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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Marcos Alberto de Mendonça Veiga
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NA FORMAÇÃO MÉDICA
PORTO VELHO
2015
MARCOS ALBERTO DE MENDONÇA VEIGA
Métodos de Avaliação na Formação Médica
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em
Ensino em Ciências da Saúde do Departamento de
Medicina da Fundação Universidade Federal de
Rondônia como parte dos requisitos necessários para
obtenção do titulo de Mestre em Ensino em Ciências da
Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Horácio Tamada
PORTO VELHO
2015
V426m
Veiga, Marcos Alberto de Mendonça. Métodos de avaliação na formação médica / Marcos Alberto de Mendonça Veiga. - Porto Velho, Rondônia, 2015.
83 f. : il.
Orientador: Prof. Horácio Tamada Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde) –
Fundação Universidade Federal de Rondônia - UNIR.
1. Avaliação. 2. Métodos de avaliação. 3. Educação médica. I.Tamada, Horácio. II. Fundação Universidade Federal de Rondônia - UNIR. III.
Titulo.
CDU: 61
FICHA CATALOGRÁFICA
BIBLIOTECA PROF. ROBERTO DUARTE PIRES
Bibliotecária Responsável: Edoneia Sampaio CRB 11/947
MARCOS ALBERTO DE MENDONÇA VEIGA
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NA FORMAÇÃO MÉDICA
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Ensino em Ciências
da Saúde do Departamento de Medicina da
Fundação Universidade Federal de Rondônia
como parte dos requisitos necessários, para a
obtenção do título de Mestre em Ensino em
Ciências da Saúde, sob orientação do
Professor Doutor Horácio Tamada.
APROVADO EM: 16/12/2015
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________________
Prof. Dr. Horácio Tamada (orientador)
Doutor em Cirurgia pela Universidade de Osaka - Japão
Docente da Fundação Universidade Federal de Rondônia – Brasil.
____________________________________________________________________
Prof. Dra. Rosely Valéria Rodrigues
Doutora em Biologia experimental pela Fundação Universidade Federal de Rondônia
Docente da Fundação Universidade Federal de Rondônia – Brasil.
____________________________________________________________________
Prof. Dr. Rodolfo Luís Korte
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo
Docente da Fundação Universidade Federal de Rondônia – Brasil.
DEDICO:
Aos meus pais, Alberto Cruz Veiga (in memoriam) e
Alcineia de Mendonça Veiga pelo carinho, amor e
dedicação em minha formação.
A Lucimar, minha esposa pelo apoio durante essa jornada.
As minhas filhas, Larissa e Lainne por tornar tudo
significativo.
AGRADECIMENTOS
Aos alunos, preceptores e docentes da Fundação Universidade Federal de Rondônia e
Faculdade São Lucas que participaram dessa pesquisa.
A Secretaria de Saúde do Governo do Estado de Rondônia.
A coordenação do curso de medicina da Faculdade São Lucas.
A coordenação do curso de medicina da Fundação Universidade Federal de Rondônia.
A Débora, minha querida cunhada pelo apoio e presença constante nesta jornada.
A Fagno Ventura, pela dedicação e competência na secretaria do Mestrado Profissional em
Ensino em Ciências da Saúde.
A Emanuela Passos, pela ajuda durante a realização dessa pesquisa.
A todos os Professores do Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde pelos
ensinamentos que transformaram a minha visão do que é ensinar e avaliar.
Ao Professor Renato Roriz pelo incentivo constante durante esta pesquisa.
A Professora Lúcia Rejane Gomes da Silva, por quem tenho profundo respeito e admiração
pela dedicação incondicional à arte de ensinar.
Ao meu orientador, Professor Horácio Tamada, por me apontar as direções certas e tornar
possível a realização dessa pesquisa.
RESUMO
Introdução: A formação médica nos últimos anos vem sendo objeto de discussões e reflexões
quanto ao atual modelo de ensino nos cursos de medicina em nosso país, norteando para a
necessidade cada vez mais constante da verificação da metodologia de avaliação da
aprendizagem dos nossos alunos. Dentro do processo de ensino-aprendizagem a avaliação
possui papel importante como ferramenta diagnóstica que reflete este processo e as práticas
pedagógicas. Na profissão médica há a necessidade de que além do desenvolvimento de um
conhecimento teórico se tenha o desenvolvimento de atitudes, habilidades e competências que
são formadas durante a graduação e na prática realizada nos estágios clínicos. O modo como
esses alunos são avaliados neste período de estágio no internato médico vai demonstrar a
verdadeira práxis nesta fase do curso de medicina e analisar se o que realmente está sendo
avaliado reflete o perfil do médico idealizado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais e se
efetivamente este aluno está apto para atividade médica. Objetivos: Investigar os métodos
utilizados na avaliação do aluno ao final do estágio de clínica cirúrgica. Metodologia:
Pesquisa quantitativa com abordagem descritiva realizada no Hospital de Base Dr. Ary
Pinheiro com 102 alunos matriculados no 5º ano do curso de medicina de duas instituições de
ensino superior do município de Porto Velho - RO. As notas obtidas por esses alunos através
de três métodos de avaliação (prova teórica, OSCE e avaliação por conceito) realizados ao
final do estágio em clínica cirúrgica foram os instrumentos desta pesquisa. Os dados após
serem tabulados foram submetidos à análise estatística com a verificação de média, mediana,
desvios-padrão e intervalo de confiança para média populacional com nível de significância
de 5% (p < 0,05). A distribuição da normalidade dos dados foi verificada pelo teste de
Kolmogorov-Smirnov. O teste de Mann-Whitney foi realizado para verificar possíveis
diferenças nas distribuições das notas. O coeficiente de correlação linear de Pearson foi
realizado para verificar a correlação entre as três notas. A confiabilidade foi verificada pelo
alfa de Cronbach. A analise fatorial foi aplicado as variáveis para descobrir e analisar as suas
inter-relações. A variância encontrada foi analisada pelo método de analise dos componentes
principais aplicados as variáveis. Resultados: A maior média (8,92) foi encontrada na
avaliação por conceito e a menor média (5,87) na prova teórica. As três notas apresentaram
uma associação fraca, mas a avaliação por conceito e o OSCE apresentaram uma associação
positiva com significância estatística (r = 0,259 e p = 0,008). O alfa de Cronbach encontrado
foi de 0,29 dando uma confiabilidade muito baixa aos métodos utilizados na avaliação dos
alunos. Conclusão: Os métodos de avaliação utilizados no internato de clínica cirúrgica para
avaliar os alunos do 5º ano do curso de medicina não possuem confiabilidade em sua
aplicação e não avaliam todos os níveis da Pirâmide de Miller.
Palavras-chave: Avaliação. Métodos de avaliação. Educação médica.
ABSTRACT
Introduction: The medical education has in recent years been the object of discussions and
reflections on the current teaching models in medical courses in our country, the need for
constant checking and guiding of the evaluation methodology of our students. Within this
teaching-learning process evaluation is an important tool for diagnostic that reflects to this
process and our teaching models. In the medical profession there is need for development of
theoretical knowledge the development of attitudes, skills and competencies that are formed
during graduation and practice performed in clinical stages. The way these students are
evaluated in this trial period during the medical internship will demonstrate true praxis the
phase of the medicine course and analyze what is actually reflects the doctor's profile
designed by the National Curriculum Guidelines and actually shows that this student is ready
for medical activity. Objectives: To investigate the methods used to evaluate the student at
the end of the surgical clinic stage. Methodology: Quantitative research with descriptive
approach held at the Dr. Ary Pinheiro Base Hospital with 102 enrolled students in the 5th year
of medical school from two higher education institutions in the city of Porto Velho - RO. The
notes were obtained by these students through three assessment methods (theoretical test,
OSCE and concept evaluations) the final stage was carried out in a surgical clinic, the
instruments of this research. After tabulated the data and statistically analyzed with the
average check, median, standard deviation and confidence interval for population with a
significance level of 5% (p <0.05). The distribution normality of the data was verified with
the Kolmogorov-Smirnov test. The Mann-Whitney test was performed to verify the
possibility of differences in the release notes. The Pearson linear correlation coefficient was
conducted to verify the correlation between the three notes. Reliability was assessed by
Cronbach's alpha. The factor analysis was applied to discover the variables and analyze their
interrelationships. The variance was analyzed with the method of analysis of the principal
components. Results: The highest average (8.92) was found in the evaluation concept and the
lowest average (5.87) in the theoretical test. The three grades showed a weak association, but
the assessment by the concept of OSCE, showed out a positive association with statistical
significance (r = 0.259 and p = 0.008). The Cronbach's alpha shows that giving 0.29 is very
low for the methods they used in assessing students' reliability. Conclusion: The assessment
methods that were used in the surgical clinic of a boarding school, to assess students in the 5th
year of medical school shows out that the reliability in application not evaluate all levels of
the Miller pyramid.
Keywords: Assessment. Evaluation methods. Medical education.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Pirâmide de Miller .................................................................................................. 23
Figura 2 – Gráfico de papel de probabilidade (AC) ................................................................. 40
Figura 3 – Gráfico de papel de probabilidade (OSCE) ............................................................ 40
Figura 4 – Gráfico de papel de probabilidade (PT) .................................................................. 41
Figura 5 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para PT ........................................ 42
Figura 6 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para OSCE .................................. 42
Figura 7 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para AC ....................................... 43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov entre os métodos de avaliação ......... 39
Tabela 2 – Resultado do teste de Mann-Whitney entre os métodos de avaliação .................... 39
Tabela 3 – Analise descritiva dos dados ................................................................................... 41
Tabela 4 – Correlação entre as variáveis .................................................................................. 43
Tabela 5 – Valor de α quando uma variável é retirada ............................................................. 44
Tabela 6 – Comunalidades das variáveis .................................................................................. 44
Tabela 7 – Variância total explicada ........................................................................................ 45
Tabela 8 – Matriz dos componentes ......................................................................................... 45
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEM – Associação Brasileira de Educação Médica
AC – Avaliação por conceito
AFC – Análise Fatorial Confirmatória
AFE – Análise Fatorial Exploratória
AMB – Associação Médica Brasileira
ANDES – Sindicato Nacional dos Docentes das Instituições de Ensino Superior
ANMR – Associação Nacional dos Médicos Residentes
CES – Câmara de Educação Superior
CG – Conceito Global
CINAEM – Comissão Interinstitucional de Avaliação das Escolas Médicas
CNE – Conselho Nacional de Educação
CNRM – Conselho Nacional de Residência Médica
CREMERJ – Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
CRUB – Conselho de Reitores das Universidades Brasileiras
CSA – Clinical Skills Assessment
DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais
DENEM – Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina
ENADE – Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes
ENC – Exame Nacional de Cursos
FENAM – Federação Nacional dos Médicos
IES – Instituição de Ensino Superior
IVC – Índice de Validade de Conteúdo
LDB – Lei de Diretrizes e Bases da Educação
MEC – Ministério da Educação
MINI-CEX – Mini Clinical Evaluation Exercise
OSCE – Objective Structured Clinical Examination
OSLER – Objective Structured Long Case Examination Record
PACES – Practical Assessment of Clinical Examination Skills
PT – Prova Teórica
QME – Questões de Múltipla Escolha
QMEA – Questões de Múltipla Escolha Ampliada
SINAES – Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior
SUS – Sistema Único de Saúde
TQCF – Teste de Qualificação Cognitiva Final
TQCI – Teste de Qualificação Cognitiva Inicial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 14
1.1 OBJETIVOS ............................................................................................................... 18
1.1.1 Objetivo geral ............................................................................................................. 18
1.1.2 Objetivos específicos .................................................................................................. 18
1.2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 19
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................... 20
2.1 CONTEXTO HISTÓRICO ........................................................................................ 20
2.2 FORMAS DE AVALIAÇÃO .................................................................................... 22
2.3 A PIRÂMIDE DE MILLER E A AVALIAÇÃO ...................................................... 22
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO.................................................................................. 25
2.5 VALIDADE E CONFIABILIDADE ........................................................................ 28
2.5.1 Validade...................................................................................................................... 28
2.5.1.1 Validade de conteúdo ................................................................................................. 28
2.5.1.2 Validade de critério .................................................................................................... 29
2.5.1.3 Validade de constructo ............................................................................................... 30
2.5.1.4 Validade aparente ....................................................................................................... 31
2.5.2 Confiabilidade ............................................................................................................ 31
2.5.2.1 Coeficiente alfa de Cronbach ..................................................................................... 32
2.5.2.2 Coeficiente de correlação linear de Pearson............................................................... 32
2.5.2.3 Coeficiente Kappa ...................................................................................................... 33
2.5.2.4 Coeficiente do teste-reteste ........................................................................................ 34
2.5.2.5 Confiabilidade entre avaliadores ................................................................................ 34
2.5.2.6 Método de divisão em metades de Spearman ............................................................ 35
2.5.2.7 Método de Kuder-Richardson .................................................................................... 35
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 36
3.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................................... 36
3.2 LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................... 36
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO .................................................................................... 36
3.4 INSTRUMENTOS DE PESQUISA ........................................................................... 36
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE SUJEITOS DE PESQUISA ...... 37
3.5.1 Critérios de inclusão ................................................................................................... 37
3.5.2 Critérios de exclusão .................................................................................................. 37
3.6 COLETA DE DADOS ............................................................................................... 37
3.7 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................... 37
3.8 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS .............................................................................. 38
4 RESULTADOS ......................................................................................................... 39
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 46
6 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 49
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 51
APÊNDICE A – Termo de Autorização do Gestor ............................................... 57
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 58
APÊNDICE C – Modelo de Formulário do Mini-Cex .......................................... 59
APÊNDICE D – Modelo de Avaliação do OSCE .................................................. 60
APÊNDICE E – Modelo de Avaliação por Conceito............................................. 63
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIR ........................ 64
ANEXO B – Diretrizes Curriculares Nacionais .................................................... 66
14
1 INTRODUÇÃO
A formação médica vem passando por transformações, e nos últimos anos, é objeto
de discussões em vários países com mudanças curriculares conciliadas a aspectos sociais e
políticos. No Brasil, muito se tem discutido sobre a formação médica e seu alinhamento com
as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Dentro desses debates sobre a formação
médica, os métodos de avaliação são cada vez mais discutidos no processo de ensino-
aprendizagem.
Nas conferências de Edinburgh em 1988 e 1993, houve a preocupação com a
formação médica em nível internacional, com a formulação de propostas como a construção
de currículos e sistemas de avaliação que assegurassem a aquisição de competência
profissional e de valores sociais e não somente memorização de informações
(FEUERWERKER, 2006). Nestas conferências, ficou como recomendação, dentre outras, que
os alunos tenham no seu processo de ensino-aprendizagem o desenvolvimento de habilidades
e competências básicas que os levem à resolução de problemas.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 criou o SUS com a instituição da Lei
Federal n◦ 8080 de 19 de setembro de 1990. Em 1991, foi criada a Comissão Interinstitucional
de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM) com o objetivo de avaliar a formação do
médico no Brasil (SIQUEIRA, 2006). Esta é formada por diversas entidades relacionadas com
o ensino médico: Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), Associação Médica
Brasileira (AMB), Associação Nacional dos Médicos Residentes (ANMR), Conselho de
Reitores das Universidades Brasileiras (CRUB), Conselho Regional de Medicina do Estado
de São Paulo (CREMESP), Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
(CREMERJ), Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), Federação
Nacional dos Médicos (FENAM) e Sindicato Nacional dos Docentes das Instituições de
Ensino Superior (ANDES).
O CINAEM em suas avaliações apontou para os problemas encontrados na formação
médica. Dentre eles a formação pouco qualificada dos novos médicos, com deficiências em
aspectos básicos do conhecimento aplicado em habilidades e atitudes, formação humanística e
ética precária.
O CREMESP realizou em 11 de novembro de 2012, pela primeira vez de forma
obrigatória, por meio da Resolução n◦ 239 de 25 de julho de 2012, a todos os formados em
escolas de medicina do Estado de São Paulo, o exame do CREMESP. Neste ano, dos 2411
participantes 54,5% foram reprovados, pois acertaram menos de 60% da prova. Em 2013
15
houve reprovação de 59,2% dos participantes. Houve baixo desempenho em Saúde Mental,
Saúde Pública, Ginecologia e Clínica Médica demonstrando deficiência nas áreas básicas.
O Conselho Nacional de Educação (CNE) e a Câmara de Educação Superior (CES)
através da Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de junho de 2014 (ANEXO B), institui novas
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Medicina (BRASIL,
2014). Nela, em seu art. 3º, o futuro profissional médico almejado tem um perfil com
formação generalista, humanista, crítica, reflexiva e ética. Atuando dentro do processo saúde-
doença em diferentes níveis de atenção, com ações de prevenção, promoção, recuperação e
reabilitação à saúde, com senso de responsabilidade e compromisso com a cidadania.
O internato médico ocorre na etapa final dos cursos de medicina, correspondendo ao
estágio determinado pelas DCN em seu art.24, por ela a formação em Medicina incluirá,
como etapa da graduação, estágio prático em regime de internato, sob supervisão em serviços
próprios, conveniados ou em regime de parcerias estabelecidas por meio de contrato
organizativo da ação pública ensino-saúde com as Secretarias Municipais e Estaduais de
Saúde, conforme previsto no art. 12 da Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013.
No inciso II do art. 24 das DCN a carga horária mínima do estágio curricular será de
35% da carga horária total do curso de graduação em Medicina. O inciso III determina que o
mínimo de 30% da carga horária prevista para o internato médico da graduação em Medicina
será desenvolvido na atenção básica e serviço de urgência e emergência do SUS, respeitando-
se o mínimo de dois anos deste internato. No inciso VI, os 70% da carga horária restante do
internato incluirão, necessariamente, aspectos essenciais das áreas de Clínica Médica,
Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria, Saúde Coletiva e Saúde Mental, em atividades
eminentemente práticas e com carga horária teórica que não seja superior a 20% do total por
estágio, em cada uma destas áreas.
O art. 31 diz que as avaliações dos estudantes basear-se-ão em conhecimentos,
habilidades, atitudes e conteúdos curriculares desenvolvidos, tendo como referência as DCN.
No art. 36 fica instituída a avaliação específica do estudante do curso de graduação em
Medicina, a cada dois anos, com instrumentos e métodos que avaliem conhecimentos,
habilidades e atitudes. Esta avaliação é de caráter obrigatório, processual, contextual e
formativo, considerando seus resultados como parte do processo de classificação para os
exames dos programas de Residência Médica, credenciados pela Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM), sendo sua realização de âmbito nacional.
Durante o internato médico, o aluno passa a vivenciar e a fazer parte do processo de
trabalho nas unidades a qual está realizando seu estágio, assim como, passa a ter inter-
16
relações com pacientes e seus familiares, com as equipes multiprofissionais, docentes,
preceptores, residentes e funcionários. Neste período de sua formação, começa a observar o
funcionamento e o gerenciamento das unidades de saúde. Diariamente em suas atividades
sejam de enfermaria, centro cirúrgico, ambulatório, urgência e emergência, ocorre a
construção de habilidades e atitudes que são incorporadas pelo aluno em um processo natural
de desenvolvimento.
A necessidade das avaliações durante este período é fundamental para monitorarmos
o desenvolvimento, dar e obter informações sobre o desempenho e deficiências, e apontar
possíveis formas de melhora. Os métodos de avaliação podem servir como ferramenta de
diagnóstico, de verificação e de apreciação. Pode identificar a presença ou ausência de
habilidades, assim como, em que posição dentro na curva de aprendizagem o aluno se
encontra em seu processo de desenvolvimento. A construção dessas habilidades é dependente
dos conhecimentos teóricos já adquiridos e nas situações vividas na prática e que serão
armazenadas e organizadas em construções mentais (FERRACIOLI, 1999). Segundo o autor,
o desenvolvimento mental e o processo de construção do conhecimento são formados por
adaptação, assimilação e acomodação. Na adaptação, o individuo por estar sempre interagindo
com o meio ambiente passa por um processo de transformação contínua. A assimilação está
relacionada à aquisição de conhecimentos e habilidades. A acomodação é a reorganização de
construções mentais já existentes com novas assimilações adquiridas pelo individuo.
No Brasil, não temos uma lei que determine a obrigatoriedade da realização de
padrões mínimos de avaliação no que se refere à competência e habilidades desenvolvidas
durante a graduação médica. Segundo o Ministério da Educação (MEC), o modelo e forma de
avaliação são definidos pelos projetos pedagógicos da própria Instituição de Ensino Superior
(IES), e não estão sujeitos à prévia aprovação pelo poder público. O que se coloca aqui, é que
para se ter uma formação de médicos com uma visão humanística, perfil generalista, e que
tenha competência e habilidades capazes de colocar todo o seu conhecimento adquirido
durante sua formação em prol da sociedade, os métodos de avaliação devem ser eficazes em
determinar se os alunos estão aptos para exercer medicina de acordo com normas e diretrizes
curriculares.
Os métodos de avaliação que utilizamos durante a formação, destes alunos, devem
ter a capacidade de avaliar conhecimento, atitudes e habilidades adquiridas durante a
formação conforme as DCN. Vale lembrar que nenhum método isolado é capaz de avaliar
conhecimento, competência e habilidade. Não podemos ter somente avaliações cognitivas,
que verificam somente o saber e o saber como. É de extrema importância que o médico ao
17
exercer suas atividades tenha além do conhecimento teórico a capacidade de realizar com
destreza procedimentos clínicos ou cirúrgicos, comuns à prática médica.
Na grande maioria dos casos, estes profissionais ao entrar na residência médica,
possuem deficiências que não foram corrigidas durante a graduação. Tal fato despertou a
curiosidade e fez com que passasse a observar mais de perto esses jovens médicos do primeiro
ano de residência médica em cirurgia geral na realização do exame físico e história clínica dos
pacientes por eles examinados e em procedimentos básicos. Mesmo sendo formados em IES
diferentes, as deficiências eram muito semelhantes. A elaboração da história clínica do
paciente chamou mais atenção, pelo fato de que na grande maioria das vezes eram
incompletas, com grande deficiência na exploração dos sinais, sintomas e na construção de
hipóteses diagnósticas.
Com essas observações diárias surgiu o questionamento de como um aluno é
graduado médico sem conseguir realizar uma anamnese ou um exame físico com
competência. Ao refletir sobre tais fatos, percebe-se que as deficiências eram decorrentes do
período de graduação médica e que não foram detectadas como deveriam ser. Durante as
avaliações destes alunos, em algum momento foi reconhecido e houve tentativa de mostrar
pontos que deveriam ser melhorados? Ou neste período de formação, em suas avaliações,
prevaleceu a nota mínima determinada pelo método de avaliação para passar de ano?
Essas indagações levaram a formulação da pergunta desta pesquisa, qual seja: Como
são avaliadas as habilidades e competências no internato? Ao analisa-las, buscar-se-á verificar
se o método de avaliação utilizado no internato médico evidencia que o aluno possui as
habilidades e competência necessárias a profissão médica, e que são almejadas pelas DCN.
18
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral:
a) verificar se a forma atual de avaliação no internato médico atende as necessidades
de construção de habilidades e competências exigidas à formação médica.
1.1.2 Objetivos específicos:
a) analisar os métodos utilizados na avaliação do aluno ao final do estágio em clínica
cirúrgica;
b) descrever possíveis deficiências na avaliação da aprendizagem no internato;
c) dar retorno às instituições envolvidas dos resultados apresentados pelos seus
alunos.
19
1.2 JUSTIFICATIVA
A forma como avaliamos os nossos alunos é muito importante para refletirmos sobre
nossas práticas docentes dentro de uma visão crítica do processo de ensino-aprendizagem
(MORGADO, 2014). Ao observar deficiências na realização do exame físico e história
clínica, por parte dos internos e principalmente nos residentes do primeiro ano, passei a
refletir que essas deficiências tinham suas origens na formação básica desses alunos, e que
não foram percebidas e corrigidas. Durante reflexões, comecei a pensar que essas deficiências
ocorriam no processo de ensino-aprendizagem, nas disciplinas de Semiologia e Clínica
Médica, porém esses alunos eram de IES diferentes com professores diferentes, o que me
levou a questionar os métodos de avaliação pelos quais esses alunos foram submetidos
durante o aprendizado destas disciplinas.
A realização do exame físico e história clínica bem estruturada são ferramentas
importantes na prática médica, e observei que tais ferramentas não eram usadas de forma
correta ou em alguns casos simplesmente ignoradas (ABRAHÃO; MERHY, 2014). A
dificuldade na construção de um raciocínio clínico e na elaboração de hipóteses diagnósticas
era muitas vezes evidente por não saberem justificar nem os diagnósticos nem os exames
solicitados, estes eram normais na grande maioria das vezes (SOARES et al., 2014). A análise
dos métodos de avaliação, usados na formação do aluno, com relação às habilidades,
competências e conhecimento, pode verificar o perfil das práticas docentes, planejamento
pedagógico e se realmente avaliam ao ponto de podermos certificar o aluno como apto para
exercer e praticar a medicina com profissionalismo, responsabilidade social e uma visão
humanista (GONTIJO et al., 2013).
Estes questionamentos levaram a reflexões sobre os atuais métodos de avaliação na
formação médica. Por isso, vou realizar esta pesquisa com o intuito de verificar se os métodos
de avaliação usados no internato médico demonstram que o aluno está apto a ser aprovado em
uma disciplina, assim como ao final do Curso de Medicina considerá-lo apto para a graduação
médica. O tema escolhido tem relevância científica e social, pois a sociedade e a comunidade
acadêmica nos últimos anos têm colocado em debate a formação médica e neste contexto os
métodos de avaliação possuem grande importância, podendo nos mostrar possíveis
deficiências, sugerir mudanças em critérios mínimos de aprovação, na estratégia pedagógica e
na forma como avaliamos.
20
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONTEXTO HISTÓRICO
Na antiguidade e idade média, já víamos dentro do processo de ensino que além do
saber teórico, havia a necessidade de um saber prático ao individuo que estava aprendendo
uma profissão. O aprendiz seguia o seu mestre e dele absorvia conhecimento, e via na prática
o desenvolvimento de suas habilidades até o ponto de adquirir competência suficiente para
seguir sua vida de forma autônoma (LAMPERT, 2006).
Na idade moderna, mecanismos de avaliação eram usados para avaliar a formação
médica e a competência de seus formandos. Em 1599, os jesuítas publicaram um plano
educacional a todos os seus colégios em várias partes do mundo desde o século XVI até à
extinção da Companhia de Jesus, o Ratio atque Institutio Studiorum Iesu (Ratio Studiorum),
determinando a forma como deveria ser conduzida a prática pedagógica e a avaliação do
aluno ao final do ano letivo (SANTOS et al., 2010).
Em o “Nascimento da Clínica” de Foucault relata os decretos de Marly promulgados
em março de 1707. Nele ficava estabelecido que os estudantes de medicina deveriam
anualmente, durante uma formação de três anos, serem submetidos a exame antes de
receberem o titulo de bacharel, licenciado e doutor (FOUCAULT, 1963).
É a partir de 1930, que surge pela primeira vez o termo avaliação da aprendizagem,
proposto por Ralph Tyler, educador americano que demonstrou sua preocupação com o
cuidado que deveria ter o docente dentro do processo de ensino-aprendizagem em relação aos
discentes. Ele passa a condicionar a avaliação com os objetivos a serem alcançados na
aprendizagem dos discentes (LUCKESI, 2011).
No Brasil, a avaliação da aprendizagem começa a ser debatida no final dos anos 60 e
início dos anos 70. O termo avaliação da aprendizagem até a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação (LDB) de 1996, não era empregado, sendo utilizado o termo exame escolar, que em
1971 com a Lei nº 5.692, passou a ser chamada de aferição do aproveitamento escolar.
Mesmo depois das propostas de Ralph Tyler, havia mais examinadores do que avaliadores
(LUCKESI, 2011).
Na década de 90 o CINAEM, realiza a avaliação do ensino médico no Brasil,
traçando um diagnóstico do médico formado na graduação, das IES e do modelo pedagógico
(LAMPERT, 2008). Dos resultados encontrados no CINAEM, um estudo coorte foi usado
para avaliar o desempenho discente sendo utilizado três instrumentos: Teste de Qualificação
21
Cognitiva Inicial (TQCI), aplicado no início do internato; Teste de Qualificação Cognitiva
Final (TQCF), aplicado após um ano de internato; e uma ficha de avaliação de habilidades e
atitudes. Este estudo teve como conclusão uma deficiência significativa, encontrada nos
formandos, em aspectos básicos do conhecimento aplicado, habilidades e atitudes (FERLA,
1998).
O exame nacional de cursos (ENC), também conhecido como “provão” foi criado
com a Lei 9131/95 (BRASIL, 1995) e aplicado anualmente a todos os formandos, no período
de 1996 a 2003 (VERHIME; DANTAS; SOARES, 2006). Tinha como objetivo avaliar o
processo de ensino-aprendizagem, porém sofreu várias críticas por especialistas em avaliação,
por uma tendência a valorização de conteúdos específicos de cada área em detrimento das
competências e habilidades, não conseguindo aferir o aprender sobre e a adaptação as novas
realidades (VERHIME; DANTAS, 2005). Com os resultados encontrados nas avaliações do
ensino médico, observados pelo CINAEM e o ENC, houve a necessidade de mudanças no
modelo de ensino e na construção de uma avaliação que deve estar atrelada e cuidadosamente
realizada em consonância com os objetivos do ensino-aprendizagem das IES (LAMPERT,
2008).
Em 7 de novembro de 2001 foi homologado as DCN para os cursos de graduação
em medicina, através da Resolução CNE/CES nº 4 (BRASIL, 2001). Foi proposto uma
participação ativa do aluno na construção do conhecimento com inserção precoce em
atividades práticas para sua vida profissional que são vivenciadas no internato médico na
graduação (STELLA; CAMPOS, 2006). No art. 13 inciso 1, as avaliações dos alunos
deveriam basear-se em competências, habilidades e conteúdos curriculares desenvolvidos. No
inciso 2, os cursos de graduação em medicina deveriam utilizar metodologias e critérios para
acompanhamento, e avaliação do processo de ensino-aprendizagem definidos pelas IES
(BRASIL, 2001).
Em abril de 2004, com a Lei 10.861 (BRASI, 2004) foi criado o Sistema Nacional de
Avaliação da Educação Superior (SINAES) que apresentava uma abordagem diferente na
avaliação dos cursos (VERHIME; DANTAS; SOARES, 2006). Integrado ao SINAES o
Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (ENADE), tem por objetivo aferir o
desempenho dos discentes em relação aos conteúdos previstos nas DCN, as habilidades e
competências em sua formação (BRASIL, 2004). O ENADE passa a ser não somente um
mecanismo de regulação, como foi o ENC, mas uma ferramenta de avaliação diagnóstica das
competências e habilidades adquiridas no espaço de três anos de curso de graduação,
associado a uma percepção do aluno sobre sua IES (VERHIME; DANTAS; SOARES, 2006).
22
2.2 FORMAS DE AVALIAÇÃO
Durante a formação médica o aluno recebe uma grande quantidade de saberes
teóricos e técnicos que são necessários para a profissão. A avaliação dentro deste processo de
ensino e aprendizagem passa a ser o instrumento que vai demonstrar a aquisição destes
saberes. Esses métodos, além de mostrar as competências necessárias durante a formação,
devem dar retorno com informações pertinentes aos sujeitos e objetos deste processo.
A avaliação pode ser diagnóstica, somativa ou formativa. Na avaliação diagnóstica
determinamos o grau de conhecimento do aluno dentro dos conteúdos que serão aplicados. A
formativa é realizada no decorrer do curso e tem a capacidade de mostrar o desenvolvimento
do aluno dentro do plano de ensino, através da correção da avaliação o docente mostra ao
aluno os erros cometidos permitindo a este observar o seu progresso no ensino. A somativa
avalia o conhecimento adquirido ao final do curso ou período letivo, classificando os alunos
de acordo com o seu desempenho em parâmetros de aproveitamento estabelecidos (HAYDT,
2008). As competências referem ao uso da comunicação de forma adequada, conhecimento,
habilidades técnicas, raciocínio clínico, emoções, valores e capacidade de refletir sobre a
prática diária para benefício do indivíduo e comunidade que está sendo atendida (EPSTEIN;
HUNDERT, 2002).
2.3 A PIRÂMIDE DE MILLER E A AVALIAÇÃO
Em 1990, George E. Miller desenvolveu uma ferramenta para a avaliação da
competência chamada Pirâmide de Miller (MILLER, 1990). Esta é composta de quatro níveis
(Figura 1). A base da pirâmide é representada pelo saber, que corresponde ao conhecimento;
logo acima está o saber como, correspondendo ao como aplicar os conhecimentos em casos
concretos; no próximo nível está o mostrar como, mostrando as competências realizadas em
ambientes simulados, em que o aluno é capaz de fazer; no topo está o fazer, representando o
desempenho no qual o aluno realmente faz na prática real. O saber e o saber como, representa
o conhecimento teórico ou cognitivo. O “mostrar como” e o “fazer”, representa habilidades,
competência e desempenho.
Na pirâmide de Miller fica claro que apenas um método é insuficiente para avaliar
todos os níveis da formação, sendo necessários vários métodos diferentes combinados para
23
avaliar as competências na formação médica. Também devem ser usados de forma criteriosa
para o que se pretende avaliar, pois em contextos diferentes podem ter resultados adversos.
Figura 1 – Pirâmide de Miller
Fonte: Miller G. E. Academic Medicine, v. 65, n. 9, p. 63-67. set. 1990.
O método de avaliação deve possuir as seguintes características: confiabilidade,
validade, impacto educacional, aceitabilidade e custos (WASS et al., 2001). Destas a validade
e a confiabilidade são as que mais dão credibilidade ao método. A validade diz respeito à
capacidade do método de avaliação em medir de fato o que se propõe em medir. Os resultados
obtidos são confrontados com as competências, definidas antes do teste, para verificarmos a
eficácia do teste realizado (BESSA, 2007). A confiabilidade está relacionada com a
constância dos resultados obtidos, quando o método é utilizado na avaliação de um mesmo
individuo mais do que uma vez. A confiabilidade de um teste depende de três fatores: do
grupo de examinados, das condições de aplicação e do próprio teste. Nem todo instrumento de
medidas que apresente confiabilidade tem validade, mas todo aquele que apresente validade
tem confiabilidade (MARTINS, 2006).
Através de processos de pensamento o discente terá a aquisição do conhecimento.
Essa conscientização dos discentes em relação aos seus conhecimentos e sua capacidade de
compreender, estabelecer metas, controlar suas habilidades são importantes dentro da
aprendizagem, pois seriam construídas durante a formação, sendo usadas de forma automática
e inconsciente dentro da subjetividade de cada individuo.
Saber com
Mostrar com SABER
SABER COMO
MOSTRAR COMO
FAZER
24
No processo de aprendizagem existe sempre uma autoconstrução de habilidades,
conhecimentos, atitudes, valores que são construídos de modo progressivo e que vão
modificando o aprendizado anterior, sendo necessário uma interrelação entre condições
internas inerentes ao sujeito e condições externas determinadas pelo meio. Esta
autoconstrução pode ser dirigida pelo ensino como fator externo ou de forma espontânea pelo
próprio sujeito, na ausência de quem o oriente ou por sua própria vontade, porém se realizará
de forma experimental entre ensaio-erro-sucesso mediada pelo próprio sujeito (DÍAZ, 2011).
Esta atividade individual é derivada do conceito de atividade coletiva ou social
desenvolvida por Vigotski, em que, os processos interpsíquicos (externos) e os processos
intra-psíquicos (internos), em um movimento de fora para dentro é chamado de
internalização, ou seja, tudo que o sujeito constrói por si mesmo, dentro dele em sua
autoconstrução de aprendizagem, esteve antes fora dele, em sua cultura e seu meio
(ABRANTES; MARTINS, 2006).
Na formação médica a aquisição de um conjunto de habilidades desenvolvidas,
durante a graduação, vai levar o discente ao desenvolvimento das competências. O internato
médico é o período de estágio obrigatório, em que o discente tem uma inserção no trabalho
médico, passando pela clínica cirúrgica, clínica médica, ginecologia/obstetrícia e pediatria. A
avaliação do discente neste período é fundamental, para termos uma referência dentro do
processo de ensino-aprendizagem dos conhecimentos adquiridos na formação, possíveis
falhas metodológicas, observar determinadas habilidades e comportamentos, sugerir
mudanças curriculares tanto na forma de avaliar, quanto ao ensinar-avaliar, ensinar-ensinar,
ensinar-aprender e no aprender-aprender. Neste período os docentes devem ter o preparo
necessário para o ensino.
O período de estágio, não pode ser mera formalidade na graduação médica, deve ser
dada toda importância que possui, e que contribuirá na formação de um profissional como é
idealizado pela DCN, com formação generalista, visão humanista, profissionalismo,
integridade, com habilidades e competências pautadas em práticas cuidadoras centradas no
paciente. Para que tenhamos uma avaliação que realmente consiga nos mostrar a capacitação
profissional, não podemos usar somente métodos que eram referenciados na avaliação
tradicional ou somativa e que somente avaliam o “saber” e o “saber como”, precisamos de
métodos que avaliem o “fazer”, sendo necessário o uso de mais de um método para que
possamos alcançar o topo da pirâmide de Miller na avaliação discente. Na literatura
encontramos diversos métodos de avaliação, que são empregados para medir as competências
25
desenvolvidas durante a formação profissional, alguns desses métodos já são utilizados há
alguns anos em várias universidades internacionais e nacionais.
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
A prova objetiva é um método que avaliamos o “saber” e o “saber como” (cognição).
Neste método o avaliador determina as respostas das questões, anteriormente a aplicação do
teste, com somente uma resposta correta, o que proporciona o mesmo resultado entre
examinadores diferentes (TRONCON, 1996). As perguntas devem possuir um contexto
(avaliam o raciocínio clínico), devendo ser evitado um contexto vazio (avaliam conhecimento
baseado na memorização) durante a sua formulação. Podemos dividi-la de forma didática em:
com seleção de respostas fornecidas (falso/verdadeiro; tipo associação; teste de múltipla
escolha) e com fornecimento de respostas pelo aluno (respostas curtas; completar frases;
preencher lacunas).
A questão de múltipla escolha (QME) avaliam os conhecimentos teóricos, podem ser
aplicadas de forma simultânea entre vários alunos, com baixo custo e com mínima
participação humana. A questão de múltipla escolha ampliada (QMEA) é uma variante da
QME, difere desta por possuir uma estrutura de formulação de respostas, fazendo com que o
aluno use seu raciocínio clínico e não o artifício de eliminação das alternativas (EPSTEIN,
2007). Possuem um contexto rico na simulação de casos clínicos reais e avaliam de forma
satisfatória o “saber como”.
O OSCE (Objective Structured Clinical Examination) foi idealizado em 1975
(HARDEN et al., 1975). Representa o “saber como” da pirâmide de Miller. Nesta forma de
avaliação os alunos passam por estações, que são cenários práticos simulados. Os pacientes
são atores treinados e cada cenário representa um caso clínico, que o aluno deve resolver em
um tempo predeterminado que pode variar entre 5 a 10 minutos. Durante a avaliação todos os
alunos passam por todas as estações e são avaliados pelos avaliadores de cada estação. Esses
avaliadores recebem um checklist previamente formulado e validado. É um método avaliativo
de atitudes e habilidade clinica em que o aluno é analisado na realização de exame físico,
história clínica, raciocínio clínico e procedimento. O OSCE permite avaliar um grande
número de alunos, e fornece ao final da avaliação um feedback necessário para que o aluno
possa melhorar em pontos que não tiveram o desempenho desejável, e ao docente permite
mostrar pontos específicos da aprendizagem que possam ser melhorados.
26
MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise) representa o “faz” na pirâmide de
Miller. Foi desenvolvido por Norcini e vem sendo utilizado como uma escala de avaliação das
habilidades clínicas e procura avaliar seis competências clínicas fundamentais: história
clínica; exame físico; profissionalismo; raciocínio clínico; comunicação; organização e
eficiência. Neste método de avaliação o aluno deve realizar uma consulta objetiva e rápida ou
um exame físico no paciente, em ambientes reais de trabalho, podendo ser o contexto do
cenário uma consulta ambulatorial, enfermaria, urgência ou centro de saúde. A avaliação
dura de 15 a 20 minutos, sendo que neste período de tempo, uma parte fica para o feedback
dado pelo docente ao aluno avaliado. O avaliador observa o aluno durante o exame e faz
anotações em um formulário estruturado baseado em escalas de Likert de 1 a 9 valores. Cada
competência tem um descritor de desempenho no formulário, o que facilita a classificação
dada pelo avaliador e sistematizada em: 1 a 3 insatisfatório, 4 a 6 satisfatório, 7 a 9 exemplar.
Em cada exame o avaliador registra a data, a complexidade do problema do paciente em uma
escala de 1 a 3, sexo do paciente, contexto em que foi realizada a avaliação (ambulatório,
enfermaria, urgência), tempo usado pelo aluno para realização do teste e tempo usado no
feedback com o aluno (MEGALE; GONTIJO; MOTTA, 2009).
PACES (Practical Assessment of Clinical Examination Skills) método utilizado
pelo Royal College of Physicians no Reino Unido. Neste método os candidatos passam por 5
estações, que ficam disposta em formato de um carrossel, na qual todos vão passar por um
tempo de 20 minutos em cada estação. Em cada estação o candidato será avaliado por dois
examinadores diferentes com escores independentes. Na primeira estação o candidato realiza
o exame do sistema respiratório e abdome com 10 minutos para cada sistema; na segunda
estação realiza a história clínica dentro de 20 minutos; na terceira estação realiza o exame do
sistema cardiovascular e neurológico com 10 minutos para cada; na quarta estação é avaliado
em suas capacidades de comunicação e ética durante 20 minutos; na quinta estação é avaliado
na realização dos exames dermatológico, locomotor, oftalmológico e endócrino, com um
tempo de 5 minutos para cada exame (FIRTH, 2008).
OSLER (Objective Structured Long Case Examination Record) idealizado por
Gleeson em 1992. Este método é realizado com a aplicação de 10 casos longos, com um
tempo de 30 minutos para realização de cada caso. O aluno é observado por dois avaliadores
em cada caso. São avaliados elementos da história clínica, exame físico, raciocínio clínico e
conduta (PONNAMPERUMA et al., 2009).
CSA (Clinical Skills Assessment) método semelhante ao OSCE, porém difere deste
por apresentar um formato em que o aluno deve cumprir todas as etapas para uma abordagem
27
completa do paciente. O aluno deve colher história clínica e realizar exame físico durante o
atendimento ao paciente, fazer diagnostico e instituir o tratamento. Cada aluno realiza a
consulta de 12 pacientes com um tempo de 10 minutos para cada consulta, sendo todas
gravadas em vídeo. O avaliador irá verificar, em cada caso atendido pelo aluno, três domínios
ou áreas: coleta de dados e competência técnica, competência de gestão clinica, competência
interpessoal. Este método permite uma avaliação integral dos casos em um ambiente e
formato mais próximo da realidade profissional (SWANSON; CLAUSER; CASE, 1999).
O Conceito global (CG) quando elaborado de forma bem estruturada e associado a
outros métodos, se torna uma boa ferramenta para avaliação. Ele deve ser aplicado ao final do
estágio, atribuindo um conceito ao aluno de forma retrospectiva. Essa avaliação pode ser
realizada por um ou mais avaliadores. Os avaliadores, em um formulário que contém itens
específicos como a qualidade da história clínica, exame clínico, conhecimentos, comunicação,
relacionamento com pacientes e familiares, capacidade de resolver problemas, autorreflexão,
julgamento clínico, respeito e ética, atribuem pontuação a cada item, em uma escala tipo
Likert, e ao final a nota do aluno é obtida por média das notas dadas (DOMINGUES;
AMARAL; ZEFERINO, 2009).
A avaliação por conceito (AC) é realizada através de uma ficha estruturada pela qual
os preceptores e docentes ao final do estágio avaliam o aluno quanto aos seguintes aspectos:
pontualidade e apresentação, interesse e participação, conceitos teóricos básicos e impressão
geral do aluno. É atribuído valores para cada quesito a ser avaliado, tais como: ótimo – 2,5;
bom – 2,0; regular-1,5; insuficiente – 1,0. Ao final é feito a somatória dos quatro quesitos
avaliados e temos a nota de conceito.
A auto-avaliação é realizada pelo aluno sobre o seu desempenho, por meio de
perguntas que o faça refletir sobre seus avanços, suas deficiências e limitações no processo de
ensino-aprendizagem. Pode ser realizada em formulário ou oralmente ao final de trabalhos em
grupo. Nela o aluno passa a desenvolver a autorregulação da aprendizagem e o aprender a
aprender, podendo adquirir as habilidades de criticar, planejar e ser responsável pelo próprio
aprendizado (MENEZES, 2009).
O Portfólio é um dossiê construído durante o período de estágio do aluno, que
contém os registros de todos os casos atendidos, apresentações e discussão de casos
selecionados e sua auto-avaliação. Permite avaliação formativa e somativa, podendo mostrar
evidências de aprendizado em vários contextos diferentes. Possui característica marcante
quanto à capacidade de demonstrar a evolução do discente em relação à aprendizagem,
funcionando como um mediador entre teoria e a prática, podendo ser considerado como um
28
instrumento de aprendizagem no momento em que o discente realiza uma reflexão crítica
acadêmica de seu desenvolvimento no processo de ensino-aprendizagem, verificando pontos
positivos e pontos vulneráveis em sua formação (FERLA; CECCIM, 2009).
Na literatura nacional e internacional não encontramos um consenso, sobre quais
métodos de avaliação devem ser utilizados para avaliar a formação médica de uma forma
uniforme, ficando tal escolha por conta da IES, porém verificamos que de forma consensual,
na literatura atual, que métodos isolados não são suficientes para medir habilidades e
competências na formação destes profissionais. Visto que o internato médico, é o período
final desta formação, cabe a nós docentes, despertarmos para a necessidade de encontrar uma
forma de avaliação mais sólida dentro do processo de ensino-aprendizagem na formação
médica, que nos dê retorno necessário na forma de ensinar e avaliar todos os níveis da
Pirâmide de Miller.
2.5 VALIDADE E CONFIABILIDADE
A construção de um instrumento de avaliação deve levar em consideração: o que
avaliar, como avaliar e interpretar os resultados obtidos pelo método aplicado. Para isso é
necessário que o instrumento utilizado apresente a capacidade de medir o que realmente
propõe medir, o que se chama validade do método. Deve apresentar uma constância nos
resultados quando repetida sua aplicação nos sujeitos avaliados, transmitindo assim uma
confiança na medida, o que se chama confiabilidade ou fidedignidade.
2.5.1 Validade
A validade demonstra a capacidade que um teste possui em medir o que realmente
pretende medir, porém deve haver o alinhamento entre instrumento de medida e os objetivos
específicos do que se quer medir, e assim evitar erros de medida relacionados ao instrumento
com uma falsa percepção de validade (HAYDT, 2008). Ela nunca é absoluta, mas relativa,
visto que o instrumento de medida pode ser válido para um determinado objetivo e não ser
para outro. Pode ser dividida em quatro categorias fundamentais de validade: de conteúdo, de
critério, de constructo e aparente (MARTINS, 2006).
2.5.1.1 Validade de conteúdo
Avalia a capacidade de um instrumento de medida em mostrar correlação entre os objetivos
29
dos conteúdos de uma construção teórica e os elementos de medida do instrumento. Estas
devem estar em consonância com os objetivos específicos do plano de ensino (HAYDT,
2008), pois o instrumento utilizado para avaliar um conteúdo pode não ser válido para avaliar
outro. Mesmo sendo importante no processo de adaptação e desenvolvimento de instrumentos
de medidas (ALEXANDRE; COLUCI, 2011), não possui característica fixa (HAYDT, 2008)
apresentando limitações por ser um processo subjetivo (ALEXANDRE; COLUCI, 2011).
A validade de conteúdo do instrumento é realizada de forma qualitativa e
quantitativa. No primeiro, um grupo de juízes verifica se os itens do instrumento estão em
consonância com os conceitos e domínios a serem medidos, podendo fazer alterações
necessária com adaptações, inclusões ou eliminação de algum item. No segundo, pode ser
feito através de: porcentagem de concordância e índice de validade de conteúdo
(ALEXANDRE; COLUCI, 2011).
A porcentagem de concordância é obtida pelo: número de participantes que
concordam dividido pelo número total de participantes multiplicado por cem (ALEXANDRE;
COLUCI, 2011). Assim, consegue-se determinar o grau de concordância entre os juízes,
sendo a taxa aceitável de 90%. Esta é a forma mais simples de concordância
interobservadores (ALEXANDRE; COLUCI, 2011). O grau de concordância pode também
ser aferido pelo coeficiente Kappa (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003) mostrando que para
valores acima de 0,75 temos excelente concordância entre os juízes.
O índice de validade de conteúdo (IVC) indica a proporção de juízes que concordam
com os itens e o instrumento de medida como um todo (DOMINGUES et al., 2011). Cada
item do instrumento é avaliado quanto à representatividade e relevância, sendo utilizado uma
escala do tipo Likert com pontuação de um a quatro, tal que as respostas dos juízes em
representação numérica , ficam distribuídas como segue: 1- item não relevante ou não
representativo; 2- item necessita de grande revisão para ser representativo; 3- item necessita
de pequena revisão para ser representativo; 4- item relevante ou representativo
(ALEXANDRE; COLUCI, 2011).
Os itens que receberam pontuação 1 ou 2 devem ser revisados ou eliminados. O
índice é calculado pelo número de respostas 3 ou 4 dividido pelo número total de respostas.
Quando o IVC for menor ou igual a 0,75 o item é revisado, pois nesse caso, pelo menos um
dos juízes não ratificou a validade de conteúdo (DOMINGUES et al., 2011).
2.5.1.2 Validade de critério
30
Estabelece a validade de um instrumento de medida através de comparações com um
critério externo (MARTINS, 2006). A correlação entre critério e os resultados de um
instrumento que prediz o desempenho futuro, chamamos validade preditiva (HAYDT, 2008).
Neste tipo de validade deve haver uma escolha criteriosa da medida critério que mostre ser
adequada ao instrumento em avaliação, pois a interpretação e generalização das conclusões
feitas de forma empírica podem dar a falsa impressão de validade (BESSA, 2007).
O critério escolhido deve estar adequado aos objetivos específicos dos itens do
instrumento de medida, com confiabilidade e verificação de possíveis fontes de
tendenciosidade, principalmente aos itens do instrumento que avaliam comportamento com
conceitos abstratos, tais qual: habilidade, profissionalismo, proficiência, perícia e aspectos
afetivos (BESSA, 2007).
2.5.1.3 Validade de constructo
Refere ao grau de consistência entre as medidas de um instrumento e um conceito ou
constructo que elas medem e demonstram estar correlacionadas (PASQUALI, 2007). O
conceito de validade de constructo foi introduzido por Lee J. Cronbach e Paul E. Meehl em
1955 (CRONBACH; MEEHL, 1955). Para a compreensão desta definição há a necessidade
de entendimento ao que chamavam de rede nomológica (VIANNA, 1983), um sistema inter-
relacionado de leis e conceitos ligados a comportamentos observáveis. (PASQUALI, 2007;
VIANNA, 1983).
É muito utilizada nos testes psicológicos fornecendo dados sobre uma determinada
característica do indivíduo (HAYDT, 2008; PASQUALI, 2007). Em educação é utilizada na
análise dos instrumentos de medida podendo verificar aspectos abstratos da avaliação
demonstrando qual variável explica uma característica educacional, e permite realizar testes
de hipóteses por meio de métodos dedutivos, que confirmem ou neguem o constructo. Essa
testagem de hipótese concede ao pesquisador aumentar a precisão da definição do constructo
(VIANNA, 1983).
A análise fatorial é um dos métodos mais utilizados para se mensurar a validade de
constructo (VIANNA, 1983). É um método estatístico multivariado utilizado para analisar as
correlações entre as variáveis, definindo um conjunto de dimensões latentes comuns, que são
os fatores. Estes quando interpretados descrevem os dados em um número muito menor de
conceitos do que as variáveis originais (LAROS, 2005).
31
Pode ser dividida em: análise fatorial exploratória (AFE) e análise fatorial
confirmatória (AFC). A AFE é uma técnica descritiva de redução de dados utilizada para
determinar os fatores comuns, que a princípio não são identificados, e quais variáveis são
indicadores de várias dimensões latentes. A AFC é uma técnica estatística denominada
modelagem por equação estrutural, utilizada para avaliar a validade de constructo das medidas
e não para redução de dados. Esta técnica testa se a estrutura fatorial teórica se adequa aos
dados observados (LAROS, 2005).
Na AFC o pesquisador por meio do diagrama de caminho pode realizar hipóteses de
causa-efeito no modelo de estudo em relação ao comportamento e a relação das variáveis, e
assim determinar se tal modelo é válido. No diagrama representamos as variáveis latentes por
círculos ou elipses e as variáveis observadas por quadrados ou retângulos. As setas indicam o
tipo de relação existente entre as variáveis. Se esta for unidirecional a relação entre as
variáveis é dita recursiva, e se for bidirecional a relação é dita recíproca. A correlação e a
covariância entre as variáveis são demonstradas por uma linha curvada e bidirecional
(CAMPANA; TAVARES; SILVA, 2009).
2.5.1.4 Validade aparente
Analisa se o instrumento de medida avalia aparentemente uma variável em estudo
(MARTINS, 2006). É considerado o método mais simples e menos satisfatória de se verificar
a validade de um instrumento (AMENDOLA et al., 2011), porém é importante na construção
deste, em um processo subjetivo ao qual um juiz ou grupo de juízes (ou especialistas) vão
determinar se o instrumento de medida mede a variável em estudo. Ao determinar a validade
aparente do constructo outros critérios de validade podem ser usados (MARTINS, 2006).
2.5.2 Confiabilidade
É a capacidade que um instrumento de medida possui, quando aplicado a um sujeito
ou objeto, de demonstrar os mesmos resultados ao ser aplicado de forma repetida. A medida
verificada deve ser uma constante, porém variações de resultados podem ser decorrentes de
diferenças reais entre medidas ou erros de mensuração (MARTINS, 2006; PERROCA;
GAIDZINSKI, 2003). O grau de concordância entre as avaliações pode ser aferido por um
coeficiente de confiabilidade (MENEZES, 1998). O desvio-padrão também pode ser usado
32
como um indicador do grau de confiança à medida que quanto menor o for, maior será o grau
de confiabilidade do instrumento (MARTINS, 2006).
A confiabilidade de um instrumento pode ser avaliada por vários testes, porém a
escolha dependerá da natureza do instrumento de medida que se deseja avaliar (MENEZES,
1998). Dentre esses testes destacamos: coeficiente alfa de Cronbach; coeficiente Kappa;
coeficiente do teste-reteste; confiabilidade entre avaliadores; método de divisão em metades
de Spearman; método de Kuder-Richardson.
2.5.2.1 Coeficiente alfa de Cronbach
Foi descrito em 1951 por Lee J. Cronbach, sendo utilizado para medir a
confiabilidade de uma escala através da correlação entre os elementos de um instrumento. Os
valores deste coeficiente variam de 0 a 1. O valor mínimo para confirmar confiabilidade é 0,7
sendo que, quanto mais próximo de 1 maior será a confiabilidade, o que determina uma
vantagem ao método não sendo necessário as repetições ou aplicações paralelas de um teste
para estimar a sua consistência (ALMEIDA; SANTOS; COSTA, 2010).
A fórmula do coeficiente alfa de Cronbach é a seguinte:
∝=𝑁�̅�
[1 + �̅� (𝑁 − 1)]
Onde:
N = número de itens;
�̅� = média dos coeficientes de correlação linear de Pearson entre os itens.
2.5.2.2 Coeficiente de correlação linear de Pearson
Este coeficiente tem sua origem no trabalho conjunto de Karl Pearson e Francis
Galton, sendo uma medida de associação e linearidade entre duas variáveis. Estas podem estar
associadas pela distribuição das frequências ou pelo compartilhamento de variância, a qual o
aumento ou decremento de uma das variáveis determina o mesmo efeito na outra (FILHO;
JÚNIOR, 2009).
O coeficiente de correlação de Pearson é representado pela letra (r) com valores que
vão de –1 a +1. Na literatura a magnitude de (r) pode apresentar interpretações diferentes
33
quanto aos seus valores. (FILHO; JÚNIOR, 2009) relatam que Cohen (1988) considera o
valor de (r) entre 0,10 e 0,29 tendo pequena associação das variáveis; entre 0,30 e 0,49
moderada associação; e entre 0,50 e 1 forte associação, ou seja, quanto mais próximo de 1
estiver o valor de (r) maior é a força de relação entre as variáveis, e o oposto ocorrendo com
valores próximos de zero.
A fórmula do coeficiente de correlação de Pearson é a seguinte:
𝑟 =1
𝑛 − 1 ∑ (
𝑥𝑖 − �̅�
𝑠𝑥) (
𝑦𝑖 − �̅�
𝑠𝑦)
Onde:
r = coeficiente de correlação de Pearson;
n = número de pares de dados presentes;
xi = valores observados da variável x
�̅� = média da vaiável x;
yi = valores observados da variável y
�̅� = média da variável y;
sx = desvio-padrão da variável x;
sy = desvio-padrão da variável y;
Σ = soma.
Para sua aplicação é necessário verificar alguns aspectos que são inerentes ao
coeficiente e ao estudo de pesquisa que se deseja analisar (FILHO; JÚNIOR, 2009). Dentre
tais, podemos destacar:
a) as variáveis em estudo devem ser quantitativas;
b) o coeficiente de correlação de Pearson não altera o seu valor entre as variáveis
dependentes e independentes, ou seja, a correlação entre A e B será a mesma entre B e A
(FILHO; JÚNIOR, 2009);
c) o pesquisador deve atentar para a presença de outliers o que determina grande
influencia sobre o coeficiente de correlação de Pearson levando aos erros tipo I ou tipo II na
pesquisa. No erro tipo I, o pesquisador conclui que H0 é falsa, porém ela é verdadeira. No erro
tipo II, o pesquisador conclui que H0 é verdadeira, porém ela é falsa.
2.5.2.3 Coeficiente Kappa
34
É uma medida de associação que mede o grau de concordância interobservadores
além do que seria esperado pelo acaso (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003). Apresenta
limitação na estrutura de concordância e discordância, deixando de demostrar fatos relevantes
na analise dos dados, por isso é recomendado o uso associado de outras técnicas estatísticas a
este método (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003).
O seu valor de máxima concordância é 1, e valores próximos a zero ou abaixo falam
a favor de nenhuma concordância ou concordância esperada pelo acaso. Alguns autores
classificam esses valores como segue: para valores maiores do que 0,75 temos uma excelente
concordância; valores abaixo de 0,40 temos baixa concordância; valores entre 0,40 e 0,75
temos moderada concordância (LANDIS; KOCH, 1977).
2.5.2.4 Coeficiente do teste-reteste
Também chamado de coeficiente de estabilidade. Neste método um instrumento de
medida é aplicado a um mesmo grupo de estudo em períodos de tempo diferentes
(FERREIRA; VEIGA, 2008), se houver correlação entre os resultados obtidos pelo
instrumento dizemos que este é confiável. A correlação dos dados pode ser analisada pelo
coeficiente de correlação linear de Pearson, quando a variável em estudo apresentar nível
intervalar de mensuração (MARTINS, 2006).
O fator tempo pode exercer grande influencia nos resultados, pois períodos longos de
tempo entre teste e reteste podem estar sob a influência da aquisição de novas aprendizagens
pelo individuo, o que compromete a interpretação do coeficiente de confiabilidade obtido
(MARTINS, 2006). Períodos curtos de tempo também exercem influencia nos resultados pelo
efeito chamado de superavaliação da estabilidade, neste caso as respostas dadas pelo
individuo ao instrumento de medida são influenciadas pela lembrança das respostas do teste
anterior (MARTINS, 2006).
2.5.2.5 Confiabilidade entre avaliadores
Nesse método, a confiabilidade das medidas será aferida pelo coeficiente de
correlação linear de Pearson entre os escores dos avaliadores quando os dois avaliadores
observarem o mesmo comportamento de forma idêntica (MARTINS, 2006). Alguns autores
relatam que o coeficiente de correlação intraclasse seria o melhor teste estatístico para a
análise de confiabilidade entre avaliadores, pois apresenta uma análise de associação dos
35
resultados em um dado intervalo, e que o coeficiente de correlação linear de Pearson tende a
superestimar a associação dos dados e aumentar os valores de confiabilidade
(BONAGAMBA; COELHO; OLIVEIRA, 2010).
2.5.2.6 Método de divisão em metades de Spearman
Consiste em dividir em duas partes iguais ou comparáveis um conjunto de dados
qualitativos. Essa divisão dos dados pode ser realizada de forma aleatória ou não, desde que
mostre ser viável para estimar o coeficiente (BISPO; GIBERTONI, 2007). Este método
requer somente uma única aplicação do instrumento de medida, sendo suficiente para
determinar a confiabilidade (MARTINS, 2006). O instrumento é dito confiável se houver
forte relação entre os resultados das duas metades dos dados coletados.
A fórmula do coeficiente de correlação de Spearman-Brown é a seguinte:
𝑟𝑥𝑥 = ′′
𝑛𝑟𝑥𝑥 ′
1 + (𝑛 − 1)𝑟𝑥𝑥 ′
Onde:
𝑟𝑥𝑥 ′′ = coeficiente de correlação de Spearman-Brown para a mensuração completa;
n = número de divisões da mensuração completa;
𝑟𝑥𝑥 ′= coeficiente de correlação entre as divisões da mensuração completa.
2.5.2.7 Método de Kuder-Richardson
Este método é semelhante ao alfa de Cronbach sendo um indicador do grau de
confiabilidade de um instrumento de medida que possui respostas dicotômicas ou binárias
(MARTINS, 2006). É determinado através da correlação baseada sobre a consistência das
respostas a todos os itens do instrumento de medida. O valor mínimo para determinar
confiabilidade é 0,70.
36
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Esta é uma pesquisa quantitativa com abordagem descritiva.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
Foi realizada no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, maior hospital público da região,
este foi escolhido por ser uma instituição do SUS de referência no Estado de Rondônia e
ligada ao ensino com estágio de cursos de graduação das IES do Município de Porto Velho,
assim como residência médica.
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foi realizada com alunos do quinto ano do curso de medicina de duas IES: Faculdade
São Lucas (FSL) e Fundação Universidade Federal de Rondônia (UNIR). Escolhemos o
quinto ano do curso de medicina, por ser justamente neste ano, que o aluno inicia o período de
estágio prático chamado internato. Este estágio é obrigatório e determinado pelas DCN.
3.4 INSTRUMENTOS DE PESQUISA
No início desta pesquisa seria utilizado como instrumentos de coleta de dados a
prova teórica (PT), OSCE e MINI-CEX, porém observamos que o uso do MINI-CEX como
instrumento poderia ser um viés por não ser um método utilizado na avaliação desses alunos,
e com isso não demonstrar a verdadeira forma de avaliação em nosso internato, e dar a
impressão de que estaríamos aplicando um método e observando sua validade. Outro fator
importante que contribuiu para retirar o Mini-Cex desta pesquisa foi devido ao fato de que os
preceptores em sua grande maioria não possuem experiência com esta forma de avaliação ou
até mesmo não conhecem este método.
Então, utilizamos como instrumentos de pesquisa: PT, OSCE e avaliação por
conceito (AC). Todos os alunos foram avaliados ao final do módulo de clínica cirúrgica por
esses métodos de avaliação que realmente refletem a forma como é realizada a avaliação no
37
internato médico em clínica cirúrgica com os alunos do 5º ano do curso de medicina. Os
preceptores e docentes das IES foram os aplicadores desses instrumentos de coleta de dados.
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE SUJEITOS DE PESQUISA
3.5.1 Critérios de inclusão
O aluno deveria estar matriculado regularmente na IES, cursando o quinto ano do
curso de medicina e ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
3.5.2 Critérios de exclusão
a) o aluno que não assinou o TCLE;
b) o aluno que não participou de todas as avaliações;
c) o aluno que estava com avaliações incompletas lançadas por seu preceptor.
3.6 COLETA DE DADOS
Foi realizada de outubro de 2014 a outubro de 2015. Os preceptores e docentes das
IES, após realizarem as avaliações, enviaram para o pesquisador os formulários de cada
método de avaliação com as notas obtidas pelos alunos. Estes dados coletados foram
submetidos à análise descritiva com a finalidade de organizá-los e classificá-los.
3.7 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram classificados, organizados e tabulados na planilha
eletrônica do Excel do Microsoft Office 2010 e submetidos à análise estatística através dos
softwares Minitab versão 17 e SPSS versão 20.
As notas dos três métodos (PT, OSCE e AC) foram analisadas mediante médias,
desvios-padrão, medianas e intervalo de confiança para médias populacionais. Nesta pesquisa
adotamos um nível de significância de 5% (p < 0,05).
A normalidade da distribuição dos dados foi realizada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov, e quando o p-valor < 0,05 indicava anormalidade na distribuição.
O teste de Mann-Whitney foi realizado para verificar possíveis diferenças na
distribuição das notas das variáveis.
38
O coeficiente de correlação de Pearson foi aplicado às notas dos três métodos (PT x
OSCE; PT x AC; OSCE x AC) para verificar a existência e a intensidade de associação linear
entre os métodos.
A confiabilidade das notas obtidas por cada método de avaliação foi verificada pelo
coeficiente alfa de Cronbach e era confirmada se α > 0,70.
A analise fatorial foi realizada para descobrir e analisar a inter-relação das variáveis.
A variância encontrada foi analisada pelo método de analise dos componentes
principais aplicado às variáveis.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIR, sob o parecer
nº 870.188 de 26/09/2014 e CAAE 36707614.9.0000.5300. A identidade de todos os
participantes desta pesquisa foi mantida no mais absoluto sigilo, seguindo a Resolução nº 466,
de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
39
4 RESULTADOS
Dos 127 alunos foram excluídos do estudo 25 dos quais: 13 não apresentavam as
notas completas e 12 por não assinarem o TCLE. Então, os dados desta pesquisa são
referentes a 102 alunos. As notas obtidas nos três métodos de avaliação (OSCE; AC; PT)
foram submetidas à análise estatística com intervalo de confiança de 95%. Inicialmente foi
realizada a verificação da distribuição das notas das três variáveis em estudo para verificar se
essa distribuição era normal ou anormal.
O teste de Kolmogorov-Smirnov (Tabela 1) aplicado às três variáveis apresentou
uma distribuição anormal pelos valores de p < 0,05 encontrados, e podemos verificar suas
distribuições no gráfico de papel de probabilidade (Figuras 2, 3, 4) aonde se observa uma
distribuição dispersa dos dados ao longo da reta.
O teste de Mann-Whitney (Tabela 2) mostrou diferença significativa na distribuição
das notas das variáveis (p < 0,001).
Tabela 1 – Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov entre os métodos de avaliação
Variável
P-valor
AC
0,010
OSCE
0,010
PT
0,032
Fonte: O autor.
Tabela 2 – Resultado do teste de Mann-Whitney entre os métodos de avaliação
Grupo
Resultado
OSCE x PT
A estimativa pontual para η1 - η2 é 2,0000
O intervalo de confiança 95% para η1 - η2 é (1,5000; 2,5001)
Teste de η1 = η2 vs η1 ≠ η2 é significativo a 0,0000
AC x PT
A estimativa pontual para η1 - η2 é 3,0000
O intervalo de confiança 95% para η1 - η2 é (2,8001; 3,5000)
Teste de η1 = η2 vs η1 ≠ η2 é significante a 0,0000
AC x OSCE
A estimativa pontual para η1 - η2 é 1,0000
O intervalo de confiança 95% para η1 - η2 é (0,8999; 1,3000)
Teste de η1 = η2 vs η1 ≠ η2 é significante a 0,0000
Fonte: O autor.
40
Figura 2 – Gráfico de papel de probabilidade (AC)
Fonte: O autor.
Figura 3 – Gráfico de papel de probabilidade (OSCE)
Fonte: O autor.
41
Figura 4 – Gráfico de papel de probabilidade (PT)
Fonte: O autor.
A maior média (8,92) foi encontrada na AC e a menor média (5,87) na PT, assim
como a maior mediana (9,0) na AC e a menor mediana (6,0) na PT. A menor nota da PT foi
2,5 e a maior nota foi 9,7. A menor nota do OSCE foi 3,5 e a maior nota foi 10,0. A menor
nota da AC foi 7,5 e a maior nota foi 10,0 (Tabela 3). O intervalo de confiança de 95% para a
média foi: PT entre 5,56 – 6,18; OSCE entre 7,44 – 8,00; AC entre 8,81 – 9,02. O intervalo de
confiança de 95% para a mediana foi: PT entre 5,50 – 6,00; OSCE entre 8,00 – 8,00; AC entre
9,00 – 9,00. O intervalo de confiança de 95% para o desvio-padrão foi: PT entre 1,39 – 1,83;
OSCE entre 1,25 – 1,65; AC entre 0,45 – 0,60 (Figuras 5, 6, 7).
Tabela 3 – Analise descritiva dos dados (n = 102)
Variáveis
Média
Mediana
Desvio-padrão
Erro padrão da média
Mínimo
Máximo
AC
8,92
9,0
0,5179
0,0513
7,5
10,0
OSCE
7,72
8,0
1,430
0,142
3,5
10,0
PT
5,87
6,0
1,581
0,157
2,5
9,7
Fonte: O autor.
42
Figura 5 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para PT
Fonte: O autor.
Figura 6 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para OSCE
Fonte: O autor.
43
Figura 7 – Gráfico do histograma e intervalo de confiança para AC
Fonte: O autor.
Na verificação de possíveis correlações entre as notas foi realizado o coeficiente de
correlação de Pearson (Tabela 4). Essa correlação era significativa para p < 0,05.
Tabela 4 – Correlação entre as variáveis
AC
OSCE
PT
AC
Correlação de Pearson 1 0,259
0,182
p-valor
0,008 0,067
OSCE
Correlação de Pearson 0,259
1 -0,085
p-valor 0,008
0,395
PT
Correlação de Pearson 0,182 -0,085 1
p-valor 0,067 0,395
Fonte: O autor.
Verificamos na tabela 4 que as notas possuem uma correlação fraca, mas foi
estatisticamente significativa entre AC e OSCE com r = 0,259 e p = 0,008. Entre as notas da
44
PT e do OSCE observamos não haver correlação significativa com r = -0,085 e p = 0,395,
assim como entre PT e AC não houve associação significativa com r = 0,182 e p = 0,067.
A confiabilidade das notas dos três métodos de avaliação que compõem a nota final
do aluno foi testada através do alfa de Cronbach (α > 0,70). Observamos uma baixa
confiabilidade nas notas ao obtermos um α = 0,29. Quando realizamos o teste e uma das
variáveis era retirada da análise (Tabela 5), observamos que a retirada da PT era a variável
que mais aumentava o valor do teste (α = 0,41), e a retirada da AC era a variável que mais
diminuía o valor do teste e dava um valor negativo ao alfa de Cronbach (α = -0,19). A nota da
PT apresentou a menor correlação item total corrigida e o menor quadrado da correlação
múltipla prejudicando a confiabilidade do teste.
Tabela 5 – Valor de α quando uma variável é retirada
Vaiável
retirada
Média se item
retirado
Variância se item
retirado
Correlação item
total corrigida
Quadrado da
correlação
múltipla
Alfa de Cronbach
se item retirado
AC 13,596 4,161 0,092 0,109 -0,19
OSCE 14,793 3,067 0,072 0,085 0,31
PT 16,646 2,698 0,061 0,052 0,41
Fonte: O autor.
A análise fatorial foi aplicada as variáveis em estudo e mostrou que a PT apresentou
a maior comunalidade, sendo então a variável que mais explica a variância encontrada
(Tabela 6).
Tabela 6 – Comunalidades das variáveis
Variável
Inicial
Extração
AC
OSCE
PT
1,000
1,000
1,000
0,722
0,781
0,858
Fonte: O autor.
45
A análise dos componentes principais aplicada às variáveis mostrou que 78,7% da
variância encontrada nos dados (Tabela 7) pode ser explicada pelo componente 1 com
autovalor = 1,2813 (42,7%) e componente 2 com autovalor = 1,0794 (36%).
Tabela 7 – Variância total explicada
Componente
Autovalores Extração Rotação
Total % de
Variância
%
Acumulada Total
% de
Variância
%
Acumulada Total
% de
Variância
%
Acumulada
1 1,281 42,709 42,709 1,281 42,709 42,709 1,249 41,621 41,621
2 1,079 35,979 78,688 1,079 35,979 78,688 1,112 37,066 78,688
3 0,639 21,312 100,000
Fonte: O autor.
A matriz dos componentes mostra que para o componente 1 temos dois fatores para
AC e OSCE (0,843; 0,674) e no componente 2 temos dois fatores para OSCE e a PT (-0,572;
0,861) explicando a possível correlação entre AC e OSCE de um lado, e do outro lado a não
correlação entre a PT e os outro dois métodos em estudo (Tabela 8).
Tabela 8 – Matriz dos componentes
Variável
Componentes
1 2
AC 0,843 0,108
OSCE 0,674 -0,572
PT 0,342 0,861
Fonte: O autor.
46
5 DISCUSSÃO
O internato médico é uma etapa do curso de medicina de grande importância na
formação do futuro médico. Neste período o aluno é inserido em um ambiente de trabalho e
coloca em prática seus conhecimentos adquiridos nos anos anteriores de estudo, assimilando e
desenvolvendo novas habilidades que são necessárias a profissão médica. Durante seu estágio
as avaliações são necessárias para verificar se tais habilidades foram adquiridas de forma
correta ou mostrar possíveis deficiências no processo de ensino-aprendizagem.
Nesta pesquisa observa-se que as menores notas obtidas pelos alunos foram na PT
com média menor que as notas do OSCE e AC. Esse fato pode ser explicado por uma
avaliação que mediu somente aspectos cognitivos dos alunos e como tal esses aspectos são
inerentes a cada sujeito podendo variar conforme a heterogeneidade dos grupos em estudo
(MARTINS et al., 2008).
A PT não apresentou associação significativa com os outros dois métodos, e este
resultado pode ter ocorrido pelo fato da AC e o OSCE serem métodos de observação direta
(MARTINS et al., 2008) e avaliam aspectos diferentes do ensino, fato confirmado pela
análise de componentes principais que mostrou o comportamento entre as variáveis (PT x AC
x OSCE) pelos seus fatores encontrados na matriz dos componentes, aonde de um lado está o
OSCE e AC avaliando habilidades clínicas e do outro lado a PT avaliando aspectos cognitivos
dos alunos. Isto também pode explicar o baixo valor do alfa de Cronbach encontrado (α =
0,29), pois ao retirar as notas da PT, o valor do teste aumentava (α = 0,41).
A maior média encontrada na AC chamou atenção nesta pesquisa e levou a formular
possíveis causas, tais quais: efeito halo; benevolência dos preceptores no momento da
avaliação; despreparo pedagógico que pode gerar insegurança para o avaliador; o instrumento
utilizado pode não ser claro em seu formato avaliativo; pouco tempo de contato entre
preceptor e aluno; ou a escala de pontuação pode não apresentar uma métrica adequada às
habilidades que se desejava avaliar.
A ficha de AC utilizada no internato de clínica cirúrgica avalia aspectos cognitivos e
comportamentais do aluno como: pontualidade e apresentação; interesse e participação; e
conceitos básicos em cirurgia. Podem-se apontar algumas falhas nesta forma de avaliação, ao
constatar que alguns aspectos da aprendizagem não são verificados. A história clínica e o
Termo criado pelo psicólogo Edward L. Thorndike em 1920 que consiste em uma generalização equivocada de
uma só característica quando julgamos, e a partir disto generalizamos todas as outras de forma positiva ou
negativa.
47
exame físico que são ferramentas valiosas na prática médica não são avaliados em um
momento importante da formação do aluno como é o internato (ZEFERINO; PASSERI,
2007), e o que é pior contribui para uma deterioração do cuidado, medicalização da medicina
e oneração do SUS através da solicitação de exames na maioria das vezes desnecessários
(SOARES et al., 2014).
A PT e o OSCE não apresentaram associação positiva com significância estatística
(r = -0,085 e p = 0,393), resultados que foram observados em alguns anos do estudo de
(SANDOVAL et al., 2010) apresentando o OSCE a variável com menor média utilizando 12
a 15 estações. Nesse estudo retrospectivo realizado de 2001 a 2007 com 697 alunos do
internato de pediatria do sexto ano de medicina, os autores encontraram uma associação
positiva com significância estatística (p < 0,001) no ano de 2003, 2005, 2006 e 2007 para o
OSCE e a PT. Segundo os autores este fato pode ter ocorrido por ser o período de adequação
dos métodos de avaliação usados no internato.
O OSCE tem sido utilizado como ferramenta de avaliação na graduação e pós-
graduação em diversas partes do mundo, sendo objeto de estudo e críticas (BARMAN, 2005).
Por avaliar o “saber como” da pirâmide de Miller e não avaliar o aluno em condições reais
(AMARAL; DOMINGUES; ZEFERINO, 2007), é recomendada a associação de outros
métodos que demonstrem o “mostrar como” e o “fazer” para que se tenha uma abrangência na
avaliação da competência clínica, assim como o número de estações usadas na avaliação tem
que ser adequado para que haja confiabilidade (BARMAN, 2005).
Diante da baixa confiabilidade encontrada e da correlação positiva significativa entre
o OSCE e a AC mesmo sendo métodos de observação direta, eles avaliam aspectos diferentes
do ensino, com isto, pode-se considerar que fatores que influenciaram as notas da AC também
possam ter influenciado o resultado do OSCE. (GONTIJO; ALVIM; LIMA, 2015) relatam
que alguns fatores, tais quais: avaliadores que não lidam com o que está sendo avaliado de
forma constante, e o efeito halo podem influenciar na avaliação do OSCE por comprometer o
padrão de resposta e a imparcialidade do avaliador.
O número de estações do OSCE é um fator importante que impacta no resultado
desse método como mostrou o estudo de (NEWBLE; SWANSON, 1988). Neste estudo os
autores verificaram a confiabilidade entre estações através do coeficiente de correlação de
Spearman-Brown e encontraram valores muito baixos, sendo 0,08 para as estações de
pacientes e 0,06 para estações estáticas, e concluíram que uma boa confiabilidade entre
avaliadores requer um grande número de estações. (TRONCON et al., 1999) relatam o uso de
dez estações para avaliação de habilidades clínicas em um estudo para avaliação final do
48
desempenho dos graduandos na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (FMRP-USP). (TRIVIÑO et al., 2002) encontraram confiabilidade em seu estudo
de aplicação do OSCE na avaliação final do internato de pediatria de duas IES (Universidade
do Chile e a Pontifícia Universidade Católica do Chile) a 124 alunos do 6º ano de medicina,
que foram submetidos a 21 estações. (NICKBAKHT; AMIRI; LATIFI, 2013) em um estudo
de validade e confiabilidade encontraram coeficiente de correlação de Spearman-Brown de
0,908 usando dez estações, dando uma alta confiabilidade ao método.
O OSCE realizado pelos alunos nesta pesquisa era formado por quatro a cinco
estações distribuídas entre as disciplinas do internato, sendo uma destas de clínica cirúrgica e
o aluno tinha o tempo de dez minutos para realizar cada uma. Este baixo número de estações
pode explicar a baixa confiabilidade encontrada nesta pesquisa, pois uma ou duas estações de
cirurgia não são suficientes para avaliar de forma completa competências como: qualidade da
história clínica e exame físico, raciocínio clínico, execução de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, profissionalismo e atitudes.
Verifica-se que cada método neste estudo apresenta uma característica diferente ao
que se propõe medir, porém por sofrer influencias em sua construção e aplicação, acabam por
apresentar uma baixa confiabilidade. O atual formato de avaliação a que esses alunos do
internato de cirurgia são submetidos avalia apenas aspectos cognitivos (saber e saber como)
não conseguindo verificar o “mostrar como” e o “fazer” da Pirâmide de Miller, necessários
para demonstrar a aquisição de habilidades nessa fase da formação médica.
49
6 CONCLUSÃO
Um único método de avaliação não é capaz de avaliar todos os níveis da Pirâmide de
Miller, e a associação de métodos é uma forma de conseguir esse objetivo, contudo os
métodos escolhidos devem estar alinhados aos objetivos do processo de ensino-aprendizagem
para que a avaliação tenha fundamento em sua aplicação e de retorno aos sujeitos envolvidos.
O formato de avaliação no internato de clínica cirúrgica para os alunos do 5º ano do
curso de medicina das duas IES é somativa classificatória realizada ao final do estágio,
através da PT avaliando aspectos cognitivos e o OSCE e AC verificando as habilidades
clínicas. Cada um desses métodos de avaliação medem aspectos diferentes da competência
médica e quando utilizados de forma correta dão confiabilidade ao que se deseja avaliar,
porém observa-se que o atual formato de avaliação em nosso internato não avalia todos os
níveis da Pirâmide de Miller e apresentam falhas na construção e aplicação das avaliações.
Observa-se pelos resultados encontrados nesta pesquisa que ocorre uma
“hipervalorização” nas notas do OSCE e AC pelos motivos expostos anteriormente, que não
refletem a verdadeira verificação das habilidades clínicas necessárias nesta fase da formação
médica dando uma falsa impressão de que os alunos possuem todas as habilidades clínicas
formadas e que estão aptos a serem aprovados na disciplina.
A AC deveria ser reestruturada dando um formato mais abrangente à avaliação como
a qualidade da história clínica e exame físico, podendo ser observadas e avaliadas no decorrer
do estágio. Propiciando ao preceptor fazer determinados ajustes assim que julgue necessário,
mostrando ao aluno que pontos devem ser melhorados em sua aprendizagem. Para isso, é
necessário que haja uma melhor capacitação dos preceptores quanto aos aspectos do processo
de ensino-aprendizagem e dentro deste processo a avaliação possui grande importância e não
pode ser vista e realizada como mera formalidade do ensino.
O OSCE no atual modelo de avaliação dos internos das duas IES não apresenta
confiabilidade estatística como demonstrado nesta pesquisa, e deve ser reestruturado com um
número maior de estações, que a literatura mostra ser no mínimo entre 10 a 20 estações e com
avaliadores preparados para avaliar, o que aumentaria a confiabilidade entre avaliadores nas
estações e consequentemente dando uma maior confiabilidade a este método de avaliação.
A criação de comissões de ensino que realizem verificações na construção e
aplicação desses métodos utilizados no internato pode contribuir com um melhor e confiável
formato avaliativo, verificando se a avaliação é ou não consistente, e se realmente avalia as
habilidades e competências necessárias à formação médica.
50
Há a necessidade de outros métodos de avaliação associados aos que já utilizamos e
que avaliem o aluno em seu estágio, podendo acompanhar e dar retorno do seu desempenho e
desenvolvimento, contribuindo com a construção sólida de um conhecimento teórico e prático
que demonstram o “fazer”.
51
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out. 2007.
57
APÊNDICE A – Termo de autorização do gestor
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CARTA DE ANUÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA
Ilmo. Sr. Dr. Willians Pimentel
MD Secretario de Saúde do Estado de Rondônia
Solicitamos autorização institucional para realização da pesquisa intitulada
“MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NA FORMAÇÃO MÉDICA" a ser realizada nos
Hospitais subordinados a esta Secretaria, pelo aluno Marcos Alberto de Mendonça Veiga -
Mestrando em ensino em ciências da saúde /UNIR. sob orientação do Prof. Dr. Horácio
Tamada, com o(s) seguinte(s) objetivo(s): investigar os métodos utilizados na avaliação do
aluno ao final do estágio em clínica cirúrgica. Ao mesmo tempo, pedimos autorização para
que o nome desta instituição possa constar no relatório final bem como em futuras
publicações na forma de artigo científico.
Ressaltamos que os dados coletados serão mantidos em absoluto sigilo de acordo com a
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS) nº 466/12 que trata da Pesquisa
envolvendo Seres Humanos. Salientamos ainda que tais dados sejam utilizados tão somente
para realização deste estudo.
Na certeza de contarmos com a colaboração e empenho desta Diretoria, agradecemos
antecipadamente a atenção, ficando à disposição para quaisquer esclarecimentos que se
fizerem necessária.
Porto Velho, _______ de _____________ de 2014.
________________________________
Marcos Alberto de Mendonça Veiga
Mestrando em Educação em Ciências da Saúde
( ) Concordamos com a solicitação ( ) Não concordamos com a solicitação
___________________________________
Dr. Williames Pimentel de Oliveira
Secretario de Estado da Saúde do Estado de Rondônia
58
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) ___________________________________________________, Você está sendo
convidado(a) a participar de uma PESQUISA ENTITULADA “MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NA
FORMAÇÃO MÉDICA". Pesquisador: Marcos Alberto de Mendonça Veiga - Mestrando em
ensino em ciências da saúde /UNIR. Orientador Prof. Dr. Horácio Tamada. Objetivo da pesquisa:
investigar a validade dos métodos para avaliar as habilidades e competência na formação
médica. Metodologia da pesquisa: A pesquisa será realizada com alunos do internato que estejam
cursando o quinto ano do curso de medicina. Vamos realizar a aplicação de métodos de avaliação de
formatos diferentes aos alunos e analisar a validade destes métodos para avaliar as habilidades e
competências, que são necessárias na formação médica, assim como analisar os métodos de avaliação
vigentes e confrontar os resultados obtidos em nossa pesquisa. Riscos e benefícios: Não haverá gastos
ou prejuízos bem como pagamento pela participação. A pesquisa não trará nenhum benefício
financeiro para os participantes. Porém, permitirá que através da analise dos métodos de avaliação,
possamos ter a percepção de qual seria a melhor forma de avaliar os nossos alunos, quanto à aquisição
de habilidades e competências necessárias para a prática da profissão médica. Esclarecimentos: Serão
garantidos esclarecimentos antes e durante a pesquisa. Podendo entrar em contato com o pesquisador
através do e-mail: [email protected] – tel. (69) 8439-0112. Uso de informações: Os dados
coletados na pesquisa serão utilizadas para fins científicos resguardando-se o sigilo e a
confidencialidade e a retirada de informações desnecessárias. Garante-se o sigilo e
confidencialidade absoluta sobre as informações fornecidas, você tem o direito de abandonar
a participação na pesquisa sem penalidades. Contato: Marcos Alberto de Mendonça Veiga : e-
mail - [email protected] – tel. (69) 8439-0112. CEP/UNIR: [email protected] - tel.
(69)1182-2111.
Eu, ................... ................................................................................., RG: ..............................................;
CPF ........../........./.........-......, abaixo assinado, concordo em participar da pesquisa.
Porto Velho, _____ de ________________ de 2015.
Assinatura:_______________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador: ___________________________________________________________
59
APÊNDICE C – Modelo de formulário do Mini-Cex
Mini-Cex – Mini Avaliação Clínica
Avaliador:____________________________________________ Data:_____/____/_______
Discente:___________________________________________________________________
Paciente: Idade:______ Sexo:_____________ ⃝ Caso Novo ⃝ Retorno
Local da avaliação:
⃝ Enfermaria ⃝ Ambulatório ⃝ Pronto-socorro ⃝ Outros_____________
Foco da consulta:
⃝ Exame Físico ⃝ História Clínica ⃝ Diagnóstico ⃝ Tratamento
1. Anamnese
1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
2. Habilidade no Exame 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
3. Raciocínio Clínico 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
4. Comunicação 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
5. Profissionalismo e ética 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
6. Organização 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝
7. Competência Clínica 1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9 | Não observado
Insatisfatório Satisfatório Excelente ⃝ __________________________________________________________________________________________
Tempo de observação:____________ minutos Tempo de Feedback com o discente:____________minutos Comentários:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Assinatura do discente:________________________________________________________
Assinatura do Avaliador:_______________________________________________________
60
APÊNDICE D – Modelo de avaliação do OSCE
Disciplina de Clínica Cirúrgica
Docente:___________________________________________________
Turma:____________________________________________________
Discente:___________________________________________________ Nota:
Prova prática
Tema: trauma abdominal fechado.
Objetivos:
a) Analisar o atendimento inicial ao paciente politraumatizado, realizado pelo discente;
b) Verificar as habilidades desenvolvidas pelos discentes;
c) Verificar o comportamento emocional do discente diante de situações de urgência;
d) Analisar a capacidade de resolver situações problema;
e) Analisar a capacidade de formular diagnóstico e instituir tratamento.
Local de realização da prova prática:
A prova prática será realizada em um consultório simulando a sala de urgência de um
pronto-socorro.
Atores da simulação:
Participam desta simulação três atores, sendo uma enfermeira que ajudará o discente, porém
ela só executa o que ele solicitar e responde o que for pertinente a simulação para não haver
favorecimento e perda da simulação. Os outros atores são o paciente, treinado e orientado em suas
respostas e o acompanhante que durante o atendimento responde as perguntas do discente e solicita
informações sobre o estado de saúde do paciente, fazendo indagações sobre o diagnostico, e sinais e
sintomas apresentados pelo paciente.
Tempo da simulação: 15 minutos.
Feedback: 10 minutos. Neste período será apresentado ao discente à correção e apontando possíveis
deficiências que precisam ser melhoradas.
61
APÊNDICE D – Modelo de avaliação do OSCE (continuação)
CENÁRIO
Você esta na sala de urgência do pronto socorro de um hospital com uma enfermeira que só
sabe fazer o que você ordenar e recebe o paciente abaixo com acompanhante.
CASO CLÍNICO
Paciente 25 anos, sexo masculino, foi admitido no pronto-socorro com trauma abdominal
fechado, decorrente de acidente automobilístico. Ao exame físico estava taquicárdico,
dispnéico, hipocorado +++/4+, sudorese e PA= 60x40 mmhg. Abdome distendido e doloroso
a palpação superficial e profunda. Apresentava escoriações em franco direito, mesogástrio,
hipocôndrio direito e ombro esquerdo.
CONDUZA O CASO BASEADO NA HISTÓRIA ACIMA
1- QUAL A HIPOTESE DIAGNÓSTICA?
2- QUAL A SUA CONDUTA?
62
APÊNDICE D – Modelo de avaliação do OSCE (continuação)
Descritores da prova prática
Discente: ______________________________________________________________________
Avaliador: _____________________________________________________________________
ACERTOU
(SIM)
ERROU
(NÃO)
OBS.
1 Apresentou-se ao acompanhante e /ou paciente?
2 Explicou a hipótese diagnostica?
3 Explicou a razão da prescrição?
4 Explicou a razão dos procedimentos?
5 Verificou se as vias aéreas estavam pérvias?
6 Solicitou mascara de O2 para suplementar a oxigenação do paciente?
7 Verificou o nível de consciência?
8 Retirou as roupas do paciente e verificou outras lesões associadas ao
trauma?
9 Diagnosticou o choque?
10 Realizou o acesso venoso calibroso com duas veias periféricas em
membro superiores, com Jelco n◦ 14 ou 16?
11 Iniciou a reposição volêmica com 2000 ml de ringer lactato aquecido?
12 Solicitou concentrado de hemácias ou sangue total?
13 Realizou lavado peritoneal?
14 Solicitou a sonda vesical de demora?
15 Prescreveu medida do volume, coloração da secreção da sonda vesical?
16 Indicou laparotomia exploradora na persistência do choque
hipovolêmico, após reposição volêmica, achados positivos no lavado
peritoneal ou ultrassonografia (FAST)?
63
APÊNDICE E – Modelo de Avaliação por Conceito
FICHA DE AVALIAÇÃO – INTERNO
INTERNATO DE CLÍNICA CIRÚRGICA-HB
NOME DO INTERNO:______________________________________________________________________
Matrícula:______________________
Data do Rodízio: ______/_____/______ a _______/_______/________
1- Preceptor: _______________________________________________
CARIMBO:
- Atividades: ( ) Ambulatório
( ) Centro cirúrgico
( ) Enfermaria
- Critérios de avaliação:
Valores 2,5 2,0 1,5 1,0 NOTA
a) Pontualidade e apresentação
b) Interesse e Participação
c) Conceitos básicos em cirurgia
d) Impressão geral do interno
∑=
64
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIR
65
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIR (continuação)
66
ANEXO B – Diretrizes Curriculares Nacionais
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO
CÂMARA DE EDUCAÇÃO SUPERIOR
RESOLUÇÃO Nº 3, DE 20 DE JUNHO DE 2014
O Presidente da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de
Educação, tendo em vista o disposto no art. 9º, § 2º, alínea “c”, da Lei nº 4.024, de 20 de
dezembro de 1961, com a redação dada pela Lei nº 9.131, de 24 de novembro de 1995, com
fundamento no Parecer CNE/CES n° 116/2014, homologado por Despacho do Senhor
Ministro de Estado da Educação, publicado no DOU de 6 de junho de 2014, e considerando o
estabelecido na Lei de criação do Sistema Único de Saúde nº 8.080 de 19 de setembro de
1990, na Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional nº 9.394, de 20 de dezembro de
1996 e na Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013,
RESOLVE:
CAPÍTULO I
DAS DIRETRIZES
Art. 1º A presente Resolução institui as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) do Curso
de Graduação em Medicina, a serem observadas na organização, desenvolvimento e avaliação
do Curso de Medicina, no âmbito dos sistemas de ensino superior do país.
Art. 2º As DCNs do Curso de Graduação em Medicina estabelecem os princípios, os
fundamentos e as finalidades da formação em Medicina. Parágrafo único. O Curso de
Graduação em Medicina tem carga horária mínima de 7.200 (sete mil e duzentas) horas e
prazo mínimo de 6 (seis) anos para sua integralização.
Art. 3º O graduado em Medicina terá formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética,
com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, nos âmbitos individual e coletivo, com
responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana, da
saúde integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prática, sempre, a
determinação social do processo de saúde e doença.
67
Art. 4º Dada a necessária articulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes requeridas
do egresso, para o futuro exercício profissional do médico, a formação do graduado em
Medicina desdobrar-se-á nas seguintes áreas:
I - Atenção à Saúde;
II - Gestão em Saúde; e
III - Educação em Saúde
Art. 5º Na Atenção à Saúde, o graduando será formado para considerar sempre as dimensões
da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de gênero, orientação sexual,
socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e demais aspectos que compõem o
espectro da diversidade humana que singularizam cada pessoa ou cada grupo social, no
sentido de concretizar:
I - acesso universal e equidade como direito à cidadania, sem privilégios nem preconceitos de
qualquer espécie, tratando as desigualdades com equidade e atendendo as necessidades
pessoais específicas, segundo as prioridades definidas pela vulnerabilidade e pelo risco à
saúde e à vida, observado o que determina o Sistema Único de Saúde (SUS);
II - integralidade e humanização do cuidado por meio de prática médica contínua e integrada
com as demais ações e instâncias de saúde, de modo a construir projetos terapêuticos
compartilhados, estimulando o autocuidado e a autonomia das pessoas, famílias, grupos e
comunidades e reconhecendo os usuários como protagonistas ativos de sua própria saúde;
III - qualidade na atenção à saúde, pautando seu pensamento crítico, que conduz o seu fazer,
nas melhores evidências científicas, na escuta ativa e singular de cada pessoa, família, grupos
e comunidades e nas políticas públicas, programas, ações estratégicas e diretrizes vigentes.
IV - segurança na realização de processos e procedimentos, referenciados nos mais altos
padrões da prática médica, de modo a evitar riscos, efeitos adversos e danos aos usuários, a si
mesmo e aos profissionais do sistema de saúde, com base em reconhecimento clínico-
epidemiológico, nos riscos e vulnerabilidades das pessoas e grupos sociais.
V - preservação da biodiversidade com sustentabilidade, de modo que, no desenvolvimento
da prática médica, sejam respeitadas as relações entre ser humano, ambiente, sociedade e
tecnologias, e contribua para a incorporação de novos cuidados, hábitos e práticas de saúde;
VI - ética profissional fundamentada nos princípios da Ética e da Bioética, levando em conta
que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico;
VII - comunicação, por meio de linguagem verbal e não verbal, com usuários, familiares,
comunidades e membros das equipes profissionais, com empatia, sensibilidade e interesse,
68
preservando a confidencialidade, a compreensão, a autonomia e a segurança da pessoa sob
cuidado;
VIII - promoção da saúde, como estratégia de produção de saúde, articulada às demais
políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribuindo para
construção de ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde;
IX - cuidado centrado na pessoa sob cuidado, na família e na comunidade, no qual prevaleça o
trabalho interprofissional, em equipe, com o desenvolvimento de relação horizontal,
compartilhada, respeitando-se as necessidades e desejos da pessoa sob cuidado, família e
comunidade, a compreensão destes sobre o adoecer, a identificação de objetivos e
responsabilidades comuns entre profissionais de saúde e usuários no cuidado; e
X - Promoção da equidade no cuidado adequado e eficiente das pessoas com deficiência,
compreendendo os diferentes modos de adoecer, nas suas especificidades.
Art. 6º Na Gestão em Saúde, a Graduação em Medicina visa à formação do médico capaz de
compreender os princípios, diretrizes e políticas do sistema de saúde, e participar de ações de
gerenciamento e administração para promover o bem estar da comunidade, por meio das
seguintes dimensões:
I - Gestão do Cuidado, com o uso de saberes e dispositivos de todas as densidades
tecnológicas, de modo a promover a organização dos sistemas integrados de saúde para a
formulação e desenvolvimento de Planos Terapêuticos individuais e coletivos;
II - Valorização da Vida, com a abordagem dos problemas de saúde recorrentes na atenção
básica, na urgência e na emergência, na promoção da saúde e na prevenção de riscos e danos,
visando à melhoria dos indicadores de qualidade de vida, de morbidade e de mortalidade, por
um profissional médico generalista, propositivo e resolutivo;
III - Tomada de Decisões, com base na análise crítica e contextualizada das evidências
científicas, da escuta ativa das pessoas, famílias, grupos e comunidades, das políticas públicas
sociais e de saúde, de modo a racionalizar e otimizar a aplicação de conhecimentos,
metodologias, procedimentos, instalações, equipamentos, insumos e medicamentos, de modo
a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral à saúde da população e no
desenvolvimento científico, tecnológico e inovação que retroalimentam as decisões;
IV - Comunicação, incorporando, sempre que possível, as novas tecnologias da informação e
comunicação (TICs), para interação a distância e acesso a bases remotas de dados;
V - Liderança exercitada na horizontalidade das relações interpessoais que envolvam
compromisso, comprometimento, responsabilidade, empatia, habilidade para tomar decisões,
69
comunicar-se e desempenhar as ações de forma efetiva e eficaz, mediada pela interação,
participação e diálogo, tendo em vista o bem-estar da comunidade,
VI - Trabalho em Equipe, de modo a desenvolver parcerias e constituição de redes,
estimulando e ampliando a aproximação entre instituições, serviços e outros setores
envolvidos na atenção integral e promoção da saúde;
VII - Construção participativa do sistema de saúde, de modo a compreender o papel dos
cidadãos, gestores, trabalhadores e instâncias do controle social na elaboração da política de
saúde brasileira; e
VIII - Participação social e articulada nos campos de ensino e aprendizagem das redes de
atenção à saúde, colaborando para promover a integração de ações e serviços de saúde,
provendo atenção contínua, integral, de qualidade, boa prática clínica e responsável,
incrementando o sistema de acesso, com equidade, efetividade e eficiência, pautando-se em
princípios humanísticos, éticos, sanitários e da economia na saúde.
Art. 7º Na Educação em Saúde, o graduando deverá corresponsabilizar-se pela própria
formação inicial, continuada e em serviço, autonomia intelectual, responsabilidade social, ao
tempo em que se compromete com a formação das futuras gerações de profissionais de saúde,
e o estímulo à mobilidade acadêmica e profissional, objetivando:
I - aprender a aprender, como parte do processo de ensino-aprendizagem, identificando
conhecimentos prévios, desenvolvendo a curiosidade e formulando questões para a busca de
respostas cientificamente consolidadas, construindo sentidos para a identidade profissional e
avaliando, criticamente, as informações obtidas, preservando a privacidade das fontes;
II - aprender com autonomia e com a percepção da necessidade da educação continuada, a
partir da mediação dos professores e profissionais do Sistema Único de Saúde, desde o
primeiro ano do curso;
III - aprender interprofissionalmente, com base na reflexão sobre a própria prática e pela
troca de saberes com profissionais da área da saúde e outras áreas do conhecimento, para a
orientação da identificação e discussão dos problemas, estimulando o aprimoramento da
colaboração e da qualidade da atenção à saúde;
IV - aprender em situações e ambientes protegidos e controlados, ou em simulações da
realidade, identificando e avaliando o erro, como insumo da aprendizagem profissional e
organizacional e como suporte pedagógico;
V - comprometer-se com seu processo de formação, envolvendo-se em ensino, pesquisa e
extensão e observando o dinamismo das mudanças sociais e científicas que afetam o cuidado
e a formação dos profissionais de saúde, a partir dos processos de auto-avaliação e de
70
avaliação externa dos agentes e da instituição, promovendo o conhecimento sobre as escolas
médicas e sobre seus egressos;
VI - propiciar a estudantes, professores e profissionais da saúde a ampliação das
oportunidades de aprendizagem, pesquisa e trabalho, por meio da participação em programas
de Mobilidade Acadêmica e Formação de Redes Estudantis, viabilizando a identificação de
novos desafios da área, estabelecendo compromissos de corresponsabilidade com o cuidado
com a vida das pessoas, famílias, grupos e comunidades, especialmente nas situações de
emergência em saúde pública, nos âmbitos nacional e internacional; e
VII - dominar língua estrangeira, de preferência língua franca, para manter-se atualizado com
os avanços da Medicina conquistados no país e fora dele, bem como para interagir com outras
equipes de profissionais da saúde em outras partes do mundo e divulgar as conquistas
científicas alcançadas no Brasil.
CAPÍTULO II
DAS ÁREAS DE COMPETÊNCIA DA PRÁTICA MÉDICA
Art. 8º Para permitir a transformação das Diretrizes previstas no Capítulo I e os componentes
curriculares contidos no Capítulo III desta Resolução em efetivas práticas competentes,
adequadas e oportunas, as iniciativas e ações esperadas do egresso, agrupar-se-ão nas
respectivas Áreas de Competência, a seguir relacionadas:
I - Área de Competência de Atenção à Saúde;
II - Área de Competência de Gestão em Saúde; e
III - Área de Competência de Educação em Saúde. Parágrafo único. Para os efeitos desta
Resolução, competência é compreendida como a capacidade de mobilizar conhecimentos,
habilidades e atitudes, com utilização dos recursos disponíveis, e exprimindo-se em iniciativas
e ações que traduzem desempenhos capazes de solucionar, com pertinência, oportunidade e
sucesso, os desafios que se apresentam à prática profissional, em diferentes contextos do
trabalho em saúde, traduzindo a excelência da prática médica, prioritariamente nos cenários
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 9º A Área de Competência Atenção à Saúde estrutura-se em 2 (duas) subáreas:
I - Atenção às Necessidades Individuais de Saúde; e
II - Atenção às Necessidades de Saúde Coletiva.
Art. 10. A Atenção às Necessidades Individuais de Saúde compõe-se de 2 (duas) ações-chave:
I - Identificação de Necessidades de Saúde; e
71
II - Desenvolvimento e Avaliação de Planos Terapêuticos.
Art. 11. A Atenção às Necessidades de Saúde Coletiva desdobra-se em 2 (duas) ações chave:
I - Investigação de Problemas de Saúde Coletiva; e
II - Desenvolvimento e Avaliação de Projetos de Intervenção Coletiva.
Art. 12. A ação-chave Identificação de Necessidades de Saúde comporta os seguintes
desempenhos e seus respectivos descritores:
I - Realização da História Clínica:
a) estabelecimento de relação profissional ética no contato com as pessoas sob seus cuidados,
familiares ou responsáveis;
b) identificação de situações de emergência, desde o início do contato, atuando de modo a
preservar a saúde e a integridade física e mental das pessoas sob cuidado;
c) orientação do atendimento às necessidades de saúde, sendo capaz de combinar o
conhecimento clínico e as evidências científicas, com o entendimento sobre a doença na
perspectiva da singularidade de cada pessoa;
d) utilização de linguagem compreensível no processo terapêutico, estimulando o relato
espontâneo da pessoa sob cuidados, tendo em conta os aspectos psicológicos, culturais e
contextuais, sua história de vida, o ambiente em que vive e suas relações sócio familiares,
assegurando a privacidade e o conforto;
e) favorecimento da construção de vínculo, valorizando as preocupações, expectativas,
crenças e os valores relacionados aos problemas relatados trazidos pela pessoa sob seus
cuidados e responsáveis, possibilitando que ela analise sua própria situação de saúde e assim
gerar autonomia no cuidado;
f) identificação dos motivos ou queixas, evitando julgamentos, considerando o contexto de
vida e dos elementos biológicos, psicológicos, socioeconômicos e a investigação de práticas
culturais de cura em saúde, de matriz afro-indígena-brasileira e de outras relacionadas ao
processo saúde-doença;
g) orientação e organização da anamnese, utilizando o raciocínio clínico epidemiológico, a
técnica semiológica e o conhecimento das evidências científicas;
h) investigação de sinais e sintomas, repercussões da situação, hábitos, fatores de risco,
exposição às iniquidades econômicas e sociais e de saúde, condições correlatas e antecedentes
pessoais e familiares; e
i) registro dos dados relevantes da anamnese no prontuário de forma clara e legível.
II - Realização do Exame Físico:
72
a) esclarecimento sobre os procedimentos, manobras ou técnicas do exame físico ou exames
diagnósticos, obtendo consentimento da pessoa sob seus cuidados ou do responsável;
b) cuidado máximo com a segurança, privacidade e conforto da pessoa sob seus cuidados;
c) postura ética, respeitosa e destreza técnica na inspeção, apalpação, ausculta e percussão,
com precisão na aplicação das manobras e procedimentos do exame físico geral e específico,
considerando a história clínica, a diversidade étnico-racial, de gênero, de orientação sexual,
linguístico-cultural e de pessoas com deficiência; e
d) esclarecimento, à pessoa sob seus cuidados ou ao responsável por ela, sobre os sinais
verificados, registrando as informações no prontuário, de modo legível.
III - Formulação de Hipóteses e Priorização de Problemas:
a) estabelecimento de hipóteses diagnósticas mais prováveis, relacionando os dados da
história e exames clínicos;
b) prognóstico dos problemas da pessoa sob seus cuidados, considerando os contextos
pessoal, familiar, do trabalho, epidemiológico, ambiental e outros pertinentes;
c) informação e esclarecimento das hipóteses estabelecidas, de forma ética e humanizada,
considerando dúvidas e questionamentos da pessoa sob seus cuidados, familiares e
responsáveis;
d) estabelecimento de oportunidades na comunicação para mediar conflito e conciliar
possíveis visões divergentes entre profissionais de saúde, pessoa sob seus cuidados, familiares
e responsáveis; e
e) compartilhamento do processo terapêutico e negociação do tratamento com a possível
inclusão das práticas populares de saúde, que podem ter sido testadas ou que não causem
dano.
IV - Promoção de Investigação Diagnóstica:
a) proposição e explicação, à pessoa sob cuidado ou responsável, sobre a investigação
diagnóstica para ampliar, confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas, incluindo as indicações
de realização de aconselhamento genético.
b) solicitação de exames complementares, com base nas melhores evidências científicas,
conforme as necessidades da pessoa sob seus cuidados, avaliando sua possibilidade de acesso
aos testes necessários;
c) avaliação singularizada das condições de segurança da pessoa sob seus cuidados,
considerando-se eficiência, eficácia e efetividade dos exames;
d) interpretação dos resultados dos exames realizados, considerando as hipóteses diagnósticas,
a condição clínica e o contexto da pessoa sob seus cuidados; e
73
e) registro e atualização, no prontuário, da investigação diagnóstica, de forma clara e objetiva.
Art. 13. A ação-chave Desenvolvimento e Avaliação de Planos Terapêuticos comporta os
seguintes desempenhos e seus respectivos descritores:
I - Elaboração e Implementação de Planos Terapêuticos:
a) estabelecimento, a partir do raciocínio clínico-epidemiológico em contextos específicos, de
planos terapêuticos, contemplando as dimensões de promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação;
b) discussão do plano, suas implicações e o prognóstico, segundo as melhores evidências
científicas, as práticas culturais de cuidado e cura da pessoa sob seus cuidados e as
necessidades individuais e coletivas;
c) promoção do diálogo entre as necessidades referidas pela pessoa sob seus cuidados ou
responsável, e as necessidades percebidas pelos profissionais de saúde, estimulando a pessoa
sob seus cuidados a refletir sobre seus problemas e a promover o autocuidado;
d) estabelecimento de pacto sobre as ações de cuidado, promovendo a participação de outros
profissionais, sempre que necessário;
e) implementação das ações pactuadas e disponibilização das prescrições e orientações
legíveis, estabelecendo e negociando o acompanhamento ou encaminhamento da pessoa sob
seus cuidados com justificativa;
f) informação sobre situações de notificação compulsória aos setores responsáveis;
g) consideração da relação custo-efetividade das intervenções realizadas, explicando-as às
pessoas sob cuidado e familiares, tendo em vista as escolhas possíveis;
h) atuação autônoma e competente nas situações de emergência mais prevalentes de ameaça à
vida; e
i) exercício competente em defesa da vida e dos direitos das pessoas.
II - Acompanhamento e Avaliação de Planos Terapêuticos:
a) acompanhamento e avaliação da efetividade das intervenções realizadas e consideração da
avaliação da pessoa sob seus cuidados ou do responsável em relação aos resultados obtidos,
analisando dificuldades e valorizando conquistas;
b) favorecimento do envolvimento da equipe de saúde na análise das estratégias de cuidado e
resultados obtidos;
c) revisão do diagnóstico e do plano terapêutico, sempre que necessário;
d) explicação e orientação sobre os encaminhamentos ou a alta, verificando a compreensão da
pessoa sob seus cuidados ou responsável; e
74
e) registro do acompanhamento e da avaliação do plano no prontuário, buscando torná-lo um
instrumento orientador do cuidado integral da pessoa sob seus cuidados.
Art. 14. A ação-chave Investigação de Problemas de Saúde Coletiva comporta o desempenho
de Análise das Necessidades de Saúde de Grupos de Pessoas e as Condições de Vida e de
Saúde de Comunidades, a partir de dados demográficos, epidemiológicos, sanitários e
ambientais, considerando dimensões de risco, vulnerabilidade, incidência e prevalência das
condições de saúde, com os seguintes descritores:
I - acesso e utilização de dados secundários ou informações que incluam o contexto político,
cultural, discriminações institucionais, socioeconômico, ambiental e das relações,
movimentos e valores de populações, em seu território, visando ampliar a explicação de
causas, efeitos e baseado na determinação social no processo saúde-doença, assim como seu
enfrentamento;
II - relacionamento dos dados e das informações obtidas, articulando os aspectos biológicos,
psicológicos, socioeconômicos e culturais relacionados ao adoecimento e à vulnerabilidade de
grupos; e
III - estabelecimento de diagnóstico de saúde e priorização de problemas, considerando sua
magnitude, existência de recursos para o seu enfrentamento e importância técnica, cultural e
política do contexto.
Art. 15. A ação-chave Desenvolvimento e Avaliação de Projetos de Intervenção Coletiva
comporta os seguintes descritores de seu desempenho único:
I - participação na discussão e construção de projetos de intervenção em grupos sociais,
orientando-se para melhoria dos indicadores de saúde, considerando sempre sua autonomia e
aspectos culturais;
II - estímulo à inserção de ações de promoção e educação em saúde em todos os níveis de
atenção, com ênfase na atenção básica, voltadas às ações de cuidado com o corpo e a saúde;
III - estímulo à inclusão da perspectiva de outros profissionais e representantes de segmentos
sociais envolvidos na elaboração dos projetos em saúde;
IV - promoção do desenvolvimento de planos orientados para os problemas priorizados;
V - participação na implementação de ações, considerando metas, prazos, responsabilidades,
orçamento e factibilidade; e
VI - participação no planejamento e avaliação dos projetos e ações no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS), prestando contas e promovendo ajustes, orientados à melhoria da
saúde coletiva.
Art. 16. A Área de Competência Gestão em Saúde estrutura-se em 2 (duas) ações-chave:
75
I - Organização do Trabalho em Saúde; e
II - Acompanhamento e Avaliação do Trabalho em Saúde.
Art. 17. A ação-chave Organização do Trabalho em Saúde comporta os seguintes
desempenhos e seus respectivos descritores:
I - Identificação do Processo de Trabalho:
a) identificação da história da saúde, das políticas públicas de saúde no Brasil, da Reforma
Sanitária, dos princípios do SUS e de desafios na organização do trabalho em saúde,
considerando seus princípios, diretrizes e políticas de saúde;
b) identificação de oportunidades e de desafios na organização do trabalho nas redes de
serviços de saúde, reconhecendo o conceito ampliado de saúde, no qual todos os cenários em
que se produz saúde são ambientes relevantes e neles se deve assumir e propiciar
compromissos com a qualidade, integralidade e continuidade da atenção;
c) utilização de diversas fontes para identificar problemas no processo de trabalho, incluindo
a perspectiva dos profissionais e dos usuários e a análise de indicadores e do modelo de
gestão, de modo a identificar risco e vulnerabilidade de pessoas, famílias e grupos sociais;
d) incluir a perspectiva dos usuários, família e comunidade, favorecendo sua maior autonomia
na decisão do plano terapêutico, respeitando seu processo de planejamento e de decisão
considerando-se, ainda, os seus valores e crenças;
e) trabalho colaborativo em equipes de saúde, respeitando normas institucionais dos
ambientes de trabalho e agindo com compromisso ético-profissional, superando a
fragmentação do processo de trabalho em saúde;
f) participação na priorização de problemas, identificando a relevância, magnitude e urgência,
as implicações imediatas e potenciais, a estrutura e os recursos disponíveis; e
g) abertura para opiniões diferentes e respeito à diversidade de valores, de papéis e de
responsabilidades no cuidado à saúde.
II - Elaboração e Implementação de Planos de Intervenção:
a) participação em conjunto com usuários, movimentos sociais, profissionais de saúde,
gestores do setor sanitário e de outros setores na elaboração de planos de intervenção para o
enfrentamento dos problemas priorizados, visando melhorar a organização do processo de
trabalho e da atenção à saúde;
b) apoio à criatividade e à inovação, na construção de planos de intervenção;
c) participação na implementação das ações, favorecendo a tomada de decisão, baseada em
evidências científicas, na eficiência, na eficácia e na efetividade do trabalho em saúde; e
76
d) participação na negociação e avaliação de metas para os planos de intervenção,
considerando as políticas de saúde vigentes, os colegiados de gestão e de controle social.
Art. 18. A ação-chave Acompanhamento e Avaliação do Trabalho em Saúde comporta os
seguintes desempenhos e seus respectivos descritores:
I - Gerenciamento do Cuidado em Saúde:
a) promoção da integralidade da atenção à saúde individual e coletiva, articulando as ações de
cuidado, no contexto dos serviços próprios e conveniados ao SUS;
b) utilização das melhores evidências e dos protocolos e diretrizes cientificamente
reconhecidos, para promover o máximo benefício à saúde das pessoas e coletivos, segundo
padrões de qualidade e de segurança; e
c) favorecimento da articulação de ações, profissionais e serviços, apoiando a implantação de
dispositivos e ferramentas que promovam a organização de sistemas integrados de saúde.
II - Monitoramento de Planos e Avaliação do Trabalho em Saúde:
a) participação em espaços formais de reflexão coletiva sobre o processo de trabalho em
saúde e sobre os planos de intervenção;
b) monitoramento da realização de planos, identificando conquistas e dificuldades;
c) avaliação do trabalho em saúde, utilizando indicadores e relatórios de produção, ouvidoria,
auditorias e processos de acreditação e certificação;
d) utilização dos resultados da avaliação para promover ajustes e novas ações, mantendo os
planos permanentemente atualizados e o trabalho em saúde em constante aprimoramento;
e) formulação e recepção de críticas, de modo respeitoso, valorizando o esforço de cada um e
favorecendo a construção de um ambiente solidário de trabalho; e
f) estímulo ao compromisso de todos com a transformação das práticas e da cultura
organizacional, no sentido da defesa da cidadania e do direito à saúde.
Art. 19. A Área de Competência de Educação em Saúde estrutura-se em 3 (três) ações-chave:
I - Identificação de Necessidades de Aprendizagem Individual e Coletiva;
II - Promoção da Construção e Socialização do Conhecimento; e
III - Promoção do Pensamento Científico e Crítico e Apoio à Produção de Novos
Conhecimentos.
Art. 20. A ação-chave Identificação de Necessidades de Aprendizagem Individual e Coletiva
comporta os seguintes desempenhos:
I - estímulo à curiosidade e ao desenvolvimento da capacidade de aprender com todos os
envolvidos, em todos os momentos do trabalho em saúde; e
77
II - identificação das necessidades de aprendizagem próprias, das pessoas sob seus cuidados e
responsáveis, dos cuidadores, dos familiares, da equipe multiprofissional de trabalho, de
grupos sociais ou da comunidade, a partir de uma situação significativa e respeitando o
conhecimento prévio e o contexto sociocultural de cada um.
Art. 21. A ação-chave Promoção da Construção e Socialização do Conhecimento comporta os
seguintes desempenhos:
I - postura aberta à transformação do conhecimento e da própria prática;
II - escolha de estratégias interativas para a construção e socialização de conhecimentos,
segundo as necessidades de aprendizagem identificadas, considerando idade, escolaridade e
inserção sociocultural das pessoas;
III - orientação e compartilhamento de conhecimentos com pessoas sob seus cuidados,
responsáveis, familiares, grupos e outros profissionais, levando em conta o interesse de cada
segmento, no sentido de construir novos significados para o cuidado à saúde; e
IV - estímulo à construção coletiva de conhecimento em todas as oportunidades do processo
de trabalho, propiciando espaços formais de educação continuada, participando da formação
de futuros profissionais.
Art. 22. A ação-chave Promoção do Pensamento Científico e Crítico e Apoio à Produção de
Novos Conhecimentos comporta os seguintes desempenhos:
I - utilização dos desafios do trabalho para estimular e aplicar o raciocínio científico,
formulando perguntas e hipóteses e buscando dados e informações;
II - análise crítica de fontes, métodos e resultados, no sentido de avaliar evidências e práticas
no cuidado, na gestão do trabalho e na educação de profissionais de saúde, pessoa sob seus
cuidados, famílias e responsáveis;
III - identificação da necessidade de produção de novos conhecimentos em saúde, a partir do
diálogo entre a própria prática, a produção científica e o desenvolvimento tecnológico
disponíveis; e
IV - favorecimento ao desenvolvimento científico e tecnológico voltado para a atenção das
necessidades de saúde individuais e coletivas, por meio da disseminação das melhores
práticas e do apoio à realização de pesquisas de interesse da sociedade.
CAPÍTULO III
DOS CONTEÚDOS CURRICULARES E DO PROJETO PEDAGÓGICO DO CURSO
DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
78
Art. 23. Os conteúdos fundamentais para o Curso de Graduação em Medicina devem estar
relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade e
referenciados na realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das
ações do cuidar em saúde, contemplando:
I - conhecimento das bases moleculares e celulares dos processos normais e alterados, da
estrutura e função dos tecidos, órgãos, sistemas e aparelhos, aplicados aos problemas de sua
prática e na forma como o médico o utiliza;
II - compreensão dos determinantes sociais, culturais, comportamentais, psicológicos,
ecológicos, éticos e legais, nos níveis individual e coletivo, do processo saúde-doença;
III - abordagem do processo saúde-doença do indivíduo e da população, em seus múltiplos
aspectos de determinação, ocorrência e intervenção;
IV - compreensão e domínio da propedêutica médica: capacidade de realizar história clínica,
exame físico, conhecimento fisiopatológico dos sinais e sintomas, capacidade reflexiva e
compreensão ética, psicológica e humanística da relação médico-pessoa sob cuidado;
V – diagnóstico, prognóstico e conduta terapêutica nas doenças que acometem o ser humano
em todas as fases do ciclo biológico, considerando-se os critérios da prevalência, letalidade,
potencial de prevenção e importância pedagógica;
VI - promoção da saúde e compreensão dos processos fisiológicos dos seres humanos
(gestação, nascimento, crescimento e desenvolvimento, envelhecimento e morte), bem como
das atividades físicas, desportivas e das relacionadas ao meio social e ambiental;
VII - abordagem de temas transversais no currículo que envolvam conhecimentos, vivências e
reflexões sistematizadas acerca dos direitos humanos e de pessoas com deficiência, educação
ambiental, ensino de Libras (Língua Brasileira de Sinais), educação das relações étnico-raciais
e história da cultura afro-brasileira e indígena; e
VIII - compreensão e domínio das novas tecnologias da comunicação para acesso a base
remota de dados e domínio de, pelo menos, uma língua estrangeira, que seja,
preferencialmente, uma língua franca.
Art. 24. A formação em Medicina incluirá, como etapa integrante da graduação, estágio
curricular obrigatório de formação em serviço, em regime de internato, sob supervisão, em
serviços próprios, conveniados ou em regime de parcerias estabelecidas por meio de Contrato
Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde com as Secretarias Municipais e Estaduais de
Saúde, conforme previsto no art. 12 da Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013.
§ 1º A preceptoria exercida por profissionais do serviço de saúde terá supervisão de docentes
próprios da Instituição de Educação Superior (IES);
79
§ 2º A carga horária mínima do estágio curricular será de 35% (trinta e cinco por cento) da
carga horária total do Curso de Graduação em Medicina.
§ 3º O mínimo de 30% (trinta por cento) da carga horária prevista para o internato médico da
Graduação em Medicina será desenvolvido na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e
Emergência do SUS, respeitando-se o mínimo de dois anos deste internato.
§ 4º Nas atividades do regime de internato previsto no parágrafo anterior e dedicadas à
Atenção Básica e em Serviços de Urgência e Emergência do SUS, deve predominar a carga
horária dedicada aos serviços de Atenção Básica sobre o que é ofertado nos serviços de
Urgência e Emergência.
§ 5º As atividades do regime de internato voltadas para a Atenção Básica devem ser
coordenadas e voltadas para a área da Medicina Geral de Família e Comunidade.
§ 6º Os 70% (setenta por cento) da carga horária restante do internato incluirão,
necessariamente, aspectos essenciais das áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia
Obstetrícia, Pediatria, Saúde Coletiva e Saúde Mental, em atividades eminentemente práticas
e com carga horária teórica que não seja superior a 20% (vinte por cento) do total por estágio,
em cada uma destas áreas.
§ 7º O Colegiado do Curso de Graduação em Medicina poderá autorizar a realização de até
25% (vinte e cinco por cento) da carga horária total estabelecida para o estágio fora da
Unidade da Federação em que se localiza a IES, preferencialmente nos serviços do Sistema
Único de Saúde, bem como em instituição conveniada que mantenha programas de
Residência, credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica, ou em outros
programas de qualidade equivalente em nível internacional.
§ 8º O colegiado acadêmico de deliberação superior da IES poderá autorizar, em caráter
excepcional, percentual superior ao previsto no parágrafo anterior, desde que devidamente
motivado e justificado.
§ 9º O total de estudantes autorizados a realizar estágio fora da Unidade da Federação em que
se localiza a IES não poderá ultrapassar o limite de 50% (cinquenta por cento) das vagas do
internato da IES para estudantes da mesma série ou período.
§ 10. Para o estágio obrigatório em regime de internato do Curso de Graduação em Medicina,
assim caracterizado no Projeto Pedagógico de Curso (PPC), a jornada semanal de prática
compreenderá períodos de plantão que poderão atingir até 12 (doze) horas diárias, observado
o limite de 40 (quarenta) horas semanais, nos termos da Lei Federal nº 11.788, de 25 de
setembro de 2008, que dispõe sobre o estágio de estudantes.
80
§ 11. Nos estágios obrigatórios na área da saúde, quando configurar como concedente do
estágio órgão do Poder Público, poderão ser firmados termos de compromisso sucessivos, não
ultrapassando a duração do curso, sendo os termos de compromisso e respectivos planos de
estágio atualizados ao final de cada período de 2 (dois) anos, adequando-se à evolução
acadêmica do estudante.
Art. 25. O projeto pedagógico do Curso de Graduação em Medicina deverá ser construído
coletivamente, contemplando atividades complementares, e a IES deverá criar mecanismos de
aproveitamento de conhecimentos, adquiridos pelo estudante, mediante estudos e práticas
independentes, presenciais ou a distância, como monitorias, estágios, programas de iniciação
científica, programas de extensão, estudos complementares e cursos realizados em áreas afins.
Art. 26. O Curso de Graduação em Medicina terá projeto pedagógico centrado no aluno como
sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo,
com vistas à formação integral e adequada do estudante, articulando ensino, pesquisa e
extensão, esta última, especialmente por meio da assistência.
Art. 27. O Projeto Pedagógico que orientará o Curso de Graduação em Medicina deverá
contribuir para a compreensão, interpretação, preservação, reforço, fomento e difusão das
culturas e práticas nacionais e regionais, inseridas nos contextos internacionais e históricos,
respeitando o pluralismo de concepções e a diversidade cultural. Parágrafo único. O Currículo
do Curso de Graduação em Medicina incluirá aspectos complementares de perfil, habilidades,
competências e conteúdos, de forma a considerar a inserção institucional do curso, a
flexibilidade individual de estudos e os requerimentos, demandas e expectativas de
desenvolvimento do setor saúde na região.
Art. 28. A organização do Curso de Graduação em Medicina deverá ser definida pelo
respectivo colegiado de curso, que indicará sua modalidade e periodicidade.
Art. 29. A estrutura do Curso de Graduação em Medicina deve:
I - ter como eixo do desenvolvimento curricular as necessidades de saúde dos indivíduos e das
populações identificadas pelo setor saúde;
II - utilizar metodologias que privilegiem a participação ativa do aluno na construção do
conhecimento e na integração entre os conteúdos, assegurando a indissociabilidade do ensino,
pesquisa e extensão;
III - incluir dimensões ética e humanística, desenvolvendo, no aluno, atitudes e valores
orientados para a cidadania ativa multicultural e para os direitos humanos;
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IV - promover a integração e a interdisciplinaridade em coerência com o eixo de
desenvolvimento curricular, buscando integrar as dimensões biológicas, psicológicas, étnico-
raciais, socioeconômicas, culturais, ambientais e educacionais;
V - criar oportunidades de aprendizagem, desde o início do curso e ao longo de todo o
processo de graduação, tendo as Ciências Humanas e Sociais como eixo transversal na
formação de profissional com perfil generalista;
VI - inserir o aluno nas redes de serviços de saúde, consideradas como espaço de
aprendizagem, desde as séries iniciais e ao longo do curso de Graduação de Medicina, a partir
do conceito ampliado de saúde, considerando que todos os cenários que produzem saúde são
ambientes relevantes de aprendizagem;
VII - utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem, em especial as unidades de saúde
dos três níveis de atenção pertencentes ao SUS, permitindo ao aluno conhecer e vivenciar as
políticas de saúde em situações variadas de vida, de organização da prática e do trabalho em
equipe multiprofissional;
VIII - propiciar a interação ativa do aluno com usuários e profissionais de saúde, desde o
início de sua formação, proporcionando-lhe a oportunidade de lidar com problemas reais,
assumindo responsabilidades crescentes como agente prestador de cuidados e atenção,
compatíveis com seu grau de autonomia, que se consolida, na graduação, com o internato;
IX - vincular, por meio da integração ensino-serviço, a formação médico-acadêmica às
necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS;
X - promover a integração do PPC, a partir da articulação entre teoria e prática, com outras
áreas do conhecimento, bem como com as instâncias governamentais, os serviços do 13 SUS,
as instituições formadoras e as prestadoras de serviços, de maneira a propiciar uma formação
flexível e interprofissional, coadunando problemas reais de saúde da população;
Art. 30. A implantação e desenvolvimento das DCNs do Curso de Graduação em Medicina
deverão ser acompanhadas, monitoradas e permanentemente avaliadas, em caráter sequencial
e progressivo, a fim de acompanhar os processos e permitir os ajustes que se fizerem
necessários ao seu aperfeiçoamento.
Art. 31. As avaliações dos estudantes basear-se-ão em conhecimentos, habilidades, atitudes e
conteúdos curriculares desenvolvidos, tendo como referência as DCNs objeto desta
Resolução.
Art. 32. O Curso de Graduação em Medicina deverá utilizar metodologias ativas e critérios
para acompanhamento e avaliação do processo ensino-aprendizagem e do próprio curso, bem
como desenvolver instrumentos que verifiquem a estrutura, os processos e os resultados, em
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consonância com o Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES) e com a
dinâmica curricular definidos pela IES em que for implantado e desenvolvido.
Art. 33. O Curso de Graduação em Medicina deverá constituir o Núcleo Docente Estruturante
(NDE), atuante no processo de concepção, consolidação, avaliação e contínua atualização e
aprimoramento do Projeto Pedagógico do Curso, com estrutura e funcionamento previstos,
incluindo-se, dentre outros aspectos, atribuições acadêmicas de acompanhamento, em
consonância com a Resolução CONAES nº 1, de 17 de junho de 2010.
Art. 34. O Curso de Graduação em Medicina deverá manter permanente Programa de
Formação e Desenvolvimento da Docência em Saúde, com vistas à valorização do trabalho
docente na graduação, ao maior envolvimento dos professores com o Projeto Pedagógico do
Curso e a seu aprimoramento em relação à proposta formativa contida no documento, por
meio do domínio conceitual e pedagógico, que englobe estratégias de ensino ativas, pautadas
em práticas interdisciplinares, de modo a assumirem maior compromisso com a
transformação da escola médica, a ser integrada à vida cotidiana dos docentes, estudantes,
trabalhadores e usuários dos serviços de saúde. Parágrafo único. A instituição deverá definir
indicadores de avaliação e valorização do trabalho docente, desenvolvido para o ensino de
graduação e para as atividades docentes desenvolvidas na comunidade ou junto à rede de
serviços do SUS.
Art. 35. Os Cursos de Graduação em Medicina deverão desenvolver ou fomentar a
participação dos Profissionais da Rede de Saúde em programa permanente de formação e
desenvolvimento, com vistas à melhoria do processo de ensino-aprendizagem nos cenários de
práticas do SUS e da qualidade da assistência à população, sendo este programa pactuado
junto aos gestores municipais e estaduais de saúde nos Contratos Organizativos da Ação
Pública Ensino-Saúde.
Art. 36. Fica instituída a avaliação específica do estudante do Curso de Graduação em
Medicina, a cada 2 (dois) anos, com instrumentos e métodos que avaliem conhecimentos,
habilidades e atitudes, devendo ser implantada no prazo de 2 (dois) anos a contar da
publicação desta Resolução.
§ 1º A avaliação de que trata este artigo é de caráter obrigatório, processual, contextual e
formativo, considerando seus resultados como parte do processo de classificação para os
exames dos programas de Residência Médica, credenciados pela Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM), sendo sua realização de âmbito nacional.
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§ 2º A avaliação de que trata este artigo será implantada pelo Instituto Nacional de Estudos e
Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) para as Instituições de Educação Superior, no
âmbito dos Sistemas de Ensino.
Art. 37. Os programas de Residência Médica, de que trata a Lei nº 6.932, de 7 de julho de
1981, ofertarão, anualmente, vagas equivalentes ao número de egressos dos cursos de
graduação em Medicina do ano anterior. Parágrafo único. A determinação do caput é meta a
ser implantada, progressivamente, até 31 de dezembro de 2018.
Art. 38. Nos cursos iniciados antes de 2014, as adequações curriculares deverão ser
implantadas, progressivamente, até 31 de dezembro de 2018.
Art. 39. Os cursos de Medicina em funcionamento terão o prazo de 1 (um) ano a partir da data
de publicação desta Resolução para aplicação de suas determinações às turmas abertas após o
início da sua vigência.
Art. 40. Os estudantes de graduação em Medicina matriculados antes da vigência desta
Resolução têm o direito de concluir seu curso com base nas diretrizes anteriores, podendo
optar pelas novas diretrizes, em acordo com suas respectivas instituições, e, neste caso,
garantindo-se as adaptações necessárias aos princípios das novas diretrizes.
Art. 41. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se a Resolução
CNE/CES nº 4, de 9 de novembro de 2001, e demais disposições em contrário.
ERASTO FORTES MENDONÇA
Presidente em Exercício
