Negocio.
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• “Não podemos parar a operação.”
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De
• “Não podemos parar a operação.”
Para
• “Podemos parar a operação?”
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
De
• Não precisa/podemos trancar o equipamento
Mudança de Cultura
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Mudança de Cultura
De
• Não precisamos/podemos trancar o equipamento
Para
• Como vamos impedir que o equipamento mantenha desenergizado
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Cuidado
Esta maquina
Não possui
Cérebro
Use o Seu
DaOrganização – Supervisão – Trabalhador
Segurança = Homem x MaquinaSegurança = Homem x Maquina
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
Muito Obrigado
Luiz K. Tomiyoshi
DuPont Do Brasil S.A
Engenharia
