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RESERVADO
RESERVADO
ESCOLA DE GUERRA NAVAL
CMG (Md) ANDRÉ GERMANO DE LORENZI
MEDICINA OPERATIVA: PERSPECTIVAS.
DEFESA BIOLÓGICA EM SITUAÇÕES DE CONFLITO E EM TEMPOS DE PAZ.
Rio de Janeiro
2014
RESERVADO
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CMG (Md) ANDRÉ GERMANO DE LORENZI
MEDICINA OPERATIVA: PERSPECTIVAS.
DEFESA BIOLÓGICA EM SITUAÇÕES DE CONFLITO E EM TEMPOS DE PAZ.
Rio de Janeiro
Escola de Guerra Naval
2014
Monografia apresentada à Escola de Guerra Naval, como
requisito parcial para a conclusão do Curso de Política e
Estratégia Marítimas.
Orientador: CMG (Md-RM1) WILSON ALVES PARIZ
RESERVADO
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“Não é preciso ter olhos abertos para ver
o sol, nem é preciso ter ouvidos afiados
para ouvir o trovão. Para ser vitorioso
você precisa ver o que não está visível.”
Sun Tzu
RESERVADO
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RESUMO
No mundo de hoje, com superpopulação humana e viagens internacionais e intercontinentais
constantes, o surgimento de novas doenças, denominadas doenças emergentes, em nossa
sociedade é mais que presumível. Na verdade, é uma conjectura muito provável ou até mesmo
inevitável. Situações como as que estão ocorrendo no presente, com a África Ocidental
enfrentando a maior epidemia de Ebola da história e o surgimento de um novo vírus capaz de
causar doença respiratória grave no Oriente Médio, são cada vez mais frequentes. Além disso,
com os novos desafios gerados pelas circunstâncias políticas e econômicas internacionais,
associadas à existência de grupos extremistas que não reconhecem fronteiras, o mundo todo
está sob alerta. Entre os principais riscos, encontra-se o bioterrorismo, que permanece como
preocupação constante desde os atentados de 11 de setembro de 2001 e ao qual todos os
países são vulneráveis. Os militares, pelas próprias características de suas funções, estão
especialmente expostos a áreas de risco para aquisição de doenças infecciosas, tanto em
território nacional, quanto em ambiente estrangeiro. Contingentes de militares brasileiros têm
sido enviados para o Haiti, Líbano e diversos países da costa atlântica da África. A própria
Amazônia, palco onde militares estão permanentemente presentes, esconde agentes biológicos
ainda desconhecidos. Dentro desse contexto, os Sistemas de Saúde das Forças Armadas, em
especial as atividades da Medicina Operativa, adquirem importância-chave no Sistema de
Defesa Biológica do país. Assim, torna-se fundamental que estejamos preparados para lidar
com essas patologias, dentro de um planejamento que tenha como principais objetivos a
prevenção e a identificação rápida e precisa de agentes biológicos. A interoperabilidade das
Forças Armadas e a integração destas com a sociedade civil, notadamente universidades,
instituições científicas e agências governamentais, visando à formulação de um plano de ação
conjunto, tornam-se imprescindíveis. Dessa forma, a capacitação dos profissionais de saúde, a
aquisição de equipamentos e a adequação das instalações das organizações militares de saúde,
são algumas ações sugeridas para que a Marinha do Brasil esteja em condições apropriadas a
contribuir com os esforços para evitar ou mitigar o risco de epidemias cujas proporções
poderiam colocar em risco a Segurança Nacional.
Palavras-chave: Defesa biológica; bioterrorismo; doenças emergentes; doenças infecciosas;
medicina operativa.
RESERVADO
RESERVADO
ABSTRACT
In today's world, with overpopulation and constant international and intercontinental travel,
the advent of new diseases, known as emerging diseases, in our society is more than possible.
Actually it is a very likely or even inevitable conjecture. Situations such as those occurring in
the present, with West Africa facing the biggest outbreak of Ebola in history and the rise of a
new virus capable of causing severe respiratory disease in the Middle East, are increasingly
frequent. Moreover, with the new challenges generated by international political and
economic circumstances associated with the existence of extremist groups which do not
recognize borders, the whole world is on alert. Among the key risks, is bioterrorism, which
remains a constant concern since the attacks of September 11, and to which all countries are
vulnerable. The military, for the characteristics of their functions, are particularly exposed to
areas of risk of acquiring infectious diseases, both in national territory, as in a foreign
environment. Contingents of Brazilian military have been sent to Haiti, Lebanon and several
countries of the Atlantic coast of Africa. The Amazon region itself, where soldiers are
permanently present, hides biological agents still unknown. Within this context, the Health
Systems of the Armed Forces, in particular the activities of Operational Medicine, acquire key
importance in the Biological Defense System of the country. Thus, it is essential that we are
prepared to deal with these diseases, within in a planning that has as main objectives the
prevention and the rapid and accurate identification of biological agents. The interoperability
between Armed Forces and their integration with civil society, particularly universities,
scientific institutions and government agencies, aiming to formulate a joint action plan,
become indispensable. Thus, the training of health professionals, the acquisition of equipment
and the adequacy of the Military Health organizations facilities are some suggested actions for
the Brazilian Navy to be in proper condition to contribute to the efforts in order to avoid or
mitigate the risk of epidemics whose magnitude could jeopardize Homeland security.
Keywords: Biological defense; bioterrorism; emerging diseases; infectious diseases;
operational medicine.
RESERVADO
RESERVADO
LISTA DE TABELAS
1 – Países acometidos pela MERS........................................................................... 18
RESERVADO
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Envelope endereçado ao senador Tom Daschle, contendo pó com esporos
de antraz.............................................................................................................................
12
Figura 2 – Nota endereçada aos senadores Daschle e Leahy............................................
12
Figura 3 – Mapa demonstrando as regiões mais acometidas pela epidemia de Ebola......
16
Figura 4 - Países e Territórios nas Américas onde foram notificados casos de infecção
pelo vírus chikungunya......................................................................................................
17
Figura 5 – Mapa demonstrando os países mais acometidos pela MERS...........................
18
Figura 6 – Leishmaniose tegumentar no 1° dedo do pé direito.........................................
42
Figura 7 – Leishmaniose tegumentar em palma esquerda.................................................
42
Figura 8 – Instituições evolvidas na segurança durante a Copa do Mundo de 2014.........
49
Figura 9 – Algoritmo para avaliação de evento de relevância internacional.....................
53
Figura 10 – Algoritmo sugerido em caso de risco biológico em Operações Militares......
60
Quadro 1 - Casos de infecção pelo vírus Ebola na África Ocidental................................
15
Quadro 2 - Principais agentes biológicos com potencial de uso como arma biológica.....
20
Quadro 3 – Resumo dos níveis de biossegurança recomendados para agentes
infecciosos.........................................................................................................................
25
RESERVADO
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABIN - Agência Brasileira de Inteligência
BtlEngFuzNav - Batalhão de Engenharia de Fuzileiros Navais
CAAML - Centro de Adestramento Almirante Marques Leão
CBMERJ - Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
CDC - “Centers for Disease Control and Prevention”
CiaDefQBN Companhia de Defesa QBN
CIAMPA - Centro de Instrução Almirante Milcíades Portela Alves
CIEVS - Centro de Informações Estratégicas e Vigilância em Saúde
CIGS - Centro de Instrução de Guerra na Selva
CMOpM - Centro de Medicina Operativa da Marinha
CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear
CTEx - Centro Tecnológico do Exército
DEET - Dietiltoluamida
DETRAN - Departamento de Trânsito
DGPM - Diretoria Geral de Pessoal da Marinha
DIP - Doenças Infecciosas e Parasitárias
DoD - Department of Defense
DQBRNE - Defesa Química, Biológica, Radiológica, Nuclear e Explosiva
DSM - Diretoria de Saúde da Marinha
EB - Exército Brasileiro
EUA - Estados Unidos da América
FAB - Força Aérea Brasileira
FBI - “Federal Bureau of Investigation”
RESERVADO
RESERVADO
GHS Agenda - “Global Health Security Agenda”
GOPP - Grupamento de Operações com Produtos Perigosos
GSI - Gabinete de Segurança Institucional
GptOpFuzNav - Grupamento Operativo de Fuzileiros Navais
HCamp - Hospital de Campanha
HEPA - “High Efficiency Particulate Air”
HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias
IBEx - Instituto de Biologia do Exército
IRD - Instituto de Radioproteção e Dosimetria
LACEN - Laboratório Central
MB - Marinha do Brasil
MD - Ministério da Defesa
MedOp - Medicina Operativa
MERS – “Middle East Respiratory Syndrome”
MINUSTAH - “Mission des Nations Unies pour la Stabilisation en Haïti”
NaPOc Navio Patrulha Oceânico
NB - Nível de Biossegurança
NBQR - Nuclear, Biológico, Químico e Radiológico
OEF - “Operation Enduring Freedom”
OGM - Organismo Geneticamente Modificado
ORH - “Operation Restore Hope”
OMS - Organização Mundial de Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
OpHum - Operações Humanitárias
RESERVADO
RESERVADO
PAHO - “Pan American Health Organization”
PCERJ - Policia Civil do Estado do Rio de Janeiro
PCR - “Polymerase Chain Reaction”
PelDefQBN - Pelotão de Defesa QBN
PHEIC - “Public Health Emergency of International Concern”
PND - Política Nacional de Defesa
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SisDefNBQR-MB - Sistema de Defesa NBQR da MB
SisDQBRNEx - Sistema de Defesa QBRN do EB
SSM - Sistema de Saúde da Marinha
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
UMEM - Unidade Médica Expedicionária da Marinha
UNIFIL - “United Nations Interim Force in Lebanon”
USAMRIID - “U. S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases”
USP - Universidade de São Paulo
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
UTIR - Unidade para Tratamento Intensivo de Radio-acidentados
WHO - “World Health Organization”
RESERVADO
RESERVADO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................... 12
1.1 - A situação atual........................................................................................... 14
2 DEFINIÇÕES E CONCEITOS UTILIZADOS.................................................... 19
3 HISTÓRICO.......................................................................................................... 26
3.1 - Doenças de ocorrência natural durante conflitos.......................................... 26
3.2 - Guerra biológica e bioterrorismo.................................................................. 29
4 O PAPEL DA MEDICINA OPERATIVA NA OCORRÊNCIA DE DOENÇAS
RELACIONADAS À DEFESA BIOLÓGICA.....................................................
34
5 A ESTRUTURA EXISTENTE PARA PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS DOENÇAS RELACIONADAS À DEFESA
BIOLÓGICA.........................................................................................................
39
6 A INTEROPERABILIDADE NO CAMPO DA DEFESA BIOLÓGICA COM
AS DEMAIS FORÇAS ARMADAS, FORÇAS AUXILIARES E ÓRGÃOS
PÚBLICOS DE SAÚDE.......................................................................................
46
7 DISCUSSÃO......................................................................................................... 54
8 CONCLUSÃO....................................................................................................... 61
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 65
ANEXO A............................................................................................................. 69
ANEXO B.............................................................................................................. 70
12
RESERVADO
1 INTRODUÇÃO
No mundo globalizado de hoje, com extrema facilidade de comunicação e de
transporte, os conflitos continuam a acontecer, porém nem sempre ocorrem entre adversários
declarados ou entre Estados. Grupos terroristas, com motivações ideológicas diversas, que
não reconhecem fronteiras e não usam uniformes, podem agir em qualquer lugar do planeta e
a qualquer momento. A utilização de agentes biológicos como armas demonstrou, de forma
inequívoca, ser uma realidade por ocasião dos ataques de setembro de 2001, quando esporos
de Bacillus anthracis - bactéria causadora da doença antraz ou carbúnculo (“anthrax” na
língua inglesa) - foram enviados por cartas a diversas redes de notícias e a dois senadores do
partido Democrata dos Estados Unidos, ocasionando cinco mortes, trazendo pânico à
população americana e desencadeando alerta máximo em diversos países (figuras 1 e 2).
Figura 1 – Envelope endereçado ao senador Tom Daschle, contendo pó com esporos de antraz.
Figura 2 – Nota endereçada aos senadores
Daschle e Leahy.
Além disso, a superpopulação humana, as frequentes agressões ao meio ambiente e as
viagens internacionais e intercontinentais, propiciam o surgimento e a disseminação de
doenças infecciosas potencialmente capazes de ocasionar graves ameaças à saúde pública,
como a pandemia de “gripe suína” em 2009 e as epidemias de dengue que ocorrem no Brasil
quase todos os anos.
13
RESERVADO
A preocupação global é de tal magnitude que entidades como a Organização Mundial
de Saúde (OMS) e o Centro de Controle de Doenças dos EUA (“Centers for Disease Control
and Prevention”, CDC), órgão com notoriedade e credibilidade internacionais, cujas ações
vão muito além das fronteiras americanas, disponibilizam informações diariamente sobre
surtos em andamento, doenças emergentes e riscos potenciais à saúde global (CDC, 2014a;
WHO, 2014a).
Atualmente o Brasil vem participando ativamente de missões internacionais de
manutenção da paz, atuando em regiões que sofrem com precárias condições econômicas e
sociais e, consequentemente, com suas populações assoladas por doenças como malária,
cólera e filariose. Mesmo dentro do território nacional, as missões operativas, em especial as
de Fuzileiros Navais, pelas suas próprias características, aumentam o risco de ocorrência de
patologias normalmente restritas a determinados espaços geográficos. A Amazônia brasileira
abriga em suas florestas diversas doenças endêmicas, sendo ainda provável a existência de
micro-organismos desconhecidos. Assim, casos de leishmaniose, leptospirose silvestre e
malária são frequentemente diagnosticados em militares da ativa que regressam dessas
missões.
Em tais ocasiões, seja pela disseminação intencional e deliberada de um agente
biológico ou pela ação da natureza, as Forças Armadas estão envolvidas para defender a
população, auxiliar os órgãos públicos de saúde e proteger seus próprios contingentes.
A defesa biológica constitui um dos pilares da Medicina Operativa na Marinha do
Brasil. Conforme descrito no Capítulo 10 da DGPM-405 (BRASIL, 2009), tem como
propósito:
Fornecer informações específicas sobre defesa biológica, definições gerais sobre
agentes biológicos passíveis de serem utilizados, medidas operacionais de proteção e
descontaminação. Apresentar procedimentos para uma resposta médico-hospitalar
frente a possíveis ataques com agentes biológicos.
14
RESERVADO
Desta forma, ao serem consideradas as perspectivas da Medicina Operativa, devemos
vislumbrar cenários nos quais a defesa biológica torna-se essencial, tanto em relação às
missões internacionais, quanto em relação à ocorrência em nosso território de doenças
autóctones ou importadas de outros países, o que se torna mais provável com os grandes
eventos internacionais que temos recebido no Brasil.
1.1 – A situação atual
As atuais circunstâncias mundiais, associadas à tendência de o Brasil estar cada vez
mais inserido no cenário internacional, com as Forças Armadas participando de operações de
paz em diversos países, torna obrigatória uma Medicina Operativa cada vez mais atuante, em
especial no que se refere ao enfrentamento de doenças emergentes. Na realidade, a ocorrência
de tais patologias já vem acometendo nossas tropas e tripulações envolvidas tanto em
operações no próprio território nacional quanto em outros países.
A Política Nacional de Defesa (PND), em seu capítulo 4, define o entorno estratégico
do Brasil.
A América do Sul é o ambiente regional no qual o Brasil se insere. Buscando
aprofundar seus laços de cooperação, o País visualiza um entorno estratégico que
extrapola a regiao sul-americana e inclui o Atlantico Sul e os países lindeiros da
Africa, assim como a Antartica. Ao norte, a proximidade do mar do Caribe impoe
que se de crescente atençao a essa regiao (BRASIL, 2012).
A costa atlântica da África inclui países com situações sociais e econômicas
extremamente frágeis, sendo frequentemente acometidos por doenças transmissíveis graves e
incomuns em outras partes do mundo. Atualmente, Guiné, Libéria, Serra Leoa e Nigéria estão
enfrentando a maior, mais disseminada e mais perigosa epidemia causada pelo vírus Ebola,
patógeno que, em média, causa a morte de 70% de suas vítimas (quadro 1 e figura 3). O vírus
replica-se principalmente nas células dos vasos sanguíneos e do fígado, frequentemente
15
RESERVADO
causando sangramentos, choque e, nos casos mais graves, a morte.
Nos dias 6 e 7 de agosto do presente ano a Organização Mundial de Saúde reuniu por
teleconferência um Comitê de Emergência para discutir a situação dessa epidemia, tendo
concluído tratar-se de uma “Emergencia de Saúde Pública de Preocupação Internacional”
(“Public Health Emergency of International Concern” - PHEIC). O significado prático desta
denominação reflete que há risco real de disseminação da doença para outros países
fronteiriços e, eventualmente, para outros continentes. Baseados nesse alerta, os Estados
membros devem elaborar seus próprios planos de contingência, visando à identificação
precoce de casos suspeitos e as condutas adequadas para sua própria realidade, informando a
OMS caso ocorram.
Casos
Novos (1)
Casos
confirmados
Casos
prováveis
Casos
suspeitos
Total
Guiné
Casos 4 369 133 8 510
Óbitos 4 242 133 2 377
Libéria
Casos 71 166 358 146 670
Óbitos 32 149 153 53 355
Nigéria
Casos 0 10 0 2 12
Óbitos 1 0 3 0 3
Serra Leoa
Casos 53 706 38 39 783
Óbitos 19 295 34 5 334
Total
Casos 128 1251 529 195 1975
Óbitos 56 686 323 60 1069
(1) Novos casos registrados entre 10 e 11 de agosto 2014.
Quadro 1 - Casos de infecção pelo vírus Ebola na África Ocidental, registrados até 11 de agosto de 2014
(WHO, 2014b).
16
RESERVADO
Figura 3 – Mapa demonstrando as regiões mais acometidas pela epidemia de Ebola (CDC, 2014c).
O Brasil tem participado também de Forças de Paz da ONU em diversas partes do
mundo, que nem sempre estão incluídas em nosso entorno estratégico. Atualmente, há
militares da MB no Haiti desde 2004, como parte da MINUSTAH, e no Líbano desde 2011,
compondo a UNIFIL. O Haiti tem sido acometido por diversas doenças infecciosas tais como,
cólera, malária, tuberculose, AIDS e, mais recentemente, infecção pelo vírus chikungunya,
agente infeccioso de origem africana, que até 2013 não havia chegado às Américas. Segundo
a Organização Pan-americana de Saúde, desde 2013 até o início de agosto de 2014, o Haiti
apresentou 64.695 casos suspeitos da doença, sendo 14 casos confirmados (PAHO, 2014).
Ainda com base na mesma fonte, em todo o Continente Americano, no mesmo período, foram
notificados 508.122 casos suspeitos, sendo 4.736 confirmados. O Brasil registrou até o
momento 11 casos confirmados, sendo seis militares do Exército Brasileiro recém-chegados
17
RESERVADO
do Haiti. Foi levantada pela mídia a possibilidade de militares da MB, também provenientes
do Haiti, terem chegado ao Brasil com sintomas da doença, entretanto essa suspeita não foi
confirmada - embora também não tenha sido descartada, pois o exame só foi realizado em um
paciente, com resultado negativo (dado não publicado).
Figura 4 - Países e Territórios nas Américas onde foram notificados casos de infecção pelo vírus
chikungunya - dados até 12/08/2014 (CDC, 2014b).
O Oriente Médio, desde 2012 vem apresentando casos de uma nova infecção
respiratória denominada MERS, acrônimo na língua inglesa para o termo Síndrome
Respiratória do Oriente Médio ("Middle East Respiratory Syndrome”). Trata-se de uma
infecção causada por um novo vírus (da família coronavírus), capaz de causar quadro
respiratório muito grave, muitas vezes ocasionando a internação dos pacientes em Unidades
de Terapia Intensiva (UTI). Até 23 de julho de 2014, segundo dados da OMS (WHO, 2014c),
837 pessoas foram acometidas pela doença com 291 mortes, significando uma taxa de
letalidade de 35%.
A tabela 1 mostra os países que já registraram casos da doença e a figura 5 apresenta
18
RESERVADO
um mapa da região mais acometida. Observa-se que o Líbano, país no qual militares
brasileiros estão presentes através da UNIFIL, encontra-se entre aqueles acometidos pela
doença.
Países com casos confirmados de MERS Países com casos "importados"
(provenientes de outros países)
Arábia Saudita
Emirados Árabes
Qatar
Omã
Jordânia
Kuwait
Iêmen
Líbano
Iran
Reino Unido
França
Tunísia
Itália
Malásia
Filipinas
Grécia
Egito
Estados Unidos
Holanda
Argélia Tabela 1 – Países acometidos pela MERS (CDC, 2014d).
Figura 5 – Mapa demonstrando os países mais acometidos pela MERS (CDC, 2014d).
19
RESERVADO
2 DEFINIÇÕES E CONCEITOS UTILIZADOS
Seguem abaixo as definições e conceitos considerados no presente trabalho:
Agente Biológico - Qualquer organismo que contenha informação genética e seja
capaz de se reproduzir. Inclui bactérias, fungos, vírus, clamídias, riquétsias, micoplasmas,
parasitos, linhagens celulares e outros (BRASIL, 2013a).
Arma Biológica - Inclui-se na categoria das armas de destruição em massa, assim
como as armas químicas e nucleares. São agentes biológicos, ou toxinas produzidas por estes,
utilizados para causar doenças ou mortes em homens, animais e plantas (BRASIL, 2014b). O
CDC classifica os agentes biológicos com potencial de serem utilizados como armas em três
categorias, por ordem de prioridade, conforme o Quadro 2.
Bioconfiança (“biosurety”) - Trata-se de um conjunto de sistemas e procedimentos
com propósito de proteger os agentes biológicos, ou suas toxinas, contra furto, roubo, perda,
desvio e acesso ou uso não autorizados, garantindo que a manipulação desses agentes seja
conduzida de maneira segura e confiável, englobando nesse conceito a biossegurança, a
bioproteção e os controles de pessoal e material (BRASIL, 2013a).
Bioproteção (“biosecurity”) - É um conjunto de ações que visa a minimizar o risco do
uso indevido, roubo ou liberação intencional de material biológico com potencial de causar
dano à saúde humana, animal e vegetal (BRASIL, 2013a).
Biossegurança (“biosafety”) - Conjunto de ações com finalidade de “prevenir,
controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam, de forma não
intencional, comprometer a saúde humana, animal, vegetal e o ambiente” (BRASIL, 2013a).
20
RESERVADO
Categoria Agentes
A
Alta prioridade: inclui organismos que colocam em risco
a Segurança Nacional, pelas seguintes características:
Podem se disseminar facilmente ou serem transmitidos de pessoa a pessoa;
Possuem alta taxa de letalidade e potencial para
causar grande impacto na saúde pública; e
Podem causar pânico na população e
descontrole social, necessitando planos de
contingência específicos.
Carbúnculo ou Antraz (Bacillus anthracis)
Botulismo (toxina do Clostridium
botulinum)
Peste (Yersinia pestis)
Varíola
Tularemia (Francisella tularensis)
Febres hemorrágicas virais (filovirus -
Ebola, Marburg; e arenavirus - Lassa,
Machupo)
B
Segunda maior prioridade: Inclui agentes biológicos
que:
São moderadamente fáceis de disseminar;
Causam taxas moderadas de morbidade e baixa
taxa de letalidade; e
Requerem um aprimoramento específico na capacidade de diagnóstico e na vigilância da
doença.
Brucelose (Brucella sp.)
Toxina Epsilon do Clostridium perfringens
Ameaça a segurança alimentar (ex:
Salmonella sp., Escherichia coli O157:H7,
Shigella sp.)
Mormo (Burkholderia mallei)
Melioidose (Burkholderia pseudomallei)
Psitacose (Chlamydia psittaci)
Febre Q (Coxiella burnetii)
Toxina da Ricina (Ricinus communis)
Enterotoxina estafilocócica B
Tifo (Rickettsia prowazekii)
Encefalite viral (alfavirus – Encefalite
Equina Venezuelana e Encefalite Equina
do Leste; e Encefalite Equina do Oeste)
Ameaça a segurança da água (ex: Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum)
C
Terceira maior prioridade: Inclui agentes emergentes
que podem futuramente ser modificados geneticamente
para aumentar a capacidade de disseminação em massa,
devido a:
Disponibilidade;
Facilidade de produção e disseminação; e
Potencial de causar altas taxas de morbidade e
mortalidade, assim como grande impacto na
saúde pública.
Doenças emergentes tais como:
Vírus Nipah
Hantavirus
Tuberculose multirresistente
Infecção pelo HIV
Quadro 2 - Principais agentes biológicos com potencial de serem utilizados como arma biológica (CDC, 2014e).
Bioterrorismo - Utilização de agente biológico como arma por atores não
convencionais, tais como grupos terroristas das mais diversas origens. Um ataque bioterrorista
pode simular uma ocorrência natural de doenças. No entanto, algumas características podem
levar a suspeita de uma ação deliberada, tais como:
- Um grande número de pessoas doentes com características semelhantes em local
21
RESERVADO
geograficamente restrito;
- Suspeita de doença causada por agentes biológicos que podem ser utilizados como
armas (quadro 2);
- Doenças infecciosas com apresentação mais grave que a esperada;
- Identificação de doença infecciosa incomum em determinada área ou comunidade;
- Mortes ou doenças graves em animais, que podem acometer seres humanos;
- Surtos simultâneos de doenças semelhantes, em áreas geográficas distintas; e
- Identificação de doença infecciosa incomum para a faixa etária.
Defesa Biológica - Conjunto de medidas estruturadas a serem implementadas pelas
Forças Armadas para prevenir e enfrentar ataques por agentes biológicos ou toxínicos
(BRASIL, 2013a).
Doenças emergentes - Doenças causadas por agentes biológicos de ocorrência natural
identificados há poucos anos ou algumas décadas, tais como AIDS, hepatite C, bactérias
resistentes a antibióticos, Síndrome Respiratória do Oriente Médio e gripe aviária.
Doenças Reemergentes (ou re-emergentes) - Doenças já conhecidas, que afetam o
homem historicamente há muito tempo e que, no entanto, vêm apresentando novas formas ou
surgido em locais geográficos onde não havia anteriormente. Alguns exemplos seriam
dengue, tuberculose resistente e febre causada pelo vírus chikungunya.
Endemia - Utiliza-se o termo quando determinada doença ocorre regularmente em
determinada região, com uma incidência (número de casos novos) relativamente estável.
Como exemplos podem ser citadas a malária, endêmica na Região Amazônica, e a tuberculose
no Rio de Janeiro.
Epidemia - Número de casos superior ao esperado em determinada área geográfica,
podendo alastrar-se para outras áreas, ganhando maiores proporções e causando importante
problema de saúde pública.
22
RESERVADO
Guerra biológica - Utilização de um agente biológico como arma, durante conflito
declarado entre dois Estados. Com finalidade de proibir a utilização de armas biológicas, foi
elaborada em 10 de abril de 1972 pela Organizaçao das Naçoes Unidas a “Convençao sobre a
Proibição do Desenvolvimento, Produção e Estocagem de Armas Bacteriológicas (Biológicas)
e à Base de Toxinas e sua Destruiçao”, atualmente ratificada por 170 Estados.
Medicina Operativa - Conforme definido na DGPM-405: “A Medicina Operativa
(MedOp) é a atividade de saúde realizada em condições não convencionais, onde os recursos
humanos, materiais e locais (suprimentos, expertise, tempo, condições climáticas e
epidemiológicas) podem estar significativamente restritos” (BRASIL, 2009). O termo inclui
as ações de planejamento e preparo na área de saúde, voltadas para as operações militares em
tempo de paz ou em situações de conflito e para as operações humanitárias.
NBQR - Acrônimo para Nuclear, Biológico(a), Químico(a) e Radiológico(a),
utilizado, por exemplo, em “Evento NBQR” e “Defesa NBQR”. O acrônimo pode ter a ordem
das iniciais modificada, como “QBRN” e por vezes acrescenta-se a letra “E”, quando se
incluem na definição Artefatos Explosivos.
Níveis de Biossegurança (NB ou NBS) - São as condições de segurança que devem ser
atendidas conforme o risco de se manipularem determinados micro-organismos. Dessa forma,
os níveis de biossegurança são classificados de 1 a 4, de forma crescente quanto ao grau de
contenção e conforme o potencial risco do agente infeccioso. O objetivo é proteger os
trabalhadores das unidades de saúde, principalmente laboratórios, o ambiente externo e a
sociedade como um todo. A seguir consta a descrição resumida de cada nível de
biossegurança.
Nível de Biossegurança 1 (NB1: baixo risco individual e para a comunidade) - É o
nível básico de contenção, sendo assim classificados os laboratórios nos quais são
manipulados micro-organismos de baixo risco, por normalmente não causarem doença em
23
RESERVADO
seres humanos ou em outros animais. Nesse caso, não é necessário nenhum equipamento
especial ou arquitetura específica, bastando a adoção dos procedimentos de segurança básicos.
Nível de Biossegurança 2 (NB2: moderado risco individual e risco limitado para a
comunidade) - Refere-se a laboratórios onde são manipulados agentes biológicos que podem
causar doenças no ser humano, porém com capacidade limitada de disseminar-se no meio
ambiente. Nesse nível está enquadrada a maior parte dos laboratórios clínicos e hospitalares.
São necessários, além dos procedimentos básicos, a utilização de barreiras físicas e
equipamentos de proteção individual (EPI), além de uma arquitetura uma organização que
facilitem o fluxo de pessoas e materiais.
Nível de Biossegurança 3 (NB3: alto risco individual e risco moderado para a
comunidade) - Laboratórios destinados à manipulação de micro-organismos capazes de serem
transmitidos por via respiratória e que podem causar doenças fatais em seres humanos ou em
outros animais. É necessária uma arquitetura especial no laboratório visando minimizar riscos
de contaminação. Além disso, deve haver meticulosa vigilância quanto aos procedimentos,
manutenção das instalações e equipamentos, assim como treinamento específico e permanente
para os profissionais.
Nível de Biossegurança 4 (NB4: alto risco individual e para a comunidade) -
Laboratório de contenção máxima. Tem como finalidade a manipulação de agentes biológicos
com grande facilidade de transmissão e contra os quais não existem ainda medidas
preventivas ou terapêuticas, capazes de causar doenças extremamente graves tanto em
humanos quanto em animais. Deve estar localizado em área fisicamente separada das demais
e preferencialmente com funcionários exclusivos. Tais compartimentos exigem arquitetura
com especificações rigorosas, pressão negativa em seu interior e exaustão com filtragem
HEPA (“High Efficiency Particulate Air”) para evitar a contaminaçao ambiental. Os trajes dos
profissionais devem ser tipo “escafandro”, com ar insuflado, independente do ar interior do
24
RESERVADO
laboratório. O quadro 3 sumariza as principais características de cada nível de bioproteção,
considerando os agentes (micro-organismos), as práticas, os equipamentos de segurança e as
instalações.
Organismo Geneticamente Modificado (OGM) - Organismo cujo material genético
tenha sido modificado por qualquer técnica de engenharia genética (BRASIL, 2013a).
Pandemia - O termo é usado quando uma epidemia atinge vários países e em
continentes diversos, causando grave impacto ao sistema de saúde global e exigindo ações
coordenadas de governos e agencias internacionais. Exemplo: pandemia de “Gripe Suína” em
2009.
Período de Incubação - É o período de tempo que decorre entre a exposição a
determinado agente biológico e as primeiras manifestações da doença. Exemplo: o período de
incubação da dengue: 3 a 15 dias (em média 5 a 6 dias).
Surto - Chama-se surto quando uma doença atinge uma população restrita em
determinado local. Por vezes pode extrapolar a área inicial e causar uma epidemia. Exemplo:
Surto de influenza B entre recrutas do CIAMPA em 2011.
25
RESERVADO
Quadro 3 – Resumo dos níveis de biossegurança recomendados para agentes infecciosos (Brasil, 2014).
26
RESERVADO
_____________________________________________________________________________________
1. Não se sabe ao certo qual foi a doença que assolou Atenas durante a Guerra do Peloponeso. Supõe-se ter sido
a peste bubônica, também conhecida como peste negra, causada pela bactéria Yersinia pestis. Entretanto, as
poucas evidências disponíveis não são conclusivas, sendo possível que outra doença, como febre tifoide, cujo
agente etiológico é a bactéria Salmonella tiphy, também de fácil propagação nas condições sociais daquela
época, tenha sido o verdadeiro micro-organismo causador da epidemia.
3 HISTÓRICO
3.1 – Doenças de ocorrência natural durante conflitos.
Os agentes biológicos sempre fizeram parte da realidade das guerras. Doenças
infecciosas acometeram - e ainda acometem – soldados que, afastados de seu ambiente,
encontram-se em situação física, psicológica e social desfavoráveis e especialmente
vulneráveis aos micro-organismos externos. Terras inexploradas, ou jamais vistas, costumam
abrigar formas microscópicas de vida desconhecidas para o sistema imunológico de
populações humanas cujo desenvolvimento ocorreu, em alguns casos, a um oceano de
distância. Nessas circunstâncias as doenças infecciosas se tornam oponentes implacáveis, com
capacidade de causar baixas e desequilíbrio emocional de forma mais eficiente que as armas
do inimigo, eventualmente chegando ao extremo de tornar inevitável o cancelamento das
operações militares (SMALLMAN-RAYNOR, 2004).
São diversas as descrições de epidemias durante as guerras. Tucídides, em seu registro
da Guerra do Peloponeso (431-404 a.C.), relata a epidemia de peste¹, que vitimou milhares de
soldados atenienses e quase um terço da população civil, como tendo sido um dos fatores
decisivos no desfecho do conflito, vitimando o próprio Péricles em 429 a.C. (TUCÍDIDES,
ed. port. 1987).
Os séculos que se seguiram não foram diferentes e as epidemias permaneceram
presentes nos conflitos, dizimando exércitos e frequentemente atingindo as populações civis
dos Estados beligerantes e mesmo as populações dos Estados não envolvidos nas guerras.
Assim, epidemias de grandes proporções foram registradas durante a Segunda
27
RESERVADO
Guerra Púnica (218-202 a.C.), na Segunda Cruzada (1147-1149) e, de forma mais
emblemática, por ocasião das guerras de colonização das Américas nos séculos XV e XVI,
durante as quais doenças como varíola e influenza, até então desconhecidas pelas civilizações
pré-colombianas, foram responsáveis pela morte de dezenas de milhões de pessoas que
habitavam as Américas antes da chegada dos europeus.
No século XIX, durante a Guerra da Criméia (1853-1856), os exércitos britânico e
francês, perderam cerca de 18.000 homens por uma epidemia de cólera. Durante esse mesmo
conflito, a enfermeira britânica Florence Nightingale, aplicando métodos de assepsia e
higiene, conseguiu reduzir significativamente a taxa de mortalidade dos soldados feridos que
padeciam de infecções bacterianas, sendo por isso considera a pioneira no combate às
infecções hospitalares.
Embora os séculos XIX e XX tenham trazido avanços científicos extraordinários
relacionados à prevenção, identificação e tratamento das doenças infecciosas, tais patologias
ainda são responsáveis por grande parte das baixas nos conflitos modernos. A Primeira
Guerra Mundial foi, possivelmente, o primeiro conflito no qual o número de baixas causadas
pelas armas do inimigo ocorreu na mesma proporção que o número de baixas causadas por
infecções (MURRAY, 2007). Ainda assim, há relatos que no final da Primeira Guerra, 20 a
40% dos militares da Marinha e do Exército dos EUA adoeceram de influenza e pneumonia,
em decorrência da pandemia de 1918, conhecida como Gripe Espanhola. O vírus “viajava
com as tropas de acampamento em acampamento e através do Atlantico” (BYERLY, 2010).
Na ocasião, as altas taxas de morbidade da doença, interferiram na preparação e treinamento
nos militares nos EUA, deixando centenas de milhares de jovens incapacitados para a guerra
(BYERLY, 2010). Estima-se que a pandemia de Gripe Espanhola tenha causado entre 20 e 40
milhões de mortes ao redor do mundo.
28
RESERVADO
Mesmo em conflitos mais recentes ocorrência de surtos permanece uma ameaça
constante. Em maio de 2002, durante a “Operaçao Liberdade Duradoura” (“Operation
Enduring Feedom” – OEF), ação militar conduzida pelos EUA e seus aliados que se seguiram
aos ataques de 11 de setembro de 2001, soldados britânicos no Afeganistão apresentaram
quadro de diarreia infecciosa, com alguns casos necessitando internação na UTI do hospital
de campanha e vários sendo transferidos para a Inglaterra. Durante o surto, o hospital de
campanha britânico passou a atender apenas os soldados com sintomas gastrointestinais,
ficando incapacitado, devido à necessidade de isolamento, de atender qualquer outro
problema de saúde (CDC, 2002).
Doenças transmitidas por vetores, normalmente artrópodes, ainda são frequentemente
observadas, apesar do empenho das Forças Armadas em utilizar equipamentos e uniformes
apropriados para minimizar a aproximação de insetos hematófagos. Exemplos recentes
incluem a dengue no Haiti, malária durante a Operação Restauraçao da Esperança (“Operation
Restore Hope” - ORH) na Somália (1992-1993) e Leishmaniose visceral e cutânea na OEF
(MURRAY, 2007).
Operações militares de longa duração, incluindo as de manutenção da paz, costumam
aumentar a interação dos contingentes militares com a população local. Como consequência,
pode haver a ocorrência de doenças que requeiram um maior grau de proximidade entre as
pessoas, tais como as doenças sexualmente transmissíveis – entre as quais infecção pelo HIV
e hepatite B – e doenças transmitidas por contato direto com indivíduos doentes, como Ebola
e Marburg.
29
RESERVADO
3.2 – Guerra biológica e bioterrorismo.
Embora a descoberta dos micro-organismos só tenha ocorrido no século XIX, o
conhecimento das infecções e a percepção de que as doenças podiam ser transmitidas entre
seres humanos, ou mesmo a partir de animais e excrementos, já existiam desde as mais
antigas civilizações. A utilização desse conhecimento para causar danos aos inimigos também
remonta há séculos. São diversas as descrições de uso de guerra biológica ao longo da história
da humanidade e aqui serão citados alguns exemplos.
Existem relatos que o povo Hitita, quando habitava a região onde hoje está a Turquia
(cerca de 1600 a.C.), enviava, com objetivo específico de causar surtos de infecções, animais
e pessoas doentes ao território inimigo (USAMRIID, 2011). Com o mesmo propósito, os
romanos lançavam carcaças de animais nos poços de abastecimento de água localizados na
região dos inimigos (SILVA, 2001).
No ano de 1346, durante o cerco a Caffa (atual Feodósia na Criméia), o exército
tártaro sofreu um surto de peste causando muitas mortes entre os militares. Percebendo que
não conseguiriam mais manter o cerco, os tártaros passaram a arremessar, com a utilização de
catapultas, os corpos das vítimas, assim como suas roupas, por sobre as muralhas que
protegiam Caffa, com a intenção deliberada de levar a doença ao inimigo. O episódio foi
assim descrito pelo genoves Gabriele de’ Mussi (1280-1356):
Os tártaros moribundos, atordoados e estupefatos pela imensidão do desastre
provocado pela doença, e percebendo que não tinham nenhuma esperança de fuga,
perdiam o interesse no cerco. Mas eles ordenaram cadáveres para serem colocados
em catapultas e arremessados para a cidade na esperança de que o mau cheiro
insuportável mataria todos no interior. O que se assemelhava a montanhas de mortos
foi jogado na cidade, e os cristãos não conseguiam se esconder ou fugir ou escapar
deles, embora despejassem tantos corpos quanto podiam no mar. E logo os
cadáveres em decomposição contaminaram o ar e envenenaram o abastecimento de água e o mau cheiro era tão grande que quase um em vários milhares estava em
posição de fugir do que restava do exército tártaro. Além disso, um homem
infectado podia levar o veneno para os outros, e infectar pessoas e lugares com a
doença somente pelo olhar. Ninguém sabia, ou podia descobrir um meio de defesa
(WHEELIS, 2002 - tradução do autor).
30
RESERVADO
Supõe-se que esta pode ter sido a origem da epidemia de peste que assolou a
população da Europa no século XIV, dizimando cerca de um terço da população, com um
número de mortes estimado entre 25 e 50 milhões (WHEELIS, 2002).
Durante a colonização do continente americano pelos europeus, várias epidemias de
sarampo, influenza e varíola exterminaram cerca de 56 milhões de aborígenes americanos.
Embora ainda hoje se discuta a intencionalidade desses eventos, há evidências que ao menos
alguns desses episódios foram deliberados (DIOMEDI, 2003).
No século XVIII, durante conflito entre britânicos e franceses, tecidos contaminados
por pacientes com varíola foram enviados pelo exército britânico para índios do Dalaware, na
ocasião aliados dos franceses (CHRISTOPHER et al., 1997).
A segunda metade do século XIX trouxe, possivelmente, o que seriam os maiores
avanços da medicina ocidental. As experiências do químico francês Louis Pasteur (1822-
1895), demonstrando inequivocamente a existência dos micro-organismos, do médico alemão
Robert Koch (1843-1910), identificando que doenças como tuberculose e cólera eram
causadas por bactérias, do cirurgião britânico Joseph Lister (1828-1912), utilizando a assepsia
para evitar as infecções cirúrgicas e as do obstetra húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865),
demonstrando que a lavagem das mãos evitava as infecções hospitalares, são consideradas até
hoje as bases que norteiam as boas práticas da medicina moderna (THORWALD, 2010).
O acúmulo de conhecimento na área da microbiologia propiciou que a guerra
biológica ganhasse um aspecto mais científico no século XX.
Há evidências de que a Alemanha tenha desenvolvido armas biológicas na Primeira
Guerra Mundial, todavia não há comprovação de terem sido utilizadas (CHRISTOPHER et
al., 1997).
O Japão, após a invasão da China em 1937, instalou na Manchúria, a denominada
unidade 731, que realizava experiências com diversos agentes biológicos, entre os quais
31
RESERVADO
bactérias causadoras de meningite, cólera e antraz. Testes em prisioneiros de guerra foram
registrados, causando cerca de três mil mortes (FERNANDES, 2002). Há indícios de que os
japoneses também utilizaram pulgas infectadas com a bactéria Yersinia pestis que, despejadas
a partir de aviões em vilas chinesas, causaram surtos de peste nas comunidades, com milhares
de mortes não registradas (USAMRIID, 2011).
Os países aliados também realizavam o desenvolvimento de armas biológicas. Uma
experiência conduzida pelos britânicos em 1942 na ilha Gruinard, perto do litoral da Escócia,
utilizou bombas que liberavam esporos de Bacillus anthracis. A contaminação do solo foi de
tal magnitude que a presença humana na ilha ficou proibida por décadas e somente em 1987,
após diversas tentativas de limpeza do solo, a área foi liberada.
Em 1942, os EUA iniciam suas próprias pesquisas, desenvolvendo um programa de
utilização de agentes biológicos com finalidade ofensiva. Muitos outros países, como Reino
Unido e Canadá, estabeleceram programas semelhantes (USAMRIID, 2011).
Com o final da Segunda Guerra Mundial, durante a Guerra Fria, os Estados Unidos e
a União Soviética, possivelmente incorporando parte da tecnologia adquirida dos inimigos
vencidos, Alemanha e Japão, incrementaram seus projetos para o desenvolvimento de armas
biológicas. O programa norte-americano foi estabelecido em Camp Detrick (hoje Fort
Detrick), em Maryland. Nesse período diversos agentes biológicos foram produzidos em larga
escala e testados em experiências de campo (USAMRIID, 2011). Entretanto, a insatisfação da
sociedade americana, as negociações com a União Soviética e o próprio amadurecimento da
comunidade internacional em relação aos direitos humanos, pressionavam o governo dos
EUA a recuar com os projetos de desenvolver e manter um arsenal biológico. Em 1969, por
determinação do presidente Richard Nixon, todas as pesquisas e produções de micro-
organismos ofensivos foram interrompidas. Nos anos seguintes, na presença de inspetores
internacionais, todo estoque de agentes biológicos e de toxinas, foram eliminados.
32
RESERVADO
Atualmente, o exército americano mantém um programa de defesa biológica, ainda localizado
em Fort Detrick, denominado “U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases”
(USAMRIID).
Em 10 de abril de 1972, os EUA, Reino Unido e União Soviética, assinaram a
“Convenção sobre a Proibição do Desenvolvimento, da Produção e do Armazenamento das
Armas Bacteriológicas (Biológicas) ou Tóxicas e sobre a Sua Destruição”. Mais conhecida
como “Convençao sobre as Armas Biológicas”, hoje esta ratificada por mais de 140 países,
incluindo o Brasil, que a assinou em 10 de abril de 1972 e a ratificou em 27 de fevereiro de
1973.
Embora a Convenção sobre as Armas Biológicas tenha um impacto muito grande na
inibição do uso de micro-organismos como armas por Estados beligerantes, o risco permanece
na sua utilização por grupos terroristas das mais diversas origens.
A facilidade no trânsito de informações, os avanços crescentes nas áreas de
microbiologia e biogenética e a redução dos custos, tornam cada vez mais acessíveis diversos
agentes biológicos com potencial de serem utilizados como armas.
O caso “Amerithrax”, como ficou conhecido o ataque bioterrorista com esporos de
antraz que se seguiu aos atentados de 11 de setembro de 2001 (já mencionado no capítulo 1),
trouxe diversas controvérsias e reflexões. A autoria, inicialmente atribuída ao grupo terrorista
Al-Qaeda pela relação temporal com o atentado às torres gêmeas, não ficou totalmente
esclarecida e ainda hoje é discutida. As investigações do FBI, realizadas durante os anos
seguintes, levaram à suspeita de o ataque ter sido perpetrado por um único cientista,
pesquisador do USAMRIID, Dr. Bruce Edwards Ivins, falecido em 29 de julho de 2008. Sua
morte foi declarada como suicídio, com utilização de doses tóxicas de acetaminofeno, um
analgésico comum, amplamente disponível, que pode levar à falência hepática e à morte
quando utilizado em altas doses (FBI, 2014). Independente da real autoria, ficou bastante
33
RESERVADO
claro (pela semelhança genética) que os esporos de antraz utilizados tiveram origem dentro
das próprias fronteiras dos EUA. Dessa forma, tornou-se evidente a fragilidade dos
procedimentos de bioconfiança e das ações de bioproteção que resguardam, ou deveriam
resguardar, as instituições e os laboratórios que manipulam micro-organismos que podem ser
utilizados como arma biológica.
Existem diversos outros relatos de acontecimentos envolvendo a utilização armas
biológicas. Em 1984, no Estado de Oregon, EUA, membros de um grupo religioso
contaminaram deliberadamente alimentos de diferentes restaurantes com a bactéria
Salmonella typhimurium, causando doença diarreica em 751 pessoas (TOROK et al., 1997).
Ocorrências dessa natureza, em região geograficamente bem localizada e com magnitude
pequena ou moderada, são mais prováveis de acontecer.
Todavia, a ameaça do bioterrorismo é uma realidade potencialmente capaz de causar
impacto de grandes proporções, podendo provocar colapso dos sistemas de saúde de todo o
mundo. É possível, entretanto, que dificuldades técnicas relacionadas à produção em larga
escala, manutenção da viabilidade dos micro-organismos, transporte e disseminação, ainda
sejam obstáculos para a ocorrência de eventos de maior gravidade.
34
RESERVADO
4 O PAPEL DA MEDICINA OPERATIVA NA OCORRÊNCIA DE DOENÇAS
RELACIONADAS À DEFESA BIOLÓGICA
Conforme discutido anteriormente, diversos agentes biológicos podem,
potencialmente, ser utilizados como “arma biológica”, seja através de atentados a partir de
grupos extremistas ou mesmo por Estados em situação de conflito que porventura optem por
desrespeitar os tratados internacionais. Mas, além disso – e principalmente – as próprias
circunstâncias ambientais podem originar e disseminar germes patogênicos à espécie humana.
O mundo moderno propicia o trânsito de pessoas entre países e continentes com extrema
facilidade. Assim, doenças transmissíveis que eclodem em diversos pontos do planeta podem,
eventualmente, ganhar proporções epidêmicas.
O Brasil, participando do panorama internacional de forma cada vez mais ativa, torna-
se foco de turistas e imigrantes provenientes de todas as partes do globo. Tal situação tem se
exacerbado mais recentemente, com o país sendo palco de diversos eventos internacionais de
grandes proporções. Nesse contexto a MB, devido as suas características de mobilidade,
versatilidade e capacidade de atuar e permanecer em áreas de difícil acesso, é frequentemente
requisitada a participar de operações de caráter humanitário, dentro do país e fora dele,
incluindo situações que envolvem risco biológico. Em tais circunstâncias o Sistema de Saúde
da Marinha, através de seus Subsistemas Operativo e Assistencial, deve estar sempre
preparado, com profissionais qualificados, instalações apropriadas e equipamentos modernos
e seguros, necessários para lidar com patógenos de alta agressividade e transmissibilidade,
agindo prontamente e minimizando o risco potencial para toda sociedade.
Essa característica, inerente à Medicina Operativa, está explícita na própria missão do
CMOpM:
35
RESERVADO
Contribuir para a eficácia do Sistema de Saúde da Marinha (SSM) e o
aprimoramento do processo decisório e do emprego de meios, no tocante à condução
das ações de saúde em Missões Operativas, Operações de Paz e na resposta a
situações de desastre e de apoio humanitário (BRASIL, 2012a).
Tal particularidade, pela sua natureza prática e utilização imediata, compele a
Medicina Operativa a estar continuamente preparada, pois seu emprego é frequentemente
necessário, independente da existência de conflitos.
Da mesma forma a Unidade Médica Expedicionária da Marinha (UMEM), OM
subordinada ao Comando da Tropa de Reforço e apoiada pela Base de Fuzileiros Navais da
Ilha das Flores, tem a atribuição, em relação às OpHum, nuclear e operar um HCamp,
incorporado a um GptOpFuzNav (BRASIL, 2009a).
Durante a recente Copa do Mundo de Futebol, ocorrida no Brasil entre 12 de junho e
13 de julho do presente ano, o Ministério de Defesa e as Forças Armadas participaram
ativamente das ações de segurança que foram implementadas durante os eventos. O
“Planejamento Estratégico de Segurança Pública e de Defesa para a Copa do Mundo FIFA
Brasil 2014”, descreve as principais açoes dos órgaos envolvidos. No referido documento,
dentre as ações atribuídas ao Ministério da defesa consta:
Coordenar e integrar a atuação das unidades especializadas na prevenção, coleta e
análise de substâncias químicas, biológicas, radiológicas e nucleares, bem como na
execução da descontaminação de instalações e equipamentos, em cooperação com os
demais órgãos federais, estaduais e municipais que disponham de capacidade específica nesta área (BRASIL, 2013b).
Para tanto, além das demais instituições envolvidas, a MB disponibilizou equipamento
e pessoal especializado, incluindo um laboratório móvel à defesa NBQR, capaz de identificar
ameaças dessas naturezas.
A atuação das Forças Armadas, em auxílio aos órgãos públicos de saúde, no caso de
surtos e epidemias não é novidade. Na epidemia de dengue que atingiu o Rio de Janeiro em
2008, Marinha, Exército e Força Aérea, participaram do esforço conjunto do Ministério da
Defesa, Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de
Janeiro, para prestar atendimento à população. Naquele ano, foram registrados 249.724 da
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RESERVADO
doença no Estado do Rio de Janeiro, com 231 óbitos (BRASIL, 2008). O HCamp da MB,
localizado no município de Nova Iguaçu, realizou atendimento, no período de 31 de março a
28 de maio, a 12.039 pacientes, tendo efetuado 22.927 exames laboratoriais. Cerca de 400
militares foram envolvidos, em ação integrada dos Setores Operativos, de Pessoal, de
Abastecimento e de Saúde.
Em outras ocasiões, como no terremoto ocorrido no Chile em fevereiro de 2010 e nas
enchentes que aconteceram na região serrana do Rio de Janeiro em janeiro de 2011, os
HCamp da MB foram utilizados para a amenizar o sofrimento das populações atingidas pela
tragédias. Embora nestas duas últimas circunstâncias citadas o HCamp não tenha sido
utilizado especificamente para situação de epidemia por doença infecciosa, ficou evidente a
confiança que a sociedade civil e as autoridades do país depositam nas Forças Amadas no que
tange ao auxílio emergencial de saúde dentro e fora do Brasil.
Visando ativar o HCamp com a maior brevidade possível, o CMOpM gerencia uma
equipe de saúde, composta por militares, oficiais e praças profissionais de saúde, provenientes
de diversas OM, denominada Equipe de Pronto Emprego (EPE). A EPE é renovada a cada
quatro meses, sendo submetida a um adestramento teórico e prático, incluindo assuntos
voltados à ameaça NQBR. Após o adestramento os militares retornam às suas OM de origem.
Caso ocorra algum evento que necessite o acionamento da EPE, em poucas horas a equipe e o
material podem ser enviados para a área afetada.
A MB vem participando também de exercício de simulação de acidentes com as usinas
nucleares de Angra dos Reis. O Hospital Naval Marcílio Dias possui uma Unidade para
Tratamento Intensivo de Radio-acidentados (UTIR), sendo hospital de referência nacional
para atendimentos de vítimas de eventos de natureza nuclear ou radiológica. Para o HNMD
foram enviados os pacientes expostos no acidente com césio-137, ocorrido em Goiânia (GO)
em 1987.
37
RESERVADO
Recentemente, com o andamento do PROSUB, projeto que visa desenvolver um
submarinho de propulsão nuclear no Brasil e que está sendo realizado em São Paulo, tem
havido uma maior preocupação com a preparação em caso de acidentes de natureza nuclear,
radiológica e química.
Tais atividades de Medicina Operativa, como os exemplos citados, estão em sintonia
com os Objetivos Estratégicos da Marinha do Brasil, conforme consta na Estratégia Nacional
de Defesa.
Para assegurar a tarefa de negaçao do uso do mar, o Brasil contara com força naval
submarina de envergadura, composta de submarinos convencionais e de submarinos
de propulsão nuclear. O Brasil mantera e desenvolvera sua capacidade de projetar e
de fabricar tanto submarinos de propulsao convencional, como de propulsao nuclear.
Acelerara os investimentos e as parcerias necessarios para executar o projeto do
submarino de propulsao nuclear. Armara os submarinos com misseis e desenvolvera
capacitações para projeta-los e fabrica-los. Cuidara de ganhar autonomia nas
tecnologias cibernéticas que guiem os submarinos e seus sistemas de armas, e que
lhes possibilitem atuar em rede com as outras forças navais, terrestres e aéreas
(Brasil, 2012b).
Na área de defesa biológica, especificamente, há algumas peculiaridades que devem
ser ressaltadas. Enquanto os eventos nucleares, radiológicos e químicos são consequências,
quase invariavelmente, de um acidente ou de uma ação deliberada, seja do inimigo ou de um
criminoso, a defesa biológica deve considerar também a ocorrência natural das doenças
infecciosas, especialmente comuns quando os seres humanos são expostos a ambientes hostis
ou a aglomeração, condições frequentemente presentes nas operações militares, sejam elas
decorrentes de um conflito ou de ações humanitárias. Assim, a atuação da Medicina Operativa
deve se iniciar na fase de planejamento das operações militares, utilizando a "inteligência
médica" para avaliar a área geográfica onde ocorrerá a ação militar, visando a adoção das
medidas preventivas necessárias e as condutas de saúde frente à ocorrência de casos de
doenças previsíveis de acontecer na área em questão. Nessa fase, são avaliadas as vacinações
necessárias, assim como a utilização de medicamentos profiláticos. Além disso, sempre deve
ser considerada a possibilidade surgimento de uma doença emergente, de difícil
38
RESERVADO
caracterização, e a utilização pelo inimigo de armas biológicas. Em qualquer caso, sempre
será importante a rápida identificação do agente etiológico, pois disso dependerá a avaliação
dos riscos para a tropa e a própria continuidade da operação militar.
39
RESERVADO
5 A ESTRUTURA EXISTENTE PARA PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS DOENÇAS RELACIONADAS À DEFESA BIOLÓGICA
Durante o planejamento de uma Operação Militar, seja em tempo de paz para
treinamento ou em situações reais de conflito, é indispensável um estudo preliminar da área
na qual se dará a operação, visando prevenir ou minimizar os riscos de doenças e lesões que
possam vir a acometer os militares envolvidos. Tal atividade é inerente a Função Logística
Saúde sendo considerada uma das principais atribuições da Medicina Militar (MURRAY,
2007).
A atenção específica quanto à possibilidade de ocorrência de doenças infecciosas,
também está prevista, constando em detalhes no Capítulo 10 da DGMP-405 (BRASIL, 2009).
Também são avaliados o tipo de operação militar, a duração da campanha, as facilidades
médicas disponíveis e a possibilidade da utilização de armas biológicas pelo inimigo.
Esse conjunto de informações constitui a base das decisões que serão tomadas em
relação a vacinas, quimioprofilaxia, tipo de equipamentos e produtos de proteção individual e
dimensionamento da equipe e material de saúde que necessários.
A Portaria nº 1.631/2014 do Ministério da Defesa institui o Calendário de Vacinação
Militar “visando ao controle, à eliminação e à erradicação das doenças imunopreveníveis e à
padronização das normas de imunização para os militares das Forças Armadas” (Anexo A). O
calendário inclui vacinas contra a maioria das doenças imunopreveníveis comuns no território
nacional, ressaltando que “para cada deslocamento de militar ao exterior havera uma
complementação vacinal específica, de acordo com avaliação criteriosa da situação
epidemiológica da area da missao”. Embora a referida Portaria substitua a anterior sobre o
mesmo tema (Portaria 657/2009 do MD), ainda não prevê a vacinação rotineira contra
hepatite A, já incluída no Calendário Básico de Vacinação da Criança do Ministério da Saúde.
A quimioprofilaxia contra malária - e eventualmente contra outras doenças como
40
RESERVADO
leptospirose - ainda é um tema controverso, principalmente em decorrência dos possíveis
efeitos colaterais causados pelos medicamentos e pelo risco da utilização em larga escala
propiciar o surgimento de parasitas resistentes aos tratamentos. Assim, sua utilização deve ser
considerada em cada situação específica e, se possível, avaliando os riscos e benefícios
individuais.
O Departamento de Defesa dos EUA (“Department of Defense” - DoD), disponibiliza
para os militares um sistema repelente de vetores que inclui fardamento impregnado com
permetrina, uso de loções a base de DEET (dietiltoluamida) na pele exposta, rede contra
insetos também impregnada com permetrina e uso de quimioprofilaxia quando necessária
(Anexo B). No Brasil, ainda não há um sistema semelhante ao norte-americano e nem
padronização, entre as Forças Singulares, quanto às formas de afastar insetos e outros vetores
dos militares que permanecem em áreas sujeitas a doenças endêmicas.
Embora o Brasil, historicamente, não seja um país sob particular risco de ataques
terroristas de qualquer natureza, os Grandes Eventos que têm ocorrido em nosso território,
atraindo turistas estrangeiros de todas as partes do mundo, podem ser considerados por grupos
extremistas como oportunidades de exercer suas atividades criminosas. Na verdade, o próprio
afluxo de pessoas resulta naturalmente em uma maior possibilidade de entrada no país de
agentes biológicos potencialmente capazes de causar graves problemas de saúde pública.
Sem dúvida, as circunstâncias relacionadas aos Grandes Eventos trazem consigo,
inevitavelmente, a necessidade de planejamentos especiais visando mitigar os riscos de
introdução de doenças no país. Todavia, a própria realidade epidemiológica do Brasil e das
regiões estrangeiras nas quais a MB tem atuado, são justificativas suficientes para incrementar
e modernizar a nossa capacidade de defesa biológica, pois essa tem sido a origem das
ocorrências de doenças infecciosas entre os militares em missão operativa.
Quando uma doença infecciosa acomete um militar em missão operativa, a suspeita
41
RESERVADO
diagnóstica pode ocorrer durante ou após a missão, dependendo do período de incubação da
doença em questão. Os recursos diagnósticos disponíveis na própria área de operações,
mesmo quando há um hospital de campanha, como no caso das ações de Fuzileiros Navais, ou
uma Divisão de Saúde, como nos navios de maior porte, não costumam ser suficientes para
uma conclusão definitiva. Militares que apresentam sintomas agudos e com maior gravidade
são evacuados para os hospitais mais próximos. Casos crônicos, com menor potencial de
gravidade, são encaminhados aos hospitais militares.
Os Hospitais Distritais e a Policlínicas da MB, apesar de oferecerem serviços de saúde
diversificados e uma grande gama de especialidades médicas, não dispõem atualmente de
estrutura adequada, ou pessoal capacitado, para manter internado um paciente portador de
doença infecciosa grave e de alta transmissibilidade. Se tais doenças ocorrerem, as
Autoridades de Saúde da área serão notificadas e, possivelmente, os pacientes serão
transferidos para os hospitais públicos de referência.
A Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HNMD recebe a grande maioria
desses pacientes, provenientes de diversas regiões do Brasil e também do exterior. A
especialidade está fisicamente localizada no pavilhão Heraldo Maciel, afastado do corpo
principal do hospital, contando com 12 enfermarias de isolamento respiratório, capacitadas a
internação de até 16 pacientes (pois há 4 enfermarias que podem receber 2 pacientes cada). As
enfermarias possuem uma antessala e um sistema de exaustão que confere uma pressão
negativa no seu em comparação com as áreas externas. O ar interior é exaurido para a
atmosfera através de um equipamento capacitado a realizar filtragem efetiva (filtro HEPA -
“high-efficiency particulate air filter”), impedindo a disseminação do agente infeccioso para o
ambiente externo. O prédio, entretanto, é antigo e, apesar da estrutura descrita, não está nas
condições ideais para receber pacientes portadores de doenças causadas por germes muito
agressivos e de fácil disseminação, como o vírus Ebola, por exemplo.
42
RESERVADO
A despeito das doenças causadas por agentes biológicos realmente fazerem parte do
cotidiano de qualquer unidade de saúde, em algumas circunstâncias, notadamente aquelas que
envolvem micro-organismos pouco comuns ou emergentes, pode haver grande dificuldade na
identificação do agente infeccioso.
Seguem relatos de algumas situações verídicas observadas na Clínica de Doenças
Infecciosas e Parasitárias do Hospital Naval Marcílio Dias.
Fevereiro/2009 - Seis militares da ativa da MB, oficiais e praças entre 27 e 42 anos,
foram atendidos na Clínica de DIP do HNMD apresentando lesões cutâneas ulceradas,
características de leishmaniose (figuras 6 e 7). Todos eram recém-egressos do Curso de
Operações Anfíbias, com uma das fases em região florestal do Centro de Instrução de Guerra
na Selva (CIGS) do Exército Brasileiro (EB), localizado em Manaus (AM). Dos 30 militares
que fizeram o curso, 6 apresentaram a doença clínica, isto é, 20% dos militares que estavam
no curso.
Figura 6 – Leishmaniose tegumentar no 1° dedo do
pé direito.
Figura 7 – Leishmaniose tegumentar em palma
direita.
As lesões foram submetidas a biópsias, realizadas no Serviço de Anatomia Patológica
do HNMD, confirmando a suspeita clínica. Trata-se de uma doença inicialmente cutânea que,
embora não seja letal, pode atingir tecidos profundos e levar a mutilações incapacitantes. A
terapia é realizada com medicamentos altamente tóxicos, aplicados com o paciente internado
nos primeiros dias, que podem ocasionar arritmias cardíacas, insuficiência renal, anemia e,
43
RESERVADO
raramente, morte súbita. Os seis pacientes evoluíram para a cura completa, embora dois
tenham apresentado recidiva da doença e necessitado novo ciclo terapêutico.
Janeiro/2011 – Nove militares Fuzileiros Navais são internados no HNMD com
quadro de febre e manifestações hemorrágicas, após regressarem de curso na região de
Mangaratiba (RJ). Dos 16 militares que realizaram o curso, 11 apresentaram a doença, que
inicialmente não foi identificada com os meios diagnósticos disponíveis no HNMD.
Posteriormente, em exame realizado na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), foi identificada
a bactéria Leptospira interrogans, causadora da leptospirose, doença que pode se manifestar
de forma agressiva e potencialmente fatal. Não houve óbitos e os pacientes se recuperaram
após tratamento com antibióticos. A terapia foi iniciada rapidamente, de forma empírica (sem
que se houvesse ainda a certeza do diagnóstico), nos primeiros dias de internação, devido à
gravidade dos casos. A taxa de ataque, que representa a proporção de pessoas que
apresentaram a doença dentre todas as que foram expostas ao micro-organismo, foi de
68,75%, considerada muito elevada. A bactéria identificada pertencia a uma variante silvestre
que provavelmente estava presente na urina de animais característicos da região, como a
capivara (SCHETTINI, 2014).
Agosto/2011 – Sessenta e dois recrutas do Centro de Instrução Almirante Milcíades
Portela Alves (CIAMPA), foram internados no HNMD com quadro de infecção respiratória.
Seis recrutas apresentaram quadro grave e dois necessitaram transferência para a Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). Seguindo o protocolo recomendado para pacientes portadores de
Síndrome Respiratória Aguda Grave, os pacientes foram submetidos a tratamento para
pneumonia e influenza, com boa evolução. Os testes laboratoriais realizados pela FIOCRUZ
identificaram o agente causador do surto como sendo o vírus da influenza B. A evolução mais
grave de alguns pacientes, foi atribuída a pneumonia bacteriana, que frequentemente é
responsável pelo agravamento dos casos de influenza (PASMAN, 2012).
44
RESERVADO
Maio/2014 – O Navio Patrulha Oceânico (NaPOc) APA, em comissão em Angola,
apresenta surto de diarreia infecciosa que acometeu 60 militares de uma tripulação de 90
homens. Apenas um militar foi submetido a exame laboratorial, com resultado sugestivo, mas
não conclusivo, de febre tifoide, doença potencialmente grave. O oficial médico do navio,
após entrar em contato com os infectologistas do HNMD, optou por tratar todos os pacientes
com antibiótico ativo contra a bactéria suspeita e também contra outros micro-organismos
possíveis. Os militares evoluíram bem e, quando o navio atracou no Rio de Janeiro, já
estavam todos assintomáticos. Ainda assim, foram reavaliados pela Clínica de DIP do HNMD
e submetidos a exames laboratoriais, com todos os resultados negativos. O agente infeccioso
causador do surto não pôde ser identificado de forma conclusiva.
Junho/2014 – No ano de 2014, até o mês de julho, 20 casos de febre chikungunya
foram registrados no Brasil. Dezessete desses casos foram identificados entre militares e
missionários brasileiros que retornaram do Haiti. Alguns militares que voltaram para o Rio de
Janeiro, também foram avaliados pela Clínica de DIP do HNMD. Somente um paciente pode
fazer exame, com resultado negativo. Houve grande dificuldade na realização do exame no
Rio de Janeiro. Os exames dos militares que regressaram para São Paulo foram realizados
pelo Instituto Adolfo Lutz, laboratório de referencia ligado a Secretaria de Estado de Saúde de
São Paulo.
Os relatos apresentados revelam apenas algumas situações identificadas pela Clínica
de DIP do HNMD, pois muitas outras poderiam ser citadas. Ainda assim, refletem algumas
fragilidades na defesa biológica da MB, especialmente na identificação dos micro-organismos
por métodos rápidos. No entanto, uma nova mentalidade vem surgindo, impulsionada pela
maior participação da MB em operações de manutenção da paz e pelos eventos que tem
atraído multidões para nossas cidades. Nesse cenário torna-se evidente o aumento na
possibilidade exposição dos militares e da população em geral à ação de agentes biológicos
45
RESERVADO
emergentes, quer sejam eles introduzidos de forma natural ou deliberada.
Recentemente a MB adquiriu um laboratório móvel com capacidade de identificar
ameaças NQBR. Em relação aos agentes biológicos o laboratório possui equipamento de
biologia molecular (“Polymerase Chain Reaction” – PCR), capaz de fazer a identificação de
antraz, Brucella melitensis, botulismo, Coxiella burnetti, Escherichia coli O157, tularemia,
ricina, salmonela, varíola e peste. O laboratório móvel deverá ficar disponibilizado para a
UMEM, com objetivo de dotar aquela OM de capacidade de detecção NBQR sempre que
atuar em áreas consideradas sob risco de ameaças dessa natureza.
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RESERVADO
6 A INTEROPERABILIDADE NO CAMPO DA DEFESA BIOLÓGICA COM
AS DEMAIS FORÇAS ARMADAS, FORÇAS AUXILIARES E ÓRGÃOS
PÚBLICOS DE SAÚDE
O Ministério da Defesa, através da Portaria Normativa nº 585 de 07 de março de 2013
(BRASIL, 2013a), aprovou as “Diretrizes de Biossegurança, Bioproteção e Defesa Biológica
do Ministério da Defesa”, tratando o tema biológico de forma exclusiva, em contraste com
documentos anteriores, nos quais a ameaça biológica foi abordada em conjunto com os
tópicos nuclear, radiológico e químico. A iniciativa reflete a relevância do assunto, não
apenas para o MD e para as Forças Armadas, mas para todas as instituições envolvidas com
defesa, segurança e saúde, assim como para a sociedade civil. No documento também fica
claro o incentivo a ações que proporcionem a interação das Forças e destas com entidades
públicas e privadas, como se pode observar, por exemplo, nas Diretrizes I e VI, citadas a
seguir:
I - racionalizar, otimizar e compartilhar os processos decisórios, no que tange ao
preparo e ao emprego das Forças Armadas nas ações de biossegurança, bioproteção
e de defesa biológica e seus impactos na Defesa Nacional, de modo a contribuir para
os objetivos das Políticas de Defesa Nacional e de Defesa Civil (BRASIL, 2013a).
VI - proporcionar a interação do MD e Forças Armadas com as entidades civis
públicas e privadas, visando às ações de biossegurança, bioproteção e de defesa
biológica, nos casos de ameaças, ataques ou desastres em que estejam envolvidos
agentes biológicos, toxínicos e OGM (BRASIL, 2013a)
Convém destacar que a MB, pela portaria do EMA n° 83 de 05 de maio de 2011
(BRASIL, 2011a), já havia estabelecido a implantação do Sistema de Defesa NBQR da MB
(SisDefNBQR-MB), com a seguinte definição:
O SisDefNBQR-MB é o conjunto de estruturas organizacionais da MB que exercem
atividades operacionais e de inteligência relacionadas ao combate a emergências de
natureza nuclear, biológica, química e radiológica, no contexto das operações navais
e de Garantia da Lei e da Ordem (GLO), em estreita cooperação com o órgão central
do Sistema Nacional de Defesa Civil (SINDEC) (BRASIL, 2011a).
Da mesma forma, observa-se que a interação é recomendada como uma das
47
RESERVADO
condicionantes do sistema.
O SisDefNBQR-MB deve considerar, tão somente, as estruturas existentes na MB,
mas deve ter a capacidade de integrar-se a setores extra-MB, a fim de estar em
condições de coordenar um sistema no âmbito das Forças Armadas (BRASIL,
2011a).
O SisDefNBQR-MB foi concebido em níveis de atuação, com a seguinte estrutura:
1° Nível – Envolve todas as OM, tendo como propósito atender aos requisitos de
capacitação, ciência e tecnologia, inteligência, logística e ao requisito operacional da
prevenção. Consta dentro do requisito logística a observação:
Cabe ressaltar a elevada importância das OM componentes do Subsistema de Saúde
da MB, principalmente, a DSM, o CMOpM, a UMEM, o HNMD e o LFM, no que
tange à preparação preventiva de instalações e pessoal de saúde para o adequado e
específico atendimento a pacientes contaminados por agentes NBQR (BRASIL,
2011a).
2° Nível - Tem como propósito atender aos requisitos operacionais da detecção, por
meio da constituição de uma Equipe de Detecção NQBR qualificada por Distrito Naval, que
devem ser dotadas de EPI apropriados, assim como de detectores químicos, biológicos e
nucleares. Os Distritos Navais devem providenciar a qualificação mínima de militares de
saúde dos Hospitais Distritais, assim como preparação de ambulâncias e instalações visando o
atendimento inicial em acidentados NBQR, com o apoio do CMOpM.
3° Nível - Tem, como propósito, atender aos requisitos operacionais da resposta em
qualquer lugar do país, mantendo para tanto o PelDefQBN do BtlEngFuzNav, localizado no
Rio de Janeiro, como fração especializada de emprego em tarefas NBQR.
4° Nível - Tem como propósito atender somente às instalações sensíveis da MB, por
meio das CiaDefQBN Aramar e Itaguaí.
A Portaria define também as atribuições de todos os órgãos envolvidos, sendo
transcritas a seguir aquelas mais relacionadas com a defesa biológica:
Compete à Diretoria de Saúde da Marinha (DSM):
a) planejar e supervisionar as atividades técnicas e gerenciais do Sistema de Saúde
da Marinha, a fim de garantir a melhoria contínua do atendimento a vitimas de
agentes NBQR;
b) realizar a aquisição de equipamentos e material permanente de saúde, relativos ao
48
RESERVADO
atendimento a vitimas de agentes NBQR;
c) atualizar a catalogação do material de Símbolo de Jurisdição "Q" (medicamentos,
artigos de saúde e substancias e produtos químicos de uso específico da area de
saúde), que sejam relativos a agentes NBQR;
d) manter e desenvolver o CMOpM, como Orgao de Capacitaçao do Sistema de
Saúde da Marinha em atendimentos a vítimas de agentes NBQR; e
e) capacitar o LFM, na produção de medicamentos e agentes descontaminantes,
necessarios ao atendimento a vítimas de agentes NBQR (BRASIL, 2011a).
Ao Hospital Naval Marcílio Dias Coube as seguintes atribuições:
Compete ao Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD):
a) contribuir para a eficacia do Sistema de Saúde da Marinha, prestando atendimento médico-hospitalar em nível terciario, a vítimas de agentes NBQR;
b) incrementar a aplicaçao de cursos em sua área de competência, adicionando os
procedimentos referentes a vítimas de agentes NBQR;
c) efetuar o planejamento e a execução das atividades de pesquisa biomédica
voltados para os agentes NBQR; e
d) cooperar com o CAAML e CMOpM na capacitação de pessoal, com aulas
específicas, quando solicitado (BRASIL, 2011a).
O Exército Brasileiro, por sua vez, editou a Portaria nº 204/EME, de 14 de dezembro
de 2012 (BRASIL, 2012c), definindo o Sistema de Defesa Química, Biológica, Radiológica e
Nuclear do EB (SisDQBRNEx). Entre os objetivos do SisDQBRNEx, alguns referem
explicitamente o fomento à interação com outras instituições.
Permitir a atuação com as demais Forças Armadas (FA), no contexto de operações
conjuntas (interoperabilidade), combinadas (multinacionais) e com agências
governamentais e não governamentais no âmbito de operações em ambiente
interagências na área de proteção QBRN. Cooperar com o Sistema Nacional de Defesa Civil (SINDEC), o Sistema de
Proteção ao Programa Nuclear Brasileiro (SIPRON) e outras instituições/órgãos
quando autorizado, abarcando as medidas de prevenção, preparação para
emergências, capacitação de recursos humanos e pronta resposta a incidentes,
acidentes ou desastres envolvendo agentes QBRN (BRASIL, 2012c).
Como parte das atribuições do Departamento-Geral de Pessoal do EB, em relação ao
SisDQBRNEx, consta a de “instalar e operar no IBEx, um laboratório de referência para
identificação de agentes biológicos com nível de contenção, no mínimo 3 (NB-3), quando
determinado”. Tal intenção deixa clara a preocupação específica do EB com a defesa
biológica.
Durante a organização para receber os grandes eventos públicos de importância
internacional, ficou evidente desde os primeiros preparativos, uma grande preocupação com a
49
RESERVADO
possibilidade de ocorrências NBQRE, fossem elas acidenteis ou intencionais. A concentração
de pessoas provenientes de todo o planeta, aumenta inevitavelmente o risco de disseminação
de doenças naturais. Além disso, a atenção da mídia global pode representar, para grupos
terroristas de qualquer natureza, a oportunidade de agir utilizando as mais diversas táticas.
Dessa forma, ao ser candidato a hospedar eventos dessa natureza, o Brasil trouxe para si a
responsabilidade de oferecer toda a segurança possível para estrangeiros e brasileiros que
viessem a participar dos eventos. Para o país que, embora com graves problemas de segurança
interna, não possui histórico de atentados terroristas, tratava-se de um enorme desafio.
Assim, foi publicado em fevereiro de 2013, o “Planejamento Estratégico de Segurança
Pública e de Defesa para a Copa do Mundo FIFA Brasil 2014” (BRASIL, 2013b), com
envolvimento de diversas instituições, conforme ilustra a figura 8.
Figura 8 – Instituições evolvidas na segurança durante a Copa do Mundo de 2014 (BRASIL, 2013b).
O capítulo dois desse documento tem como título “O Maior Legado: a Integraçao” e o
seu segundo parágrafo está assim redigido:
O escopo do Planejamento Estratégico para a Segurança Pública durante a Copa do Mundo objetiva a integração das instituições, com consequentes resultados na forma
de utilização de recursos humanos, materiais e financeiros (BRASIL, 2013b).
50
RESERVADO
O Grupamento de Operações com Produtos Perigosos (GOPP) é uma unidade do
Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ), especializada em
Defesa Química, Biológica, Radiológica, Nuclear e Explosivos (DQBRNE). Durante a Copa
do Mundo, o GOPP manteve uma equipe em condições de pronto emprego, baseada em sua
Unidade. Essa equipe contou com o apoio do Esquadrão Antibombas da Policia Civil do
Estado do Rio de Janeiro (PCERJ), do Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD) da
Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), do Departamento de Bacteriologia da
FIOCRUZ, do Batalhão QBRNE do EB e do Centro Tecnológico do Exército (CETEx).
Tais exemplos demonstram de forma inequívoca, que a interação entre as diversas
instituições ligadas à Segurança e à Defesa, já é uma realidade, inclusive em relação à defesa
biológica, ainda que se possa considerar que apenas os primeiros passos estão sendo dados
nesse longo percurso.
O Plano de Contingência para Emergência em Saúde Pública por agente Químico,
Biológico, Radiológico e Nuclear, publicado pelo Ministério da Saúde em 2014 (BRASIL,
2014b), tem como objetivo nortear a atuação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do
na resposta a eventos NBQR. O documento especifica que a resposta do setor saúde em
eventos dessa natureza “é voltada para o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde no
monitoramento ambiental e epidemiológico, e na prestação de assistência médica às vítimas”
(BRASIL, 2014b).
O sistema público de coleta de informações epidemiológicas possivelmente é a melhor
ferramenta que o país dispõe para identificar ocorrências de doenças com potencial
epidêmico. Periodicamente, o Ministério da Saúde torna pública uma lista com doenças e
agravos a saúde de notificação compulsória (BRASIL, 2014a). Notificação é a comunicação
de ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por
profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção
51
RESERVADO
pertinentes. O objetivo é a centralização de informações para serem analisadas por
especialistas em epidemiologia. Se, por exemplo, um único caso de meningite é atendido em
um determinado hospital, o fato deve ser notificado às autoridades de saúde, pois é possível
que outros casos estejam ocorrendo e sendo atendidos em diversas instituições, o que poderia
caracterizar um surto local ou mesmo o início de uma epidemia. Essa conclusão somente será
possível se cada unidade de saúde notificar os casos com a rapidez necessária.
O Hospital Naval Marcílio Dias conta com um Serviço de Vigilância Epidemiológica
desde fevereiro de 2008. Os profissionais verificam diariamente todas as internações e
passagens pela emergência com o proposito de identificar pacientes portadores de doenças de
notificação compulsória. As informações obtidas são passadas para os órgãos públicos
responsáveis e para o CMAM, OM que centraliza os dados epidemiológicos no âmbito da
MB. Sempre que necessário, as próprias instituições de saúde pública, providenciam vacinas e
exames laboratoriais especializados, quando não disponíveis no próprio hospital.
Atualmente a coleta de dados é realizada através do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN), que funciona via Internet, a partir de casos identificados de
doenças que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, especificada
pela Portaria nº 1.271, de 06 de junho de 2014 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014a).
Além da lista nacional, as Unidades da Federação têm a liberdade de incluir outros problemas
de saúde de especial importância para o Estado ou Região.
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde criou através da Portaria
n° 30 de 07 de julho de 2005 (BRASIL, 2014c), o Centro de Informações Estratégicas em
Vigilância em Saúde (CIEVS). O CIEVS tem a função de identificar doenças que
signifiquem risco elevado à saúde pública, atuando rapidamente com equipes de profissionais
especializados, enviadas a campo para investigação epidemiológica e estabelecimento de
medidas de controle da disseminação de doenças, de acordo com a “tríade constitutiva da
52
RESERVADO
vigilância epidemiológica: informação-decisão-açao”. Atua em conjunto com laboratórios
capacitados a identificar micro-organismos emergentes ou pouco comuns no território
nacional. Seguindo a filosofia de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS), o
conceito foi adotado por diversos Governos Estaduais e Municipais, formando a Rede CIEVS
composta por unidades vinculadas às Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais, além da
Unidade Nacional, que permanece sob a gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde.
A concepção do CIEVS está associada à iniciativa da Organização Mundial de Saúde
(OMS) que, preocupada com a disseminação internacional de doenças capazes de causar
epidemias e pandemias, ocasionando perdas de vidas humanas e interferência nas atividades
de turismo e comércio, formulou o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) no ano de
2005. O objetivo principal do RSI é orientar os órgãos de saúde de todos os países quanto a
possível ocorrência de doenças inusitadas de interesse para a saúde coletiva internacional e
que podem exigir ações coordenadas de diversos países e instituições especializadas. A Figura
9 demonstra de, forma simplificada, as etapas a serem avaliadas para que um determinado
evento seja considerado de relevância internacional. Um exemplo recente, ainda em
andamento, é a epidemia de Ebola que está acometendo a África Ocidental, com risco de
propagação para outros continentes e, por esse motivo, tendo recebido no início de agosto de
2014 a denominação de “Emergencia de Saúde Pública de Preocupaçao Internacional”.
Em diversas oportunidades o SSM acionou o CIEVS por haver identificado casos de
pacientes portadores de doenças que pudessem significar risco elevado para a saúde coletiva.
Tais foram os casos da pandemia de influenza A H1N1 (“Gripe Suína”) em 2009 e os eventos
de militares com leptospirose e influenza B, ocorridos em 2011, já comentados no capítulo 5.
Nessas oportunidades foi possível testemunhar a eficiência do sistema, a facilidade de
interação e a disponibilidade e qualidade técnica dos profissionais envolvidos.
53
RESERVADO
Figura 9 - Algoritmo para avaliação de evento de relevância internacional (WHO, 2014d).
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RESERVADO
7 DISCUSSÃO
Em 13 de fevereiro de 2014, a Casa Branca lançou uma importante iniciativa com a
criação da Agenda de Segurança da Saúde Global (“Global Health Security Agenda” – GHS
Agenda), uma colaboração, liderada pelos EUA, com mais de 30 países, incluindo
organizações internacionais não governamentais, além de entidades públicas e privadas. O
objetivo da Agenda GHS é "acelerar o progresso em direção a um mundo seguro e protegido
contra as ameaças de doenças infecciosas” (GOSTIN, 2014).
Durante o primeiro encontro da Agenda GHS, ocorrido em Helsinki entre 05 e 06 de
maio de 2014, Thomas Frieden, Diretor do CDC e Andrew Weber, Secretário Assistente do
Programa de Defesa Nuclear, Química e Biológica do Departamento de Defesa dos EUA,
divulgaram uma nota através da página da internet da rede de notícias americana CNN, com o
título “Por que a Segurança da Saúde Global Interessa aos Estados Unidos”. O artigo deixa
clara a aproximação cada vez maior das áreas de defesa e saúde, como exemplifica o trecho a
seguir:
Interromper os surtos onde eles se iniciam é a maneira mais eficaz e menos
dispendiosa para salvar vidas aqui no nosso país, bem como no exterior. Além disso,
é a coisa certa a fazer. Para alcançar este objetivo, estamos melhorando a forma de
distribuir nossos programas para aperfeiçoar a prevenção e a defesa tanto contra as
doenças que ocorrem naturalmente, quanto as causadas por ataques biológicos
deliberados. Trabalhando juntos, quando for apropriado, irá incentivar a melhor
utilização dos nossos recursos para aprimorar a segurança da saúde de outras nações e, por extensão, a dos Estados Unidos.
O CDC e DoD compartilham uma missão principal: fortalecer a nossa segurança
nacional e a saúde. A colaboração entre as duas agências já aperfeiçoou testes de
diagnóstico para a peste e outras doenças infecciosas, encontrou maneiras mais
eficientes de usar vacinas contra o antraz e reduziu o risco de terroristas poderem
acessar patógenos perigosos ao redor do mundo. Além disso, estamos coordenando
esforços para construir e articular redes globais para aprimorar o rastreamento de
doenças em tempo real (FRIEDEN, 2014).
Assim, pode-se verificar que as ocorrências de doenças infecciosas, em qualquer parte
do planeta, têm sido compreendidas pelos EUA como um problema de Segurança Nacional e
as ações devem ser conduzidas, preferencialmente, no local onde estiver ocorrendo. Atitudes
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RESERVADO
dessa natureza, além do aspecto humanitário, concorrem para um mundo mais seguro, pois já
se compreendeu através da história recente, que “micro-organismos perigosos podem
difundir-se rapidamente, enfraquecendo nações desenvolvidas e devastando países menos
preparados” (FRIEDEN, 2014).
Na atual epidemia de Ebola, diversas instituições de várias nacionalidades estão
atuando nos três países mais afetados. O CDC já enviou para a região mais de 50 profissionais
especializados, demonstrando a real preocupação com as ocorrências internacionais.
As autoridades de saúde do Brasil também têm compreendido a importância do tema
e, iniciativas como a do CIEVS, refletem as ações práticas já adotadas.
A MB, em consonância com os seus Objetivos Estratégicos, e com os acontecimentos
nacionais e internacionais relacionados à defesa biológica, vem aperfeiçoando seus
mecanismos de defesa NQBR.
As situações descritas no capítulo 5 evidenciam que a expansão das atividades da MB,
seja no próprio território nacional ou fora dele, traz inevitavelmente uma maior exposição a
doenças até então pouco comuns ou mesmo inexistentes em nosso meio. É provável que um
planejamento direcionado especificamente para as ameaças biológicas (naturais ou
intencionais) possa contribuir para a prevenção dessas doenças. Além disso, em todas as
situações referidas houve dificuldade em se realizar o diagnóstico de forma rápida. Apenas no
caso da Leishmaniose, o diagnóstico foi realizado pelo HNMD, através do Serviço de
Anatomia Patológica (biópsia da lesão). Nos casos da leptospirose e da influenza B os exames
confirmatórios foram realizados pela Fundação Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). O surto
de diarreia infecciosa que ocorreu no NPaOc APA permanece ainda sem esclarecimento de
sua causa, pois os exames realizados após o retorno do navio tiveram resultados
inconclusivos. Quanto ao vírus chikungunya, os casos identificados em São Paulo foram
confirmados pelo Instituto Adolfo Lutz, Ligado à Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo.
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RESERVADO
Os exames de casos suspeitos de chikungunya no Rio de Janeiro têm sido realizados pela
FIOCRUZ.
Em situações cotidianas e em tempo e paz, é possível que esse fluxo de informações e
essa descentralização na realização dos exames laboratoriais, tenham a rapidez e a precisão
necessárias e suficientes para os objetivos de vigilância epidemiológica. Entretanto, ao
considerarmos as peculiaridades das operações navais (ou operações militares como um todo),
os fatores tempo e precisão adquirem uma dimensão diferente daquela atribuída pela Saúde
Pública. O próprio planejamento da Operação Militar pode necessitar adaptações adequadas a
um novo cenário, permeado agora por ameaças que vão exigir atitudes rápidas e precisas.
Basta imaginarmos o cenário que ocorreria caso o NPaOc APA, envolvido em uma hipotética
situação de conflito real, estivesse com de 70% de sua tripulação acometida por diarreia
infecciosa.
Segundo Murray e Horvath (2007), o desafio de enfrentar as doenças infecciosas nas
áreas de operação militar deve ser abordado sob seis aspectos: (a) preparação; (b) educação;
(c) medidas de proteção individual; (d) vacinas; (e) quimioprofilaxia; e (f) vigilância. Segue
abaixo, de forma resumida, o significado prático de cada um desses aspectos, lembrando que,
embora sejam recomendações direcionadas para a realidade das Forças Armadas dos EUA,
podem ser adaptadas e aplicadas por qualquer outro Estado, incluindo as operações
humanitárias.
Preparação – Essa deve ser a principal ênfase médica antes de qualquer intervenção
militar. Conhecer e estudar a área em relação às doenças infecciosas possíveis de afetar os
militares mobilizados. Devem ser considerados o tipo de Operação Militar, a duração
estimada, e a localização geográfica. Os médicos militares especializados em doenças
infecciosas devem estudar a epidemiologia da área e, sempre que possível, consultar entidades
militares e civis da região a fim de obter informações atualizadas.
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RESERVADO
Educação - Após as informações pertinentes às doenças infecciosas terem sido obtidas,
devem ser repassadas a todo pessoal envolvido na Operação, incluindo os médicos e
enfermeiros responsáveis pela prestação de cuidados de saúde no Teatro de Operações. Os
militares assistem a palestras, ou reuniões em pequenos grupos, sobre os riscos específicos da
área em questão, durante as quais são fornecidas as recomendações individuais para
prevenção de doenças. A efetiva implementação das recomendações é realizada pelo
Comandante da Missão, e não pelo pessoal médico, pois está incluída como mais uma medida
de proteção da força. Tradicionalmente, os comandantes aderem às recomendações fornecidas
pelos profissionais de saúde.
Medidas de proteção individual – Cuidados com a água e alimentação e atenção à
higiene pessoal, com ênfase à lavagem das mãos, estão entre as principais medidas
preventivas de diarreias e gastroenterites. Evitar exposição a vetores também deve estar entre
as medidas de proteção individual. No entanto, isso nem sempre é possível, por causa do
ritmo operacional e a natureza da ameaça. O Exército dos EUA utiliza três componentes,
incluindo aplicação tópica de DEET, o tratamento de uniformes de campo com permetrina, e
utilização adequada dos uniformes de campanha, com mangas desdobradas, camiseta por
dentro das calças e pernas das calças por dentro dos coturnos, reduzindo ao mínimo a
exposição cutânea (Anexo B).
Vacinas – Nos EUA, os militares são rotineiramente submetidos à administração de
vacinas no momento da incorporação, sendo posteriormente avaliados anualmente quanto à
necessidade de reforços. As vacinas de rotina incluem sarampo, caxumba, rubéola, tétano,
difteria, coqueluche, meningococo (bactéria causadora da meningite), influenza, poliomielite,
hepatite A, febre tifoide e varicela. Outras vacinas podem ser utilizadas em operações no
exterior, de acordo com a área geográfica em questão, tais como encefalite japonesa, febre
amarela, varíola e antraz. A varíola, embora sua ocorrência natural tenha sido considerada
58
RESERVADO
extinta desde 1977, pode ressurgir a partir de incidentes em laboratórios que ainda manipulam
o vírus ou por ação intencional. Trata-se de uma doença grave, altamente transmissível, que
pode levar a morte 30% das pessoas que a contraem. Sua ocorrência em qualquer ponto do
planeta seria catastrófica, pois encontraria uma população humana vulnerável, já que a
vacinação foi interrompida há mais de 30 anos. Alguns países, como os EUA, Dinamarca,
Israel e França, possuem estoque de vacina contra varíola suficiente para imunizar 95% ou
mais de sua população, em caso de reaparecimento da doença. Entretanto, a vacina contra
varíola atualmente disponível pode causar graves efeitos colaterais, o que seria um sério
problema em caso necessidade de vacinação em massa. Assim, como o risco de ocorrência de
varíola, embora baixo, é real, novas vacinas, muito mais seguras que as anteriores, têm sido
desenvolvidas e, possivelmente, serão adotadas por alguns Estados que se considerem mais
expostos ao reaparecimento da doença (HEEGAARD, 2014).
Quimioprofilaxia – A utilização profilática de medicamentos, também denominada
quimioprofilaxia, é fundamental para a prevenção de certas doenças, como a malária. As
recomendações podem ser efetivadas dependendo do risco potencial da área onde se dará a
Operação Militar e a decisão de implementar as recomendações está sob o controle do
comando militar. Outras doenças como leptospirose, também podem ser evitadas com o uso
de antibióticos profiláticos, sendo especialmente recomendados em operações em florestas
que envolvam contato com água estagnada como lagos e charcos.
Vigilância – O monitoramento (vigilância) de doenças que estão ocorrendo na tropa é
fundamental durante as campanhas militares, e após a sua conclusão. Da mesma forma que as
doenças de notificação compulsória nos EUA, os militares americanos têm sistemas próprios
de rastreamento para doenças infecciosas. Durante as campanhas, há relatos diários para o
comando, detalhando casos selecionados de doenças infecciosas. Este monitoramento em
tempo real permite pronta instituição de intervenções apropriadas. Além disso, equipes
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especializadas, com experiência em certos aspectos das doenças infecciosas, podem ser
levadas para a área visando identificar possíveis exposições a riscos biológicos e traçar a
estratégia adequada para a situação.
Nesse sentido, pode-se observar que a “abordagem em seis aspectos”, descrita por
Murray e Horvath (2007), para minimizar a ameaça biológica nas Forças Armadas dos EUA,
é passível de ser adaptada para a realidade do Brasil. Seja em uma Operação Naval ou em
uma Operação de Ajuda Humanitária, a Medicina Operativa tem mais a oferecer, participando
diretamente do planejamento das operações e monitorando, junto com o Setor Operativo, a
situação de saúde na região das operações militares. Seria possível, por exemplo, obter
amostras de material biológico (sangue, saliva, fezes) e transportá-las com rapidez até um
centro de referência, visando submeter tais amostras a exames laboratoriais capazes de
identificar as principais ameaças biológicas.
A Figura 10 exemplifica a sugestão do autor, através de um algoritmo, sistematizando
o planejamento para prevenção e identificação precoce de doenças transmissíveis em
determinado Teatro de Operações. A ênfase sempre deve ser na prevenção das doenças.
Entretanto, caso ocorram, ou mesmo em uma simples suspeita, sugere-se que as amostras
biológicas sigam para uma Organização Militar de Saúde (OMS) capacitada a realizar exames
de forma segura, rápida e precisa, seguindo, paralelamente, o trâmite normal para as esferas
de Saúde Pública.
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Medidas preventivas adequadas às regiões
Região das Operações Militares ou
Operações Humanitárias
Monitoramento do pessoal e do ambiente
Riscos
potenciais
?
Coleta de material - Inativação - Acondicionamento
- Transporte
HNMD IBEX Órgãos públicos ONU Órgãos internacionais
Análise por grupo de especialistas
civis e militares
Notificação às Autoridades de
Saúde
Necessidade de medidas
específicas
CMOpM, UMEM MD, EB, FAB
Sim
NÃO
Identificação de agente biológico
NÃO
Sim
- Avaliar necessidade
de evacuação ou
isolamento de vítimas.
Planejamento
- Doenças entre militares ou civis
na área;
- Água, alimentos ou solo
contaminados;
- Presença de animais mortos ou
doentes.
- Adestramento;
- Utilização de EPI;
- Repelentes contra vetores;
- Vacinação; - Quimioprofilaxia
Figura 10 – Planejamento sugerido em caso de risco biológico em Operações Militares.
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8 CONCLUSÃO
O presente trabalho pretendeu demonstrar a problemática mundial em relação à
disseminação de doenças infecciosas e a estreita ligação dessa realidade com a defesa e a
segurança dos Estados. Foi evidenciado o vínculo histórico existente entre os conflitos e as
epidemias e como as Forças Armadas têm lidado com essa ameaça.
A Medicina Operativa tem a competência, dentre outras, de contribuir com o
planejamento das operações militares visando prevenir doenças, identificar ameaças
potenciais e estabelecer as condutas necessárias em caso de risco biológico. Além disso, as
Forças Armadas estão cada vez mais envolvidas com operações de ajuda humanitária, dentro
e fora do território nacional, durante as quais frequentemente emergem agentes biológicos
capazes de agravar a situação já precária da população local e que, direta ou indiretamente,
afetam também o contingente militar que ali se encontra.
No âmbito da MB pode-se verificar que a mentalidade de Defesa NBQR vem
amadurecendo nos últimos anos na medida em que aumenta a inserção do Brasil no cenário
internacional e o país se torna palco de eventos que atraem multidões. Entretanto, a estrutura
atualmente existente para a defesa biológica, no que tange a equipamentos, instalações físicas
e capacitação de pessoal, não tem sido ampliada e aprimorada em um ritmo compatível com
os Objetivos Estratégicos da MB.
A adoção de um sistema equivalente ao descrito por Murray e Horvath (2007), que
aborda os seis aspectos mais importantes para minimizar a ameaça causada por agentes
biológicos (preparação, educação, medidas de proteção individual, vacinas, quimioprofilaxia e
vigilância), pode ser útil tanto nas operações navais quanto em operações humanitárias.
Da mesma forma, a sistematização sugerida no presente trabalho, conforme consta na
Figura 10, apresentada no capítulo 7, pode ajudar a identificar as fases mais importantes da
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defesa biológica durante as operações militares.
A identificação rápida e precisa de um agente infeccioso com potencial de causar
doença grave torna-se de extrema importância, principalmente quando consideramos que pode
ser necessária no decorrer de uma Operação Militar. Trata-se de um procedimento de extrema
relevância e, assim sendo, não se pode depender exclusivamente de serviços externos às
Forças Armadas, pois a rapidez e a adequação da resposta são fatores decisivos para a
segurança dos militares e até mesmo para o sucesso da própria Operação.
O HNMD, sendo o maior e mais movimentado hospital da MB e um dos maiores do
país, dispondo de tecnologias avançadas e todas as especialidades médicas, recebe pacientes
provenientes das mais variadas regiões do Brasil e também do exterior. Por essas
características, do ponto de vista epidemiológico, pode ser caracterizado como “Hospital
Sentinela” da MB e até mesmo do o sistema público de saúde. Isto significa que, se alguma
doença inusitada surgir entre militares da MB, ou em seus dependentes, é muito provável que,
em algum momento, esse paciente seja encaminhado para o HNMD, que ficará encarregado
de realizar o diagnóstico definitivo e, se for o caso, alertar o SSM e as Autoridades Públicas
de Saúde.
Pelo apresentado, incluindo as situações verídicas relatadas no Capitulo 5, verifica-se
de forma inequívoca que a defesa biológica na MB necessita aperfeiçoar sua capacidade de
detecção de agentes biológicos. Para tanto, sugere-se a implantação de um laboratório fixo
com nível de biossegurança equivalente, no mínimo, a NB-3 e que esse laboratório fique
localizado, preferencialmente, no HNMD. O objetivo seria realizar exames de biologia
molecular e sorológicos capazes de identificar, com rapidez e precisão, agentes biológicos de
qualquer natureza. Embora o EB tenha também a intenção de dotar o IBEx com um
laboratório NB-3, as iniciativas podem ser consideradas complementares, com as duas
equipes trabalhando em conjunto, seguindo o princípio da interoperabilidade. Certamente,
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RESERVADO
acordos e convênios com instituições civis como a FIOCRUZ, a UFRJ e o Laboratório
Central (LACEN) do Rio de Janeiro, que já detêm expertise no assunto, também serão
desejáveis e necessários. No conjunto tais iniciativas vão contribuir de forma significativa
para aumentar a capacidade de defesa biológica das Forças Armadas e do país
Além disso, devem ser revistas as instalações de isolamento para pacientes portadores
de doenças infecciosas transmissíveis. As instalações de isolamento atualmente existentes no
Pavilhão Heraldo Maciel, no qual fica localizada a Clínica de DIP do HNMD, necessitam de
modernização para poder oferecer a máxima segurança possível aos pacientes e aos
profissionais que ali trabalham. Da mesma forma, os Hospitais Distritais devem ter suas
próprias estruturas adequadas a receber pacientes que necessitem isolamento.
Todavia, de nada adiantaria a aquisição de equipamentos e o aprimoramento das
instalações físicas, sem a capacitação de pessoal de saúde, incluindo médicos, farmacêuticos,
enfermeiros e técnicos de enfermagem e de laboratório. Para esse fim sugerem-se estágios e
cursos em instituições especializadas no Brasil, tais como FIOCRUZ, UFRJ, GOPP e USP,
assim como no exterior, como o CDC e o USAMRIID. Nessas ocasiões, além do evidente
conhecimento técnico que se adquire, travam-se conhecimentos institucionais e pessoais que
tendem a facilitar o fluxo de informações e a manutenção dos vínculos acadêmicos.
Exercícios simulando vítimas de agentes biológicos podem ser planejados e
realizados, incluindo as demais Forças Singulares, Forças Auxiliares e a Saúde Pública, de
forma semelhante ao que já ocorre anualmente no HNMD, com vítimas simuladas de acidente
nuclear. Tais exercícios são extremamente úteis para identificar os pontos positivos e os
negativos, dando a oportunidade para que sejam realizadas as correções necessárias antes que
ocorra uma situação real, eventualidade na qual uma falha pode ter efeitos catastróficos.
Devemos lembrar que, quando recursos são investidos em defesa biológica, as
melhorias obtidas serão utilizadas imediatamente, e não apenas em situações de conflito ou
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RESERVADO
calamidades públicas, pois os germes patogênicos estão presentes no cotidiano da Medicina
Militar. Aí estão Ebola, chikungunya e coronavírus, a espera pela primeira oportunidade de
entrar em nossas fronteiras. A discussão não é “se vai acontecer”, mas sim “quando vai
acontecer”. E não podemos esperar sua chegada para tomarmos medidas que hoje já sabemos
serem necessárias.
65
RESERVADO
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RESERVADO
ANEXO A
70
RESERVADO
ANEXO B
71
RESERVADO
