Manual de Acreditação Hospitalar

8/18/2019 Manual de Acreditação Hospitalar

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Apresentando o Manual Brasileiro de Acreditação HospitalarComo Link para Auditorias Operacionais e Gestionais

Este trabalho apresenta o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, elaborado pelaOrganização Nacional de Acreditação Hospitalar, que se configura como instrumento deavaliação da qualidade institucional. Destina-se a hospitais, institutos, centros médicos,

policlínicas, clínicas, sanatórios ou quaisquer outras denominações equivalentes Écomposto de seções e subseções. As subseções elencam padrões segundo três níveis,do mais simples para o mais complexo, do inicial para o mais desenvolvido. Para cadanível há itens de verificação que orientam a visita dos técnicos avaliadores e a

preparação da unidade hospitalar ou de outro gênero. Cada padrão apresenta umadefinição e uma lista de itens de verificação que conduzem à identificação do que se

busca avaliar e à concordância com os padrões estabelecidos. O primeiro nível se refereao atendimento aos requisitos básicos da qualidade da assistência prestada ao cliente,

em cada uma das especialidades e cada um dos serviços do hospital. O segundo nível busca evidências de adoção de planejamento e o nível três se atém à políticasinstitucionais de melhoria contínua.

1 - Introdução

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar se destina a hospitais, institutos, centrosmédicos, policlínicas, clínicas, sanatórios ou quaisquer outras denominaçõesequivalentes e se apresenta como a láurea maior para estabelecimentos desse gênero, emtermos de qualidade.

Portanto, se ombreia às Normas ISO, ao Prêmio Nacional da Qualidade e a outras premiações, de âmbito nacional ou internacional.

Os avaliadores devem apresentar competência técnica, experiência profissional,experiência administrativa, capacidade de trabalhar em equipes e compromissos desigilo.

2 - Os níveis

Para cada nível são definidos itens de verificação, que constituem extenso check list,que orienta a visita dos auditores das diversas entidades certificadoras.

Nível 1 – Atém-se ao atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao paciente, nas especialidades e serviços do hospital, com os recursoshumanos compatíveis, qualificação adequada dos profissionais e responsável técnicocom habilitação correspondente para as áreas de atuação

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Nível 2 – Evidencia a adoção do planejamento da assistência hospitalar referente àdocumentação, corpo funcional, treinamento, controle, estatísticas básicas para atomada de decisão clínica e gerencial, bem como práticas de auditoria interna.

Nível 3 – Trata de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura,novas tecnologias, atualização técnico-científica, ações assistenciais e procedimentos

médico-sanitários, utilização da tecnologia da informação, disseminação sistêmica derotinas padronizadas e avaliadas com vistas à busca da excelência.

3 - O ManualRelação dos Itens

O Manual comporta dois padrões: um de itens obrigatórios para todas as instituições;outro, aplicável segundo o perfil específico da entidade em questão.

Em ambos são relacionados itens para verificação.

A seguir estão apresentados os dois padrões e os itens que os constituem.

A – Padrões obrigatórios para todas as instituições

I – Administração geral do hospitalDireção hospitalarGestão hospitalarGarantia da qualidadeSaúde ocupacionalSegurança geralHistórias clínicasInformação científica

II – Estrutura físico-funcionalProjetos e plantasAcessosCirculaçãoInstalações e sistema elétricoManutenção geralControle de resíduos e potabilidade da água

Conforto na instalaçãoIII – Organização da assistência ao pacienteContinuidade da assistência médicaTransferências e referênciasCentral de processamento de materiaisServiço de enfermagemControle de infecção hospitalarServiço de nutrição e dietéticaServiço de farmáciaCentral de processamento de roupas

Higiene hospitalar

IV – Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico

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Laboratório de análises clínicasDiagnóstico por imagemMétodos gráficosHemoterapia

B – Padrões aplicáveis segundo o perfil do hospital

Centro cirúrgicoServiço de anestesiologiaAnatomopatologiaUnidade de tratamento intensivo - UTIEmergênciaAssistência perinatal básicaInternação pediátrica

Neonatologia patológicaAtendimento ambulatorialDiálise e hemodiáliseMedicina nuclear

RadioterapiaReabilitaçãoServiço socialPosto de coleta de sangueAgência transfusionalBanco de sangue

4 – Itens que podem ser auditados sem a participação de pessoal especializado

Mesmo não dispondo de equipe especializada, os Tribunais de Contas poderiam auditaralguns itens, como, a título de exemplos.

4.1 - Gestão hospitalar

Nível 1Todos os profissionais possuem prontuários funcionais?A direção tem definido o perfil assistencial dos serviços oferecidos?A infra-estrutura instalada está de acordo com o perfil assistencial definido?Há registro de habilitação para os profissionais especializados / técnicos contratados?Sobre previsão de despesas:É feita previsão anual / mensal?

É feito seguimento da execução dessa previsão? Nível 2Há áreas distintas para administração de pessoal e administraçção financeira?Há as seguintes atividades há G erência de Recursos Humanos?SeleçãoTreinamentoReciclagemDesenvolvimentoAvaliação de desempenhoHá controle de receitas e despesas?

Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, independentemente dovínculo funcional, são cadastrados?Há padronização e rotinas voltadas para a gestão de materiais?

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Cadastro de fornecedoresPedidos de compra com especificações detalhadasComitê de compras com participação das áreas interessadasVerificação dos controles de qualidade do fabricante / prestador de serviçosPadronização do produtosAvaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados

A gestão está definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas?

Nível 3Há controle de custos hospitalares?A estrutura administrativa do hospital está dividida em unidades gerenciais?Há planejamento para aquisição de equipamentos?A gestão hospitalar integra o orçamento e o plano de metas?

4.2 - Manutenção geral

Nível 1Há equipe mínima de plantão ou alcançável para pequenos reparos de emergência emanutenção predial?Há equipe mínima própria ou alcançável para pequenos reparos de emergência dosequipamentos médico-hospitalares?As condições gerais do prédio permitem o funcionamento sem colocar em risco osdiferentes públicos?

Nível 2Conta com setor de manutenção predial estruturado (hidráulica / elétrica)?Possui setor organizado que faz a manutenção dos equipamentos ou acopanha oscontratos de manutenção?

Nível 3Conta com serviço de engenharia de manutenção e obras que executa ou fiscalizacontratos, com equipe completa no horário comercial e regime de plantão noturno efinal de semana?Conta com serviço de engenharia clínica, próprio ou contratado, para execução da

manutenção ou acompanhamento dos contratos de manutenção de equipamentos?Possui plano diretor de aquisição, substituição e conserto de equipamentos?Possui plano diretor de manutenção predial?

5 – Conclusões

Basicamente, as conclusões deste trabalho são:

• Os Tribunais de Contas do Brasil deveriam conhecer o Manual de AcreditaçãoHospitalar e o considerar como check list apropriado para auditoriasoperacionais e gestionais em hospitais e entidades do gênero.

• Os itens I - Administração geral, II - Estrutura físico-funcional e boa parte do III- Organização da assistência ao paciente, do padrão obrigatório para todas as

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instituições não demandam, obrigatoriamente, a presença de auditoresespecializados em assuntos hospitalares.

• Quanto à auditoria da estrutura físico-funcional, contar-se-ia com o apoio daequipe de auditores-engenheiros.

•

Promover ciclos de palestras internas, convidando especialistas. Tais eventos permitiriam que os atuais técnicos passassem a conhecer alguns itens específicosmas não privativos de médicos.

Exemplos:Central de processamento de roupasServiço de nutrição e dietéticaServiço de enfermagem

• Conhecer a experiência acumulada pelo Tribunal de Contas do Estado do Rio deJaneiro – TCE-RJ - nessa área.

• Associá-la ao prescrito no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar eimplementar essa modalidade de auditoria no Tribunal de Contas do Estado doEspírito Santo - TCE-ES, em caráter experimental.

6 - Bibliografia

Metodologia do processo de acreditação hospitalar. ELLU Consultoria. Disponível emhttp://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

Apresentação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. ELLU Consultoria.Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

O contexto e a missão do hospital. ELLU Consultoria. Disponível emhttp://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

Instrumentos reguladores da Qualidade Assistencial. ELLU Consultoria. Disponível emhttp://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

Lógica do processo de acreditação hospitalar. ELLU Consultoria. Disponível emhttp://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

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http://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htmhttp://www.ellusaude.com.br/adm%1F_hosp.htm

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