Alimentação Contínua Alimentação Contínua Promove Tolerância Promove Tolerância

Gastrintestinal e Gastrintestinal e Crescimento em Crescimento em

Recém-Nascidos de Recém-Nascidos de Muito Baixo PesoMuito Baixo Peso

Alimentação Contínua Alimentação Contínua Promove Tolerância Promove Tolerância

Gastrintestinal e Gastrintestinal e Crescimento em Crescimento em

Recém-Nascidos de Recém-Nascidos de Muito Baixo PesoMuito Baixo Peso

Marcelle Amorim - R3 Marcelle Amorim - R3 Neonatologia/HRAS/SES/DFNeonatologia/HRAS/SES/DF

Orientadora: Alessandra Orientadora: Alessandra MoreiraMoreira

IntroduçãoIntrodução A intolerância alimentar é problema A intolerância alimentar é problema

comum em RN MBP (< 1200g), comum em RN MBP (< 1200g), necessitando do uso de NPP e NPT.necessitando do uso de NPP e NPT.

Retardadores da alimentação enteral Retardadores da alimentação enteral plena: plena: - - Imaturidade fisiológica geralImaturidade fisiológica geral

- Desorganização da motilidade GI- Desorganização da motilidade GI

A alimentação enteral precoce com A alimentação enteral precoce com pequenos volumes associados a NPP pequenos volumes associados a NPP promoveu a maturação e desenvolvimento promoveu a maturação e desenvolvimento GI.GI.

Blondheim Blondheim et alet al (1993) compararam (1993) compararam alimentação contínua com intermitente alimentação contínua com intermitente : evidência de que a alimentação em : evidência de que a alimentação em infusão lenta melhora a função motora infusão lenta melhora a função motora duodenal.duodenal.

As estratégias de alimentação e seus As estratégias de alimentação e seus efeitos na tolerância GI e crescimento efeitos na tolerância GI e crescimento têm sido estudadas, mas os resultados têm sido estudadas, mas os resultados são conflitantes e limitados.são conflitantes e limitados.

IntroduçãoIntrodução

ObjetivoObjetivo

Comparar os efeitos da Comparar os efeitos da

Alimentação Enteral ContínuaAlimentação Enteral Contínua x x

IntermitenteIntermitente sobre a tolerância sobre a tolerância

gastrintestinal, avaliar o gastrintestinal, avaliar o tempo tempo

para alimentação enteral plenapara alimentação enteral plena e e

o crescimento de RN com peso ao o crescimento de RN com peso ao

nascer < 1200g e IG 24- 29 sem.nascer < 1200g e IG 24- 29 sem.

MétodoMétodo 1. Modelo de Estudo e População1. Modelo de Estudo e População

RN – seleção (3 unidade neonatais independentes RN – seleção (3 unidade neonatais independentes

do Hosp. Univ.) dentro das 30 horas de vida e do Hosp. Univ.) dentro das 30 horas de vida e

randomizados em 3 grupos:randomizados em 3 grupos:

CNGCNG = alim. nasogástrica contínua; = alim. nasogástrica contínua;

ING ING = alim. nasogástrica intermitente;= alim. nasogástrica intermitente;

IOGIOG = alim. orogástrica intermitente. = alim. orogástrica intermitente.

MétodoMétodo Os RN permaneciam nos grupos a Os RN permaneciam nos grupos a

partir da randomização até 32 sem de partir da randomização até 32 sem de idade gestacional pós-concepção (IGpC) ( idade gestacional pós-concepção (IGpC) ( fase de intervenção).fase de intervenção).

Critério de inclusãoCritério de inclusão : peso ao nascer < : peso ao nascer < 1200g e IG 24 (0-7) e 29 (0-7) sem.1200g e IG 24 (0-7) e 29 (0-7) sem.

Critério de estab. respiratória: diferença Critério de estab. respiratória: diferença OO2 2 arterio-alveolar arterio-alveolar ≥ 0,18 com paO≥ 0,18 com paO22 e e paCOpaCO22 normais, FiO normais, FiO22 entre 0,55 e 0,6. entre 0,55 e 0,6.

MétodoMétodo 2. Protocolo de estudo2. Protocolo de estudo

1ª hora de vida1ª hora de vida - HV 60-80 ml/kg/h - HV 60-80 ml/kg/h com glicose a 10g/100ml e com glicose a 10g/100ml e alimentação enteral antes de 30hdv, alimentação enteral antes de 30hdv, usando somente leite humano.usando somente leite humano.

Grupo principal Grupo principal = dieta contínua em = dieta contínua em bomba de infusão ( bomba de infusão ( Terufusion Terufusion Syringe PumpSyringe Pump).).

Grupos controlesGrupos controles = dieta a cada 3 = dieta a cada 3 horas por 15-40 min.horas por 15-40 min.

MétodoMétodo Dieta: aumento gradualDieta: aumento gradual

-RN PN < 1000g - 10-15 ml/kg/d-RN PN < 1000g - 10-15 ml/kg/d

-PN 1000- 1199g - 15-20 ml/kg/d -PN 1000- 1199g - 15-20 ml/kg/d

-3° dia: -3° dia: em 15- 20 ml/kg/d em 15- 20 ml/kg/d

NPP: < 72hdv. Volume aumentado NPP: < 72hdv. Volume aumentado em 10 ml/kg/h até 140- 160ml/kg/hem 10 ml/kg/h até 140- 160ml/kg/h

Dieta = 75% do volume total, a NPP Dieta = 75% do volume total, a NPP era interrompida e fortificantes de LH era interrompida e fortificantes de LH adicionados adicionados

MétodoMétodo Resíduo gástricoResíduo gástrico

CNG = 8/8hsCNG = 8/8hsIOG e ING = 6/6hsIOG e ING = 6/6hs

Intolerância alimentarIntolerância alimentar (sinais de (sinais de Enterocolite Necrosante - ECN): Enterocolite Necrosante - ECN): Distensão abdominal, desenho de Distensão abdominal, desenho de alças na parede, aspirado biliar ou alças na parede, aspirado biliar ou vômito, RG > 50% da dieta prévia vômito, RG > 50% da dieta prévia ( IOG ou ING), ou que excedesse ( IOG ou ING), ou que excedesse

a infusão da hora.a infusão da hora.

3. Análise Estatística3. Análise Estatística

•• Resultado primário (tempo para Resultado primário (tempo para

chegar a dieta enteral plena) → padrão chegar a dieta enteral plena) → padrão

Hazard e intervalo de confiança 95% : Hazard e intervalo de confiança 95% :

Análise de regressão Cox’s.Análise de regressão Cox’s.

• • Fatores demográficos, relacionados Fatores demográficos, relacionados

ao nascimento, resultados nutricionais ao nascimento, resultados nutricionais

e morbidades clínicas → Análise de e morbidades clínicas → Análise de

variância (teste Bonferronivariância (teste Bonferroni) )

MétodoMétodo

MétodoMétodo

••Variáveis de distribuição anormais→ Variáveis de distribuição anormais→

teste Kruskal-Wallis não-paramétrico teste Kruskal-Wallis não-paramétrico

•• Resultados dicotômicos →Teste de Resultados dicotômicos →Teste de

Fischer.Fischer.

•• Os dados são expressos em média e Os dados são expressos em média e

mediana e a significância estatística foi mediana e a significância estatística foi

0,05.0,05.

ResultadosResultados

→→70 (91%) RN foram randomizados 70 (91%) RN foram randomizados

→ → 7 (9%) excluídos :7 (9%) excluídos :

5 - falta de consentimento;5 - falta de consentimento;

1 - os dados foram perdidos; 1 - os dados foram perdidos;

1 - a mãe morreu durante a 1 - a mãe morreu durante a cesárea.cesárea.

Dois foram excluídos após a Dois foram excluídos após a randomização por diagnóstico de randomização por diagnóstico de malformação. malformação.

ResultadosResultados

Fase de intervenção - 3 RN Fase de intervenção - 3 RN mudaram dos seus grupos : mudaram dos seus grupos :

- 1 do IOG → CNG por 14 d: apnéia 1 do IOG → CNG por 14 d: apnéia grave e bradicardia por RGE;grave e bradicardia por RGE;

- 1 do IOG→ ING por 13 d: bradicardia 1 do IOG→ ING por 13 d: bradicardia durante inserção das sondas;durante inserção das sondas;

- 1 do ING→ IOG por 6d: retenção de 1 do ING→ IOG por 6d: retenção de COCO22 por obstrução nasal pela sonda. por obstrução nasal pela sonda.

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

Mortalidade sem diferença Mortalidade sem diferença estatisticamente significante:estatisticamente significante:

- Precoce: um óbito por grupo → - Precoce: um óbito por grupo → colapso circulatório e respiratório;colapso circulatório e respiratório;

- Após a fase de intervenção: 2 óbitos - Após a fase de intervenção: 2 óbitos do CNG do CNG com 33 e 47 sem por com 33 e 47 sem por sepse , disf. respiratória e sepse , disf. respiratória e circulatória, e doença pulmonar circulatória, e doença pulmonar crônica.crônica.

DiscussãoDiscussão

O estudo demonstrou que O estudo demonstrou que alimentação contínua nos RN < alimentação contínua nos RN < 1200g e IG 24-29 sem promoveu 1200g e IG 24-29 sem promoveu tolerância GI e reduziu o tempo tolerância GI e reduziu o tempo necessária para atingir dieta necessária para atingir dieta enteral plena.enteral plena.

Além de parecer mais adequada Além de parecer mais adequada fisiologicamente para tolerância fisiologicamente para tolerância enteral dos RN extremos < 850g.enteral dos RN extremos < 850g.

DiscussãoDiscussão

→ → Resultados contrastam com Resultados contrastam com estudos prévios: estudos prévios:

- diferença da IG; - diferença da IG;

- peso ao nascer;- peso ao nascer;

- uso de leite humano exclusivo;- uso de leite humano exclusivo;

- início precoce de dieta enteral; - início precoce de dieta enteral;

- aumento diário do volume da - aumento diário do volume da dieta. dieta.

DiscussãoDiscussão

Akintorin e Silvestre, Akintorin e Silvestre,

diferente de Schanler, observaram diferente de Schanler, observaram

- não haver diferença - não haver diferença

estatisticamente significante na estatisticamente significante na

intolerância alimentar, na intolerância alimentar, na

freqüência de RG e vômitos entre freqüência de RG e vômitos entre

a dieta contínua e intermitente.a dieta contínua e intermitente.