Manual Sifilis Bolso

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita

MANUAL DE BOLSO

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita

MANUAL DE BOLSO

Braslia - DF 2006

2006 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 120.000 exemplares

Produo, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e AidsAv. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 Braslia, DF Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br

Publicao financiada com recursos do Projeto UNESCO BRA 914/11.01 Elaborao: Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis - UDST Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim Editor Dario Noleto Projeto Grfico, capa e diagramao Alexsandro de Brito Almeida

FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/Aids. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 72 p. il. (Srie Manuais 24) ISBN 85-334-1157-X 1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 140-185 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0551

APRESENTAOA transmisso vertical da sfilis permanece um grande problema de sade pblica no Brasil. Das vrias doenas que podem ser transmitidas durante o ciclo grvidopuerperal, a sfilis a que tem as maiores taxas de transmisso. No Brasil, estudos de representatividade nacional estimam uma prevalncia em gestantes de 1,6% da infeco, em 2004, representando cerca de 50 mil parturientes com sfilis ativa e uma estimativa de 15 mil crianas nascendo com sfilis congnita para aquele ano, em mdia. Desde 1986, a sfilis congnita de notificao compulsria, tendo sido includa no SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao). Entretanto, embora a subnotificao tenha sido a regra, entre os anos de 1998 e 2004 foram notificados 24.448 casos da doena neste intervalo de tempo. Em 2003 observou-se uma mortalidade de 2,7 bitos por 100 mil, em menores de 1 ano, demonstrando ainda um insuficiente controle do agravo em todo o territrio nacional. Em 1995, pela resoluo CE 116.R3 da Organizao Pan-Americana de Sade, o Brasil, juntamente com outros pases da Amrica Latina e Caribe, assumiu o compromisso para a elaborao do Plano de Ao, visando a eliminao da sfilis congnita nas Amricas at o ano 2000. Em 1997, o Ministrio da Sade passou a considerar como meta de eliminao o registro de at 01 caso de sfilis congnita por 1.000 nascidos vivos/ano. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmisso vertical da sfilis, as aes de diagnstico e preveno precisam ser reforadas especialmente no prnatal e parto; porm idealmente essas aes seriam mais efetivas se realizadas com a populao em geral, ainda antes da gravidez ocorrer.

O presente manual tem como objetivo contribuir para a implementao do diagnstico e tratamento imediato dos casos de sfilis, materna e congnita, e da vigilncia epidemiolgica, de modo que o Brasil possa, em breve espao de tempo, reduzir os casos de transmisso vertical da sfilis, como tem feito com outros agravos, principalmente o HIV.

Pedro Chequer Diretor do Programa Nacional de DST e Aids

SumrioSfilis congnita ............................................................................. 9 Quadro Clnico .................................................................. 11 Sfilis Congnita Precoce ............................................... 11 Sfilis Congnita Tardia .................................................. 12 Outras Situaes ............................................................... 14 bito Fetal (natimorto) por Sfilis .................................... 14 Aborto por Sfilis ............................................................. 14 Avaliao complementar ............................................................ 15 Pesquisa do T. pallidum ...................................................... 15 Testes Sorolgicos ............................................................. 17 Sorologia no-Treponmica ........................................ 17 Sorologia Treponmica .................................................. 22 Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor) ...... 24 Estudos de Imagem ......................................................... 26 Radiografia de Ossos Longos .................................... 26 Medidas de vigilncia, controle e preveno ............................ 27 Vigilncia Epidemiolgica ................................................. 27 Caso de Sfilis em Gestante ............................................. 27 Caso de Sfilis Congnita ................................................. 28 Controle da Sfilis Congnita ........................................... 34 Preveno da Sfilis Congnita .............................................. 36

Co-infeco sfilis HIV na Gestao ............................... 45 Falha teraputica ........................................................... 48 Manejo clnico da criana com sfilis congnita .................. 52 No perodo Neonatal ......................................................... 52 No perodo ps-neonatal (aps 28dia de vida) ............... 55 Seguimento .......................................................................... 56 Referncias bibliogrficas ........................................................... 61 Siglas ............................................................................................ 69

9Sfilis CongnitaA slis congnita o resultado da disseminao hematognica do Treponema pallidum, da gestante infectada no-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentria. Sabe-se que:

A transmisso vertical do T. pallidum pode ocorrer emqualquer fase gestacional ou estgio clnico da doena materna.

Os principais fatores que determinam a probabilidade de A

transmisso vertical do T. pallidum so o estgio da sfilis na me e a durao da exposio do feto no tero.

taxa de infeco da transmisso vertical do T. pallidum em mulheres no tratadas de 70 a 100%, nas fases primria e secundria da doena, reduzindose para aproximadamente 30% nas fases tardias da infeco materna (latente tardia e terciria).

H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum

por meio do contato da criana pelo canal de parto, se houver leses genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrer apenas se houver leso mamria por sfilis.

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Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Ocorre

aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianas infectadas a partir de mes no-tratadas.

Quando a mulher adquire slis durante a gravidez, poder haver infeco assintomtica ou sintomtica nos recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a triagem sorolgica da me na maternidade. Acreditava-se que a infeco do feto a partir da me com slis no ocorresse antes do 4 ms de gestao, entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos, j a partir da 9a semana de gestao. As alteraes siopatognicas observadas na gestante so as mesmas que ocorrem na no-gestante. A slis congnita apresenta, para efeito de classicao, dois estgios: precoce, diagnosticada at dois anos de vida e tardia, aps esse perodo.

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Quadro ClnicoSlis Congnita PrecoceA sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o 2o ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, alm de mais da metade de todas as crianas ser assintomtica ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais poderem ser discretos ou pouco especcos, no existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da slis na criana. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar,

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condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite. Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.

Slis Congnita TardiaA sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o 2o ano de vida. Da mesma forma que a slis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio sexual. As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de Sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos

13superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e diculdade no aprendizado.

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Outras Situaesbito fetal (natimorto) por slisDene-se natimorto por slis todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja me portadora de slis no foi tratada ou foi inadequadamente tratada.

Aborto por slisDene-se aborto por slis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestao, ou com peso menor a 500 gramas, cuja me portadora de slis e no foi tratada ou foi inadequadamente tratada.

15Avaliao Complementar

Pesquisa do T. pallidumA identicao do T. pallidum por meio de pesquisa direta no um mtodo de rotina considerando-se que a maioria das pessoas com slis apresenta-se assintomtica. Entretanto, tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de leso cutneo-mucosa, de bipsia ou necropsia, assim como de placenta e cordo umbilical um procedimento til. A preparao e a observao em campo escuro imediatamente aps a coleta do espcime permite visualizar os treponemas mveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo que a especicidade pode alcanar 97% dependendo da experincia do avaliador. A tcnica de imunouorescncia direta representa uma outra forma disponvel para a identicao doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especicidade (89 a 100%) superiores pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas tcnicas de avaliao microscpica varia de acordo com a adequao da tcnica de coleta dos espcimes, o tempo de evoluo (carga bacteriana) e a condio da leso, bem como a realizao ou no de tratamento especco anterior.

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Do ponto de vista tcnico, o diagnstico denitivo de slis congnita pode ser estabelecido por meio da aplicao da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunouorescncia direta), alm de estudos histopatolgicos, portanto, devem ser realizados sempre que possvel. Ressalta-se que nas situaes em que essas avaliaes complementares no forem possveis, em funo da grande importncia epidemiolgica desta condio, o recm-nascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na histria clnicoepidemiolgica da me e no diagnstico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais e/ou sintomas. No caso de natimorto ou bito fetal, o diagnstico de slis congnita deve ser estabelecido considerando-se a histria clnicoepidemiolgica da me e o diagnstico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais. Mais recentemente, testes para amplicao de cidos nuclicos, como a reao em cadeia da polimerase (PCR), vm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnstico da infeco pelo T. pallidum. Entretanto, esses testes, alm do elevado custo e da complexidade de realizao, ainda no esto disponveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa.

17Testes SorolgicosDe uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o diagnstico da slis.Sodivididosemtestesno-treponmicos (VDRL, RPR) e treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O signicado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao m de alguns meses. Na ocorrncia de slis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos servios e a eccia dos testes que seja realizado de rotina o teste conrmatrio treponmico na gestante a partir de todo teste no-treponmico reagente (a partir de ttulos de 1:1 o teste no-treponmico considerado reagente). Sorologia no-Treponmica O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) so os testes utilizados para a triagem sorolgica da slis em gestantes e da slis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR 86 a 100% e VDRL 78 a 100%) e a possibilidade de titulao, o que permite o acompanhamento sistemtico do tratamento. Alm da elevada sensibilidade, esses testes

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so de realizao tcnica simples, rpida e de baixo custo. As principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falsopositivos possveis podem ser explicados pela ocorrncia de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras doenas tais como lupus, artrite reumatide, hansenase entre outras. E os resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como efeito prozona1 . Pode haver ainda reduo da sensibilidade nos estgios primrio e tardio da doena. No Brasil, o VDRL o teste mais utilizado. O resultado descrito qualitativamente (reagente, no reagente) e quantitativamente (titulaes tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos ttulos ao longo de vrios anos; com a instituio do tratamento h queda tendendo negativao, podendo, porm, se manter reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco (memria imunolgica).

1 A sensibilidade e a especificidade do VDRL podem variar acentuadamente se no forem obedecidos os mnimos detalhes da tcnica de execuo, determinando freqentemente resultados falso-positivos ou negativos. O efeito prozona pode ocorrer em amostras sorolgicas no diludas e com altos ttulos de anticorpos. O fenmeno pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes, especialmente no estgio secundrio e durante a gravidez, sendo responsvel por alguns resultados falso-negativos. Para evitar a ocorrncia do evento, procede-se a testagem com soro submetido a uma diluio prvia.

19Na slis recente, o tempo para negativao dos testes de cardiolipina aps tratamento ecaz tanto mais demorado quanto maior a durao da infeco ou mais elevados forem os ttulos no incio do tratamento. Na slis primria ou secundria, os ttulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois ttulos ao m dos primeiros trs meses, e de oito vezes ou quatro ttulos ao m de seis meses, negativando-se em cerca de um ano para slis primria tratada e em dois anos para a secundria. Ttulos persistentemente positivos, mesmo aps tratamento adequado, podem, no entanto, signicar infeco persistente ou re-exposio, especialmente se os ttulos forem superiores a 1:4. Considerando-se que a maioria das crianas apresentase assintomtica ao nascimento, a aplicao de testes sorolgicos para o diagnstico deve ser avaliada cuidadosamente, tendo em vista que o diagnstico da infeco pelo T. pallidum por meio da presena de anticorpos na criana pode ser confundida com a passagem passiva por via transplacentria de anticorpos IgG maternos. Nesse sentido, indica-se a comparao dos ttulos da sorologia no-treponmica na criana com a da me, preferencialmente, de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratrio. Ttulos da criana maiores do que os da me indicariam suspeita de slis congnita. De uma forma geral, aplicando-se testes no-treponmicos,

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os ttulos de anticorpos comeam a declinar a partir dos trs meses de idade, negativando-se aos seis meses de idade. Aps os seis meses de vida, a criana com VDRL reagente deve ser investigada, exceto naquelas situaes em que a criana est em seguimento. Para os testes treponmicos, uma sorologia reagente aps os 18 meses de idade dene o diagnstico de slis congnita. Por outro lado, a negatividade sorolgica do recmnascido no exclui a infeco, especialmente quando a infeco materna se d no perodo prximo ao parto. Deste modo, nos casos com suspeita epidemiolgica, no recm-nascido no-reagente para os testes sorolgicos devem ser repetidos aps o terceiro ms de vida, pela possibilidade de positivao tardia. Nesse sentido, para crianas menores de seis meses o diagnstico denitivo de slis congnita estabelecido por meio da avaliao da histria clnico-epidemiolgica da me (incluindo avaliao de adequao, ou no, de tratamento especco) e de exames complementares (laboratoriais e de imagem discutidos a seguir nesse documento) na criana que possibilitam a classicao nal do caso (com a nalidade de diagnstico e estadiamento) e a instituio adequada da antibioticoterapia. Nas situaes em que a avaliao complementar da criana no for possvel, em funo da grande importncia epidemiolgica desta condio, esta

21criana deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada clinicamente, baseado na histria clnico-epidemiolgica da me e no diagnstico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais e/ou sintomas. Em resumo, na slis congnita, a utilidade do VDRL : a) Realizar triagem dos recm-nascidos possivelmente infectados, filhos de mes com teste no-treponmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com exames complementares. b) Permitir o seguimento do recm-nascido com suspeita de infeco. Caso os ttulos diminuam at a negativao, conclui-se que so anticorpos passivos maternos e no houve sfilis congnita. Caso os ttulos permaneam reagentes at o terceiro ms de vida, a criana dever ser tratada, pois aps esse perodo as seqelas comeam a se instalar. c) Comparar os ttulos com o da me (se o ttulo for maior do que o da me uma forte evidncia de infeco congnita por sfilis). d) Seguimento de recm-nascido tratado. Os ttulos devero diminuir at a negativao, que pode ocorrer at o fim do segundo ano nos infectados.

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IMPORTANTE: Nos recm nascidos no-reagentes, mas com suspeita epidemiolgica, deve-se repetir os testes sorolgicos aps o terceiro ms pela possibilidade de positivao tardia. Sorologia Treponmica TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTAAbs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) so os testes utilizados para a conrmao da infeco pelo T. pallidum, permitindo a excluso dos resultados falsopositivos dos testes no-treponmicos, tendo em vista a sua elevada especicidade (TPHA 98% a 100%; FTAAbs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%). Esses testes no so utilizados na rotina de triagem sorolgica, tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos testes no-treponmicos (TPHA 85% a 100%; FTA-Abs 70% a 100%; ELISA 82% a 100%). Em populaes com baixos coecientes de prevalncia da slis, uma proporo considervel dos casos identicados como positivos seria na realidade, de resultados falsos positivos. Considerando-se a persistncia de anticorpos treponmicos no restante da vida de um indivduo infectado, mesmo aps o tratamento especco, no so teis para o monitoramento, uma vez que no permitem diferenciar infeco recente de infeco passada.

23Entretanto, a limitao do uso dos testes treponmicos para o diagnstico de slis congnita justicada alm da sua complexidade maior para realizao, pelo fato de que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro de recm-nascido pode resultar em aproximadamente 10% de resultados falso-positivos e de 20 a 40% de resultados falso-negativos (mesmo considerando que anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira transplacentria). Uma melhor performance pode ser obtida com a realizao da sorologia com o FTA-Abs 19s IgM, porm, no h disponibilidade comercial deste insumo, o que torna no recomendada a utilizao de testes treponmicos em recm-nascidos. O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento, a partir de 18 meses, quando os anticorpos adquiridos passivamente da me no so mais detectveis por este teste. Outras tcnicas tm sido utilizadas como o ELISA IgM (Captia-Syphilis M) e o Western Blot IgM mas ainda permanecem no disponveis de procedncia comercial com caractersticas satisfatrias para as pesquisas de anticorpos IgM anti-treponmicos, aplicveis como rotina no diagnstico de slis congnita.

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Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor)A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas sintomticas com outras evidncias de slis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para anlise dos resultados, considerandose a diculdade de interpretao por fatores como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma avaliao clnica normal em associao a um teste no-treponmico igual ou menor do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de anticorpos notreponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2; RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Apesar das consideraes acima, tomando-se como base a freqncia de 15% de alteraes neurolgicas encontradas em estudos anteriores disponibilidade da terapia com a penicilina, considera-se relevante essa avaliao na rotina dos servios. Caso no haja contra-indicaes, recomenda-se realizar puno lombar para a coleta de LCR com o objetivo

25de avaliar a celularidade, o perl protico e o VDRL, em todos os casos de slis em crianas, para a excluso do diagnstico de neurosslis. No se recomenda o uso do RPR no LCR. A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e a elevada concentrao de protenas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recm-nascido com suspeita de slis congnita devem ser consideradas como evidncias adicionais para o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurosslis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou na concentrao de protenas do LCR. Se a criana for identicada aps o perodo neonatal (acima de 28 dias de vida), as alteraes no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm3 ou mais. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criana com o diagnstico/suspeita de slis congnita receba tratamento especco que seja adequado para o tratamento da neurosslis.

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Estudos de ImagemRadiograa de Ossos Longos Tendo em vista a freqncia e o aparecimento precoce das alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de metse e dise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite, ostete e periostite) de slis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes radiolgicas como critrio diagnstico da slis congnita em crianas assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justica-se a realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de slis congnita tendo em vista que entre 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens radiolgicas representam a nica alterao.

27Medidas de Vigilncia, Controle e Preveno

Vigilncia EpidemiolgicaSlis em gestanteA portaria no 33, de 14 de julho de 2005 inclui Slis em gestante na lista de agravos de noticao compulsria. Objetivos Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum; Acompanhar, adequadamente, o comportamento da infeco nas gestantes, para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle. Denio de caso de slis em gestantes para ns de vigilncia epidemiolgica Gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica e/ou sorologia no treponmica reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado.

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Operacionalizao Sistema de informao - SINAN Gestante com Slis Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada. Locais de noticao Servios de pr-natal. Fluxo de informao Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.

Slis congnitaA slis congnita tornou-se uma doena de noticao compulsria para ns de vigilncia epidemiolgica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil. Portaria no 542/1986. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 de Dezembro de 1986, Seo 1, p. 19827). A investigao de slis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes: todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial)2, diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio; todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita.

29Denio de Caso de Slis CongnitaA presente denio reete a ltima reviso vigente desde janeiro de 2004. Para ns de vigilncia epidemiolgica, quatro critrios compem a denio de caso de slis congnita. Primeiro Critrio (Fluxograma 1) Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para slis e/ou com sorologia notreponmica reagente para slis com qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

2

Evidncia sorolgica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatrio sem histria de diagnstico ou tratamento prvios; na impossibilidade de realizao de testes confirmatrios ou exigidade de tempo para sua realizao em relao a data provvel do parto, considerar apenas o resultado do teste no-treponmico para a definio diagnstica e conseqente tratamento.

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Fluxograma 1Criana, Aborto ou NatimortoAssociado a

Me com SfilisAssociado a

No tratada ou inadequadamente tratada

SFILIS CONGNITA

Segundo Critrio (Fluxograma 2) Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no-treponmicos); e/ou testes no-treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no-treponmico maiores do que os da me.

31Em caso de evidncia sorolgica, apenas deve ser afastada a possibilidade de slis adquirida.Fluxograma 2Criana com menos de 13 anos de idade

Associado aEvidncia sorolgica para Sfilis:

e/ou

Ttulos ascendentes Testes no-treponmicos reagentes aps 6 meses Testes treponmicos reagentes aps 18 meses Ttulos dos testes no-treponmicos maiores do que o da me SFILIS CONGNITA

e/ou

e/ou

e/ou

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Terceiro Critrio (Fluxograma 3) Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste notreponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita.Fluxograma 3Criana com menos de 13 anos de idadeAssociado a

Sorologia no-treponmica reagenteAssociado a

ouEvidncia Clnica

ouEvidncia Liqurica

Evidncia Radiolgica

SFILIS CONGNITA

Quarto Critrio Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos. No uxograma 4, segue o resumo dos critrios para denio de casos de slis congnita.

Fluxograma 4

Aborto/Natimorto

Criana com menos de 13 anos de idade

Toda situao de evidncia de T. Pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra de leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.

Associado a

Associado aou ou

Me com Sfilise/ou

Evidncia sorolgica para sfilis

Sorologia no-treponmica

Associado ae/ou

Ttulos ascendentesTestes no-treponmicos reagentes aps 6 mesesSorologia notreponmica reagente

No tratada ou inadequadamente tratada

Maisou ou ouEvidncia clnicaEvidncia liqurica

e/ou

Testes treponmicos reagentes aps 18 mesesTtulos dos testes notreponmicos maiores do que o da me

e/ou

Evidncia radiolgica

SFILIS CONGNITA

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Controle da Slis Congnita

A medida de controle da slis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia prnatal adequada: a) captao precoce da gestante para o incio do prnatal; b) realizao de, no mnimo, seis consultas com ateno integral qualificada; c) realizao do VDRL no primeiro trimestre da gestao, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com aes direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recmdiagnosticadas ou em seguimento); d) instituio do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clnico-epidemiolgica; e) documentao dos resultados das sorologias e tratamento da sfilis na carteira da gestante; e) notificao dos casos de sfilis congnita.

35Alm disso, as medidas de controle, envolvendo a realizao do VDRL, devem abranger tambm outros momentos, nos quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o seu lho: antes da gravidez e na admisso na maternidade, seja para a realizao do parto ou para curetagem ps-aborto, seja por qualquer outra intercorrncia durante a gravidez.

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Preveno da Slis CongnitaOrientaes gerais, antes e durante a gravidez

Enfoque promoo em sade por meio de aes de

informao, educao e comunicao para as questes relacionadas s doenas sexualmente transmissveis, em geral, e mais especificamente quanto sfilis. - masculino ou feminino).

Prtica de sexo protegido (uso regular de preservativosAntes da gravidez: Diagnstico precoce de sfilis em mulheres em idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s). Realizao do VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar nas consultas dentro das aes de sade sexual e reprodutiva, nas consultas ginecolgicas em geral, incluindo as consultas de preveno do cncer de colo do tero e de mama.

37De uma forma geral, as manifestaes caractersticas da slis so: sfilis primria - cancro duro, que poder passar desapercebido na mulher quando localizado nas paredes vaginais ou no colo do tero, associado, ou no, adenopatia satlite; sfilis secundria - leses cutneo-mucosas generalizadas, poliadenopatia, entre outras; sfilis terciria - leses cutneo-mucosas, alteraes neurolgicas, alteraes cardiovasculares e alteraes steo-articulares.

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros: Tratamento da Slis (em no gestantes ou nutrizes) O tratamento da slis ser realizado de acordo com os esquemas abaixo, segundo a fase da doena: Sfilis primria: penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), em dose nica; Sfilis secundria ou sfilis assintomtica com menos de um ano de evoluo (latente recente): duas sries de penicilina

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G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre cada srie. Dose total: 4.800.000 UI; Sfilis terciria ou sfilis assintomtica com mais de um ano de evoluo (latente tardia) ou com durao ignorada: trs sries de penicilina G benzatina 2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre cada srie. Dose total: 7.200.000 UI.

Orientaes gerais durante o tratamento especco: Devido ao alto risco de infeco, o tratamento deve ser realizado em todos os indivduos que tenham se exposto infeco pelo T. pallidum, especialmente nos ltimos 3 meses, mesmo que no sejam percebidos sinais ou sintomas. Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s) tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino e feminino) no perodo durante e aps o tratamento.

39 Orientar os indivduos com sfilis e seu(s) parceiro(s) sobre a importncia de no se candidatar(em) doao de sangue. Realizar o controle de cura trimestral, por meio do VDRL, considerando como resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos durante o primeiro ano, se ainda houver reatividade neste perodo, em titulaes decrescentes ou manter o acompanhamento semestralmente em caso de persistncia da positividade, em ttulos baixos. A elevao de ttulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do ltimo VDRL realizado, justifica um novo tratamento, mesmo na ausncia de sinais ou sintomas especficos de sfilis. Reiniciar o tratamento em caso de interrupo do tratamento ou em caso de um intervalo maior do que sete dias entre as sries. Mulheres, no gestantes ou no nutrizes, com histria comprovada de alergia penicilina (aps teste de sensibilidade penicilina) podem ser dessensibilizadas ou ento receberem tratamento com a tetraciclina ou estearato de eritromicina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias para a sfilis recente ou durante 30 dias para a sfilis tardia.

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A doxiciclina, na dose de 100 mg por via oral de 12/12 horas, durante 15 dias, na sfilis recente, e durante 30 dias na sfilis tardia, uma outra opo teraputica. Ressalta-se que casos de anafilaxia penicilina representam um evento raro que deve ser caracterizado aps teste de sensibilidade penicilina.

NOTAS: Essas opes teraputicas alternativas, com a exceo do estearato de eritromicina , so contra-indicados em gestantes e nutrizes. Todas essas opes teraputicas exigem estreita vigilncia clnica (seguimento dos casos e de seus parceiros), por apresentarem menor eficcia.

PORTARIA NO 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006 Dispe sobre o uso de penicilina na ateno bsica a sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS)(www.aids.gov.br)

41Tabela 1- Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no gestantes ou no nutrizes e controle de cura.Intervalo entre as sries Opes teraputicas na impossibilidade de uso da Penicilina: doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 30 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Penicilina procana 2,4 milhes UI (IM) diariamente associada probenecida 500 mg (VO) quatro vezes por dia, ambas de 10 a 14 dias Controle de cura (sorologia) Exame sorolgico notreponmico trimestral Exame sorolgico notreponmico trimestral Exame sorolgico notreponmico trimestral

Estadiamento

Esquema Teraputico Penicilina G Benzatina 1 srie* Dose total: 2.400.000 UI IM Penicilina G Benzatina 2 sries Dose total: 4.800.000 UI IM Penicilina G Benzatina 3 sries Dose total: 7.200.000 UI IM Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhes de UI por dia. 10 a 14 dias

Slis primria

Dose nica

Slis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Slis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada

1 semana

1 semana

Neurosslis

4/4 h diariamente por 10 dias

Exame de lquor de 6/6 meses at normalizao

*1 srie de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo.

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Durante a gravidez Diagnstico precoce de sfilis materna durante o pr-natal: a) Realizar o VDRL na primeira consulta, idealmente no primeiro trimestre da gravidez e no incio do terceiro trimestre (28a semana). Na ausncia de um teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no-tratadas anteriormente de forma adequada. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros: Usar para a gestante as mesmas orientaes teraputicas apresentadas anteriormente (com as observaes especficas para a gestante). Tratamento do parceiro: imperiosa a realizao do tratamento mesmo na impossibilidade da realizao do seu diagnstico laboratorial, em razo da definio de caso de sfilis congnita incluir o no-tratamento do parceiro entre seus critrios por caracterizar tratamento materno inadequado (ver pgina 23);

43 Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas penicilina, aps teste de sensibilidade penicilina, devem ser dessensibilizadas e posteriormente tratadas com penicilina. Na impossibilidade, devero ser tratadas com eritromicina (estearato) 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias, para a sfilis recente, ou durante 30 dias, para a sfilis tardia; entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento. Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s), evitem relaes sexuais durante o tratamento ou mantenham prticas sexuais utilizando preservativos, durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) tambm no perodo ps-tratamento. Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importncia de no se candidatar(em) doao de sangue, at que se estabelea a cura da infeco.

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Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos 3. A elevao de ttulos de em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do ltimo VDRL realizado, justifica um novo tratamento; deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado;

NOTAS Situaes em que a gestante apresente-se na fase secundria da doena, a primeira dose do tratamento dever ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Reao de JarishHerxheimer 4 e risco potencial de abortamento. Gestantes com diagnstico de sfilis e titulao elevada ou tratadas no final do segundo ou no

3 Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos na sfilis primria e secundria devem declinar cerca de quatro vezes aps trs a seis meses e oito vezes aps seis a 12 meses, com nveis no-reativos aps os 12 meses. Na infeco latente precoce, a queda de quatro vezes no ttulo ocorre, geralmente, aps um ano. Pacientes tratadas no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos. 4 Os principais sinais e sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso, taquicardia e acentuao das leses cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas aps o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas.

45terceiro trimestre devem ser submetidas ultrasonografia obsttrica para avaliao fetal 5.

Co-infeco slis - HIV na gestaoExistem relatos na literatura sugerindo que a histria natural da slis pode ser profundamente alterada resultante da coinfeco pelo HIV. As leses de slis primria e secundria podem se apresentar de maneira atpica, ttulos de testes notreponmicos podem sofrer retardo em sua positividade, e at resultados falso-negativos no so incomuns. O desenvolvimento de neurosslis nesses indivduos pode ocorrer mais precocemente e deve ser considerada sua ocorrncia quando aparecerem sinais neurolgicos em pacientes com aids. Relatos de maior risco de falncia teraputica em pessoas com aids so apontados em outros estudos, mas a magnitude desse risco ainda no est bem estabelecida, assim como os esquemas preconizados pelo Ministrio da Sade para indivduos no infectados parecem ser sucientemente potentes para utilizao em infectados. Assim, levando-se em considerao os fatos acima apontados, recomenda-se que os indivduos co-infectados tenham um5 Nos casos em que h sinais de sfilis congnita ao exame ultrassonogrfico, a gestante dever ser hospitalizada para a realizao da monitorizao materna e fetal durante as primeiras 24 horas aps o incio do tratamento. A gestante com reao mais grave pode desenvolver contraes uterinas transitrias, diminuio dos movimentos fetais, trabalho de parto prematuro, sofrimento e at morte fetal.

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seguimento ps-teraputico acurado, observando-se os riscos potenciais de mais precoce e freqente envolvimento do sistema nervoso central, e de falncia teraputica. Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordncia entre a eccia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora ou a no ocorrncia de queda dos ttulos. Devido ao maior risco de falha teraputica e de envolvimento do sistema nervoso central, estas mulheres e seus recm-nascidos, expostos ao HIV, devem ser acompanhados com maior cuidado e ateno.Tabela 2 - Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis na gestao e controle de curaPenicilina G Benzatina 1 srie Dose total: 2.400.000 UI 2 sries Dose total: 4.800.000 UI 3 sries Dose total: 7.200.000 UI. Intervalo entre as sries Dose nica Controle de cura(sorologia) VDRL mensal

Estadiamento Slis primria Slis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Slis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada

1 semana

VDRL mensal

1 semana

VDRL mensal

1 srie = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo

47OBSERVAES Tratamento adequado: todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente

Tratamento inadequado para slis materna: todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou ausncia de documentao de tratamento anterior; ou ausncia de queda dos ttulos ( sorologia notreponmica ) aps tratamento adequado; ou parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu tratamento.

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Falha teraputicaCerca de 14% das gestantes podem apresentar falncia no tratamento, com conseqente risco de interrupo da gravidez ou nascimento de crianas com slis congnita. Fatores importantes implicados na falncia teraputica so: co-infeco sfilis - HIV; os estgios precoces da sfilis; altos ttulos de VDRL no momento do tratamento e parto; parto prematuro (< 36 semanas); severidade da doena fetal: hidropsia, hepatomegalia, placentomegalia, ascite e elevao das transaminases fetais; tratamento aps 24 semanas; esquema teraputico reduzido: 1 dose de penicilina benzatina em sfilis precoce. Diferentes estudos tm demonstrado falha no tratamento da slis materna secundria e latente precoce relacionada ao esquema de tratamento recomendado pelo CDC (dose nica de 2.400.000 UI de penicilina benzatina), justicando a recomendao do uso de uma segunda dose de penicilina benzatina, apesar de no ter sido comprovada, at o momento, a superioridade deste esquema.

49Oferecimento do teste anti-HIV: recomendado para todas as gestantes, em especial quando do diagnstico de slis, tendo em vista que: a co-infeco entre as DST ocorre freqentemente; crianas expostas ao T. pallidum durante a gestao tm maior risco de adquirir o HIV de origem materna; diagnstico e tratamento adequado e precoce da sfilis na gestao, em me infectada pelo HIV, diminui o risco da criana adquirir essa infeco; o diagnstico precoce da infeco pelo HIV permite gestante a aplicao de medidas profilticas que reduzem a transmisso vertical do vrus.

Em suma, o diagnstico de slis e de outras doenas de transmisso sexual, em qualquer perodo da gestao, indica avaliao sistemtica da infeco pelo HIV e de outras DST em razo do maior risco relacionado a estas co-infeces.

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Na admisso para parto ou curetagem por abortamento: realizar o VDRL independentemente dos resultados dos exames realizados no pr-natal.

Manejo adequado do recm-nascido realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao, ou no parto, ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita. o sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado para fins de diagnstico sorolgico devido presena de sangue materno e ocorrncia de atividade hemoltica, o que pode determinar resultados falsos. realizar radiografia de ossos longos, hemograma e anlise do LCR em todos RN com VDRL reagente ou suspeita clnica de sfilis congnita ou ausncia de tratamento materno adequado. tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita e sfilis materna, incluindo a parceria sexual. Notificao e investigao obrigatria de todos casos detectados, incluindo os natimortos e

51abortos por sfilis (Portaria vigente que define a relao de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional: no 2325 de 8 de Dezembro de 2003 Dirio Oficial da Unio no 240 de 10 de Dezembro de 2003, pgina 81, Seo 1).

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Manejo Clnico da Criana com Sfilis Congnita

No perodo NeonatalA - Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiograa de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurosslis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares: A 1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias; A 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina 6 , na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos6 Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.

53primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; A 3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina 7 por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido; se este for reagente com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do LCR: B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1; B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2;7 O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.

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C Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido: C.1 - se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento 8 deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. C.2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR) ou A2 (se houver alteraes no LCR).

8 O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis (seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).

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No perodo Ps-Neonatal (aps 28o dia de vida)Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de slis congnita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Conrmando-se o diagnstico, proceder o tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. Veja tambm o Algoritmo para condutas frente a gestante com slis, no anexo 2, pg. 59.

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Seguimento Consultas ambulatoriais mensais at o 6o ms de vida e bimensais do 6o ao 12o ms; Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos; Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso; Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima; Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos; Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes

57indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento; Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

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Observaes No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, este dever ser reiniciado no esquema preconizado. Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas as precaues-padro de contato para todos os casos de sfilis congnita por at 24 horas aps o incio do tratamento com a penicilina. Os dados da literatura cientfica nacional e internacional, disponveis at o momento, no permitem a recomendao de uso de outro antimicrobiano. Um curso de 10 dias de penicilina por via parenteral deve ser realizado, mesmo quando ampicilina inicialmente prescrita para o tratamento de sepse. Em todas as crianas includas como caso de sfilis congnita devero ser realizados exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico. Notificao compulsria Sfilis em gestante - O-98.1 Sfilis congnita - A-50.9

Me com sfilisAdequadamente tratada

No tratada ou inadequadamente tratadaRN sintomtico

RN sintomtico

RN assintomtico

RN assintomtico

Raios-X ossos, puno lombar e hemograma


VDRL

LCR normal

LCR alterado (Neurosfilis)LCR normal

Exames normais e VDRL negativoLCR alterado (Neurosfilis)_ < materno

> materno

negativo

Tratar - A1 (cristalina/ procana)

Tratar - A2 (cristalina)

Tratar - A3 (benzatina)

Tratar - A1 (cristalina/ procana)Tratar - A2 (cristalina)


Seguimento ou Tratar - C1 (benzatina)Exames alterados LCR normal

Algoritmo para condutas frente a gestante com sfilis:

Exames normais LCR normalTratar - A3 (benzatina)

LCR alterado (Neurosfilis)

Tratar - A1 (crist/proc)

Tratar - A2 (cristalina)

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SiglasELISA FTA-Abs Absorption IgM IgG IM IV LCR PCR RPR TPHA UI VDRL VO Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Fluorescent Treponemal Antibody Imunoglobulina M Imunoglobulina G Intramuscular Intravenoso Lquido Cefalorraquidiano/lquor Polymerase Chain Reaction Rapid Plasma Reagin Treponema pallidum Hemaglutination Unidades Internacionais Venereal Diseases Research Laboratory Via Oral

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Equipe de ElaboraoMinistrio da SadeAna Lcia Ribeiro Vasconcelos Unidade de Assistncia e Tratamento. PN DST/AIDS MS. Braslia, DF. Cristine Ferreira Unidade de Laboratrio - PN DST/AIDS MS. Braslia, DF. Denis Ribeiro Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Eduardo Campos de Oliveira Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis. PN DST/AIDS MS. Braslia, DF.. Gerson Fernando Mendes Pereira Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Helena Andrade Brgido Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Leidijany Costa Paz Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Marcelo Joaquim Barbosa Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Monique Gonalves e Silva rea Tcnica de Sade da Criana MS. Braslia, DF. Severino Azevedo de Oliveira Jnior Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF. Valdir Monteiro Pinto Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.

ConsultoresAlberto Novaes Ramos Jr. Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear UFC. Fortaleza, CE. Anelise Steglich Souto Hospital Universitrio UFSC. Florianpolis, SC. Denise Cardoso das Neves Sztajnbok Universidade Estadual do Rio de Janeiro/Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhes UERJ. Rio de Janeiro, RJ. Geisy Lima Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Recife, PE. Liu Tobias Campelo Silva Hospital Regional da Asa Sul. Braslia, DF. Luiza Harunari Matida Coordenao Estadual de DST e Aids, So Paulo, SP. Mrcia Galdino Sampaio Secretaria Estadual de Sade. Rio de Janeiro, RJ. Maria Luiza Bazzo Centro de Cincias da Sade UFSC. Florianpolis, SC. Regina Clia de Menezes Succi Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. So Paulo, SP. Ruth Guinsburg Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP. So Paulo, SP. Valeria Saraceni Secretaria Municipal de Sade. Rio de Janeiro, RJ.

Colaboraongela Tayra Coordenao Estadual de DST e Aids, So Paulo, SP. Eneida Fernandes Bernardo Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Braslia, DF.

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Manual Sifilis Bolso