Matriciamento e equipe de referencia: arranjo organizacional ou metodologia para

a gestão do trabalho?

Deivisson Vianna Dantas

Problemas da ClínicaDominante

Caso clinico: Paciente com diagnostico de HAS , Diabetes e

esquizofreniaTratamento dentro da UBS em duas frentes :

- Clinica : HAS e Diabetes- Psiquiátrica: Esquizofrenia

Abandono do tratamento clinico e manutenção do tratamento psiquiátrico

Descontrole dos níveis pressóricos e glicêmicos. AVC (Acidente Vascular Cerebral).Renovação de receitas e atendimento mecanizado na

saúde mental, desvinculado do restante da equipe.

Para Começar…• Especialização nos problemas mais frequentes

na população adscrita.• Lidar com a Incerteza (baixa prevalência,

Valor preditivo positivo baixo)• Coordenação Clínica dos pacientes com

múltiplas enfermidades (GERVAS, J ) • Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em

rede)

Valor Preditivo Positivo:

A probabilidade de um teste ser verdadeiramente positivo

EXAMES E PREVALÊNCIA DA DOENÇA

Screening

Alta Prevalência

–30% dos usuários

“infectados”

–Valor preditivo (+):

93%

• Sensibilidade: 98%• Especificidade: 97%

Baixa Prevalência– 3 % de usuários

“infectados”

– Valor preditivo (+):

50%

EXAMES E PREVALÊNCIA DE UMA DOENÇA

Generalista x Outras Especialidades

“O imperativo tecnológico do século XX tem sido responsável por uma tendência à especialização e à inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns países do que em outros.” (STARFIELD: 2002, p.32)

Iatrogenia da Inversão da Atenção BásicaIatrogenia da Inversão da Atenção Básica

Proporção de adscritos no DIM dos agrupamentos estudados em uso de psicofármacos existentes na rede pública de saúde de Campinas

Usuários por classe de psicofármacosUsuários/1000 hab Percentual de usuários em

relação à adscritos no DIM

ISRS 25,58 8,88%

Benzodiazepínicos 21,29 7,40%

Tricíclicos 21,86 7,59%

Butirofenonas 3,81 1,32%

Fenotiazinas 3,48 1,21%

Uso de benzodiazepínicos mensais por 100 habitantes (2º semestre 2009)

SudoesteSul

NoroesteNorte

Leste

Distribuição Comparada por Diagnóstico (CID-10) em duas UBS de Campinas - SP

UBS A

UBS B

Núm

ero de Usuários

Uma pergunta: (para equipes de saúde da familia)

• O que vocês querem de apoio dos profissionais de saúde mental?

A resposta• Que participem da reunião de equipe.• Que discutam o caso junto conosco e que nos ouçam.• Que façam visitas domiciliares conjuntas.• Que tirem dúvidas em relação aos psicofármacos.• Que nos supervisionem e nos ajudem com o manejo dos

grupos que já fazemos.• Que atendam junto conosco os casos que temos dúvida.• Que tenhamos acesso fácil a eles e tragam os pacientes

da “saúde mental” para nossa clientela.

A tensão Especialistas X Generalistas

GeneralisGeneralistata

EspecialistEspecialistaa

Comunicação ???

Definição de papéis Retomada da coordenação do cuidado e da

regulação da rede a partir da Equipe de Referencia.

A atuação da equipe especialista em em atividades conjuntas de apoio à equipe de saúde da família.

Articulação do projeto terapêutico com outros espaços do território.

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• A Demanda em Saúde Mental

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• O atendimento tradicional

O Especialista atendendo a livre demanda

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• A Consulta Conjunta

GeneralistaPsiquiatraEnfermeira

e Psicóloga Usuário

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• OperacionalizaçãoBom Dia,Eu sou o seu médico e ireiAcompanhar o seu caso.

Bom Dia,Irei apoiar a sua equipe de referencia

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• OperacionalizaçãoBom Dia,Eu sou o seu médico e ireiAcompanhar o seu caso.

Bom Dia,Irei apoiar a sua equipe de referencia

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família

• Planejamento das ações e discussão

A construção do Apoio Matriciamento (Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas)

SaberEspecializado

Equipes deReferencia

Assunção daintegralidade

Divisão do poder:

Compartilhamento do saber“Fazer junto” – tutelar intervençõesContribuir para alem do seu núcleoAumentar a autonomia da equipeSer membro da equipe

A construção do Apoio Matriciamento (Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas)

SaberEspecializado

Equipes deReferencia

Legitimar a funçãoDo outro

(Re)apropriação do Saber

ResponsabilizaçãoCo-produção de sujeitosAmpliação da clínicaDiversificação das intervenções

Território

PopulaçãoInstituições

Ambiente

PessoasOrganizações

Situação de Saúde

Produção de Saúde

AutonomiaVinculo e ReferenciamentoProjetos Intersetoriais

Campos, 2006

Regionalização de uma rede de saúde

3º Nível HospitalGeral

Distrito de Saúde

CAPSIII

Centro de Convivencia

2º Nível

1º Nível ResidênciaTerapêutica

OutrasReferências

Especializadas

Apoio Diagnóstico

CAPS-adPronto Atendimnto

Apoio da Secretaria Municipal de Saúde

UNICAMP

PUCC

4º Nível

Hospitais com retaguardapsiquiátrica, com suporte integraldo paciente em crise na áreade saúde mental

Equipe de Saúde

Mental

SAMU

FERRAMENTAS PARA O APOIO MATRICIAL

Projeto Terapêutico SingularÉ um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário.

Geralmente é dedicado a situacões mais complexas.

Projeto Terapêutico Singular• I. Diagnósticos• II. Definição de Objetivos• III- Distribuição de tarefas e

prazos• IV: Coordenação e Negociação• V- Re-Avaliacao

Projeto Terapêutico Singular

I. Diagnósticos Vulnerabilidade e Potencialidades

avaliação orgânica, psicológica (relacional), e social. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças mais internas (particulares) como as doenças, os desejos e os interesses, e forças mais externas (universais) como trabalho, cultura, família. OU SEJA, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele

Projeto Terapêutico Singular

II. Definição de Objetivosuma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão NEGOCIADAS com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.

III- Distribuição de tarefas e prazosEscolher do coordenador do caso

Projeto Terapêutico SingularIV COORDENACÃO e

NEGOCIAÇÃOUm dos grandes desafios é fazer clínica COM os usuários, e não APESAR deles. Portanto é importante decidir quem (s) será o profissional de referência (coordenador do caso) e (como será feita a negociacão das propostas que a equipe pensou.

V- Re-Avaliacão

Projeto Terapêutico Singular

• Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos

• Avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes

• Perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar?

Projeto Terapêutico Singular

• Autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe

• Autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos)

• Autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão

•Vamos Discutir

BibliografiaBAHIA, L. A unificação do sistema público e a expansão do segmento suplementar: as contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde, 2008

Cartilha PNH /MS Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007 CAMPOS, G.W.S. e GUERRERO, A.P. Manual de Práticas de Atenção Básica 1 ed. São Paulo HUCTEC 2008

CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública: Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev. 2007.

CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005

STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365

GÉRVAS J. Moderación en la actividad médica preventiva e curativa: cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit 2006, Mar; 20, Supl 1: 127-34._______. El Fundamento científico de función de filtro del médico general. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2005 8(2)

Extras

Algumas questões em relação à ABS

• Por que persistem dificuldades de implantação de 100% de cobertura no Pais?

• Por que persitem dificuldades de legitimação social da Atenção Básica? (quem quer atenção básica? Quem reconhece sua importância? Quem tem medo da ABS?)

• Por que é tão difícil fixar médicos na ABS?• Por que o mercado privado se expandiu desde a

criação do SUS na contramão das taxas de crescimento econômico? (BAHIA, L. 2008)

Uma questão para pensar

• Porque o “custo” saúde estadunidense é seis vezes maior do nos países que possuem ABS?

Uma questão para pensar

EEUU GBR

Uma questão para pensar

EEUU GBR

Uma questão para pensar

EEUU GBR

Uma questão para pensar

EEUU GBR

Acesso UniversalAcesso Segurado

“Acesso Universal”

Quais características da ABS garantem o impacto sanitário que a

justifique?

Qual o impacto e o que caracteriza a ABS (APS) na literatura internacional?

Uma comparação entre 12 nações industrializadas ocidentais diferentes indica que os países com uma orientação mais forte para atenção primária, na verdade, possuem maior probabilidade de ter melhores níveis de saúde e custos mais baixos (Starfield, 2002).

Caracterísiticas Pesquisadas do Sistema

• Distribuição geografica aproximadamente de acordo com o grau de necessidade;

• O tipo de médico designado como médico de atenção primária;

• Os honorários profissionais atenção primária em relação a outros especialistas;

• O número de médicos de atenção primária em relação a outros especialistas;

• A extensão da cobertura.

Caracterísiticas Pesquisadas dos Serviços

• Acesso: a extensão na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento na APS

• “Vínculo”: a força das relações entre as pessoas e seu médico de atenção primária

• Resolutividade: a medida em que a unidade de atenção primária tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo;

• O grau de coordenação entre a atenção primária e outros serviços de saúde;

• A orientação familiar e comunitária da atenção primária;

Voltando as questões levantadas...

Primeira Hipótese• Não temos ainda um consenso da importância e

das características mais fundamentais da ABS– Na criação do SUS a referência era um modelo UBS, sem

adscrição de clientela e com forte predomínio da Prevenção / Programção em Saúde em relação à Clínica, principalmente clínica médica.

– A definição da ESF pelo MS não veio acompanhada de um embate cultural e técnico suficiente para enfrentar o mito do atendimento especializado (tecnologia “dura”, fetiche da tecnologia)

– A definição da ESF não veio acompanhada de estratégias de transição do modelo antigo para o novo.

• Não temos ainda um consenso da importância e das características mais fundamentais da ABS

– Estabelecimento de territórios sanitários.– a continuidade ou longitudinalidade – integralidade (responsabilidade por todos os

problemas de saúde da população adscrita)

• A Atenção Básica isolada no sistema: ausencia de instrumentos reais que garantam a primazia da atenção básica no sistema. (fundholdings?)

• Relação de poder profissional – usuário• Saberes Diferenciados.• Imaginário coletivo e percepção dos danos

diferenciada.• Ausencia ligação dos serviços da atenção secundaria

e terciaria à um territorio sanitário.

Terceira Hipótese

Quarta Hipótese: O SUS é “menos único” e “mais complementar” ao

sistema privado do que seria necessário para cumprir a Constituição (“Saúde: Direito de Todos e Dever do Estado”).

A “generosidade” do Estado brasileiro com o setor privado tem algum respaldo cultural e político na compreensão da saúde como Mercadoria (valor de troca e não valor de uso). Esvaziamento da saúde como direito x fortalecimento saúde como mercadoria.

(APS frágil aumenta o lucro do setor complementar)

7,5 BILHÃO EM 2005 20% dos gastos com o financiamento dos planos e seguros de saúde

provém de fontes públicas(BAHIA, L. 2008)

Evolução do Número de Contratos de Planos Privados de Saúde no Brasil 1997 a 2005

-2.000.000

4.000.0006.000.0008.000.000

10.000.000

12.000.00014.000.00016.000.000

18.000.00020.000.000

1977 1987 1989 1994/5 1997/8 2005

Medicina de GrupoUnimed´sAutogestão* Seguradoras

OBRIGADO