Malária (Impaludismo)

• É uma antroponose causada pelo Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale ou P. malarie transmitida, na maioria das vezes, pela picada de anofelinos infectados. A febre é uma das manifestações mais marcantes da doença e caracteriza-se como uma emergência médica quando causada pelo P. falciparum que apresenta elevada morbidade e letalidade.

Malária• Sinonímia: impaludismo, febre palustre,

febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, febre quartã

• Popular: maleita, sezão, tremedeira, batedeira, febre

Estimativa da malária no mundo

• Cerca de 40% da população mundial reside em áreas com risco de transmissão da doença (107 países e territórios), resultando em 500 milhões de pessoas infectadas anualmente e 1 a 1,5 milhões de óbitos.

Malária: etiologia• Plasmodium malariae• Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum • Plasmodium ovale• Reservatório: o homem• Há cerca de 150 espécies de plasmódios, mas só 4

parasitam o homem • Vetores: mosquitos do gênero Anopheles spp

Malária: vetores• Popular: pernilongo, muriçoca, carapanã,

sovela, mosquito prego• Espécies mais freqüentes no Brasil:

– Anopheles darlingi– Anopheles aquasalis– Anopheles albitarsis– Anopheles cruzi– Anopheles bellator

Lutzomyia longipalpis

Plasmodium vivax

Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Plasmodium falciparum

Gota espessa- P.vivax

Gota espessa- P.vivax

Malaria- P.falciparum e P. vivax

Esquema das forma evolutivas do Plasmodium

Malária: etiologia• Plasmodium malariae• Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum • Plasmodium ovale• Reservatório: o homem• Há cerca de 150 espécies de plasmódios, mas só 4

parasitam o homem • Vetores: mosquitos do gênero Anopheles spp

Malária: vetor• Anofelinos são antropofílicos e endofílicos• Fêmeas: Hábitos crepusculares ou noturnos,

picam injetando esporozoítos ou ingerindo gametócitos

• Ciclo: 8 a 35 dias

Transmissão• Pessoas doentes ou assintomáticas com

gametócitos são a fonte• Primatas não humanos podem ser fonte do

Plasmodium malariae• Ocasionalmente pode ser transmitida pelo

sangue em transfusão, seringas, acidentes de laboratório

• Transmissão congênita (África)

Características epidemiológicasI

• Incidência e distribuição• Formas de transmissão .vetorial .Malária Induzida-(transfusional , drogas

injetáveis .Malária congênita.Principais vetores- Anopheles darlingi , A. Aquasalis ,A albitarsis, A. cruzii. A. bellator

Características epidemiológicasI

A infecção só confere imunidade parcial, os indivíduos apresentam manifestações clínicas menos graves

Medidas de controle e erradicação-combate ao vetor-Tratamento dos doentes-identificação dos assintomáticos e

oligoassintomáticos• Vigilância epidemiológica

Patogenia

• Alterações microvasculares- determinadas pela alta parasitemia e esquizogonia que ocorre nos capilares- principalmente na malária causada pelo P.falciparum,determinando anoxia tecidual intensa.

• Anemia- parasitemia, aumento do baço,interleucinas etc

• Febre e suas conseqüências• Formação de imunocompelexos

Principais eventos na patogênese:

• Destruição dos eritrócitos parasitados• Toxicidade resultante de citocinas liberadas

Efeito provocado pelo P.falciparumem hemácia parasitada

Imunidade na malária• Resistência inata e absoluta: ex. a plasmódios de

aves e roedores• Resistência inata relativa: ex. a plasmódios simianos• Susceptibilidade a doença pode ser modificada por:

– Ausência de antígeno de hemácias Duffy em africanos confere R a P.vivax

– Deficiência de G6PD– Traço falciforme– Talassemias

Imunidade adquirida

• Em área endêmica, crianças até 6 meses estão protegidas por IgG do leite materno;

• Após os 6 meses, altamente susceptíveis até os 3 anos: grande letalidade

• Adultos: clínica pouco exuberante, baixa parasitemia

Imunidade• Aquisição lenta, após anos de exposição em

área endêmica• Pode haver parasitemia assintomática• A imunidade é perdida se não houver

exposição por um ano ou mais• A gravidez pode afetar este equilíbrio

Manifestações clínicas I

• Período de incubação- difere com as espécies, 8-11 dias para o P. falciparum; 12- 18 para o P. vivax e 20-30 para o P. malarie

• Febre- torna-se cíclica após os primeiros dias de seu início ou em pacientes parcialmente inumes. Terçã benigna-P. vivax, terçã maligna( formas perniciosas-P. falciparum) e quartã (P.malarie). Característica clássica- calafrios violentos- calor - e sudorese abundante

Manifestações clínicas II• Cefaléia intensa• Anemia• Esplenomegalia• Evolução nos pacientes não tratados- a doença vai

diminuir de intensidade gradativamente* devido ao esgotamento da atividade reprodutiva do parasito e a resposta imune do paciente.P. falciparum até1 ano; P.vivax 2-3 anos e P. malarie mais de 10 anos

• *Isto não ocorre nas formas perniciosas do P. falciparum que podem evoluir para o óbito

Formas perniciosas ou Malignas( são causadas pelo P. falciparum)

• Forma cerebral – diminuição do nível de consciência até coma, crises convulsivas, desorientação, hiperpirexia, hemiplegia, hemorragia retiniana. Apresenta alta letalidade- até 20%.

• Insuficiência renal aguda- hipovolemia, CID,deposição de imunocomplexos, hemoglobinúria etc

Formas perniciosas II

• Forma álgida- diarréia, prostração, icterícia, anemia,colapso circulatório, está associada à sepse por gram negativos entéricos.

• Forma pulmonar – pode ser desencadeado ou agravada por reposição hídrica vigorosa.

• Forma Biliosa intermitente- icterícia acentuada, por necrose centro lobular, náuseas vômitos e desconforto abdominal, transaminases não são muito elevadas e bilirrubina direta muito alta.

Formas perniciosas III

• Com coagulação intravascular disseminada

• Forma colérica-diarréia ou disenteria intensas e vômitos associados à trombose em capilares intestinais.

• Forma com hiperpirexia- a temperatura pode chegar a 41- 41,5 °Casos.Está associada à desregulação central.

Formas graves ou perniciosas -laboratorial

• Presença de esquizontes em sangue periférico com qualquer parasitemia.

• Parasitemia acima de 100 mil hemácias infectadas.• Hematócrito abaixo de 15%.• Hemoglobina abaixo de 8• Grávidas• Hipoglicemia• Pacientes não-imunes (primeira infecção)

Diagnostico

• 1- Bases epidemiológicas• 2- Quadro clínico• 3-Laboratorial-esfregaço corado pelo

Giemsa e gota espessa

Gota espessa- P. falciparum

Diagnostico diferencial

• 1-Doenças infecciosas que cursam com febre, anemia e hepatoesplenomegalia. Formas não-graves Endocardite,calazar,doença de Chagas aguda,

• Formas graves ou perniciosas- septicemia, leptospirose, febre amarela,colangite, hepatite grave,pneumonia grave, meningoencefalite etc

Quinino (sec. XVII-árvore Chinchona)-derivado quinoleínico

• Mecanismo -bloqueio enzimático na síntese do DAN e RNA.Compete com 6-f-Frutoquinase e citocromo redutase no metabolismo aeróbico e anaeróbico da glicose.

• Ação- é esquizonticida sanguíneo para os plasmódios de todas as espécies e gametocida para P. vivax,P.malarie e P.ovale.Não atua nas formas exoeritrocíticas dos plamódios e no gametócito de P. falciparum.

• Efeitos tóxicos - denominados de chinchonismo- dor de cabeça, distúrbios visuais,náusea,dor abdominal-Administrado por via venosa pode causar hipoglicemia importante.

• Chinchonismo – Zumbidos,tonteiras, cefaléia, distúrbios visuais,-fotofobia,diplopia,visão colorida, escotomas e redução do campo visual. Em dose elevadas e prolongadas pode levar a vômitos intensos, diminuição da acuidade visual e auditiva que pode levar a cegueira e surdez .Pode levar a hipoglicemia e a administração oral pode causar gosto amargo na boca, náuseas e vômitos

Artesimina e derivados• Ação -Atua sobre as formas circulantes de P.vivax e P. falciparum,

inclusive os resistentes à cloroquina e quinino.• Mecanismo -Atua na membrana, ribossomais e mitocondriais dos

Plamodium, leva a degeneração em 30-60 minutos. Meia vida curta, 2 a 4 horas. Tem ação rápida baixando de imediato a parasitemia (diminuiu a possibilidade das formas cerebrais).

• Não atua nas formas exoeritrocíticas, o que determina a necessidade de uso da primaquina para a cura radical.

• Quando administrada por curto período é observado reaparecimento da parasitemia, daí o uso de outra droga associada.

• Não há segurança para tratamento da gestante. • Pode ser usada por via parenteral, oral e retal (diminuiu muito a

letalidade em crianças)

Halofantrina/Lumefantrina

• É eficaz nas cepas de Plasmodium falciparum resistentes à cloroquina, quinino e pirimetamina.

• Atua no metabolismo do ferro e nas mitocôndrias.• Tem ação rápida na parasitemia porém a absorção

oral é lenta.Nível sérico adequado em 4-6 horas, meia vida dois dias

• Tem ação rápida e prolongada.• Pode ter ação cardiotóxica: distúrbios de

repolarização,bloqueio AV e aumento do QT.

Primaquina

• Atua nas forma tissulares de Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, e nos gametócitos de todas as espécies, impedindo a transmissão por anofelinos.

• Impedem a multiplicação por atuar na replicação do RNA e do DNA, também bloqueiam enzimas do processo oxidativo.

• Pode provocar metemoglobinemia,devido ao efeito oxidante que acarreta hemólise intensa.

Primaquina

• Atua nas forma tissulares de Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, e nos gametócitos de todas as espécies, impedindo a transmissão por anofelinos.

• Impedem a multiplicação por atuar na replicação do RNA e do DNA, também bloqueiam enzimas do processo oxidativo.

• Pode provocar metemoglobinemia,devido ao efeito oxidante que acarreta hemólise intensa em pacientes com deficiencia de G6FD. Favismo ,cianose,anemia, hemólise grave.

Grávidas e crianças

• Plasmodium falciparum• Grávidas 1 trimestre e menores de 6 meses-

quinino + clindamicina• Grávidas 2 e 3 trimestre – artemether +

lumefantrina• Plasmodium vivax• Grávidas 1 trimestre e menores de 6 meses-

apenas cloroquina, retratar com cloroquina se houver recaída

Efeitos tóxicos• Quinino- chinchonismo – Zumbidos,tonteiras, cefaléia,

distúrbios visuais,-fotofobia,diplopia,visão colorida, escotomas e redução do campo visual. Em dose elevadas e prolongadas pode levar a vômitos intensos, diminuição da acuidade visual e auditiva que pode levar a cegueira e surdez .Pode levar a hipoglicemia e a administração oral pode causar gosto amargo na boca, náuseas e vômitos

• Primaquina – favismo em pacientes com deficiência de 6-fosfato-desidrogenase pode provocar metemoglobinemia com cianose e hemólise grave