Saúde Bucal no PSF: planejamento Prof. Dr. Carlo Henrique Goretti Zanetti USP/Ribeirão Preto Agradecimentos: Centro Acadêmico Carneiro Leão Profa. Maria

Saúde Bucal no PSF: planejamento

Prof. Dr. Carlo Henrique Goretti Zanetti

USP/Ribeirão Preto

Agradecimentos:Centro Acadêmico Carneiro LeãoProfa. Maria da Conceição P. Saraiva

Ribeirão Preto, 21 de outubro de 2006

Curso:

Saúde Bucal Coletiva

Curso:

Saúde Bucal Coletiva OBJETIVOSOBJETIVOS

“Quanto ao curso, não se importe com a quantidade de pessoas. Estou acostumado a públicos em quantidades bem variadas: do muito pouco a uma boa quantidade. Vou fazer uma fala em

dois níveis: um inicial de sensibilização voltado para estudantes de graduação com duas mensagens centrais - uma chamada à geração deles para que assumam o desafio de qualificar

tecnicamente a produção na área (algo que anda fortemente esvaziada por discursos inconseqüentes e irresponsáveis) de Saúde Bucal Coletiva sob o ponto de vista do

Planejamento e das Ciências Sociais; e, uma exposição leve sobre o que tecnicamente justifica uma frente bem articulada de atividades coletivas preventivo-promocionais, incluindo aí

procedimentos domiciliares. A partir daí, parto para uma fala num nível mais desafiador, dirigida para profissionais da rede. Desafiador porque será centrado nas questões que pautaram a

minha tese, a saber: inicialmente, como universalizar o acesso à assistência básica odontológica considerando a estratégia do PSF ? E, em segundo lugar, como distribuir

nacionalmente recursos federais de forma mais justa, para que a universalidade seja uma imagem objetivo para todo e qualquer município brasileiro e não apenas para os mais ricos ?

Observarei que existe hoje um grande desfio técnico, lamentavelmente ainda não enfrentado, de se fazer cumprir o ordenamento jurídico do SUS e que há falhas e lacunas normativas entre o nível constitucional-legal e o nível administrativo. Defenderei que não há muito espaço para inventar modas, isso, se a obrigação administrativa for assumida verdadeiramente; pois, as alternativas viáveis de disposição racional dos recursos são poucas. Demonstrar quais são essas alternativas e justificá-las será meu esforço principal neste breve curso.” (e-mail para

profa. Conceição)

O técnico-administrativo e o político ou (a obrigação jurídica e o espaço da ação livre)

Max Weber:

Motivações (voláteis) – ações livres

Irracionais (emoções)Tradição

Racional orientado a valores (princípios) Racional orientado a fins (interesses)

Legitimações (duradouras) - regularidades

TradiçãoCarismaBurocrático-legal (racional / técnico / administrativo)

Curso:


Sobre as obrigações jurídicas em um sistema local de saúde bucal...

O que é um sistema local de saúde com PSF ?

Sistema Local definido como um conjunto de unidades públicas de saúde, coordenada por uma autoridade municipal e identificadas numa mesma missão institucional:

• missão definida em nível constitucional: SUS

• missão definida em nível administrativo: PSF

Curso:


Missão do SUS – princípios finais:

• universalização (igualdade na garantia de acesso a todos);• eqüidade (diferença na redistribuição de recursos para compensar aqueles em situações desfavoráveis)• integralidade (oferta não reducionista a partir da “apreensão ampliada e prudente das necessidades de ações e serviços de saúde” (Mattos, R.A. 2004, p. 1411-1416)

Missão do PSF – reorientar a atenção básica segundo os princípios do SUSsomados aos princípios do programa:

• caráter substitutivo;• integralidade e hierarquização;• territorialização e adscrição de clientela;• equipe multiprofissional (ESF – Equipe de Saúde da Família)

Curso:


Origens do PSF: O Médico de FamíliaMédico de Família (generalista) e a formação do National

Health Service (NHS) Inglês em 1942 O Médico e a Enfermeira de Família na reformulação do

Sistema Nacional de Saúde Cubano em 1987 - PSF de CubaPSF de Cuba O PSF CanadensePSF Canadense para cobertura nas zonas rurais

Curso:


PSF no Brasil: (cont.) Antecedentes da ação visitadora

Conjuntura Oswaldo Cruz – brigadas mata-mosquito Conjuntura Carlos Chagas – enfermeiras visitadoras SESP – ação domiciliar dos “guardas sanitários”

Medicina Comunitária e Pastorais Católicas SPT2000 – 1975 Alma-Ata – Estratégia da atenção primária – 1978 Experiências marginais: Montes Claros, PIASS, Niterói... Agentes Comunitários de Saúde das Pastorais Pastoral da Criança – CE e a articulação com o governo

Curso:


PSF no Brasil : (cont.) PACS

1991 Enfermeira + ACS

PSF 1o - Equipe clínica: Médico, Enfermeira, Auxiliares 2o – Fusão: PACS+PSF

Curso:


Saúde Bucal no PSF : Cuba e Curitiba – exterioridade UnB – originalidade

A idéia original ... (ver todos os slides)

A prática original ... (ver todos os slides)

A programação original (ver todos os slides) ... Esses slides foram apresentados em 1996 no curso de

Programação em Saúde Bucal apresentado durante o XII ENATESPO e I Congresso Brasileiro de Saúde Bucal Coletiva – Curitiba – PR

A programação no PSC de Planaltina (apenas fotos) ...

Curso:


Saúde Bucal no PSF : Ondas de acumulação: Primeira Onda: UnB e Curitiba Segunda Onda: Governos dos estados

Distrito Federal – PSC Tocantins Goiás Ceará São Paulo (Projeto Qualis) outros

Curso:


Saúde Bucal no PSF : Terceira Onda: municípios (cont.)

Camaragibe-PE; Niterói (1997); Vitória da Conquista-BA (1998); Aracaju-SE (1999); Palmas-TO; Maceió-AL (2000); Anápolis-GO; Riberão Preto-SP (2000); Fortaleza-CE (2000); Sobral- CE; Orós-CE; Beberibe-CE; Caruaru-PE; Jaboatão dos Guararapes-PE; Maracanaú-CE; Manaus-AM; Rio de Janeiro-RJ; Cabo de Santo Agostinho-PE; Piraju-SP (segue)

Curso:


Saúde Bucal no PSF : Terceira Onda: municípios (cont.)

Havia em fins de 2000 mais de 76 experiências identificadas no país.

CALADO, Gisele Silva. A inserção do Cirurgião-dentista no Programa de Saúde da Família. [Projeto de Pesquisa]. Rio de Janeiro, Mestrado em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2001. (Anexo VIII)

Curso:


Saúde Bucal no PSF : Quarta Onda: (cont.)

Ministério e instituição de representação dos interesses da categoria (CFO, CRO, ABO, Sind.)

Portaria 1444 (28/12/00) - cria incentivo ... Portaria 267 (06/03/01) - diretrizes ... Portaria 673 (03/06/03) - atualiza e revê incentivo Portaria 74 (20/01/04) - reajusta valores Portaria 648 (28/03/06) - Política Nacional de Atenção Básica

Com o incentivo federal (PAB variável), desde inícios de 2001 até hoje foram implantadas e estão em funcionamento mais de 13.136 ESB (fev/2006)(em 5 anos)

Curso:


TEORIA x PRÁTICA

Premissa teórica:

A capacidade de realização das obrigações jurídicas de um sistema local de saúde no PSF

depende das escolhas que pautam a instituição do sistema como um instrumento útil sob legitimidade legal-racional

1. Esquema geral das principais escolhas (árvore/estrutura de escolhas) que validam um sistema local

2. Modelo que valida as escolhas programáticas de cada ESB3. Disposição das unidades em rede (case-mix das unidades)

Curso:


Estrutura de Escolhas - Programação Local em Saúde Bucal (ou “checklist” de avaliação):

Nível deintegralidade

Frente Preventiva e Promocional

Retaguarda Curativa

Grau demodernidade:

responsabilizaçãopara com a “Dívida Assistencial”- passado

CPOD 6 S/ oferta

CPOD 3 H2O + F S/ vigilância

C/ vigilância

Cia.

Heterocontrole

Coleta

Burocrática

Participativa

Análise

Própria

Em rede

CPOD 1 PC Intrasetorial

Extrasetorial

UBS

Outras unidades

ESF

Escolas / Creches

Fábricas

Domicílio

Presídios

Outros coletivos

Canteiros de obras

+

humanitária Urgên./Emerg.regulação: “dor”

baixa Livre Demandaregulação: “procedimento”

alta Programaçãoregulação: “TC”

+

+

Grau demodernidade:

responsabilizaçãopara com o “PerfilEpidemiológ.”- futuroExpresso na metaCPOD aos 12 anos em 2010

... (cont.)

Especializada

Básica

... (cont.)

Função: atenção ao cidadão Função: acesso, continuidade e regularidade da atenção

ta > X6 ta = X6 ta < X6

Ap < Ip

ouP1 > 1

universalização impossível

Ap = Ip

ouP1 = 1

universalização impossível

universalização imediata


Ap > Ip

ouP1 < 1

universalização mediata



P1 = Ap / Ip

Ap

taPp

Ip

Ip

Ap

ta Pp

Ip

Ap

ta Pp

Ap

taPp

Ip

Ap

ta Pp

Ip

Ip

Ap

ta Pp

QUADRO – Possibilidades de universalização (P1) da assistência (Ap) em

função da incidência (Ip), tempo de acesso (ta) e tempo de giro

programático (X6), segundo a analogia da caixa d’água

Considerações sobre as atividades dos ACS:Visita domiciliar de rotina: Realizar visitas domiciliares regulares para vigilância, prevenção e

promoção da saúde bucal, no mínimo três; preferencialmente, seis vezes ao ano; para todas as famílias adstritas, realizando atividades unificadas e integradas às de vigilância, prevenção e promoção da saúde de toda ESF; (segue)

Curso:


Visita domiciliar de rotina:(cont.)Recomendações para visitas: Zona Urbana: mínimo quadrimestral; preferencialmente, bimestral; Zona Rural: mínimo quadrimestral; preferencialmente, trimestral;

Considerações sobre o tempo das visitas: Visita de cadastro completo: aprox. 60 min. Visita de complementação do cadastro (só saúde bucal): aprox. 40

min. Visita de treinamento da rotina de saúde bucal: aprox. 40 a 60 min. Visita de rotina: aprox. 40 a 60 min. (parte da saúde bucal: 20 min.).

(segue)

Curso:


Visita domiciliar de rotina: (cont.)Procedimentos de visitas:1. Entrega do material de consumo para todas as pessoas das famílias

sem condições de auto-provimento de pastas (a cada visita a quantidade correspondente a 1/2 tubo 90g para cada pessoa da família por mês; ou seja, um tubo a cada dois meses) e escovas de dentes (uma escova para cada pessoa de 3/3 ou de 4/4 meses);Recolhimento dos tubos vazios dos cremes dentais já gastos;

2. Realização de escovação supervisionada com creme dental;Revelação de placa;Registro do Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS);Nova escovação com creme dental para correção da técnica; (segue)

Curso:


Visita domiciliar de rotina: (cont.)Procedimentos de visitas:3. Escovação com gel de flúor (pessoas com controle de deglutição);4. Recomendações especiais para crianças que usam mamadeira;

Recomendações técnicas gerais (feita de forma "homeopática"; ou seja, um tema a cada visita - isso facilita a formação do ACS, pois ele também aprende e apreende um tema de cada vez);

Recomendações outras adequadas à promoção da saúde e ao aumento das consciências sanitárias e cidadãs dos assistidos;

5. Registro dos procedimentos realizados;Registro do nível de envolvimento de cada pessoa assistida; (segue)

Curso:


Visita domiciliar de rotina: (cont.)Procedimentos de visitas:6. Análise com a pessoa assistida dos registros do IHOS dessa visita

frente às visitas anteriores, gerando a parabenização (reforço positivo) ou a problematização: por que não melhorou ? Por que piorou ? Por que estabilizou fora dos padrões ideais ?

7. Análise com a pessoa assistida dos registros de motivação individual dessa visita frente às visitas anteriores, gerando a parabenização (reforço positivo) ou a problematização: por que não melhorou ? Por que piorou ? Por que estabilizou fora dos padrões ideais ? Cartão de Saúde Bucal ... (ver anexo 3 do documento)

8. Preenchimento (carimbando) da realização do procedimento do Cartão de Saúde Bucal de cada pessoa, que ficam na família com o responsável.

Curso:


Prof. Carlo HG Zanetti - UnB

Paradigma das práticas (modelo assistencial)

Domicílio como espaço de práticas: Polícia Médica Alemã (Vigiar, controlar e punir – séc. 18) Sanitarismo Inglês (Controle dos pobres/pobreza – séc. 19) Campanhismo (Oswaldo Cruz – início do séc. 20) Higienismo (Carlos Chagas – anos 20) Saneamento dos domicílios (SESP – anos 40) Médico de Família (Generalista do NHS Inglês – anos 40) (cont.)

Curso:


Campanhismo rotinizado (DNERu – anos 50) Medicina Comunitária (onde não há profissional – anos 70)

Agente Comunitário como alternativa à falta de oferta

Atenção Primária, Educação para Saúde Preventivismo (anos 80 e 90) Promoção da Saúde (anos 90)

Da Educação para Saúde ao Desenvolvimento Comunitário – 3o Setor, Democracia Participativa, Políticas Saudáveis e Sustentáveis

Curso:



Disponibilidade de recursos financeiros:

Tecnicamente: uma frente preventiva e promocional universal, para cobrir

efetivamente 6.000 habitantes sem capacidade de autoprovimento, consome em insumos uma quantia aproximada de R$ 15.000,00 a R$ 20.000,00 por ano.

Curso:



Considerações sobre a assistência clínica:

Qual padrão de oferta (urgência; livre demanda; programado) uma rede local de unidades do PSF é capaz de atender ?

Urgência

Livre Demanda

Programado

Curso:



Nível deintegralidade

Frente Preventiva e Promocional

Retaguarda Curativa

Grau demodernidade:

responsabilizaçãopara com a “Dívida Assistencial”- passado

CPOD 6 S/ oferta

CPOD 3 H2O + F S/ vigilância

C/ vigilância

Cia.

Heterocontrole

Coleta

Burocrática

Participativa

Análise

Própria

Em rede

CPOD 1 PC Intrasetorial

Extrasetorial

UBS

Outras unidades

USF

Escolas / Creches

Fábricas

Domicílio

Presídios

Outros coletivos

Canteiros de obras

+

humanitária Urgên./Emerg.regulação: “dor”

baixa Livre Demandaregulação: “procedimento”

alta Programaçãoregulação: “TC”

+

+

Grau demodernidade:

responsabilizaçãopara com o “PerfilEpidemiológ.”- futuroExpresso na metaCPOD aos 12 anos em 2010

... (cont.)

Especializada

Básica

... (cont.)

Função: atenção ao cidadão Função: acesso, continuidade e regularidade da atenção


Considerações sobre a assistência:

Qual padrão de oferta (urgência; livre demanda; programado) uma rede local de unidades do PSF é capaz de atender ?

Urgência necessária

Livre Demanda

mínima possível

Programado máxima possível

(PRO

POST

A)

Curso:


Básica

0 a 5 anos

6 a 14 anos

Gestante

... (cont.)

Adulto

Grau de cobertura% da pop.

Tempo de giro prog.dd/mm/aa

Tempo de exec.TC (h)

Número Jornada semanal

Salário mensal

CD

ACD

THD

CD

ACD

THD

CD

ACD

THD

CD

ACD

THD

Pop.-alvo program.

Capaci-tação

Restauradora

Cirúrgica eletiva

Provisória/TCA

Definitiva/TCR

Restauradora

Cirúrgica eletiva

Provisória/TCA

Definitiva/TCR

Restauradora

Cirúrgica eletiva

Provisória/TCA

Definitiva/TCR

Restauradora

Cirúrgica eletiva

Provisória/TCA

Definitiva/TCR


Função acesso, continuidade e regularidade da atençãoFunção atenção ao cidadão

Especializada

... (cont.)

Número Jornada semanal

Salário mensal

CD

ACD

TPD

CD

ACD

THD

CD

ACD

CD

ACD

THD

Capaci-tação

Especialidade

Prótese Total

Periodontia

Endodontia

Dentística

Grau de cobertura% da pop.

Tempo de giro prog.dd/mm/aa

Tempo de exec.TC (h)

Pop.-alvo program.


Função: acesso, continuidade e regularidade da atençãoFunção: atenção ao cidadão



na assistência básica: uma retaguarda curativa Modalidade II (com THD) para cobrir 6.000 habitantes com uma ESB (relação 1:2), consome em salários e insumos uma quantia da ordem de R$ 60.000,00 por ano; (cont.)

Curso:



Memória de cálculo – Custos anuais Modalidade II:

Líquido BrutoProfissional Mensal Anual CD 2.000,00 24.000,00 36.000,00THD 600,00 7.200,00 10.800,00ACD 400,00 4.800,00 7.200,00 Total 3.000,00 36.000,00 54.000,00

Insumos: ± 10% 6.000.00 60.000,00

(Valores em Reais)

Curso:




implantar toda uma nova ESB custa aproximadamente R$ 75.000,00 a R$ 80.000,00 por ano – per capita anual de R$ 10,87 : aproximadamente o valor do PAB “fixo”

Curso:


TEORIA x PRÁTICA

Premissa teórica:




2. Modelo que valida as escolhas programáticas de cada ESB3. Disposição das unidades em rede (case-mix das unidades)

Curso:


TEORIA x PRÁTICA

Premissa teórica:

O Modelo é ferramenta racional (lógico-formal) a ser utilizada no processo de planejamento em sua etapa de diagnóstico situacional; i.e., no seu momento explicativo.

Curso:


Diagnóstico Situacional(Problematização)

Seleção das Prioridades (Priorização)

Programação

Execução

Acompanhamentoe controle

Avaliação

(OPAS/CENDES adaptado)

Processo de Planejamento - etapas

Execução

(TESTA - adaptado)

Momentos do Planejamento

Estratégico


Seleção das Prioridades (Priorização)

ProgramaçãoAcompanhamentoe controle

Avaliação

Momento do Planejamento


Dados

Informações

Explicação(conhecimento)

Essa transformação implica necessariamente a incorporação de conceitos teórico e filosóficos que permitam o exercício da “boa problematização”

Para isso, a TEORIA convoca a EMPIRIA, e não o contrário

Daí, é freqüente a situação, cientificamente honesta, de se ter muitas informações acompanhadas da seguinte manifestação:

“Ainda não sabemos se estamos fazendo a melhor pergunta para explicar os fenômenos em questão”

Há sempre que se encontrar o ponto de vista teórico mais apropriado para a problematização

A explicação se faz quando:



Dados

Informações

Explicação(conhecimento)

Portanto,

a “mera” existência da dados e informações não conduz necessariamente à “boa problematização” e à “boa explicação”

É necessário teorizar os objetos a serem explicados para problematizá-los e racionalizá-los de forma crítica

Há que se trabalhar com modelos teóricos

A explicação se faz quando:

O modelo como ferramenta teórica é confeccionado com:

Modelagem:

uma estratégia reducionista que implica em reduzir a complexidade que o objeto real apresenta, selecionando judiciosamente as variáveis essenciais que permitirão uma descrição fundamental do objeto.

Essa seleção se faz orientada pelo princípio da parcimônia (ou da economia, ou Navalha de Ockham): utiliza-se o mínimo de variáveis possíveis, na forma mais simples.

Objeto que, assim, não é mais considerado em sua empiria, concreta e real; pois a modelagem se faz contra a complexidade empírica. O objeto empírico é negado para se construir abstratamente o objeto teórico. Teoria contra o empiria (Bachelard).

Curso:


Assim, modelagem é uma idealização; e, o objeto do modelo é não é o objeto empírico original, mas sim um objeto teoricamente depurado e reconstruído: um objeto idealizado. O modelo é capaz de apresentar “tipos ideais”, tipos puros.

Para que servem os tipos ideais modelados ?

Para apresentar um quadro de referências a partir do qual se pode voltar ao objeto empírico e sua complexidade. Volta que permite:

Utilizar da abstração para transformar o concreto caótico em concreto pensado. (Marx)

Essa é a estratégia padrão de investigação teórica utilizada pela Ciência Moderna, desde seus primórdios, i.e, desde fins da Idade Média até hoje.

Curso:




No planejamento, os modelos teóricos são constituídos considerando:

1 – variáveis programáticas (elegíveis na modelagem segundo a disposição do programador)

2 – variáveis de impacto (elegíveis na modelagem segundo a disposição do programador)

3 – variáveis contextuais (elegíveis na modelagem, porém não estão à disposição do observador, são tão somente observáveis, estão determinadas e se impõem sobre a vontade do programador)

VP VI

VC



No planejamento, os modelos teóricos são utilizados:

1 – ex-ante factum – Avaliação para institucionalização quando as variáveis programáticas e de impacto são estimativas parametrizadas

quando as variáveis de impacto são consideradas como variáveis de eficaciedade; eficácia entendida como potencialidade

2 – ex-post factum – Pesquisa avaliativa quando as variáveis programáticas e de impacto são realidades já realizadas

quando as variáveis de impacto são consideradas como variáveis de eficaciedade; eficácia entendida como impacto



Na escolha dos modelos, há que se considerar que do ponto de vista teórico:

O planejamento é uma racionalidade que atravessa e interconecta dois planos:

o das “liberdades” – da política, da entropia, da persuasão e da inovação o das “obrigações” – da administração, da ordem, da técnica

E, quando se busca utilizar do planejamento para fazer justiça: no plano da política o objetivo é a eqüidade, i.e., diminuir a distância que há entre mais favorecidos e mais desfavorecidos

A isso se chama: justiça como eqüidade no plano da administração o objetivo é cumprir contratos, i.e., observar direitos assegurados ao cidadão no ordenamento jurídico brasileiro

A isso se chama: justiça comutativa



Considerando que num Estado de direito não se admite quebra de contratos; então, pode-se considerar a seguinte precedência:

Primeiro, as “obrigações” – a administração, a ordem, a técnica Primeiro a justiça comutativa

Depois, as “liberdades” – a política, a entropia, a persuasão e a inovação Depois a justiça como eqüidade



O primeiro direito constitucional em saúde é a universalidade; entendida como garantia universal do acesso.

Em nossa área, a universalidade não é um desafio técnico quando se considera o acesso às atividades preventivas e promocionais.

Por outro lado, a universalidade é um enorme desafio técnico quando se considera o acesso às atividades curativas no âmbito da assistência clínica básica e especializada. Considerando que a assistência básica é variável fundamental para a explicação e equacionamento situacional da assistência especializada; e que a reorganização da atenção básica passa pela estratégia da saúde da família, então ...



Considera-se a assistência básica odontológica na estratégia da saúde da família como a “boa problematização”, a problematização fundamental para garantia do direito universal de acesso à saúde bucal. Ou seja, para se fazer justiça quanto ao cumprimento do contrato constitucional brasileiro. E, a partir dele, para se fazer justiça como eqüidade.

O modelo para tal explicação pode ser assim montado:

FIGURA – MODELO DE VALIDAÇÃO (MODELO LÓGICO):

Eficazes (potentes) para

MEIO ORDENAMENTO Variáveis Manipuláveis (Programáticas): Δ Xn1 – adstriçãoΔ Xn2 – modalidade Δ Xn3 – transferência Δ X4

Δ X5

Δ X6

::Δ Xn

AMBIENTE:

Variáveis observáveis(Contextuais):Δ C1

Δ C2

Δ C3

::Δ Cn

INÍCIO CONTRATAÇÃO Princípios constitucionais: P1 – universalidade P2 – eqüidade

FIM BEM PÚBLICO Realização dos princípios constitucionais Variáveis de impacto: Δ Y1

Δ Y2

Δ Y3

::Δ Yn

CONDIÇÕES INICIAIS

Aplicando os princípios e variáveis do modelo ao objeto, tem-se: QUADRO – Princípios e variáveis, aos limites, para validação da sustentabilidade

da Equipe de Saúde Bucal em um sistema local de saúde bucal.

Princípios constitucionais:

Variáveis Meio: Variáveis Fins

Programáticas Contextuais De Impacto

Normatizadas N/ normatizadas

P1 – universalidade ΔXn1 – adstrição ΔX4 – pop.-alvo progr. ΔC1 – perfil demográfico ΔY1 – oferta TC P2 – eqüidade ΔXn2 – modalidade ΔX5 – meta de cobertura ΔC2 – perfil epidemiol. ΔXn3 – transferência ΔX6 – tempo de giro ΔC3 – perfil de uso ΔX7 – tempo de TC ΔX8 – cenário of. progr.

curativa

Exemplo de aplicação do modelo de validação para a condição de CPOD = 3 na

idade índice de 12 anos, distribuição demográfica média brasileira e população

adstrita por equipe de 6.900 habitantes.

... (hyperlink para excel)

ANÁLISE

No exercício analítico os procedimentos de representação e a sintaxe das equações

podem ser resumidos:

Demanda:Dpop (X4) = Xn1 x C1 x C2 x C3 x (X5=1) x X7 (hxhm/aa) (1) ________________________________________.

X6

Dn = Dpop X4 (hxhm/aa) (2)

Oferta: Eficácia = O (hxhm/aa) = ≥ 100%

O = i x Xn2 x X8 x (4 x 11) (hxhm/aa) (3) D (hxhm/aa)

_________________________.

1 aa

ANÁLISE

Sob quais arranjos de condições alocativas fundamentais se valida o princípio da

universalidade. Dos oito arranjos possíveis, em quatro há eficacidade para todas as condições locais de

demanda restauradora.

Resultados

JULGAMENTO - Universalidade

JULGAMENTO - Universalidade (2#10)

TABELA 4.1 – Validação do princípio da universalização (P1) pelo princípio utilitário da eficácia na garantia nominal da realização do acesso, segundo a condição de CPOD municipal na idade índice de 12 anos e condição de eficiência da oferta: adstrição, modalidade de ESF/SB e cenário de oferta programática restauradora. Brasil. Valores em percentual.

Adstrição 3.450 hab. (Xn1) Adstrição 6.900 hab. (Xn1)

Modalidade I (Xn2 = sem THD)

Modalidade II (Xn2 = com THD)



CPOD na idade índice de 12 anos (C2): Cenário

Prog. 1 (1)

(Coluna 1) (Pareto 7)

Cenário Prog. 2 (2)


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


0,5 91 227 182 454 45 114 91 227

1 75 188 151 377 38 94 75 188 1,5 69 172 138 344 34 86 69 172

2 69 172 138 345 34 86 69 172 2,5 60 150 120 301 30 75 60 150

3 61 153 123 306 31 77 61 153 3,5 54 134 107 269 27 67 54 134

4 56 139 112 279 28 70 56 139 4,5 50 126 101 252 25 63 50 126

5 45 111 89 223 22 56 45 111 5,5 51 129 103 257 26 64 51 129

6 51 127 102 255 25 64 51 127 6,5 52 130 104 259 26 65 52 130

7 55 137 110 274 27 68 55 137 7,5 48 120 96 241 24 60 48 120

8 43 108 86 216 22 54 43 108

Nota: os números entre parênteses em cada coluna servem para identificar a coluna com uma posição de eficiência ótima ou inferior (Pareto) numa ordem que será apresentada e utilizada nas considerações da seção seguinte.

(1) Cenário Prog. 1 (X8= 12h semanais): Urgência Emergência + Livre Demanda + Programado (2) Cenário Prog. 2 (X8= 30h semanais): Só Programado

Trabalhando com dados secundários fornecidos pelo Ministério da Saúde, pode-se

calcular quanto da população atualmente coberta por assistência em saúde bucal no

Saúde da Família encontra-se nominalmente sob tais arranjos eficazes.

Resultados

JULGAMENTO - Universalidade

JULGAMENTO - Universalidade (2#10)

TABELA 4.2 – Eficácia da oferta da saúde bucal no Saúde da Família: distribuição da população brasileira por faixa de CPOD médio aos 12 anos, adstrição, modalidade de equipe, cenário de oferta curativa. Brasil. Dados da amostra *. Valores em percentual.

Eficácia nominal na garantia de realização do acesso (X5)

Adstrição 3.450 hab. (Xn1) Adstrição 6.900 hab. (Xn1)





CPOD na idade índice de 12 anos

(C2): Cenário Prog. 1 (1)


Cenário Prog. 2 (2)


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


Cenário Prog. 1


Cenário Prog. 2


0,5 ... ... ... ... ... 2,44 ... ...

1 1,28 ... ... ... 1,30 6,76 ... 1,99 1,5 1,30 ... ... ... 1,07 5,88 ... 0,95

2 2,16 ... ... ... 2,54 12,77 0,17 1,27 2,5 1,98 1,37 ... 0,08 3,12 9,88 0,40 1,16

3 2,60 ... ... ... 2,33 6,77 1,03 0,59 3,5 1,40 2,50 ... 0,12 2,46 2,94 ... 0,19

4 2,99 ... 0,20 ... 1,38 1,91 ... ... 4,5 0,69 ... ... ... 3,06 ... ... 0,74

5 0,97 ... ... ... ... ... ... ... 5,5 ... ... ... ... ... 0,89 ... ...

6 0,16 ... ... ... ... 0,81 ... ... 6,5 ... ... ... ... ... ... ... ...

7 0,47 ... ... ... ... ... 0,11 ... 7,5 ... ... ... ... ... 0,62 ... ...

8 ... ... ... ... 0,68 1,12 ... ... ND ... ... ... ... 0,40 ... ... ...

Total 15,99 3,88 0,20 0,20 18,35 52,78 1,72 6,88 C/ Eficácia 20,36 S/ eficácia 79,64

* SB Brasil associados a dados oficiais do PSF/MS fev. 2005, com 9.217 ESF implantadas, extrapolados por faixa de cpod aos 12 anos, não corrigido por porte, pressupondo o atual padrão de oferta

(1) Cenário Prog. 1 (X8= 12h semanais): Urgência Emergência + Livre Demanda + Programado (2) Cenário Prog. 2 (X8= 30h semanais): Só Programado

Resultados

JULGAMENTO - Eqüidade

Sob quais arranjos de condições alocativas fundamentais se valida o princípio da

eqüidade ?

Antes de se discutir justiça, há que se perguntar: dos oito arranjos possíveis tratados

como Paretos (arranjos de eficiência), quais são eficazes (capazes de garantir a

universalidade) e quais são eficientes (capazes de maximizar utilidades) ?

FIGURA 4.4 – Distribuição das posições de eficiência (Paretos) segundo a desigualdade possibilitada pelo atual ordenamento federal da assistência à saúde bucal no Saúde da Família

D .

. 8

O

y = LAG

x = MAG

45o

J’ J’

P

. 6 . 4

. 2 . 7

. 5 . 3 . 1

X8=30h; Xn2=2 (c/ THD); TC = R$ 48,27; 1.243 TC/aa X8=30h; Xn2=1 (s/ THD); TC = R$ 77,24; 621 TC/aa X8=12h; Xn2=2 (c/ THD); TC = R$120,60; 497 TC/aa X8=12h; Xn2=1 (s/ THD); TC = R$193,09; 249 TC/aa

Linhas de indiferença: - - - -

Xn1 = 3.450 Xn1 = 6.900

J J

Resultados

JULGAMENTO - Eqüidade

Dos oito arranjos possíveis tratados como Paretos (arranjos de eficiência), nos quais

apenas quatro são eficazes, nos quais apenas um é eficaz e eficiente (Pareto superior)

para todas as condições locais de demanda restauradora.

Esse Pareto superior eficaz é também o arranjo alocativo mais distante da “reta da

igualdade a 45o. Dessa forma, ele representa eficácia e eficiência ótima para os

indivíduos representantes daqueles mais favorecidos (MAG); mas representa uma

posição injusta e conflitiva para como os mais desfavorecidos.

Dos três arranjos eficazes restantes, dois são falsos-LAG (falsos desfavorecidos que

teriam condições programáticas de “migrar” para o Pareto superior)

Resta apenas um arranjo eficaz para representar os verdadeiros-LAG (verdadeiros

desfavorecidos)

Resultados

JULGAMENTO - Eqüidade (9#10)

D .

O

y = verdadeiros-LAG

x = verdadeiros-MAG

FIGURA 4.5 - Distribuição das posições de eficiência (Paretos) segundo a desigualdade possibilitada pelo atual ordenamento federal da assistência à saúde bucal no Saúde da Família em situações de verdadeiro-LAG e verdadeiro-MAG

45o

J’ J’

P

. 4 . 2

. 7 . 5

X8=30h; Xn2=2 (c/ THD); TC = R$ 48,27; 1.243 TC/aa X8=30h; Xn2=1 (s/ THD); TC = R$ 77,24; 621 TC/aa X8=12h; Xn2=2 (c/ THD); TC = R$120,60; 497 TC/aa X8=12h; Xn2=1 (s/ THD); TC = R$193,09; 249 TC/aa

Linhas de indiferença: - - - -

Xn1 = 3.450 Xn1 = 6.900

TABELA 10.3.1 – PIB MÉDIO PER CAPITA DOS MUNICÍPIOS QUE OFERECEM TC EM ARRANJOS DE EFICÁCIA, EFICIÊNCIA, POE E DE, SEGUNDO POSIÇÃO DE EFICIÊNCIA (PARETO) PREVISTA NO MODELO LÓGICO

MODELO LÓGICO DADOS COLETADOS REFERENTES AOS MUNICÍPIOS

Situação de PIB per capita médio municipal (R$) - dados 2002 (3)

Pareto 100% POE c/ DE a 100% DE c/ POE a Arranjo de recursos: Eficácia Eficiência favorecimento Média interna (excluídos

n (4) % Média

valores externos ao DP)

1 1160 TC 306% 378 TC 33% pletora eficaz ineficiente falso - LAG MAG 19 7% 10.923,82 7.200,85

2 1160 TC 153% 757 TC 65% recomendável p/ MAG eficaz eficiente verdadeiro - MAG MAG 37 14% 8.389,89 5.430,56

3 580 TC 153% 378 TC 33% pletora eficaz ineficiente falso - LAG MAG 142 54% 6.633,07 4.962,61

4 580 TC 77% 757 TC 131% precário ineficaz verdadeiro - MAG MAG 32 12% 7.023,87 5.176,05

5 464 TC 123% 378 TC 81% recomendável p/ LAG eficaz ineficiente verdadeiro - LAG LAG 2 1% 4.362,32 4.362,32

6 464 TC 61% 757 TC 163% precaríssimo ineficaz verdadeiro - MAG MAG 4 2% 12.966,39 6.380,79

7 232 TC 61% 439 TC 189% precário ineficaz verdadeiro - LAG LAG 19 7% 5.188,64 3.936,55

8 232 TC 19% 378 TC 176% precaríssimo ineficaz verdadeiro - MAG MAG 10 4% 7.518,84 4.718,35

PESQUISA 265 100% 7.241,51 5.230,32

BRASIL 5.560 100% 5.933,15 4.554,61

FONTE: Observatório de Recursos Humanos (CEAM/NESP/UnB). Pesquisa de campo (P5) nov. 2005 a jun . 2006. (1) MAG - Grupo em situação representativa de maior favorecimento (2) LAG - Grupo em situação representativa de menor favorecimento (3) Dados extraídos de IBGE, 2005 (4) Número de vezes que os municípios pesquisados acusaram ter pelo menos uma ESB no respectivo Pareto

Resultados

JULGAMENTO – Universalidade & Eqüidade

Trabalhando com dados secundários fornecidos pelo Ministério da Saúde, pode-se

calcular quanto da população atualmente coberta por assistência em saúde bucal no

Saúde da Família encontra-se nominalmente sob tais arranjos eficazes, eficientes e

justos.

Resumo dos principais resultados:

Os principais resultados são que: (i) apenas 20,36% dos municípios que aderiram às

regras federais têm potência nominal (eficácia) para assegurar acesso universal; (ii)

apenas 6,88% apresentam eficácia em condições favorecidas para eficiência; (iii) que

somente 0,2% apresentam eficácia em condições desfavorecidas para eficiência e

justificáveis por razões de justiça.

CONCLUSÃO

As principais conclusões são que:

1. Em condições locais de oferta verdadeiramente favoráveis (com THD e trabalhando

em rede) é justo e útil exigir adstrição média por equipe de 6.900 hab. (relação 1

ESF : 2 ESB); já que há condições utilitárias para com a metade do volume de

recursos ser eficaz (garantir acesso universal) e eficiente (a um menor custo);

2. Em condições locais de oferta verdadeiramente desfavoráveis (trabalhando sem

estabelecer rede) é justo e útil exigir adstrição média por equipe de 3.450 hab.

(relação 1 ESF : 1 ESB); já que não há condições de alcançar a eficiência superior.

Assim, para ser eficaz, é justo se dobrar o volume de recursos;

3. Em condições locais de oferta verdadeiramente desfavoráveis (trabalhando sem

estabelecer rede), onde não se viabiliza a presença de THD na ESB, mesmo com

adstrição média por equipe de 3.450 hab. (relação 1 ESF : 1 ESB) na há condições

de eficacidade; já que a ineficiência é extrema. Não há justiça que compense !

TEORIA x PRÁTICA

Premissa teórica:




2. Modelo que valida as escolhas programáticas de cada ESB3. Disposição das unidades em rede (case-mix das

unidades)

Curso:


U/E + LD

P

Case-mix padrão, sem estabelecer rede:

Case-mix diferenciado, com estabelecimento de rede:

Xn1 = 3450497 TC/aa

TC = $ 120,68Cobertura max.:

4.500 hab

Xn1 = 69001.243 TC/aaTC = $ 48,27

Cobertura max.:9.000 hab

PP P

U/E + LD

P PXn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

U/E + LD

PXn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

U/E + LD

U/E + LD

P

U/E + LD

P

U/E + LD

P

U/E + LD

P

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Xn1 = 3450497 TC/aa


4.500 hab

Cobertura TOTAL:16.950 hab (méd.)22.500 hab (max.)

P P P P

U/E + LD

Xn1 = 69001.243 TC/aaTC = $ 48,27


Xn1 = 69001.243 TC/aaTC = $ 48,27



Cobertura TOTAL:10. 050 hab (méd.)13.500 hab (max.)




Organização da assistência de cada ESB

Programa (alternar Excel) Fluxograma (analogia) (alternar Word)

FIMFIM

Prof. Carlo Henrique Goretti ZanettiProf. Carlo Henrique Goretti ZanettiOdontologia - UnB (61) 9975-7849 [email protected]://www.saudebucalcoletiva.unb.br

MUITO OBRIGADO !

Documents

Saúde Bucal no PSF: planejamento Prof. Dr. Carlo Henrique Goretti Zanetti USP/Ribeirão Preto Agradecimentos: Centro Acadêmico Carneiro Leão Profa. Maria