Manejo da axila em pacientes com linfonodo sentinela positivo e tratados com cirurgia upfront

Mauro P. Passos Mastologista do Centro Oncológico do Hosp. Santa Lúcia

Conceito Cirúrgico de Halsted

Willian Haslted (1894):

• Mastectomia radical à Halsted

• Doença loco-regional com disseminação linfática e a ressecção local agressiva do tumor poderia controlar a doença

Mudança de Conceito Cirúrgico

• Bernard Fisher (1966): O câncer de mama já é sistêmico desde o início do

seu curso, embora a doença sistêmica possa permanecer subclínica A biologia do tumor é o maior determinante de risco

de RLR e RD

Evolução do tratamento cirúrgico do câncer de mama

Evolução da Dissecção Linfonodal Axilar

• Biópsia do linfonodo sentinela

• 1994, Giuliano et al; o status do LS reflete o status axilar inteiro

• Preservando pacientes com LS negativo de uma dissecção axilar.

Biópsia do Linfonodo Sentinela

NSABP B32 (2010) 5611 women 96 months OS: no difference

ALMANAC (2006) 1031 women 12 months Arm/shoulder morbidity and Quality of Life

Veronesi (2010) 516 women 102 months DFS e SG: no difference

Cambridge/East Anglia study group (2005)

298 patients 12 months Postoperative morbidity

RACS/SNAC (2004) 1088 women 36 months DFS: no difference

Sentinella/GIVOM (2008)

697 women 56 months OS: no difference

Canavese (2009) 225 patients 66 months OS: no difference

A taxa de FN da BLS: 7,3% Taxa de identificação:96%

Biópsia do Linfonodo Sentinela

• BLS < taxa de linfedema, infecção, seroma axilar e parestesias

• A taxa de RLR em pacientes com BLS negativo que não foram submetidos à DA é de 0,1-1,5%

Lucci A et al J Clin Oncol 2007; 25: 3657–63. Kim T et al, Cancer. 2006;106(1):4

Menor taxa de complicações Controle regional adequado

Benefício da Biópsia do Linfonodo Sentinela

• DA BLS

• LS - Preservação da axila ( menor morbidade)

Pacientes com axila clinicamente negativa tem indicação de BLS

Linfonodo Sentinela Positivo

• Em casos de LS + - O tratamento standard tem sido a DA

J Clin Oncol. 2005;23(30):7703. Epub 2005 Sep 12

Linfonodo Sentinela Positivo

• A incidência de envolvimento de LNS não sentinelas muda com a extensão da doença no LS;

LS com macrometástase: 40-58% LS com micrometástase: 20 % LS com CTI: 12 %

Ann Surg. 2012 Jan;255(1):109-15

Linfonodo Sentinela Positivo

Histologia/grau nuclear Tamanho do tumor Multifocalidade Invasão linfovascular Status do RE Razão de LS + em relação ao número total de LS removidos

Ann Surg. 2012 Jan;255(1):109-15

Fatores que influenciam o grau de envolvimento dos LNs não sentinelas

Linfonodo Sentinela Positivo

LS único sítio de metástase

Veronesi et al 44%

Krag et al 62%

Giuliano et al 67%

Em mais da metade das pacientes o LS é o único comprometido

Linfonodo Sentinela Positivo

• Tendência de renúncia da DA • A American Society of Breast Surgeons – consenso em 2005-

tratamento usual para pacientes LS + é a DA de nível I e II

Existiria um grupo de pacientes com baixa probabilidade em ter doença adicional em LNs não sentinelas?

O NSABP B-04 mostrou a progressão natural da doença axilar e as consequências clínicas do não tratamento axilar

• Axilas clinicamente pos.: ½: Mastectomia + EA ½: Mastectomia + RXT

• Axilas clinicamente neg.: 1/3: Mastectomia + EA 1/3: Mastectomia + RXT 1/3: Mastectomia isolada

NSABP B-04

• 40% das pacientes do grupo de mastectomia + EA tiveram LNs

axilares + • 18,6% das pacientes do grupo da mastectomia isolada apresentaram

axilas clinicamente palpáveis no seguimento

NSABP B-04

• A maioria dos eventos ocorreram nos primeiros 5 anos

assim como foram recorrências à distância

• Não houve diferença significativa nas sobrevidas livre de doença e global entre os grupos em um seguimento de 25 anos

NSABP B-04

Mostrando que a ressecção de todos os LNs+ pode não ser necessário e não afetaria a sobrevida global

Doença oculta em linfonodo sentinela

• Estudo prospectivo e multicêntrico • Avaliou doença oculta em LS em ca de mama inicial • T1-T2 N0 • Lumpectomia + RXT da mama

ACOSOG Z0010

Não há diferença na SG e SLD entre pacientes com IHQ negativa comparada com IHQ + em LS com HE -

• Pacientes com metástases ocultas não tiveram uma maior

incidência de recorrência regional ou à distância • A IHQ rotineira não é indicada para avaliação do LS

1 ou 2 linfonodos sentinelas comprometidos

• Estudo randomizado, multicêntrico, fase III • T1-T2 N0. 85% das pacientes - 1 ou 2 LNs + • Comparou a DA com a não DA em pacientes apresentando

micrometástases em LS

10% das pacientes sem DA foram submetidas a mastectomia

IBCSG 23-01

Não houve diferença significatica em SLD e SG entre o braço com DA e O braço da BLS

O estudo ACOSOG Z0011, questionou a necessidade da DA em pacientes com doença inicial submetidas a cirurgia conservadora e com LS+

ACOSOG Z0011

• O conceito do estudo considera vários fatores:

Mudança na apresentação inicial da doença Mudança das recomendações para o tratamento adjuvante, baseado

mais nas características biológicas do tumor primário Baixa incidência de LN não sentinelas +

ACOSOG Z0011

• Critérios de eleição:

- T1 ou T2, N0,M0 - Mulheres elegíveis para cirurgia conservadora da mama - Pacientes com 1 ou 2 LNs + - Todas as pacientes tiveram que ter margens livres e foram submetidas

à RXT da mama e tratamento sistêmico - Sem QXT neoadjuvante

ACOSOG Z0011

Idade média (anos)

T1 CDI RE +

BLS 54 70% 84% 82%

BLS + DA 56 67% 82% 82%

Características clínico-patológicas das pacientes

ACOSOG Z0011

O braço da BLS teve um maior percentual de micrometástases em relação ao braço da DA

ACOSOG Z0011

• Em 5 anos: - SLD foi 82% na DA e de 83% na BLS - SG de 91% na DA e 92% na BLS

Não houve diferença estatisticamente significante em relação a SG e SLD entre os braços

ACOSOG Z0011

Recorrência axilar: < 1% (BLS)

No braço da DA, 27% tiveram metástase nodal adicional

ACOSOG Z0011

Nem todas as metástases de LNS não sentinelas evoluem para doença clinicamente detectável

Removendo LN adicionais acometidos com DA este grupo não melhorou a RLR do tumor ou a SG

ACOSOG Z0011

• Controvérsias sobre o ACOSOG Z0011:

• Tamanho da amostra menor do que o previsto e a baixa taxa de eventos

• A maioria da população de estudo com idade >50 anos e RE + • A aplicabilidade para ca lobular invasivo (??) • Tempo de follow up

• Follow-up planejado para 10 anos • End point primário: SG • End point secundário: SLD • Efeito do tratamento na SG para pacientes com tumores

RH +

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

• Em FU médio de 9,3 anos ocorreram 110 mortes (51-BLS / 59-DA)

• Apenas uma recorrência nodal foi observada em paciente do grupo da BLS entre 5 -10 anos.

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

End point primário: SG End point secundário: SLD

• A cirurgia não teve um efeito significativo na SG em relação ao status do RH

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

Sobrevida global e status do RH

A DA não é necessária, mesmo para RH + (recorrência tardia)

• BLS não resultou em SG inferior comparado com a DA

• A morbidade relacionada com a DA pode ser evitada, sem diminuir o controle do câncer

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

• MA.20 e o EORTC 22922/10925 – Papel da RXT nodal regional

adicional em pacientes com características similares – questionamento se a RXT nodal regional deveria ser rotineira

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

As taxas em 10 anos de SG nos grupos do Z0011 foram semelhantes às taxas de SG do MA.20 e EORTC sugerindo que as pacientes com critérios para para o Z0011 não se beneficiem da RXT nodal regional

• Estes resultados não deveriam ser extrapolados para pacientes com: N +, > 2 LNDS +, pacientes sem RXT da mama, pacientes tratadas com mastectomia sem RXT, pacientes com QXT neoadjuvante

ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)

• A DA não é recomendada para mulheres com ca de mama

inicial, com 1 ou 2 LS +, submetidas à CC e RXT de toda a mama.

• 793 pacientes - LS + • SL de eventos em 5 anos: 93% • Não houveram recorrências axilares isoladas • Taxas cumulativas em 5 anos de RLR e RD: 0,7%

16% - DA / 84% - BLS

Estudo prospectivo e randomizado do EORTC, fase III 4.823 pacientes – entre fev./2001 e abril/2010 DA vs RXT em pacientes com metástase axilar comprovada com BLS O objetivo foi comprovar a equivalência do controle loco-regional e reduzir

a morbidade com a RXT

AMAROS

Braço da DA: Recorrência Axilar- 0,43%

Braço da RXT: Recorrência axilar- 1,19%

Linfedema no braço ipsilateral foi significativamente maior após a DA do que a RXT em 1, 3 e 5 anos

AMAROS

• Conclusão:

• DA e RXT axilar após LS + promovem um comparável controle regional para pacientes T1-T2 e N0

• A radioterapia axilar: < morbidade

• Sendo uma alternativa à DA em pacientes com LS+ mas não se encontram

nos critérios do Z0011

Linfonodo sentinela com comprometimento extra-capsular

Comprometimento extra-capsular em LS

• A incidência de LNS não-sentinelas + é de cerca de 58-84%

• Está associada com maior risco de pN2 (4 ou mais LNs +)

Ann Surg Oncol. 2014 Sep;21(9):2897-903. Epub 2014 Apr 29 JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1141-8

A DA ainda é o tratamento padrão, independente do número de LNs

Tumores > 5 cm (T3) e axila + (mesmo com 1 ou 2) 3 ou mais LS +

•DA ainda é recomendada

J Clin Oncol. 2014;32(13):1365. Epub 2014 Mar 24

JAMA. 2013;310(13):1385

Take Home Message

• LS + por micrometástases Preservação da axila

• 1 ou 2 LS +, cirurgia conservadora, T1-T2, axila negativa, RXT de toda a mama e terapia sistêmica adjuvante Preservação da axila

• Pacientes submetidas a mastectomia e com 1 ou 2 LS + tem indicação de tratamento axilar DA ou RXT axilar

Obrigado!