DR. EDUARDO GUAGLIARDIUNIPLAC

Manejo de pacientes psicóticos

Vários transtornos mentais, como a depressão grave e o transtorno bipolar, além da demência e do delirium tremens podem cursar com psicose. A esquizofrenia é o mais grave dos transtornos psicóticos;

Os transtornos psicóticos caracterizam-se pela presença de alucinações e/ou delírios;

Alucinações são alterações da sensopercepção nas quais o paciente apresenta percepções falsas (na ausência de um estímulo real), que podem ocorrer nas diferentes modalidades sensoriais (auditiva, gustativa, olfativa, visual e tátil);

Os Delírios são alterações do conteúdo do pensamento, geralmente envolvendo interpretação incorreta de fatos reais;

Também ocorrem alterações do curso do pensamento, o que habitualmente se reflete em discurso desorganizado;

O paciente com psicose pode apresentar comportamento desorganizado, eventualmente com agitação importante ou catatonia, e alterações do afeto, que pode estar embotado (menos intenso do que o esperado) ou incongruente com o estímulo.

Depressão grave com sintomas psicóticos

De 15 a 19% das depressões são psicóticas. Sintomas depressivos mais graves, especialmente alterações

psicomotoras (lentificação e agitação), ideias de cunho negativo (ex. culpa) e variação circadiana do humor.

Sintomas psicóticos mais leves que na esquizofrenia. Podem levar à internação.

Alucinações, desconfiança, paranoia, desorganização conceitual, humor depressivo, ansiedade e hipocondria são mais frequentes que na depressão não psicótica.

Delírios podem ser congruentes ou incongruentes com o humor.

DELÍRIOS CONGRUENTES:

Inadequação pessoal, culpa, punição merecida, niilismo, ruína financeira ou moral, morte ou doença.

DELÍRIOS INCONGRUENTES:

Mais rarosTemática paranoide ou de controle

Alucinações geralmente auditivas (vozes acusatórias). Podem ser visuais, de conteúdo desagradável (visões do próprio túmulo, de pessoas mortas etc.).

Alterações sensoperceptivas podem se limitar à sensação de ouvir barulhos na casa ou chamar seu nome, ou são ilusões (sensação de ver vultos, por ex.).

Deprimidos psicóticos relatam mais história familiar de depressão unipolar e transtorno bipolar, e há maior risco de serem bipolares.

Tratamento incisivo com antidepressivos de amplo espectro de ação (por ex., ADT, venlafaxina), em doses altas associados à antipsicóticos. Casos mais graves: ECT.

E se a depressão com sintomas psicóticos for bipolar?

Depressão psicótica parece ser mais comum na depressão bipolar do que na unipolar. Com frequência, pode ser difícil estabelecer a presença de sintomas psicóticos. Isso ocorre porque pacientes deprimidos psicóticos parecem ter mais insight de seus sintomas do que os maníacos ou esquizofrenicos e, portanto, têm mais probabilidade de ocultar esses sintomas. Os sintomas depressivos que podem ser mais proeminentes em pacientes deprimidos psicóticos, comparados com os deprimidos não-psicóticos, incluem culpa e agitação ou retardo psico-motor marcadamente aumentados.

Depressão psicótica em uma pessoa jovem é uma apresentação inicial comum de doença bipolar. Se ela tiver história familiar de transtorno bipolar, deve-se considerar com cuidado o uso inicial de estabilizadores de humor, em vez de antidepressivos.

Sintomas psicóticos no TBH

Episódios maníacos podem apresentar sintomas psicóticos, como delírios e alucinações;

As alucinações podem representar o extremo dos quadros maníacos e, geralmente, são de conteúdo religioso ou de poder excessivo; são breves, flutuantes e inconstantes.

Os delírios, em geral, são de natureza expansiva e grandiosa, com conteúdo religioso, de poder e, às vezes, persecutório.

Delírios maníacos são evanescentes, aparecendo e desaparecendo ao longo do dia ou mesmo durante a entrevista. Variam conforme o estado geral do paciente, sendo mais frequentes quando os pacientes estão mais ativos e frequentemente são extensões da grandiosidade do paciente.

Abordagem medicamentosa:

Em casos extremos, quando for necessária sedação, e pelo menor tempo possível: 1 ampola de haldol + 1 ampola de fenergan IM.

Episódios maníacos com sintomas psicóticos respondem bem à associação de risperidona (2 à 4 mg/dia) com ácido valpróico/divalproato de sódio (250 à 1g/dia) ou carbamazepina (400mg/dia) ou carbonato de lítio (600 à 900mg/dia).

Esquizofrenia

Episódios agudos:Antipsicóticos tradicionais, de alta potência (ex.: haloperidol).Pacientes jovens e do sexo masculino têm maior chance de apresentar efeitos extrapiramidais (acarretando baixa adesão).

Antipsicóticos de baixa potência e mais sedativos (ex.: levomepromazina ou clorpromazina) para pacientes agitados. Evitar em pacientes debilitados e idosos.

Antipsicóticos atípicos (ex.: risperidona) em pacientes que apresentaram intolerância aos efeitos colaterais, homens jovens (risco de distonia aguda), pacientes com discinesia tardia ou com predominância de sintomas negativos.

Critérios de preferência:- Resposta prévia (melhor preditor de resposta);- Perfil de efeitos colaterais (Aps mais sedativos em pacientes

agitados);- Grau de adesão ao tratamento;- Intolerância aos efeitos extrapiramidais;- Doenças físicas ou problemas físicos associados (ex.: convulsões);- Mulheres com alterações no ciclo menstrual: Indicação de atípico;- Fatores de risco para diabetes, obesidade, sedentarismo, idade

superior a 50 anos, tabagismo, hipertensão, hiperglicemia, hipertrigliceridemia ou doença coronariana: cautela no uso de atípicos.

- Cardiopatias: Cautela no uso de Aps de baixa potência..- Gravidez: Haloperidol.

Forma de administração:

- Em casos agudos, IM. Nunca EV. Aplicação profunda, no glúteo.

- Via oral, de preferência à noite.- Depot, no caso de pacientes com baixa adesão ao tratamento.

Aplicação IM pode ser quinzenal ou mensal, dependendo da medicação escolhida.