M. T. CARNEIRO LEÃO

CORPÜSCULO DE DOHLE, GRANULAÇÕES TÕXICAS E VACÜOLOS CITOPLASMÃTICOS DOS NEUTRÖFILOS E AS INFECÇÕES BACTERIANAS.

Dissertaçao apresentada na conclusão do Curso de Põs- graduação em Medicina Interna, em nível de Mestrado, pela Universidade Federal do Paraná.

CURITIBA1982

à minhä famili

AGRADECIMENTOS

iii

Ao Dr. Eurípides Ferreira, orientador, pelo apoio e orientação recebidos;

ao Dr. Ricardo Pasquini, Chefe do Departamento de Clíni­ca Medica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Fede­ral do Paranã;

â CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nivel Superior) pela bolsa concedida durante o ano de 1980;

ao Prof. Dr. Acir Rachid, Coordenador do Curso de Pós- Graduação em Medicina Interna - Mestrado, do Departamento de Clinica Médica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná;

aos Doutores Paulo Barbosa da Costa, Raul Corrêa Ribei­ro, Paulo Roberto Cruz Marquetti, Márcia Margaret Menezes Piz- zichini e Prof^ Consuelo Menezes Garcia, pelo apoio e suges­tões recebidos;

aos Residentes do Departamento de Clinica Medica pelo auxilio prestado na obtenção dos exames dos pacientes;

ao Laboratório Clinico do Hospital de Clinicas da Uni­versidade Federal do Paraná e ao Laboratório de Patologia Cli­nica Curitiba S/C, e em especial âs secções de Hematologia e Bacteriologia, pela realização pronta dos exames e preparo do material;

ao Prof. Henrique Soares Koehler, pela análise estatís­tica dos resultados;

à Srta. Suzana Guimarães Castilho e suas auxiliares, pe­lo empenho em atender as consultas feitas â Biblioteca do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná;

â Sra. Eunice S. Ohata e Sra. Vera Lucia Gaspari Ribeiro pelos serviços de datilografia;

à Posigraf pelos serviços de impressão; e

aos pacientes em tratamento, razão de ser deste trabalho,

meus sinceros agradecimentos.

v

SUMÃRIO

DEDICATÓRIA .................................................. iiAGRADECIMENTOS .............................................. iiiLISTA DE ILUSTRAÇÕES ........................................ viiINTRODUÇÃO ................................................... 1OBJETIVO ..................................................... 14CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................................ 16RESULTADOS ................................................... 22

SEXO ....................................................... 22IDADE ...................................................... 2 2PRESENÇA DE INFECÇÃO ...................................... ^3TEMPERATURA ............................................... 24LEUCÓCITOS ........................ ........................ 25RELAÇÃO NÃO-SEGMENTADO/SEGMENTADO ....................... 26CORPÚSCULO DE DOHLE ....................................... 27GRANULAÇÕES TOXICAS ....................................... 2 7VACÚOLOS ................................................... 2 7

DISCUSSÃO .................................................... 45CONCLUSÕES ................................................... 51ANEXOS ....................................................... 53REFERÊNCIAS .................................................. 6 8

vi

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

QUADRO 1 ........................................................ 13TABELA I .... 22TABELA II ....................................................... 23TABELA III ..................................................... 24TABELA I V ..........................-............................ 25TABELA V ........... 29

TABELA VI ...................................................... 30TABELA VII ..................................................... . 32TABELA VIII .................................................... 34TABELA I X ...................................................... 35TABELA X ........................................................ 36TABELA XI ................................................ ,..... 37FIGURA 1 .... 38FIGURA 2 ........................................................ 39FIGURA 3 ..... -........................................... 40FIGURA 4 ....... 41FIGURA 5 .................................................... 42FIGURA 6 ........................................................ 43FIGURA 7 ........................................................ 44ANEXO I. C A SUÍSTICA.......................................... 54ANEXO II. RESULTADOS DO 19 DIA ............................... 55

RESULTADOS DO 2Ç DIA ............................... 5 7RESULTADOS DO 39 DIA ............................... 59

vli

ANEXO III. CORPÜSCULO DE DOHLE .......................... 61ANEXO IV. GRANULAÇÕES TÕXICAS - 19 DIA ..................... 6 2

GRANULAÇÕES TOXICAS - 29 DIA ..................... 6 3GRANULAÇÕES TÕXICAS - 39 DIA ..................... 6 4

ANEXO V. VACOOEOS - 19 DIA ................................... 65VACOOLOS - 29 DIA ................................... 66VACÚOLOS - 39 DIA ................................... 6 7

viii

INTRODUÇÃO

2

INTRODUÇÃO

"... desconhecer os dados clínicos e considerar como absolutas as affirmações da hematologia, seria expôr-se a erros graves; ..."

Emitida em 1916, esta opinião de Bastian21 continua hoje atual e verdadeira. Porém, a observação de alterações morfoló­gicas dos neutrõfilos, em um esfrecraço corado de sangue perifé­rico, muitas vezes acusa a presença de infecções bacterianas agudas, antes da sua definida manifestação clínica, possibili­tando a suspeita diagnostica precoce de doenças graves e curá­veis .

0 neutrõfilo é o leucócito mais intimamente envolvido na defesa do hospedeiro contra as infecções bacterianas15 3e da sua maturidade depende a defesa do organismo. Da interação entre este e o agente patõgeno usualmente resultam febre, leucocitose e aparecimento de formas jovens dos neutrõfilos no sangue peri­férico157. Estas alterações podem também ser observadas em es­tados inflamatórios agudos não associados a infecções, criando assim um dilema diagnóstico.

A observação do microorganismo em sangue periférico ê considerada por Carlson & Andersen36 uma técnica de valor ques­tionável no diagnóstico de bacteremia, por ser excessivo o tem­po gasto no exame das lâminas quando comparado com o potencial

de informações inexatas. Relatos referindo a identificação do germe são fortuitos 31' 8 a' 8 9 ' ltt 2 .

Estudos sobre a habilidade do neutrõfilo em reduzir o nitvoblue tetrazolium (NBT) foram analisados criteriosamente por Steigbigel êt alii 13s, à quem os procedimentos hematológi­cos convencionais parecem mais sensíveis em detectar infecções bacterianas do que o citado teste.

Link e.t alii'65 consideram que a atividade da fosfatase alcalina dos neutrõfilos seja significantemente maior nos pa­cientes com infecção do que nas pessoas normais e Donato et alli1*7, que este exame seja mais valioso que os exames conven­cionais no diagnóstico de infecção bacteriana neonatal. Numa revisão sobre esta enzima, Okun & Tanakallk afirmam que em ne­nhuma ocasião ela é de valor diagnóstico em quaisquer doenças e sempre deverá ser utilizada em conjunto com os dados clínicos disponíveis.

Os achados de febre, neutrofilia26e"desvio à esquerda"5 no hemograma, reestudados recentemente por Christensen et aZZi38, são utilizados na prática diária no diagnóstico de in­fecção. Marsh et alii1^2 , em estudos em cães, observaram que uma alteração na relação entre neutrõfilos não-segmentados e segmentados é um índice mais acurado de infecção do que a con­centração de granulõcitos sanguíneos. Akenzua et álii* , estu­dando 169 crianças durante os primeiros cinco dias de vida, analisaram o número absoluto de neutrõfilos e concluíram que não é este um indício satisfatório de infecção, mas sim o au­mento precoce de formas jovens dos granulõcitos. Estudos de Xanthou158, em recêm-nascidos:, e de Todd141 levaram S mesma

conclusão. Outros valorizaram a neutropenia28ou e o s i n o p e n i a .

É de 1893 o relato da observação de alterações morfoló­gicas dos neutrõfilos por Metchnikoff105 que, ao descrever os neutrõfilos de pacientes com infecção, mostrou alterações dege­nerativas e sugeriu que a extensão destas alterações refletiam a severidade da doença, o que foi posteriormente enfatizado por outros autores2, 2 2'1 3 9.

Estudos se seguiram e, em 1911, Döhle46 relatou a obser­vação de uma "inclusão" nos leucócitos em cerca de 30 casos de escarlatina, que desaparecia concomitantemente ao término do exantema. Relatou ainda já ter observado tais corpúsculos em um caso de pneumonia e em dois casos de câncer.

Revisando a literatura, Döhle encontrou apenas 3 casos com descrição de alteração semelhante nos neutrõfilos: um caso de leucemia, mielõide aguda, um edema de causa desconhecida e um paciente com anemia, leucopenia, hépato e esplenomegalia1*6 , masem todos estes casos a observação do corpúsculo não foi exclu­siva dos neutrõfilos. Nos anos seguintes os corpúsculos de Döhle foram descritos em erisipela81'96 , difteria 81 •1 **8, tifo 96, mononucleose infecciosa/ sarampo 96, tuberculose 8, pneumonia 148, em doenças não infecciosas, como queimaduras l h S e neoplasias 68' 151 , em pacientes sob o uso de medicação citostãtica 68e em mulheres grávidas normais1, itoga & Laszlo68 observaram estes corpúsculos em pacientes com anemia perniciosa, policitemia vera, anemias hemollticas e granulomatose de Wegener, que não foram relatados posteriormente. Na época não se conheciam ainda detalhes de microscopia eletrônica para determinar a possível composição daqueles corpúsculos, sendo eles então considerados a mesma alteração encontrada na anomalia de May-Hegglin 3kisi

4

7 1 , B 8 r n 8 f 1 1( 8 ̂ presentemente são considerados agregados lame­

lares de retículo endoplasmãtico rugoso e não verdadeiramente inclusões citoplasmâticas2 3 '9 0 0 2 , estando bem estabelecidasdiferenças marcantes de ultraestrutura entre eles e as inclu - sões da anomalia de May-Hegglin37.

Cawley & Hayhoe37 sugerem que o termo corpúsculo de Döhle seja restrito às inclusões basófilas vistas nos neutrõ­filos em estados infecciosos. Admitem que tanto estes quanto as inclusões de May-Hegglin possam ser múltiplos, mas estas inclusões seriam maiores e mais bem definidas, podendo ser en­contradas em neutrõfilos, eosinõfilos, basõfilos e monõcitos, enquanto os corpúsculos de Döhle seriam menores e encontrados somente nos neutrõfilos. Eles tomam a cor azul-celeste pelos corantes de Romanowski e são visíveis no citoplasma do granu- lõcito maduro, usualmente únicos, com 1 a 5 y de diâmetro 1 /139 ovalados ou arredondados, irregulares na forma e muito freqüen­temente situados junto à periferia da célula2 3 /i39 ,J57 .

^ ^ 1 3 0Vacuolos sao espaços claros, de 1 a 5 y de diâmetro ,que aparecem no citoplasma de qualquer célula sangüínea sob condições patológicas, sendo mais freqüentes nos neutrõfilos e

3 5monõcitos; em bacteremias podem indicar fagocitose bacteriana Zieve et alii160 estudaram 3500 esfregaços de sangue periféri­co, 122 dos quais tinham vacuolos no citoplasma dos neutrõfi­los: destes, 119 tinham como principal diagnóstico infecção bacteriana; dos 21 com diagnóstico de septicemia, 19 tinham ospolimorfonucleares vacuolados, demonstrando uma alta especifi­cidade dessas alterações, o que também afirmam Emerson et alii

. Adams et al^^2, entretanto, estudando 6 9 crianças com fe­bre, encontraram somente um caso de septicemia com vacúolos nos neutrõfilos, sugerindo que a especificidade da ligação

entre esta alteração e bacteremia necessitava ser reavaliada. Contudo, o número de casos e o método diferente de avaliação tornam estes estudos não comparáveis entre si.

Malcolm et alii'10 “sugerem que há uma correlação entre a bacteremia e a quantidade de vacúolos dos neutrõfilos, mas consideram possível ser isto simplesmente o reflexo de um es­tado toxico ao invés de um resultado específico de bacteremia. Oliveira115 relata este achado em anemias aplásticas.

Usualmente os vacúolos desaparecem 12 a 24 horas após o início do tratamento5 3' 1-6 ü ; quando persistem por mais de 36 horas, a doença pode ser considerada fora de controle61.

Vacúolos foram descritos em infecções bacterianas, he­patite tóxica72, cetoacidose diabética6p, ictiose130 e também em distrofia muscular progressiva, caracterizando a chamada "vacuolização familiar dos leucócitos" ou anomalia de Jordans72 Nesta doença os vacúolos ocorrem no citoplasma dos granulõcitos, monõcitos e ocasionalmente nos linfõcitos e células plasmãticas e o seu conteúdo é lipídico.

0 aparecimento de vacúolos nos precursores eritrõides e mielõides da medula óssea podem ocorrer em deficiências de co­bre, riboflavina e fenilalanina1 5 7 Foram também descritos por Pearson ei ã l Ü 120 numa síndrome de anemia sideroblãstica re- fratãria e disfunção exõcrina do pâncreas; podem ocorrer na exposição ao cloranfenicol56'93'103, na retirada do álcool e no alcoolismo crônico159. No alcoolismo severo parecem ser re­lacionados á quantidade de álcool ingerida1* 3' 814 ; desaparecem, em média, 3 a 7 dias depois da ingestão95. Em alguns casos po­dem persistir por 13 a 14 dias159, e recorrer quando de novas

ingestões.

Yeung et alii153 sugerem que os vacuolos são formados por um efeito direto do álcool sobre a membrana celular, levan­do a uma "irritabilidade" localizada de membrana e invaginaoão de superfície ou endocitose. A toxicidade direta do álcool sobre a célula tronco91* e a maior susceptibilidade individual aos efei­tos tóxicos do álcool podem ser fatores importantes 87}1 “* lo apare­cimento de vacuolos nos neutrõfilos de sangue periférico na in­toxicação alcoólica aguda é descrito isoladamente por Davidson & McPhie1*3 em 3 pacientes, embora em iam deles não se pudesse excluir infecção bacteriana. Segundo estes autores, além do efeito tóxico direto do álcool e seus metabõlitos, da acidose metabólica e da hipoglicemia induzida pelo alcoolismo agudo101, podem haver importantes fatores contribuindo para o dano celu­lar, quais sejam: diminuição e inibição da glicólise e outros processos metabólicos essenciais a uma função celular normal e à integridade da membrana1* 3' 52's ̂ '61* _

No caso da invasão bacteriana de um organismo, a fagoci- tose da bactéria pelo neutrõfilo se associa â perda progressiva dos grânulos citoplasmãticos, o que é referido como degranula- ção15'49'132'1 39' 1 43, e a intensidade deste processo parece ser relacionada ao grau de fagocitose e ao número de bactérias por célula infectada ** l r 6 7 . Este fenômeno consiste na diminuição do número de grânulos citoplasmãticos visíveis, sem se alterar a aparência dos grânulos67. A fagocitose resulta na formação de vim vacúolo intracelular, que circunda o microorganismo, onde vão ser liberados os grânulos contendo uma variedade de agentes antibacteriano^7'13̂ Irrompe então um processo oxidativo, que se ca-

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racteriza por um aumento no consumo de oxigênio55 e uma queda abrupta nos valores de pH para 4 ou 5 nas proximidades da partí­cula ingerida0'136. Esta mudança no pH ativa as hidrolases ácidas liberadas dos grânulos nos vacúolos39. Normalmente estes eventos levam a morte a maioria dos microorganismos, indicando assim uma função microbicida eficaz78'106'137.

Os grânulos de neutrõfilos humanos normais são de dois tipos: os azurõfilos (ou primários) e os específicos (ou secun­dários)1*8'. E m :neutrõfilos maduros os grânulos específicos supe­ram em número os azurõfilos em 2 para 1 a 3 para 1 e participam na degranulação, mas seu papel na função normal do neutrõfilo não é definido136 •

Pryzwanski et aliil2i, através de estudos de imunocito- química afirmam que estes grânulos são sintetizados em estágios distintos da maturação celular. Os grânulos azurõfilos aparecem no prõ-mielõcito, são arredondados ou alongados, seu conteúdo é cristalino e consiste de hidrolases lisossômicas, lisozima133' ou muramidase, mieloperoxidase, proteínas catiônicas-19, colage-nase110 e elastase11 1'11 2 '11 3'11 7 .... Os grânulos específicos apa­recem no mielõcito, têm forma variável, seu conteúdo é homogêneo e consiste de fosfatase alcalina152, lisozima ou muramidase12'134 e lactoferrina16'17' i8'19'2 s,io *,1 2 5 , 1 2 b ̂

Hansen et ali'iss demonstraram que as concentrações de li­sozima, lactoferrina e mieloperoxidase estão diminuídas em mais de 50% durante a primeira semana de evolução da infecção, sem quais­quer alterações seqüenciais dos níveis plasmãticos de lisozima, enquanto a lactoferrina e a mieloperoxidase estão altas no início da infecção. Baehner9 sugere que ocorre uma fusão entre os grânu­los específicos, que contêm estas enzimas, e os vacúolos, antes

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que os grânulos azurõfilos o façam. Segue-se a queda do pH com ativação das enzimas e um consumo aumentado de oxigênio com gera­ção de perõxido de hidrogênio. Embora este seja um agente bacte- ricida quando em altas concentrações, sua ação parece ser potenci­alizada pela presença da mieloperoxidase, um potente sistema mi- crobicida que atua na fagocitose da bactéria1°/29'33'76'77'107.

Odeberg et alii111 comentam que a atividade bactericida e fungicida das proteínas são independentes da sua atividade enzi- mãtica e sugerem a presença de um outro sistema que seriam as esterases catiônicas.

Sob condições normais são vistas granulações acidõfilas, finas e.delicadas nos neutrõfilos maduros, que correspondem aos grânulos específicos; os grânulos azurõfilos não são observados. Entretanto, sob condições patológicas, as granulações azurõfilas são facilmente identificadas e conhecidas como granulações tóxi­cas138. Sugere-se existir uma semelhança entre os grânulos tóxi­cos e os grânulos azurõfilos dos precursores dos neutrõfilos na medula óssea91 .

0 mecanismo da produção de neutrõfilos tóxicos é desconhe­cido, mas observações têm sugerido haver alterações nas proprieda­des da superfície da célula dos mesmos21* . Os grânulos dos neutrõ­filos tõxicos parecem se corar mais prontamente do que as células normais92 . Esta observação substancia a hipótese de que há alterações nas propriedades da superfície da célula, embora a imaturidade citoplasmãtica ou uma resposta a estímulos externos não possam ser totalmente excluídos.

Um forte estímulo sobre a medula óssea90 , que ocorreria durante as infecções bacterianas, seria o fator a liberar os neu­trõfilos precocemente para o sangue periférico5 7 , antes que o ci-

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toplasma tenha amadurecido? entretanto o seu mecanismo ê desco­

nhecido66. Estas células podem ter uma diminuição generalizada nas propriedades de locomoção, quimiotaxia, fagocitose e ativi­dade bactericida intracelular, conseqüente à sua própria imatu­ridade9 0 .

Link et alii85 sugerem a presença de um modulador da mo­tilidade dos neutrõfilos, atuante durante a quimiotaxia; seu lu­gar no combate à infecção está para ser determinado.

Há evidências de que existe uma função granulocltica com­prometida nas infecções severas em indivíduos normais, com defi­ciência bactericida124'132'-145, o que se relaciona com o apare­cimento de granulações tóxicas nos neutrõfilos91. Esta deficiên­cia ê reversível e tem sido atribuída ã disfunção dos sistemas bactericidas mediados pela mieloperoxidase, relacionados ao grau de maturidade dos leucócitos circulantes80, o que faria os micro organismos menos susceptíveis à fagocitose. Outra possibilidade seria uma mieloperoxidase funcionalmente defeituosa145. Sendo os grânulos dos neutrõfilos ligados a mecanismos anti-microbianos da célula, uma deficiência do conteúdo de grânulos pode explicar o defeito adquirido da função bactericida em infecções severas.

As granulações tóxicas não são específicas de infeçlo bac- teriana e podem ser vistas em neutrõfilos de pacientes com vascu- lite, neoplasia, em uso de quimioterapia anti-neoplãsica68'151, retocolite ulcerativa aguda, policitemia vera não tratada42, he­patite aguda, pancreatite e infarto do miocârdlo68'90. Em queima­dos é relatada a diminuição do conteúdo dos grânulos específicos, semelhante aos mecanismos notados na degranulação in vitro, com depleção seletiva de lisozima, sugerindo-se não haver degranula- ção dos grânulos primários, mas somente dos específicos'*'*.. Isto

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poderia representar um outro fenômeno que não a degranulação, tal como a maturação aberrante das células na medula óssea com falha na síntese ou armazenamento desta enzima**4

McCall et alii91 observaram pacientes com síndrome febril não associada a granulações tóxicas, incluindo infecções crôni­cas do tipo osteomielite e tuberculose pulmonar, infecções vi­rais, neoplasias e lupus eritematoso sistêmico. Foram também descritas em mononucleose infecciosa35.

As granulações toxicas podem ser facilmente confundidas com os grânulos da anomalia de Alder-Reilly, que se caracteri­za pela presença de grânulos maiores que o normal, azurõfilos e basõfilos, que aparecem com maior freqüência na síndrome de Hurler, Hunter e Maroteaux-Lamy63 e também em outras anormali­dades ósseas e cartilaginosas.

A anomalia de Chediak-Higashi-Steinbrick caracteriza-se pela presença de grandes organelas semelhantes a lisozimas na maioria das células que contêm grânulos157. Estes grânulos são azurõfilos e se formam pela agregação e fusão com os grânulos específicos126 . Parece haver também uma tendência aumentada ã formação de vacuolos154. Estes grânulos são peroxidase-positi- vos, isto é, coram-se como os azurõfilos e são maiores que as granulações tóxicas, aparecendo tanto nos granulõcitos do san­gue periférico como da medula õssea74 . É uma síndrome clinica definida que se caracteriza por albinismo11 , susceptibilidade aumentada a infecções50 causada pela função bactericida defeituo­sa dos leucócitos polimorfonucleares155e por uma tendência aumen­tada para o sangramento2 2 . Esse defeito na função bactericida seria causado por enzimas lisossômicas anormais1 **0. Grânulos seme-

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lhantes a estes foram descritos num caso de leucose mielõide agu­da, que Tulliez et a l i i lkh chamaram de pseudo-anomalia de Chediak- Higashi. Ê importante conhecê-los para diferenciá-los das granula­ções tóxicas acima descritas.

Nas opiniões referentes" à real valorização de corpúsculo de Dflhle, granulações tóxicas e vacúolos como critério para o diagnóstico de infecção bacteriana muitas vezes falta um consen­so. 0 achado isolado das citadas alterações qualitativas dos neu­trõfilos ê. descrito em associação a várias doenças (Quadro 1) .

Donato et aliihl , Link et a l ü * s , McCall st alii9 92,Solberg :& Hellum132 , Steigbigel et aliilzs , Talluto139 e Zipurski et alii1^1 consideram importante a associação destas alterações qualitativas dos neutrõfilos para o diagnóstico de infecções bac- terianas. Entretanto Zieve et alii1&Q e Weitzman151 valorizam a- penas os vacúolos citoplasmãticos como relativamente específi­cos para este diagnóstico, enquanto Malcolm et alii100 referem a observação deste fenómeno como útil, embora possa ser menos específico do que previamente pensado.

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QUADRO 1 - CAUSAS DO APARECIMENTO DO CORPÚSCULO DE DOHLE, VACÜOLOS E GRANULAÇÕES TÕXICAS NOS NEUTRÕFILOS DE SANGUE PERIFÉRICO*

CORPÚSCULO DE DOHLE

VACÜOLOS

GRANULAÇÕES TÕXICAS

* infecção bacteriana* neoplasia* edema de causa desconhecida* sarampo* queimaduras* uso de agentes citostãticos* gestação* anemia perniciosa* policitemia vera* anemias hemolíticas* granulomatose de Wegener* mononucleose infecciosa

* infecção bacteriana* hepatite* cetoacidose diabética* ictiose* distrofia muscular progressiva

(anomalia de Jordans)* alcoolismo agudo

* infecção bacteriana* vasculite* neoplasia* uso de agentes citostãticos* retocolite ulcerativa aguda* policitemia vera* hepatite* pancreatite* infarto do miocãrdio* mononucleose infecciosa

* Elaborado pela autora

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OBJETIVO

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OBJETIVO

O objetivo da presente investigação ê determinar o valor da presença de corpúsculo de Döhle, vacúolos citoplasmáticos e granulações tóxicas dos neutrõfilos no diagnóstico das infec­ções bacterianas.

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CASUÍSTICA E MÉTODOS

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CASUÍSTICA E MËTODOS

Um estudo prospectivo foi realizado em 100 pacientes internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paranã, no periodo de novembro de 1981 a junho de 198 2, excluí­dos os portadores de doença hematológica ou neoplãsica conheci­da, os submetidos ou não a terapêutica citostática prévia, os portadores de diabete melito, alcoolismo agudo ou crônico e ges­tação. Trinta e três pacientes incluídos inicialmente neste es­tudo, foram excluídos por apresentar durante a evolução um dos diagnósticos anteriormente citados ou por dados incompletos. Os dados de identificação de cada paciente estão resumidos no Anexo I.

Amostras para cultura de sangue a intervalos maiores que uma hora, urina sob técnicas de assepsia indicadas e secreções de cavidades normalmente assépticas foram obtidas nos pacientes com suspeita clinica de infecção, bem como outros exames perti­nentes a cada caso. A temperatura foi medida e anotada no pri­meiro, segundo e terceiro dia de internação. Foram colhidas amostras de sangue, anticoagulado com EDTA, para contagem de leucócitos, feita através de duas medidas realizadas eletroni­camente (contador Coulter, modelo S, Coulter Eletronics, Inc. Hialeah, Florida, U.S.A.).

O esfregaço de sangue periférico foi realizado sem anti­coagulante, submetido â coloração de Wright-Giemsaa06 e, num es­paço de tempo de até 60 minutos, após corado, examinado por um mesmo observador.

Foi realizada a contagem diferencial dos leucócitos (200 células), contados os neutrõfilos não-segmentados e seg­mentados. (.200 células) calculada a relação entre eles, e obser­vadas suas. alterações morfológicas. Nesta avaliação foram in­cluídas apenas as células com estrutura preservada. A classifi­cação das células foi feita conforme a sugerida por Wintrobe15?

Nos neutrõfilos assim classificados em não-segmentados e segmentados foi observada e anotada a presença de: corpúscu­lo de Döhle, considerados ausentes ou presentes; granulações neutrofílicas normais, granulações tóxicas esparsas no cito­plasma (.+) , granulações tóxicas grosseiras esparsas pelo cito­plasma C++), granulações tóxicas grosseiras cobrindo todo o ci­toplasma C+++) e granulações tóxicas difusas obscurecendo o nú­cleo (++++) e vacúolos citoplasmãticos, que variaram de ausen­tes a um,' dois, três e quatro ;ou mais vacúolos por célula. Foi calculada a porcentagem da prevalência das alterações em cada célula.

As lâminas foram analisadas por um segundo observador, desinformado dos achados do primeiro,e foi tomada a média arit­mética entre os dois valores62 •

Estes dados foram comparados com os dados clínicos de sexo, idade, temperatura máxima durante os três dias de evolu­ção e o diagnóstico de infecção bacteriana.

Foram consideradas demonstrativas de infecção bacteriana as hemoculturas colhidas a intervalos maiores que uma hora, po­sitivas para O mesmo germe em três amostras8 9 7/ 99 nos casos de septicemia; as uroculturas com crescimento de colônias de um mesmo germe, superior a 100.000 por mm3 73; as culturas de se­creções obtidas de cavidades fechadas com desenvolvimento de

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dros clínicos compatíveis com tais infecções, e os diagnósticos clínicos com comprovação anãtomo-patolõgica de lesão, quando ocorreram. Para o diagnóstico de endocardite infecciosa oscritérios de von Reyn et , que se baseiam em exames pos-

+ 1 2 1morzem f nao foram possíveis; utilizamos pois os clássicos cri­térios clínicos de Osler113 .

Nas pneumonias, a valorização da cultura de escarro não é um critério válido4/ 20 , pois mütliplas são as causas de con­taminação, bem como também não são comprovação segura, mas su­gestiva de infecção, os diagnósticos sorológicos.

Assim, os pacientes foram classificados em quatro gru­pos :

GRUPO I — INFECÇÃO COMPROVADA: bactérias patogênicas isoladas do sangue, cavidades fechadas ou urina, conforme o estabelecido;

GRUPO II - INFECÇÃO PROVÃVEL: evidência clínica, e/ou laborato­rial de infecção bacteriana, sem a confirmação do germe;

GRUPO III - INFECÇÃO POSSÍVEL: os recursos clínicos e/ou la­boratoriais não foram suficientes para confirmar ouafastar a presença de infecção bacteriana;

GRUPO IV - GRUPO CONTROLE: ausência de evidência clínica e/oulaboratorial de infecção bacteriana.

Os dados obtidos foram analisados utilizando-se o Paco­te Estatístico para Ciências Sociais (SPSS)* no Centro de Com­putação Eletrônica da Universidade Federal do Paraná. As esta-

* SPSS= Statistical Package for the Social Sciences.Versão: 6.02B (19 de abril de 1976).

19- , - . . , , . - 3 2 1 4 7um unico germe, patogênico nesta localizaçao • , com qua­

tísticas calculadas foram: média, desvio-padrão e coeficientes

de correlação de Pearson e Spearmann, dependendo se os dados eram paramétricos ou não-paramétricos, respectivamente. Também foi utilizado o teste do Qui-quadrado para verificar a associa­ção entre variáveis categóricas. Todos os testes foram conside­rados estatisticamente significantes sempre que apresentaram uma probabilidade maior do que 95% (a= 0.05).

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21

RESULTADOS

22

RESULTADOS.

Sexo.

Entre os 67 pacientes estudados, 27 eram homens (40.3%) e 40 eram mulheres C59.7%). Houve predomínio do sexo feminino.A prevalência do sexo nos diferentes grupos está demonstrada na Tabela I.

TABELA I. PREVALÊNCIA DO SEXO NOS DIFERENTES GRUPOS.

GRUPO , MASCULINO FEMININO

. N9. de. casos % N9 de casos %

I 5 33 10 66

II 7 41 10 59

III 9 45 11 55

IV 6 40 9 60

TOTAL 27 40.3 40 59.7

A variável sexo não influenciou de maneira significante os valores de temperatura, contagem total de leucócitos, rela­ção não-segmentado/segmentado, as alterações morfológicas dos neutrõfilos, ou a presença de infecção bacteriana nos diferen­tes grupos.

Idade.A idade variou de 13 a 70 anos, com uma média de 36 anos.

A prevalência da idade nos diferentes grupos esta demonstrada na Tabela II.

TABELA II. PREVALÊNCIA DE IDADE NOS DIFERENTES GRUPOS.

23

GRUPO IDADE (anos)Valores extremos Média DP

I 13 - 66 37 + 15II 17 - 69 37 + 18

III 14 - 70 3 7- + 19IV 15 - 65 33 + 17

TOTAL 13 — 70 36 + 17

DP= Desvio Padrão.

A idade não modificou de maneira significante os valore de temperatura, contagem total de leucócitos, relação não-seg- mentado/segmentado, alterações morfológicas dos neutrõfilos ou a presença de infecção bacteriana nos diferentes grupos.

Presença de infeção.

Obedecendo aos critérios estabelecidos para o diagnõsti co de infecção bacteriana, os pacientes foram distribuidos nos quatro grupos:

GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA : 15 casos (.22.4%);GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVEL : 17 casos (25.4%).GRUPO III - INFECÇÃO POSSlVEL : 20 casos (.29.9%); eGRUPO IV - GRÜPO CONTROLE : 15 casos (22.4%).

Os casos de infecção comprovada tem descriminados os di ferentes diagnósticos na Tabela X. Igualmente, encontram-se na Tabela XI os casos de infecção provável.

Os resultados observados durante os três primeiros dias

de internação de medidas de temperatura, contagem total de leu­

cócitos, relação não-segmentado/segmentado e da observação da

presença de corpúsculo de Dôhle, granulações tóxicas e vacúolos

serão analisados separadamente a seguir.

Temperatura.

As temperaturas nos diferentes grupos não demonstrou

correlação significante quando comparadas entre si, mas pôde-

se observar que os pacientes dos grupos I e II tiveram tempe­raturas mais elevadas que o grupo controle (Tabela III).

TABELA III. PREVALÊNCIA DA TEMPERATURA (PC) NOS DIFERENTES GRUPOS.

24

19 DIA. 29 DIA 39 DIAGRUPO ---------------------------------------------------------

* T-êdia DP * ítedia EP * Média. DP

I 3 6 .3 -4 0 .4 38 .8±1 .16 36 .1 -4 0 -0 38 .3 + 1 . 1 7 3 6 . 1 - 4 0 . 0 3 7 . 7 ± 1 . 28

II 3 6 .8 -3 9 .4 3 8 . 2 ± 0 .83 3 6 .2 -3 9 .5 37 .8 ± 0 . 9 7 3 6 .2 -3 9 . 0 3 7 .5±0 :83

III 3 6 .0 -4 0 .0 37 .5±1 .14 3 6 .0 -3 9 . 7 36.9 ± 0 . 9 9 3 6 .1 -3 9 . 0 3 7 .0 ± 0 .88

í v 3 6 .1 -3 8 .0 3 6 , 9 ± 0 .58 3 6 .2 -3 7 . 8 36 .8 ± 0 . 4 8 3 6 . 0 - 3 7 . 1 36 . 6 ± 0 . 36

t = Valores Extremos. DP = Desvio Padrão.

A temperatura não influenciou de maneira significante a

observação de corpúsculo de Döhle nos neutrõfilos.

Concernente às granulações tóxicas, os pacientes com

temperaturas mais elevadas apresentaram uma incidência maior de

granulações de intensidade + e ++ no primeiro dia (,p= 0.001 e p= 0.015 respectivamente).

No segundo dia a incidência de granulações tóxicas de in­tensidade + foi significante (p= 0.004), enquanto que no tercei­ro dia, prevaleceram granulações tóxicas de + e ++ p= 0.0 02 e p= 0.017, respectivamente.

A presença de 3 vacúolos nos,neutrõfilos foi significan­te no primeiro e segundo dias (p= 0.017 e p = 0.024), enquanto que 4 ou mais vacúolos também prevaleceram nesses dias (p=0.017 e p= 0.025), relacionados ã temperatura. No terceiro dia os ex­tremos de 1 a 4 ou mais vacúolos foram significantes (p= 0.023p= 0.001).

Leucócitos.

A contagem total de leucócitos variou de 3.450 a 31.500 p/mm3 entre todos os casos. Os valores extremos, a média e o desvio padrão constam da Tabela IV. Uma variação significante

foi observada no segundo (0.043) e terceiro dias (0.007), entre os pacientes dos quatro grupos.

TABELA IV. PREVALÊNCIA DA CONTAGEM DE LEUCÓCITOS /mm3 NOS DIFERENTES GRUPOS.

19 DIA 29 DIA 39 DIAGRUPO ------------------- --------------------- -------------------

* Média DP. * Média DP . * . Média DPI 3750-21400 1Ü650±4.776 4j550-21600 U230±5.616 5100-25.100 10.221l5.641

II 5500-31^00 12154±6.671 5600-25.500 10.671i5.684 5750-19.250 1026414.390III 4500-21550 1Q258+4.039 5100-21200 9.85514.074 4600-17400 9.79413JL53IV 3.450-12.750 8.05312437 3.800-10.500 7.43511.830 4j600-10.700 6996+1636

3.450-31500- 1Q 20 314705 3.800-25.500 9.670+4521 4£00-25.100 9,321+3987

25

* = Valores Extremos. DP = Desvio padrão.

O número de leucócitos não influenciou de maneira signi- ficante o aparecimento de corpúsculo de Dôhle nos neutrõfilos.

Foi, entretanto, observada correlação entre o número de leucócitos e a presença de granulações tóxicas no decorrer do segundo dia de evolução (p= 0.013), em especial as granulações classificadas em + (p= 0.004) nos grupos com infecção.

Houve também uma correlação entre o número de leucóci­tos e a presença de células vacuoladas, que se mostrou signifi- cante no segundo (,p= 0.001) e terceiro dia de evolução (p=0.001) nos grupos com infecção.

A presença de quatro ou mais vacúolos foi significante nos três dias de observação, em relação ao número de leucócitos nos três grupos de infecção (,p= 0.001).

Relação não-segmentado/segmentado.

A demonstração dos valores da relação não-segmentado/ segmentado encontrados para os quatro grupos se encontra adian­te nas Tabelas V e VIII.

0 índice não-segmentado/segmentado não se correlacionou de maneira significante com relação à presença de infecção. En­tretanto, granulações tóxicas de intensidade + foram encontradas nos segundo e terceiro dias, correlacionadas ao índice não-seg­mentado/segmentado (p= 0.028 e 0.001 respectivamente); as de in­tensidade ++ foram observadas no segundo dia (p=-0.008) e as de +++ e ++++ no terceiro dia (p= 0.01 e p= 0.002 respectivamente), em relação ao" í«ndice não-segmentado/segmentado, para os diferen­tes grupos de infecção.

A presença de 4 ou mais vacúolos por célula nos diferen­tes grupos correlacionou-se com um maior índice não-segmentado/

26

segmentado (p= 0.001), nos três dias. Isto significa que, quan­do houve um predomínio das formas jovens, surgiram mais freqüen­temente granulações tóxicas e vacúolos.

Corpúsculo de Döhle.

A sua incidência porcentua.l por célula nos casos estu­dados, nos diferentes grupos, acha-se demonstrada na Figura 1.

0 número de células com corpúsculos de Döhle não variou nos diferentes casos estudados dos diferentes grupos, como tam­bém em cada caso per si nos três dias de observação.

A análise estatística da incidência dos corpúsculos de Döhle, nos diferentes grupos, não revelou ser significante, em­bora não se tenha observado a sua presença nos casos do grupo controle.

Granulações tóxicas.

Células demonstrando granulações tóxicas no citoplasma foram observadas predominantemente nos pacientes com infecção, com correlação significante dos três dias de evolução (p=0.002, p= 0.005, e p= 0.008 respectivamente), Não foi observada varia­ção significante durante a evolução, quer quanto ao de número de granulações por célula ou quanto ao número de células com granulações (Figura 2).

Com relação à intensidade de granulações tóxicas, ape­nas as granulações classificadas com intensidade + se correla­cionaram de maneira significante com a presença de infecção (p= 0.02, p= 0.003 e p= 0.06) nos três dias de observação.

Vacúolos

A presença de vacúolos nos neutrófilos correlacionou-se

27

de maneira significante com infecção nos três dias de evolução (p= 0.012, p= 0.032 e p= 0.025) (Figura 3). Observamos também qua o número de vacúolos por célula e o número de células com vacúolos aumentou durante o seguimento, sendo significante quan­do analisados os valores do segundo para o terceiro dia (p=0.018) (Tabela V a VIII).

A análise estatística demonstrou correlação significante durante os três dias com a presença de infecção naqueles casos cujas células eram portadoras de um vacúolo (p- 0.00'4, p= 0.001 e p= 0.009) e dois vacúolos no primeiro (p- 0.0.18) e segundo dias (p= 0.03) .

Ainda, houve correlação significante entre presença de infecção e o número de vacúolos por células, nos três diferentes dias (p= 0.Ö04, p= 0.001 e p= 0.009) e a de dois vacúolos somen­te no primeiro (p= 0.018) e segundo dias (p= 0.031).

A presença de corpúsculo de Döhle e vacúolos, nos três dias de observação, demonstrou correlação altamente significan­te com os grupos de infecção. Igualmente a presença de corpúscu­lo de Döhle e granulações tõxicas, ou granulações tóxicas e va­cúolos, ou corpúsculo de Döhle e granulações tóxicas também são estatisticamente significante nos grupos com infecção (Tabela IX).

A presença concomitante de corpúsculo de Döhle, granula­ções tóxicas e vacúolos nos diversos grupos esta"" demonstrada nas figuras 4 a 7.

Os diagnósticos clínicos e bacteriológicos dos pacientes dos grupos I e II estão demonstrados nas Tabelas IX e X, respec­tivamente .

28

TABELA V. DADOS E RESULTADOS DO GRUPO I (15 casos).29

CASONÇ

SEXO IDADE(anos)

TEMP.?C

LEUC./rrni3

NS/S CDO."o

GTA

%B C D 1* 2*

V % 3* 4*

1 M 21 39 .0 18.600 0.14 3 12 1 m . 3 2 1138.9 16.700 0.30 1 43 4 1 1 937. 3 13.500 0.28 7 42 10 . 2 12

10 F 32 36.3 6.200 0.16 4 2 . 136 .1 6.500 0.07 5 1 136 .1 5.250 0.08 7 • •

11 F 70 37.8 10.100 0.11 4 1 .37.8 16.650 0.11 9 136 .6 12.400 0.25 21 • .

28 F 64 38.2 7.300 0.11 5 1 1 437.5 5.600 0.08 23 3 1 1138. 2 5.100 0.04 12 1 2 2

30 M 60 39 . 7 3.750 0.50 31 13 1 637.8 4.650 0.34 1 27 5 137.0 5.850 0.29 2 28 5 2 •

37 F 22 37.0 11.850 0.13 2 1 340 .0 9.400 0.09 4 2 339 .5 10.150 0.20 18 8 • • 8

39 M 47 38. 7 9.900 0.14 3 12 2 1 1138.5 12.850 0.08 2 21 2 836 . 7 13.500 0.09 5 22 3 10

40 F 18 40.0 10.600 0.20 14 30 2 2139.8 10.800 0.34 13 34 10 2639 .0 9.350 0.32 3 29 2 12

44 F 25 39 . 8 9.700 0.14 3 3 439.8 - 0.12 2 5 236 .4 7.050 0.10 2 . • 1

46 F 66 37. 7 21.400 0.31 8 37 32 2 3236 .2 21.600 0.25 18 36 19 4 1836 .6 25.100 0.45 25 29 16 • 20

50 M 13 39 .1 10.550 0.01 .38.8 7.550 0.28 # # .37.0 9.800 0.05 • . • .

52 F 32 39 .0 7.100 0.13 1 20 238.8 - 0.48 2 60 2 1 1039 .2 5.600 0.19 1 60 30 1 1 11

58 F 47 39.6 11.400 0.41 1 33 3 1 137.8 - 0.40 2 54 31 1 5 1 1737.8 - 0.14 1 32 57 3 4 # 6

59 M 50 39 .3 — 0.08 1 60 24 . 7 -738.6 - 0.19 2 61 15 1 3 2 540 .0 - 0.20 2 31 59 1 1 9

60 F 19 39.4 - 0.08 1 1 . 2 438.5 - 0.11 3 1 1 1 1238.8 — 0.19 . 5 : 28: : 5 ■ 3 • 12

NS/S= Relação não-segmentado/segmentado. %= Porcentagem de oê lulas com corpús culo de Dühle (CD), gr anulações tóxicas (GT) e vacúolos (V) . A= +; B= -H-; —C= +++; D= ++++. *1, 5, 3 ou 4 ou mais vacúolos por célula.

30TABELA VI . DADOS E, RESULTADOS DO G.P.UP.0 LI (.1.7. casos.)

GASO SEXO N9

IDADE(anos)

TEMP . 9C

LEUC./mm 3

NS/S CD GT % V %% A B C D 1* 2* 3* 4*

20 M 30 39 .5 12.400 0.21 38 37 9 1 # 1 238.5 9.800 0.18 9 42 14 * 1 • . 237. 2 10.250 0.13 • 34 19 6 4 1 . 2

23 M 55 36 .8 12.150 0.02 4 «36 . 7 10.300 0.03 # 4 . 136 .4 10.700 0.04 • 3 •

24 F 31 37.0 11.700 3.34 11 20 4 1 2 . 2136 .2 10.550 5.45 30 24 11 • . 2936 . 4 13.00 1.85 6 28 6 • . 6

29 F 63 38.0 5.500 0.10 1 , .37.3 5.600 0.12 # 1 -37.0 5.750 0.09 - • • • 2 1 . 1

31 F 18 38.5 6.800 0.44 7 5 . 237. 7 6.600 0.31 4 7 3 1 . 737.5 6.400 0.24 3 11 1 1 • . 3

35 M 22 38.0 5.500 0.20 4 42 25 6 1 . 1337.4 6.700 0.43 4 38 15 5 1 • . 1638.5 7.750 0.30 5 28 21 10 1 . • . 4

36 F 19 39.0 11.550 0.17 3 28 2 1 1 . 2239 .5 9.400 0.11 4 32 1 1 . 937.5 5.750 0.16 4 9 1 1 . 5

38 F 27 37.7 10.700 0.03 2 - 5 . 337.0 9.600 0.04 1 1 1 . 137. 3 8.250 0.03 1 • • . 1

43 F 69 39 .2 31.500 0.53 22 7 # . 1637.4 25.500 0.29 13 37 • . 2636 .5 16.800 0.26 4 10 * . 6

45 M 49 39 .5 _ 0.13 2 138.4 4.750 0.21 , 5 • . 138.3 7.050 0.11 6 1 • •

(cont.)

NS/S= Relação não-segmentado/segirentado.%= Poroentágern de células com corpúsculo de Döhle (CD) , granulações tóxicas

(GT) e vacúolos (V) .A= +; B= ++; C= +++; D= ++++.*1, 2, 3 ou 4 ou mais vacúolos por célula.

31

TABELA VI. DADOS E RESULTADOS DO GRUPO II (17 casos) (cont.).

CASO SEXO N9

IDADE(anos)

TEMP.9C

LEUC. NS/S CD GT % V %/mm3 % A B C D 1* 2* 3* 4*

48 F, 17 37.5 12.200 0.08 • 4 .36.6 9.700 0.05 # 236.2 7.750 0.04 • 1

49 M 65 37.5 11.500 0.25 12 35 19 1 . 2 . 1437.7 9.800 0.05 5 6 . . 1 .36.9 8.850 0.10 5 8 1 • . 1 . 2

55 M 46 37.8 _ 0.24 1 18 237.9 - 0.05 2 28 537.8 - 0.25 • 23 2 1 • . 1

56 F 17 38.4 _ 0.12 1 52 3 . 1 . 137.8 - 0.08 29 . 1 .37.3 - 0.20 • 52

57 F 24 38.6 _ 0.14 2 38 . 1 . 139.5 - 0.13 # 13 . 1 1 138.6 - 0.14 • 37 3 • . 1

65 M 24 37.5 8.950 1.29 23 28 14 . 3 1 . 1839.1 11.150 0.78 10 9 2 . 1 . . 1039.0 16.150 0.17 19 18 13 2 . 1 • . 14

66 F 49 38.9 17.550 0.33 6 10 1 438.4 20.650 0.24 5 7 • . 1 . . 337.3 19.250 0.18 2 11 • • . 1 1 . 8

NS/S= Relação não-segmentado/segrrentado.%= Porcentagem de células com corpúsculo de Döhle (CD), granulações tóxicas

(GT) e vacúolos (V) .A= +; B= ++; C= 4-H-; D= -H-H-.*1, 2, 3 ou 4 ou mais vacúolos por célula.

32

TABELA VII. DADOS E RESULTADOS DO GRUPO III (20 casos).

CASONÇ

SEXO IDADE(anos)

TEMP.9C

LEUC./mm3

NS/S CDO."OGTA

%B C D 1* 2*

V3*

%4*

3 M 22 36.7 9.550 0.05 # . • . •

36.6 8.350 0.05 . • . . . •36.5 8.250 0 03

6 F 24 36.6 4.750 0.14 9 . ,36.0 5.100 0.10 12 1 • • . •36.4 6.850 0.09 40 1 • • • *

8 F 67 36.5 6.950 0.09 8 4 1 1 136.6 5.500 0.10 9 # 1 . 136.7 6.200 0.16 21 1 3 • 1

9 M 14 37.5 12.050 0.05 1 .36.8 10.950 0.08 2 •37.0 9.500 0.06 1 •

14 F 38 38.4 7.850 0.18 1 10 1 2 1 337.6 7.100 0.17 1 7 1 1 . 237.6 9.100 0.18 2 8 • • 1 1

15 F 18 38.5 9.450 0.13 5 2 1 1 436.1 11.600 0.33 13 • . 5 2 . 1437.0 13.950 0.16 2 1 4 2 2 13

18 F 32 37.8 10.050 0.22 12 1 m #36.2 6.750 0.15 29 3 1 1 436.1 7.900 0.19 25 • 1 • •

19 F 22 38.0 10.150 0.08 839.0 11.250 0.05 637.7 10.850 0.09 6 • 1 • •

21 M 70 39.5 4.500 0.16 50 37 6 3 136.2 7.100 0.13 33 25 6 • • 1 137.1 8.000 0.04 17 1 • • • •

25 M 14 36.3 12.900 0.07 40 10 . . 336.2 10.800 0.05 17 • « 2 . 136.5 10.950 0.08 15 - • • •:(cont.)

NS/S= Relação não-segmentado/segmentado.%= Porcentagem de células com corpúsculo de Döhle (CD), granulações tóxicas

(GT) e vacúolos (V) .A= +; B= ++; C= +-H-; D= ++-H-.*1, 2, 3 ou 4 ou mais vacúolos por célula.

33

TABELA VII. DADOS E RESULTADOS DO GRUPO III (20 casos) {.cont. )

CASON9

SEXO IDADE(anos)

TEMP . 9C

LEUC. NS/S CD%

GTA

%B C D 1*

V% 2 * 3* 4*

26 M 38 36 .3 10.100 0.09 11 2 •36 .4 7 . 850 0.04 11 • 1 *36 . 3 8. 350 0.02 9 • • •

27 F 23 37.2 11.500 0.21 17 1 . . .37.0 8.000 0.11 8 1 . •36 .2 8. 350 0.16 34 6 1 1

34 F 43 36.6 4 . 750 0 .01 m m . . •36 .2 5.000 0.01 • • • •36 .3 4 .600 0.01 • • • ■

41 F 39 37.7 12.400 0.08 1 1 .36 .5 11.200 0.05 • • 1 1 •36 .5 11.750 0.05 • • • 1

42 M 42 38.9 21.550 0.14 2 13 1 # * .39.0 21.200 0.09 4 15 3 1038.8 14.800 0.16 19 16 1 1 3

51 M 45 36 . 8 14.300 0.03 2 . . .36 .4 14.850 0.02 2 • *36 .6 17.400 0.05 • 9 • •

53 F 33 37.2 14.200 0.08 1' 5 1 1 936 .6 — 0.05 1 23 1 • 137.5 9 .800 0.04 • 7 1 • •

54 F 47 38.6 7.800 0.08 . . . .36 .8 - 0.05 . • •36 .0 - 0 .02 • 1 • • *

61 M 20 40.0 0 .13 5 37 3 1 1 1 239.7 14.800 0.14 3 37 11 1 1 . 439 .0 - 0 .16 4 37 17 1 1 • 7

67 M 58 36 .0 10.100 0.04 . 4 • . 136 .2 9 .500 0.03 1 . 2 1 • •36 .4 9 . 700 0.02 • . • 1 • • •

NS/S= Relação não-segmentado/segnientado.%= Porcentagem de células com corpúsculo de Dõhle (CD), granulações tóxicas

(GT) e■vacúolos (V).A= +; B= ++; C= +++; D= +4-H-.*1, 2, 3 ou 4 ou mais vacúolos por célula.

TABELA V I I I . DADOS E RESULTADOS. NO GRUPO IV (.15 c.as.o.s.)34

CASO SEXO N9

IDADE(anos)

TEMP. LEUC. 9C /nun^

NS/S CD%

GTA

%B C D

V %1* 2* 3 * 4 *

2 M 27 3 7 .0 36 .5 36 .1

8 . 700 6 . 700 5 . 400

0 .02 0 . 0 3 0 . 0 3

13

4 M 17 36 .9 36 .6 36 .7

7 .8 5 07 .9 5 07 .6 0 0

0 . 0 5 0 .15 0 . 19

5 F 36 3 6 .4 36 .4 36 .3

1 2 . 7 5 0 10 . 500

8 . 8 5 0

0 .0 6 0 .05 0 .08

7 F 49 36 .23 6 .3 36 .0

5 . 9 0 0 5 . 5 0 0 6 . 050

0 . 0 8 0 . 15 0.11

1. 26 . 26 3 ............................. '

12 F 31 37 .63 7 .33 7 .1

7 . 200 7 . 050 7. 750

0 .10 0 .11 0 . 0 8 1

13 M 28 36 . 7 37 .4 3 6 .8

1 2 .4 5 0 7 . 55 0 4 . 750

0 . 0 8 0 . 0 5 0 .02

16 F 47 36 .1 36 .4 37 .0

7 .80 0 6 .650 7 . 5 5 0

0 . 040 . 0 10 . 0 2

17 F 39 36 .9 3 6 . 8 36 .5

5 .9 5 0 6 . 0 0 0 6 .000

0 . 0 3 0 . 0 3 0 . 06

22 M 23 36 .8 36 .6 3 6 .7

1 0 . 0 5 0 1 0 . 5 0 0

, 0 . 0 9 0 .12 0 . 0 5

32 M 28 37 . 7 36 .7 36 .5

3 .4 5 0 3. 800 4 .600

0 . 1 40 . 0 80 . 0 8

33 F 27 37 .2 36 . 7 36 .4

8 .4 0 07 . 9507 .5 0 0

0 . 0 7 0 .06 0 . 0 3

47 F 15 37 .537 .5 3 7 .1

6 . 9 0 0 8 . 600 6 . 950

0 . 0 3 0 . 0 3 0 . 0 4

62 F 34 38 .0 3 7 .837 .0

8 .8 0 0 9 . 300

1 0 .7 0 0

0 . 0 30 . 0 20 . 0 4

63 M 65 36 .4 3 6 .7 36 .5

8 .55 0 8 . 0 5 0 7. 800

0 . 0 40 . 0 20 . 0 2

64 F 24 36 .536 .236 .2

6 .050 6 .000 6 . 4 5 0

0 . 06 0 .05 0 . 0 4

NS/S= Relaçáo nao-segmentacto/segmentado. %= Porcentagem de c é lu la s com co r - püsculo de Dühle (CD), granulações tó x ic a s (GT) e vacúolos (V) . A= +■ B - ++; C= +++; D= ++++. *1, 2, 3 ou 4 ou mais vacúolos por c é lu la .

35

TABELA IX. DEMONSTRAÇÃO DA SIGNIFICÃNCIA DO TESTE DO QUI- QUADRADO.

DIA CD x V CD x GT V x GT CD x V x GT

19 p= 0.0003 p= 0 p= 0 p= 0.0003

29 p= 0.0001 p= 0 p= 0 p= 0.0001

39 p= 0 p= 0.0001 p= 0.0001 p= 0.0002

Os 3 dias p= 0 *0 II o p= 0 p= 0.0001

CD=: Corpúsculo de Dühle. GT= Gr amolações tóxicas. V= Vacúolos.

36

TABELA X. BACTÉRIA ISOLADA E DIAGNÓSTICO NO GRUPO I( i n f e c ç ã o c o m p r o v a d a )

NÇ DIAGNÓSTICO FONTE BACTËRIA

1 S e p t i c e m i a S a n g u e ' S t a p h y l o c o c c u s aureus

10 I n f e c ç ã o u r i n á r i a U r in a " E n t e r o b a c t e r c l o a c a e

11 B r o n c o p n e u m o n ia A s p i r a d o de t r a q u e o s t o m i a

Pseudomonas a e r u g i n o s a

28 I n f e c ç ã o u r i n á r i a U r in a " K l e b s i e l l a ;pneumoniae

S e p t i c e m i a S a n g u e ' E s c h e r i c h i a c o l i

30 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a c o l i

37 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a co l i

39 E n d o c a r d i t ei n f e c c i o s a

Sangue ’ S t r e p t o c o c c u s v i r i dans

40 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a c o l i

44 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a co l i

46 S e p t i c e m i a * Sangue 1l í q u i d o s i n o v i a l

S t r e p t o c o c c u s pneumoniae

50 O s t e o m i e l i t e aguda S angue (2 amostras) Punção de vértebra

lombar

S t a p h y l o c o c c u s aureus

52 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a c o l i

58 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a " E s c h e r i c h i a c o l i

59 L e p r a L i n f a My cob a c t e riurn l e p r a e

60 P i e l o n e f r i t e aguda U r in a "Sangue (2 amostras)

E s c h e r i c h i a c o l i

TOTAL= 15 CASOS

' P e lo menos 3 amostras ob tid a s com in te r v a lo de co lh e ita , su p erior a uma hora. 3 2.

" Gontagem de co lôn ia s su p erior a 10^/ml.73.* Gfoito. Exame anátoiro-p ato ló g ic o oonfirm ou o d ia g n ó st ico c l í n i c o .

37

TABELA XI. CRITÉRIOS E DIAGNOSTICO NO GRUPO II(infecção provável)

N9 DIAGNOSTICO CRITÉRIO

20 Broncopneumonia*2 3 Abscesso de pulmão 24 Septicemia 29 Pneumonia 31 Salmonelose35 Gastroenterite aguda

Celulite36 Pielonefrite aguda

38 Pneumonia lobar 43 Pneumonia lobar 45 Tuberculose pleural48 Pneumonia lobar49 Gastroenterite aguda55 Abscesso de pulmão56 Septicemia

Infecção urinária

57 Infecção urinária65 Pneumonia bilobar66 Pneumonia lobar

Lesão radiológica Lesão radiológica Lesão radiológica Lesão radiológica Sorologi a Clïnico

Es cheri chia coli (urina)(meio de transporte)Lesão raâ.iolõgica

Les.ao radiológica

Biopsia de pleura

Lesão radiológica

Clinico

Lesão radiológica

Lesão radiológica

Staphylococcus aureus 1 amostra (sangue)Es cheri chia coli (urina) contagem de colônias 2.5 x 10^/mlCl'Îni co

Lesão radiológica Lesão radiológica

TOTAL= 17 CASOS

* Cfoito. O exame anãtomo-patolõgioo confirmou o diagnóstico-clínico.

38

FIGURA 1. Demonstrativa da presença de corpúsculos de Dflhle.

casos

★ GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA* GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVEL• GRUPO III- INFECÇÃO POSSÍVELo GRUPO IV - CONTROLE

100

90 .

80 .

70 -

60 -

50 ' 40 .

30 .

20 ■

10

"Sr—19 29 3o D.i as de

internação

39

FIGÜRA 2. Demonstrativa da presença de granulações tóxicas.

%casos

ir GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA£ GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVELe GRUPO III- INFECÇÃO POSSÍVELo GRUPO IV - CONTROLE

100

90 .

80 -

70

60 •

50 ‘ 40 .

30

20

10

#-★-

-Ô-

1? 29 39 Dias de^internação

40

FIGURA 3 . Demonstrativa da presença de vacúolos.

■» icasos

i? GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA$ GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVELe GRUPO III- INFECÇÃO POSSlVELo GRUPO IV - CONTROLE

100

90 .

80 .

70

60 -

50 ’ 40

30

20

10

19 29 39 Dias áe_internaçao-

41

FIGURA 4. Demonstrativa da presença concomitante decorpúsculos de Döhle e granulações tóxicas.

casce

100 .

90 .

80 .

70 -

60 -

50 - 40 .

30 .

20 ■

10 «

Tfe- GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA* GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVELe GRUPO III- INFECÇÃO PPSSlVELo GRUPO IV - CONTROLE

■6—19

■e—29

#—39 Dias dê

internação

42

FIGURA 5. Demonstrativa da presença concomitante de trpúsculos de Döhle e vacüolos.

casos

100 .

90 .

80 -

70 •

60 •

50 ■ 40 -

30 .

20 •

10 ■

-fr GRUPO I - INFECÇÃO COMP ROVADAGRUPO II - INFECÇÃO P ROVÃVEL

e GRUPO III- INFECÇÃO POSSÍVELo GRUPO IV - CONTROLE

■6--------------- ©--------------- 9r

!o 2o 30 ?ias de_internaçao

43

FIGURA 6. Demonstrativa da presença concomitante de granulações tóxicas e vacúolos.

^ GRUPO I - INFECÇÃO COMPROVADA * GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVEL

44

FIGURA 7. Demonstrativa da presença concomitante de corpúsculos de Döhle, granulações tóxicas e vacúolos.

% icasos

100 .

90 .

80 .

70 -

60 -

50 - 40 .

30 .

20 ■

10 •

ÍX GRUPO I - INFECÇÃO COMP-ROVADA£ GRUPO II - INFECÇÃO PROVÁVEL© GRUPO III- INFECÇÃO POSSÍVELo GRUPO IV - CONTROLE

19■€-29

-6r-39 Dias de^

i nternaçao

45

DISCUSSÃO

46

DISCUSSÃO

Os critérios usados para estabelecer a relação especi­fica entre o germe e a doença incluem a detecção do microorga­nismo na lesão, o isolamento em cultura como único germe pre­sente, a reprodução da doença por inoculação em animais e o isolamento do germe no animal inoculado15Q. Estes critérios não são os utilizados-na clinica diária pela necessidade de resul­tados mais prontos e não menos representativos. Buscamos, então, a valorização de dados clínicos e laboratoriais que nos dêem subsídios para um diagnóstico correto.

Em nossa análise, a observação de prevalência do sexo feminino nos quatro grupos de pacientes nos pareceu aleatória e poderá ser modificada ao se estudar um número maior de casos; o tipo de infecção pode variar quanto ao sexo, mas não a preva­lência de infecção em si.

Pacientes idosos com bacteremia apresentam temperatura normal ou baixa como um achado freqüente49,; no grupo de pacien­tes aqui estudados não se observou este fato e a correlação en­tre a temperatura e a idade não foi significante.

Roberts Jr. & Sandberg127 sugerem que a temperatura mo­deradamente elevada aumenta a produção de leucócitos e, em con­sequência, a fagocitose.

Observamos uma pequena correlação entre a temperatura e a contagem de leucócitos, o que confirma os achados de Austin

& Truant6 que atribuem essa elevação do número de leucócitos â infecção, embora o seu papel na morbidade das doenças infeccio­sas não seja totalmente esclarecido14 5 '6 9' 7 5'9 8.

Verificou-se neste estudo uma correlação significante entre a presença der granulações tóxicas e vacúolos e os níveis mais altos de temperatura. Este achado concorda com a fisiopa- tologia descrita por Klempner et alii1 9 para a ocorrência des­sas alterações morfológicas. Esses autores imputam ao pirogênio endógeno o estímulo necessário para a liberação do conteúdo de lactoferrina dos grânulos específicos, com posterior formação de vacúolos fagocíticos e granulações tóxicas.

Ainda, no que concerne â temperatura, embora não estatis­ticamente significante, houve correlação entre os seus níveis mais elevados e os casos pertencentes aos grupos com infecção.

0 número de leucócitos ê dependente de vãrios fatores, quais sejam o sexo1 3'114, a raça.129, a hora da colheita do san­gue13'103, a idade3'108'151, e a influência de agentes físicos e químicos diversos108, ficando a valorização deste lado limi­tada, quando o diagnóstico de infecção bacteriana está em pau­ta.

Ao utilizarmos a contagem automática de leucócitos, visa­mos minimizar as causas de erro, pois este método ê mais preciso do que o manual 30'58. Enquanto este tem um coeficiente de varia­ção entre as contagens de 16%157, o eletrônico tem um coeficien­te de apenas 4% 5h 151• esta foi a taxa por nós observada.

Em nosso estudo, não houve correlação significante entre o número de leucócitos e a presença de corpúsculo de Dflhle, su­gerindo que a ocorrência deste corpúsculo não seja dependente do número de leucócitos.

47

A ocorrência de granulações tóxicas, mostra-se signifi- cante quando comparada ao número de leucócitos, principalmente no segundo dia de observação e, particularmente, nos casos de infecção. Essa observação ê consistente com os relatos de Bainton e seus colaboradores, ao estudar a cinética dos polimor- fonucleares e conteúdo dos grânulos15' 19.

Igualmente, foi significante a presença de vacúolos re­lacionados ao número de leucócitos, o que confirma os trabalhos de Bainton já mencionados.

Então, a presença de aumento do número de leucócitos, desde que eles sejam portadores de granulações tóxicas e vacúo­los, constituem-se parâmetros para suposição diagnostica preco­ce de infecção bacteriana.

• * 1 0 2Mash st al^^ sugerem, em estudo em caes, que altera­ções na relação não-segmentado/segmentado sejam um indice mais acurado da severidade de infecção do que a concentração de gra- nulõcitas sangüíneos. A porcentagem de formas não segmentadas e segmentadas dos neutrõfilos em cães ê diferente de humanos, não sendo possível esta comparação. Nossos estudos não comprovaram esta observação.

Entretanto, deve-se assinalar que houve uma correlação significante entre a presença de granulações tóxicas e vacúolos, nos diferentes dias estudados, e o predomínio de formas imaturas de polimorfonucleares, particularmente nos grupos de infecção. Esses achados discordam do que postulam McCall et a H i * 1, que não atribuem associação entre a presença de formas jovens em sangue periférico e as alterações morfológicas supra-mencionadas.A anomalia de Pelger-Hüet não foi observada neste grupo de paci­entes estudados, o que se explica pela baixa incidência na popula-

A ocorrência de corpúsculo de Dõhle é sugestiva de in­fecção bacteriana91'135'151. Em nosso estudo não houve uma inci­dência significante deste corpúsculo embora ela estivesse ausen­te nos casos do grupo controle.

Esse achado aparentemente discrepante, pode ser atribuí­do ao fato de que a presença de corpúsculo de Dflhle seja dependen­te do tipo de infecção46 ' 81, sendo assim menos freqüente do que as outras alterações morfológicas que nao dependeriam do tipo de infecção. Não foram observadas inclusões nos neutrõfilos como as da síndrome de Hermansky-Pudlak156 ou as da anomalia de May- Hegglin3"7.

A incidência de granulações tóxicas, a exemplo do dis*- cutido anteriormente com referência a terperatura, número de leu­cócitos e relação não-segmentado/segmentado mostrou-se significan­te nos grupos de infecção. Estas qranulações foram encontradas nos três dias de evolução, predominando aquelas de intensidade u-

macruz. Esses achados são concordantes com os discutidos na li­teratura, que atribuem uma associação entre infecção e presença de granulações tóxicas90' 91'116'135. embora essa alteração, iso­ladamente, não seja específica de infecção151.

Observamos. ainda, que não houve variação significante de granulações tóxicas, na evolução, quer seja na intensidade das mesmas por célula ou quanto ao número de células com granulações.

A presença de vacúolos tem associação significante com infecção, o que corrobora as descrições da literatura91'116'1 2 2 ( 1 3 9 1 1 5 1 , 1 6 0

Assinale-se, entretanto, que a maior incidência de vacú­olos por célula e de células com vacúolos, nos diferentes dias de

49

evolução, constituiu-se., para nós, em achado significante nos casos de infecção. Essas observações são concordantes com o des­crito por Grange et alii61-, que atribuem um mau prognóstico aos pacientes nos quais essa alteração persiste por mais que 36 ho­ras .

Nosso estudo mostrou ainda, que a ocorrência simultâ­nea de corpúsculos de Döhle e vacúolos, corpúsculos de Döhle e granulações tóxicas, granulações tóxicas e vacúolos e das três alterações em conjunto, correlacionam-se de maneira altamente significante com infecção bacteriana,concordando com os auto­res jã citados.

Embora reconheçamos a sua. sub jetividade, a avaliação de alterações morfológicas dos neutrófilos de sangue periférico é talvez o exame laboratorial mais prontamente disponível para o diagnóstico de infecção bacteriana. A sua presença, entretanto, em relação a infecções virais e fúngicas, necessita ser avalia­da em estudos posteriores.

50

51

CONCLUSOES

52

CONCLUSÕES

1. Níveis elevados de temperatura nos casos de infecção bacte- riana são acompanhados pela presença de granulações tóxicas e vacúolos ?

2. A leucocitose ê acompanhada da presença de granulações tóxi­cas e de vacúolos nos casos de infecção bacteriana, sugerin­do este diagnóstico;

3. Não observamos correlação significante entre a presença de leucocitose e de corpúsculo de Döhle neste estudo;

4. A ocorrência de formas jovens de granulõcitos em sangue pe­riférico, concomitante a presença de granulações tóxicas e vacúolos ê sugestiva de infecção bacteriana;

5. A presença de granulações tóxicas e vacúolos, correlaciona- se de maneira significante com a presença de infecção bac­teriana;

6. A presença simultânea de corpúsculo de Döhle, granulaçõestóxicas e vacúolos nos neutrõfilos de sangue periférico é altamente sugestiva de infecção bacteriana.

7. Não foi observada mudança no valor das observações quando analisados os dados nos três dias subseqüentes.

53

ANEXOS

54

ANEXO "I. CASUÍSTICA .N9 PACIENTE REG. SE)© IDADE

(anos)N9 PACIENTE REG. SE)© IDAEE

(anos)1 L.M.S. 828.515 M 21 35 M.P. 832.027 M 222 A.P.F. 606.756 M 27 36 G.C.R.K. 832.033 F 193 J.E.D. 363.352 M 22 37 L.B. 830.688 F 22,4 H.A.F. 828.751 M 17 38 C.R.K. 832.098 F 275 C.J.M. 397.533 F 36 39 S.F.S. 363.093 M 476 L.W.B. 607.268 F 24 40 L.R.P.S. 832.182 F 187 L.N. 607.079 F 498 O.M.J. 828.961 F 67 41 D.H.C. 496.338 F 399 A.C.O. 828.973 M 14 42 J.T. 832.219 M 4210 E.A.S. 381.737 F 32 43 B.S.P. 831.015 ]? 69

44 M.L.F. 610.658 F 2511 A.S.C.A 830.090 F 70 45 A.G.D. 368.338 M 4912 I.A.S. 609.798 F 31 46 M.C.L. 019.381 F 6613 S.R.O. 830.117 M 28 47 M. J.S. 094.010 F 1514 M.R.S. 830.225 F 38 48 M.S. 832.694 . F 1715 M.L.F. 830.396 F 18 49 S.F. 606.076 M 6516 L.S.M 394.658 F 47 50 J.O.P 832.809 M 1317 I.M.S.W. 374.502 F 3918 V.M.M. 503.180 F 32 51 A.L. 614.789 M 4519 A.J.C. 830.750 F 22 52 E.A.C. 425.353 F 3220 J.E.S.C. 830.861 M 30 53 V.L.M.L. 123.543 F 33

54 S.B.N. » 604.543 F 4721 J.S. 080.156 M 70 55 A.M.T. 826.903 M 4622 V.C. 537.887 M 23 56 V.P.L. 826.971 F 1723 E.U. 497.601 M 55 57 J.A.S. 826.980 F 2424 J.V.S. 831.518 F 31 58 I.P.S. 827.049 F 4725 V.L.A. 612.286 M 14 59 J.P.L. 827.091 M 5026 A.A.N. 373.515 M 38 60 M.F.H.Z. 826.540 F 1927 R.P. 831.619 F 2328 D.L. 831.632 F 64 61 S.B. 827.220 M 2029 C.A.C. 831.624 F 63 62 A.S. 127.539 F 3430 J.R.S. 468.176 M 30 63 A.K. 604.092 M 65

64 C.L.C. 833.115 T? 2431 M.R.S. 831.890 F 18 65 J.L.S. 832.684 M 2432 C.P.G. 611.685 M 28 66 M.R.M. 440.316 F 4933 C.M.T. 612.102 F 27 67 S.I.C. 832.758 M 5834 O.B.S. 612.969 F 43

EEG = Registro; M = masculino; F = feminino.

55

ANEXO II. RESULTADOS DO 19 DIA.

CASON9

LEUCÓCITOS/mm3

TEMPERATURA°C

NS C NS/N

1 18.600 39 .0 26 174 0.142 8. 700 37.0 4 196 0.023 9 .550 36.7 10 190 0.054 7.850 36 .9 11 189 0 .055 12.750 36 .4 13 187 0 .066 4. 750 36 .6 26 174 0.147 5.900 36 .2 16 184 0.088 6 .950 36 .5 17 183 0.099 12.050 37.5 10 190 0.05

10 6 . 200 36.3 28 172 0.16

11 10.100 37.8 20 180 0 .1112 7.200 37.6 19 181 0.1013 12.450 36 .7 16 184 0.0814 7. 850 38.4 31 169 0.1815 9.450 38.5 24 176 0.1316 7.800 36.1 9 191 0.0417 5.950 36 .9 7 193 0.0318 10.050 37.8 37 16 3 0.2219 10.150 38.0 16 184 0.0820 12.400 39,. 5 35 165 0.21

21 _4.500 39.5 29 171 0 .1622 10 .050 36.8 18 182 0.0923 12.150 36 .8 5 195 0.0224 11.700 37.0 154 46 3.3425 12.900 36 . 3 14 186 0 .0 .726 10.100 36 . 3 17 183 0 .0927 11.500 37.2 35 165 0.2128 7. 300 38. 2 20 180 0.1129 5.500 38.0 10 181 0 .1030 3. 750 39 . 7 67 133 0.50

31 6 .800 38.5 62 138 0.4432 .3.450 37.7 25 175 0.1433 8.400 37.2 14 186 0.0734 4.750 36 .6 3 197 0 .01

(cont.)

NS = não segmentado; S = segmentado; NS/S = relação.

56

ANEXO II. RESULTADOS DO 19 DIA (.cont.) .

CASON9

LEUCÓCITOS /mm 3

TEMPERATURA9C

NS S NS/N

35 5.500 38.0 34 16 6 0.2036 11.550 39.0 30 170 0.1737 11.850 37.0 24 176 0.1338 10.700 37.7 7 19 3 0.0339 9 .900 38. 7 25 175 0.1440 10 .600 40 .0 34 166 0.2041 12.400 37.5 15 185 0.0842 21.550 38.9 26 174 0.1443 31.500 39 . 2 70 130 0.5344 9.700 39 .8 25 175 0 .1445 - 39 .5 24 176 0.1346 21.400 37.7 48 152 0 . 3147 6 .900 37.5 6 194 0.0348 12.200 37.5 15 185 0.0849 11.500 37.7 40 . 160 0 .2550 10.550 39 .1 7 193 0.0151 14.300 36 .8 6 19 4 0.0352 7.100 39 .0 24 176 0 .1353 14.200 37.2 16 184 0 .0854 7.800 38.6 16 184 0.0855 - 37.8 39 161 0.2456 - 38.4 23 177 0.1257 - 38.6 25 175 0.1458 11.400 39 .6 59 141 0.4159 - 39 . 3 16 184 0.0860 - 40 .4 16 184 0.08,61 _ 40 .0 24 176 0 .1362 8.800 38.0 6 194 0.0363 8.550 36 . 4 9 191 0.0464 6 .050 36 .5 12 188 0.0665 8.950 37.5 113 87 1.2966 17.550 38.9 50 150 0.3367 10.100 36 .0 9 191 0.04

NS = não segmentado j S = segmentado ; NS/S = relaçao.

57

ANEXO II. RESULTADOS DO 29 DIA.

CASON9

LEUCÓCITOS/mm3

TEMPERATURA°C

NS S NS/S

1 16.700 38.9 47 153 0 . 302 6 . 700 36.5 6 194 0.033 8. 350 36 .6 10 190 0.054 7.950 36.6 27 173 0.155 10.500 36 .4 10 190 0 .056 5.100 36.0 19 181 0.107 5 .500 36.3 27 173 0.158 5 .500 36 .6 19 181 0 .109 10.950 36.8 15 185 0i 0 8

10 6 .500 36 .1 14 186 0.07

11 16 .650 37.8 20 180 0.1112 7.050 37.3 21 179 0.1113 7.550 37.4 10 190 0 .0514 7.100 37.6 30 170 0.1715 11.600 36 .1 50 150 0 . 3316 6 .650 36.4 3 19 7 0.0117 6 .000 36 .8 6 194 0.0318 6 .750 36.2 27 173 0.1519 11.250 39 .0 11 189 0 .0520 9 .800 38.5 31. 169 0.18

21 7.100 36 .2 24 176 0.1322 10.500 36 .6 22 178 0.1223 10.300 36 . 7 7 19 3 0.0324 10.550 36 .2 169 31 5 .4525 10.800 36 .2 11 189 0 .0526 7. 850 36 .4 8 192 0.0427 8.000 37.0 21 179 0 .1128 5.600 37.5 16 184 0.0829 5 .600 37.3 23 177 0.1230 4 .650 37.8 51 149 0.34

31 6 .600 37.8 48 152 0.3132 3. 800 36 .7 15 185 0 .0833 7.950 36 . 7 13 187 0 .0634 5 .500 36 .2 1 199 0.01

(cont.)NS = não segmentado; S = segmentado; NS/S = relação.

58

ANEXO II. RESULTADOS DO 29 DIA (cont.).

CASON9

LEUCÓCITOS/mm3

TEMPERATURA°C

NS S NS/S

35 6 . 700 37.4 61 139 0.4336 9 .400 39.5 21 179 0 .1137 9 . 400 40 .0 18 182 0.0938 9 .600 37.0 8 192 0.0439 12.850 38.5 16 184 0.0840 10.800 39.8 51 149 0. 3441 11.200 36.5 10 190 0 .0542 21.200 39 .0 17 183 0.0943 25.500 37.4 45 155 0.2944 - 39 .8 22 178 0.1245 4.750 38.4 35 165 0 . 2146 21.600 36.2 41 159 0.2547 8.600 37.5 7 19 3 0.0348 9 .000 36 .6 11 189 0 .0549 9 .800 37.7 44 156 0.0550 7.550 38.8 10 190 0.28

51 14.850 36 .4 4 196 0.0252 - 38. 8 65 135 0.4853 - 36 .6 10 190 0.0554 - 36.8 11 189 0 .0555 — 37.9 33 16 7 0.0556 - 37.8 15 185 0 .0857 - 39 .5 24 176 0.1358 - 37.8 58 142 0.4059 - 38.6 33 16 7 0.1960 - •38.5 20 180 0.1161 14.800 39 . 7 26 174 0.1462 9 . 300 37.8 4 196 0.0263 8.050 36 . 7 5 195 0.0264 6 .000 36.2 10 190 0.0565 11.150 39.1 88 112 0.7866 20.650 38.4 39 161 0 .2467 9 .500 36 . 2 6 194 0.03

NS = não segmentado; S = segmentado; NS/S = relaçao.

59

ANEXO II. RESULTADOS DO 39 DIA.

CASON9

LEUCÓCITOS/mm3

TEMPERATURA°C

NS S NS/S

1 13.500 37.3 44 156 0.282 5.400 36 .1 6 194 0.033 8.250 36 .5 6 194 0.034 7.600 36. 7 32 168 0.195 8.850 36 .3 :i6 184 0.086 6.850 36 .4 18 182 0.097 6.050 36 .0 20 180 0.118 6 .200 36 .7 29 171 0 .169 9.500 37.0 13 187 0 .06

10 5.250 36 .1 16 184 0.08

11 12.400 36 .6 40 160 0 . 2512 7. 750 37.1 15 185 0.0813 4.750 36 . 8 5 195 0.0214 9.100 37.6 31 169 0.1815 13.950 37.0 28 172 0 .1616 7.550 37.0 5 195 0.0217 6.000 36 .5 12 188 0 .0618 7.900 36.1 33 16 7 0 .1919 10.850 37. 7 17 183 0 .0920 10.250 37.2 24 176 0.13

21 8.000 37.1 8 192 0.0422 - 36 . 7 11 189 0.0523 10.700 36.4 9 191 0.0424 13.000 36 .4 130 70 1.8525 10.950 36.5 15 185 0.0826 8.350 36 . 3 5 195 0 .0227 8.350 36 .2 29 171 0 .1628 5.100 38. 2 9 191 0.0429 5.750 37.0 17 183 0 .0930 5. 850 37.0 45 155 0.29

31 6.400 37.5 39 161 0.2432 4.600 36.5 15 185 0 .0833 7.500 36 .4 7 19 3 0.0334 4.600 36.3 3 19 7 0 .01

(cont.)NS = não segmentado; S = segmentado; NS/S = relação.

60

ANEXO II. RESULTADOS DO 39 DIA (cont.).

CASO LEUCÕCITOS TEMPERATURA NS S NS/SN9 /mm3 °C

35 7. 750 38.5 47 153 0 . 3036 5 . 750 37.5 28 172 0.1637 10.150 39 .5 34 166 0 .2038 8. 250 37. 3 7 19 3 0.0339 13.500 36 . 7 17 183 0.0940 9.350 39.0 49 151 0 .3241 11.750 36 .5 11 189 0 .0542 14.800 38. 8 29 171 0.1643 16.800 36 .5 42 158 0.2644 7.050 36 .4 19 181 0.1045 7. 050 38. 3 20 180 0.1146 25.100 36 .6 63 137 0.4547 6 .950 37.1 9 191 0 .0448 7. 750 36 .2 8 192 0 .0449 8.850 36 .9 19 181 0.1050 9.800 37.0 10 190 0 .0551 17.400 36 .6 10 190 0 .0552 5 .600 39.2 33 167 0.1953 9 . 800' 37.5 8 192 0.0454 - 36.0 5 195 0.0255 - 37.8 41 159 0.2556 - 37.3 34 166 0.2057 - 38.6 25 175 0.1458 - 37. 8 26 174 0 .1459 - 40 .0 34 166 0.2060 - 38.8 32 16 8 0 .1961 — 39 .0 29 171 0.1662 10.700 37.0 8 192 0 .0463 7. 800 36 .5 5 195 0.0264 6.450 36 .2 9 191 0.0465 16.150 39.0 30 170 0.1766 19 .250 37. 3 31 169 0.1867 9 . 700 36 .4 4 196 0.02

NS ■= não segmentado; S = segmentado; NS/S = relaçao.

61

ANEXO III. CORPÚSCULO DE DÕHLE.

CASON9

19 DIA%

29 DIAo*5

39 DIA%

CASON9

19 DIAO*o

29 DIAO.O

39 DIA%

1 3 1 7 35 4 4 52 0 0 0 36 3 4 43 0 0 0 37 2 4 184 0 0 0 38 2 1 15 0 0 0 39 3 2 56 0 0 0 40 14 13 37 0 0 08 0 0 0 41 0 0 09 0 0 0 42 2 4 1910 0 0 0 43 22 13 4

44 3 2 211 0 0 0 45 0 0 012 0 0 0 46 8 18 2513 0 0 0 47 0 0 014 1 1 2 48 0 0 015 0 0 0 49 12 5 516 0 0 0 50 0 0 017 0 0 018 0 0 0 51 0 0 019 0 0 0 52 1 2 120 0 0 0 53 1 1 0

54 0 0 021 0 0 0 55 1 2 022 0 0 0 56 1 0 023 0 0 0 57 2 0 024 11 30 6 58 1 2 125 0 0 0 59 1 2 226 0 0 0 60 1 3 527 0 0 028 0 0 0 61 5 3 429 0 0 0 62 0 0 030 0 1 2 63 0 0 0

64 0 0 031 7 4 3 65 23 10 1932 0 0 0 66 6 5 233 0 0 0 67 0 0 034 0 0 0

% = Porcentagem de células com corpúsculo de rõhle.

62

ANEXO IV. GRANULAÇÕES TÕXICAS - 19 DIA.

CASO A B c D CASO A B c DN9 % OO o."O O.o N9 % O,

~oo"O O,o

1 12 1 0 0 35 42 25 6 02 0 0 0 0 36 28 2 0 03 0 0 0 0 37 1 0 0 04 0 0 0 0 38 5 0 0 05 0 0 0 0 39 12 2 0 06 9 0 0 0 40 30 2 0 07 1 0 0 08 8 0 0 0 41 1 0 0 09 1 0 0 0 42 13 1 0 0

10 4 0 0 0 43 7 0 0 044 3 0 0 0

11 4 0 0 0 45 2 0 0 012 0 0 0 0 46 37 32 9 013 0 0 0 0 47 0 0 0 014 10 1 0 0 48 4 0 0 015 5 0 0 0 49 35 19 1 016 0 0 0 0 50 0 0 0 017 0 0 0 018 12 0 0 0 51 2 0 0 019 8 0 0 0 52 20 0 0 020 38 37 9 0 53 5 0 0 0

54 0 0 0 021 50 37 6 0 55 18 2 0 022 2 0 0 0 56 52 3 0 023 4 0 0 0 57 38 0 0 024 20 4 1 0 58 33 3 0 025 40 10 0 0 59 60 24 0 026 11 0 0 0 60 1 0 0 027 17 1 0 028 5 0 0 0 61 37 3 0 029 0 0 0 0 62 0 0 0 030 31 13 0 0 63 0 0 0 0

64 0 0 0 031 5 0 0 0 65 28 14 0 032 0 0 0 0 66 10 1 0 033 0 0 0 0 67 1 0 0 034 0 0 0 0

A = +; B ■= ++; C — +++; D = ++++.% = Porcentagem de células com Granulações Tóxicas.

63

ANEXO IV. GRANULAÇOES TÕXICAS - 29 DIA.

CASO A B C DN9 Q."O % % %

1 43 4 0 02 1 0 0 03 0 0 0 04 0 0 0 05 0 0 0 06 12 1 0 07 26 6 0 08 9 0 0 09 2 0 0 0

10 5 0 0 0

11 9 0 0 012 0 0 0 013 0 0 0 014 7 1 0 015 13 0 0 016 0 0 0 017 0 0 0 018 29 3 0 019 6 0 0 020 42 14 0 0

21 33 25 6 022 0 0 0 023 4 0 0 024 24 11 0 025 17 0 0 026 11 0 0 027 8 1 0 028 23 0 0 029 0 0 0 030 27 5 0 0

31 7 0 0 032 0 0 0 033 0 0 0 034 0 0 0 0

CASO A B c DN9 % Q.o

oo %

35 38 15 5 036 32 0 0 037 2 0 0 038 1 0 0 039 21 2 0 040 34 10 0 0

41 0 0 0 042 15 0 0 043 37 2 0 044 5 0 0 045 5 0 0 046 36 19 0 047 0 0 0 048 2 0 0 049 6 0 0 050 0 0 0 0

51 2 0 0 052 60 0 0 053 23 6 0 054 0 0 0 055 28 5 0 056 29 0 0 057 13 0 0 058 54 31 1 059 61 15 1 060 1 0 0 061 37 11 0 062 0 0 0 063 0 0 0 064 0 0 0 065 9 2 0 066 7 0 0 067 0 0 0 0

A = +■; B = ++; C = +++; D = ++++.% = Porcentaqem de células com Granulações Tõjxicas.

64

ANEXO IV. GRANULAÇÕES TOXICAS - 39 DIA.

CASO A B C D CASO A B c DN9 O."O O

"OO"O O.o N9 % Q."O Q.O %

1 42 10 0 0 35 28 21 10 22 3 0 0 0 36 9 0 0 03 0 0 0 0 37 8 0 0 04 0 0 0 0 38 0 0 0 05 0 0 0 0 39 22 3 0 06 40 1 0 0 40 29 2 0 07 25 3 0 08 21 1 0 0 41 0 0 0 09 1 0 0 0 42 6 0 1 0

10 7 0 0 0 43 10 0 0 044 0 0 0 0

11 21 0 0 0 45 6 1 0 012 1 0 0 0 46 29 lb 0 013 0 0 0 0 47 0 0 0 014 8 0 0 0 48 1 Q 0 015 2 1 0 0 49 8 1 0 016 0 0 0 0 50 0 0 0 017 0 0 0 018 25 0 0 0 51 9 0 0 019 6 0 0 0 52 60 30 0 020 34 19 6 0 53 7 0 0 0

54 1 0 0 021 17 1 0 0 55 23 2 1 022 0 0 0 0 56 52 0 0 023 3 0 0 0 57 37 3 0 024 28 6 0 0 58 32 57 3 025 15 0 0 0 59 31 59 1 026 9 0 0 0 60 28 5 0 027 34 6 0 028 12 1 0 0 61 37 17 0 029 0 0 0 0 62 0 0 0 030 28 5 0 0 63 0 0 0 0

64 0 0 0 031 11 1 0 0 65 18 13 2 032 0 0 0 0 66 11 0 0 033 0 0 0 0 67 0 0 0 034 0 0 0 0

A = +; B = ++; C — +++; D — ++++.% = Porcentagem de células com Granulações Tóxicas.

65

ANEXO V. VACÜOLOS - 19 DIA.

CASON9

1*%

2*o"O

3*o,■©

4*o.*5

CASON9

1*%

2*%

3*o,o

4*%

1 3 2 0 11 35 1 0 0 132 0 0 0 0 36 1 1 0 223 0 0 0 0 37 0 0 0 34 0 0 0 0 38 0 0 0 35 0 0 0 0 39 1 0 0 116 0 0 0 0 40 0 0 0 217 0 0 0 08 4 1 1 1 41 1 0 0 09 0 0 0 0 42 1 0 0 6

10 2 0 0 1 43 0 0 0 1644 0 0 0 4

11 1 0 0 1 45 1 0 0 012 0 0 0 0 46 2 1 0 3213 0 0 0 0 47 0 0 0 014 2 1 0 3 48 0 0 0 015 2 1 1 4 49 2 0 0 1416 0 0 0 0 50 0 0 0 017 0 0 0 018 1 0 0 0 51 0 0 0 019 0 0 0 0 52 2 0 0 020 1 0 1 2 53 1 1 0 9

54 0 0 0 021 3 0 0 1 55 0 0 0 022 0 0 0 0 56 1 0 0 123 0 0 0 0 57 1 0 0 124 2 0 0 21 58 1 0 0 125 0 0 0 3 59 7 0 0 726 2 0 0 0 60 0 0 2 427 0 0 0 028 1 1 0 4 61 1 1 1 229 1 0 0 0 62 0 0 0 030 1. 0 0 6 63 0 0 0 0

64 0 0 0 031 0 0 0 2 65 3 1 0 1832 0 0 0 0 66 0 0 0 433 2 0 0 0 67 4 0 0 134 0 0 0 0

* 1, 2, 3 e 4 ou mais vacúolos por células.% = Porcentagem de células com vacúolos.

66

ANEXO V. VACÜOLOS - 29 DIA.

CASO r* 2 * 3* 4*N9 % O,*5 % O,”o

1 1 1 1 92 0 0 0 03 0 0 0 04 0 0 0 05 0 0 0 06 0 0 0 07 0 0 0 08 1 0 0 19 0 0 0 0

10 1 1 1 011 1 0 0 012 0 0 0 013 0 0 0 014 1 0 0 215 5 2 0 1416 0 0 0 017 0 0 0 018 1 1 0 419 0 0 0 020 1 0 0 221 0 1 0 122 0 0 0 023 0 0 0 124 0 0 0 2925 2 0 0 126 1 0 0 027 0 0 0 028 3 1 0 1129 1 0 0 030 0 1 0 131 3 1 0 732 0 0 0 033 1 0 0 134 0 0 0 0

CASON9

1 *%

2 *O.O

3*%

4*%

35 1 0 0 1636 1 1 0 937 0 0 0 338 1 0 0 139 0 0 0 840 0 0 0 26

41 1 . 1 0 042 3 0 0 1043 0 0 0 2544 0 0 0 245 0 0 0 146 4 0 0 1847 0 1 0 148 0 0 0 049 1 0 0 050 0 0 0 0

51 0 0 0 052 2 1 1 1053 1 0 0 154 0 0 0 055 0 0 0 056 1 0 0 057 1 0 1 158 5 1 1 1759 3 1 2 560 1 1 0 12

61 1 1 0 462 1 0 0 063 0 0 0 064 0 0 0 065 1 0 0 1066 1 0 0 367 2 0 0 0

* 1, 2, 3 e 4 ou mais vacúolos por célula.% = Porcentagem de células com vacúolos.

67

ANEXO V, VACOOLOS - 39 DIA.

CASO 1* 2* 3* 4N9 O.*5 O,

Oo.o g.o

1 0 2 0 122 0 0 0 03 0 0 0 04 0 0 0 05 0 0 0 06 0 0 0 07 0 0 0 08 3 1 0 19 0 0 0 0

10 0 0 0 011 0 0 0 112 0 0 0 013 0 0 0 014 0 1 0 115 4 2 2 1316 0 0 0 017 0 0 0 018 1 0 0 019 0 0 0 020 4 1 0 221 1 0 0 022 0 0 0 023 0 0 0 024 0 0 0 625 0 0 0 026 0 0 0 027 1 0 0 128 2 0 0 229 2 1 0 130 2 0 0 0

31 1 0 0 332 0 0 0 033 0 0 0 034 0 0 0 0

CASO 1* 2* 3* 4 *N9 % % o"O %

35 0 0 0 436 1 1 0 537 0 0 0 838 0 0 0 139 0 0 0 1040 0 0 0 1241 0 0 0 142 1 0 0 343 0 0 0 644 0 0 0 145 0 0 0 046 0 0 0 2047 0 0 0 148 0 0 0 049 1 0 0 250 0 0 0 051 0 0 0 052 1 0 1 1153 1 0 0 054 0 0 0 055 0 0 0 156 0 0 0 057 0 0 0 158 4 0 0 659 1 0 0 960 3 0 0 1261 1 1 0 762 0 0 0 063 0 0 0 064 0 0 0 065 1 0 0 1466 1 1 0 867 1 1 0 0

* 1, 2, 3 e 4 ou mais vacúolos por célula.% = Porcentagem de células comvacüolos.

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