Manual de estratégia de altas - Advisory · gestão de TI • Aproveitamento de TI para melhorar a qualidade do atendimento • Obtenção de retorno dos investimentos em TI •

Manual de estratégia de altas Como gerar capacidade eliminando atrasos no final da hospitalização

Internacional Clinical Operations Board

1

©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911

NOTA JURÍDICA

A Advisory Board Company tem envidado esforços para verificar a exatidão das informações que presta aos

membros. No entanto, este relatório se baseia em dados obtidos a partir de várias fontes e a Advisory Board

Company não pode garantir a exatidão das informações prestadas ou qualquer análise baseada nelas. Além disso,

a Advisory Board Company não tem como atividade consultoria jurídica, médica, contábil ou em outras áreas

profissionais, e seus relatórios não devem ser interpretados como aconselhamento profissional. Em particular, os

membros não devem usar nenhum comentário legal neste relatório como base para ação, ou assumir que todas as

táticas descritas aqui seriam permitidas por lei aplicável ou adequadas para a situação de determinado membro. Os

membros são aconselhados a consultar profissionais competentes em relação às questões legais, médicas, fiscais

ou contábeis antes de implementar qualquer uma destas táticas. Nem a Advisory Board Company nem seus

executivos, diretores, administradores, funcionários e agentes serão responsáveis por quaisquer reclamações,

responsabilidades ou despesas relativas a (a) quaisquer erros ou omissões neste relatório, causada pela Advisory

Board Company ou qualquer um dos seus funcionários ou agentes, fontes ou terceiros, (b) qualquer recomendação

ou classificação graduada pela Advisory Board Company, ou (c) falha de membro e seus funcionários e agentes em

cumprir os termos estabelecidos neste documento.

Advisory Board é marca registrada da Advisory Board Company nos Estados Unidos e em outros países. Os

membros não estão autorizados a utilizar esta marca nem qualquer outra marca registrada do Advisory Board, nome

de produto, nome de serviço, nome comercial e logotipo, sem o prévio consentimento por escrito da Advisory Board

Company. Todas as outras marcas, nomes de produtos, nomes de serviço, nomes comerciais e logotipos utilizados

nestas páginas são de propriedade de seus respectivos proprietários. O uso de marcas, nomes de produtos, nomes

de serviço, nomes comerciais e logotipos ou imagens de outra empresa não constitui necessariamente (a) um

endosso aos produtos e serviços da Advisory Board Company por parte de tal empresa, ou (b) um endosso à

empresa ou seus produtos ou serviços por parte da Advisory Board Company. A Advisory Board Company não é

afiliada a nenhuma empresa.

IMPORTANTE: leia o texto a seguir.

A Advisory Board Company preparou este relatório exclusivamente para seus usuários. Cada membro reconhece e concorda que

este relatório e as informações nele contidas (coletivamente, o “Relatório”) são confidenciais e de propriedade da Advisory Board

Company. Ao aceitar a entrega deste relatório, cada membro compromete-se a respeitar os termos conforme indicado neste

documento, incluindo o seguinte:

1. A Advisory Board Company detém todos os direitos, títulos e interesses relativos a este relatório.

Exceto conforme aqui indicado, qualquer direito, licença, permissão ou interesse de qualquer tipo neste relatório destina-se a ser

ofertado, transferido ou adquirido por um membro. Cada membro está autorizado a usar este relatório apenas no âmbito

expressamente autorizado.

2. Nenhum membro poderá vender, licenciar ou republicar este Relatório. Nenhum membro poderá

divulgar ou permitir o uso do Relatório, e cada membro tomará as devidas precauções para evitar a divulgação ou uso deste

Relatório por (a) qualquer um dos seus funcionários e agentes (exceto conforme indicado abaixo), ou (b) terceiros.

3. Cada membro pode disponibilizar este Relatório apenas para aqueles de seus funcionários e

agentes, que (a) estiverem inscritos na oficina ou programa de adesão do qual este relatório faz parte, (b) solicitarem acesso a este

relatório para aprender a partir das informações aqui contidas, e (c) concordarem em não divulgar o presente relatório a outros

funcionários ou agentes ou qualquer terceiro. Cada membro usará e garantirá que seus funcionários e agentes usam este relatório

somente para seu uso interno. Cada membro pode fazer um número limitado de cópias, apenas conforme adequado para uso por

seus funcionários e agentes, de acordo com os termos aqui descritos.

4. Nenhum membro poderá retirar deste Relatório quaisquer marcas confidenciais, avisos de direitos

autorais e outros indícios semelhantes aqui descritos.

5. Cada membro é responsável por qualquer violação das suas obrigações aqui estabelecidas por

parte de qualquer de seus funcionários ou agentes.

6. Se um membro não estiver disposto a cumprir com qualquer das obrigações acima, esse membro

deve devolver imediatamente este relatório e todas as suas cópias à Advisory Board Company.

2

Diretor do projeto

Keren Johnson

Consultores contribuintes

Liz Roberts

Ryan Wilber

Hannah Winant

Consultor para o design

Nini Jin

Diretor Executivo

Andrew Rosen

Clinical Operations Board


Índice

Introdução: Implementando o dever de eficiência ................................

Capítulo 1: Garantir a previsão de uma data confiável para a alta.......

Prática no 1: Data da alta padrão para pacientes com baixa agudeza

Prática nº 2: Previsão responsável da data ..........................................

Capítulo 2: Prever as necessidades pós-agudas e de destino . . . . . .

Prática no3: Planejamento intensivo precisa de algoritmo ...................

Prática no4: Avaliação completa do cuidador .......................................

Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta ................

Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento

especializado . . . . . ……………………………………………………..

Capítulo 3: Instalar preparação proativa para a alta ....................……..

Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho........

Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela

equipe………………………………………………………………………

Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso.........................

Prática no10: Roteiro de alta voltado ao paciente.................................

Prática no11: Educação da equipe com foco no paciente ....................

13

33

37

42

47

54

59

61

67

75

80

84

91

98

102

Capítulo 4: Coordenar processos de final de permanência ...................

Prática no12: Organizador de tarefas de turno noturno ..........................

Prática no13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro

Capítulo 5: Otimizar a capacidade pós-aguda para evitar atrasos.........

Prática no14: Acordo de transferência financeiramente responsável......

Prática no15: Parceira de cuidados hospital-hotel ..................................

Prática no16: Envolvimento e colaboração conduzidas pelo hospital ....

Prática no17: Tomada de decisão em local conjunto ..............................

Prática no18: Gestão integrada agudo-pós-agudo..................................

Prática no19: Gestão da demanda com foco em domicílio....................

Coda: Liderando melhoria sustentada.......................................................

Anexo ............................................................................................................

105

110

115

119

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135

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143

149

153

3

Para avaliações adicionais e recursos de

implementação, acesse nosso Manual de

Eficiência de Altas:

advisory.com/cob/dischargetoolkit

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Resumo de nossa empresa

Mais de 3.600

Hospitais e organizações de

saúde afiliados

PESQUISA

E IDEIAS

• Dedicado às questões e

preocupações mais prementes

na área da saúde

• Mais de 300 especialistas do

setor de plantão

• Mais de 200 ferramentas

personalizáveis de prognósticos

e de apoio de decisão

Afiliações que oferecem orientação

estratégica e ideias com valor

prático

TECNOLOGIAS DE

DESEMPENHO

Colaborações entre colegas apoiadas

por plataformas analíticas baseadas

na Web

• Milhões de internações passam por

nossas plataformas tecnológicas

• Mais de 1,5 milhões de

sessões a cada ano

• Principais desafios abordados:

eficiência cirúrgica, custos de

abastecimento e eficiência do

departamento de emergência

CONSULTORIA

E GERENCIAMENTO

Serviços experientes de apoio

prático e de gerenciamento de

clínicas

• Anos de experiência como

“operadora” de hospitais e

clínicas médicas

• Principais áreas de atuação:

alinhamento entre hospital e

médico, transformação de

atendimento, otimização do

departamento de cirurgia

• O envolvimento abrange

estratégia/diagnóstico,

instalação de boas práticas a

gestão interina

DESENVOLVIMENTO

DE TALENTO

Parceria para impulsionar o

impacto e o engajamento da

força de trabalho

• Impactou a realização de mais

de 76.000 executivos, médicos,

líderes clínicos e gestores

• mais de 17.000 workshops

orientados para resultados e

adaptados às necessidades

específicas dos parceiros

Soluções de pesquisa

• Estratégias personalizadas para

melhorar o engajamento do

empregado e

do médico

Mais de 165.000 líderes de saúde

atendidos

internacionalmente

Mais de 2200

Profissionais empregados

na assistência médica

Mais de 1.500

Hospitais que usam nossas

tecnologias de desempenho

Mais de US$ 500 em valor

realizado por ano

Mais de 1.300 acordos concluídos

Mais de 6.200 projetos de melhoria

liderados por empregados


Boas práticas reunidas para criação de capacidade Nos últimos anos, o Clinical

Operations Board desenvolveu

diversos recursos para ajudar seus

afiliados a melhorar a eficiência. Os

recursos mais relevantes estão

descritos à direita. Todos os recursos

estão disponíveis em quantidades

ilimitadas para afiliados ao Clinical

Operations Board.

O que sua afiliação ao Clinical Operations Board disponibiliza a você

Pesquisa sobre transições de 2013

do Clinical Operations Board Benchmarks de alta pesquisados entre os

afiliados do Clinical Operations Board

Capacidade de gestão da nova

geração Colaboração para fluxo de pacientes

internados clinicamente eficiente e

apropriado

Melhoria na comunicação do provedor

e transições de pacientes Boas práticas baseadas em hospitais

O centro da empresa Transformar o papel do pronto-socorro em

prestar cuidados ágeis e coordenados

Organização cardiovascular altamente

produtiva Deveres para atuar com eficiência ideal para

preservar as margens

Aumentar o fluxo de trabalho

interdepartamental Boas Práticas para otimizar emergências e

fluxo de pacientes em radiologia

Sala de operações de alto

desempenho Aumentar a eficiência através de gestão

estratégica da sala

Transições de cuidados

integradas O papel do hospital em evitar novas

internações desnecessárias


Outros recursos

CLINICAL

OPERATIONS BOARD

• Melhoria da qualidade

clínica e segurança do

paciente

• Maximização do uso da

capacidade

• Parceria com médicos

• Garantia do uso

eficiente dos recursos

• Cultivo da liderança

clínica

• Gerenciamento de

pacientes com doença

crônica

Transformar a qualidade

e a eficiência do

atendimento

GLOBAL CENTRE FOR

NURSING EXECUTIVES

Criar a organização de

enfermagem de mais alto

nível

GLOBAL eHEALTH

EXECUTIVE COUNCIL

Estratégia e planejamento

de TI

CLINICAL

INVESTMENT INSIGHTS

Planejamento estratégico da

linha de atendimento e

orientação de investimento

Pesquisa de boas práticas

para apoiar líderes clínicos

e operacionais de alto

escalão que trabalham

incansavelmente para

proporcionar atendimento

seguro, eficaz e eficiente às

suas comunidades.

GLOBAL FORUM FOR

HEALTHCARE

INNOVATORS

• Estratégia e planejamento

em meio à mudança

confusa.

• Maximização do valor a

partir de inovações clínicas

• Fortalecimento da gestão

financeira

• Marketing para médicos

e pacientes

• Aumento da produtividade e

do engajamento da equipe

técnica

• Liderança para o

desempenho organizacional

Estratégia e liderança

nos negócios para o

sucesso duradouro

Pesquisas e ideias para

CEOs e outros executivos

de alto escalão para apoiar

os seus esforços na

orientação de suas

organizações para a

excelência e a

prosperidade sustentáveis.

• Obter excelência na

qualidade e na segurança

de atendimento

• Melhoria da experiência do

paciente

• Recrutamento e retenção de

enfermeiros de alta

qualidade

• Gestão da diversidade e da

cultura da enfermagem

• Desenvolvimento da

próxima geração de líderes

de enfermagem

• Melhoria da eficiência e da

produtividade da equipe de

enfermagem

Pesquisa de uma

rede internacional de

enfermeiros-chefe sobre o

elemento mais amplo e

mais crítico da força de

trabalho de assistência à

saúde em uma época de

grandes desafios

• Melhoria da governança e

gestão de TI

• Aproveitamento de TI para

melhorar

a qualidade do atendimento

• Obtenção de retorno dos

investimentos em TI

• Envolvimento de médicos

na adoção de TI

• Analisar fornecedores, usos

e tendências

do setor

• Otimização da inteligência

comercial e

estratégia de dados

executivos

Pesquisa e análise para

ajudar os departamentos

de tecnologia da

informação (TI) do hospital

a planejar e a implementar

iniciativas importantes e a

atingir metas estratégicas

organizacionais de TI

de maneira eficaz.

• Identificação de

oportunidades de

investimento estratégico

• Otimização de decisões de

investimento

• Alinhando prioridades

clínicas e executivas

• Minimização de risco dos

investimentos de capital

• Aumento da eficiência nos

processos de

avaliação

de investimentos

• Ideias sobre futuras

inovações perturbadoras

Orientação estratégica da

linha de serviço “on-demand”

e consultoria de investimento

em tecnologia personalizada

para ajudar a liderança a

tomar decisões de

investimento sólido dentre

várias opções desafiadores e

complexas de investimento

clínico.

Assessoria a líderes

clínicos e operacionais Assessoria a diretores,

líderes de estratégia e

negócios

Assessoria a diretores

de enfermagem e suas

equipes de alto escalão


e a diretores de informação


executivos e a líderes de

planejamento de alto escalão

Para mais informações, fale conosco:

Programas de afiliação internacional do Advisory Board


Consultores de nosso trabalho

Com sinceros agradecimentos AUSTRÁLIA

ACT Health

Allan Pelkowitz

Agency for Clinical Innovation

Nigel Lyons

Alfred Hospital

Rebecca Atkins

Peter Hunter

Martin Keogh

Andrew Stripp

Austin Health

Kim O’Sullivan

Australian e-Health Resource Centre

Justin Boyle

Sankalp Khanna

Ballarat Health Services

Mark Yates

Cabrini Health

Natalie Sullivan

Cairns and Hinterland

Health Service District

Neil Beaton

Central Adelaide Local Network

Dianne Rogowski

Centre for Healthcare Improvement

Jan Phillips

Centre for Independent Research

Jeremy Sammut

Department of Health,

South Australia

Sinead O’Brien

Eastern Health

Kathy Marshall

Gayle Smith

Epworth Health

Alan Kinkade

Melbourne Health

Peter Bradford

Alex Sozanski

Metro North Hospital

and Health Service

Debra Cutler

NSW Health

James Dunne

Princess Alexandra Hospital

Veronica Casey

Julie Connell

Liz Jordan

Krysia Meyers

The Queen Elizabeth Hospital

Kathy Ridgewell

Queensland Health

Susan Moller

Rockingham Peel Group

Helen Thomas

Royal Adelaide Hospital

Tracy Emsley

Kathryn Zeitz

Royal Perth Group

Frank Daly

Royal Prince Alfred Hospital

Ann-Marie Crozier

Jason Plunkett

Sir Charles Gairdner Hospital

Tony Dolan

James Williamson

South Australia Health

Paddy Phillips

Southern Adelaide Palliative Services

Kate Swetenham

Southern Health

Peter New

Siva Sivarajah

Southern NSW Local Health District

Max Alexander

St. Vincent's Health Network

Brett Gardiner

Louise Kershaw

Ann Morgan

Susan O’Shea

Sally Whalin

Sunshine Coast Private Hospial

Rae Priaulx

Terence Seymour

Sydney Adventist Hospital

Phil Currie

Catherine Prenter

Anne Tremblett

Melanie Windus

A equipe de pesquisa do Clinical

Operations Board gostaria de

expressar sua profunda gratidão aos

indivíduos e às organizações que

nos enviaram suas ideias, análise e

dedicaram seu tempo.



University of New South Wales

Christopher Poulos

The University of Queensland

Len Gray

The Wesley Hospital

Luis Prado

Western NSW Local Health District

Lyn Weir

BÉLGICA

Algemeen Ziekenhuis Klina

An de Cuyper

Monique van den Bulck

Algemeen Ziekenhuis Turnhout

Jo Leyson

Centre Hospitalier Inter-Regional Edith

Cavell

Jacques de Toeuf

Julie Lagasse

Bernard Leleu

Centre Hospitalier Universitaire Liege

Dragan Dejanovic

Cliniques Universitaires

de Mont-Godinne

Patrick de Coster

GasthuisZusters Antwerpen

Nele Beeckman

Herman van der Mussele

Jessa Hospital

Frank Weekers

Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis

Frank Staelens

Luc van den Bremt

Ann van de Velde

Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Leon Luyten

BERMUDA

Schneider Regional Medical Center

Angela Atkinson

BRASIL

BioCor Instituto

Carlos Álvaro

Natália Ávila

Normando Gurgel

Heberth Miotto

Daniela Pinto

Júlio Cesar Peixoto Pimenta

Margarete Rodrigues Correa

Marco Túlio Do Amaral

Mario Vrandecic

Erika Correa Vrandecic

Hospital Santa Catarina

Rosângela Claudia Novembre

Euclydes D. Garcia Florentino

Julio Massonetto

Camila Sardenberg

Márcia Yassue Kimura Oka

Hospital Samaritano Rio de Janeiro

Rosa Mariá Vieira

Fernando Gorup

Melissa Muller

Hospital Samaritano São Paulo

Carolina Andreza Ferreira

Rosana Pereira Canuto

Marica Aparecida de Oliveira

Patricia Vendramim

Domenico Caruso

Hospital Sírio-Libanês

Luiz Francisco Cardoso

Venceslau Coelho

Alexandre Busse

Elide Gindro

Luciano Oliveira

Vanessa Teixeira

TotalCor

Luciana Baptista

Claudia Dornellas

Daniel Lima

Juliana Folco de Souza

Marcelo Rodrigues

Sonia Batista

Viviane Fernandes

Valter Furlan

Hospital Israelita Albert Einstein

Miguel Cendoroglo Neto

Henrique Sutton de Sousa Neves

Claudia Regina Laselva

Mauricio Hirai

Miguel Cendoroglo Neto

Henrique Sutton de Sousa Neves

Hospital Pasteur

Roberto Calheiros

Hospital ProCardiaco

Stelmar Moura

Alexandre Camilo Bandeia

Letícia Gomes

Antonio Sergio Rocha

Henrique Campos

Hospital Nove de Julho

Fernanda Munhoz Penachio

Claudia Oliveira

Ilce Mantel

Tais Zago

CANADÁ

Fraser Health

Barbara Korabek

Irene Street

Ontario Ministry of Health

and Long Term Care

Miin Alikhan

St. Jospeh’s Healthcare

Keren Perkin

Trillium Health Centre

Susan Bisaillon

Patti Cochrane

Sonya Pak

Pam Williams

Vancouver Costal Health

David Ostrow

CHILE

Clínica Alemana de Santiago

Claudio Carranza

Bernd Oberpaur

Hospital del Trabajador

Octavio Reyes

Myriam Sanchez

Jorge Olivero

Marcia Poblete

Servicio de Salud BioBio

Juan de Dios Reyes



COLÔMBIA

Hope Consulting

Gabriel Afanador

Hospital Universitario San Ignacio

Melany Montagut Ascanio

Clínica del Country

Ana María Quijano

Luis Carlos Gómez

Felipe Guzman

Jaime Aguedelo

Andres Alvarez

Dieter Traub

Clínica Amiga

Mauricio Casabuenas

Hospital Mederi

Nestor Bustamante

Clínica Reina Sofia

Andrés Caballero

Milena Barrios

Adriana Acosta

Johanna García

Fundación Santa Fe

Omar Salamanca

Adolfo Llinas

FINLÂNDIA

Hospital District of Helsinki

and Uusimma

Lasse Lehtonen

ALEMANHA

Universitaetsklinikum Tuebingen

Jens Maschmann

MALÁSIA

Sime Darby Medical Centre

Vasuhi Murugiah

MALTA

Mater Dei Hospital

Lina Janulova

HOLANDA

Atrium Medisch Centrum

Hans Kerkkamp

Maasstad Ziekenhuis

Marc van Aart

Saxenburgh Groep

Pauline Terwijn

Sint Antonius Ziekenhuis

Dirk Schraven

StreekZiekenhuis Konigin Beatrix

Bert Bartelink

Nelleke van der Weerd

Universitair Medisch

Centrum Utrecht

Bart ter Horst

University of Amsterdam

Sophia de Rooij

ZGT Almelo

Sjef van Baal

Arlette Drost

Michael Kats

Jef Peeters

Meindert Schmidt

Ronnie van der Ries

Thielens van der Vries

NOVA ZELÂNDIA

Auckland District Health Board

Greg Balla

Annie Fogarty

Canterbury District Hospital Board

Rob Graham

Diana Gunn

Greg Hamilton

Richard Hamilton

Nigel Millar

Nicki Topp

Counties Manukau

District Health Board

Martin Chadwick

Denise Kivell

Vanessa Thornton

Hawke’s Bay District Health Board

Kevin Snee

Hutt Valley District Health Board

Iwona Stolarek

Otago District Health Board

Vivian Blake

Southern District Health Board

Lexie O'Shea

Wairarapa District Health Board

Tracey Adamson

Joanne Edwards

Annie Lincoln

Tim Matthews

NICARÁGUA

Hospital Metropolitano Vivan Pellas

Gilberto Guzman

PERU

Clínica AngloAmericana

Gisela Neira

Carmen Paz

Katerine Advincula

Alfredo Cubillas

Hugo Sui

Clínica Internacional

Mónica Caballero Sime

Carmen Pebe Oquendo

José Campos Caycho

Gabriel del Castillo

ESPANHA

Clinica Universidad de Navarra

Nicolas Garcia Gonzalez

Cristina Gordo Luis

Consorci Sannitari de Terrassa

Dolores Garcia Alonso

Hospital Universitari

la Fe de Valencia

Bernardo Valdivieso

Hospital Universitario Vall d’Hebron

Joan Fernandez Nager

Ribera Salud

Carlos Catalan Oliver

Santa Crea I Sant Pau

Josep Manel Picas Vidal

SUÍÇA

Centre Hospitalier

Universitaire Vaudois

Christophe Bula

Patrick Genoud

Anne-Claude Griesser



GZO Spital Wetzikon

Andreas Gattiker

Hopitaux Universitaire de Geneve

Marie-Jose Roulin

Inselspital Bern

Falk Schimmann

Spital Zofingen

Caroline Nyfeler

University Hospital Zurich

Urs Luetolf

Zuger Kantonsspital

Matthias Winistoerfer

REINO UNIDO

Aredale Hospital NHS

Foundation Trust

Ann Wagner

Calderdale and Huddersfield NHS

Foundation Trust

Tania King

Mark Partington

Catherine Riley

Cambridge University Hospitals NHS

Foundation Trust

Ewen Cameron

Cardiff and Vale NHS Trust

Melanie Webber-Maybeck

Central Manchester University

Hospitals NHS Foundation Trust

Adrian Crook

Ian Lurcock

Chelsea and Westminster NHS Trust

Mike Anderson

City Hospitals Sunderland NHS

Foundation Trust

Anna Hargrave

Sue Martin

Mark Smith

Anthony Watson

Great Ormond Street Hospital for

Children NHS Foundation Trust

Fiona Dalton

Guy’s and St. Thomas' NHS

Foundation Trust

Ian Abbs

Hull and East Yorkshire NHS Trust

Yvette Oade

The King’s Fund

Dennis Kodner

Leeds Teaching Hospitals NHS Trust

Sarah Miller

Liverpool Heart and Chest NHS Trust

Mark Jackson

Medway NHS Foundation Trust

Amanda Gibson

NHS Borders

Evelyn Fleck

Jonathan Kirk

NHS Institute for Innovation

Sarbjit Purewal

NHS Interim Management

and Support

Nye Harries

NHS North East Strategic

Health Authority

Annette Laban

NHS South of Tyne and Wear

Ailsa Nokes

Northumbria Healthcare NHS

Foundation Trust

David Evans

Ramsay Health

Sheila Peskett

The Royal Marsden NHS

Foundation Trust

David Probert

Scottish Health Executive Department

Shona Cowan

South Deon and Torbay NHS

Foundation Trust

Derek Greatorex

Sunderland City Council

Anne De Cruz

Philip Foster

Caroline Grimley

University Hospital of South

Manchester NHS Foundation Trust

Michael Connolly

ESTADOS UNIDOS

John Muir Health

Deborah Arce

Carol Eccles

Mike Kern

Andrea Segura-Smith

Elaine Shingleton

Lutheran Medical Center

Toni Cesta

Massachusetts General Hospital

Laurence Ronan

Mayo Clinic

Diane Holland

Dennis Manning

Sanford Health

Carla Hansen

St. Anthony Central

Jane Barnes

Kate Bechtold

Brendan Bird

Jodi Chambers

Vicki Poplaski

University of California –

San Francisco

Cat Lau

Michelle Mourad

University of Pennsylvania

School of Medicine

Kathy Bowles

Wellmont Hoston Valley

Medical Center

Rhonda McGee



Implementando o dever de eficiência

Introdução


Hospitais sob pressão em todas as frentes

Em todo o mundo, os hospitais estão

à procura de oportunidades para

melhorar a eficiência.

Muitas organizações atuam com altos

níveis ocupação; no entanto, devido a

problemas financeiros, a maioria não

cria leitos adicionais. Mesmo quando

a expansão física é uma opção, criar

mais leitos demanda tempo para

projetar, construir e equipar.

Para o futuro próximo, o principal

desafio será o de gerenciar a

crescente demanda sem um aumento

equivalente no orçamento, mantendo,

ou mesmo melhorando, os padrões

de qualidade e acesso.

A busca pela eficiência

Fonte: Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico, StatExtracts, “Health Expenditure and Financing”

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA# , acessado em 13 de setembro de 2012; entrevistas e análises do Advisory

Board. 1) Produto Interno Bruto.

Recursos não garantidos

Melhorar a qualidade

Deveres hospitalares globais

“Isso não passa de incentivos e punições. Teremos receita completa apenas se tivermos bons resultados.

Se não tivermos resultados, há um desafio financeiro. Trata-se de umas 250 mil libras. Pode não parecer

muito dinheiro, mas com o que tivemos que fazer para cumprir as metas de economizar, e o que precisamos

para prosseguir, é muito dinheiro.”

Diretor de Hospital

NHS Acute Trust, Reino Unido

Reduzir o custo

• Muitos governos que desafiam o setor

para reduzir os gastos, sem afetar o

atendimento através de ganhos de

eficiência

• Penalidades sobre nova internação de 30

dias são cada vez mais comuns

• Violações do tempo de espera do pronto-

socorro e procedimento estão sujeitas a

sanções financeiras

• Pagamento cada vez mais vinculado

à qualidade do atendimento

• Desempenho de qualidade cada vez mais

transparente; hospitais enfrentam uma

pressão pública para melhorar

Expandir o acesso

Cortes

propostos

Dívida interna

como

porcentagem do

PIB1

Déficit

orçamentário

como

porcentagem do

PIB1

Áustria € 5,1 bilhões

em 2013 72,9% 3,5%

Dinamarca € 3,2 bi em

2012 46,5% 2,7%

França € 45 bi por

ano 86,5% 7,5%

Alemanha € 80 bi em

2014 82,0% 3,0%

Itália € 24 bi em

2012 120,9% 5,3%

Holanda € 18 bi em

2014 65,9% 5,4%

Polônia € 114,4 bi em

2012 56,3% 7,2%

Reino Unido £ 83 bi em

2015 85,7% 10,4%

Cortes no orçamento, por país

”

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA


Satisfação do paciente vinculada à eficiência A eficiência também está fortemente

ligada à satisfação do paciente. Os

hospitais que procuram aumentar os

volumes passam por um custo de

oportunidade quando os longos

tempos de espera fazem com que os

potenciais pacientes procurem

atendimento em outro lugar.

Além disso, todos os provedores

devem reconhecer o risco maior para

a saúde do paciente criado por dias

adicionais de estadia e enfermarias

acima da capacidade.

Exigido pelos pacientes

Fonte: Dr Fosters, “Fit for the Future? Dr Foster Hospital Guide 2012,” drfosterintelligence.co.uk; Hauck K and Zhao X, “How Dangerous is a Day in Hospital? A Model of Adverse

Events and Length of Stay for Medical Patients,” Medical Care, December 2011, Vol. 49, Iss. 12; World Health Organisation; Rev Panam Salud Publica; Pan American Health

Organization; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pronto atendimento.

Internações mais longas colocam os pacientes em risco maior

18% Risco de infecção

com internação

hospitalar 2%

Aumento do risco

de infecção a cada

noite adicional no

hospital

85% O nível máximo de

capacidade do

hospital antes de a

segurança do

paciente for colocada

em risco

89%

89%

86%

83%

79%

<1 1-2 2-3 3-4 >4

Satisfação do paciente por horas em PA1

n = 1.501.672 pacientes em 1.893 hospitais

norte-americanos


Demografia e desafios de garantia de austeridade continuada persistem

Pressão de demanda sobre os

hospitais só será agravada no futuro

pelas mudanças demográficas

drásticas.

Para que os líderes hospitalares

tratem um maior número de pacientes

a um custo menor, sem ter um

impacto negativo sobre a qualidade

dos cuidados, os hospitais devem

usar a capacidade existente de forma

mais eficiente.

Nada a melhorar

Fonte: Estatísticas da Nova Zelândia; National Population Projections: 2011, 2012; Ham, Chris, et al., “Transforming

the Delivery of Health and Social Care: The Case for Fundamental Change,” The King’s Fund, 2012, pp. 4; The

BBC, “Number of elderly in Scotland ‘to rise by 82%,’ publicado em 2/29/2012, www.bbc.co.uk; Royal College of

Physicians, “Hospitals on the Edge,” setembro de 2012, pp. 2; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Projeção populacional para a Nova Zelândia.

Dados demográficos não

facilitam a vida dos hospitais

50% Pelo menos uma pessoa com mais

de 65 anos apresenta uma doença

crônica

82% Aumento da população

escocesa com idade

acima dos

75 anos em 2035

Desafios sem precedentes exigem novas soluções

Diretor de Estratégias

NHS Foundation Trust

“As pressões financeiras são enormes. Tivemos que cortar 10% do nosso orçamento no ano

passado. Vamos ter que cortar 7% este ano, 5% no próximo e mais 5% no seguinte. Se não

fizermos algo radicalmente diferente, isso não vai acontecer. Enfrentar o desafio requer uma

maneira diferente de trabalhar, uma cultura diferente.”

Projeções indicam que o aumento

da demanda continuará

indefinidamente1

4.4M

6.0M

0

1

2

3

4

5

6

2011 2021 2031 2041 2051 2061

0-14 15-39 40-64 65-84 85+

População por faixa etária

”

http://www.bbc.co.uk/


O uso mais eficiente de leitos pode dar espaço para respirar

O tempo de permanência pode ser

considerado uma medida para o uso

eficaz dos leitos.

Dados da Organização para a

Cooperação e Desenvolvimento

Econômico (OCDE) sugerem que há

grande variação no tempo de

internação entre os países. Além

disso, estas médias em nível nacional

disfarçam as diferenças do tempo de

permanência entre os hospitais em

um determinado país. Isto sugere que

os hospitais têm a oportunidade de

criar rapidamente a capacidade

trabalhando para reduzir o tempo de

permanência sem acrescentar custos

ou afetar a qualidade.

Uma oportunidade para melhoria?

Fonte: Organização para a Cooperação Econômica e

Desenvolvimento. OECD health data: frequently requested data.

Londres: OECD, 2012; Dr Foster Intelligence, “Fit for the Future? Dr

Foster Hospital Guide 2012; entrevistas e análises do Advisory Board

1) Organização para a Cooperação Econômica e Desenvolvimento.

2) A OCDE calcula o tempo médio de permanência (TMP) dividindo o número de dias de internação (a partir da data de

internação em um hospital ou outra instituição com internação de pacientes) pelo número de altas durante o ano. Ela

inclui óbitos em hospitais, mas exclui as separações no mesmo dia. Dados dos países citados excluem as separações

no mesmo dia no cálculo de TMP.

9.7

9.7

8.7

7.8

7.7

7.7

7.2

6.9

6

5.8

5.7

5.7

4.9

4.8

4.6

Alemanha

Suíça

Nova Zelândia

Bélgica

Canadá

Reino Unido

OECD

Espanha

Austrália

Holanda

Chile

Suécia

EUA

Dinamarca

Noruega

Membro da OCDE1 – Período médio de

internação aguda2

Variação de 5,1

dia representa

uma oportunidade

significativa para a

maioria dos

hospitais


Pacientes que permanecem mais do que clinicamente necessário

Comparar o tempo de permanência

entre países pode ser difícil; porém, a

maioria dos funcionários de hospitais

concorda que há espaço para

melhorias.

O Clinical Operations Board realizou

uma pesquisa mundial para estudar

os desafios de alta em hospitais. A

maioria dos entrevistados considerou

que mais de 5% de seus leitos-dia

eram clinicamente desnecessários e

29% pensavam que pelo menos um

em cada cinco leitos-dia era

desnecessário.

Para acessar a Pesquisa sobre

transições de 2013 do

Clinical Operations Board

advisory.com/cob/TransitionsSurvey

Oportunidade de alto impacto

Vários relatos de capacidade desperdiçada

Fonte: 2012 Clinical Operations Board Survey on Transitions; The Independent, “Delays ‘cost NHS £324m,’ 30

abril de /2012, www.independent.co.uk; “Patient-focused funding starts to pay off for NRGH,” published

11/18/2011, www.canada.com; entrevistas e análises do Advisory Board.

.

1) Repostas para a pergunta “Na sua opinião, mais de 5% dos leitos hospitalares agudos

são ocupados por pacientes que já não precisam de cuidados agudos?”

2) CAD.

21.900 Leitos-dia liberados,

evitando o desperdício de

10% ao ano, em um hospital

com 600 leitos

n = 332 executivos e médicos de hospitais internacionais

91% 9% Mais de 5% 5% ou menos

Amplo espaço para melhoria

NHS Executive, Reino Unido

“Em geral, não é muito comum encontrar

trusts que ainda não têm oportunidades

internas para melhoria de processos com o

intuito de proporcionar um impacto positivo no

tempo de permanência e pressões de

capacidade.”

Leitos-dia de internação aguda ocupados por

pacientes

que não precisam mais de cuidados1

Critérios irregulares para alta

Diretor de Operações

Hospital público, Austrália

“Quando faço a ronda das alas,

frequentemente encontro pessoas sentadas

no leito lendo jornal, com boa saúde, ali

sentadas simplesmente, esperando com base

na opinião de alguém de que elas não estão

prontas para ir embora porque não

têm para onde ir.”

490.808 Número de leitos-dia

desnecessários na Inglaterra em

2012

” ”

http://www.independent.co.uk/

http://www.canada.com/


A redução do período de internação proporciona uma pressão para alta Reduzir o tempo de permanência

oferece a hospitais a oportunidade de

criar “capacidade virtual.” Aqui,

modelamos o impacto da redução do

tempo de permanência em hospitais

de vários tamanhos.

Para a maioria das organizações,

reduzir o tempo médio de

permanência em um dia é o

equivalente a construir pelo menos

uma ala adicional

gastando muito menos.

.

Racionalizando episódios de cuidados agudos

Criando capacidade virtual

Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations

Board; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência; presume 85% de taxa de ocupação e 5,2 dias médios de TP.

100

leitos

200

leitos

300

leitos

400

leitos

500

leitos

600

leitos

700

leitos

800

leitos

0,25 dias 4 8 12 16 20 25 29 33

0,50 dias 8 16 25 33 41 49 57 65

0,75 dias 13 25 37 49 61 74 86 98

1,00 dia 17 33 49 65 82 98 114 131

1,25 dia 21 41 61 82 102 123 143 163

1,50 dia 25 49 74 98 123 147 172 196

Tamanho do

hospital

Redução

do TP

Para um hospital médio com 400 leitos, reduzir o

TP em um dia pode ser equivalente a adicionar 65

novos leitos.

Leitos “efetivos” ganhos com a redução do TP1


Menos tempo de permanência apoia as metas principais

A criação de capacidade virtual apoia

várias metas e desafios hospitalares.

A capacidade virtual pode ser usada

para melhorar o acesso a tratamento

para mais pacientes, menor custo

com a redução de número de leitos

com funcionários ou, em alguns

casos, gerar receitas adicionais,

aumentando os volumes de pacientes

em linhas de serviços rentáveis.

Alcançando os objetivos hospitalares essenciais

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.

Melhorar o acesso

Hospitais enfrentam

pressão para reduzir os

tempos de espera e

atender à crescente

demanda por serviços

Reduzir o TP permite um

tratamento oportuno para

um número maior de

pacientes

Reduzir o custo

Hospitais que procuram

diminuir o número de leitos

com pessoal e reduzir o

custo fixo

Reduzir o TP diminui os

leitos-dia por paciente e

permite tratamento para os

mesmos volumes com

menos leitos

Deveres enfrentados pelos hospitais apoiados em menor TP1

Gerar receita

Hospitais que procuram

capturar reembolso

adicional através do

aumento de volume

Reduzir o TP permite o

tratamento para volumes

maiores de pacientes com

receita positiva o que

resulta em fundos maiores

Melhorar o acesso ao

atendimento Maximizar recursos


Manchetes de jornais selecionadas com foco em eficiência hospitalar

Onde os hospitais devem concentrar

seus esforços para reduzir o tempo

de permanência?

O acesso a metas e cobertura da

mídia geralmente se concentram na

entrada do paciente no hospital. Da

mesma forma, uma longa espera no

pronto-socorro tem maior

probabilidade de causar a

insatisfação do paciente do que uma

alta demorada.

Como resultado, muitas organizações

têm concentrado seus esforços de

fluxo de pacientes no início da

permanência do paciente.

Esta abordagem é correta em

hospitais que têm capacidade de

leitos livres mas que estão tendo

demora nas internações. Leitos

vazios e longas esperas em pronto-

socorro são indicativos de

ineficiências na porta de entrada.

No entanto, este não é o caso na

maioria dos hospitais: a norma é

operar em ou próximo da capacidade.

Para esses hospitais, uma

abordagem intuitiva é mais eficaz:

para ganhar capacidade virtual, os

hospitais devem começar no final da

jornada do paciente, melhorando a

eficiência de altas.

Onde começar?

Foco típico em entrada da permanência

Fonte: Council of Australian Governments, “Expert Panel Review of Elective Surgery and Emergency Access Targets under the

National Partnership Agreement on Improving Public Hospital Services,” Report to the Council of Australian Governments,

2011; Council of Australian Governments, “National Health Reform Agreement – National Partnership Agreement on Improving

Public Hospital Services,” 2011; entrevistas e análises do Advisory Board.

O símbolo australiano de atenção política, incentivos financeiros, concentra-se na entrada

da internação

Longas esperas no pronto-socorro

não são fáceis de engolir New Zealand Herald, 16/06/13

A longa espera no PS Toronto Sun, 04/09/2011

Financiamento para leitos

extras com a intenção de

reduzir tempos de espera em emergência Brisbane Times, 4/06/13

Milhões podem ser perdidos quando hospitais

públicos não passam no teste de emergência

Sydney Morning Herald, 13/06/13

Longa espera no PS “em crescimento acentuado”

BBC News, 30/04/12

South London Healthcare Trust a caminho de não

cumprir a meta de espera em PS no T4

HSJ, 24/10/13

Comitê de comissionamento se perde nos tempos de

espera HSJ, 21/10/13

Uma noite desagradável no PS em Lakeshore

Montreal Gazette, 07/06/13

4 horas

90% dos pacientes dos

prontos-socorros públicos

devem ser internados,

transferidos ou terem alta

em quatro horas até 2016

100% US$ 400

milhões Recompensa financiamento

disponível para os hospitais

que atingem o acesso a

atendimento de emergência e

metas de espera de

procedimento eletivo

Pacientes de cirurgia eletiva

em hospitais públicos em

todas as categorias de

urgência devem ser

atendidos no período

clinicamente recomendado

até 2016

Atenção ao pronto-socorro, internações

reforçada pela mídia, pressão pública


As melhorias anteriores na internação do paciente não significam nada se a alta for

retardada

Quando os pacientes não recebem

alta de forma eficiente no hospital,

permanecem nos leitos, mesmo

estando prontos para ir embora do

ponto de vista médico. Nos hospitais

cheios, isso significa internações

tardias no pronto-socorro e

cancelamento de procedimentos

eletivos pois o restante do hospital

desacelera para coincidir com a taxa

de alta do paciente.

Com efeito, um gargalo na alta

prejudica as outras melhorias de

eficiência no hospital.

Foco na alta

Começando no fim

Fonte: Johnson M, Capasso V, “Improving Patient Flow Through a Better Discharge Process," Journal of Healthcare Management, March/April 2012; 57, 2; iSD Scotland, “Delayed

Discharges in NHS Scotland: Figures from October 2012 Census,” disponível em http://www.isdscotland.org; Entrevistas e análises do Advisory Board.

Fluxo de paciente em cada fase de cuidados agudos

Um buraco sem fundo de

recursos

Internação Tratamento Alta

Fluxo lento de

pacientes com

alta do hospital

Processos de internação e

tratamento eficientes criam altos

volumes de pacientes

prontos para alta

122.000 Leitos-dia perdidos na Escócia

devido a altas atrasadas de julho a

setembro de 2012

O elemento essencial da alta

para maximizar capacidade

“Como a última etapa na corrente de valor, a alta é um

obstáculo significativo no fluxo de pacientes, pois os

pacientes recém-internados não podem ser movidos

para um leito até este estar disponível. Assim, o

processo de alta passa a regular o fluxo, e a

eficiência do processo de alta pode ter um impacto

significativo sobre o fluxo geral de pacientes. Muitas

vezes, o processo de alta é considerado uma etapa

adicional, fora do plano de atendimento ao paciente

quando, na verdade, ela é um elemento essencial do

atendimento ao paciente. Michelle Johnson e Vin Capasso

Journal of Healthcare Management

”

http://www.isdscotland.org/


O planejar de alta ao final da permanência inevitavelmente causa atrasos

Em uma jornada de paciente típica, a

preparação para alta só começa

quando o paciente já está

clinicamente apto a deixar o hospital.

Portanto, tarefas demoradas, como

educação dos pacientes, ajustar a

medicação, agendamento de

consultas de acompanhamento e

organizar o transporte podem

começar apenas quando o paciente

pode sair com segurança e, portanto,

inevitavelmente causa atrasos.

Este esquema é simplificado: muitas

organizações estão tentando concluir

algumas tarefas de preparação de

alta no início da permanência do

paciente. No entanto, apesar das

políticas hospitalares e os esforços de

uma nova concepção, na maioria dos

casos, esta abordagem reativa de alta

do paciente ainda é a regra geral e

resulta em atrasos endêmicos.

Status quo: Abordagem reativa para alta

Frequentemente o planejamento de alta é uma ideia tardia


Jornada de paciente típica

Paciente clinicamente pronto

para a alta

Paciente

internado

TP clínico1

Alta

Aguardar a

conclusão da

tarefa de alta

TP desnecessário

Início das

tarefas da alta


Médicos sobrecarregados concentram-se em preocupações imediatas

O que causa negligência na alta

Muitos hospitais já fizeram esforços

consideráveis para evitar atrasos de

alta, mas dois obstáculos impedem o

sucesso.

Primeiro, os médicos não dão

prioridade à preparação da alta.

Médicos e enfermeiros concentram-

se, corretamente, primeiro nas

necessidades clínicas agudas de

pacientes. Muitos também não fazem

uma ligação entre a alta de um

paciente saudável e atendimento de

alta qualidade e oportuno com um

paciente agudo esperando no pronto-

socorro. Os médicos talvez não

compreendam sua responsabilidade

pessoal com a alta ou não têm o

conhecimento especializado

necessário para dar alta a pacientes

complexos.

Por todas estas razões,

frequentemente, a alta é colocada no

final de uma longa lista de tarefas do

médico.

Obstáculo no 1: Falta de priorização

Prioridade de última alta em ambiente agudo

Fonte: The Telegraph, “Nurses stretched to ‘breaking point’ as 60,000 frontline health service posts under

threat, says RCN,” publicado em 14 de maio de 2012, www.telegraph.co.uk.; entrevistas e análises do

Advisory Board.

Responsabilidade

Clínicos gerais, e os médicos em particular,

muitas vezes não se consideram

responsáveis pelas tarefas relacionadas com

a alta.

Tempo

Os médicos usam tempo limitado para se

concentrar em tratamento de doença aguda;

como resultado, o planejamento da alta

acontece no último minuto.

Conscientização

Muitos médicos não entendem que atrasos

na alta afetam aspectos essenciais das

operações e desempenho do hospital,

inclusive o atendimento seguro e oportuno

para pacientes agudos à espera de

internação

Complexidade

Necessidades complexas do paciente e

várias opções de serviços de atendimento

pós-agudo significam que talvez falte aos

enfermeiros de beira de leito e aos médicos o

conhecimento necessário para planejar uma

alta apropriada

Não faz parte da rotina

“Na maior parte do tempo, foi decidido que um paciente estava pronto do ponto de vista médico e, então, começamos a providenciar a alta”

Diretor de Desenvolvimento

Hospital Geral, Holanda

” Sem tempo para planejar a alta?

“Ainda há uma tendência entre os médicos de tratar do problema agudo do paciente, porque é um serviço muito conduzido pelo médico e é isso que fazemos, mas realmente não assumimos lidar com todos os outros aspectos do atendimento de um paciente complexo que precisam ser abordados. Há uma incapacidade permanente de reconhecer estes outros aspectos e eles são deixados para outras pessoas, que talvez não tenham a mesma autoridade sobre o movimento de um paciente como o médico que presta o atendimento.”

Diretor de Medicina,

Hospital particular, Austrália

”

http://www.telegraph.co.uk/


-2%

-1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Crescimento em leitos para CLP

Crescimento na população de 85+

2

25

Muitos atrasos na alta começam com prestadores de cuidado pós-agudo Em segundo lugar, é importante

reconhecer que nem todos os atrasos

são internos. Em algumas situações,

os atrasos de alta estão fora do

controle do hospital.

Os prestadores de cuidados agudos

em todo o mundo relatam atrasos

significativos em altas devido à falta

de capacidade de prestador de

cuidados pós-agudos, ou causados

por pacientes, familiares e entidades

que aprovam financiamento para

serviços de cuidados pós-agudos.

Obstáculo no 2: Fontes externas de atraso

Alguns trasos fora do controle do hospital

Fonte: Bryan, K, "Policies for reducing delayed discharge from hospital," British Medical Bulletin, 19 July 2010; Eurostat, "Long-term care beds in

nursing and residential care facilities," 5 March 2012; OECD, "Population," StatExtracts; entrevistas e análises do Advisory Board

1) Na Bélgica, Holanda e Suíça.

2) Cuidados de longo prazo.

Impossível de modificar?

“Um dos nossos objetivos este ano é o planejamento antecipado da alta, mas a frustração reside em

não ter os serviços comunitários adequados em termos de enfermagem e de reabilitação para reinserir

o paciente na comunidade.”

Diretor Médico

Hospital Geral, Europa

” Crescimento da população acima de 85 anos contra o

crescimento de leitos a longo prazo em unidades de

reabilitação e casas de repouso1

Percentual

Causas de atrasos de mais de 21 dias

no

sul da Inglaterra

n=97 pacientes

38%

14%

30%

8%

9%

Aguardando

colocação em

casa de repouso Aguardando

decisão sobre

financiamento de

serviços sociais

Atrasos

familiares

Aguardando

colocação em

programa de

homecare Falta de leitos

para

casos

subagudos


Foco em atrasos externos pode impedir melhoria interna

Um equívoco comum entre os

médicos e gestores hospitalares é

que a maioria dos atrasos de alta se

deve a fatores fora do controle do

hospital.

É verdade que um certo número de

atrasos é causado por prestadores de

cuidados pós-agudos e outros fatores

não hospitalares. E como resultado,

há uma forte percepção de que os

atrasos nas altas sejam inevitáveis. A

equipe do hospital pode achar que o

trabalho para se preparar para uma

alta no tempo certo é desperdiçado

pois, inevitavelmente, ocorrerão

atrasos externos. Esta percepção faz

com que a prioridade da alta seja

mais ignorada.

No entanto, as organizações que

analisam as causas de atrasos na

alta descobriram que um número

considerável de atrasos na alta é

causado por ações e processos

hospitalares internos, não por

prestadores de serviços externos. Na

verdade, concentrar-se em atrasos

externos pode fazer com que os

hospitais percam oportunidades

internas significativas para melhoria

de eficiência.

Uma desculpa para a inação?

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.

Altas atrasadas

atribuídas ao serviço

social pelo North Alden

NHS Trust

Altas atrasadas no North

Alden NHS Trust

atribuídas ao serviço

social por

análise objetiva

Resumo do caso: NHS North Alden Trust1

• O Trust inicialmente identifica que o serviço social causou 90% dos atrasos em altas

• Os registros de análise de confiança e do serviço social demonstram a responsabilidade da

entidade para grande maioria dos atrasos

Desfazendo o mito

“Cerca de 7% a 8% de nossa capacidade de leitos é de pacientes à espera de atendimento

externo agudo.... Sim, temos este grupo de pacientes e há muito trabalho a ser feito, mas 70%

dos nossos atrasos é nossa culpa. Roteiros oportunos, consultas com especialistas no

momento certo, tudo isso é o que podemos arrumar e são uma parte maior de nossos atrasos

do que a espera por atendimento subagudo.

Diretor de Operações, hospital público, Austrália

” Um exemplo extremo

Atrasos em altas atribuídos ao APA antes e depois de análise de dados

5%

90%


Sistema de gestão necessário para superar a abordagem reativa

A relutância da equipe em se

concentrar na alta, seja devido à

baixa prioridade ou percepção de

futilidade, não pode ser resolvida

pedindo à equipe para dar maior

prioridade à alta. Para evitar atrasos

internos para a alta, os hospitais

devem ter uma nova abordagem para

prepará-la.

As organizações que têm tido

sucesso em evitar atrasos na alta têm

sistemas e processos que garantem

que a preparação para a alta comece

de forma proativa, antes que o

paciente esteja clinicamente apto a

deixar o hospital.

Com a presença de infraestrutura

sólida e responsabilidades claras, as

organizações podem incorporar à

prática diária a preparação de alta

proativa.

Não está na lista do que fazer de todos

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.

As causas de atrasos

têm raízes profundas

Sistema para garantir a gestão

proativa necessária

Com os desafios da alta, as tarefas

preparatórias podem ser concluídas

apenas quando o paciente está

clinicamente pronto para sair,

causando atrasos inevitáveis na alta.

A infraestrutura para incorporar

preparação proativa para a alta

necessária para evitar atrasos

Falta de priorização

Baixa prioridade natural para as

tarefas de alta; alta carga de

paciente e incentivos orientados

para a internação impedem que a

equipe de linha de frente se

concentre na alta com eficiência

Planejamento antecipado

eficaz

O planejamento de alta tardio cria

tentativas apressadas e

ineficientes para realizar as

tarefas de preparação

necessárias nos últimos dias da

permanência, contribuindo para

os atrasos

Infraestrutura para executar

planos

A baixa prioridade para a alta e a

falta de responsabilização com as

tarefas de preparação de alta

deixadas para o final da

permanência inevitavelmente

retardam a alta

Percepção da futilidade

A complexidade das altas de

pacientes e a crença na natureza

externa do problema reduzem a

vontade de melhorar a eficiência

da alta

Principais

determinantes Componentes críticos do

sistema



Manual de estratégia de altas

Como criar capacidade eliminando atrasos no fim da permanência

Prever as

necessidades e pós-

agudas e destino

Garantir a previsão

de uma data

confiável para a alta

Otimizar a capacidade

pós-aguda para evitar

atrasos Coordenar

processos de final

de permanência

Instalar preparação

proativa para a alta

1 2 3 4

Além do hospital:

Planejando a

alta antecipada

Incorporar a infraestrutura para

executar os planos de alta

• Prática no 1: Data da alta

padrão para pacientes com

baixa agudeza

• Prática no 2:

Previsão responsável

da data

• Prática no 3: Planejamento

intensivo precisa algoritmo

• Prática no 4: Avaliação

completa do cuidador

• Prática no 5: Planos para

eliminação de obstáculos

na alta

• Prática no 6: Planejamento

especializado para

atendimento especializado

• Prática no 12: Organizador

de tarefas de turno noturno

• Prática no 13:

Implementação localizada

de alta liderada

por enfermeiro

• Prática no 14:

Acordo de transferência

financeiramente responsável

• Prática no 15: Parceira de

cuidados

hospital-hotel

• Prática no 16: Envolvimento e

colaboração

conduzidas pelo hospital

• Prática no 17: Tomada de

decisão em local conjunto

• Prática no 18: Gestão

integrada agudo-pós-agudo

• Prática no 19: Gestão da

demanda com foco

em domicílio

• Prática no 7:

Quadros de jornada com

foco em fluxo de trabalho

• Prática no 8:

Visitas multidisciplinares

com roteiro preparado

pela equipe

• Prática no 9: Equipe

especializada em gestão

de caso

• Prática no 10: Roteiro de alta

voltado ao paciente

• Prática no 11: Educação da

equipe com foco no paciente

Uma infraestrutura de alta eficaz deve incluir dois componentes: planejamento

antecipado e processos robustos para garantir que as tarefas de preparação de

alta sejam realizadas. Dividimos nosso trabalho nestas duas seções principais.

Para melhorar, os líderes devem primeiro garantir que os pacientes recebam

uma data prevista de alta de forma antecipada e uniforme. Em segundo lugar,

qualquer planejamento necessário para as necessidades de cuidados pós-

agudos deve ser feito no início da internação do paciente. Em terceiro lugar,

quando possível, as tarefas de alta devem ser realizadas com antecedência.

Em quarto lugar, as tarefas que não podem ser concluídas de forma proativa

com antecedência devem ser devidamente priorizadas.

Embora as maiores oportunidades para a maioria estejam dentro do hospital,

algumas organizações descobrirão que, apesar de seus melhores esforços,

internamente, ainda enfrentam atrasos devido a fatores externos.

Na seção final, apresentamos as táticas de organizações que têm encontrado

formas inovadoras para evitar esses atrasos.


O sucesso depende de compromisso da diretoria Como acontece com qualquer grande

mudança em um hospital, o sucesso

contínuo depende em grande parte da

liderança do hospital.

Para evitar atrasos na alta, os líderes

devem primeiro defender a mudança

em todos os níveis da organização.

Isso exige que os líderes criem uma

visão e metas claras ao mesmo

tempo em que desafiam a equipe

para desenvolver soluções.

À medida que há progresso, o papel

dos líderes muda, dando apoio e

garantindo a responsabilização.

Fator de sucesso: Liderança forte

Líderes hospitalares têm um papel importante


Promover a priorização de

iniciativas de alta

• Identificar alta como

prioridade essencial da

organização

• Definir as diretrizes de boa

prática para alta

• Enfatizar o papel essencial

da alta em alcançar as

outras metas principais do

hospital

• Definir metas de alto nível

claras e convidar a equipe

a desenvolver soluções

viáveis

Apoio à liderança

clínica

• Recrutar líderes

para defender o

esforço

• Contribuir para o

desenvolvimento de

práticas específicas

e mudanças em

políticas

• Oferecer apoio

visível, uniforme

Reconhecimento e

responsabilização

• Reconhecer o

progresso e

realizações

• Aplicar medidas de

responsabilização

pelo

descumprimento de

políticas e práticas

Maior parte das exigências

significativas no início do desafio

Envolvimento da diretoria diminui à medida que

as prioridades se inserem na cultura hospitalar

Mapear a rota, deixar os médicos dirigirem

“Ter uma visão sobre para onde estamos indo como uma organização tem sido muito útil. Há uma

visão de cima, mas como vamos chegar lá tem sido muito de baixo para cima. Todos os pequenos

trabalhos [na alta] estão se unindo para essa visão.”

Clínico Geral

NHS Acute Trust, Reino Unido

”


A maioria dos leitos-dia ocupados por pacientes complexos

Para muitas organizações, uma

pequena minoria de pacientes agudos

são responsáveis por uma proporção

substancial dos leitos-dia no hospital.

Estes pacientes são normalmente

complexos, com múltiplas

comorbidades, e, em geral, não

podem receber alta de forma segura

providências para cuidados pós-

agudo.

Reduzir o tempo de permanência

para este grupo de pacientes

representa a maior oportunidade para

criar capacidade virtual para a maior

parte dos hospitais.

De olho nas áreas de maiores oportunidades


Porcentagem de

pacientes com

permanência ≥ 21 dias

Percentual de leitos-dia atribuível aos

pacientes em cada faixa de TP1

0-20 dias 21+ dias

0-20 dias

Distribuição de leitos-dia em hospital australiano com 400 leitos

2,7% 30%

79% Percentual de

hospitais na

Australásia, onde

mais de 20% dos

pacientes

recebem alta

para cuidados

pós-agudos

Porcentagem de

pacientes com

permanência ≤ 6 dias

Percentual de leitos-dia atribuível

aos pacientes em cada faixa de TP

0-5 dias 6+ dias 0-5 dias

Distribuição de leitos-dia em hospital holandês com 500 leitos

39,1%

de todos os leitos-

dia atribuíveis a

9%

de todos os

pacientes (aqueles

com permanência

de 11 dias ou mais)

25,1% 65,7%

Fator de sucesso: Visando oportunidades essenciais


Planejando uma alta antecipada

Fatores identificados pela equipe hospitalar como a maior oportunidade para reduzir atrasos em alta1


Board; entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de 2012 da Clinical Operations Board: “Em sua opinião, qual duas áreas dentro da gestão de altas e de transições de cuidados para pacientes

agudos internados em hospitais que você acha que apresentam as maiores oportunidades para reduzir os atrasos de na alta?” Entre as respostas: “Identificação prematura das necessidades de

cuidados pós-agudas do paciente ou comunitárias durante a permanência na fase aguda,” “Prever uma data de alta para todos os pacientes logo no início da permanência,” “Planejar as

transferências de cuidados pós-agudo logo no início da permanência para cuidados agudos do paciente,” “Estabelecer acordos de encaminhamento entre os hospitais de internação aguda e os

prestadores de cuidados pós-agudos para transferências quando preciso,” “Hospitais para tratamento agudo gerenciam diretamente as unidades e serviços de tratamento pós-agudo,” “Melhorar o

atendimento multidisciplinar do paciente com o planejamento de transferências de pacientes complexos,” “Melhorar a comunicação de alta com os pacientes e seus cuidadores,” “Dar alta a

pacientes de hospitais de tratamento agudo no início do dia” e “outro” (5%).

2) Atendimento pós-agudo

n = 655 executivos e médicos de hospitais internacionais

35% 39%

19%

25%

15%

30%

16% 19%

Identificação

precoce das

necessidades

do APA2

Planejamento

pela equipe

multidisciplinar

de atendimento

melhorado

Acordos de

encaminha-

mento com

provedores

do APA

Melhorar a

comunicação

de alta com o

paciente

Três principais oportunidades

Foco no planejamento da alta

Previsão de data

de alta

antecipada

Gestão aguda de

serviços de APA

Gestão aguda

de

transferências

de APA

Dar alta a

pacientes

no início do

dia

Segundo a pesquisa entre afiliados do Clinical Operations Board, três das

quatro maiores oportunidades para reduzir os atrasos na alta estão

relacionadas com o planejamento inicial para a transição do paciente

fora do hospital.

A alta proativa do paciente e no momento certo é possível apenas quando a

equipe planeja de modo uniforme antes de concluir as tarefas da alta e

providenciar necessidades pós-alta do paciente.

Capítulo 1: Garantir a previsão de uma data confiável para a alta, p. 33

Capítulo 2: Prever as necessidades pós-agudas e destino, p. 47



Prática nº 2: Previsão responsável da data

Garantir a previsão de uma data confiável para a alta

Planejando precoce para uma alta antecipada

Capítulo 1:


Os benefícios da revisão de data de alta antecipada são amplamente reconhecidos

Para efetivamente traçar planos, a

primeira exigência é uma meta: ter

uma data estimada de alta para que

toda a equipe trabalhe para alcançá-

la.

Os líderes hospitalares têm a

percepção de que a previsão de uma

data de alta no início de permanência

de cada paciente tem um papel

importante no fluxo eficiente de

pacientes. Na verdade, praticamente

todos os hospitais têm políticas que

exigem uma data de alta prevista

para cada paciente no início da

internação.

No entanto, 92% dos funcionários do

hospital pensavam que as diretrizes

nem sempre se traduzia em prática.

De fato, 44% deles pensavam que os

pacientes receberam uma previsão

da data de alta menos da metade do

tempo.

Prática comum?



1) Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de 2012 da Clinical Operations Board: “Qual porcentagem do tempo os pacientes recebem

uma data estimada de alta dois dias após a internação?”

2) Refere-se aos hospitais do Reino Unido indicando existência de política de alta prevista. Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de

2012 da Clinical Operations Board: “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua organização: “Datas de alta

previstas”, as opções de resposta eram: “Sim, muito eficaz,” “Sim, podia ser mais eficaz,” “Não, não usada” e “Não sei.” Resultados: 8% “muito

eficaz,” 86% “podia ser mais eficaz,” 4% “não usada,” 2% “Não sei.”

Porcentagem de pacientes recebendo previsão

de data de alta dois dias após a internação1

91%

Política, mas não prática?

n = 559 executivos e médicos de hospitais

internacionais

Hospital Executivo, NHS Acute Trust, Reino Unido

32%

21%

26%

21%

0%-25%

26%-50%

76%-100%

51%-75%

92%

”

Principais benefícios de prever

data de alta antecipadamente

• Menor tempo de permanência

• Maior satisfação e envolvimento do paciente

• Maior porcentagem de altas diárias antes do

meio-dia

• Redução de tempo de espera no pronto-

socorro e procedimentos eletivos

• Melhor organização do fluxo de trabalho da

equipe de atendimento

• Processo de planejamento do atendimento

melhor organizado

• Menos leitos-dia desnecessários enquanto

esperando para a colocação de cuidados pós-

agudos

“Prever datas de alta é uma tática conhecida... e existe em muitos

hospitais, mas não é sempre bem feita. Nos poucos onde é bem

feita, ela não ajuda com o fluxo de pacientes através do sistema .”

Dizem que as diretrizes

de previsão de alta

poderiam ser mais

eficazes2


Equipe médica relutante em prever data da alta

Três razões principais para a relutância

Na maioria dos hospitais, a equipe

médica é a principal responsável pela

previsão da data de alta. No entanto,

os médicos muitas vezes relutam em

prever ou compartilhar datas de alta

pelas três razões principais

apresentadas no gráfico.

Superar esses fatores é um elemento

essencial em qualquer esforço para

melhorar a coerência de prever a data

da alta.

Assegurar previsão consistente é um desafio

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data prevista para a alta.

Temendo previsões

imprecisas

Médicos temem fazer

previsões incorretas

que poderiam expô-los

à crítica de funcionários

e pacientes

Não entender a

finalidade

Os médicos talvez não

reconheçam o impacto de

prever a data da alta na

permanência, o fluxo do

hospital e o fluxo de

trabalho da equipe de

atendimento

Os médicos acreditam

que a responsabilidade

é do grupo

multidisciplinar ou da

equipe de

planejamento da alta

“Em geral, os médicos

dedicam-se mais à parte

do diagnóstico e

tratamento do processo

das internações

hospitalares – eles

realmente não se dedicam

à alta.”

Executivo Sênior


"Eu tento explicar aos meus médicos que eles não tem que dar a DPA1, mas dar a que acham que pode ser... Temos um longo caminho a percorrer.”

Diretor Médico

Hospital geral, Bélgica

“Acredito que muitos deles não acham que podem prever porque todas as outras coisas envolvidas na organização dos cuidados e necessidades do paciente após a alta são um mistério para os médicos. Eles não podem ser responsáveis por elas.”

Diretor de hospital

NHS Acute Trust, Reino

Unido

” ” ” Responsabilidade

pouco clara ou não

atribuída


Duas opções para garantir a previsão de data de modo oportuno

Hospitais com previsão de data de

alta oportuna e coerente seguem um

destes dois caminhos.

O primeiro método ignora a

intervenção da equipe médica no

processo de previsão de data de alta,

entregando a responsabilidade

primária para a equipe de

enfermagem ou outros prestadores

de cuidados.

O segundo método requer o

envolvimento da liderança hospitalar

para comunicar a importância da

previsão de data oportuna aos

médicos e responsabilizá-los pelo seu

desempenho.

Superando obstáculos para os desafios de adesão


Contornar a

equipe médica

Prever a data de alta para pacientes

sem informações dos médicos

Elevar

a importância

Envolver executivos hospitalares

para garantir a adesão à data

prevista


Uma solução simples

37

Médico, paciente exigem data para o planejamento eficaz da alta No Cardiff & Vale NHS Trust no País

de Gales, enfermeiros de enfermarias

começaram a imprimir a data prevista

para alta em papel laminado, Eles o

chamavam de “Ticket Home” (“Bilhete

para casa”).


Comunicação da data de alta fundamental

Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales, UK;

entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.

Ticket Home

Nome Maggie Smith

Especialista Dr. Dickens

Data

planejada para

ir para casa

18 de abril

11h

Resumo do caso: Cardiff and Vale NHS Trust

• Hospital de 480 leitos, que faz parte do Cardiff and Vale University

Health Board

• Enfermaria ortopédica no Hospital da Universidade de Llandough

exibe a data de alta prevista em um “Ticket Home” para todos os

pacientes na enfermaria para facilitar a comunicação entre o paciente

e a equipe de atendimento

• Após a redução bem-sucedida do TP1 pós-operatório em 49%, a

prática foi implementada em várias enfermarias, como renal,

reabilitação e algumas enfermarias médico-cirúrgicas

O anexo na pág.

153 contém a

versão completa do

Ticket Home do

Cardiff e Vale.


Previsão de data robusta é um processo de duas etapas

A comunicação com paciente e família é essencial para garantir o impacto

O enfermeiro de beira de leito prevê

a data de alta de cada paciente como

parte da propedêutica do paciente e

cria o Ticket Home. O Home Ticket é

exibido com destaque no criado-mudo

do paciente.

A visibilidade da data é essencial: os

pacientes contam que se sentem

mais preparados psicologicamente

para a partida; as famílias podem

tomar as providências necessárias;

as equipes de atendimento podem

planejar de forma proativa a alta do

paciente.

Principais elementos para aumentar a visibilidade da data da alta


entrevistas e análises do Advisory Board.

Garantir a alta

Visibilidade de dados

Prever a data da

alta com antecedência

Enfermeiro responsável

por garantir a data

prevista na internação

“Ticket Home” colocado no

criado-mudo do paciente

para comunicar a data da

alta prevista para o corpo

clínico, pacientes e família

Melhorar o planejamento e fluxo de trabalho

Permite que todas as partes

interessadas direcionem o

planejamento em torno do prazo

visível para a conclusão do

atendimento


Processo de Desenvolvimento

para o Ticket Home

Para garantir a previsão da data certa

para seu “Ticket Home”, Cardiff and

Vale transferiu a responsabilidade para

a equipe de enfermagem.

Assim que toda a equipe de cuidados

estava à vontade com as datas

previstas, uma equipe multidisciplinar

de enfermeiros, médicos e outros

líderes da equipe de cuidados se reuniu

para elaborar uma lista de períodos de

permanência padronizados para

orientar os enfermeiros a fazer a

previsão inicial da data.

O grupo começou por examinar a

média nacional de permanência para

Grupos com diagnóstico semelhante.

No entanto, o grupo de trabalho

considerou que as médias nacionais

refletem uma ineficiência generalizada

e revisou os números para baixo com

base em seu próprio entendimento do

tempo de permanência clinicamente

necessário. Todos os médicos na

enfermaria piloto concordaram que

estes períodos de permanência

padronizados podem ser usados com

segurança como uma linha de base

para a previsão da data por

enfermeiros, com o entendimento de

que qualquer data de alta previsto

poderia ser revista a qualquer momento

com a mudança da condição do

paciente.

Usando TP padronizado para prever a alta



1) Tempo de permanência.

2) Data prevista para a alta.

Definiu metas de TP padrão

mais baixas que as médias

nacionais com base em decisão

clínica quando uma gestão

mais enxuta era viável e segura

Metas de TP cuidadosamente otimistas

Melanie Webber-Maybank, Gerente de Enfermaria

Cardiff and Vale University Health Board

“Não há nenhum mal em definir logo no início a DPA2 , há perigo em defini-la tarde demais,

porque as pessoas relaxariam e demorariam, desde que o paciente saiba que não alcançar a

data prevista não é sinal de fracasso. É um guia apenas, algo para se almejar e não for

conseguida, não é culpa de ninguém.”

Cardiff and Vale concebeu e

implementou a ideia do “Ticket

Home” em 48 horas

Elaborou uma lista de TP1

padronizado compreendendo

que os padrões de TP podem

ser revistos posteriormente se

forem imprecisos

Procedimento

TP pós-

operatório

Artroplastia total do quadril primária 4 dias

Artroplastia total do joelho primária 3 dias

Revisão/artroplastia de articulação

complexa/trauma

7 dias

Fusão da coluna vertebral 4 dias

Descompressão da coluna

vertebral

3 dias

Discectomia 3 dias

Escoliose 7 dias

TP padronizado para procedimentos

selecionados

”


Cardiff and Vale atribui seu sucesso

geral a três elementos fundamentais.

Primeiro, a equipe médica e outras

partes interessadas principais

envolveram-se em todo o processo

para comunicar a importância da

previsão da data e cultivar sua adoção.

Em segundo lugar, todos os membros

da equipe de atendimento receberam

flexibilidade para atualizar as datas de

altas previstas em qualquer ponto da

permanência, conforme necessário. A

possibilidade de que a data prevista

possa ser mudada também é

claramente comunicada ao paciente e

sua família para estabelecer as

expectativas apropriadas. Isso ajudou a

superar as preocupações da equipe de

que uma previsão inicial pode ser

imprecisa.

Em terceiro lugar, o princípio orientador

do projeto foi que nenhum paciente

teria alta se não fosse clinicamente

seguro fazê-lo. Conforme a duração da

estadia do paciente diminuía, e efeitos

negativos surgiram, os médicos

passaram a confiar na eficácia do

método de previsão de data

padronizada.

Esses elementos atuam para superar

os obstáculos primários para previsão

de data.

Superando a relutância do médico


entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data prevista para a alta.

Flexibilidade fundamental

“Se a DAP é definida para três dias e no segundo o paciente já está pronto para ir para casa, não vamos

segurá-lo por mais tempo. É bem flexível e explicamos ao paciente que ele funciona em mão dupla: você

pode sair antes, você pode sair depois e nossa equipe médica sabe que, se o nosso paciente não

está seguro, ele não vai... não há perigo em definir a data logo no início e depois, se ele não estiver ou

precisar de mais exames, pode-se aumentá-la com o passar dos dias.”



Envolver as principais

partes interessadas

Os médicos e membros

da equipe de atendimento

participaram da

padronização das

previsões de

permanência pós-

operatória, criando um

consenso para o projeto

Garantir a flexibilidade

Médicos incentivados a

atualizar a DAP1 sempre

que necessário para

refletir o quadro médico

mais recente do paciente

Criar uma cultura de

confiança

Reforço constante aos

médicos, pacientes e

famílias que a prioridade é

ter uma alta segura; os

médicos têm confiança que

os pacientes não terão alta

antes de clinicamente

prontos

Três elementos fundamentais para superar a relutância do médico

”


Plano de alta visível é altamente benéfico A consistência da previsão da data

em Cardiff e Vale aumentou

substancialmente. Antes da

implementação do projeto, a equipe

médica previa data de alta cerca de

40% do tempo; agora, 95% dos

pacientes em enfermarias onde o

projeto foi implementado, recebem

uma data prevista de alta 24 horas

após a internação.

Na enfermaria piloto, o Ticket Home

teve impacto demonstrável no tempo

de permanência três meses após a

implementação. Com base neste

sucesso, o Ticket Home agora é

usado em toda a organização,

inclusive para pacientes complexos.

Outras intervenções, como as vias de

atendimento, também causaram

impacto, porém, a organização atribui

uma parte significativa de sua

redução do tempo de permanência ao

Ticket Home.

Ganhos significativos alcançados

Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales;

entrevistas e análise do Advisory Board 1) Período de permanência médio.

7.4

3.8

Informar pacientes e famílias

“Os pacientes recebem mais avisos de que estão indo para casa. Os

parentes sabem que o paciente vai para casa no período da manhã e

precisam vir buscá-lo e preparar a casa... Com o Ticket Home, ele têm

certeza de que a alta será pela manhã.”



90% Paciente recebem alta

antes do meio-dia

Redução

de 49%

Dias

TPM1 em pós-operatório em

Enfermaria de Cirurgia Eletiva

8.0

5.5

Geral

TPM no hospital

Dias

Agosto

2008

Março

2012

Agosto

2008

Setembro

2008

Ticket Home

implementado

em outras

enfermarias

”


Processo de previsão de alta do Maasstad Ziekenhuis

Datas de alta padronizadas não são

apropriadas para todas as situações.

Em alguns casos, os pacientes

podem ser muito complexos para que

as datas padronizadas sejam exatas;

em outros, os médicos podem não

estar dispostos a abrir mão do

controle sobre a previsão de data.

Neste casos, para ter uma previsão

de alta em tempo hábil, os executivos

podem ter que usar seu poder político

para garantir a adesão.

Ao enfrentar superlotação

significativa, Maasstad Ziekenhuis

introduziu uma campanha em todo o

hospital para melhorar o fluxo,

começando com uma diretriz exigindo

que todos os pacientes recebam as

datas de alta 24 horas após a

internação. Para atingir este objetivo,

quando da internação, os enfermeiros

foram encarregados de pedir aos

médicos para prever as datas de alta

além de fornecer atualizações

regulares.

Um programa completo de educação

em todo o hospital sobre a

importância da previsão de data, bem

como treinamento para aderir à nova

diretriz, ajudou a reduzir a resistência

de enfermeiros e médicos.

Prática nº 2: Previsão responsável da data

Incorporar a previsão da data à rotina diária

Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda;


Importância de prever a

data de alta é parte do

treinamento para novos

funcionários

Enfermeiros garantem

que a data seja prevista

24 horas após a

internação

Os enfermeiros podem

encaminhar os problemas

de falta de adesão para

garantir a previsão da

data

Os enfermeiros solicitam

atualização da data de alta

prevista em cada visita

subsequente e informações

quando o médico está presente

Resumo do caso: Maasstad Ziekenhuis

• Hospital com 600 leitos em Roterdã, Holanda

• A data de alta prevista necessária deve ser registrada para todos os pacientes 24 horas após a

internação

• Os enfermeiros são capacitados para garantir a previsão da data de alta pelos médicos, amparados por

etapas de encaminhamento claramente definidas

• Intervenções adicionais no fluxo implementadas e orientadas pela análise da Teoria das Restrições

• Taxa de adesão de 95% atingida para as previsões de data de alta e diminuição de quatro dias no TP1


Procedimentos de encaminhamento apoiam processo orientado por enfermeiros

Etapas padronizadas de encaminhamento no

Maasstad Ziekenhuis

Mais importante ainda, a diretriz

sobre previsão de data foi reforçada

por etapas de encaminhamento

claramente definidas para enfrentar a

falta de adesão. Os executivos

entenderam que os enfermeiros

sozinhos não podem fazer com que

os médicos cumpram a diretriz

Embora tenha havido preocupação

inicial em Maasstad que isso exigiria

um compromisso significativo de

tempo de executivos, na prática, a

etapa final de encaminhamento é

raramente utilizada. No entanto, o

processo de encaminhamento serve

como um sinal claro para os médicos

da importância da iniciativa para a

liderança.

Apoio da diretoria é essencial para o sucesso



O enfermeiro pede ao médico

para prever a data de alta

1

Se o médico não prever uma data,

o enfermeiro pede ajuda do líder da

enfermaria

2

Se ainda assim a data não for dada,

o gerente de casos ajuda para

garantir a previsão em tempo hábil

3

Para os casos difíceis, os executivos

hospitalares intervêm com

o médico relutante

4


Três fatores para incentivar a previsão de data de alta

Além de definir claramente a

responsabilidade e responsabilização,

o hospital trabalhou ativamente para

responder às preocupações da

equipe médica.

Os líderes do Maasstad

reconheceram que a complexidade

desnecessária frustraria o pessoal e

minariam a iniciativa. Os médicos

alegaram que havia muitos fatores

com impacto na alta que estavam fora

de seu controle, como atrasos de

exames radiológicos e disponibilidade

de cuidados pós-agudos. Como

resultado, os médicos foram

convidados a prever as datas com

base apenas em seu conhecimento

médico. Os enfermeiros e pessoal de

apoio tiveram o desafio de organizar

o atendimento para cumprir essas

datas previstas.

Além disso, a nova diretriz e

educação subsequentes deixaram

claro que as datas previstas poderão

ser revistas com a frequência que os

médicos acharem necessária,

eliminando os temores de uma

previsão imprecisa e as

preocupações de uma alta cedo

demais e potencialmente insegura.

Essas táticas trataram dos três

obstáculos descritos no início desta

seção.

Lidando com preocupações da equipe médica


entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data de alta prevista.

Atualizações

frequentes para DAP1

durante a

permanência do

paciente lida com as

preocupações sobre

previsões incorretas

Oferecendo

flexibilidade para

mudar a data

Eliminando os fatores

de confusão

Responsabilidade e

responsabilização

claras

Os médicos pediram

para considerar

apenas fatores

médicos ao prever a

data de alta para

simplificar o processo

de previsão

Atribuir claramente a

responsabilidade pela

previsão da data ao

médico e garantir o

encaminhamento da

falta de adesão

garantem um alto

nível de participação


Período de permanência médio

Dias

O programa do Maasstad tem

consistentemente obtido previsão de

data quase total. Junto com o trabalho

adicional para fazer a logística de alta

mais eficiente, a iniciativa também

resultou em reduções substanciais no

período de permanência.

É claro também que a iniciativa

ganhou aceitação entre os

profissionais de saúde: executivos

relatam que o processo de

encaminhamento passou a ser usado

raramente.

O processo com apoio da diretoria diminui o período de permanência


1) Data de alta prevista.

2) A mudança para o novo prédio do hospital reduz foco na alta.

3) Dados de janeiro a março de 2012 apenas.

9.2

6.3

5.5 5.92

5.13

2008 2009 2010 2011 2012

95% Pacientes com data de alta prevista

Orientado por enfermeiro

Introdução da DAP1



• Prática no 3: Planejamento intensivo precisa algoritmo

• Prática no 4: Avaliação completa do cuidador

• Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta

• Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado

Prever as necessidades pós-agudas e de destino Planejando uma alta precoce

Capítulo 2:


Alocação pós-aguda deficiente é prevalente e prejudicial

Alocação de paciente para contexto

de atendimento pós-agudo apropriado1

Bom planejamento requer mais do

que prever a data da alta. Os

hospitais precisam prever as

necessidades de cuidados pós-

agudos dos doentes e determinar o

mais cedo possível seu destino pós-

alta após a internação.

O planejamento antecipado e preciso

é essencial para evitar atrasos de alta

onerosos, mas também um desafio.

Apenas 6% dos funcionários do

hospital indicaram confiança que os

pacientes receberam alta hospitalar

para o contexto correto de cuidados

pós-agudos sempre.

É um desafio encontrar o destino de alta correto

Fonte: 2012 Clinical Operations Board Survey on Transitions; Health Service Journal, Fast-

forward to faster discharge, hsj.co.uk, 21 dezembro 2012; The Independent, “Delays ‘cost NHS

£324m,’ 30 maio 2012, www.independent.co.uk,; entrevistas e análises do Advisory Board

1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Em

sua opinião, sua organização encaminha os pacientes para o contexto apropriado de

cuidados pós-agudos.” As opções foram: “O tempo todo,” “A maior parte do tempo,”

“Uma parte do tempo,” “Rarament” e “Nenhuma vez”.

2) 4% dos entrevistados responderam “Não sei”

Atrasos prejudicam os

pacientes

“As etapas no processo de alta não são seguidas e, como resultado, os pacientes permanecem ocupando os leitos. Isso aumenta a probabilidade de complicações decorrentes, como infecção hospitalar.”

“Avançar para alta rápida"

Health Service Journal A maior

parte do tempo

O tempo todo

n = 182 executivos e médicos de hospitais internacionais2

Uma

parte do tempo

”

Raramente ou

Nunca

63%

10% 18%

5%

http://www.independent.co.uk/


Muitos fatores determinam as necessidades de recursos para cuidados pós-agudos

A intensidade de necessidades de recurso varia conforme a agudeza

do paciente

A alocação de cuidados pós-agudos

no momento certo passa a ser mais

difícil devido à complexidade das

condições do paciente. Não há um

único fator que indica a necessidade

do paciente para continuidade do

tratamento após a alta, por isso, o

planejamento bem-sucedido requer

uma avaliação cuidadosa de várias

áreas de risco.

Tamanho único não é a solução


Personalizando o atendimento

“Nós temos um paciente de 80 anos que teve em um acidente de asa delta... e pessoas

de 60 anos com comorbidades que são diabéticas [e] em diálise. A chave é a adaptação

para o indivíduo, não para a idade.”

Coordenador de cuidadores

Sistema público de saúde, Austrália

Inte

nsid

ad

e d

e n

ece

ssid

ad

es d

e

recu

rso

s

Nível agudo do paciente

Paciente de 80

anos de idade,

em recuperação

de cirurgia da

coluna vertebral

após acidente

de asa-delta Divorciada de 60

anos, apresenta

DPOC e demência

Paciente de 350 kg com fratura

do quadril e insuficiência

cardíaca, muito pesado para a

unidade de enfermagem

disponível

”


As principais partes interessadas oferecem ideias diferentes sobre os obstáculos

potenciais

Partes interessadas em planejamento de cuidados pós-alta

Como um agravante ao desafio do

planejamento de alta, nenhuma das

partes interessadas tem todas as

informações necessárias para tomar

uma decisão precisa sobre o destino

de cuidados pós-agudos mais

adequado para o paciente. Por isso, é

necessária a contribuição de todos os

interessados.

Vários pontos de vista necessários


Médicos

• Necessidades clínicas,

plano de tratamento e

recuperação

• Resultados dos exames

patológicos e radiológicos,

status da consulta com

especialista

Enfermeiros

• Progresso da recuperação

• Prontidão psicossocial

para a alta

Assistentes sociais

• Coordenação de

atendimento pós-agudo

• Capacidade de apoio

familiar e de rede

Paciente e família

• Situação de moradia,

disponibilidade e

capacidade de cuidador

• História médica do

paciente e da família ,

medicamentos, outras

alergias, deficiências

Profissionais de saúde afins

• Reabilitação e terapia

ocupacional necessária

para a alta

• Construir a confiança do

paciente para a prontidão

para a alta


Obstáculos à decisão antecipada sobre o destino de cuidados

pós-agudos

Quatro grandes desafios devem ser

superados para se tomar uma

decisão antecipada e precisa sobre

as necessidades e destino de

cuidados pós-agudos dos pacientes

Tempo, complexidade, coordenação prejudicam o planejamento


2 Falta de tempo 1 Necessário coletar um vasto

conjunto de dados

Difícil coordenar insumos de

todas as disciplinas 3

• Muitos detalhes necessários de pacientes

para tomar decisões precisas sobre a

colocação do paciente

• As informações devem ser coletas a partir

de várias fontes, inclusive a equipe médica e

de enfermagem, saúde afim, equipes de

avaliação do governo, o paciente e a família

• Equipe clínica sobrecarregada, atenção dada às

tarefas de atendimento ao paciente percebidas

como mais urgentes

• A falta de tempo impede o pessoal de coletar as

informações necessárias para tomar decisões

precisas e pró-ativas sobre as necessidades de

cuidados pós-agudos do paciente

• A alocação correta de cuidados pós-agudos

requer conhecimento clínico das necessidades

dos pacientes, combinadas com profunda

compreensão dos serviços pós-agudos

• Nem todos os membros da equipe de

atendimento terão todos os dados pertinentes

• A equipe de atendimento agenda e o volume de

trabalho apresenta desafios para reunir os

dados necessários

Planejamento eficaz exige


• O pessoal não especializado não tem tempo

nem conhecimento para elaborar planos de

alta eficazes para pacientes cronicamente

doentes e complexos

• Uma vasta gama de serviços e contexto de

atendimento pós-alta são muitos demais

para consulta apropriada pela equipe clínica

• Os processos de candidatura e garantir a

alocação são demorados e complicados

4



O planejamento intensivo da alta é impossível para todos os pacientes Em decorrência das realidades de

recursos hospitalares e tempo de

pessoal limitados, realizar o

planejamento de alta detalhado para

cada paciente não é possível, e para

muitos pacientes, não é necessário.

No entanto, os pacientes mais

complexos exigem um planejamento

mais intenso para garantir a alta

segura.

Como um hospital pode garantir

que os pacientes que precisam de

planejamento intensivo de alta sejam

bem atendidos sem gastar recursos

em avaliações desnecessárias?

Desafio: Falta de tempo

Tempo limitado requer uma abordagem orientada


• Para os pacientes sem

complexidade que não

precisam de cuidados

pós-agudos

• Planejamento da alta

coordenado por

enfermeiros de beira de

leito com médicos e

enfermeiros clínicos

especialistas

• Para pacientes complexos, por

exemplo idosos enfraquecidos,

que requerem uma avaliação

mais detalhada para identificar

as necessidades de cuidados

• O planejamento da alta

envolve pessoal adicional,

como gerentes de caso,

assistentes sociais e

prestadores de cuidados

comunitários

Planejamento de alta

de rotina

Planejamento de

alta intensivo

Ampla variação nos resultados de tolerância ao risco em atendimento irregular

“Há um espectro de tolerância ao risco que os profissionais de saúde têm. Um indivíduo pode

tolerar mais risco, e dizer, ‘este paciente parece saudável, sua mulher está sentada ao lado do

leito e acho que provavelmente ele estará muito bem,’ e outras pessoas podem dizer, ‘por

segurança, vamos chamar o planejador de alta para examiná-lo’.”

Diane Holland, Ph.D., Enfermeira Cientista

Clínica Mayo

Pacientes internados

”

Abordagem de planejamento de alta orientado


Variáveis estatisticamente significativas para identificar as necessidades de

planejamento de alta

A Clínica Mayo desenvolveu um

método para padronizar, com

economia de tempo, os

encaminhamentos para o

planejamento de alta especializado. O

objetivo era assegurar que os

pacientes de alto risco recebessem

os serviço necessários, minimizando

as avaliações desnecessárias.

Reconhecendo que as variações na

tolerância ao risco clínico resultaram

em práticas de planejamento de alta

irregulares, um grupo de trabalho

clínico elaborou um processo padrão

de triagem para encaminhamentos de

planejamento intensivo de alta. O

grupo usou a literatura existente para

avaliar as variáveis de paciente, como

idade, comorbidades, estado

cognitivo e internações no ano

anterior. A análise constatou que

apenas quatro destas variáveis eram

indicadores estatisticamente

significativos da necessidade do

paciente para planejamento intensivo

de alta.

Prática no 3: Planejamento intensivo precisa algoritmo

Usando evidência para desenvolver um filtro simples

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Holland D, et. al.,

“Predicting Use of Specialized Hospital Discharge Planning Services”;

entrevistas e análises do Advisory Board

1) A sensibilidade mede a proporção de pacientes que necessitam de planejamento de alta

especializado que são corretamente identificados pela ferramenta.

2) A especificidade mede a proporção de pacientes que não necessitam de planejamento

de alta especializado que são corretamente identificados pela ferramenta.

3) Prontuário eletrônico.


Deficiência

Idade

Limitação para

deambulação

Mora só

Resumo do caso: Clínica Mayo

• Sistema de saúde com dois hospitais em Rochester, Minnesota, EUA com total de 1951

leitos

• Avaliou 24 variáveis de pacientes para identificar aquelas que são estatisticamente

significativas na previsão de necessidade do paciente para o planejamento de alta não

rotineira

• Com base nos resultados, foi elaborada a pontuação Triagem Antecipada para Planejamento

de Alta para identificar a necessidade de serviços de planejamento intensivo na internação

• A pontuação varia de zero a 23 pontos; marcar 10 ou acima indica necessidade de serviços

de planejamento intensivo de alta com sensibilidade de 75,2%1 e especificidade de 78.5%2

• Algoritmo incorporado EMR3 do hospital em 2009

• TP4 para pacientes com planejamento intensivo de alta teve redução de 20% após a

implementação do algoritmo


Usando uma análise de regressão

das quatro variáveis estatisticamente

significativas, o grupo de trabalho

clínico elaborou a Triagem

Antecipada para o Algoritmo de

Planejamento de Alta. O algoritmo

calcula uma pontuação de paciente

entre zero e 23. Uma pontuação

acima de 10 indica a necessidade de

planejamento intensivo de alta.

O algoritmo é de fácil uso e permite

que os enfermeiros ocupados façam

uma avaliação rápida na internação e,

se necessário, encaminhem

imediatamente o paciente para o

planejamento intensivo de alta.

Paciente recebe a pontuação de risco na internação


1) Paciente fictício.

2) Calculado utilizando pontuação de deficiência de Rankin; disponível no apêndice.

Variável

Pontos do

algoritmo de

pontuação

Idade (anos)

18-44 0

45-64 4

65-79 6

80+ 8

Deficiência2

Sem deficiência

significativa

0

Pouca deficiência 3

Deficiência moderada ou

grande

9

Condição de vida anterior

Com outros 0

Morava só 3

Morava em instituição 0

Informou limitação para deambulação

Não 0

Sim 3

Perfil de Nancy1

• 67 anos

• Deficiência moderada ou

grande

• Mora só

• Informa

limitação para deambulação

21 Pontuação de risco de

Nancy; indica a

necessidade de

encaminhamento para

especialista em


O anexo na pág. 153 contém

a versão completa da

Triagem Antecipada para o

Algoritmo de Planejamento

de Alta da Clínica Mayo.

Triagem Antecipada para o Algoritmo de

Planejamento de Alta

Um cálculo simples leva à avaliação confiável


A Clínica Mayo desenvolveu o

algoritmo em 2006. Em 2009, para

simplificar ainda mais o processo, o

algoritmo foi incorporado ao sistema

de prontuários eletrônicos da Clínica.

Calculando pontuação usando EMR1 hospitalar

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et al., “A Research and Clinical Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of

Post Acute Care,” Presentation, 2010 National Association for Home Care and Hospice, 2-6 October 2010; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.

Aumenta o uso

de recursos em

forma de

princípios

O anexo na pág. 153 contém outras capturas de tela da Triagem

Antecipada para o Algoritmo de Planejamento de Alta e do Escore

de Deficiência de Rankin.

Informações

adicionais

para

enfermeiros

contidas no

formulário

EMR1

Algumas

informações

obtidas

diretamente do

prontuário do

paciente,

reduzindo o

tempo

necessário

para preencher

a avaliação

Triagem Antecipada para Planejamento de Alta

Resultado:

(Obs: Idade já preenchida por LastWord

Idade

Resultado:

Comentário:

O paciente tem dificuldade

para caminhar sozinho?

Limitação para deambulação

Resultado:

Comentário:

Ambiente atual onde mora

Resultado:

Comentário:

Mora em casa

Resultado:

Comentário:

Capacidade de retornar ao

ambiente anterior

Capacidade de retornar ao ambiente atual

Resultado:

Comentário:

Escore de Deficiência de Rankin

Informa. adic.

SALVAR CANCELAR

Informações explicando

cada opção para o Escore

de Rankin encontradas na

tela de Ajuda aqui


8.0

6.4

Antes da intervenção Após a intervenção

57

Desde a implementação da Triagem

Antecipada para Algoritmo de

Planejamento de Alta, a Clínica Mayo

obteve uma queda de 20% no tempo

de permanência de pacientes

complexos encaminhados para o

planejamento especializado de alta.

Com uma abordagem padronizada

mais direcionada, os médicos foram

capazes de prever com mais precisão

as necessidades de alta dos

pacientes. Da mesma forma, a equipe

de planejamento intenso de alta tem

visto um aumento no início de

encaminhamentos, o que lhes permite

tomar providências proativamente

para os cuidados pós-agudos.

Fundamentalmente, a avaliação

também reduziu o tempo

desperdiçado em avaliações

desnecessárias, mantendo a

confiança da equipe de que todos os

pacientes estão recebendo

planejamento de alta segura e

apropriada.

Notificação antecipada evita dias desperdiçados

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Holland D and

Hemann M, “Standardizing Hospital Discharge Planning at the Mayo

Clinic,” The Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety,

January 2011, vol.37(2); entrevistas e análises do Advisory Board 1) Período de permanência.

TPS1 médio de pacientes recebendo

planejamento especializado de alta Notificação antecipada

essencial

“Ao providenciar serviços pós-agudos,

você deve começar logo a fase de

implementação. Colocação em

unidades, escolher o homecare

certo... é muito difícil fazer tudo bem

sem demorar... Agora, os

planejadores de alta e os assistentes

sociais (têm tempo para) elaboraram

um plano A e um plano B pois foram

alertados para prestar atenção

a esta pessoa.”

Uma etapa em um processo

maior

“A triagem é apenas um passo em um

processo ... ela o conduz para as

pessoas em que você deve prestar

atenção, mas sem ... tentar padronizar

o processo e a implementação, ainda

vai ser difícil entender que o processo

de planejamento de alta apenas pode

estar ligado a resultados.”

Diane Holland, Ph.D., Enfermeira Cientista

Clínica Mayo

Redução de

20%

Dias

”


A maioria das avaliações captura elementos comuns

A próxima etapa no planejamento

eficaz de cuidados pós-agudos é

avaliar com precisão as necessidades

dos pacientes. Para fazer isso, a

maioria dos hospitais já avalia a

condição de vida, saúde mental e

física e nível de necessidades de

cuidados do paciente.

No entanto, muitas organizações não

conseguem avaliar um elemento

essencial: o cuidador do paciente.

Desafio: É preciso coletar um vasto conjunto de dados

Cobrindo o básico


Condição de vida

Quais são as condições de vida

do paciente?

O paciente mora com um cuidador?

Que recursos de cuidados de saúde

o paciente usa em casa?

Condição de saúde mental

Qual era o estado mental do paciente antes

da internação?

O quando o paciente pode informar bem

suas necessidades?

O paciente está tomando medicamento

psicoativo?

O paciente tem vícios?

Nível de necessidades

de cuidados

Onde estava o paciente quando foi

internado?

Qual é a história médica prévia

do paciente?

O paciente requer equipamentos

auxiliares?

Que tipos de recursos de saúde o

paciente utilizou no passado?

Elementos comuns de avaliação do paciente

O anexo na página 153 contém mais informações sobre as avaliações em Avaliação Completa da

Clinica Universidad de Navarra.

Condição física

Qual é a condição funcional do paciente?

O paciente tem dificuldade para

subir escadas?

O paciente requer cadeira de rodas?

O paciente está em risco de queda?


O Lutheran Medical Center descobriu

que as altas eram atrasadas com

frequência pelo fato de o que o

cuidador paciente, na última hora, não

era capaz de proporcionar cuidado de

forma segura.

Em resposta, o hospital adotou uma

Avaliação de Familiar Cuidador. A

avaliação inclui questões específicas

orientadas para determinar a

capacidade da família ou cuidadores

do paciente de fornecer apoio

suficiente. Também ajuda o cuidador

a comunicar suas próprias

necessidades à equipe de

atendimento.

Prática no 4: Avaliação completa do cuidador

Avaliando as capacidades e necessidades do cuidador

Fonte: Lutheran Medical Center, Brooklyn, New York, US; Next Step

in Care, "What Do I Need as a Family Caregiver?;”entrevistas e

análises do Advisory Board. 1) Prontuário eletrônico.

• Você tem filhos menores de 18 anos?

• Você também é cuidador para alguém com problemas de

saúde ou deficiência?

• Alguém já lhe mostrou como passar o familiar do leito para

a cadeira?

• Você tem problemas de saúde que afetam você como

cuidador?

A versão completa da Avaliação de Familiar

Cuidador do Lutheran Medical Center

se encontra no anexo, pág. 153

Resumo do caso:

Lutheran Medical Center

• Hospital com 395 leitos em

Brooklyn, Nova York, EUA

• Formulário de internação

criado que é carregado no

EMR1 do hospital

• O formulário inclui a avaliação

do paciente em geral e

perguntas específicas

dirigidas à família ou cuidador

do paciente

Elementos essenciais na

avaliação do Cuidador

• Nível de necessidades de cuidados

do paciente

• Proximidade do cuidador,

disponibilidade para cuidar

de paciente

• Limitações de saúde do cuidador

• Avaliação dos serviços disponíveis

em casa e na comunidade

• Preocupações do cuidador com

o paciente

• Lugares disponíveis e as pessoas

para quem ligar ou pedir ajuda

”

Muitas vezes, os cuidadores são ignorados durante

o processo de planejamento de cuidados pós-alta


Mesmo quando todas as informações

corretas são coletadas, as

organizações podem ter dificuldades

em coordenar os dados de todas as

disciplinas para tomar uma decisão

sobre a necessidade de cuidados

pós-agudos de um paciente.

O planejamento da alta é uma

ferramenta de uso geral para os

membros da equipe de atendimento

para identificar e evitar atrasos. No

entanto, raramente a implementação

está livre de erros. Muitos planos não

são usados por toda a equipe de

atendimento multidisciplinar, os

principais obstáculos para a alta não

são identificados ou as necessidades

do paciente não são identificadas

corretamente.

Desafio: Difícil coordenar insumos de todas as disciplinas

Incentivar o uso do plano de alta


Planos de alta não

usados por todos os

funcionários

• Somente os gerentes de

caso e assistentes sociais

usam o plano de alta

• Os médicos reclamaram que

era demorado preencher

plano

• Faltou ponto de vista

multidisciplinar ao plano de

alta

Os planos não capturam

os obstáculos à alta

• Os obstáculos à alta não

identificados em tempo hábil

• O planejamento da alta

ocorreu muito tarde na

permanência

• Houve atrasos evitáveis na

alta

Os planos não atendem

às necessidades

do paciente

• Os médicos não conseguem

criar planos completos para

pacientes de alta

complexidade

• Os planos oferecem apoio

pós-alta inadequado para

pacientes crônicos

• Os pacientes não

corresponderam aos

serviços de cuidados pós-

agudos mais apropriados,

com risco de nova

internação


Reconhecendo que seus planos de

alta muitas vezes não conseguiam

capturar informações importantes, o

Chevington Hospital1 decidiu

reformular completamente seus

modelos de planejamento de alta.

Após incorporar o feedback do

médico e do clínico para o processo

de projeto, o novo modelo foi

significativamente menor, claramente

focado em obstáculos para a alta e

voltado para ação.

Além disso, o Chevington exigia que

todos os membros da equipe de

atendimento do paciente

contribuíssem para o plano de alta,

inclusive a equipe médica; a

responsabilização foi imposta pelos

líderes clínicos.

A reformulação do plano foi

acompanhada por um esforço de

rebranding: em vez de “plano de alta”,

o novo modelo se chama “plano de

transição multidisciplinar.”

Isso ajudou a enfatizar a necessidade

da participação do corpo clínico,

principalmente os médicos.

Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta – Modelo 1

Reformular planos para informações multidisciplinares


Informações do

médico solicitada

Os médicos comentaram

que o formulário existente

era ineficiente,

desnecessariamente

complicado e demorado

• Campo adicional acrescentado para identificar

especificamente os obstáculos para a alta e

atribuir tarefas

• Campos desnecessários removidos; formulário

simplificado para reduzir o tempo necessário

para preenchimento

• Nome do plano mudado de “plano de alta” para

“plano de transição multidisciplinar” para melhor

refletir a intenção

Plano reestruturado

Melhorar a comunicação da equipe de atendimento

“Estamos melhorando muito em obter informações de

toda a equipe de atendimento. Eu acho ótimo a qualquer

momento você pode envolver a equipe e usar suas

informações e lhe permitir dar a sua opinião sobre os

cuidados pós-agudos.” Diretor de Enfermagem,

Chevington Hospital1

O anexo na pág. 153

contém a versão

completa do Plano de

Transição do

Chevington Hospital1.

”

Resumo do caso: Chevington1 Hospital

• Hospital com 450 leitos no Meio-Oeste, EUA

• Descobriu que o processo de planejamento de alta não estava conseguindo capturar

todos os obstáculos para a alta; observou que os médicos não estavam fornecendo

informações para os planos de alta

• Procurou informações do hospitalista para reformular o plano de alta, mudando o foco

para os obstáculos à alta; plano simplificado para incentivar o uso por médicos

”


Reformulação gera melhoria no tempo de permanência Desde a reformulação do processo de

planejamento de alta, o Chevington

tem tido melhoras significativas na

alta de pacientes. Em particular, a

experiência do paciente no dia da alta

é muito mais tranquila e eficiente.

Plano reestruturado acelera transições


Pacientes com alta antes das 11h

Percentual

200

155

Dezembro 2011 Fevereiro 2012

Tempo entre a ordem de alta do médico

e a saída do paciente do hospital

Minutos

Redução de 22,5%

5%

13%

Dezembro 2011 Fevereiro 2012


O Maasstad Ziekenhuis enfrentou

níveis igualmente baixos de

informações multidisciplinares no

processo de planejamento de alta e

usou seu prontuário eletrônico para

criar uma solução proativa.

O prontuário eletrônico vincula

automaticamente o registro de cada

paciente com sua equipe de

atendimento, no topo da página. O

plano inclui somente informações

pertinentes: identifica o tipo de alta

esperado para o paciente, seu destino

provável e indica até mesmo as horas

restantes antes da alta.

Mais importante ainda, cada tarefa

necessária antes da alta está listada

ao lado dos responsáveis e prazos

atribuídos não deixando dúvida sobre

a responsabilidade da tarefa.

Finalmente, a codificação automática

em cores ajuda a equipe a dar

prioridade a tarefas com base no

risco relativo e que qualquer tarefa

especial cause o adiamento da alta.

Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta – Modelo 2

Incorporar planejamento de alta no sistema de TI

Tarefa Data de início Tempo restante

Dias horas Data de

conclusão Responsável

pela tarefa

Encaminhamento de

paciente 16 de abril 2 11 Enfermeiro

Educação de

paciente 18 de abril 18 de abril

Agendamento de consultas pendentes

Família também esteve presente

Normal

Principal

Dr. Jaap

Dr. Ruben

Joanna

Unidade 3:

18 de abril

21 de abril

Tipo de alta

Destino

Médico:

Clínico

geral

Assistente

Social Equipe de

enfermagem

Data

DAP

Assistente Social

Resumo do caso: Maasstad Ziekenhuis

• Hospital com 600 leitos na Holanda

• Criou sistema de TI para identificar os obstáculos à alta para cada paciente

• Conclusão das tarefas necessárias para superar os obstáculos à alta atribuídos a

membros específicos da equipe de atendimento

• Observou redução constante em altas atrasadas causadas por obstáculos não

médicos

Codificado em cores para

indicar atraso esperado em

cuidados pós-agudos no

atraso da alta

Notas:

2 11

”

Plataforma de TI do plano de alta do

Maasstad

Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda; entrevistas e análises do Advisory Board.


O sistema também oferece à equipe

uma visão de alto nível de status da

tarefa de alta. A equipe hospitalar

pode ter uma visão geral de todos os

pacientes, codificados por cores de

acordo com a sua probabilidade de

atraso na alta, além de uma visão

geral das tarefas atribuídas a eles

pessoalmente. O sistema controla

automaticamente e prioriza as tarefas

para garantir a conclusão imediata

das etapas mais urgentes.

Um instantâneo de todo o hospital

Resumo de alta para todos os pacientes

M. Van Kamp

G. Ruis

H. Winant

M. Alvarado

F. Mueller

T. Lawler

Paciente não irá satisfazer a data de alta;

deve lidar com os obstáculos à alta

Alto risco que o paciente não satisfaça a

data de alta planejada

Sem grandes problemas esperados para

a alta na data prevista

Sem problemas esperados para a alta na

data prevista

Verde

O sistema de

planejamento da alta

prioriza pacientes pelo

risco de atraso da alta

usando um sistema de

codificação em cores e

listagem de pacientes

com maior risco de

atraso no topo

Preto

Vermelho

Laranja

Lista de pacientes

próximos à alta

Sistema de códigos de cores

Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda; entrevistas e análises do Advisory Board.


600

500

300

200

2008 2009 2010 2011

380

250 220

175

2008 2009 2010 2011

275 250

200

150

2008 2009 2010 2011

65

Melhorar o desempenho quanto a atrasos normais da alta

Nos quatro anos desde a

incorporação o planejamento da alta

ao prontuário eletrônico, o Maasstad

tem visto uma redução substancial no

número de atrasos de alta causados

por qualquer motivo.

Evitando os obstáculos à alta com sucesso

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Intervenções de eficiência da alta introduzidas em 2009.

Aguardando colocação

em asilos

Aguardando

encaminhamento a

especialista

Paciente/família

não estão prontos

Paciente por ano

Paciente por ano

Paciente por ano

Principais causas de atrasos em altas1


Médicos não têm tempo, conhecimento para coordenação necessária O desafio final é complexo.

Considerando que, no passado, a alta

era, em geral, um processo simples

facilmente gerenciado pela equipe de

enfermagem, os pacientes de hoje,

muitas vezes têm necessidades de

cuidados continuados significativos

após a alta. Além da complexidade,

as opções de cuidados pós-agudos

também aumentaram.

Apesar dessas mudanças, os

enfermeiros de linha de frente

continuam a liderar o planejamento

de alta para pacientes complexos em

muitas organizações. Sem tempo

para pesquisar a melhor opção para

cada indivíduo, frequentemente os

enfermeiros encaminham os

pacientes para serviços de familiares

que podem não ser o mais adequado

para o paciente.

Desafio: Falta de conhecimento especializado

Oprimido por complexidade

Fonte: Health Service Journal, “Fast-forward to faster discharge,”

hsj.co.uk, 21 December 2012; entrevistas e análises do Advisory Board

Em geral, o processo de alta

ignora as opções de cuidados pós-agudos

Plano de alta liderado por

enfermeiro

Os enfermeiros escolhem apenas opções de

cuidados pós-agudos conhecidas;

Alguns serviços não são utilizados,

outros ficam sobrecarregados

Pacientes não

recebem alta para o

programa

de cuidados pós-

agudos mais

apropriado

Risco de nova

internação aguda

aumentou

Sobram peças móveis

“Eles [pacientes complexos] frequentemente apresentam doenças crônicas e comorbidades. A necessidade clínica pode significar uma sobrecarga dos médicos e da equipe de enfermagem, o que significa que não se faz o planejamento de alta.”

“Avançar para alta rápida"

Health Service Journal

”


Novo modelo gera melhores resultados para os pacientes e o hospital

O City Hospitals Sunderland NHS

Foundation Trust reconheceu que

faltavam à equipe de enfermagem

tempo e conhecimento especializado

para colocar pacientes complexos de

maneira eficiente no cenário pós-

agudo mais adequado. Em conjunto

com provedores de serviço primários

e pós-agudos, o trust realizou várias

oficinas de melhoria de processo

rápida envolvendo líderes de

cuidados de todos os níveis das

organizações, de médicos de linha de

frente a executivos.

Juntos, analisaram as fontes de

atraso e ineficiência e desenvolveram

soluções realistas. Este esforço

resultou no Sunderland Intermediate

Care Hub (Centro de Cuidados

Intermediários de Sunderland), que é

administrado pelos intermédios de

uma equipe proveniente de

prestadores de serviços primários,

agudos e pós-agudos.

Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado – Modelo 1

Divisão de trabalho essencial

Fonte: City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust;


Novo modelo de encaminhamento de cuidados

pós-agudos do Sunderland

• Trust com 1.000 leitos em Sunderland,

Inglaterra

• Equipe clínica de linha de frente

encarregada de colocação de cuidados pós-

agudos não tinha tempo, conhecimento

especializado para fazer o encaminhamento

correto

• Criado escritório especializado, o Hub, para

ser responsável pelo planejamento de alta

complexa e pacotes de recapacitação;

evitar internação

• Carga de trabalho de enfermeiros foi

reduzida e a qualidade e oportunidade de

alta aumentadas

Enfermeiro

preenche o

formulário de

Solicitação de Alta;

envia para o Hub

Em 12 horas, os

funcionários do Hub

criam proposta de

cuidados pós-

agudos com base

nas necessidades

dos pacientes

Enfermeiro, o paciente

(ou familiar) assina o

plano de cuidados pós-

agudos; pessoal do

Hub providencia a

colocação em cuidados

pós-agudos

Paciente com alta

para ambiente

mais adequado

com o mínimo de

atraso

Sunderland Intermediate Care Hub

• Desenvolvido pela multiagência

Intermediate Care and Reablement

Strategy Group; pago com fundos de

Reablement and Readmission

• Formado por uma equipe multiagência de

PCT, prefeitura e City Hospitals

Sunderland

• Responsável por determinar a próxima

etapa adequada de cuidados para todos os

pacientes que necessitam de cuidados

pós-alta; a colocação pela equipe permite a

tomada de decisão rápida

• Capaz de encaminhar a todas as áreas de

programas de cuidados e serviços pós-

agudos; destina-se a reduzir

encaminhamentos para cuidados

residenciais de longo prazo

Resumo do caso: City Hospitals

Sunderland NHS Foundation Trust


A única função do Intermediate Care

Hub de Sunderland é encontrar o

melhor destino ou serviço possível

para cuidados pós-agudos para

pacientes complexos. Este foco

estrito permitiu à equipe Hub

desenvolver conhecimento

especializado e detalhado sobre as

várias opções pós-aguda disponíveis

para os pacientes.

A eficácia desta especialização é

respaldada por uma instrução

rigorosa de que todos os pedidos de

planejamento sejam

impreterivelmente respondidos dentro

de 12 horas, com exceção apenas

para casos raros, altamente

complexos que exigem consulta com

os médicos e a equipe de

atendimento do paciente. Para casos

menos complicados, as respostas são

geralmente recebidas em 30 minutos

ou menos. A instrução é controlada

pelo contato regular entre a equipe do

Trust e do Hub e indicadores de

desempenho direcionados.

Especialização e responsabilidade fundamentais para melhoria



• Formada por especialistas em

alta de várias agências com

conhecimento clínico

• Dedicado ao planejamento da

alta do paciente e providencia

serviços de cuidados

pós-agudos

• Equipe do Hub conhece todas

as opções de cuidados pós-

agudos disponíveis

• Equipe do Hub desenvolve

relações pessoais com os

prestadores de cuidados pós-

agudos através do

contato frequente

• Composição multidisciplinar da

equipe do Hub garante o

conhecimento completo de

serviços disponíveis

• Equipe do Hub obrigada a

elaborar planos de cuidados

pós-alta até 12 horas após o

recebimento do

encaminhamento; resposta em

duas horas é a meta “ideal”

• Equipe de alta do Trust,

enfermeiros e assistentes

sociais fazem acompanhamento

diário com o Hub para monitorar

o progresso do planejamento

de alta

• Líder da equipe de alta do Trust

se encontra pessoalmente com

a equipe do Hub uma vez

por semana

• Metas de desempenho do Hub

monitoradas pelo Trust e

Intermediate Care and

Reablement Strategy Group

Especialização Responsabilidade

O anexo na pág. 153 contém a versão completa do formulário de

encaminhamento do Hub


Melhores resultados para os pacientes e o hospital

A criação de Intermediate Care Hub

de Sunderland criou melhorias

significativas que beneficiaram

pacientes e provedores primários,

agudos e pós-agudos. No hospital,

isto resultou em planejamento de alta

mais rápido, colocação mais

adequada e redução do tempo de

espera para a transferência do

paciente.

Com base neste sucesso, o Hub

expandiu seus serviços ao pronto-

socorro e de atenção primária para

evitar que os pacientes ocupem leitos

agudos desnecessariamente.

Planejamento especializado mantém casos complexos no caminho certo



48

12

0.3

Pre-HubAverage

Response Time

Required HubResponse Time

Average HubResponse Time

Melhoria em todas as frentes

“Era assim, sempre que aparecia um leito, era para onde o paciente ia, assim ele não

precisava ficar mais tempo no hospital. Não era necessariamente o lugar certo para a pessoa

com acesso aos serviços que precisava, assim sua recuperação, depois de sair do hospital,

não era necessariamente mais rápida... O Hub melhorou a comunicação, estamos recebendo

respostas mais rápidas às nossas perguntas e estamos recebendo um retorno mais rápido

para encontrar os cuidados certos para os pacientes quando deixam o hospital.”

Sue Martin, City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust

Tempo para responder

a encaminhamento de cuidados pós-

agudos

Horário de expediente

42%

46% 11%

1%

Dois

a quatro

Um ou

menos

Oito

ou mais

Cinco a

sete

Tempo desde o encaminhamento ao início

do serviço Dias

”

Tempo

médio de

resposta antes

do Hub

Tempo de

resposta do

Hub exigido

Tempo médio

de resposta do

Hub


Uso apropriado dos defensores de equipe de alta específica

Implementando um recurso específico

Uma segunda alternativa para

integrar esta função de planejamento

de alta especializada em uma equipe

multidisciplinar. Fundación Santa Fe é

um hospital de 200 leitos, em Bogotá,

Colômbia. Ao perceber que os

atrasos de alta para pacientes

complexos criaram uma ótima

oportunidade para reduzir o tempo de

permanência, o diretor clínico propôs

a criação de um novo recurso, uma

equipe específica para gerenciar a

alta para estes pacientes.

A proposta convincente de melhorar

as finanças e o atendimento de

qualidade convenceu a diretoria a

investir na equipe que contou com a

participação das partes interessadas

em toda a organização no projeto da

equipe e lançamento.

A equipe foi concebida como um

recurso específico para garantir que

tivessem o tempo e experiência para

se concentrar em alta complexa.

Como parte essencial, um clínico

geral altamente respeitado foi

recrutado para liderar a equipe.

Trabalhando no hospital desde que

era estudante de medicina, o novo

líder da equipe era bem conhecido

por outros médicos e enfermeiros em

toda a organização.

Reconhecendo uma necessidade não atendida

Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota, Bogotá, Colômbia;

Entrevistas e análises do Advisory Board.

Equipe de alta específica da Fundación Santa Fe

Foco da equipe de alta

• 1 médico sênior

• 1 enfermeiro

registrado

• 1 assistente social

• 1 auxiliar de

enfermagem

• Pacientes complexos

• Casos de

financiamento

complicados

• Logística de

transporte

• Instalação e

aprovação de

oxigênio e

equipamentos

• Otimização do

processo de alta

Recurso de alta

específico considerado

resposta mais

adequada às pressões

de capacidade; pedido

de financiamento para

a equipe de alta

apresentado à diretoria

1

Clínico geral

respeitado recrutado

para liderar a equipe

de alta; diretoria

executiva

dá plenos poderes

para a equipe fazer as

mudanças propostas

3

Equipe de alta

específica com 4

pessoas lançada em

fevereiro de 2013;

mais de 80 reuniões

realizadas para educar

a equipe

4

Proposta da equipe de

alta com argumento

duplo para

investimento

Benefício financeiro

Análise de registro

revelou capacidade

significativa de

desperdício e

oportunidade de

receita

Obrigação moral

Missão do hospital

inclui oferecer

atendimento da mais

alta qualidade ao maior

número de pacientes

possível

2

Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado – Modelo 2


A equipe recém-criada trabalhou para

agilizar o processo de alta para

pacientes complexos, criando um

sistema eficiente e em grande parte

automatizado para identificar e

gerenciar pacientes que necessitam

de planejamento de alta complexa.

Para cada obstáculo e tarefa de alta

necessários, é atribuída clara

responsabilidade a cada indivíduo.

Atribuições de tarefas são

adicionadas ao prontuário eletrônico,

que fornece lembretes automáticos

para os funcionários e também envia

relatórios diários de status de alta por

e-mail para a equipe de alta.

Um princípio fundamental é que a

equipe de alta não crie trabalho extra

para a equipe de atendimento, mas

reduza exigências do tempo do

médico. Além disso, o médico chefe

da equipe de alta tem poderes para

dar alta a pacientes sem ter que

esperar para a aprovação médico

especialista. Isso evita atrasos

quando os médicos ocupados não

podem atender prontamente

pacientes pontos para alta.

Gerenciando cada fase do processo




2) Os dados incluem EDD, idade, situação de vida, plano de alta gerado por médico, etc.

3) O médico da internação deve criar um plano de alta ou identificar o paciente para a

equipe de alta.


Definir a linha de base

REP1 captura os dados

pertinentes à alta na

internação com os

campos

de dados2 necessários

Envolver a equipe de

atendimento

Equipe de alta consulta a

equipe de atendimento do

paciente e da família para

identificar os obstáculos

para a alta

Definir responsabilidades

de forma clara

Alertas automáticos

lembram a equipe para

executar as tarefas em

prazos definidos para evitar

atrasos

Incorporar flexibilidade

Médico líder da equipe de

alta com poderes para

assinar a ordem de alta

quando o especialista não

estiver disponível

Identificar pacientes

Pacientes complexos

indicados pelo

responsável pela

internação ou equipe de

alta para a equipe de

planejamento de alta3

Criar plano para a alta

Equipe de alta desenvolve

plano de alta para casos

complexos; plano

registrado no REP,

explicado ao paciente e

à família

Definir responsabilidade

Equipe recebe relatórios

diários via e-mail sobre o

estado da capacidade,

tarefas incompletas e

internações e altas

projetadas

Preparar para o próxima

paciente

Registros de segurança

de saída do paciente no

REP; governança

automaticamente alertada

para limpar o quarto;

internações alertada

quando o quarto estiver

pronto

Lidando com altas complexas cedo e com frequência

Resumo do caso: Fundación Santa Fe

• Hospital de 200 leitos, em Bogotá, Colômbia.

• Com hospital regularmente em ou perto de 100% da capacidade,

o diretor clínico suspeita oportunidade de reduzir TP4 de paciente

• Análise revela atrasos significativos presentes no processo de

alta do paciente, mas os médicos independentes do hospital

relutantes em mudar a prática

• A equipe de alta específica identificou e implementou solução

para o hospital; adotada pela equipe


Equipe de alta pronta para ter sucesso

Esta prática não foi adotada do dia

para noite. O hospital estruturou a

criação de uma equipe de alta

específica como um recurso

complementar para aliviar a carga de

trabalho dos médicos e enfermeiros,

não como uma ameaça à autoridade

pessoal do corpo clínico.

Há muito tempo a política da

Fundación Santa Fe é que os

pacientes recebam os planos de alta

na internação, porém, no passado,

ela não era aplicada. Com a criação

da equipe de alta, os médicos

independentes do hospital passaram

a ter duas opções: criar planos de alta

antecipadamente para os pacientes

ou ceder a responsabilidade à equipe

de alta. Nenhum médico é obrigado a

ceder o controle, desde que crie e

execute planos de alta para os

pacientes.

Apoio ao investimento


entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.

Poderes elevados

• Equipe de alta liderada por

clínico geral bem respeitado e

conectado e com carreira no

Fundación Santa Fe; capaz

de persuadir os colegas sobre

os benefícios do

novo processo

• Médico líder recebe poderes

para assinar ordens de alta

para todos os pacientes, se

necessário

• Equipe autorizada a assumir

o planejamento de alta sem

consentimento do médico se

este não criar e executar um

plano de alta

• Coletivamente tem pleno

conhecimento do processo

de alta

Responsabilização robusta

• A reestruturação do REP1

garante a inclusão de todos

os dados de alta

necessários para o paciente

• REP envia relatórios diários

sobre as altas atrasadas,

status de paciente de longa

permanência e necessidade

de leito projetada

• Alertas informam à equipe

para concluir tarefas

específicas

• Tempos de resposta

medidos criam dados para

avaliar o desempenho

da equipe

Três elementos para a eficácia da equipe de alta

Partes interessadas participantes

• Diretor clínico e equipe de

alta apresentam nova

iniciativa a mais de 80

grupos de pessoal diferentes

• Apoio claro da diretoria

indica a importância para

toda a equipe

• Equipe de alta piloto com

duas enfermarias

progressivas para provar o

êxito para o resto do hospital

• Liderança de colega

respeitado atenua

desconfiança

• Iniciativa criada para

acomodar as necessidades

específicas de enfermarias;

flexibilidade reduz oposição


Equipe de alta específica elimina estreitamentos em altas Os funcionários adotaram o novo

processo de planejamento de alta, e,

como resultado dessas mudanças, os

pacientes que necessitam de

planejamento da alta são identificados

previamente, o planejamento é

ativamente administrado e as

transições do paciente e satisfação

melhoraram.

Uma atividade valiosa



“Os médicos amam [a Equipe de Alta]. Eles estão satisfeitos, uma

carga foi tirada de suas costas; não tivemos um único problema.

Eu realmente pensei que haveria objeções. E realmente eles

estavam satisfeitos em receber nossa ajuda! Ainda não me

recuperei da surpresa.”

Diretor Médico, Fundación Santa Fe de Bogotá

Aliviando a carga clínica

“Tentamos ajudar os pacientes durante todo o processo. Nós

explicamos os procedimentos quando eles chegam,

conversamos com os familiares e, quando recebem a conta,

examinamos junto com eles para responder as perguntas. Nós

os ajudamos o tempo todo. Quando é hora de ir embora, eles

estão preparados.”

Diretor da Equipe de Alta, Fundación Santa Fe de Bogotá

Explicando o processo

”

”


Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta


Com tempo limitado e uma extensa lista de tarefas para realizar cada dia, os

médicos, compreensivelmente, têm uma tendência a priorizar tarefas

essenciais quanto aquelas que, como planejamento de alta, são menos

urgentes no momento. Como resultado, os médicos fazem acertos, colocando

o cuidado agudo primeiro e adiando as tarefas não essenciais, por vezes,

repetidamente. A responsabilidade obscura contribui para o problema, pois os

clínicos presumem que outros membros da equipe de atendimento realizarão

as tarefas de alta. É necessária uma infraestrutura sólida para garantir que as

tarefas de alta sejam incorporadas ao fluxo de trabalho clínico.

Capítulo 3: Instalar preparação proativa para a alta, pág. 75

Capítulo 4: Coordenar processos de final de permanência, pág. 105

Tarefas de


Educação de paciente e

cuidador

Avaliação por assistente

Social

Acompanhamento da(s)

indicação(ões) feita(s)

Resultados finais da

radiologia recebidos

Reconciliação

medicamentosa

Transporte para alta

providenciado

Médico ordena a alta

Tarefas de cuidados

essenciais

Exames de diagnóstico

Assistência com banheiro e

banho

Administração de

medicamentos

Avaliação diária do estado

clínico

Entrega de refeições

Cirurgia

Terapia ocupacional/física

Encaminhamento para

especialistas

Reabilitação funcional pós-

cirúrgica

Consulta com especialista

Exame radiológico final

Lista de tarefas diárias típica da equipe de atendimento


• Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho

• Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe

• Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso

• Prática no 10: Roteiro de alta voltado ao paciente

• Prática no 11: Educação da equipe com foco no paciente

Instalar preparação proativa para a alta Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta

Capítulo 3:


Dois modelos de preparação para alta do paciente

Quando a preparação para a alta tem

início no final do tratamento de

doença aguda, os pacientes passam

dias desnecessários no hospital

esperando a finalização dos

procedimentos de alta e a

disponibilidade de serviço de

atendimento pós-agudo. Mas, quando

os procedimentos de alta são

finalizados com antecedência, há

maior probabilidade de os pacientes

saírem logo que estejam clinicamente

aptos.

Os hospitais que reduzem

efetivamente o prazo de alta

implementam sistemas que garantem

que as tarefas sejam corretamente

finalizadas antes que o paciente

esteja clinicamente apto para a alta.

A preparação proativa é essencial para evitar atrasos




Necessidades

de tratamento

pós-agudo

avaliado

Paciente

Internado

Destino de alta

determinado

Alta

Processo

proativo

Alta

Paciente

Internado

Início das tarefas da

alta, necessidades

APA1 avaliadas,

diagnósticos feitos,

destino de alta

determinado

TP desnecessário

Processo típico

para pacientes

complexos

Paciente medicamente pronto

para a alta

TP1 clínico

TP clínico

Aguardar o leito de APA

e a conclusão da tarefa

de alta

Aguardar o leito de APA

e a conclusão da tarefa

de alta

Data prevista

para a alta Diagnósticos

feitos

Paciente

reavaliado

caso

necessário


Preparação proativa incoerente com a infraestrutura, cultura

Obstáculos para a preparação proativa de alta

Um sistema bem-sucedido e proativo

de preparação de alta deve superar

quatro obstáculos primários: gestão

deficiente de dados importantes,

processos e rotinas diárias

inadequadas para a gestão de tarefas

de alta e falta de engajamento do

paciente e da equipe na alta em

tempo útil.

Não faz parte da rotina


Dados do paciente

perdidos, imprecisos,

antigos

• Paciente confuso

sobre opções de

atendimento pós-

alta, plano de

atendimento

• Paciente e família

não compreendem a

importância de uma

alta imediata

Sistemas para conclusão

de tarefa

antecipada não confiável

• Dificuldade para

orientar a equipe a

cumprir os serviços

clínicos e orientar as

vias do paciente

• Falta de clareza

quanto a quem é

responsável por

gerir a alta do

paciente

Baixo envolvimento do

paciente na alta em

tempo hábil

• Informações do

paciente coletadas

repetidamente por

diversos agentes de

tratamento;

armazenagem

descentralizada

• Baixa visibilidade do

status do paciente e

tarefas de alta;

orientações à equipe

geralmente não

mostram o status da

tarefa, urgência

• A equipe não

compreende a boa

prática para alta

• A equipe não

vincula os prazos de

alta à habilidade de

atingir as metas

pessoais,

departamentais e

organizacionais

Equipe não compreende

a importância de uma alta

imediata


Registros diários do paciente frequentemente são incompletos

A garantia que a equipe tenha fácil

acesso a dados precisos, atualizados

e completos do paciente relativos ao

planejamento de alta pode ser difícil

para muitas organizações. Este

desafio é aumentado com pacientes

complexos, onde informações de

diversas partes são necessárias para

o planejamento.

Uma solução muito empregada para

este problema é o uso de registros

diários do paciente (também

conhecidos como registros de status,

registros de orientações ou registros

de visitas). Estes registros destinam-

se a resolver um conjunto de

problemas de comunicação comum,

mas geralmente facilitam seus

objetivos.

Desafio: Dados do paciente perdidos, imprecisos, antigos

Registros diários deixam de alcançar os objetivos de comunicação



1) Porcentagem respondendo “Sim, muito eficaz”, ou “Sim, mas poderia ser mais eficaz” à

pergunta, “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua

organização”. n=98 para os executivos e médicos de hospitais ingleses.

2) A porcentagem de usuários de registros diários respondendo “Sim, muito eficaz” à


organização?”

Desafios comuns às

comunicações de alta

• Avaliações do paciente e coleta

de dados repetidos

desnecessariamente

• Visão geral limitada

da carga de trabalho da

enfermaria e condição

do paciente

• Arquivo de dados do paciente

descentralizado

• Dados do status de alta

normalmente não são

rapidamente acessíveis, não

confiáveis, atrasados

ou imprecisos

• Registros Diários de

Pacientes centralizam as

informações do paciente de

uma maneira simples, fácil de

compreender

• Muitos hospitais empregam os

registros diários como solução

para os desafios de

comunicação

• Os conselhos normalmente

não aceitam novos conceitos

ou melhorias

14%

Falhas em alcançar as expectativas

n = 127 executivos e

médicos de hospitais

internacionais

Registros diários

frequentemente atendem a

solução

Usuários de registros diários

reportando o uso “Muito eficaz”2 Um conceito comum

Registro diário de paciente

Os registros diários de paciente são painéis localizados de tal maneira

que, concisamente, mostram os dados essenciais de todos os

pacientes, facilitando o tratamento, planejamento e comunicação.

Normalmente são empregados em formatos digitais ou quadros de

aviso.

50% Hospitais

pesquisados que

usam os

Registros diários1


Muitos hospitais não lidam com os desafios principais do registro diário

Quatro fontes comuns de ineficácia do registro diário de paciente

Existem quatro razões principais por

que os registros diários de paciente

são geralmente deficientes quanto ao

fornecimento de dados: conteúdo

inadequado, formato inconsistente,

baixa utilização e responsabilização

limitada.

Armadilhas comuns que minam os esforços


Conteúdo inadequado Nenhuma

responsabilização

Participação fraca Falta de coerência

Precisão e impacto do

subaproveitamento do

registro diário

Melhores

comunicação e

coordenação não

alcançadas

Confusão e erros

atribuídos à

ineficiência do

registro diário

Confiança na precisão

e utilidade do registro

diário minadas

• Dados essenciais do

paciente não

incluídos no registro

diário de paciente

• Campos

desnecessários

atrapalham e

distraem

• Responsabilidade

para a atualização

das informações do

paciente não

indicadas ou

reforçadas

• Expectativa em

utilizar os registros

diários não

estabelecida

• Equipe clínica falha

na atualização

regular do

registro diário

• Falta de

participação de

pequenos grupos

mina os esforços

da maioria

• Formato e estilo devem

ser consistentes no

registro diário

• Enfermarias, corpo

clínico e profissionais

de saúde empregam

definições, termos e

abreviações diferentes


Queensland Health, o departamento

de saúde em Queensland, Austrália,

testou quadros brancos de avisos em

hospitais no estado, mas encontrou

um valor limitado em seu uso.

Para melhorar a comunicação

interdisciplinar e garantir a

atualização dos dados, investiram em

um programa-piloto para desenvolver

um registro diário de paciente

eletrônico mais sofisticado, porém

mais fácil de usar. O piloto também

implementou estruturas de

responsabilidades para garantir o uso

consistente dos registros e lidam com

todos os outros obstáculos contra o

sucesso.

E o mais importante, os usuários

finais do registro, enfermeiros, foram

envolvidos em todos os aspectos de

desenvolvimento e projeto para

garantir que os registros fossem

totalmente utilizáveis e que a equipe

estivesse totalmente engajada em

seu uso.

Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho

Melhoria no atendimento dos registros diários personalizados

Fonte: Queensland Health, Queensland, Austrália;


Resumo do caso: Queensland Health

• O programa Fluxo Centralizado do

Registro Diário de Paciente começou no

site piloto no Hospital Prince Charles

• A iniciativa da Queensland Health foi

implementada em mais de 60 centros

em todo o estado

Lidando com os principais obstáculos

Modelo de registro diário de fluxo

centralizado da Queensland Health

• Adições padronizadas de conteúdo

específico para a unidade

Combinação de campos e formatos

obrigatórios e personalizáveis para garantir

que a informação essencial seja sempre

capturada e também ter espaço para

necessidades específicas.

• Linguagem comum definida

para todo o hospital

Termos universais e abreviações

estabelecidos para garantir a clara

comunicação entre os diferentes usuários e

aqueles que trabalham em múltiplas áreas

do hospital

• Responsabilidade local atrai participação

Sugestões do corpo clínico e sistemas

intuitivos encorajam a participação inicial;

liderança firme ao nível operacional

desenvolve o senso de propriedade e

investimento no uso do registro diário

• Definição clara de responsabilidade

Responsabilidades para atualização das

tarefas claramente indicadas para cada

membro da equipe; expectativa dos membros

atualizarem e reagirem ao registro claramente

definidas pelos chefes clínicos; expectativas

reforçadas pelos pares.

O anexo na pág. 153 contém um

método adicional de preenchimento

claro e confiável, o Fluxograma

centralizado de registros diários


O fluxograma centralizado de registro diário tem impacto significativo

na redução de TP

Fluxogramas centralizados de registros diários reduzem TP1

Tempo de permanência

Desde o piloto, os registros diários

foram instalados em mais de 60

centros no estado. Os hospitais que

apresentaram melhorias pelo uso do

Fluxograma centralizado de registro

diário vão desde pequenos hospitais

rurais até grandes centros

especializados.

Uniformidade e compromisso otimizam os resultados


1) Média de tempo de espera medido em dias.

2) Período de 28 dias antes da implementação do registro diário.

3) Período de 28 dias mais recente desde a implementação.

Comunicação otimizada torna-se automática, gerando eficiência

“Em função da comunicação estar visível para todos os cuidados e profissionais de saúde, estes

podem ver as datas estimadas de altas, planejamento de cuidados pós-agudos, medicamentos,

visitas. Isto quer dizer que eles podem ser melhor coordenados com uma visão mais confiante por

parte dos coordenadores que cada membro da equipe recebeu cada parte da informação, várias

vezes ao dia.” Susan Moller, Líder do Projeto

Modelo de registro diário de fluxo centralizado, Queensland Health

Antes da implementação2

Após a implementação3

Enfermaria oncológica

+1.000 leitos hospitalares

Enfermaria médica geral

450 leitos hospitalares

7,4

5,6

10,9

7,6

”


Armadilhas comuns de visitas multidisciplinares

Com informações sobre o paciente

confiáveis e de acesso fácil, os

hospitais devem garantir sistemas

confiáveis para que procedimentos de

alta estejam disponíveis.

Roteiro multidisciplinar é uma das

táticas mais comuns usadas para a

priorização e responsabilidade nos

procedimentos de altas. Contudo,

muitos hospitais lutam para otimizar

suas visitas multidisciplinares para

obter os melhores índices de

eficiência em altas.

Desafio: Sistemas para conclusão de tarefa antecipada não confiável

Muitos roteiros não realizam seu potencial

Fonte: Dillard B, “Round Up Staff For Better Rounds,” The Hospitalist,

September 2008; entrevistas e análises do Advisory Board.

Visitas intermitentes

Nem todos os obstáculos

potenciais à alta foram

capturados sem informações

de toda a equipe

Foco impreciso

As visitas estão tomando

tempo e não obtêm as

informações essenciais

sobre obstáculos para a alta

Documentação deficiente

A equipe não tem certeza

sobre quais tarefas devem

realizar após o final da visita;

não há responsabilização

quanto à realização da tarefa

Limitando a eficácia

“Um dos desafios dos

roteiros

interdisciplinares, quando

você não conta com um

médico ou profissional de

nível médio, é quando

está criando mais gente

generalista do que um

senso de limitação em

itens específicos.”

Falta de objetivo

“Com as visitas, vários

enfermeiros trabalham

corretamente colhendo e

analisando as

necessidades dos

pacientes. Mas em

muitas, a visita é muito

limitada para lidar com

condições agudas.”

Perda de segmento

“Um dos problemas é

que não temos sempre

uma pessoa identificada

como responsável para

realizar uma tarefa ou

dar alta a um paciente. A

equipe sabe o que deve

ser feito, mas ninguém

se considera

responsável.”

” ” ”

The Hospitalist, 2008

Diretor de hospital

NHS Acute Trust, UK

Gerente operacional

Hospital Geral, Canadá


Elementos essenciais para visitas multidisciplinares produtivas

Há três oportunidades principais para

melhorar a eficiência das visitas

multidisciplinares que devem ser

abordadas.

Oportunidades para atualização da visita


• Engajar toda a equipe

essencial no projeto da

visita para gerar o

senso de propriedade,

envolvimento e garantir

a participação

• Indicar funções e

responsabilidades

claras

• Fornecer a estrutura

considerando o tempo,

local e líderes das

visitas

• Estabelecer diretrizes

para o compromisso

com o tempo

• Discutir os obstáculos

de alta a partir da

perspectiva de cada

disciplina

• Designar um anotador

para documentar a

discussão

• Se houver meios

eletrônicos disponíveis,

registrar em tempo real

durante as visitas

Funções claras da

equipe e

expectativas

Formato

estruturado

Documentação

da discussão


Equipe orientada, estruturada aumenta o impacto de visitas multidisciplinares

Líderes do Northwestern Memorial

Hospital em Chicago reconheceram

que a participação nas visitas e a

adoção pela equipe poderiam diminuir

se o processo fosse imposto pela

gerência. Foi criado um modelo

estruturado que permite às

enfermarias projetar seus próprios

processos de visitas, garantindo que

os elementos essenciais estejam

cobertos.

O modelo destina-se a atender dois

objetivos: garantir que a estrutura

planejada considere somente as

necessidades da enfermaria e criar

um sentido de propriedade entre os

médicos e um compromisso para

aumentar a eficácia da visita.

Assim, os líderes do Northwestern

podem garantir que os membros da

equipe tenham uma compreensão

clara de suas funções e

responsabilidades individuais e,

também, que todos os elementos

essenciais para um visita eficaz

estejam definidos.

Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe

Definindo o palco para o sucesso

Fonte: Northwestern Memorial Hospital, Chicago, US; O’Leary, K, et al, “Impact of Localizing Physicians to Hospital Units on

Nurse Physician Communication and Agreement on the Plan of Care,” Journal of General Internal Medicine, 2009, 24(11),

1223-7; entrevistas e análises do Advisory Board.

Ferramenta de comunicação INTERACT

• NÚMERO DO QUARTO:

• Sobrenome do paciente

• Plano de atendimento

geral

Diagnóstico

Preocupação do chefe do

paciente

Testes/procedimentos

para o dia

Medicamentos

Dieta

• Plano de alta

Necessidades de

educação do paciente

Data prevista para a alta:

Perguntas a serem respondidas

antes da implementação de

roteiros multidisciplinares

1. Quando devemos nos reunir?

2. Por quanto tempo devemos

nos reunir?

3. Onde devemos nos reunir?

4. Quem devemos incluir nas

reuniões?

5. Devemos escalonar a

participação de alguns

membros da equipe?

6. Quais itens discutiremos nas

reuniões?

Necessidades de alta

(colocação, atendimento

domiciliar, transporte?)

• Segurança do paciente

Contato do clínico geral

Profilaxia para TEV

Avaliação de mobilidade

O cateter ou o cateter

central pode ser retirado?

Podemos reduzir o risco

de úlceras de pressão?

Código do status e

objetivos do atendimento

Lista de verificação garante a cobertura

dos itens principais

A página 153 contém mais um exemplo das Visitas

multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe


Acordo entre enfermeiro e médico

sobre o plano de atendimento

Por 100 pacientes por dia

Visitas multidisciplinares com roteiro

preparado pela equipe do

Northwestern criaram melhorias

significativas na coordenação do

atendimento na organização: em

destaque, a concordância entre os

membros da equipe de atendimento

aumentou e as discussões tiveram

uma redução significativa.

Visitas melhoram a comunicação, segurança

Fonte: Northwestern Memorial Hospital, Chicago, US; O’Leary, K, et al, “Impact of Localizing Physicians to Hospital Units on Nurse

Physician Communication and Agreement on the Plan of Care,” Journal of General Internal Medicine, 2009, 24(11), 1223-7; O’Leary,

K, et al, “Structured Interdisciplinary Rounds in a Medical Teaching Unit,” Archives of Internal Medicine, 2011, 17(17), 678-684;


1) O número de médicos e enfermeiros pesquisado varia de 280 a 286, antes e depois da

implementação, em função de elementos de dados perdidos. Implementação inclui a

localização de médicos e pacientes.

n = 280-2861 Clínicos

Pré-implementação Pós-implementação

Controle Controle

histórico

Intervenção Concordância total em

TP

Concordância total nos

exames planejados

Resumo do caso: Northwestern Memorial Hospital

• Hospital-escola com 897 leitos, Chicago, EUA

• Em 2008, implementou planejamento específico para enfermaria para visitas

multidisciplinares

• Implementação durante seis meses incluiu o corte de 73% dos médicos com seus

pacientes e treinamento da equipe

• O médico e o enfermeiro chefes participam da condução das visitas multidisciplinares

59%

69%

48%

33%

Efeitos de visitas multidisciplinares

em eventos adversos

7,4

3,9

7,7


Ineficiência de visitas gera mau atendimento

Pacientes complexos representam

outro obstáculo para a eficiência e

eficácia das visitas. Processos de

visitas podem ser atrapalhados por

um pequeno grupo de pacientes

altamente complexos. Estes

pacientes tomam um tempo

considerável em discussões e

aparecem nas visitas dia após dia,

tomando tempo dos membros da

equipe não envolvidos em seus

casos. Com o tempo isso

desencoraja a participação,

lentamente minando a qualidade e a

eficácia da visita.

Fraser Health Authority mostrou esta

situação: cada visita durou duas

horas em média e pacientes

complexos representaram a maioria

dos casos. Com o passar do tempo, a

equipe frustrada parou de participar

das visitas.

Pacientes complexos dominam as discussões de visita

Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá;


Pacientes complexos

dominam as discussões

• Número pequeno de

pacientes com

necessidades altamente

complexas ocupam a

maioria do tempo da

equipe

Equipe frustrada pela

perda de tempo

• Muitos atendentes da

equipe não envolvidos

no atendimento a

pacientes complexos

• A frequência diminui

em função da

percepção de

ineficiência

Visitas de fluxo único improdutivas

Executivo Sênior

Sistema de saúde, Canadá

Processo de visita para

um paciente

• Todos os pacientes na

enfermaria visitada em

processo de visitas simples e

diária

• Duração média de duas horas

• Faltava foco uniforme na alta,

encaminhamento de

obstáculos para a alta

“Médicos não participavam das visitas porque perdiam o foco e elas eram muito longas;

Allied Health ressentiu o tempo em visitas porque poucos dos pacientes discutidos têm

necessidades de alta para a que poderiam contribuir, portanto, seu uso do tempo não era

bom.”

”


Visitas estratificadas gerenciam com eficácia pacientes que demandam mais tempo Fraser reconheceu que as visitas

talvez não fossem eficazes até a

solução do problema. Sua solução foi

um processo de visita duplo que

separa pacientes complexos e não

complexos em dois grupos de vista.

Fraser emprega uma triagem de

avaliação de risco em conjunto com a

decisão clínica para classificar os

pacientes como “complexos” ou “não

complexos”.

As visitas diárias para os pacientes

não complexos continuam como

originalmente planejado: cada visita

agora dura apenas 20 minutos.

Entretanto, pacientes complexos são

discutidos duas ou três vezes por

semana em sessões de uma hora

dedicadas a gerenciar os casos

difíceis. Uma reunião pré-

determinada mantém o foco da

discussão e garante que sejam

convidados apenas os membros

apropriados da equipe.

Criar tempo dedicado para pacientes mais complexos

Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá


Estratificação de risco auxilia

a decisão clínica

1. Medicamentos de alto risco e

complexos

2. Estado psicológico

3. Diagnóstico principal,

comorbidades

4. Farmácia diversificada

5. Literatura de saúde

6. Apoio ao paciente

7. Hospitalizações anteriores e

visitas médicas nos últimos 6 e

12 meses

8. Condição de vida

9. Status funcional

Pacientes

não

complexos

Pacientes

complexos

Visita regular

• Ocorre diariamente

• Objetivo é concluir as

visitas em 20 minutos

• Cobre todos os

pacientes não

complexos

Roteiro complexo

• Duas a três vezes por

semana

• Duração de uma hora

• 2-3 pacientes por

sessão

• Especialistas específicos

convidados em função

das necessidades do

paciente

Resumo do caso: Fraser Health Authority

• Serviço de saúde integrado na Colúmbia Britânica, Canadá

• Equipe insatisfeita com o tempo perdido em visitas multidisciplinares

• Em setembro de 2011, implementada a prática de visitas em dois níveis, um para

pacientes complexos, reduzindo o tempo do visita regular em mais de 80%

• Visitas com foco em avaliação de risco para novas internações, mudanças na condição

do paciente afetam a alta e altas planejadas nas próximas 24 a 72 horas.


O novo processo foi introduzido em

setembro de 2011. Em fevereiro de

2012, Fraser alcançou uma grande

participação da equipe em roteiros

assim como um aumento de 20% nas

altas de pacientes dentro dos

objetivos do tempo

de permanência.

Alcançar um padrão mais elevado

Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá


1) Meta de 8,6 dias definida com base na redução de 30% na duração da permanência em relação

ao ano anterior.

Percentual de pacientes

com alta no TP1 alvo

Fevereiro 2012 Abril 2012

Duração de visitas diárias

Minutos

Fevereiro 2012 Abril 2012

43%

64%

20

120


Alto retorno do investimento é enganoso

Gestão de caso pode servir como

uma segunda opção para garantir a

realização confiável dos

procedimentos de alta.

Gestores de casos gerenciam o

planejamento, agendamento e

coordenação junto aos pacientes,

médicos e prestadores de serviços

externos. Normalmente eles

gerenciam entre 10 e 50 pacientes

por vez, dependendo de sua

complexidade. Quando visitas

multidisciplinares distribuem tarefas

para várias pessoas, a gestão de

caso centraliza a responsabilidade

em uma única pessoa: o gerente de

caso.

Entretanto, a gestão de casos

também requer uma implementação

cuidadosa para evitar obstáculos

comuns e garantir a eficácia de seu

uso.

Prática comum de gestão de caso



1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Qual os tipos de serviços são normalmente fornecidos a

pacientes complexos? Marque todos os que se aplicam. “Sim” identifica aqueles selecionando “Plano de tratamento conduzido pelo gerente de

caso.”

2) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Indique com uma marca onde as seguintes estratégias de

eficiência de alta são usadas em sua organização” Para a estratégia, “Gerentes de casos complexos”, as opções eram: “Sim, muito eficaz” “Sim,

mas poderia ser mais eficaz,” “Não, não usada” e “Não sei.”

Obstáculos à gestão de caso de alto valor

Falta de autoridade e responsabilidade

Os gerentes carecem de autoridade para tomar

decisões para seus pacientes; a eficácia de

transições de paciente não é medida

nem gerenciada

Exigências administrativas esmagadoras

Tempo substancial gasto pelos especialistas

em gestão de casos em tarefas administrativas

deslocam tempo de alto valor da equipe

Qualificações inadequadas, características

pessoais para gestão de casos complexos

Práticas de contratações não voltadas para

identificar qualificações essenciais e

características necessárias para a gestão

efetiva de casos

Tempo insuficiente para lidar com casos

complexos

Casos complexos evitam a gestão de pacientes

com várias condições médicas, assim como

assuntos relativos à condição mental, social e

questões legais

Eficácia dos gerentes de

caso complexo2

14%

50%

36%

Não usa

gerentes de

caso

Usa

gerentes de

caso,

poderia ser

mais eficaz

n = 252 executivos e médicos

de hospitais internacionais

Usa gerentes de

caso, muito

eficaz


Aqui, mostramos problemas comuns

tratados por gerentes de casos, junto

com soluções em potencial e

perguntas de diagnóstico para áreas

encontradas onde sua organização

deve focar a atenção.

Principais atributos de programas de gerente de caso de sucesso


Problemas comuns Ações sugeridas Questões de diagnóstico

Garantir

autoridade e

responsabilidade

apropriadas

• Equipe sem poderes para

tomar as decisões

necessárias sobre as

necessidades de

transições do paciente

• Não responsabilizado

para pacientes com prazo

de alta e qualidade das

transições de paciente

• Acompanhar TP1, avaliar a alta

em tempo hábil e medidas de

satisfação do paciente

• Dar posição de autoridade

necessária para atender os

critérios de desempenho

• Seu hospital avalia o

desempenho do gerente de

caso (por exemplo, individual,

departamento ou indicadores

numéricos)?

• Os gerentes de caso têm apoio

da liderança e liberdade para

avaliar os desafios?

Aliviar a carga

administrativa

• Sobrecarregado com

tarefas administrativas

que limitam o

planejamento do prazo de

alta à beira de leito com o

paciente e o atendente

• Tarefas administrativas extras,

por exemplo, providências para

transporte e preenchimento de

documentação para a equipe não

autorizada

• Reduzir a repetição; centralizar os

dados do paciente para fácil

acesso

• Quanto tempo um gerente de

caso tem para planejar a alta à

beira de leito?

• Quanto tempo é gasto com

tarefas que podem ser

transferidas à equipe não

autorizada?

Contratar para

adaptar

• Conhecimento médico

limitado impede a

coordenação eficaz com o

corpo clínico e equipe de

profissionais de saúde

• Pode faltar pessoal

especializado para o

sucesso

• Determinar as características

necessárias para o sucesso na

função, fazer contratações de

acordo com estas decisões

• Considerar gerentes de caso da

equipe para as especialidades ao

invés de enfermeiros para

melhorar o trabalho da equipe

• Os médicos e o corpo clínico

reconhecem o valor da função

de gerente de caso?

• Os gerentes de caso são

escolhidos com base nas

características importantes da

função e da cultura da

organização?

Fornecer

recursos para

pacientes

complexos

• Dificuldade em alocar

mão de obra baseada na

agudeza do paciente

• Pode não estar bem

preparar para gerenciar

para casos complexos

• Considerar a indicação de um

gerente de caso com

conhecimentos específicos e

recursos para os pacientes de

risco mais alto

• Limitar o gerente de caso

complexo a gerenciar até 15

pacientes

• Quantos pacientes complexos

cada gerente de caso

supervisiona?

• Os gerentes de caso têm

habilidades para encaminhar

casos complexos quando

necessário?

Diagnóstico de avaliação do gerente de caso


Autoridade clara e responsabilidade capacitam os gerentes de caso Austin Health em Victoria, Austrália,

encontrou os gerentes de caso

baseados nas enfermarias

constantemente distraídos por

solicitações para realizar tarefas em

nível de enfermaria não relacionadas

às suas responsabilidades de alta,

impedindo-os de se concentrar em

alcançar os melhores resultados de

alta para os pacientes.

Uma solução simples superou este

problema. A Austin Health criou uma

estrutura separada para os gerentes

de caso, removendo-os da hierarquia

das enfermarias. Agora eles reportam

através do gerente de acesso e

demanda do sistema, permitindo uma

perspectiva geral no fluxo do paciente

no hospital.

Os gerentes de caso continuam

colaborando com a equipe de

enfermaria, mas tem independência

para trabalhar em outros

departamentos e a autoridade e apoio

executivo para fornecer diferentes

perspectivas da equipe de

enfermaria.

As medidas de desempenho de alta

centralizada também garantem que

os esforços dos gerentes de caso

continuem firmemente focados na alta

eficiente do paciente.

Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso

Redefinindo relacionamentos

Fonte: Austin Health, Melbourne, Victoria, Austrália;


Desempenho de coordenador de

atendimento selecionado

Critérios de avaliação

Estrutura de relatório único

essencial para o sucesso

Resumo do caso: Austin Health

• Sistema de saúde com três unidades em

Melbourne, Victoria, Austrália

• Opera programa dinâmico de gestão de caso: os

gerentes de caso reportam-se a uma estrutura

externa fora do nível de enfermaria; expectativas

claras e responsabilidade pelo desempenho

Diagnósticos pós-agudos

• Número de diagnósticos

gerenciados sem

internação com cuidados

pós-agudos

• Avaliações concluídas

quatro horas após o

encaminhamento

Gestão de caso complexo

• Pacientes com TP 1 >14 dias

• Coordenação com os

médicos, profissionais de

saúde afins para avançar no

plano de alta apropriado

Diagnósticos pós-agudos

• Encaminhamentos de


por enfermaria por mês

Planejamento coordenado

de alta

• Eficácia em evitar atrasos

para outros pacientes

Gerente de acesso e demanda

Gerentes de leitos

Coordenadores de cuidadores

Unidades individuais de

serviços clínicos

Enfermarias de pacientes

agudos

Diretor executivo de operações

agudas


Equipe motivada, objetivos claros permitem altas matinais

Altas ocorrendo antes das 9 e 11 horas da manhã

Percentual de total de altas

Os resultados falam por si: Austin

Health teve ganhos significativos na

eficiência de altas por este sistema.

Talvez o mais expressivo, o número

de altas ocorridas antes da 9 horas da

manhã aumentou significativamente.

Fluxo harmonioso do paciente

Fonte: Austin Health, Melbourne, Victoria, Australia;


1) Período de 28 dias antes da implementação, n = 2271.

2) Período de 28 dias mais recente desde a implementação, n = 2091.

48%

33%

43%

Before 9AM 9AM - 11AM Before 9AM 9AM - 11AM

Antes da

implementação1 Após

a implementação2

5%

1%

32%

Antes das 9h 9h – 11h Antes das 9h 9h – 11h


Separando tarefas de baixo risco para melhoria do tempo do gerente de caso

A Universidade de Wisconsin

identificou a carga de tarefas

administrativas como o obstáculo

primário para seus gerentes de caso.

Para melhorar isto, criaram um

“Centro de Recursos de Transição”

composto por seis membros não

clínicos com especializações em

opções subagudas e cuidados de

saúde.

O Centro realmente liberou os

gerentes de caso para atenderem

somente os aspectos de

planejamento de altas que requerem

um conhecimento clínico. Este

processo permite a toda a equipe

funcionar “a todo vapor” e segundo o

hospital, o processo passou a ser

mais uniforme e a satisfação do

paciente em relação à sua alta

aumentaram.

Redistribuindo tarefas administrativas

Fonte: Liegel B, “How to Make the Care Management Model Work: A Case Study,” The Case Manager, vol. 17 (4), 2006;

University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin, US; entrevistas e análises do Advisory Board

• Sem histórico clínico,

nível universitário

• Trabalha como contato

para companhias de

segurança, governo e

outras fontes pagadoras

• Facilita o fluxo de

informações

• Sem histórico clínico,

nível universitário

• Obtém informações

sobre as opções de

alta e recursos

comunitários

• Providencia o

transporte

Centro de recursos

Resumo do caso: University of Wisconsin Hospitals and Clinics

• Hospital com 483 leitos em Madison, Wisconsin, EUA

• Centro de recursos montado fora das instalações e com três especialistas em diagnósticos e

três fontes pagadoras especializadas

• O Centro oferece funções de gestão de caso, tais como pesquisa de opções de alta,

providências para o transporte do paciente, contato com contratados e ajuda com análises de

dados e informações

• Permite aos gerentes de caso maior tempo à beira de leitos e capacidade para se concentrar

nas tarefas de planejamento de transição

Gerente de médico de caso

Especialistas

contratados

Especialistas em

diagnósticos

Benefícios do Centro de Recursos

• Conhecimento clínico totalmente utilizado;

engajado em tarefas principais

• Maior tempo no leito do paciente

• Mais conversas face a face

com a família

• Capacidade de participar de reuniões de

equipe para paciente internado

• Maioria da equipe concentrada nas tarefas

de planejamento de transição


Uma aproximação total para os apresentadores frequentes

Muitas organizações podem achar,

entretanto, que a coordenação de um

processo simples de alta de suas

populações de pacientes requer uma

equipe especializada de gerentes de

caso.

O Conselho de Saúde do Distrito de

Manaku é responsável pelo

atendimento de uma população de

etnia variada e socioeconomicamente

baixa de meio milhão de pessoas em

Auckland, Nova Zelândia.

Encontrando numerosos pacientes

“assíduos” em sua emergência,

implementaram um “Programa Super

Intensivo do Usuário” em 2009, para

se concentrar nestes pacientes.

Este programa é uma equipe de

gestão de caso específica para a

gestão dos casos mais difíceis do

Conselho. Trabalham com pacientes

durante a fase aguda e continuam a

gerenciá-los depois da alta para

prevenir futuras internações. O

modelo inclui avaliações do paciente,

visitas ao lar, reavaliações de caso

interdisciplinares e planejamento do

atendimento compartilhado com os

pacientes. O foco principal é

reengajar os pacientes com suas

equipes originais de atendimento e

apoiá-los para a autogestão de suas

condições.

Migrando para um recurso especializado

Fonte: Counties Manukau District Health Board, Auckland, New Zealand;


Resumo do caso:

Counties Manukau District Health Board

• Atende às necessidades primárias, agudas e

pós-agudas da população de 490.000 habitantes

em Auckland, Nova Zelândia

• Os custos de atendimento e a população

aumentam exercendo pressão sobre a

capacidade em casos agudos

• Direcionada para os “Usuários mais intensivos”,

a curva cresce em consultas agudas

Programa do usuário mais intensivo

• Criado em 2009 para melhor atender as

necessidades de bem-estar dos

pacientes com situações sociais

difíceis, casos de conhecimento sobre

saúde e condições médicas complexas.

• Pacientes com mais de 5 consultas em

12 meses incluídos no programa;

identificados na apresentação da ED

• Critérios restritos de internação limita

os casos, garantindo que cada paciente

receba a atenção necessária

• Equipes multidisciplinares incluem

pessoal dedicado a grupos de

pacientes UMI1

• A equipe de UMI faz visitas

domiciliares, avaliações, reavaliação de

caso e planejamento de atendimento;

trabalha com parceiros primários e de

atendimento pós-agudo para engajar os

pacientes em seus cuidados

Membros da equipe cuidadosamente

selecionados para as funções

• Demonstrou um alto desempenho na área de

especialização

• Experiência no trabalho na comunidade e

na casa dos pacientes

• Excelente comunicação e relacionamento interpessoal

com habilidade para desenvolver relacionamentos e

confiança do paciente

• Competência em entrevistas motivacionais e

engajamento por parte do paciente para a autogestão

de necessidades de atendimento de saúde


Forte senso de responsabilidade motiva uma equipe diversificada

A equipe é composta de elementos

com grande variedade de

conhecimentos clínicos e não

clínicos; entretanto, todos os

membros são cuidadosamente

escolhidos por suas fortes habilidades

em comunicação. Os membros da

equipe também são

responsabilizados por seu

desempenho em vários parâmetros

de eficiência e qualidade

Abordagem pró-ativa rende dividendos

Fonte: Counties Manukau District Health Board, Auckland,

New Zealand; entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Usuário mais intensivo.

2) Pronto-socorro.


Membro da equipe de UMI1 Medidas de desempenho

• Tempo de triagem até a intervenção no paciente

(primeira visita domiciliar)

• Redução total no impacto hospitalar, incluindo

consultas ED2, internações e TP3

• Engajamento do paciente no atendimento

primário

• Tempo total face a face gasto com pacientes

• Melhoria da qualidade de vida do paciente

• Experiência do paciente e família

• Médico

• Enfermeiros

• Terapeuta

ocupacional

• Fisioterapeuta

• Assistente

cultural

• Farmacêutico

• Assistentes

sociais

• Coordenador

de cuidadores

• Administrador

de equipe

• Gerente de UMI

50% Redução da média de

leitos-dia para os

participantes do

programa UMI

50% Redução da média de

consultas ED para os

participantes do programa

UMI


Muitos pacientes não compreendem a urgência de uma alta imediata Um dos mais importantes fatores em

termos uma alta imediata pode ser

também o mais alusivo: o

engajamento do paciente. Muitos

hospitais não comunicam as

informações de alta aos pacientes até

o final da permanência. Isto se torna

mais difícil pelo fato de que entre 40%

a 80% das informações dadas pelos

médicos são imediatamente

esquecidas pelos pacientes.

Entretanto, como pacientes

informados são essenciais para altas

descomplicadas, além do

atendimento de alta qualidade, os

hospitais devem encontrar meios de

garantir que a comunicação alcance

pacientes.

Desafio: Baixo engajamento do paciente para a alta em tempo hábil

Hospitais lutam para ter uma comunicação efetiva com os pacientes

Fontes: MaGuire LC, “Remembering what the doctor said: organization and older adults’ memory” Experimental Aging Research, 1996: 22:403-

28; Schoen C, et al., “In Chronic Condition: Experiences of Patients with Chronic Health Care Needs, In Eight Countries, 2008,” Health Affairs,

2009:28(1):w1-w16; entrevistas e análises do Advisory Board

Comunicação com o paciente

uma tarefa difícil

Muitos hospitais não enfrentam

o desafio

40%-80%

Os pacientes ficam confusos

61% Pacientes

australianos tiveram

pelo menos uma

lacuna de

comunicação na alta

28%

Pacientes

neozelandeses não

recebem instruções

claras sobre quais

sintomas procurar

32% Pacientes ingleses

deixam o hospital sem

orientações escritas

pós-alta

Informação médica dada pelos profissionais de

saúde esquecidas imediatamente


Equívocos do paciente, confusão pode causar atrasos

Equívocos comuns do paciente

Muitos pacientes têm medo ou se

equivocam, o que faz com que fiquem

relutantes em deixar o hospital

quando estão clinicamente aptos para

a alta.

A falta de informações antecipadas e

o tratamento destas preocupações

podem contribuir para atrasos

inevitáveis.

Em posições diferentes


Resultado potencial:

Paciente despreparado para sair na data de alta estabelecida

“Os hospitais têm

vários leitos para

eu continuar aqui”

“O hospital é o lugar

mais seguro para

ficar enquanto me

reestabeleço”

“Devo ficar no hospital até

estar completamente bem”

“Não sei como me cuidar

depois que tiver alta”

“Não tenho certeza

se posso me cuidar

sozinho”

“Não sei quais são

minhas opções

depois de deixar

o hospital”


Garantia de que o paciente conheça as opções após a alta

Trillium Health Partners em Ontário,

Canadá, reconheceu que uma das

maiores barreiras para um diálogo

eficaz é a falta de um processo claro

de comunicação da equipe com os

pacientes. Às vezes, a equipe deu

informações conflitantes ou não

satisfez as expectativas dos

pacientes da forma adequada.

A melhoria proposta pelo Trillium foi

simples: criaram roteiros para uso da

equipe, junto com orientações sobre

os pontos essenciais a cobrir. Para

colocar isto num fluxograma, os

roteiros foram acompanhados por

linhas de tempo simples, onde a

equipe poderia comunicar a

informação e quando deveriam fazer

acompanhamento.

Prática no 10: Roteiro de alta voltado ao paciente

Quanto mais cedo melhor, sempre

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;


Resumo do caso: Trillium Health Partners

Roteiro direcionado à alta do paciente do Trillium

Roteiro

“Você estará pronto para

receber a alta deste hospital

quando seu atendimento agudo

terminar. Estamos aqui para

ajudá-lo em seu retorno para

casa. Há várias opções, mas

continuar no hospital não é uma

delas.”

O anexo na

pág. 153

contém a

versão

completa do

Roteiro

direcionado

à alta do

paciente do

Trillium.

Pontos a cobrir

• As opções para a alta incluem:

Apoio domiciliar, amigos,

família, vizinhos, agentes

comunitários, inclusive

programas diários do CCAC1

• Alternativas que também devem

ser consideradas são asilos,

lares assistidos, lares em

grupos, etc.

• Hospital de 793 leitos, parte do novo sistema de saúde compartilhado incluindo o Trillium

Health Centre e o Credit Valley Hospital, localizado em Mississauga, Ontário, Canadá

• Teve um crescimento insustentável de pacientes clinicamente liberados para alta esperando

em leitos agudos para a alocação do tratamento pós-agudo

• Organizou um programa educacional para a equipe para direcionar as preocupações do

paciente e encorajá-lo a saída do hospital

• Junto com outras intervenções, reduziu o número de pacientes prontos para a alta em 69%

1) Centro de atendimento de acesso comunitário.


No Trillium, o realinhamento das

expectativas dos pacientes foi

essencial para a redução dos atrasos.

Estes esforços de comunicação foram

acompanhados por outro trabalho

para evitar atrasos em função da falta

de capacidade de atendimento pós-

agudo, mas os líderes da organização

sentem que a melhoria não seria

possível sem o engajamento e

cooperação dos pacientes.

Pacientes melhor informados preparados para a alta


Uma mudança de

mentalidade

“Muitas pessoas sentiram que o

hospital era um ótimo lugar para

ficar e esperar e esperar e esperar.

Realmente mudamos o tom de

conversa e a linguagem para falar

que trabalharemos com você, você

será transferido com segurança e o

mudaremos para o lugar mais

apropriado se precisar de cuidados

pós-agudos.”

Susan Bisaillon

Diretora Executiva de Operações

Clínicas, Trillium Health Partners

Número de pacientes com alta

imediata em leitos agudos

131

41

Patients waiting inhospital for PAC

placement, Q3 2009(before intervention)

Patients waiting inhospital for PAC

placement, Q1 2012(after intervention)

” 1

Para fontes adicionais sobre

educação de pacientes, veja as boas

práticas em nosso estudo Seamless

Care Transitions at

advisory.com/cob/patienteducation

T3 2009

(antes da

intervenção)

T1 2012

(após a intervenção)

Pacientes esperando no hospital para

alocação de cuidados pós-agudos


Médicos, enfermeiros e outros

funcionários desempenham um papel

fundamental na preparação proativa

da alta.

Cada um desses grupos de partes

interessadas podem ser um obstáculo

a alta e também podem ter incentivos

para fazê-lo.

Descarrilar o trem


Fontes de atraso potenciais

Equipe

administrativa

Equipe de

enfermagem

“Estou muito

ocupado para dar

alta para este

paciente agora e

um novo paciente

significa ainda

mais trabalho”

“Não tem

problema se eu

mandar estas

faturas amanhã”

Equipe

médica

“Um tempo menor

de permanência

reduz minha

receita para este

paciente”

Baixo engajamento das partes interessadas cria obstáculos

desnecessários para a alta no momento certo

Desafio: Equipe não compreende a importância de uma alta imediata

É impossível eliminar atrasos sem pessoal de apoio


• Equipe não ciente das

responsabilidades

específicas da alta

• Não entendem riscos do

paciente associados a

atraso da alta

• Não entendem como

atrasos de alta impactam

organização e outros

pacientes

101

Desalinhamento das partes interessadas

Existem duas principais fontes de

desalinhamento das partes

interessadas. Alguns atrasos são

causados pelo simples

desconhecimento pela equipe do

impacto que seus atos têm ao efetuar

intempestivamente a alta. Outros

atrasos são causados por incentivos

que conflitam com a realização

oportuna da alta.

Diferenças profundamente arraigadas


Falta de conscientização Falta de incentivos

• Médicos com

incentivo financeiro para

longas permanências

para pacientes

• Enfermeiros incentivados a

continuar o atendimento de

pacientes saudáveis em vez

de assumir novos pacientes

com doença aguda

Difícil mudar mentalidade?

“Em geral, no Brasil temos um sentimento de dependência de médicos. Eles são os reis.

Precisamos mudar isso, todos precisam estar envolvidos na alta do paciente.”

Diretor geral, hospital particular brasileiro

”


Educação passiva sobre alta deixa de aumentar desempenho

Desenvolvimento de Processos de Educação de Equipe

na Clinica Salud1

A educação é fundamental para o

engajamento da equipe, mas muitos

esforços do hospital não conseguem

produzir o efeito desejado.

Um hospital latino-americano, Clinica

Salúd, reconheceu que suas

campanhas educacionais passadas

sobre alta hospitalar com boletins

informativos, cartazes e e-mails não

conseguiram produzir resultados

duradouros. Líderes perceberam que

esses esforços não ajudaram as

equipes a entender o impacto de

atrasos nas altas dos pacientes, ou

seus próprios papéis na melhoria.

O hospital desenvolveu uma série de

sessões educativas com foco em dois

“melhores” e “piores” vídeos sobre a

prática de altas para demonstrar

claramente as responsabilidades das

equipes pela eficiência de altas.

Prática no 11: Educação da equipe com foco no paciente

Criação de um processo educativo atraente para equipe


Resumo do caso: Clinica Salúd1

• Grande hospital de doenças agudas em importante cidade latino-americana

• Reconhecida pouca conscientização da equipe sobre processos eficazes de alta e impacto

negativo de processos deficientes em hospital e paciente

• Dois vídeos de 10 minutos produzidos profissionalmente documentando a jornada do

paciente: uma jornada com boa prática e uma com interações equipe-paciente

inadequadas ou atrasadas

• Vídeos apresentados a toda equipe pertinente para explicar expectativas do processo de

alta; junto com outras intervenções, resultou em melhorias significativas na eficiência da

alta

Atrasos da alta

comuns em todo

o hospital

Verificou que equipe não

entendeu a importância

da alta oportuna nem da

boa prática nos processos

de alta

Campanhas orais,

escritas não

produziram ganhos

Criou vídeos com melhor e pior

prática de alta

Ilustrar responsabilidades e

expectativas específicas a toda a

equipe demonstra como princípios de

campanhas passadas se traduzem

em ação diária

Viu a necessidade da

abordagem com foco

no paciente para tornar

o problema parecer

“real” à equipe


Educação contribui para

grandes melhorias

103

vídeos educativos colocam boa prática de alta no foco Para assegurar que o novo currículo

atingisse seu impacto desejado,

desenvolveram um programa

interativo com 2,5 horas projetado em

torno dos vídeos com boa e pior

prática.

As equipes de todo o hospital

deveriam participar, e inúmeras

sessões foram realizadas para

acomodar todas as agendas. A

duração das sessões serviu também

como um sinal da liderança do

hospital que a melhoria da alta era

uma prioridade alta do hospital.

Como resultado, o hospital conseguiu

reduzir substancialmente atrasos no

dia de alta bem como o número de

pacientes com longa permanência.

Entrega tão importante quanto conteúdo


Evolução do Programa de Educação de Alta

na Clinica Salúd1

24% Redução no atraso entre

ordem de alta assinada e

saída do paciente

do hospital

23% Redução na porcentagem

de pacientes

permanecendo mais do

que 100 dias

Agenda de educação de alta para equipe

14h10 – 14h30 A importância do planejamento da alta

14:30 – 14h50 Cenário 1

14h50 – 15h10 Discussão

15h10 – 15h30 Cenário 2

15h30 – 15h50 Discussão

15h50 – 16h10 Guia para planejamento da alta

16h10 – 16h30 Cenário 3

16h30 – 16h50 Discussão de encerramento

Determinou a necessidade de

educação mais eficiente da

equipe sobre processos de

alta

Produziu materiais da

Agenda de Educação de Alta,

inclusive “como” e “como

não” dar alta a pacientes

Começou o programa de

educação com enfermeiros,

técnicos, fisioterapeutas,

novas contratações e equipe

de limpeza

Atualmente implantando sessões

de educação para direcionar

papel da equipe médica no


Evolução do Programa de Educação

de Alta na Clinica Salud1



Coordenar processos de final de permanência Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta

Capítulo 4:

• Prática no 12: Organizador de tarefas de turno noturno

• Prática no 13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro


Altas no período da manhã têm impacto desproporcional no fluxo de paciente

Demanda de internações versus fornecimento de leitos

Por horário do dia

Preparação de alta proativa é

essencial para evitar atrasos, mas

nem todas as tarefas podem ser

concluídas com antecedência. Além

disso, atrasos nas últimas 24 horas

da permanência de um paciente

podem ter um efeito desproporcional

no fluxo do hospital

Um estudo analisando a alta em 23

hospitais em Queensland, Austrália

encontrou uma correlação direta entre

o horário em que ocorrem as altas e a

taxa de ocupação média de pico de

hospitais.

Quando a maior parte das altas

ocorreu antes da maioria das

internações, a taxa de ocupação

média de pico foi 91%. Entretanto,

quando a maior parte das internações

ocorre antes da maioria das altas,

este número é 10% maior.

Portanto, é um benefício substancial

evitar atrasos nas 24 horas finais da

permanência de um paciente; em

especial, com foco em dar alta

ao maior número possível de

pacientes pela manhã.

O momento certo e essencial

Fonte: Khanna S et al., “Impact of Admission and Discharge Peak

Times on Hospital Overcrowding,” Health Informatics: The

Transformative Power of Innovation, ed. Hansen, D. et al, 2011;


1) Análise de horário relativo das curvas diárias de internação e de altas

em 23 hospitais públicos em Queensland, Austrália.

Correlação clara entre horário de alta e superlotação

91% Ocupação média de

pico quando o horário

de pico das altas foi

antes do horário de pico

das internações1

101% Ocupação média de

pico quando o horário

de pico das altas

atrasou o horário de

pico das internações1

Altas

6h 9h 12h 15h 21h 18h

Internações

Representa magnitude

de melhoria exigida

Vo

lum

e


Abordagem reativa torna altas de manhã uma raridade

Em que horário as altas têm maior probabilidade de ocorrer nos

hospitais do Reino Unido1

Embora a importância da realizar

coerentemente altas na parte da

manhã seja bem conhecida, a maioria

dos hospitais continuam a lutar

nesta área. O Reino Unido é

representante deste desafio.

Permanência no último dia sempre tem atrasos



1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board:

“Classificar os horários em que as altas ocorrem com mais frequência em sua

organização (1 = mais provável)?” As opções foram: “Antes 9h” “entre 9h e 11h00” “entre

11h e 13h” e “Após 13h.”

n = executivos e clínicos de 79 hospitais do Reino Unido

9%

11%

80% Após 13h

Entre 11h e 13h

Antes 11h



Dois desafios a serem superados no fim da permanência

O risco de atraso nas últimas 24

horas da permanência do paciente é

atribuível a dois problemas cruciais.

Para evitar atrasos de última hora, os

hospitais precisam resolver esses

dois desafios.

Obstáculos comuns dificultam regularmente as altas


Prioridade baixa às

tarefas do dia da alta

Médicos tem potencial para dificultar o

processo de alta

Agendas não programadas com

eficiência de alta em mente

Miríade de afazeres

nas listas de tarefas

da equipe

Falta de mecanismos

para priorizar tarefas

Horários de visita não

podem consistentemente

coincidir com horário de alta

eficiente ou os médicos

podem visitar os pacientes

mais doentes em primeiro

lugar; médicos não

presentes para assinar as

ordens de alta

1 2

Tarefas de fim de

permanência com

potencial de atrasar

alta concorrem com

atenção de

inúmeras outras

tarefas clínicas e

operacionais

Equipe não

consegue

identificar e

priorizar tarefas

críticas para

impedir atrasos

das altas


Com as agendas ocupadas dos

clínicos gerais, pode ser difícil

estabelecer quais tarefas não clínicas

são importantes para serem

concluídas primeiro, antes de

causarem atrasos.

Para resolver essa questão, Wellmont

Holston Valley Medical Center, em

Kingsport, Tennessee, pediu aos

enfermeiros do turno da noite para

usarem as horas mais tranquilas do

meio da noite para planejarem as

altas do dia seguinte.

Enfermeiros reúnem todas as

informações do paciente pertinentes à

presteza da alta, e as usam para

proativamente classificando cada

paciente de acordo com uma das três

categorias: alta hoje, alta amanhã ou

alta mais tarde. Para cada paciente, é

elaborado um plano de atendimento

amplo, descrevendo os passos

necessários para preparação da alta.

Essas informações são então usadas

para determinar rapidamente as

prioridades para o turno do dia, com

os esforços voltados inicialmente aos

pacientes com previsão de alta

daquele dia.

Prática no 12: Organizador de tarefas de turno noturno

Usar o tempo de inatividade para priorizar carga de trabalho do dia seguinte

Fonte: Wellmont Holston Valley Medical Center, Kingsport,

Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.

Resumo do caso: Wellmont

Holston Valley Medical Center

• Hospital com 504 leitos em

Kingsport, Tennessee, EUA

• Sofreu com realização de alta

desorganizada, causando desafios

de capacidade e frustração dos

médicos

• Incentivou enfermeiros da noite a

avaliarem proativamente a rapidez da

alta e consolidarem informações para

líderes clínicos para classificar

pacientes em três categorias: alta

hoje, alta amanhã ou alta mais tarde

• Toda a equipe de novos enfermeiros

recebe treinamento; toda a equipe de

novos enfermeiros recebe

treinamento

• Teve um aumento de 52% na

satisfação dos pacientes com o

processo de alta

Consolida informações

necessárias para

categorizar pacientes

em três grupos

Enfermeiro da noite

examina as informações

da situação da alta para

todos os pacientes da

enfermaria no REP1

Alta hoje Alta amanhã Alta

posteriormente

Enfermeiro da noite avalia prontidão para a alta


Às 6h30, um enfermeiro do turno da

noite entrega um relatório ao chefe

dos enfermeiros clínicos de cada

unidade. A conversa finaliza a

categorização de pacientes, que é o

princípio orientador estabelecer

prioridades do fluxo de trabalho

durante todo o dia.

A situação do paciente é

compartilhada com enfermeiros,

gestores do caso e médicos, todos os

quais contam com isso para

estruturar suas atividades. Isso

estabelece uma estrutura para as

estratégias de visitas clínicas com

base em princípios, com os médicos

primeiro visitando seus pacientes

mais graves, e voltando-se depois

para seus pacientes prontos para alta.

Mapear um processo claro


Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board

Enfermeiro da

noite se reúne

com o líder dos

enfermeiros

clínicos

Categorização

final de

pacientes

Estabelecer

prioridades de

atividades

enfermeiros/

médicos

Entregar

ao gestor

do caso

Comunicação proativa

com médico sobre

condição da alta

Logística de comunicação com médico

• A cada manhã, médicos recebem cópias do resumo dos pacientes prontos para

alta assinalados com círculo, conforme determinado pela avaliação da

enfermagem junto com líder dos enfermeiros clínicos

• Comunicação por telefone com os médicos baseados fora do hospital segue

roteiro curto, confirmando:

• Situação de alta pronta

• Disponibilidade/reserva de leito na instalação local

• Conclusão da papelada da alta, pendente assinatura do médico

6h30 7h00

8h30

6h45

Alta

depois de

amanhã

Possível

alta

amanhã

Alta hoje

Transição entre turno da noite e turno do dia


Para assegurar uma implantação

tranquila do novo processo, Wellmont

Holston Valley Medical Center tomou

diversas providências críticas.

Definindo o palco para o sucesso


Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Diretor Médico

Principais elementos de implantação bem-sucedida

Processo

claro

Propriedade

designada Piloto inicial Enfermaria

Especificidade

CMO1

Adoção

Maximiza

potencial de

aceitação pelo

médico de

notificação

proativa de

pacientes prontos

para alta

Assegura que a

equipe tenha

entendimento

suficiente para

executar

processos

Estabelece

responsabilidade

individual pelos

componentes do

processo,

assegura que o

trabalho seja

dividido de

acordo com a

carga de trabalho

existente,

conjuntos de

habilidades

apropriadas

Maximiza

potencial de

aceitação pelo

médico de

notificação

proativa de

pacientes prontos

para alta

Destaca

quaisquer

deficiências do

processo, fornece

dados precoces

de sucesso para

aumentar

subsequente

adoção


Wellmont Holston obteve excelentes

resultados, mais do que dobrou sua

taxa de altas antes das 13h00; ao

mesmo tempo, aumentou a satisfação

dos pacientes com o processo de

alta.

Dar benefícios concretos de eficiência


Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board

20%

43%

Todo o hospital Unidade piloto

47%

99%

Pré-implementação Pós-implementação

Aumento de

111%

Altas antes 13h00

Percentual

Satisfação dos pacientes com processo de alta

Percentual

Aumento de

115%

Colhendo benefícios do planejamento antecipado de alta

“Tudo está muito melhor organizado agora; você não é surpreendido com coisas

inesperadas, porque tudo é verificado com cuidado, antes da alta... É mais ou

menos ter certeza de ter posto todos os pingos nos ‘is’.”

Rhonda McGhee

Diretora de Medicina/Cirurgia

Wellmont Holston Valley Medical Center

”


62%

8%

30%

Poucos hospitais

sentem resultados

de alto impacto

114

Manter alta liderada por enfermeiro requer investimento de liderança

Em alguns casos, médicos podem

não estar dispostos a mudar suas

agendas para fazer visitas na parte da

manhã, ou priorizar pacientes prontos

para alta em suas visitas diárias.

Alta liderada por critérios, também

conhecida como alta facilitada por

enfermeiro, é muitas vezes tentada

como uma solução: o médico

assistente estabelece critérios

durante suas visitas um dia antes da

alta planejada do paciente. Se, no dia

da alta, o enfermeiro da beira do leito

determinar que o paciente atende

àqueles critérios, tem autorização

para dar alta ao paciente sem a

presença do médico.

Entretanto, três desafios impediram

que muitas organizações vissem o

benefício integral dessa tática.

Administrar partes interessadas com potencial para dificultar alta

Muitas vezes tentado, raramente com sucesso


1) Porcentagem de respostas “Sim, muito eficaz” ou “Sim, mas poderia ser mais eficaz” à


organização:” n = executivos e clínicos de 98 hospitais do Reino Unido.

Falta de confiança

Médicos não têm

confiança na

capacidade dos

enfermeiros para tomar

decisão apropriada

sobre a prontidão do

paciente

Comunicação

insuficiente

Diálogo limitado entre

clínicos gerais sobre as

necessidades do

paciente e prontidão

para alta

Três desafios principais para manter alta liderada por enfermeiro

Falta de liderança da

enfermaria

Poucos campeões de

alta liderada por

enfermeiro envolvidos

ativamente na

implantação do projeto

Uso relatado de alta liderada por enfermeiro

em hospitais de cuidados agudos

n = 252 executivos e equipe de hospitais internacionais

Poderia ser

mais eficaz

Não utilizado

Muito eficaz



passou por essas frustrações quando

tentou implantar alta liderada por

enfermeiro em 2006. Com

dificuldades por causa desses

desafios, a iniciativa nunca saiu da

fase piloto.

Entretanto, em 2010, pressionados

para melhorar, reexaminaram a ideia

e aprenderam com erros passados.

O processo básico que seguem

encontra-se no gráfico. Criticamente,

o processo é incorporado como parte

de um método de comunicação

multidisciplinar já estabelecido:

“Visitas rápidas” diárias de 15

minutos. Durante sua discussão

sobre cada paciente, equipe médica e

enfermeiros consideram a adequação

do paciente à alta liderada por

enfermeiro.

Utilizam um formulário simples

padronizado para pacientes elegíveis

para garantir que todos os elementos

necessários para uma alta liderada

por enfermeiro segura sejam sempre

cobertos.

Prática no 13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro

Tornando rotina alta liderada por enfermeiro

Fonte: Auckland District Health Board, Auckland, Nova Zelândia;


1) Data prevista para a alta

2) Equipe médica de nível de especialista.

Resumo do caso: Auckland District Health Board

Manhã seguinte,

enfermeiro avalia o

progresso do

paciente contra

critérios e aprova alta

se apropriado

• Sistema de atendimento de saúde serve uma população de 460.000 de Auckland e cercanias, Nova

Zelândia

• Testaram inicialmente alta liderada por enfermeiro em 2006, programa fracassou devido a problemas de

comunicação e adoção pela equipe

• Relançaram alta liderada por enfermeiro em abril 2010 em enfermarias de medicina geral, começando com

parcerias de longa duração de médicos e enfermeiros

• Combinação de “Visitas Rápidas” multidisciplinares diárias, processo de implantação organizado e forte

liderança sênior de nível de enfermaria superaram os obstáculos da implantação.

Cada paciente é

avaliado durante

“Visitas Rápidas”

multidisciplinares

diárias de 15

minutos

Diretores

médicos

seniores2 ou

especialista

estabelecem

critérios para alta

Paciente recebe

alta

Discussão sobre cada

paciente demora <1

minuto, inclui

diagnóstico de

trabalho, DAP1,

situação de

encaminhamento e

plano diário

Processo de alta

liderada por

enfermeiro

introduzida a toda

a equipe como

parte da

orientação

Alta liderada por enfermeiro em Auckland District Health Board

A página 153 do anexo contém a Lista de verificação de alta facilitada por enfermeiro de



A diferença entre a tentativa

fracassada em 2006 e a implantação

bem-sucedida em 2010 foi liderança

forte baseada em enfermaria. Essa

liderança permitiu à organização

superar outras objeções e demonstrar

a segurança e eficácia da alta

liderada por enfermeiro.

Além de apoiar o programa dia a dia,

líderes da enfermaria informam

regularmente dados sobre dias de

leito evitados, demonstrando o valor

do programa.

É importante ressaltar que o

programa foi lançado por etapas,

começando com algumas equipes

médico/enfermeiro com

relacionamentos de longa duração e

um alto grau de confiança e de

respeito mútuo pela competência

clínica. As bem-sucedidas altas

lideradas por enfermeiro facilitadas

por essas equipes ajudaram a

convencer os céticos.

Com o tempo, melhorias tangíveis em

eficiência de alta, sem efeito negativo

no atendimento ao paciente

desenvolveram a confiança no

programa, aumentando ainda mais a

participação.

Liderança é essencial para o sucesso



Liderança forte baseada na enfermaria supera obstáculos culturais

Construindo uma cultura

de confiança

• Programa introduziu enfermaria de

medicina em geral

• Após uma avaliação da implantação prévia

fracassada, liderança hospitalar patrocinou

programa reexaminado com foco na

liderança em nível de enfermaria

• O lançamento inicial com parcerias antigas

entre médicos e enfermeiros; sucesso do

piloto da alta liderada por enfermeiro é

essencial para criar a confiança na

segurança do programa entre outros

médicos; permite a ampliação do programa

• Publicação frequente de resultados,

competição entre equipes médicas favorece

confiança no programa e mantém o foco

Comunicação proativa é

a prioridade

• Estabeleceu “Visitas Rápidas”

multidisciplinares de 15 minutos diárias para

causar planejamento proativo de altas entre

visitas de enfermaria

• Reforço da equipe médica sênior assegura

presença e participação do médico

• Visitas estruturadas para incluir a avaliação

da qualificação do paciente para alta

liderada por enfermeiro nas tarefas diárias

da enfermaria; os enfermeiros de alta e a

equipe médica podem propor candidatos

para alta liderada por enfermeiro

• Após visitas rápidas, equipes médicas

consideram todas as altas lideradas por

enfermeiro propostas e documentam

critérios para alta em um formulário simples

de uma página

• Líderes de enfermaria assumem responsabilidade pela defesa

de alta liderada por enfermeiro e pela geração de apoio entre

equipe de enfermaria

• Pessoal médico e equipe de enfermagem se consideraram

parceiros iguais no atendimento e na responsabilidade do

fluxo de pacientes


Benefício por pacientes e hospital da política liderada por enfermeiro Auckland calculou aproximadamente

8.000 horas a menos gastas com

paciente, e cerca de $160.000 NZD

poupados desde que as altas

lideradas por enfermeiro começaram.

O programa contribuiu também para

uma redução de meio-dia no tempo

de permanência média, basicamente

através de horas economizadas nas

manhãs e em fins de semana.

Melhorias tangíveis



1) Também devido aos aumentos em altas facilitadas por enfermeiro no fim de semana.

De 47 em dezembro de 2010 para 72 em dezembro de 2011.

2) Dólares da Nova Zelândia.

Dando altas hospitalares

mais rapidamente

7.995 Menor número de horas

esperando a aprovação da alta

pela equipe médica

desde abril 20101

Economia de custos

associados à alta

liderada por enfermeiro

US$163.00 Economia realizada

pelo hospital de abril

de 2010 a

julho de 2012

Altas lideradas por

enfermeiro propostas

bem-sucedidas

81%

Porcentagem de

altas facilitadas por

enfermeiro bem-

sucedidas; 366 com

sucesso dentre as

450 propostas

Aumentando capacidade

de leitos disponíveis

326

Número de leitos-

dia economizados

com a alta liderada

por enfermeiro

desde a introdução

em abril de 2010

2



Otimizar a capacidade pós-aguda para evitar

atrasos

Capítulo 5:

• Prática no 14: Acordo de transferência financeiramente responsável

• Prática no 15: Parceria de cuidados hospital – hotel

• Prática no 16: Envolvimento e colaboração conduzidas pelo hospital

• Prática no 17: Tomada de decisão em local conjunto

• Prática no 18: Gestão integrada agudo-pós-agudo

• Prática no 19: Gestão da demanda com foco em domicílio


Mesmo depois de criar o máximo de

oportunidades intra-hospitalares para

melhorar a eficiência de alta,

organizações ainda podem enfrentar

atrasos ao submeter pacientes ao

atendimento pós-agudo.

Embora esses estreitamentos não

estejam diretamente sob controle do

hospital, ainda existem oportunidades

substantivas para encontrar formas

melhores de trabalhar com

instalações para atendimento pós-

agudo. Há também algumas

realidades que qualquer solução deve

gerenciar.

Primeiro, em alguns casos a

capacidade de atendimento pós-

agudo na comunidade é

simplesmente insuficiente para

atender à demanda.

Repleto é repleto

Ham C, et. al., Transforming the Delivery of Health and Social Care, available

at www.kingsfund.co.uk; entrevistas e análises do Advisory Board.

Deficiência de atendimento pós-agudo genuíno contribui para muitos atrasos

“Se você perguntar para a maioria das equipes de

hospital, responderão: 'Sim, não temos como colocar

um leito em uma clínica de reabilitação, ou não temos

como colocar um leito em uma casa de repouso,' de

modo que o paciente fica preso.”



“Não temos leitos suficientes em

nossas clínicas de repouso, então

pacientes permanecem mais tempo

do que o necessário no hospital.”


General hospital, Holanda

”

Demanda supera oferta em todo o mundo

” Orçamentos de saúde ingleses

limitam o atendimento pós-agudo

com financiamento público

somente para pessoas com

necessidades substanciais e/ou

críticas.

85%

http://www.kingsfund.co.uk/


Representante inglês das regras da rede

que complicam a colocação de cuidados pós-agudos em todo o mundo

Reformas inglesas selecionadas recentes impactando práticas de alta

Colocação apropriada de pacientes

em atendimento pós-agudo é muitas

vezes complicada pelas inúmeras

regras ou normas em vigor, e pelos

diferentes provedores disponíveis,

muitos atendendo a nicho de

pacientes. No sistema público de

saúde da Inglaterra, por exemplo,

equipe de alta deve assegurar

conformidade com inúmeros

regulamentos.

Muitos cozinheiros…


Complexidade crescente de casos

“Desde 2000 tem havido um crescimento maciço em leis, diretrizes, instruções legais, leis, novas

iniciativas, pode escolher o nome, acrescentando camada após camada após camada de leis: NHS

Continuing Healthcare Framework, Deprivation of Liberty Safeguards, National Service

Framework for Older People, Fair Acess for Care, e assim por diante. Todas essas normas e

regulamentos têm sido sobrepostos uma por cima da outra tornando-as muito difíceis, a menos que

você seja um perito, de serem entendidas. Assim as pessoas as colocam na caixa ‘muito difícil’ e

não resolvem o problema.” Diretor de hospital

NHS Acute Trust, UK

”

2003 – 2012

2012

2012

2005

2003

2005

2003

2008


Provedores de atendimento pós-agudo vistos muitas vezes como adversários

Dois lados da mesma história

Em muitas regiões, a miríade de

obstáculos para um processo de alta

tranquilo criou uma percepção tanto

do hospital como dos provedores de

atendimento pós-agudo que os

atrasos são devidos à falta de

cooperação da outra parte. Isto

aumenta o desafio de melhorar a

cooperação transicional

entre provedores.

A maioria das equipes hospitalares

enumeram a capacidade escassa de

atendimento pós-agudo e atrasos

para garantir financiamento entre

suas principais causas de

transferências atrasadas.

Jogando o jogo da culpa

Fonte: Carlisle D, NHS Discharge planning: lost for words,

www.hsj.co.uk; entrevistas e análises do Advisory Board.

Perspectiva do hospital Perspectiva do provedor pós-agudo

“Vocês [Hospitais] falam sobre

atendimento integrado mas não

conseguem nem mesmo nos dar um

resumo de altas. Obviamente, o problema

é que isso não é tratado como prioridade

pela equipe hospitalar”

“NHS Discharge Planning: Lost for Words”

Health Service Journal

“As casas de repouso estão aceitando

os ‘bons" pacientes [que podem ir para

casa dentro de seis semanas], e os

demais permanecem no hospital, e

ficarão lá mais tempo, porque são a

população mais complexa.”

Pesquisador

Universidade de Amsterdã

” ”

Causas primárias dos atrasos na transferência de atendimento agudo para pós-agudo

n = 533 executivos e corpo clínico de internacional1

47%

37%

44%

47%

75%

Comunicação deficiente entre a equipe deatendimento de paciente internado e

família/cuidadores do paciente

Falta de priorização pelas organizações pós-agudas

Atrasos na identificação das necessidades pós-agudas

Atrasos em pedido de financiamento

Falta de capacidade de CPA2

http://www.hsj.co.uk/


7%

7%

25%

29%

30%

63%

Nenhuma das opções acima

Serviço de monitoramento remoto

Atendimento residencial para idosos

Instalações para reabilitação externas

Serviços de atendimento domiciliar

Instalações para reabilitação em hospital

123

Em nossa pesquisa de hospitais em

todo o mundo, encontramos uma

grande variação no grau de

integração entre hospitais e

provedores de atendimento pós-

agudos – de hospitais independentes

a organizações de atendimento de

saúde responsáveis pelo atendimento

básico, subagudo e agudo.

Grau de integração varia enormemente



1) Pergunta da pesquisa: “Que tipos de serviços de cuidados subagudos sua organização

tem ou gerencia?” Marque todos os que se aplicam.

2) Respostas para a pergunta “Sua organização tem um acordo ou contrato formal com

unidades de cuidados pós-agudos regionais (por exemplo, asilos, reabilitação ou

atendimento domiciliar)?”

Hospitais que têm ou gerenciam vários serviços de cuidados pós-agudos1

n = 405 executivos e corpo clínico de hospitais internacionais

Hospitais com contratos formais com provedores de atendimento pós-agudo

n = 210 executivos e corpo clínico de hospitais

internacionais2

58% 42% Sim Não



Hospitais enfrentam desafios apesar do gerenciamento cruzado contínuo

Desafios enfrentados por hospital em cada nível de integração

Embora cada organização tenha de

considerar sua situação única e nível

de integração para determinar os

primeiros passos para a melhoria,

todas devem reconhecer que a

integração por si só não é uma

panaceia para todos os atrasos de

alta relacionados ao atendimento pós-

agudo.

Em todo os níveis de integração, as

organizações enfrentam desafios ao

fluxo tranquilo de paciente – e

algumas organizações encontraram a

tática de boa prática para resolver

esses desafios.

Integração não é panaceia

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Atendimento pós-agudo

Desafios

chave

Envolvimento

e colaboração

conduzidos

pelo hospital

Independente

Hospital

Gestão

integrada

agudo-pós-

agudo

Gestão da

demanda com

foco em

domicílio

Colocado

Integrado

Alta

Organização

inteiramente

integrada

Gestão

deficiente de

demanda

aguda

Práticas de

gerenciamento

compartimentado

em organização

integrada

Falta de

confiança

impede

cooperação

cruzada

contínua

Obstáculos

intraorganiza-

cionais

atrasam alta

Solução

avançada

Grau de integração contínua de atendimento

Case

Viabilidade

Canterbury

District

Health Board

Alfred Health

Central Manchester

University NHS

Foundation Trust

Responsabilidade

limitada em

acordos de APA1

Falta de

capacidade

de APA de

curto prazo na

comunidade

Acordo de

transferência

financeiramente

responsável

Parceira de

cuidados

hospital-hotel

Chesdale

Hospital

Tria

Orthopaedic

Center


Hospitais não têm mecanismo para executar acordos No nível mais limitado de integração,

muitos hospitais independentes

firmaram acordos com provedores de

atendimento pós-agudo. Esses

acordos visam aumentar a

cooperação e reduzir instâncias de

transferências atrasadas, incluindo

normalmente elementos como

priorizar colocação de pacientes dos

hospitais, acelerar a transferência de

informação e notificar o hospital sobre

disponibilidade de leitos para

atendimento pós-agudo. Entretanto,

devido à falta de exequibilidade e

responsabilidade pela prestação de

contas, muitos hospitais relatam que

esses acordos deixaram de obter seu

efeito pretendido.

Amplamente praticado, mas raramente eficaz



1) Pergunta da pesquisa: “Sua organização tem um acordo ou contrato formal com

instalações regionais para atendimento pós-agudo?”

Hospitais em parceria

com instalações de atendimento pós-

agudo n = 595 executivos e médicos de hospitais internacionais

42% 58% Sim Não

Uma luta constante

Gerente de Capacidade

Hospital geral, Holanda

“Costumamos dizer a eles, sabemos que

entregamos cerca de seis pacientes COPD

por mês, então queremos seis lugares

disponíveis por mês. Para substituições de

quadril, temos certeza que enviaremos dois

por semana, então vocês deveriam ter um

lugar para nós. Embora no final perceber que

realmente eles não cumprem os acordos, não

havia nenhuma maneira para forçá-los.”

”


Principais considerações para forjar afiliações entre

hospital e provedores de atendimento pós-agudo

Existem seis elementos principais a

considerar no desenvolvimento de um

acordo de colaboração com


agudo. Articular o valor e benefício

dos provedores de atendimento pós-

agudo é particularmente importante e

uma pedra comum no caminho de

muitas organizações.

Garantir acordos eficazes


1) Atendimento pós-agudo.

1

2

3

4

5

6

Abordar provedores de atendimento pós-agudo com proposição de valor definido

Esclarecer a proposição de valor para desenvolver afiliação, por exemplo, oferecer fluxo de

encaminhamentos regulares e previsíveis; melhorar a exatidão das encaminhamentos;

oferecer apoio clínico a clínicos gerais de APA

Identificar áreas de melhoria mútuas e rastrear resultados

Considerar indicadores de melhoria para acompanhar e delinear expectativas para

compartilhamento de dados em acordo, por exemplo, tempo de resposta de referência e

disponibilidade; taxas de nova hospitalização; TP; participação em reuniões

Reconhecer a importância da participação em grupo de trabalho clínico

Reuniões de grupo de trabalho clínico servem como mecanismo de construção de confiança

permitem que hospital e APA1 tratem de questões, por exemplo, transferências ineficazes de

pacientes, exatidão de referências, e troca de informações

Nomear ponto de contato baseado na instalação para gerenciar relacionamento

Ponto de contato central na instalação e hospital de atendimento pós-agudo gerencia

relacionamento em base diária e serve como mecanismo de comunicação confiável

Adaptar abordagem de afiliação à estratégia de longo prazo do hospital

Avaliar regularmente a afiliação do ponto de vista estratégico; considerar estratégia

organizacional de longo prazo e como afiliação clínica serve como alavanca para enfrentar

futuras mudanças demográficas

Considerar relacionamento firme com serviços voltados ao paciente

Considerar o estabelecimento de caminhos de atendimento cruzado contínuo e avaliar a

satisfação cruzada contínua do paciente, especialmente em sistemas de pagamento que

valorizam os índices de satisfação dos pacientes

Para uma cópia de Strategies for

Implementing and Managing a Hospital-PAC

Affiliation Agreement White Paper, consultar

advisory.com/cob/PAC


Chesdale Hospital, um pseudônimo

de um hospital suíço, lutou para

transferir pacientes para clínicas de

reabilitação e casas de repouso locais

depois de o tratamento agudo ter sido

concluído.

Frustrado com esses atrasos, e

alarmado com o impacto substancial

que tinham no tempo de permanência

dos hospitais, o novo diretor

executivo de Chesdale procurou

provedores locais dispostos a

negociar um acordo de transferência

que facilitasse a alta mais tranquila e

conveniente de pacientes.

Prática no 14: Acordo de transferência financeiramente responsável

Ineficiências catalisadoras de melhoria



2) Pseudônimo.


Novo diretor executivo do hospital

insatisfeito com transferências

atrasadas para

unidades de APA1

Acordos ineficazes vigentes com

instalações de atendimento pós-agudo

levam diretor executivo a buscar

oportunidade de parceria formal com

instalações locais

Resumo do caso: Chesdale2 Hospital

• Hospital particular com 200 leitos na Suíça

• Estabeleceu um acordo legal com instalação vizinha de atendimento pós-agudo

para assegurar transferências convenientes de pacientes, incluindo multas

financeiras para ambas as partes se qualquer uma das organizações realizar

transferência depois da data acordada

• Iniciou planejamento de transferência antes de obter aprovação do pagador para

evitar atrasos administrativos

• Desde o início do contrato, hospital não pagou nenhuma multa à instalação de

reabilitação; equipe registra poucos pacientes esperando transferência para

reabilitação pós-aguda

• Observou redução em TP3 após implementação do contrato

Problemas antes da mudança

• Constante falta de leitos para pacientes

prontos para alta em unidades de


• Fluxo de paciente para instalações de

atendimento pós-agudo altamente

errático; sem incentivo para melhorar

• Hospital incapaz de estabelecer parcerias

confiáveis com unidades de atendimento

pós-agudo


Consequência significativa da não conformidade assegura medida

Chesdale Hospital conseguiu um

acordo de transferência com uma

instalação de reabilitação local

buscando um fluxo mais previsível de

pacientes.

No entanto, cauteloso com um acordo

de “cooperação” que não incluiu

provisões para prestação de contas, o

diretor executivo negociou sanções

financeiras para ambas as partes, se

uma delas deixar de aderir aos

termos do acordo.

Além de definir mecanismos de

responsabilidade, o acordo tem seu

foco nos benefícios mútuos.

Estabelece providências de logística

que são projetadas para ajudar cada

parte a satisfazer os termos. Por

exemplo, transferências devem ser

planejadas com um mínimo de quatro

dias de antecedência, permitindo que

a instalação de reabilitação tenha

tempo para preparar um leito.

Criar responsabilidade bidirecional


1) Francos suíços.

2) Mais do que cobre o custo de um dia de internação adicional no hospital e leito

desocupado em clínica de reabilitação.

Iniciar uma

Parceria

• Diretor executivo do

hospital visitou o diretor da

unidade de reabilitação

para explorar parceria

potencial

• Hospital e unidade de


concordam em

mutuamente executar em

tempo hábil transferências

com penalidades

financeiras

Estabelecer

responsabilidade

financeira

• Hospital pagará à instalação

de reabilitação 700 CHF1 por

dia de atraso se paciente

não estiver pronto para

transferência no dia

designado para transferência

• Unidade de reabilitação

pagará ao hospital 1.300

CHF por dia se não

conseguir internar paciente

no dia designado2

Principais elementos do

contrato

• Data designada para

transferência de cada

paciente estabelecida por

meio do consentimento de

ambas as partes

• Designações de

transferência feitas antes

de obter aprovação do

seguro; hospital

reembolsará a unidade de

reabilitação se seguro

negar transferência

• Ambas as partes multadas

por até quatro dias de

transferências atrasadas


130

Um ano depois da introdução do

contrato, Chesdale sentiu uma

redução de período de permanência

médio de quase um dia inteiro e a

equipe reporta que menos pacientes

medicamente adequados para alta

estão ocupando leitos enquanto

aguardam transferência para

reabilitação.

O hospital também evitou com

sucesso quaisquer sanções por

transferência atrasada; o alto custo

potencial motivou a equipe a

organizar altas com mais eficácia

Reduzir TP e dias-leito desperdiçados


1) Pseudônimo.

Tempo de permanência

médio

Uma situação ganha-ganha

“Uma coisa boa é que a instalação de reabilitação quer o leito ocupado assim que

possível, então eles têm incentivo para nos chamar porque podemos enviar

pacientes para eles em geral no mesmo dia ou no dia seguinte. Se nos contatarem

hoje, há uma grande chance de ocupar seus leitos até amanhã.”

Diretor executivo

Chesdale Hospital1

Dias 9.7

8.9

Before contract After contract

”

Responsabilidade acarreta menor tempo de permanência médio

Antes do contrato Depois do contrato

130


Colaboração hospital e importante rede hoteleira

Caminho do paciente de substituição de articulação do Tria

Orthopaedic Center

Hotéis para atendimento, instalações onde

os pacientes e suas famílias podem ficar

perto de um hospital enquanto recebem

tratamentos de baixa gravidade fora de um

quadro agudo, não é um conceito novo.

Entretanto, Tria Orthopaedic Center em

Minnesota teve uma abordagem inovadora

no conceito de hospital de atendimento.

Em vez de construir sua própria

instalação, Tria fez uma parceria com

Hilton Hotel localizado em frente ao

hospital para hospedar pacientes durante

seu período de recuperação. A

recuperação cirúrgica ocorre em um

quarto privado com atendimento de

enfermagem individual e com a família ou

cuidadores que podem ficar com o

paciente. Nos dias que se seguem à

cirurgia, os pacientes conseguem ter com

facilidade acompanhamento e terapia

física, sem ocupar um leito do hospital. O

programa é para pacientes saudáveis de

cirurgia eletiva que não têm problemas

complexos, tais como doenças cardíacas,

diabetes, apneia do sono ou um IMC

acima de 42.

Como resultado, conseguem obter os

benefícios da prestação de tratamentos

não agudos, tais como injeções de

antibióticos e fisioterapia, fora do hospital,

sem o tempo considerável e custos

envolvidos na construção de um hotel.

Prática no 15: Parceira de cuidados hospital-hotel

Opções fora de instituições médicas

Fonte: “Tria Orthopaedic Center in Bloomington Offers Surgery

Recovery at Hilton,” Minneapolis Star Tribune, 27 de abril de 2010;

entrevistas e análises do Advisory Board 1) Reembolso com base no custo esperado.

Paciente acompanhado

por amigo ou membro da

família e monitorado por

enfermeiro durante a

noite

Paciente é internado

para cirurgia de

substituição de

articulação

Avaliação pós-

cirurgia determina

nível de atendimento

clínico necessário

Pacientes apenas com

necessidade de

monitoramento

transferidos para hotel

Resumo do caso: Tria Orthopaedic Center

• Prática de especialidade ortopédica formada por meio de parceria entre Park Nicollet

Health Serviços, The Orthopaedic Center and University of Minnesota Physicians,

EUA

• Iniciou programa piloto com Hotéis Hilton e pagador para transferir pacientes de

cirurgia de substituição de articulação para hotel após a cirurgia, para observação

• Seguro reembolsa episódio através de pagamento fixo1 de episódio, caso a caso

• Transferência precoce reduziu custos em 15% a 20% em comparação à permanência

hospitalar típica


Práticas normais de alocação do tratamento pós-agudo repletas de ineficiência

Processo de encaminhamento comum de atendimento pós-agudo

Serviços pós-agudos normalmente

não são uma única entidade: como

são separados do hospital, são

separados um do outro. Como

resultado, serviços de alta hospitalar

podem ser desdobrados de maneira

semelhante, com cada membro da

equipe assumindo responsabilidade

pela alta de pacientes destinados a

um serviço diferente.

Entretanto, essas divisões podem

muitas vezes ampliar atrasos para

transferência do paciente: um

processo típico é explicado neste

slide.

Obstáculos artificiais


Atendimento de longo

prazo recusa o pedido

até que outros

serviços

sejam considerados

Coordenador de

atendimento de

longo prazo

apresenta pedido

Coordenador de

atendimento de longo

prazo passa pedido ao

coordenador do

atendimento

intermediário

Coordenador de

atendimento

intermediário

apresenta pedido

Atendimento domiciliar

recusa pedido

devido às

necessidades de

longo prazo do

paciente

Coordenador do

atendimento

intermediário passa o

pedido ao

coordenador de

atendimento domiciliar

Atendimento

domiciliar recusa

pedido devido à

complexidade do

paciente

Coordenador do


apresenta pedido

Atendimento de longo

prazo aceita pedido do

paciente

Coordenador do


passa pedido ao

coordenador do

atendimento de

longo prazo

Coordenador de

atendimento de longo

prazo reapresenta

pedido

Paciente aguarda a

aprovação de

financiamento e

disponibilidade de leito


Estreitando parceria entre hospital-cuidado pós-agudo

Em 2008, líderes do Central

Manchester NHS Foundation Trust na

Inglaterra estavam preocupados com

seus processos de alta. Em

particular, notaram um número

crescente de dias de leito

desperdiçados em virtude dos

pacientes aguardando transferência

para atendimento pós-agudo, com

20% de pacientes que precisavam de

alguma forma de atendimento pós-

agudo esperando pelo menos 11 dias

em média pela papelada de

encaminhamento ser concluída, com

tempo de espera adicional de

transferência após o

encaminhamento.

Como resultado, líderes do Central

Manchester perceberam que

precisariam trabalhar mais próximos

aos provedores locais de atendimento

pós-agudo para evitar atrasos, mas

sentiram que antes poderiam pedir

aos provedores de atendimento pós-

agudo para fazerem primeiro

alterações para eliminar ineficiências

internas.

Estabelecer novas formas de trabalhar

Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust;

entrevistas e análises do Advisory Board 1) Atendimento pós-agudo

Resumo do caso: Central

Manchester University

Hospitais NHS

Foundation Trust

• 1.200 leitos, cinco hospitais

de doenças agudas do trust

em Manchester, Inglaterra

• Relacionamento

reconhecidamente deficiente

com provedores de


externos limitou a capacidade

do trust de melhorar

processo de alta

• Em 2008, começou a

trabalhar ativamente para

envolver provedores de APA1

e mudar a dinâmica de

relacionamentos

• No novo sistema, equipe de

alta do trust e equipe de

logística do provedor de APA

co-localizados para

cooperação e eficiência

melhoradas

Trust minimiza atrasos no

atendimento pós-agudo com três

importantes iniciativas

Maximizar eficiência interna

Estabelecer confiança e

Base comum

Derrubar todos os obstáculos

para a alta

1

2

3

Preparar o cenário

para engajamento:

Prática n° 12:

Envolvimento e

colaboração

conduzidos pelo

hospital

Prática n° 13:

Alta integrada co-

localizada


Providências essenciais no desenvolvimento de relacionamento

cooperativo

Depois de melhorar seus processos

de alta internos, Central Manchester

começou a trabalhar seu

relacionamento com os provedores

de atendimento pós-agudo locais.

Primeiro, a equipe de liderança

trabalhou para identificar e resolver

fontes de tensão: ou seja, decidiram

eliminar o uso de multas por

transferência atrasada de

atendimento aplicadas pelo Trust aos


agudo locais. Os líderes sentiram

que essas multas que tinham servido

como ponto de contenção no

passado, poderiam atrapalhar a

cooperação futura.

Isso permitiu ao Central Manchester

forjar um relacionamento mais

próximo com os provedores de

serviço de atendimento pós-agudo,

com base na preocupação mútua

com o bem-estar dos pacientes.

No Central Manchester, a aplicação

de multas por transferência atrasada

de atendimento era o maior obstáculo

para a colaboração. Apesar de toda

organização enfrentar obstáculos

diferentes, melhoria requer a

identificação e resolução desses

obstáculos

Prática no 16: Envolvimento e colaboração conduzidos pelo hospital

De adversário a aliado

Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS

Foundation Trust;


1) Regulamentos ingleses do NHS permitem que provedores de atendimento agudo imponham multas

aos provedores de atendimento pós-agudo por atrasos de altas desnecessários causados por APA

em certas circunstâncias.

Mudar a dinâmica

“Em Manchester dizemos, ‘Não multaremos vocês, então vamos parar de questionar o código

do atraso e usar esse tempo como sessão de resolução de problemas para ajudar um ao

outro.’ Assim paramos de ser adversários e começamos a trabalhar juntos. Isso foi a chave

para começar a construir confiança.” Adrian Crook, Diretor de Serviços

Central Manchester University Foundation Trust

Identificar e eliminar fontes de tensão

Relacionamento

contencioso entre Trust e

o serviço social

desenvolvido em grande

parte devido às multas por

transferências atrasadas

Foco nas metas comuns

Exemplo: Trabalhado com

comissionados e provedores de

atendimento pós-agudo para

reduzir pacientes sujeitos a

Community Care Act a 10% dos

encaminhamentos

Destacar o impacto de atrasos

na transferência

Exemplo: Demonstrou impacto de

acesso causado por atrasos na

avaliação; provedores de


concordaram em aceitar pacientes

antes da avaliação e aprovação

Trust concordou em

deixar de aplicar

multas por

transferência

atrasada de

atendimento1;

mudou foco com os

serviços sociais para

discutir abordagem

colaborativa visando

resolver desafios

compartilhados

Atuou nas

solicitações dos

serviços sociais com

relação às

mudanças na prática

interna

”


Resolver primeiro obstáculos internos

Primeiro passo necessário mudar organização interna

Em 2009 as práticas de alta do

Central Manchester eram separadas

de acordo com os serviços que

encaminhavam. Três diferentes

categorias de especialistas em alta

encaminhavam separadamente os

pacientes aos serviços pós-agudos.

O resultado era atraso desnecessário

e considerável conforme os casos

dos pacientes eram passados de um

especialista para outro.

A resposta era remover todas as

divisões e criar um único papel de

especialista em alta com poder de

encaminhar pacientes a todos os

serviços de atendimento pós-agudo.

Isso eliminou muitos dos obstáculos

internos artificiais no Trust sem

aumentar o número de equipes.

Cada membro da equipe treinou seus

colegas nos detalhes da linha de

serviços em que tinha previamente se

especializado.

Prática no 17: Alta integrada colocada

Preparar o cenário para engajamento



Posições separadas

adicionavam dias

desnecessários dias à

permanência de

pacientes

Responsável por

processos de alta

em geral,

comunicação com

paciente

Coordenador de

enfermeiros de alta

Organizava

colocação de leito

de atendimento

intermediário e

serviços

domiciliares

Assessores de

atendimento

intermediário

Realizava

encaminhamentos

de enfermagem do

distrito, avaliações

de casas de

repouso, cuidados

de fim de vida

Ligação com

enfermagem do

distrito

Antes da integração Depois da integração

Coordenador de alta integrada

Equipe de alta existente fez

transição para o novo papel de

coordenador de alta integrada

(CAI) para reter conhecimento

institucional

Coordenador de alta integrada

consegue encaminhar pacientes

a todos os serviços de provedor

de atendimento pós-agudo

Novas contratações em parceria

com coordenador de alta

integrada sênior; orientação

com foco apenas no


aprendido no papel


Colaboração significativa permite construção de relacionamento

Componentes do serviço de alta integrada do Central Manchester

Conforme o relacionamento entre o Trust

e os serviços de atendimento pós-agudo

melhorou, concordaram com providências

para reduzir atrasos de transferência.

Criaram o serviço de alta integrada do

Central Manchester, escritório de

facilitação de alta operado de forma

colaborativa por coordenadores de alta

integrada e equipe de serviços pós-

agudos essenciais.

O serviço de alta integrada lida com os

pacientes mais complexos – aqueles com

três ou quatro condições crônicas, ou

questões sociais e de saúde mental que

desafia o encontro de um próximo destino

viável.

O serviço libera cerca de 550 casos por

mês. Cada coordenador de alta integrada

se reúne com pacientes, familiares e

equipes clínicas para criar planos de alta

personalizados.

No início, nenhuma equipe adicional foi

necessária. Agora, o serviço tornou-se

tão bem sucedido que abrange quatro

hubs. Três cobrem dez enfermarias cada,

atendendo juntas todas as enfermarias de

doenças agudas do Central Manchester.

O quarto hub é dedicado exclusivamente à

identificação de internações inadequadas

do departamento de pronto atendimento,

encaminhando-as diretamente ao

atendimento pós-agudo.

Investir no Longo Prazo




2) Acidentes e emergências (Pronto Atendimento).

Coordenador de alta

integrada

Hub de alta integrada Serviço de alta

integrada

• Único ponto de contato de

paciente e clínicos gerais

• Colabora com paciente e

clínicos gerais para

desenvolver plano de alta

• Organiza colocação de

atendimento pós-agudo,

responsável por assegurar

alta em tempo hábil

• Formulários padronizados

de provedor de APA1

reduz duplicidade de

providências

• Três a quatro

coordenadores de alta

intermediária (CAI) por

hub

• Um a dois assistentes

sociais por hub

• Cada hub gerencia alta

para 10 enfermarias

• Um hub dedicado

exclusivamente à

triagem de internações

de PS diretamente ao

cuidado pós-agudo

• Equipe aguda e pós-

aguda colocada em um

único escritório

• Consegue encaminhar

todos serviços de APA1

• Nenhuma equipe

adicional no início;

papel das equipes de

alta redefinido

• Agora expandido para

quatro hubs colocados,

atendendo a todas as

enfermarias de doenças

agudas e PS2


Evolução da colaboração dos provedores

Este processo bem-sucedido evoluiu

com o tempo e exigiu foco substancial

pela liderança do Trust na construção

de bons relacionamentos com outros

provedores.

Colaboração pós-aguda um processo incremental


Foundation Trust; entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Coordenador de alta integrada. CAIs conseguiram encaminhar pacientes a todos os

serviços de APA disponíveis aos pacientes do Central Manchester.

2) Serviço de alta integrada do Central Manchester.


2009

Incorporação de

cargos de alta em

um único papel

de CAI1

2013 CMIDS2 integrados

com equipe de

todos os provedores

de APA

2008 Envolve PCT [Primary Care

Trust] e Conselho, busca

colaborativa para melhoria

do processo

2010 Começa orientação para

remover obstáculos

artificiais para alta em

tempo hábil

2010

Campanha de

construção de

relacionamento

intraorganizacional

2011

Serviços sociais e o

Trust concordam com

integração e colocação

2010 Trust começa a gerenciar

leitos de atendimento

intermediário

pertencentes ao PCT

1

Enfermeiro

apresenta

pequenos

formulários

eletrônicos de

solicitação de

alta

CAI do hub

recebeu caso

baseado na

carga do caso,

especialização

exigida

2

CAI visita

paciente, discute

com clínicos

gerais para

determinar

necessidades,

preferências

3 4 5

CAI recomenda o

serviço de APA3

mais adequado,

paciente aprova

CAI organiza

atendimento,

responsável por

assegurar alta

em tempo útil

Atual processo de alta no Central Manchester


Menos altas atrasadas e colocação mais apropriada de atendimento pós-agudo

Embora os benefícios de colaboração

tenham sido muito difundidos e

compartilhados igualmente entre

provedores de atendimento agudo e

pós-agudo, o verdadeiro vencedor foi

o paciente. Agora, pacientes passam

menos tempo no hospital, recebem

planejamento mais personalizado do

atendimento, e provavelmente serão

transferidos para o serviço pós-alta

que melhor se adapta a suas

necessidades.

Colaboração rende frutos


Foundation Trust; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Primary Care Trust.

Qualidade de

atendimento Custos evitados Capacidade

9500 Excesso de dias de

leito agudos evitados

anualmente

£2,3 mi Excesso de dias

de leito agudos

evitados por PCT1

em um ano

.06% Percentual de altas

gerenciadas por serviço

de alta integrada

resultando em queixas

de paciente

Permitir atenção personalizada às necessidades do paciente

“Na verdade, diria que nosso modelo é antiquado. Nosso modelo tem como objetivo colocar uma pessoa de volta na frente do paciente, conversando com ele e seus familiares, dizendo: 'Como passei algum tempo para conhecer você, acho que isso é o que você precisa, concorda? Posso dizer que isso é o que você vai ter, porque vou providenciar isso e se não funcionar ou acontecer, é minha culpa.”

Adrian Crook

Diretor de Serviços, Atendimento Intermediário

Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust

”


Propriedade cruzada nem sempre contínua ligada à eficiência

Gerenciamento de sistema “integrado” típico

Muitas organizações com níveis

nominalmente maiores de integração

descobriram que serviços diferentes

podem ainda ser separados,

trabalhando com objetivos diferentes

e com incentivos diferentes.

Propriedade direta e gerenciamento

Integração não cumpre promessa?


Conselho de Administração

Administração do hospital Administração de reabilitação

pós-aguda

Não funcionando como um sistema

“Temos uma instalação de atendimento subagudo que é parte da organização... Nosso CEO

é também CEO da unidade de atendimento subagudo, mas sua administração é diferente. É

muito difícil resolver questões de acesso à nossa unidade de atendimento subagudo porque

eles têm suas próprias metas financeiras e de atividade, e não querem comprar a ideia que

nossos problemas são seus problemas. Se perdermos as metas de espera do ED isso não é

problema deles.” Executivo, Hospital público, Austrália

”


Gestores que trabalham em serviços de atendimento agudo

e pós-agudo Organograma parcial

Alfred Health é um sistema de

atendimento de saúde em Melbourne,

Victoria, formado por um hospital de

atendimento de doenças agudas, um

hospital de reabilitação e um hospital

comunitário.

Em 2008, um novo diretor executivo

do Alfred Health promoveu uma

reorganização de seu sistema. Sob

sua direção, a organização fez uma

transição de um sistema em que cada

hospital tinha seu próprio

administrador geral para um em que

todos os líderes seniores têm

responsabilidades pelas três

organizações. Isso ajudou a criar uma

mentalidade no nível da

administração que estimula e

incentiva a cooperação entre os

diferentes tipos de atendimento que a

organização como um todo fornece:

uma abordagem mais holística para o

atendimento de pacientes.

Prática n° 18: Gestão integrada agudo-pós-agudo

Integração do modelo de gestão

Fonte: Alfred Health, Victoria, Austrália; entrevistas e análises do Advisory Board

Diretor executivo do Alfred Health

Diretor operacional

do sistema

Executivo:

Diretor médico do

sistema

Executivo: Diretor financeiro

do sistema

Executivo:

Diretor de enfermagem

do sistema

Executivo:

Diretor de programa do sistema,

Medicina de emergência e

doenças agudas

Diretor de programa do sistema,

reabilitação, atendimento de idosos,

e serviços comunitários

Diretor de sistema

Allied Health Diretores de especialidades do

sistema

Resumo do caso: Alfred Health

• Sistema de saúde formado por três hospitais em Victoria, Austrália,

fornecendo atendimento pós-agudo e comunitário

• Todas as unidades administradas por uma única estrutura de liderança em

todo o sistema

• Estrutura cria responsabilidade de todo o sistema pelo fluxo de pacientes,

orienta operação contínua intercruzada


Três fatores essenciais institucionalizam cooperação

Além da reforma estrutural, Alfred

Health introduziu três elementos

essenciais para incentivar uma

mentalidade de “sistema único” entre

suas equipes.

Colaboração mais profunda do que organograma

Colaboração mais profunda do que o organograma

Fonte: Alfred Health, Victoria, Austrália; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Tempo de permanência.

• Administração promove metas

comuns e visão para unidades

provedoras do sistema

• Concentra-se em garantir que

nível correto de atendimento

seja acessível a todos os

pacientes, as transições entre

as definições sejam perfeitas,

e admissões agudas sejam

evitadas sempre que possível

• Gestores de serviços

avaliados com base no

desempenho do fluxo de

pacientes, independentemente

de incentivos financeiros

externos

• Equipe educada para entender

o papel pessoal no

atendimento perfeito ao

paciente e evitar

estreitamentos de fluxo

• Quadro de registro de

resultados de fluxo semanal

estabelecido para nível do

sistema, cada hospital, e

métrica em nível da unidade

• Monitora desempenho contra

boa prática de TP1 pós-agudo,

número de altas semanais e

altas por enfermaria

• Bloqueios e lentidão no fluxo

de pacientes atendidos pela

resposta imediata da liderança

1 2 3 Visão de gestão forte

com relação ao serviço

integrado de saúde

Medição e gestão

uniformes do fluxo de

todo o sistema

fluxo de todo o sistema

Senso de

responsabilidade pelo

fluxo do sistema

em todos os níveis

Mentalidade de "sistema"

“Quando você olha para onde estamos agora [o que é importante] é o trabalho que precedeu isso,

que foi fazer as pessoas se voltarem para o fluxo do sistema. Entender que o que acontece a partir

da capacidade do hospital Caulfield de dar alta para alguém ... está diretamente relacionado à nossa

capacidade de admitir um paciente da sala de espera para um cubículo.”

Andrew Stripp, Diretor de Operações,

Alfred Health

”


Alterações importantes resultam de metas de gestão unificada

A mudança para uma mentalidade de

sistema mostrou benefícios tangíveis.

Como resultado, a organização como

um todo consegue tratar pacientes

com mais eficácia.

Mentalidade de “sistema” melhora integração

Fonte: Alfred Health, Entrevistas e análises do Advisory Board.

Atendimento pós-agudo

operando no topo de

licença

• Recursos significativos

dedicados a permitir

atendimento de pacientes

pós-agudos complexos

permitem transição

prematura de hospital de

atendimento de doenças

agudas

• Níveis mais altos das

equipes de fim de semana,

equipe médica e de

enfermagem com

habilidades de

atendimento agudo

permitem atendimento de

pacientes com

necessidades de

antibióticos IM, tubos

traqueais

Acordos de internação

recíprocos

• Hospital de atendimento

agudo oferece caminho

direto para internação ou

nova internação a partir de

unidade de pacientes pós-

agudos exigindo

atendimento crítico,

intervenções cirúrgicas

• Médicos de atendimento

pós-agudo conseguem

transferir pacientes de

volta ao hospital de

atendimento agudo

quando necessário sem

dificuldade

Internação de reabilitação

aguda

• Equipe de reabilitação

multidisciplinar localizada em

hospital de doenças agudas

permite avaliação de

candidatos para transferência

a serviço pós-agudo no

mesmo dia conforme o

encaminhamento seja

concluído

• Transferência para enfermaria

pós-aguda apropriada no

prazo de 24 horas para 85%

de pacientes encaminhados

uma vez que estejam na lista

de espera


Para perceber os benefícios de

integração, organizações devem

superar um obstáculo final – gestão

deficiente de demanda aguda.

Canterbury District Health Board,

baseado em Christchurch, Nova

Zelândia, reconheceu que sua

demanda aguda crescente seria

insustentável no futuro. A mudança foi

ainda galvanizada por um terremoto

significativo que reduziu a capacidade

de leitos.

A organização trabalhou para mudar

seu foco de atendimento agudo para

prevenção de episódios agudos.

Prática no 19: Gestão da demanda com foco em domicílio

Reconhecer necessidade de reestruturar

Fonte: Canterbury District Health Board, Christchurch, New Zealand;

entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Distrito Health Board.

Resumo do caso:

Canterbury District

Health Board

• Segundo maior do DHB1

na Nova Zelândia com

mais de 700 leitos,

atendendo uma

população de 505.000

• Financiado com modelo

de capitação para

administrar todo o

atendimento básico,

agudo e pós-agudo

da população

• Com foco na eliminação

de silos de atendimento

tradicional primário

agudo e pós-agudo

Líderes determinam que o

modelo de atendimento

atual é insustentável

• Liderança reconheceu que

crescimento da demanda

aguda seria insustentável de

acordo com o orçamento de

capitação

• Em 2008, líderes começaram a

reestruturar o sistema para

prestar atendimento mais perto

das casas dos pacientes

Terremoto galvaniza

reestruturação do sistema

• Região de Canterbury foi

sacudida por terremoto de

magnitude 6.3 em fevereiro

de 2011

• DHB de Canterbury sofreu

interrupção de serviços, e

perda de longo prazo da

capacidade de atendimento

agudo e pós-agudo

O equilíbrio dos sistemas com foco no atendimento agudo

Nigel Millar, Diretor Médico, Canterbury District Health Board

“Se você queima dinheiro no atendimento hospitalar, então espreme os serviços de atendimento

primário, e portanto eles enviam mais pessoas para o hospital. Esse é um ciclo errado.”

Dois gatilhos para

mudança

”


Um processo evolutivo

Como primeiro passo, Canterbury

DHB dirigiu o foco na melhoria da

eficiência de seus serviços de

atendimento agudo. Como a

organização tinha recursos limitados,

essas melhorias eram essenciais

para permitir que os fundos fossem

redirecionados aos serviços de

atendimento primário e subagudo.

Em seguida, a organização começou

a desenvolver caminhos do

atendimento para os principais grupos

de doenças que alcançam serviços

de atendimento primário, agudo e

subagudo. Muito importante, este

passo melhorou a exatidão de

encaminhamentos de atendimento

primário a atendimento agudo,

acarretando utilização mais

apropriada.

Por fim, Canterbury criou mais

opções de atendimento fora do

hospital para os pacientes.

Mudar a ênfase do sistema para longe do atendimento agudo



Orientar eficiência do atendimento agudo

Usou processos de reestruturação Lean &

Six Sigma para melhorar eficiência do

atendimento agudo; com foco nos

estreitamentos identificados, como

radiologia

Efeito: Custo por paciente reduzido permite

investimento na reestruturação do sistema

Expandir opções de atendimento fora

do hospital

Único ponto de entrada para todos os serviços

fora do hospital; com foco na entrega de

atendimento centralizado no paciente na

comunidade sempre que apropriado e impedir

efetivamente episódios agudos

Efeito: Reduzir demanda aguda

Projetou caminhos clínicos cruzados contínuos

Conduziu revisão completa do fornecimento de atendimento em

toda a jornada do paciente; reestruturação com foco nos clínicos

gerais cria consenso de todo o sistema sobre processos, ênfase na

entrega de atendimento da forma mais apropriada ao paciente

Efeito: Melhor coordenação entre provedores; melhorou exatidão

de encaminhamentos, atendimento cruzado contínuo perfeito


Compromisso em todos os níveis essenciais para a mudança

Fatores que sustentam transformação

Canterbury DHB começou este

trabalho em 2008, e considera que

seus esforços de melhoria estão

progredindo. Líderes na organização

atribuem seu sucesso até o momento

a três elementos.

Apoiar o novo sistema



Programas amplos de

educação intensiva

Inúmeros programas de

educação das equipes

estabelecidos de forma

permanente para melhorar a

qualificação das equipes,

introduzem princípios de

redesenho, e mudam a

mentalidade

Compromisso visível e

constante da liderança

Liderança assumiu

compromisso voltado à

criação de modelo de

atendimento com foco no

paciente; engajamento

frequente da equipe informa

a importância

de iniciativas

Melhora integração e

acesso à informação

Investimentos em TI

permitem aumentar o acesso

de todo o sistema às

informações sobre a saúde

do paciente, amplia o

impacto de programas de

atendimento e iniciativas

culturais e educacionais

Iniciativas básicas críticas Estratégia avançada


Abordagem de todo o sistema do redesenho da entrega do atendimento

Dois componentes do atendimento cruzado contínuo

Aqui, descrevemos apenas dois

exemplos de serviços que Canterbury

pôs em prática para cuidar dos

pacientes da comunidade e evitar

internações agudas quando

apropriado.

Inovar para manter pacientes da comunidade


Evitar internações

Serviço de gestão da demanda aguda

• Equipe 25+ FTE2 de profissionais

clínicos e aliados de saúde

encarregados de acelerar a alta aguda

criando e fornecendo ambientes de

recuperação pós-aguda viáveis em casa

ou em cuidados de longo prazo

• Implantado na esteira da escassez de

capacidade aguda e pós-aguda depois

do terremoto

• Realiza avaliações de pacientes para

determinar a viabilidade de alta,

providencia transferência para o

atendimento pós-agudo, realiza visitas

domiciliares, trabalha para minimizar

novas internações

Devolver pacientes para a comunidade

Reabilitação da comunidade

Capacitação da equipe de suporte (CREST)

• Programa projetado para identificar e ajudar

os pacientes adequados a receberem

atendimento domiciliar em lugar de

atendimento do PA ou internação aguda

• Algoritmos específicos da condição orientam

as decisões sobre internação

aguda/atendimento domiciliar

• Resposta rápida da equipe substitui

necessidade de PA com visitas domiciliares

• Programa consolida visitas domiciliares por

CGs e enfermeiros, serviços de assistência

domiciliar, reabilitação e suporte

• Sistema de apoio ao atendimento domiciliar

permite alta mais cedo de pacientes que de

outra forma não teriam sistema de apoio

• Custos operacionais inferiores àqueles

equivalentes das visitas hospitalares


A mudança na demanda aguda em

Canterbury foi substancial. As

tendências de demanda

anteriormente insustentáveis foram

redefinidas e um número substancial

de internações agudas foram

evitadas.

Esforços acarretaram o declínio da demanda aguda



1) Distrito Health Board.


Abordagem de todo o sistema restringe internações e novas internações

31% Internações evitadas

comparadas às

projeções baseadas

em indicadores de

desempenho

nacionais

67 Leitos adicionais

exigidos em DHB1

se operando com

taxas médias

nacionais de

internação e TP2

13% Menos novas

internações

comparadas com a

média nacional

Tendência de apresentações trimestrais ao PA

Antes e depois da intervenção

19,450

23,900

20,500

22,000

14000

16000

18000

20000

22000

24000

26000

28000

2009T1

2009T2

2009T3

2009T4

2010T1

2010T2

2010T3

2010T4

2011T1

2011T2

2011T3

2011T4

2012T1

2012T2

Antes da intervenção

Depois da intervenção



Liderando melhoria sustentada

Coda


Fatores comuns na liderança de sucesso eficaz

Os líderes do hospital não têm

responsabilidade direta pela alta,

porém, eles são importantes na

eliminação de atrasos da alta e

melhoria da colaboração com os

prestadores de cuidados pós-agudos.

Nas organizações que tiveram mais

êxito com as melhorias, os líderes

seguiram três comportamentos.

Primeiro, eles mostraram

compromisso visível e uniforme para

melhorar a eficiência da alta, não

deixando dúvidas de que uma alta no

momento certo era uma prioridade

para eles mesmos e para a

organização como um todo.

Segundo, os líderes motivaram a

melhoria em princípios centrados no

paciente com a equipe clínica e não

clínica. Eles enfatizaram o impacto

negativo na qualidade do

atendimento, tanto para pacientes

passando dias desnecessários no

hospital quanto para aqueles à espera

de internação.

Em terceiro lugar, os líderes exigiram

responsabilidade pelo desempenho

ao nível da enfermaria para que cada

membro da equipe entendesse sua

responsabilidade pela alta no

momento certo e onde precisavam

melhorar.

Liderar a organização para funcionar como relógio


Mostrar compromisso da

diretoria visível e uniforme

Motivar a melhoria em princípios

centrados no paciente

Demonstrar responsabilidade e

desempenho em nível de

enfermaria


Construir relacionamentos externos

Os líderes do hospital também

desempenham um papel essencial

em construir relacionamentos com

outros provedores de serviços que

são necessários para prevenir

atrasos.

Os líderes devem pessoalmente

desenvolver relacionamentos com

líderes de provedores de cuidados

pós-agudos. Sem contato de alto

nível, é improvável que ocorra a

colaboração em nível inferior.

À medida que os relacionamentos se

desenvolvem, eles devem ser

otimizados em oportunidades para

que a equipe de linha de frente e de

médio escalão interajam, construam

relacionamentos e discutam soluções

para os desafios e frustrações

comuns entre colegas

O tempo e compromisso deste

executivo são facilitadores

fundamentais de entendimento com

melhor coordenação, maior qualidade

e mais econômico.

Lançando as bases para a colaboração


Envolver executivos

de organização de

cuidados pós-agudo

• Desenvolver

familiaridade e

relacionamento

com suas contrapartes

em cuidados pós-

agudos

• Enfatizar as

oportunidades de

cooperação e benefício

mútuo

Facilitar o

envolvimento em

vários níveis

• Criar espaço para o

envolvimento agudo e

pós agudo de escalão

inferior

• Incentivar o diálogo e

criar fóruns para a

cooperação entre a

equipe de alta e a equipe

“que recebe” o cuidado

pós agudo



Anexo

Ticket Home do Cardiff e Vale ..............................................................................

Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo ..............................................

Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo ..

Pontuação de Deficiência de Rankin da Clínica Mayo ........................................

Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra ................................

Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center ..............................

Formulário Central de Encaminhado dos Hospitais da Cidade de Sunderland.....

Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho .............................................

Plano de Transição do Chevington Hospital .........................................................

Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe do Hawthorne

Medical Center....................................................................................................

Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde domiciliar do Paciente do Trillium....

Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board ...........................

154

155

156

157

158

162

167

169

172

174

175

178

153


Ticket Home do Cardiff e Vale


Nome

Especialista

Fisioterapeuta Com alta (Sim/Não)

OT Com alta (Sim/Não)

Outras informações

Data planejada

para ir para casa

Data para ir para casa (Sim/Não)

TTO prescrito (Sim/Não)

Radiografia realizada (Sim/Não)

Transporte necessário (Sim/Não)

TICKET HOME


Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota US; Holland, D. et. al.,

“Development and Validation of a Screen for Specialized

Discharge Planning Services,” Nursing Research,

January/February 2006, vol 55(1), pp 62-71.

Pontuação Estatística multivariada

Variável Coeficiente Pontos do

algoritmo

Razão das chances

(95% intervalo de

confiança)

p

Constante -4,59 <0,001

Idade (anos)

18-44 0 0 1,0 (referência) -

45-64 1,02 4 2,8 (1,0, 7,7) 0,051

65-79 1,58 6 4,9 (1,8, 12,9) 0,002

80+ 1,98 8 7,3 (2,6, 20,6) <0,001

Deficiência

Sem deficiência

significativa 0 0 1,0 (referência) -

Pouca deficiência 0,81 3 2,3 (1,2, 4,2) 0,012

Deficiência moderada

ou grande 2,26 9 9,6 (4,9, 18,7) <0,001

Condição de vida anterior

Com outros 0 0 1,0 (referência) -

Morava só 0,75 3 2,1 (1,3, 3,5) 0,003

Morava em instituição 0,09 0 1,1 (0,4, 2,9) 0,823

Limitação autoavaliada para deambulação

Não 0 0 1,0 (referência) -

Sim 0,84 3 2,3 (1,5, 3,7) <0,001

Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo


Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical

Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care,"

Presentation, 2010 National Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.


Pontuação de Deficiência de Rankin

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical Partnership to

Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care," Presentation, 2010 National

Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.

Triagem Antecipada para Planejamento de Alta

Resultado:

(Obs: Idade já preenchida por LastWord

Idade

Resultado:

Comentário:

O paciente tem dificuldade para

caminhar sozinho?

Limitação para deambulação

Resultado:

Comentário:

Ambiente atual onde mora

Resultado:

Comentário:

Mora em domicílio

Resultado:

Comentário:

Capacidade de retornar ao

ambiente anterior

Capacidade de retornar ao ambiente atual

Resultado:

Comentário:

Pontuação de Deficiência de Rankin

Informa. adic.

SALVAR CANCELAR

Pontuação para planej. alta antec.

**** 10 pontos ou mais – consulte para a avaliação completa do


***Modelo de mudança

anterior, revisar no

botão “SALVAR”


Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra

Avaliação completa de pacientes complexos

Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;



2) Inclui equipamentos para uso domiciliar ou por enfermeiros de casas de saúde

Enfermeiro de beira de

leito realiza avaliação

inicial para todos os

pacientes

Enfermeiro registra as

respostas no REP1 do

hospital

Com base nas respostas, REP orienta

o enfermeiro para determinar as

necessidades específicas para

recursos materiais/humanos2,

educação, obstáculos à educação

Informações coletadas ajudam o

enfermeiro a decidir se é

necessária a avaliação por

assistente social

Resumo do caso:


Identificar obstáculos potenciais

de maneira sistemática

“Houve atrasos inesperados na

alta no passado que não pudemos

planejar, mas com a avaliação do

paciente pudemos evitá-los.”

Cristina Gordo,

Enfermeira de Gestão da Qualidade


”

• Hospital com 300 leitos em Pamplona, Espanha

• Introduziu avaliação do paciente com base em REP em 2004

• Ícone no REP pisca em vermelho até a avaliação do paciente

estar concluída; respostas usadas para elaborar plano de alta,

ajuda a equipe médica decidir quando é necessária avaliação

social mais profunda

• Plano de alta reavaliação solicitado a cada três dias por

lembrete automático incorporado ao REP


159

Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 2 de 4)

Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 1



Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________

Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________

Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______

VAS_________

Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________

NUTRICIONAL/METABÓLICO

Modo de administração da dieta:

Sonda gástrica oral Sonda duodenal Sonda jejunal

Gastrostomia Jejunostomia IV

Apetite:

Normal Sem apetite Pouco Grande Bulímico Nauseado

Condição física:

Normal Obeso Morbidamente obeso

Magro Caquético

Tolerância de alimentos: Boa/regular/deficiente

Sintomas digestivos: Ausência/Disfagia

Alterações de peso nos últimos 6 meses:

Nenhuma Perda de peso voluntária

Perda de peso involuntária Ganho de peso

O paciente passou mais de 5 dias sem comer? (Sim/Não)

É provável que o paciente passe 5 dias sem comer? (Sim/Não)

Cor da pele: Normal____

Temperatura: Normal/Frio/Quente Hidratação: Normal/Prurido

seco: Sim/Não Cavidade oral: Normal/anormal

Prótese: (Sim/Não)

MÉDICA

Condição: Bom/Regular/Crítica

O paciente conhece seus medicamentos (nome, posologia, indicação, efeitos colaterais): (Sim/Não)

O paciente sabe como gerenciar sua doença: Sim/Não Paciente segue instruções: (Sim/Não)

Tabaco: (Sim/Não) Álcool: (Sim/Não) Estresse: (Sim/Não) Sedentário: (Sim/Não)

EDUCAÇÃO

Precisa de educação: (Sim/Não)

Educação relacionada com:

Patologia Medicação Necessidades de cuidados pós-agudo Hábitos de higiene e dieta

Hábitos nocivos

Intervenções Equipamento médico Gestão da dor Reabilitação Outra

Educar: Paciente Família Cuidador Ambos

Obstáculos à educação:

Nenhum Físico Cognitivo Psicológico Sensorial

Sociocultural Idioma Religião Sem motivação

Métodos de educação:

Escrita Verbal Audiovisual Demonstração

Planejamento da alta/Previsão de recursos necessários: Nenhum/Material/Humano



Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 2

Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha; e

análises do Advisory Board.

URINÁRIA

• Acesso: Normal/Cateter/ Nefrostomia,

Ritmo Normal/Baixo/Polilúria

• Urina: Normal/Colorida/Concentrada/Sangue,

Controle de esfíncter (Sim/Não)

FECAL

• Retal/Ostomia, Ritmo Especifique _______

• Coerência: Normal/Líquido/Duro ______

Características: Normal/Descolorido/Verde

ATIVIDADE DE EXERCÍCIO:

• Frequência

Normal Taquipneia Bradipneia

• Dispneia:

Não Pequeno Médio Grande esforço

• Tosse: Não Produtiva Matinal Seca Irritante

• Mobilidade: Normal Limitada Hemiplegia Paraplegia Tetraplegia ________

PADRÃO DO SONO

• Noturno: Dorme bem / Repousa sem dormir / Dorme

em pequenos intervalos / Não dorme

• Se não dorme, especificar o tipo de insônia:

________________ Apneia do Sono: (Sim/Não)

PERCEPÇÃO COGNITIVA

• Nível de consciência: Consciente / Confuso /

sonolento / agitado / irritável

• Conscientização: Sim/Não, De si mesmo/espaço/tempo

• Pode seguir instruções:

SENSORIAL

• Audição: Não/Sim__________________________________

• Olfato: Não/Sim_____________________________________

• Visão: Não/Sim_____________________________________

• Tato: Não/Sim____________________________________

• Paladar: Não/Sim_____________________________________

• Vertigem: Não/Sim__________________________________

• Qualquer dor: Especificar local e VAS ____________________

Duração: e Intermitente Ocasional

AUTOPERCEPÇÃO

• Estado emocional: Normal Nervoso Triste Deprimido

• Cooperação: Boa Pouca Nenhuma

• Comportamento: Normal/Dependente Negativo Passivo

• RISCO: Suicídio Fuga Automutilação Agressão

FINANCEIRO

• Situação profissional: Não trabalha Licença médica Aposentado

• Abuso: Nenhum Psicológico Negligência Econômico Físico

Sexual Münchausen

• Escala de Norton (Rico de úlceras de pressão) Escala de Downton (Risco de quedas)

Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________

Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________

Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______

VAS_________

Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________



Amostras de perguntas de Assistente Social



AMOSTRAS DE PERGUNTAS DE ASSISTENTE SOCIAL

O Departamento de Serviço Social em CUN realiza entrevistas com pacientes/familiares/cuidadores na internação para

todos os pacientes na enfermaria psiquiátrica e sempre que necessário em outras enfermarias no hospital.

Na entrevista, há vários temas que são explorados, como:

O paciente mora sozinho?

O paciente tem um cuidador temporário ou permanente?

O paciente é socialmente isolado?

O paciente tem uma rede de apoio?

O paciente é cuidador primário para outras pessoas?

O paciente compreende sua condição?

O paciente está em um ambiente social/familiar inadequado?

O paciente apresenta distúrbios comportamentais?

O paciente tem problemas com abuso de substância?

Como são as condições de vida do paciente? (Sanitária? Arquitetonicamente sólida? Etc.)

O paciente apresentou declínio funcional desde a internação com relação do desempenho das atividades diárias?

O paciente é portador de doença crônica? O paciente é freguês do hospital?

Faltam ao paciente recursos econômicos para pagar o custo de vida básico?


Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 1 de 5)

Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,

espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;.

O que eu preciso como cuidador familiar? Você como cuidador familiar _______________________________________________________________________

Você e seu familiar moram na mesma casa ou apartamento?

Sim Não

Se não, você mora na mesma:

Vizinhança Cidade

Estado País _______________________________________________________________________

Você tem um ou mais empregos?

Sim Não

Se sim, você trabalha:

Período integral Meio período

Se em meio período, quantas horas por semana?

_________________

_____________________________________________________

Você tem filhos menores de 18 anos?

Sim Não

______________________________________________________

Você também é cuidador para alguém com problemas de saúde ou

deficiência?

Sim Não

Se sim, você é cuidador de:

Crianças Outros adultos

________________________________________________________________________

Você tem problemas de saúde que afetam você como cuidador?

Sim Não

Se sim, estes problemas se devem a:

Artrite Asma Problemas nas costas

Diabetes

Outro:

_________________________________________________

Outras pessoas (como familiares ou amigos) ajudarão a cuidados

de seu familiar?

Sim Não

Se não, eles moram no mesmo:

Prédio, casa, ou apartamento

Cidade ou bairro

Cidade Estado País

http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/




espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Como ajudar seu familiar Como cuidador na família, você pode ser responsável por ajudar as necessidades de seu familiar em casa. Aqui está uma lista de várias coisas que

podem precisar de ser feitas. Para cada item, marque uma opção: Eu sou capaz de ajudar, sem treinamento, Eu seria capaz de ajudar com

treinamento, ou Eu não sou capaz de ajudar. Se seu familiar não precisar de ajuda com um ou mais itens, leia e siga para o final da lista.

O que precisa ser feito Eu sou capaz de ajudar, SEM

treinamento

Eu sou capaz de ajudar,

COM treinamento

Eu não sou

capaz

de ajudar

Banho (lavar-se no chuveiro, banheira ou pia)

Vestir-se (vestir-se e despir-se)

Alimentar-se

Higiene pessoal (como escovar os dentes)

Cuidados pessoas (como lavar o cabelo e cortar as unhas)

Usar o banheiro (ir ao banheiro ou trocar fraldas)

Transferência (como mover-se da cama para uma cadeira)

Mobilidade (inclui andar)

Medicação (encomendar medicamentos, organizá-los

e administrar todos os medicamentos prescritos)

Gerenciar os sintomas (como dor ou náuseas)

Equipamentos (como oxigênio, IV ou infusão)

Coordenar o atendimento do paciente (inclui falar

com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde)

Marcar e cumprir compromissos

Dirigir ou ajudar com o transporte (como carro, ônibus ou táxi)

Tarefas domésticas (como fazer compras, cozinhar e lavar roupa)

Cuidar das finanças (inclui usar banco e pagar contas)




Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em

inglês, espanhol, chinês e russo em

http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Sobre preocupações

Ser um cuidador familiar é uma grande responsabilidade. Marque todos os que se aplicam.

Meu nível de estresse e como lidar com ele

Como conseguir tempo livre (descanso de ser um cuidador familiar)

O que a condição do meu familiar significa para mim e outras pessoas que se preocupam com ele e ela

Como administrar medicamentos e cuidar do meu familiar

Como lidar com o comportamento do meu familiar (por exemplo, recusar-se a comer ou tomar um banho) e sentimentos

(como raiva, resistência e ressentimento)

Se o meu familiar está seguro em casa ou o que fazer se ele ou ela sair em destino

Onde meu familiar mora e se isso precisa mudar (como se mudar para uma casa de repouso ou moradia assistida)

Tomar decisões de cuidados de saúde em nome do meu familiar (sendo o procurador de cuidados de saúde)

Como conversar sobre o que está acontecendo com a família ou amigos

Questões jurídicas (como diretiva de vontade, procuração e outros documentos)

Como pagar por cuidados

O que fazer se meu familiar precisar de cuidados terminais

Anotações e perguntas

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________





espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;

Locais e pessoas onde posso procurar ajuda

Peça ao enfermeiro, gerente de caso ou assistente social para sugerir lugares e pessoas com quem você pode falar sobre suas

preocupações.

Local

___________________________________________________

Pessoa a procurar

___________________________________________________

Número de telefone

___________________________________________________

Como isso pode ajudar

___________________________________________________

Local

___________________________________________________

Pessoa a procurar

___________________________________________________

Número de telefone

___________________________________________________

Como isso pode ajudar

___________________________________________________





espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Sobre serviços domiciliares/comunitários

Se seu familiar recebeu atendimento domiciliar ou outros serviços anteriormente, discuta-os

com o enfermeiro ou gerente de caso. Você também pode querer discutir algumas das

opções em Outros serviços mencionados abaixo.

Marque todos os serviços que seu familiar tinha antes desta internação:

Atendimento domiciliar

Se fornecido atendimento domiciliar, indique qual agência prestou o serviço se o seguro

cobria e quanto serviço foi prestado:

Medicaid

Nome da agência________________________________ Horas por semana __________

Medicare


Seguro privado


Pagamento independente


Forneça os dados de contato da agência que prestou serviços de atendimento domiciliar:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Outros serviços

Acompanhamento domiciliar

Meals on Wheels (refeições

entregues em casa)

Sistema de resposta

a emergência pessoal

Centro para idosos

Transporte

Centro diário para adultos

Outro:_____________________



Formulário do Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 1 de 2)

Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;


Clínico geral de Sunderland: Sim Não

Formulário do Intermediate Care Hub Referral

Nome: Data de nascimento: Idade:

Endereço:

Contato do paciente:

Encaminhador (inc. função e agência):

Clínico geral:

Local do paciente: Hospitais e enfermaria:

Início: Outro:

Critérios de aceitação do Intermediate Care Hub

Residente de Sunderland: Sim Não

Acordo paciente/cuidador para o serviço: Sim Não

Opção preferencial do encaminhador: Baseado em leito Baseado em casa

Você precisa discutir encaminhamento com um clínico: Sim Não

Problema apresentado atual ou motivo para a internação no hospital:

O paciente precisa de avaliação médica: Sim Não

Apoio atual de cuidado social:

Rota de saída: Casa Outro, especifique

História médica/medicamentos/alergias:

Questões de de saúde mental:


É preciso intervenção de terapeuta ocupacional

para a reabilitação de cuidados intermediários?

Sim Não

(Se sim, explique a razão/meta)

É preciso intervenção de fisioterapeuta para a

reabilitação de cuidados intermediários?

Sim Não

(Se sim, explique a razão/meta)

Se nenhum dos motivos acima for metas/razões

para recapacitação para encaminhamento:

Seguro e independente em escadas

Banho Preparação de

alimentos

Mobilidade fora

de casa Vestir-se

Uso do banheiro Outro

168

Formulário de Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 2 de 2)

Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;


Formulário do Intermediate Care Hub Referral

Atividade Funcional:

Houve alguma deterioração

das funções habituais (Por

favor, descreva)

Tarefa

Independente (com ou sem

equipamento)

Precisa de assistência

Totalmente dependente

Mobilidade Sim Não Sim Não Sim Não

Transferências Sim Não Sim Não Sim Não

Vestir-se Sim Não Sim Não Sim Não

Lavar-se Sim Não Sim Não Sim Não

Banhar-se Sim Não Sim Não Sim Não

Uso do banheiro Sim Não Sim Não Sim Não

Alimentar-se/beber Sim Não Sim Não Sim Não

Há preocupações sobre: Se sim, fornecer mais informações

Gestão de continência

Assinale conforme apropriado

Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Gestão da dor Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Gestão de medicamentos Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Padrão do sono Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Deficiência sensorial Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Risco de quedas Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Reabilitação e recapacitação:

Necessidades dietéticas especiais:

Consultas ambulatoriais:

Assinado Data:

Base: Telefone:


169

Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 1 de 3)

Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália



Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.

1) Community Care Access Centre: Organização canadense

que coordena atendimento domiciliar e comunitário




Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.





Plano de Transição do Chevington Hospital


Plano de Transição

Aux. gestão de caso ________________________ Pager no_____________________________ Índice de probabilidade de nova internação __________________

Data prevista para a alta ____________________ Data de reunião de cuidados ________________________

Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para

alta de sucesso

Sem obstáculos identificados



Plano de Transição – cont.

Preferência do paciente/família pelas escolhas de alta

verbais oferecidas:

_____________________________________

Lista de agências de atendimento domiciliar certificadas

pelo Medicare, unidades com enfermeiros especializados e/ou

hospital para doentes terminais que atendem a área

geográfica onde o paciente reside e/ou solicitações foram

atendidas para o paciente e familiares e/ou cuidador

Continuidade do Plano de cuidados na centralidade

Plano de alta antecipado:

Agência_______________________________

Telefone: ____________________ Fax: _________________

Prestador aceitante________________________________

Data da alta __________ Hora da alta ___________

Transporte ____________________________

Instruções para a alta

_________________________________________________

________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Plano de transição revisto com paciente/família

Data/Hora/Inicial____/____/_____ ROI Contatado

Alterações no Plano de Transição acima

______________________________________________

Iniciado por: ______________________________________ Data: __________ Hora: _______________

Este Plano de Transição foi concluído após revisão da avaliação de internação, documentação do provedor,

documentação interdisciplinar e/ou familiar/parceiro.

Contato primário: Paciente Outro: ________________________________________________

(H) ____________________ (W)_____________________(C)__________________

Localização do paciente antes de ida ao hospital

Domicílio com serviços: ________________________________________________

Unidade com enfermeiros especializados ________________________ Mantido no leito: Não Sim

( MA Pagamento particular)

Outro: ________________________________________________

Comentários: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Agência atual Fone Fax Informada da hospitalização

Meta da alta para paciente/família (Marque todos os que se aplicam)

Moradia assistida Assistência familiar Casa Saúde domiciliar Independente

Terapia ambulatorial Reabilitação Unidade com enfermeiros especializados Outro:

__________________________

(Necessidades/obstáculos possíveis identificadas no verso do formulário)


Plano de Transição do Chevington1 Hospital (página 2 de 2)

1) Pseudônimo.

Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para

alta de sucesso







Observações adicionais:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


Práticas suplementares: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela

equipe do Hawthorne Medical Center

Cronograma rígido garante a participação do médico


1) Pseudônimo.

Visitas multidisciplinares funcionam como um relógio

Equipe Hora:

Smith &

Jacobs 10:00

Garcia &

DuPont 10:15

Cada equipe é

composta por dois

médicos e suas

equipes de

atendimento que

compartilham um

horário; se um

membro se atrasa, a

equipe espera a visita

e todas as outras

equipes

Principais elementos

Presença fiscalizada

O enfermeiro responsável tem

uma lista de presença para

que seja aplicada penalidade

por atraso

Rigidamente cronometrada

As visitas são oficialmente

cronometradas até o último

minuto por paciente por um

período máximo de 15 minutos

por equipe

Com roteiro

Hospitalista lidera as visitas

usando um roteiro para que a

visita ocorra da forma correta

Resumo do caso: Hawthorne1 Medical Center

• Hospital com 650 leitos no oeste, EUA

• Visitas multidisciplinares conduzidas por internista com dois andares

de pacientes clínicos

• As visitas são cronometradas e feitas em uma sala separada; os internistas

lideram usando um roteiro e o enfermeiro responsável usa um cronômetro para

cumprir o limite de 15 minutos

• O hospital notou a satisfação dos pacientes com processo de alta

Vista cronometrada


Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium

(Página 1 de 3)

Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;




2) Cuidados de longo prazo

3) Hospital para cuidados de longo prazo

1. “Depois que seu atendimento agudo terminar, você estará pronto para receber a alta deste hospital. Estamos aqui para ajudá-lo em seu retorno para casa.

Existem várias opções, mas continuar no hospital não é nenhuma delas.” É melhor tomar decisões a longo prazo na comunidade porque sua condição

pode melhorar. Estamos empenhados em ajudá-lo a criar um plano adequado para a alta segura para casa.”

Pontos a cobrir

• As opções para a alta incluem: O CCAC1 atende em casa, amigos, família, vizinhos, agentes comunitários, inclusive programas diários, apoio para o cotidiano, apoio

de enfermagem fornecido pela seguradora, honorários para serviço de apoio de enfermagem e honorários para atendimento domicil iar.

Alternativas que também devem ser consideradas são asilos/lares assistidos, lares em grupos, etc.

2. Reforçar e revisar Ponto nº 1, com a adição de discussão de Espera em casa para CLP2/Espera em Casa aprimorado para aqueles pacientes que precisam

de apoio além do que pode ser fornecido com os serviços mencionados na primeira visita.

Nesse momento, podem ser fornecidas informações sobre unidades de CLP com o inventivo para que as famílias as visitem e com o entendimento de que o plano

ainda está direcionado para a alta em casa à espera de CLP.

3. “Nossa meta é ajudar você a voltar para casa. No momento, suas necessidades de cuidados podem ser muito altas, mas podemos analisar isto de novo no

futuro se sua condição melhorar. Nesse meio tempo, enquanto você espera no hospital a transferência para CLP2, você terá que optar por um dos 2 HCLP3

com leitos disponíveis, onde você pode esperar a sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos disponíveis na

comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que não está entre

as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe trabalhará com você

para a alta em casa.”

Pontos a cobrir

• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.

• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.

• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de

recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.

• Recomendar que os pacientes que solicitam um quarto particular podem considerar também solicitar um leito semi-particular e os pacientes que solicitarem este leito

podem considerar um leito em nível básico para aumentar suas opções.

• Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta

imediata em casa.

• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.



(Página 2 de 3)

Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa (cont.)

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,

Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.


2) Hospital de cuidados de longo prazo.

4. “Há uma taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde.”

Pontos a cobrir

• Os pacientes devem concordar em pagar a taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde enquanto aguardam CLP1. Será agendada uma avaliação financeira

para determinar se o paciente se qualifica para uma redução. Se o paciente/SDM não apresentar as informações necessárias para esta avaliação, será cobrado o

valor total.

5. Reforço da política do hospital em relação a escolhas de leitos vagos: Enquanto você espera no hospital a transferência para CLP, você terá que optar por

um dos 2 HCLP2 com leitos disponíveis, onde você pode esperar sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos

disponíveis na comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que

não está entre as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe

trabalhará com você para a alta em casa.”

Pontos a cobrir

• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.

• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.

• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de

recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.

6. Reforço da política do hospital em relação a aceitar a oferta de leitos vagos: “Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se

você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta imediata em casa.”

Pontos a cobrir

• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.

• Os serviços serão coordenados para ajudar o paciente na volta para casa se optar por recusar a oferta do leito.



(Página 3 de 3)

Roteiro da CCAC1 para o Primeiro Caminho para Casa

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,

Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Community Care Access Centre: Organização canadense que coordena

serviços de cuidados subagudos para atendimento domiciliar e

comunitário

2) Cuidados de longo prazo

1. Reunião para preenchimento da Avaliação/Inscrição e Lista de opções de unidade:

• Olá. Meu nome é _______________ e sou Gerente de Caso do CCAC de MH. Vou lhe fazer algumas perguntas para determinar se você se

qualifica para ir para uma Unidade de Cuidados de Longo Prazo. O processo levará aproximadamente __________ minutos. Você concorda com

minha avaliação e inscrição em seu nome para as unidade de cuidados de longo prazo de sua escolha? Você já conversou com seu médico ou

planejador de alta sobre suas necessidades de cuidados e de cuidados de longo prazo? O Ministério da Saúde pede que CCAC o ajude a

preencher alguns formulários de inscrição e eu gostaria de revê-los com você. (Listar todos os formulários, explicar e dar cópias daqueles que forem

assinados)

• Em nosso pacote de informações sobre cuidados de longo prazo, você encontra uma lista de unidades de cuidados de longo prazo na área de

Mississauga Halton (mostrar ao cliente a página e folha de opções correspondente para a unidade). Você pode selecionar até cinco unidades de

cuidados de longo prazo como sua(s) opção(ões) preferida(s) e também pode considerar outras unidades de cuidados de longo prazo fora da

região onde reside atualmente.

• Algumas unidades de cuidados de longo prazo têm listas de espera extensas, algumas para mais de um ano. O benefício de ir para uma unidade

de cuidados de longo prazo é poder receber fisioterapia para manter seu bem-estar físico atual, tirá-lo do risco de infecções adquiridas no hospital

(explicar, se necessário) e permitir que você participe de atividades recreativas em um ambiente mais social/tranquilo. Algumas das unidades têm

períodos de espera mais curtos e podemos lhe contar mais sobre elas.

• Pedimos que você e sua família (etc.) visitem algumas das unidades listadas para determinar qual é(são) a(s) melhor(es) para (nome do cliente)

______ e devolvam lista preenchida com até 5 opções diretamente ao CCAC do MH, não o hospital, nos próximos 5 dias úteis para que possamos

providenciar sua transparência assim que possível. (Dê um prazo final para voltar aqui, como enviar por fax e dar o número, para quem devolver

fora do expediente e informar que eles receberão uma via do formulário assinado)

• Agradecemos sua cooperação.

2. Roteiro para Gerente de Caso do CCAC após 5 dias sem escolha de unidade CLP2

• Na semana passada, em (data) _____________ a parte de avaliação da inscrição em CLP para internação em unidade de cuidados de longo prazo

foi preenchida. Naquele dia, conversamos sobre a necessidade de selecionar até 5 unidades de CLP indicando sua preferência. Estou fazendo um

acompanhamento, pois faz cinco dias desde que nos encontramos e o CCAC do MH ainda não recebeu sua folha de opção de unidade.

• Você já teve a oportunidade de visitar todas as unidades desde nosso último encontro? Você tem mais alguma pergunta? (Se eles tiverem algumas

opções, peça-lhes para enviar o formulário com todas as unidades para que você possa iniciar o processo de inscrição). Se preferir, você pode

enviar sua lista preenchida do CCAC de MH nos próximos dias. (identificar uma data específica)

• Algumas unidades de CLP têm longas listas de espera. Posso dar os nomes de unidades que podem ter um prazo mais curto para ajudar com a

internação em uma unidade de cuidados de longo prazo que possa melhor atender às suas necessidade ou de (nome do paciente) ______ , dar a

oportunidade de participar de atividades recreativas/físicas e atividades sociais e facilitar com que (nome do paciente ) _________ se estabeleça

em uma unidade.

• (Dar as instruções para enviar a folha para o CCAC por faz, dando o nome do HCM e a opção de entregar diretamente no escritório do CCAC.)

• Retornarei a falar com você em (data 2 dias após esta conversa) ____________ para ver como você atuando.


Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board

Fonte: Auckland District Health Board

Nurse Facilitated Discharge (NFD)

General Medicine Instructions

Dr. X X

12/2/2010 10:00

934199

Sat 13/02/10 or

Sun 14/02/10 11:00 a.m.

L)LL Pneumonia

Afebrile 24 hours off IV antibiotics

O2

sats > 90% off oxygen

Mobilising independently

(Flu CXR)

X

X

X

GP 6 weeks (after CXR) or earlier if concerns

Complete Electronic Discharge Summary (EDS)

Write: “This discharge summary is subject to nurse facilitated discharge

which may result in an updated discharge summary” in clinical

management section of EDS (EDS does not need to be pre-printed).

Sign prescription

Identify and Inform Patient if intended NFD1

Document discharge criteria on Nurse Facilitated Discharge form

(CR4743). Note: A Registrar or Consultant must set the criteria for NFD

Doctors

2

3

Place NFD Form and prescription in clinical notes

4

5

Charge Nurse or Coordinator

Review Patient indicated by “NFD” on CHIPS whiteboard column10

Charge Nurse or CNA (after hours)

Update CHIPS whiteboard:

Go to “pathway” column on CHIPS whiteboard

Click on pathway box for patient specified to be a NFD

Select date/time of intended NFD.

8

Complete NFD

form

Print EDS

Discharge

patient

Criteria Met Criteria NOT Met

Consider contacting On-Call House Officer

for review and /or set additional EDD

– OR –

Complete “Reason for Failure” on NFD Form

11a 11b

Place completed NFD Form in clinical notes12

X

X

X

CNA or Charge Nurse X

13/02/2010 11:15 a.m.

Spiked temp > 38°C on IV Antibiotics

Complete if Criteria NOT Met

Example:

Complete if Criteria Met

Inform Charge Nurse or Coordinator of planned NFD6

Doctor to complete / paste label

EXAMPLE

Note: if criteria not met on Saturday, please review on

Sunday


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P +1 202.266.5600 I F +1 202.266.5700

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P +44 (0) 203.626.0230 I F +44 (0) 203.626.0101

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180

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Manual de estratégia de altas - Advisory · gestão de TI • Aproveitamento de TI para melhorar a qualidade do atendimento • Obtenção de retorno dos investimentos em TI •