Matriciamento: "Uma estratégia para a produção de cuidado em

saúde"

Gustavo T. CunhaProfessor do Departamento de Saúde Coletiva da

FCM - Unicamp

Matriciamento, Gestão e Conhecimento

• Complexidade e Fragmentação dos Sistemas de Saúde

• Democracia Organizacional / Modelos de Gestão / Trabalho Criativo

• Integralidade no Sistema• Sinergia de Ações• Ações Coordenadas e

Singularizadas.• Pessoas responsáveis

por pessoas.• Ações coletivas sobre

Determinantes de saúde

• Fragmentação da • Atenção• Conflitos de Condutas• e Iatrogenia.• Des-responsabilização.• Ações Individualizantes

Desafio da Atenção a Saúde no SUS

DO RIGOR NA CIÊNCIA

Naquele Império, a Arte da Cartografia alcançou tal Perfeição que o mapa de uma única Província ocupava toda uma Cidade, e o mapa do império, toda uma Província. Com o tempo, esses Mapas Desmesurados não foram satisfatórios e os Colégios de Cartógrafos levantaram um Mapa do Império, que tinha o tamanho do Império e coincidia pontualmente com ele. Menos Afeitas ao Estudo da Cartografia, as Gerações Seguintes entenderam que esse dilatado Mapa era Inútil e não sem Impiedade o entregaram às Inclemências do Sol e dos Invernos. Nos desertos do Oeste perduram despedaçadas Ruínas do Mapa, habitadas por Animais e por Mendigos; em todo o País não há outra relíquia das Disciplinas Geográficas.(Suárez Miranda: Viajes de Varones Prudentes, livro quarto, cap. XLV, Lérida, 1658.)[Jorge Luis Borges. (trad. Josely Vianna Baptista). In: O fazedor, 1999]

Construção das Redes Assistenciais

1- Redes “Estruturadas”a) Redes Regionais => Sistemas Regionais de Saúde.

(7508 e COAP).b) Redes TEMÁTICAS: temas / problemas

de saúde (podem transbordar regiões)

2- Redes Singularesc) dos Serviços (“Linha de Cuidado”? ): para cada

pessoa um cardápio adequado e dialogado entre todos profissionais responsáveis

d) Intersetoriais: compondo a rede além dos serviços de saúde, com outros atores sociais.

Rede Regional e Temática

Redes Singulares e Intersetorial

ER e AM

Desafios

Pessoas Responsáveis por Pessoas x

Pessoas Responsáveis por Procedimentos e Doenças.

• BAIXA percepção de interdependência

• ALTA conflitividade e culpabilização do “outro” / “fora”

• Dificuldade de construção de REDES assistenciais personalizadas.

Desafios

MODELOS DE GESTÃO E A CLÍNICA

Identificação dos Fatores de Qualidade na APS no NHS

Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M. 2001 - BMJ

“O clima na equipe esteve associado com alta qualidade da atenção ao diabetes, ao melhor acesso, à continuidade e à satisfação geral. Foi a única variável que esteve associada com alta qualidade da atenção para um grande número de variáveis.”

Inventário do Clima na Equipe

Team structure, team climate and the quality of care, in primary care: CAMPBELL,S.M. 2003 – BMJ

PARTICIPAÇÃO (“safety” do ambiente de decisão): engloba os resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito

INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos

REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões.

TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco.

CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades.

TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

Carga Psíquica: estratégias defensivas

Haveria cinco tipos de estratégias defensivas utilizadas pelo pessoal do hospital para proteger-se da sobrecarga emocional e afetiva face ao contato com a dor e o sofrimento:

1- coesão interna entre a equipe baseada na ajuda mútua.

2- hiperatividade verbal ou cinética de modo a afastar a angústia.

3- absenteísmo como expressão da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades.

4- verbalização de questões nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como válvula de escape da tensão e

5- Agressividade reativa contra o paciente através de zombarias, colocaçoes cínicas e ridicularizações.

(Libouban (1985) in Hospital dor e morte como ofício - pg 155/156, PITTA, A.))

Racionalidade Gerencial Hegemônica

(O Taylorismo já era? - CAMPOS 2000)

Alguns Princípios Tayloristas (1856-1915):➢ 1- Trabalhador adequado (seleção, treinamento,

supervisão).➢ 2- Divisão de trabalho, especialização.➢ 3- Separação entre planejamento e execução.➢ 4- Programação prévia (best one way). ➢ 5- homo economicus etc

Conseqüências➢ Saber é sempre prévio,

➢ nunca dialético (dificuldade para lidar com imprevistos, mudancas e singularidades)

➢ Culpabilização, Infantilização, Segregação (f. guattari),

➢ Finalidade da Instituicão ➢ é só a Missão (prestar servico)

Conseqüências

➢ Fragmentação do Processo de Trabalho ➢ (04 esferas separadas: planej-decisão-execução-

avaliação)➢ Individualização do trabalho➢ Redução do Objeto de Trabalho

➢ (gestão por procedimentos - )➢ Desresponsabilizacao➢ Alienacao

➢ (gestão “apesar” dos Sujeitos)➢ Redução do Objeto de Trabalho

/Investimento

DISTRIBUIÇÃO DE PODERES NA ORGANIZAÇÃO BUROCRÁTICO-TAYLORISTA

Organograma por especialidades / corporações profissionais

DISTRIBUIÇÃO DE PODERES NA ORGANIZAÇÃO DEMOCRÁTICA: UNIDADES DE PRODUÇÃO / ER-AM

Proposta de ER e AM no Organograma

Direção geral (Supervisor e Assessoria)

Colegiado de Direção(Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de

Produção, Supervisores Matriciais)

CoordenadorUnidade de

Produção “X”

CoordenadorUnidade de

Produção “Y”

CoordenadorUnidade de

Produção “W” Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”

Supervisor “e”Colegiadoda U.P. “X”

(Equipeda U.P. “X”)

Colegiadoda U.P. “Y”

(Equipeda U.P. “Y”

Colegiadoda U.P. “W”

(Equipeda U.P. “W”

ESF ESF ESFESF

E1 E2 E1..3 E1 -4

E1E2

Equipe de Referência e Apoio Matricial Na Região

Munic

ípio

A

Munic

ípio

B

NASF s

Aspectos Conjunturais

• FUNÇÕES MAIS FRÁGEIS DA ABS:Coordenação (CLÍNICA)Porta – Filtro (Acesso e Proteção)

Especialista na População AdscritaCardápio específico e mutante para resolutividade.

• DESIGUALDADE E SAÚDE COMPROMISSO DO SUS

• MODELOS DE GESTÃO

Aspectos Conjunturais

• A insuficiência estrutural (que precisa ser explicitada e politizada)

• Prioridades da Gestão x Prioridades dos Apoios x Prioridades da Equipes x Prioridades dos Usuários.

Aspectos Conjunturais

• Dificuldade de “Apoiar” Mudanças nas Práticas Clínicas.

• Dificuldade de Lidar com Gestores das equipes apoiadas.

• Dificuldade de Lidar com Determinantes Coletivos do Adoecimento

EQUIPE DE REFERENCIA E APOIO MATRICIAL

Profissional de Referência

• O conceito de Profissional de Referência é utilizado para a reorganização da estrutura e do funcionamento dos serviços de saúde segundo duas diretrizes básicas:

• Definição clara de responsabilidade do profissional encarregado da condução de um determinado caso clínico ou sanitário;

• Ampliar possibilidade de construção de vínculo entre profissional e usuário.

CAMPOS, G.W.S

Equipe de Referência

• Equipe de referência é um arranjo organizacional que busca redefinir o poder de gestão e de condução de casos; em geral, fragmentado entre especialidades e profissões de saúde, concentrando-o em uma Equipe Interdisciplinar;

• Coincidir a unidade de gestão com unidade de produção interdisciplinar;

CAMPOS, G.W.S

Equipe de referência

• A equipe de referência será composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo;

• Eles serão responsáveis por acionar rede complementar necessária a cada caso, estes profissionais, equipes ou serviços farão apoio matricial;

CAMPOS, G.W.S

Clínica ampliada e Equipe de Referência

• A composição de Equipes de referência busca criar possibilidades de se operar com clínica ampliada nos serviços de saúde;

• Considera-se que nenhum especialista poderá, de modo isolado, assegurar uma abordagem integral; a combinação de equipes com apoio especializado matricial objetivam facilitar a clínica ampliada.

CAMPOS, G.W.S

Responsabilidade

• Equipe de referência é responsável pela condução de casos individuais, familiares ou comunitários;

• Responsabilidade de condução é a tarefa de encarregar-se de um caso ao longo do tempo, de maneira longitudinal;

CAMPOS, G.W.S

Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

CAMPOS, G.W.S

Apoio Matricial

• Depende da construção compartilhada do espectro de responsabilidades de cada referência e de cada apoio, bem como do papel de cada unidade de produção e de cada serviço dentro da rede;

• O funcionamento em rede depende da responsabilidade de cada unidade articular-se em co-responsabilidade sistêmica.

CAMPOS, G.W.S

Pressupostos

• Apoio parte do pressuposto de que a gestão e o trabalho em saúde/educação se exercem entre Sujeitos, ainda que com distintos graus de conhecimento e de poder;

• Apoio opera em um mundo de três dimensões: a do conhecimento e da técnica, a do poder e a dos afetos.

CAMPOS, G.W.S

Lugares do Apoio

de um lugar de poder institucional de um lugar de suposto saber de um lugar de suposto saber e, ao mesmo tempo, de poder institucional: (como um profissional - clínico, pedagogo, sanitarista, etc- pode apoiar usuários?)

de um lugar de paridade (suposta horizontalidade) no coletivo

CAMPOS, G.W.S

Colocar-se na roda

• Transferências, Atravessamentos. O que é ou não suportável ? Aproximações sucessivas.

CAMPOS, G.W.S

Colocar-se na roda

• Neutralidade (?) / • Contratos e Re-contratos (qual o papel

de cada um?)• Trabalhar em equipe

• Circulação da palavra• Fazer crítica e receber crítica• Definição de temas por vários atores.• Pre-tarefas.

Ofertas ao coletivo e Demandas do Coletivo

• toda oferta é uma oferta interessada, revela as implicações de poder, afetivas e com os campos de conhecimento do apoiador. Ofertar é revelar-se, é expor-se à avaliação alheia, é um exemplo Paidéia, um estímulo para superar a inércia do grupo

• as demandas do grupo funcionam como ofertas PARA o apoiador, são os degraus onde apoiar-se para conseguir estabelecer novos compromissos e contratos, mexer com os outros e consigo mesmo

CAMPOS, G.W.S

Ofertas

• a produção de valores de uso: modelos de Atenção em saúde, modelos pedagógicos, modos de organizar o trabalho, os movimentos, etc. (PARA QUE SERVE MESMO? Por Quê?)

• ampliação da autonomia: aprender a circular, a transitar, criar asas, depender menos do apoiador . O apoio só funciona quando o grupo consegue ampliar suas referências, de forma crítica.Sem adesão automática e sem paranóia.

CAMPOS, G.W.S

Apoio Matricial

• E importante que o apoiador também não saiba e também cometa erros.

• Ensinar (com o exemplo) como lidar afetivamente com os limites dos conhecimentos e com os erros pode ser uma oferta importante.

• Explicitar, sem, porém, retaliar as diferenças, também pode ser uma importante oferta do apoiador.

objetos de investimento x compromissos e contratos

• Gostar do que se faz, apostar em projetos, na construção de novas relações de afeto e de poder. Desfrutar o prazer de saber e de não saber (mas descobrir). (amigo da ignorância)

• agir em função de outros, estabelecendo compromissos e contratos; ou seja, sem renunciar absolutamente ao desejo ou ao interesse particular, muito ao contrário, agir tendo-os como referência, para compor espaços e modos de agir que estabeleçam estas mediações

UM OBJETIVO E UM SENTIDO TRIPARTIDO

• - trabalha-se para os outros, para produzir valor de uso para terceiros;

• - trabalha-se para si mesmo, para assegurar a existência social própria e dos dependentes;

• - trabalha-se para a reprodução das condições de trabalho e da organização.

CAMPOS, G.W.S

Autorizar os grupos a exercer crítica-generosa e a desejar mudanças

• as instituições controlam as pessoas, desautorizando-as a tomar iniciativas que não estejam previstas nos regulamentos. O funcionamento psíquico e as ideologias criam bloqueios ao desejo e mesmo à compreensão de si mesmo e das relações sociais.

• colocar em suspenso temas sagrados, não-ditos, relações veladas, direitos não exercidos, etc.

CAMPOS, G.W.S

Autorizar-se a ser agente e não somente apoiador

• Os outros não podem durante todo o tempo atuar com base na metodologia Paidéia, há momentos em que o dirigente exercerá ações administrativas, o profissional e os membros do grupo tarefas particulares, que lhe dizem mais respeito do que a outros

Apoio Matricial e Apoio Institucional

• Apoio Institucional: núcleo relacionado à Gestão.

• Apoio Matricial: núcleo relacionado à Clínica.

• Porém o NÚCLEO de um tipo de apoio é CAMPO de conhecimento do outro tipo de apoio.

DIFICULDADES COTIDIANAS

• dificuldade de contrato e re-contrato sobre quais os papéis do apoio e da equipe (ABS).

• Dificuldade de politizar limites e usos indevidos do Apoio. Método PNH.

• Dificuldade do Apoio Matricial de Lidar com o “campo” Apoio Institucional. (escassez reforça trabalho centrado no núcleo)

• O desafio de não levar soluções (antes de compreender e ajudar a compreender os problemas)

ESTRATÉGIAS COMPLEMENTARES

• Clínica Ampliada• PTS- PST• Grupos Balint• Tensões Paradigmáticas