3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica

2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna

Pediátrica

1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica

1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria

8 al 11 de Agosto de 2012

Mesa Redonda CRIA-Asma

Aspectos farmacológicos del tratamiento

Dra. Silvia D. Castellano

Dónde? Quién?

Tratamiento inicial de la crisis asmáticaTratamiento inicial de la crisis asmática

Tratamiento inicial de la crisis asmáticaTratamiento inicial de la crisis asmática

Oxígeno

• Aporte de O2 suplementario si sat. O2 < 92%

• Salbutamol inhalatorio : 2-4 puff c/ 20 min o en NBZ ½ a 1 gota /Kg c/ 20 min. ( 0,25 mg/kg/dosis)

• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 puff c/ 20 min. Broncodilatadores

• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 puff c/ 20 min. ( junto con ß2)

Corticoides

• Metilprednisona :1-2 mg/kg. VO

• Metilprednisolona 1-2 mg/kg o hidrocortisona 4-6 mg/kg c/ 6 hs. EV

Qué pacientes con crisis asmática se internan?Qué pacientes con crisis asmática se internan?

•Respuesta inadecuada a 3-4 series de tratamiento

con aerosoles.

•Recaída dentro de la hora de haber recibido

tratamiento con aerosoles y corticoides.

•Saturación de O2 <91% con aire ambiental a pesar •Saturación de O2 <91% con aire ambiental a pesar

del tratamiento, con necesidad de tratamiento con

O2.

•Disminución significativa del flujo pico espiratorio.

•Familia poco confiable o incapaz de continuar con

el tratamiento en domicilio.

•Varias visitas por el mismo episodio.

UCIP

•Exacerbación asmática grave o moderada sin respuesta al

tratamientotratamiento

•Cianosis o requerimientos de O2 suplementario.

•Sensorio deprimido

•Tórax silente

•Taquicardia marcada según edad, o bradicardia

•Taquipnea según edad o bradipnea.

• Apnea

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Al ingreso:

Medidas de sostén

BroncodilataciónCorticoides

(antiinflamatorios)

Medidas de sostén

•Monitoreo de signos vitales , con saturometría

de O2 permanente.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

•Vía venosa

•Hidratación parenteral ( evaluar estado

hemodinámico y de hidratación).

•Aporte de O2 suplementario ( las nebulizaciones

hacerlas con O2)

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Broncodilatadores: Salbutamol

(Agonista ß2 selectivo)

Aerocámara4-8 puff c/ 20 min.

Nebulización c/O2 0,15 mg/kg c/ 20 min o

continua (0,15-0,45mg/kg/h)

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Efectos adversos de agonistas -ß2 en altas dosis o

administración continua:

Cardiovasculares :Taquicardia sinusal: frecuente. Escaso impacto

clínico.

Palpitaciones, hipertensión , hipotensión diastólica.Palpitaciones, hipertensión , hipotensión diastólica.

Arritmias ventriculares: poco frecuentes.

Neurológicos: hiperactividad, temblores, náuseas y vómitos

(frecuentes)

Metabólicos: Hipokalemia, hiperglucemia. Se requieren

ionogramas periódicos en estos pacientes.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Broncodilatadores:

•ß2 agonistas EV no disponibles en Argentina.

•Isoproterenol no recomendado → isquemia

miocárdica.

Bromuro de ipratropio : Se administra de forma

inhalada 4-8 puff c/ 20 min o en NBZ ( 480ƴ ), junto

con el salbutamol en ambos casos.

Anticolinérgico que no atraviesa BHE Ausencia de

efectos centrales anticolinérgicos.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Corticoides:

•Tratamiento principal del paciente con status asmático

o asma casi fatal .

•En UCIP se usan por vía EV.

Metilprednisolona 1-2 mg/kg de inicio. Luego 1 •Metilprednisolona 1-2 mg/kg de inicio. Luego 1

mg/kg/dosis c/ 6 hs ( poco efecto mineralocorticoide)

•Hidrocortisona 5-7 mg/kg/dosis c/ 6 hs.

•Los corticoides inhalados NO se recomiendan en

pacientes hospitalizados.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Sulfato de Magnesio

Antagonista cálcico . Causa relajación del músculo liso por

disminución del ingreso de calcio a la célula.

Indicado en el status asmático o crisis de asma casi fatal.

Dosis: 25-40 mg/kg/dosis en infusión de 20-30 min. Dosis: 25-40 mg/kg/dosis en infusión de 20-30 min.

Efecto rápido, en minutos, con la dosis inicial.

NBZ con salbutamol.

Requiere monitoreo minucioso TA durante la infusión. Puede

causar náuseas, vómitos , rash e HipoTA.

Efectos adversos graves: arritmias cardíacas, debilidad muscular,

arreflexia , depresión respiratoria. No se reportaron en pacientes

asmáticos que recibieron el tratamiento con dosis y velocidad de

administración adecuados.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Metilxantinas: Aminofilina - Teofilina

Estrecho rango terapéutico ( 10-20 ƴ/ml)+ importantes efectos

adversos

Uso restringido a aquellos pacientes que no responden a tratamiento

agresivo con ß2 , corticoides, anticolinérgicos , Sulfato de Mg.

Dosis: carga de 5-7mg/kg/ dosis en 20 min. Luego en goteo continuo a

0,4-0,9 mg/kg/h. Se debe dosar en sangre luego de la carga, y de

acuerdo a los valores, se repite de forma frecuente.( C/ 2 hs

promedio)

Efectos adversos: Nauseas + vómitos;Fiebre y disquinesias;

convulsiones;Arritmias;Muerte.

Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP

Heliox : Helio + O2 .

•Pacientes con ventilación espontánea o en ARM

•Mezcla?

Ketamina: En UCIP, previo a intubación.

Soporte ventilatorio: VNI -ARM

Anestésicos inhalatorios: pacientes en ARM

ECMO

ATBNo

MucolíticosAdrenalina

ATB

KNT

respiratoria

SedaciónNo

Hidratación

profusa (en niños

mayores)

Medidas generales de sostén ( O2, hidratación parenteral, ARM)

Broncodilatadores :

agonistas ß2 ( salbutamol)(A) +

anticolinérgicos ( bromuro de

ipratropio) (B) en puff o NBZ.

Corticoides EV:(A)

metilprednisolona o

hidrocortisonaipratropio) (B) en puff o NBZ.

Mejora?Si

Control clínico

No

Sulfato Mg (A)

Mejora?

Si No

Asistencia

respiratoria

(VNI / ARM)

Metilxantinas

(Aminofilina)

Control clínico

respiratoria

(VNI / ARM)(Aminofilina)

Heliox

Mejora

Control clínico

No Mejora

Anestesicos inhalatorios

ECMO

Bibliografía

1. GINA: Global Iniciative for Asthma. Global strategy for asthma

management and prevention. Update 2011.

2. Tratamiento de la crisis asmática en Pediatría. J.A. Castro-

Rodriguez.Anales de Pediatría ( Barcelona). 2007; 67(4): 390-400.

3. Consenso de Asma Bronquial. 2°parte. Comité Nacional de

Neumonología. Comité Nacional de Alergia. Comité Nacional de Familia

y Salud Mental. Comité Nacional de Medicina Interna. Archivos y Salud Mental. Comité Nacional de Medicina Interna. Archivos

Argentinos de Pediatría 2008 ;106(2):162-175

4. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update:Diagnosis and

management of asthma in preschoolers,children and adults. Canadian

Respiratory Journail Vol 19 N°2. March/april 2012.

5. Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edicion.2008 . Chapter

43: Status Asthmaticus : Bigham Michael; Brilli,Richard.

6. Pediatric Critical Care by Furhman Bradley, MD.and Zimmerman Jerry,

MD.Chapter 45 :Asthma ( Rotta, Alexander; Ackerman Veda; Eigrn

Howard) . Versión online. 4th Edition 2012.

Niveles de EvidenciaNiveles de Evidencia

Nivel A: Ensayos clínicos randomizados y

controlados. Proporcionan buena cantidad de datos

para establecer evidencia.

Nivel B: Ensayos clínicos randomizados y

controlados. Son trabajos con muestras menores de

pacientes, son de características distintas a la pacientes, son de características distintas a la

población a aplicar o poseen alguna inconsistencia

en sus datos.

Nivel C: estudios no randomizados. Trabajos

observacionales

Nivel D: guías basadas en la recomendaciones de

expertos, consensos. No hay soporte de trabajos que

avalen otro nivel de evidencia.