Drogas Vaso ativas

Drogas Vaso ativasMatheus FrancoR2 Clnica Mdica

IntroduoPA = DC x RVS

DC = FC x VS

Dbito CardacoFCContratilidadePr-cargaPs-carga

IntroduoVasopressores causam vasoconstrio (RVS) e elevao da PAMInotrpicos aumentam a contratilidade miocrdica , com VS e do DC.Cronotrpicos aumentam a frequncia cardaca e o DC.PrincpiosUma droga, vrios receptores (ex. dobutamina)Curva dose-resposta (ex. dopamina)Efeito direto vs ao reflexa (ex. noraepinefrina)Na Prtica ClnicaUtilizadas em estados de choque circulatriodesequilbrio entre oferta e demanda de oxignio e nutrientes para os tecidos (1)PAM < 60 mmHg ou queda da PAS > 30 mmHg com hipoperfuso e disfuno de rgos-alvo.Ressuscitao volumtricaHipovolemia e reposta parcialSeleoTipo de choque

(1) Knobel E et al. Condutas no paciente grave. Atheneu 2006.Na Prtica ClnicaMonitorizao hemodinmicaTitulaoVariveis hemodinmicasPAM, PVC, PAPO, FC, e DC.Parmetros de oxigenao tecidualLactato, BE, SvO2, CO2 e VO2.

Na Prtica ClnicaLocal de administraoCateter venoso centralTolernciaReavaliao constanteMedicaes subcutneasInsulinaHeparina (2)(2) Dorffler-Melly, J, et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002. CatecolaminasCatecolaminasOs vasopressores e inotrpicos mais utilizados na prtica clnicaReceptores:Alfa-1 adrenrgicoMusculatura lisa vascular vasoconstrioBeta-1 adrenrgicoMiocrdio efeito cronotrpico e inotrpico +Beta-2 adrenrgicoMusculatura lisa vascular vasodilataoDopaminrgico (D1 e D2) Vasodilatao renal, mesentrica, coronariana e cerebralNatriureseCatecolaminasNoradrenalinaFenilefrinaAdrenalinaDopaminaDobutaminaIsoproterenol

Noradrenalina - AoVasoconstrio importante com elevao da PAMElevao no-pronunciada do DCResposta varivel da FC FC reflexa em resposta a elevao da PAMDrogaAlfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeitoNora++++++0RVS DC /PA = DC x RVS

DC = FC / x VS

Noradrenalina - Indicao PAM mesmo em pacientes refratrios ressuscitao volmica e ao uso de outras DVA (dopamina, dobuta)Indicada no Choque SpticoNo perfuso renal/mesentrica (3,4)

Beale RJ et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Critical Care Med 2004. Desairs P et al. Norepinephrinr therapy has no deleterious renal effects in human septic shock. Crit Care Med 1989.Noradrenalina - DoseDiluir em SG 5% ou SFAmpola 4mg/ 4mlDiluir 4 ampolas (16ml) em 234ml de SFConc: 16mg/250ml = 64 g/mlDose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/minDose efetiva no choque sptico: 1-1,3 g/kg/min Dose mxima: 1-2 g/kg/min

FenilefrinaElevao da PAMIndicadaChoque sptico/ neurolgicoTaquiarritmiasHipotenso induzida por anestesia

DrogaAlfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeitoFelinefrina+++000RVS DC /PA = DC / x RVS

DC / = FC / x VS /

Fenilefrina Ampola 10 mg/1 mlModo de preparoDiluir em SF ou SG 5%1 ampola em 500mlConcentrao 20g/mlDose habitual de 0,2 a 0,9 g/kg/min

Adrenalina - Ao Ao dose-dependenteAo Beta-1/Beta-2 em doses baixasEfeito Alfa-1 em doses altas

DrogaAlfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeitoAdrenalina++++++++0DC , RVS (da) RVS(db)PA = DC x RVS/

DC = FC x VS

Adrenalina - IndicaesChoque anafilticoPCRAgente de 2 escolha no choque spticoResistente outras DVAPior perfuso mesentrica (5)

(5) De Backer D et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best?. Crit Care Med 2003Adrenalina - DoseAmpola 1mg/ 1ml (1:1000)Modo de preparoDiluir em SF ou SG 5%5 ampolas em 245 ml (5mg/250ml)Concentrao 20 g/mlDose de infusoDose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/minAumentos a cada 10 min at efeito desejadoDose mxima: 1,5 a 2,0 g/kg/min

Dopamina - AoPrecursor da noradrenalinaAo dose-dependenteEfeito dopa:Vasodilatao renal, mesentrica, cerebral e coronarianaNatriureseDopamina (g/kg/min)Alfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeito0,5 a 2,00+0++3,0 a 10+++0++CO RVS 10 a 20++++0++RVS Dopamina Indicaes Choque SpticoChoque CardiognicoBenefcio da Dopa em dose renal?Dopamina - DoseAmpola 50mg/ 10mlModo de preparoDiluir em SF, SG 5% ou RingerDiluir 5 ampolas em 200 ml (250mg/250ml)Concentrao 1000 g/mlDose dependente dos efeitos desejadosDe 2 a 20 g/kg/min

Dobutamina - AoInotrpico que causa vasodilataoPAMInalterada Reduo (hipovolmicos)Reduo nas presses de enchimento (PVC, PAOP)DrogaAlfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeitoDobutamina0/++++++0DC RVSPA / = DC x RVS

DC = FC x VS

Dobutamina Indicaes Insuficincia Cardaca graveChoque CardiognicoChoque SpticoGeralmente associado a um vasopressorRisco de hipotensoDobutamina Dose Ampola 250mg/ 20mlModo de preparoDiluir em SF ou SG 5%1 ampola em 230ml (250mg/250ml)Concentrao 1000 g/mlDose varia de 2,5 a 20 g/kg/min

Isoproterenol - AoProeminente efeito cronotrpico

DrogaAlfa-1Beta-1Beta-2DopaEfeitoIsoproterenol0++++++0DC RVSPA / = DC x RVS

DC = FC x VS

Isoproterenol - IndicaoHipotenso secundria bradicardiaPs-operatrio de cirurgia cardacaChoque SpticoIsoproterenol - DoseAmpola 1mg/ 1mlModo de preparoDiluir em SF ou SG 5%5 ampolas em 245ml (5mg/250ml)Concentrao 20 g/mlDose inicial 0,05 g/kg/minDose mxima 2 g/kg/min

CatecolaminasRpido incio de aoNo necessita de bolusCurta durao dos efeitosMetabilizao heptica (COMT)Cuidado com uso de medicaes que inibam a COMTExcreo urinria (metabolitos inativos)Incompatibilidade com infuso conjunta de solues alcalinasAgentes no-adrenrgicosInibidores da PDEAoInibio da fosfodiesterase tipo III (PDE) do AMPc e do clcio intracelularEfeito inotrpico + Vasodilatao sistmicaAmrinona e MilrinonaPA / = DC x RVS

DC = FC x VS

Inibidores da PDE - IndicaesInsuficincia Cardaca graveEAPChoque CardiognicoResistncia ao das catecolaminasUsurios de beta-bloqueadoresUso limitado em pacientes com hipotensoInibidores da PDE - DoseAmrinona:Ampola 100mg/ 20mlModo de preparoDiluir em SF2 ampolas em 210 ml (200mg/250ml)Concentrao 800 g/mlMeia-vida: 2-4hDose de ataque 0,75 mg/kg, em 2 a 3 minDose de manuteno 5 a 10 g/kg/min

Inibidores da PDE - DoseMilrinona:Ampola 20mg/ 20mlModo de preparoDiluir em SG 5% preferencialmente1 ampola em 80ml (20mg/100ml)Concentrao 200 g/mlMeia-vida 1-2hDose de ataque 50 g/kg/minDose de manuteno 0,375 a 0,75 g/kg/min

Inibidores da PDERisco de trombocitopeniaAumento da destruio perifricaInsuficincia renalAmrinona

Levosimendan - AoAge sensibilizando a troponina C ao clcioAumento da contratilidade miocrdicaBaixo gasto de energiaBom relaxamento diastlico (propriedade antiisqumica)Abertura de canais de K na musculatura lisa vascularVasodilatao sistmicaReduo das presses de enchimento

PA / = DC x RVS

DC = FC x VS

Levosimendan - IndicaoInsuficincia cardaca graveAguda ou crnica agudizadaResistentes s catecolaminasPermite manter o betabloqueadorEfeito otimizado

Levosimendan - DoseAmpola 12,5mg/ 5mlModo de preparoDiluir em SG 5%;2 amp em 490 mL (25mg/ 500ml)Concentrao 50 g/mLDose de ataque 12-24 g/kg em 10 minDose de manuteno 0,05 a 0,2 g/kg/minNo deve ultrapassar 24 hPermanncia de metablito ativo por 1 semana

Vasopressina - AoHormnio anti-diurtico (ADH)Secretada Neuro-hipfiseEm respostaElevao da osmolaridade plasmticaHipovolemia graveHipotensoVasopressina - AoVasoconstrio sistmicaReceptores V1 na musculatura lisa vascularEfeito antidiurticoReceptores V2 nos ductos coletores renais No produz alteraes diretas no DCPA = DC x RVS

Vasopressina - IndicaesDiabetes insipidusHDA por varizes esofgicasPCRHipotenso por vasodilatao generalizadaChoque spticoAps cirurgia extracorpreaResistncia s catecolaminas

Vasopressina DoseAmpola 20U/ 1mlPCR40U IV ou IO1/ 2 dose de adrenalinaModo de preparoDiluir em SG 5% ou SF5 ampolas em 495 ml (100U/ 500ml)Concentrao 0,2 U/mlMeia-vida de 6 min0,01 a 0,04 U/min no choque0,2 a 0,4 U/min na HDA

Terlipressina - AoAnlogo sinttico do ADHIgual perfil farmacodinmicoVasoconstrio sistmica (V1)Efeito anti-diurtico (V2)Diferente perfil farmacocinticoMeia-vida de 6h (6h vs 6 min)Limita uso na choque sptico

Terlipressina - IndicaoHDA por varizes esofgicasBolus de 2 a 4 mg IV seguido por 1 a 2 mg 4/4h (36h)Choque sptico ?Bolus de 0,5 a 2 mg IV (de acordo com peso)ComplicaesHipoperfuso Excessiva vasoconstrioUso abusivo dos vasopressores Hipotenso Fatores de risco:RVS > 1300 dynes x sec/cm5DC insatisfatrioRessuscitao volmica inadequadaPode evoluir com:Auto-amputao dos dedosOligria e insuficincia renalIsquemia mesentrica, translocao e bacteremia

ArritmiasDrogas com efeito cronotrpico +DVA com efeito Beta-1Aumento de riscoTaquicardia sinusal (mais comum)FATaquicardia com reentrada nodalTaquiarritmias ventriculares

Isquemia miocrdicaEstimulao Beta-adrenrgica FC e da contratilidade miocrdica necessidade de O2 pelo miocrdioEfeitos locaisExtravasamento perifrico dos vasopressoresExcessiva vasoconstrio localNecrose da peleEvitar acesso venoso perifricoSe infiltrao ocorrer:Fentolamina SC (5 a 10mg/ 10ml SF) Hiperglicemia Inibio da secreo de insulina> com Nora/Adrenalina do que Dopa (6)Monitorizao da glicemiaDurante o uso DVAPrevenir complicaes da hiperglicemia(6) Horwitz D et al. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962.ControvrsiasChoque SpticoPAM 65 mmHg (7) (IC)No existe uma droga absoluta (7)Noradrenalina e Dopamina Drogas de 1 escolha (7) (IC)Choque hiperdinmicoHipotenso, baixa RVS e DC elevadoExtremidades quentesNoradrenalina (8)(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.(8) Up to date 16.3: Outubro 2008 Choque SpticoChoque hipodinmicoHipotenso, modesta RVS e DCExtremidades friasDopamina (8)Adrenalina, Fenilefrina e VasopressinaDrogas de 2 escolha (7) (IIC)Adrenalina (7)Primeira alternativa na resistncia Nora/Dopa (IIB)(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.(8) Up to date 16.3: Outubro 2008 Choque SpticoVasopressinaNveis baixos no Choque Sptico (7)Superioridade em relao Nora? (9)No houve diminuio da mortalidade em 28 e 90 diasUsada em associao Nora (7)(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.(9) Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med Fev 2008; 358:877.Choque Sptico

(10) Russell JA et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):811-8Choque SpticoDobutamina o inotrpico de escolha (7)Indicada quando houver disfuno miocrdica (7) (IC)Inadequado DCElevadas presses de enchimentoRivers et al (11) (Early Goal-Directed Therapy / 6h)Pacientes com sepse grave/ choque spticoPAM 65 mmHg e Ht 30% Uso de Dobutamina (2,5 a 20 g/kg/min)Objetivo: ScvO2 70% mortalidade intra-hospitalar

(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.(11) Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001. Choque SpticoDose Renal da Dopamina (8)No mudou desfechoNo houve benefcio na perfuso renal/mesentricaSeu uso no recomendadondice cardaco supranormal (8) IC (> 4,5 L/min/m) DO2 (> 600 mL/min/m)Expanso volmica + inotrpicos (Dobuta)Corrigir hipxia e melhorar desfecho?Houve piora da morbi-mortalidade

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008 ICC - InotrpicosNo so recomendados na rotina teraputica da ICC descompensada da mortalidadeEfeito pr-arrtmicoInsuficincia cardaca avanadaGrave comprometimento hemodinmicoHipotenso e hipoperfuso perifricaRefratariedade terapia com vasodilatadores/ diurticosPara tratamento sintomtico e paliativoPrincipais opesDobutamina e Levosimendan (IIA)Milrinona e Dopamina (IIB)

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008 (12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.ICC - InotrpicosNo foi verificado superioridade de uma drogaLIDODobutamina vs LevosimendanIC avanada (n=203) mortalidade em 1 e 6 meses no grupo LevosimendanResultado no confirmado em trials randomizados multicntricosSURVIVEDobutamina vs LevosimendanIC avanada (n=1327)No houve na mortalidade em 6 mesesREVIVEDobutamina vs LevosimendanIC avanadaNo houve na mortalidade

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008 (12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management 1of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.Choque CardiognicoPrincipal etiologia: IAMPAS > 100 mmHgNitroglicerina (10 a 20 g/min)Nitroprussiato (0,1 a 5 g/kg/min)PAS de 70 a 100 mmHg com sinais de choqueOligria, alterao do NC, extremidades friasDopamina (5 a 15g/kg/min)PAS de 70 a 100 mmHg sem sinais de choqueDobutamina (2 a 20 g/kg/min)Opes: Milrinona e Levosimendan(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with ST-elevation. J Am Coll Cardiol 2004.Choque CardiognicoPAM < 70 mmHg (13)Noradrenalina (0,5 a 30 g/min) Vasopressina? (14)Beneficio sobre a PAM no choque refratrioSem piora do DC(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with ST-elevation. J Am Coll Cardiol 2004.(14) Jolly S et al. Effect of vasopressin on hemodinamics in patients with refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005.Drogas VasodilatadorasNitroprussiato - AoVasodilatador balanceadoArterial: ps-carga e DC (VS)Venoso: presses de enchimento e melhora do trabalho cardacoProduo de metablito ativoxido ntrico (NO)

PA / = DC x RVS

DC = FC x VS

Nitroprussiato - IndicaoPAS 90 mmHgRisco de hipotensoEmergncia HipertensivaEAPHipertenso acelerada-malignaEncefalopatia hipertensivaDisseco de AortaICC descompensada

Nitroprussiato - DoseAmpola 50mg/ 2mlModo de preparoDiluir em SG5%1 ampola em 250 ml (50mg/250ml)Concentrao 200 g/mlIncio de ao: 1-2 minDurao de ao: 3-5 minSegura no manejo das Emergncias HipertensivasDose recomendadaInicial de 0,25 a 0,5 g/kg/minMximo de 10 g/kg/min

Nitroprussiato - ComplicaesIntoxicao pelo cianetoMetablito do nitroprussiatoNveis sricos > 2,5 g/mlFatores de riscoUso de altas doses (> 2 g/kg/min)Tempo prolongado (> 48h)Quadro clnicoAlteraes comportamentaisTaquifilaxia ao nitroprussiatoAcidose ltica Comprometimento da extrao de O2TratamentoUso de nitrato/nitrito (formao de metemoglobina)Tiosssulfato de sdio (12,5g IV 15min)HidroxicobalaminaNitroprussiato - ComplicaesIntoxicao pelo TiocianatoFatores de riscoUso de altas dosesTempo prolongado (> 4 dias)Insuficincia renalQuadro clnicoAlteraes comportamentais (ansiedade/confuso/alucinaes)Miose Tinido ConvulsesDiagnsticoNveis sricos > 100 mg/LTratamentoDilise Nitroglicerina - AoVasodilatador predominantemente venoso pr-carga ( presses de enchimento) ps carga tenso da parede ventricular RVS (doses altas)Efeito anti-anginoso trabalho cardaco oferta de O2 no miocrdioProduo de metablito ativoxido ntrico (NO)

Nitroglicerina IndicaoPAS 90 mmHgRisco de hipotensoEAPSCAICC descompensadaNitroglicerina Dose Ampola 25mg/ 5ml ou 50mg/ 10mlModo de preparoDiluir em SG5%1 ampola de 5 ou 10ml em 250 ml (25 ou 50mg/250ml)Concentrao 100 ou 200 g/mlIncio de ao: 2-5 minDurao de ao: 5-10 minSegura no manejo das Emergncias HipertensivasDose recomendadaInicial de 5 a 10 g/minMximo de 100 g/minNitroglicerinaUsar recipiente de vidro para infusoContra-indicaoUso de inibidor da fosfodiesterase nas ltimas 24hAlto risco de hipotensoEfeitos adversosCefalia, rubor facial, taquicardia e hipotensoMetemoglobinemia (infuso de altas doses)TolernciaAps uso em 24-48h