Melani Custódio

Universidade Federal de Uberlândia

Laboratório de Doenças Ósseo Metabólicas da USP

Prevenção das alterações do Metabolismo Mineral na DRC

17% de mortalidade em 5 anos (4.882 pacientes, sendo 50% de causa CV) Principais causas: D. Coronariana Diabete Melito Insuficiência Cardíaca Anemia

Arch Intern Med. 2004;164:659-663

1996-2001: 27.998 pacientes com FG= 90 - 15 mL/min

17% de mortalidade em 5 anos (4.882 pacientes, sendo 50% de causa CV) Principais causas: D. Coronariana Diabete Melito Insuficiência Cardíaca Anemia

Fatores de risco específicos da uremia

D.Cardiovascular

Alterações do

metabolismo mineral

Infecção crônica

Homocisteinemia

Inflamação

Estresse oxidativo

Calcificação Vascular

Anemia

Desnutrição

Sobrecarga volume

D. óssea

Função Renal e Metabolismo de Ca, P, Calcitriol, PTH e FGF23

Ca++ PTH

-alto remanejamento

Complicações Ósseas

-baixo remanejamento

PTH

PTH

Complicações Cardiovasculares

1,25 D Pi

DRC

FGF23

1,25 D

P

Alterações do Metabolismo Mineral e D. Óssea

Adaptado de Aluízio Barbosa

PTH

PTH

FGF 23PTH

VD

VD

PTH

Consequências da Hiperfosfatemia

P

Mortalidade

Secreção de PTH

Calcitriol

Proliferação células paratireoideanas

Resistência Calcitriol

Resistência

ao PTH

Ca

HPT2Calcificação

Hipocalcemia

Ingestão de Ca++ Síntese de

Calcitriol Hiper

fosfatemia

HPT2

RNAm PTH

Paratormônio

Nefrología (2008) Supl. 3, 67-78

HPT2

HIGH PREVALENCE OF LOW-TURNOVER BONE DISEASE IN PRE-DIALYSIS CHRONIC

KIDNEY DISEASE PATIENTS IN THE PRESENCE OF NORMAL TO HIGH LEVELS OF

PARATHORMONE

Aluizio B Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Cristiane Tomiyama1, Fellype C Barreto1,

Fabiana R Hernandes1, Sérgio A Draibe1, Maria Eugênia F Canziani1.Universidade Federal de São Paulo1, Universidade de São Paulo2 - Brazil

0102030405060708090

100

Stage 2 Stage 3 Stage 4 Total

LT

HT

D. Baixo remanejamento é mais prevalente na pré diálise, apesar de níveis normal ou elevado do PTH

D. alto remanejamento ocorre mais nos estágios finais da DRC

Diminuição dos níveis de P e PTH estão associados com DBR

MacrófagosMonócitoSistema ImuneCiclo CelularParatireóidesSecreção InsulinaRegulação SRAA

Fitoplancton

25(OH) vit D

1α(OH)ase

Vitamina DSuplementação

Paratireóides

1,25(OH)2 VD(calcitriol)

FGF23

Cálcio Fósforo

Ergocalciferol (VD2)Colicalciferol (VD3)

HPT2

DRCcalcitriol

Am J Kidney Dis, 2005, 45:1026-1033

GFR (ml/min)

100 8595 75 65 55 45 35 25 15

400

300

200

100

40

30

20

10

0

Intact PT

H (pg/m

l)Cal

citr

iol (

pg/m

l)

1 2 3 4 5

FGF23

PTH

calcitriol

GFR (ml/min)

100 8595 75 65 55 45 35 25 15

400

300

200

100

40

30

20

10

0

Intact PT

H (pg/m

l)Cal

citr

iol (

pg/m

l)

1 2 3 4 5

FGF23

PTH

calcitriol

AJKD (2001) 38:1-17

VD, FGF23 e PTH na DRC

Alterações do Metabolismo Mineral e D. Miocárdica

Adaptado de Aluízio Barbosa

PTH

PTH

FGF 23PTH

VD

VD

PTH

DCV

na DRC

Mortalidade

50%

Infarto do Miocárdio (6 - 9%)Acidente vascular cerebral (6 - 10%)

Morte súbita e ICC (33 - 35%)

Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008

Incidência

1a HD= 93/1000 pacientes ano

+2a = 164/1000

+5a = 286/1000

Causas que levam a morte súbita

HVE

DC

IAM

Uremia

Sobre-CargaVolume

Anemia

Alteração

SNA

Alteração

eletrólitos

I

Ca / P

PTHMorte

Súbita

Inflamação

ICC

Hipertrofia de VE

Processo de Hipertrofia

- Aumento do cardiomiócito - Fibrose intersticial - Doença microvascular

Risco de morte súbita, ICC, AVC, agrava D. coronariana 70-80% dos pacientes com DRC tem HVE

Hipertrofia de VE

Hipertrofia Cardiomiócitos

Faixa de Fibrose

Céls. Inflamatórias

Gross ML and Ritz E. Seminars in Dialysis, 2008.

HVE é importante indicador de mortalidade

Causas tradicionais

HA Ativação neuro- humoral

Expansão de volume Anemia

Causas urêmicas

Estresse oxidativo HPT2 Deficiência de VD Calcificação média

Consequências Alteração na contração sistólica e diastólica Instabilidade elétrica Alterações metabólicas (resistência insulínica) Reduzida tolerância a isquemia

Arq. Bras. Cardiol, 2009.

PREVALÊNCIA E IMPACTO PROGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO DIASTÓLICA NA DRC EM HEMODIÁLISE

Barberato SH, Bucharles SGE, Sousa AM, Costantini CO, Constantini CRF, Pecoits-Filho R

Barberato SH et al. Arq. Bras. Cardiol, 2009.

Barberato SH et al. Arq. Bras. Cardiol, 2009.

8 pacientes DM2 + 11 DM 1 x controles

Resultados do Ecocardiograma:

Dimensão do VE > DM2

Enchimento diastólico prejudicado no DM1 e DM2

Função sistólica < DM2

½ do grupo DM2: critérios positivos para HVE e dilatação de VE

Adolescentes com anormalidades de estrutura e função miocárdicas pré clínicas, apesar da curta duração do DM2, e potencial risco cardiovascular

Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE

Ca Calcitriol P PTH

Diâmetro dos miócitos Fração de volume de colágeno

O impacto do fósforo e do paratormônio

no sistema cardiovascular na uremia

P P

ePTH

Custodio MC e col -2008 (dados não publicados}

P P

nPTH

P P

ePTH

Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE

Ca Calcitriol P PTH

Hipercalcemia

Associada com Ca no cardiomiócito

Alteração no metabolismo, estrutura e função do miocárdio

Promove arritmia

Cels urêmicas, meio 4mM Ca > recuperação NDT (2002) 17: 759-764HVE

Distúrbio do Metabolismo Mineral

Doença Óssea + Doença Cardiovascular

Ca Calcitriol P PTH

PTH

Miocárdio

Ca intracelular

Ativa proteina C kinase

Ação no cardiomiócito e fibroblasto intersticial

Hipertrofia do Miócito

Fibrose Intersticial

Drueke TB, KI , 1999

PTH na função miocárdica

PTH na estrutura miocárdica

Parathyroidectomy reduces cardiovascular events and mortality in renal hyperparathyroidism

Valeria Costa-Hong, BA,a Vanda Jorgetti, MD, PhD,b Luis Henrique W. Gowdak, MD, PhD,a Rosa Maria A. Moyses, MD, PhD,b Eduardo M. Krieger, MD, PhD,a andJose Jayme G. De Lima, MD, PhD, São Paulo, Brazil

Surgery. 2007 Nov;142(5):699-703

118 pacientes com HPT2

42% PTx 58% s/ PTx

Eventos CV Todas causas de mortalidade

Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE

Ca Calcitriol P PTH

Relação entre níveis séricos de 25 (OH)D3, achados

ecocardiográficos e marcadores inflamatórios em pacientes de hemodiálise sem HPT2

Bucharles SGE, Barberato S, Pecoits-Filho RBucharles SGE, Barberato S, Pecoits-Filho RCSBN, 2008.

Parâmetros Ecocardiográficos

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

Esp R

el

Alterado Normal

"Status" de 25OH 2

Espessura relativa parede VE X 25OH

0,49 ± 0,02 x 0,41 ± 0,03 ; p = 0,05

N=60

CKD GFR

ml/min

PTH

pg/ml

Ca

mg/dl

P

mg/dl

25(OH)VD

Ng/ml

1 ≥ 90 10-65

2 60-89 10-65

3 30-59 65-100 2,7-4,6 >30

4 15-29 100-150 8,5-9,5

2,7-4,6 >30

5 < 15 ou HD

150-300 8,5-9,5

3,5-5,5 >30

E agora???

Dosagens bioquímicas: Ca, P, FA = 3/3 m (cada visita) PTH = 3/3 m 25(OH)D3 = 6/6 m ou 3/3 m

Imagens RX? Densitometria? Biópsia óssea “gold standard” Sintomas incoerentes com parametros clínicos Fraturas sem traumas Hipercalcemia ?? Calcificações vasculares??

Ecocardiograma/ outros? Avaliação: HVE Calcificação vascular

Prevenção e Diagnóstico do D. Metabolismo Mineral

Prevenção e Tratamento do HPT2

Dieta Restrição: Proteína : 50-60 g Fósforo: 0,8- 1 g/dia

Cálcio: 700 mg/dia

Medicação: Quelantes de P Vitamina D

Calcimimético??

Carbonato ou acetato de Ca = 1.5 gSevelamer (acidose) ??

25VD2 (<30 ng/mL) 50.000UI/ sem/ 12 sem

manutenção: 50.000UI/ m/ 6m Calcitriol 0,25mcg/ 48h (PTH >150 pg/mL)

Prevenção e Tratamento do HPT2

Dieta Restrição: Proteína : 50-60 g Fósforo: 0,8- 1 g/dia

Cálcio: 700 mg/dia

Medicação: Quelantes de P Vitamina D

Calcimimético??

Carbonato ou acetato de Ca = 1.5 gSevelamer (acidose) ??

25VD2 (<30 ng/mL) 50.000UI/ sem/ 12 sem

manutenção: 50.000UI/ m/ 6m Calcitriol 0,25mcg/ 48h (PTH >150 pg/mL)

Prevenção e Tratamento da HVE

1. Manter a euvolemia Diuréticos

2. Controle da Pressão arterial sistêmicaIECA/ BRA, monitorização ambulatorial, dieta restrição de gordura

3. Controle do Fósforo quelantes

4. Repor estoques de vitamina D

5. Controlar PTH (70-150 pg/ml)

6. Monitorar HVE com Eco ou RM (12- 36m)

P=0.0018

IECA (trandolapril)

sem IECA

816 pacientes, sem HVE (ECG)

Seguimento de 3 anos

1- Ativação do SRAA

2-D. vascular

Alta prevalência e severidade da HVE no DM

Cardioproteção:

Efeitos Hemodinâmicos

Previne hipertrofia miocárdica (inibe angio II)

Prevenção e Tratamento da IC diastólica

1. Diminuir a pressão de enchimento ventricular diuréticos, nitratos e IECA

2. Manter tempo de enchimento ventricular adequado Diminuir a freqüência cardíaca β bloqueador; antagonista canais de cálcio Manter o ritmo sinusal amiodarona; conversão química ou elétrica

3. Melhorar o relaxamento ventricular β bloqueador; IECA 4. Diminuir proliferação / fibrose miocárdica β bloqueador, IECA e espironolactona (?)

5. Diminuir isquemia nitratos, β bloqueador e antagonista canais de Ca

Barberato S e colBarberato S e col

Sucesso!!!

Parte da família ósseo metabólica

Família Ósseo Metabólica e agregados

Obrigada !!!