Mesoterapia

INTRODUÇÃO

A intradermoterapia é um procedimento médico introduzido por

Pistor, em 1958, e consiste na aplicação, diretamente na região a

ser tratada, de injeções intradérmicas de substâncias

farmacológicas muito diluídas.

A história que impulsionou a técnica intradermoterápica é bastante

conhecida. Pistor recebeu um paciente com crise de asma e

ministrou-lhe procaína endovenosa, buscando obter

broncodilatação.

Além de asmático, esse doente apresentava um déficit auditivo

crônico. No dia seguinte, o paciente retornou e contou ao médico

que, após 40 anos de surdez, fora capaz de ouvir novamente o sino

da igreja, relacionando tal fato à injeção recebida.

O enfermo desejava uma nova injeção daquela substância, já que a

audição havia apresentado melhora por breve período.

O médico passou a ministrar injeções intradérmicas desse produto

na região do mastóide e o paciente apresentava recuperação

temporária da audição.

Ele prosseguiu com as injeções de procaína em vários pacientes e,

em 1958, publicou suas conclusões na La Presse Medicale, num

artigo intitulado: “Exposé sommaire des propriétés nouvelles de la

procaine local en pathologie humain” (Breve exposição de novas

propriedades da procaína aplicada localmente em patologia

humana).

Nesse artigo, ele descrevia a sua vivência em tratar surdez,

acúfenos, vertigens, presbiopia e cefaleia por meio de injeções

locais de procaína.

Ele supunha que os efeitos ocorriam em razão de uma estimulação

neurossensorial originada pela procaína, porém de curta duração.

Pistor acreditava que essa modalidade terapêutica baseada em

injeções intradérmicas era tão importante que merecia uma

denominação própria, mesoterapia, dada a origem embriológica da

derme.

Revisão da Literatura Apesar de ser esse o marco mais conhecido

no histórico da intradermoterapia, há que lembrar os experimentos

anteriores que embasaram a conduta de Pistor.

Eles foram mencionados por Rotunda e Kolodney, em 2006, em um

artigo de revisão: em 1884, Koller, um oftalmologista, relatou a sua

experiência no uso local de cocaína para manejo da dor.

Em 1904, Einhorn descobriu um novo anestésico com menor risco

de desencadeamento de dependência, a procaína. E

m 1925, Leriche aplicou injeções intradérmicas nos espaços

intercostais. Em 1937, Aron publicou um estudo sobre a injeção

intradérmica de uma solução de histamina e concluiu que a injeção

intradérmica de qualquer produto, em local dolorido, teria efeito

analgésico. Porém, foi a partir de Pistor que a intradermoterapia

recebeu mais atenção, sendo fundada a Sociedade Francesa de

Mesoterapia, em 1964.

Assim, a técnica difundiu-se pelo mundo. Pistor, em 1976, resumiu

a técnica com as seguintes palavras: “Pouco, poucas vezes, e no

local adequado”.

O próprio fundador da mesoterapia reconheceu que tais

recomendações eram empíricas e baseadas em sua experiência

clínica pessoal.

Ele afirmou ter percebido que, enquanto doses maiores não faziam

diferença para o resultado clínico, múltiplas puncturas pareciam

melhores que poucas injeções.

A intradermoterapia foi sempre descrita nos artigos como a injeção

intradérmica de fármacos altamente diluídos, próprios para essa via

de utilização. A derme tornar-se-ia, então, um reservatório a partir

do qual os produtos ativariam receptores dérmicos e se difundiriam

lentamente, utilizando a unidade microcirculatória.

Observa-se, porém, que essas explicações parecem mais

repetições das citações do seu precursor, já que são relatadas

sempre do mesmo modo nos artigos subsequentes.

O procedimento básico das injeções intradérmicas varia muito de

um estudo para outro, o que reflete a falta de um padrão

metodológico que sustente a mesoterapia.

Em comum, tais estudos descrevem que a mesoterapia consiste em

injeções intradérmicas ou subcutâneas de um fármaco ou de uma

mistura de vários produtos, chamada mélange.

Quanto à introdução da agulha na pele, isso varia de autor para

autor, e descreve-se que pode ser perpendicular ou formando um

ângulo de 30° a 60°.

Há, contudo, concordância entre esses autores de que a agulha

deve penetrar a uma profundidade máxima de 4mm. Para tanto,

preconiza-se o uso da agulha de Lebel (bisel com 4mm de

comprimento).

As injeções devem abranger somente a área a ser tratada e a

distância entre elas também é variável, podendo distar de 1cm (no

mínimo) até 4cm (no máximo) entre si.

As aplicações relatadas nos artigos são feitas com periodicidade

semanal ou mensal e o número de sessões mencionadas varia de

quatro a dez.

Sugere-se aplicar pequenos volumes por punctura. Além do

tradicional conjunto agulha e seringa, podem-se utilizar

instrumentos considerados mais sofisticados e mais caros: as

pistolas de mesoterapia.

Essas pistolas são injetores eletrônicos de múltiplos pontos que

permitem a quantificação do volume e da profundidade da

aplicação.

A desvantagem desse sistema é a dificuldade da esterilização de

todo o conjunto, uma vez que só a agulha é descartável. De todos

os parâmetros descritos, parece que apenas a profundidade da

injeção na mesoterapia foi definida a partir de estudos científicos.

Afirma-se que a via intradérmica conta com uma farmacocinética

própria e, por isso, são recomendáveis injeções a menos de 4mm

de profundidade. Por meio de um estudo de cintilografia, sugeriu-se

a teoria unificada da mesoterapia.

Os autores estudaram 60 pacientes com neuralgias e utilizaram

radioisótopos com o produto a ser injetado. As injeções foram feitas

manualmente, com profundidade de 1,5mm a 2mm. Eles concluíram

que, nesse nível, a atividade local do produto permanece por longo

tempo e afirmaram que há um reservatório persistente dérmico com

débil difusão local, mas também perceberam que os produtos

injetados na derme alcançam grandes distâncias (passam,

progressivamente, para a grande circulação).

A partir desses dados, concluíram que a ação da intradermoterapia

ocorre por dois fatores: a atividade de curta distância (estímulo de

receptores dérmicos in situ) e atividade de longa distância (alcance

de outros órgãos pela circulação).

Assim, demonstraram a difusão dos produtos mesoterápicos, porém

a explicação do mecanismo de ação da mesoterapia pelo estímulo

de receptores locais ou de receptores à distância continuou sendo

empírica. É essa, ainda, a teoria corrente e aceita pela Sociedade

Francesa de Mesoterapia.

Com base nessa teoria, desenvolveu-se um conceito sempre citado

em intradermoterapia, o de interface meso, que seria a superfície de

contato estabelecida entre os produtos injetados e o tecido injetado.

Quanto mais fragmentada a substância injetada (múltiplas

puncturas com menor quantidade possível do produto), maior a

interface meso e maior o número dos receptores dérmicos ativados.

Além desse estudo, realizado por Kaplan e Coutris, surgiram

outros, que avaliaram a importância da profundidade da injeção na

difusão do fármaco na mesoterapia.

Mrejen (1992) realizou estudos para estabelecer se havia diferença

entre a difusão de produtos injetados na derme em até 4mm e a

10mm de profundidade. Ele concluiu que o produto injetado em até

10mm difunde-se mais depressa e atinge rapidamente a circulação

sistêmica, sendo, também, eliminado com maior rapidez do que

quando a injeção é em até 4mm.

Devido a esse estudo, sugere-se que as injeções na

intradermoterapia sejam realizadas em até 4mm de profundidade

(para que o produto permaneça mais tempo no local).

Quanto mais superficial a injeção, mais lenta a difusão,

permanecendo o produto mais tempo no local desejado.

Cinquenta por cento da quantidade de fármacos injetados a menos

de 4mm de profundidade permaneceriam no ponto de injeção após

dez minutos, enquanto que 16% dos fármacos injetados a mais de

4mm de profundidade permaneceriam no local após dez minutos.

Concluiu-se que a difusão de um produto em intradermoterapia

depende da profundidade em que é injetado.

Pode se ilustrar essa diferença de distribuição com curvas de

eliminação: a via intradérmica superficial teria uma curva de

elimina98 Herreros FOC, Moraes AM, Velho PENF An Bras

Dermatol.

O tipo mono exponencial, ao passo que a via intradérmica profunda

teria uma curva biexponencial (uma eliminação inicial mais rápida,

correspondendo, quase, a uma injeção intravenosa, seguida de

uma eliminação mais lenta por um reservatório dérmico). Como

citado anteriormente, a maioria dos trabalhos sobre

intradermoterapia em revistas indexadas relata as suas

complicações.

A mais temida e frequentemente registrada é a infecção por micro

bactérias, que exige meses de tratamento com drogas múltiplas e,

geralmente, resulta em cicatrizes inestéticas.

Aparentemente, a infecção secundária descrita em tais trabalhos

poderia ser explicada por uma assepsia inadequada pré-

procedimento ou pela contaminação do produto utilizado.

Outras complicações relatadas são: erupção liquenoide, indução de

psoríase, urticária, necroses cutâneas, lúpus eritematoso sistêmico,

paniculite, acromia e atrofia.

Tais complicações são atribuídas ao uso de técnica inadequada ou

ao efeito do medicamento em si. Segundo Tennstedt e Lachapelle

(1997) existem produtos injetáveis que são proscritos para o uso

mesoterápico, pelo risco de necrose cutânea.

São as substâncias alcoólicas ou as oleosas. Inicialmente, os

trabalhos sobre mesoterapia versavam mais sobre o tratamento das

doenças dolorosas.

Assim, há relatos do uso da intradermoterapia com benefício no

tratamento de tendinite,11 cervicobraquialgia,44 doenças

musculoesqueléticas,15 dor oral e periodontal.

Há relato de estudo randomizado que compara a eficácia da

mesoterapia em relação ao laser no tratamento da dor lombar

subaguda com disfunção sacroilíaca, com resultado positivo das

injeções.

Outro registro é sobre a substituição da prescrição de anti-

inflamatórios por uma única sessão de mesoterapia no pós-

operatório de cirurgia odontológica, com aparente controle da dor.

Também existe um artigo de revisão que cita a mesoterapia como

alternativa para tratamento de dores articulares.

Tais estudos têm em comum o fato de apresentarem a

intradermoterapia como uma alternativa no arsenal terapêutico da

dor, mas frisam que há necessidade de mais investigações para

aumentar o conhecimento dessa terapêutica.

A partir de 2001, surgiram trabalhos indexados no MedLine sobre o

uso da intradermoterapia para as dermatoses inestéticas. Há relatos

sobre a injeção de uma substância lipolítica (deoxicolato ou

fosfatidilcolina) no subcutâneo, com o nome de mesoterapia, para

tentar diminuir a camada de gordura em localizações como

abdômen, pálpebra inferior, pescoço, glúteo ou coxas.

Alguns estudos são revisões sobre o papel da mesoterapia na

lipodistrofia ginoide; outros, sobre o papel da mesoterapia na

lipólise.

Tais revisões concluem que, teoricamente, a injeção subcutânea de

determinados produtos pode funcionar, mas faltam publicações

científicas indexadas para embasar essa técnica. Em 2004,

Rotunda et al. publicaram um estudo em que injetaram os dois

principais componentes do produto lipolítico (fosfatidilcolina e

deoxicolato de sódio) usado para injeções subcutâneas.

Com o uso de tecido gorduroso suíno, concluíram que a fração

ativa do produto é o deoxicolato de sódio e que este age como um

detergente, causando lise não específica da parede celular adiposa.

Em 2005, Rose e Morgan publicaram um estudo mostrando os

exames anatomopatológicos de biópsias de um paciente após o

tratamento com fosfatidilcolina e deoxicolato de sódio.

A histologia mostrou inflamação e necrose no tecido adiposo.

Conceitualmente, é discutível se a técnica empregada seria

mesoterapia, já que o número de puncturas e o volume injetado no

subcutâneo não correspondem ao tradicionalmente utilizado na

intradermoterapia.

Apesar de a injeção subcutânea encaixar-se na definição de

mesoterapia, já que o subcutâneo também deriva da mesoderme,

as doses maiores e a menor quantidade de pontos de punctura

diferem do apregoado pelo introdutor da técnica, Pistor. Em 1992,

Aumjaud, também em uma publicação não indexada, preconizou o

uso de um silício orgânico para o uso intradérmico em estrias

antigas e para peles com rítides e fotoenvelhecimento.

No estudo, utilizou-se silício orgânico associado a outras

substâncias, e o autor não mencionou qualquer estudo científico

que apoiasse tal recomendação, referindo tratar-se de sua

experiência.

Maya, em um artigo de revisão publicado em 2007, citou o silício

orgânico como uma medicação intradérmica capaz de estimular a

síntese de colágeno.

Os alimentos ricos em fibras, como vegetais e grãos integrais, são

a maior fonte de silício na dieta, e experimentos com o uso de

doses de até 50mg ao dia de suplemento com silício orgânico não

relataram efeitos colaterais.

Em 2007, um estudo publicado em revista indexada comparou,

histologicamente, a pele de mulheres com fotoenvelhecimento

moderado, submetidas a injeções intradérmicas de salicilato de

silanol e a injeções intradérmicas de soro fisiológico, e analisou a

densidade das fibras colágenas e elásticas na derme injetada com

salicilato de silanol em relação à densidade das fibras na derme que

recebeu soro fisiológico.

Avaliou, ainda, a textura da derme que recebeu salicilato de silanol

em comparação com a derme que recebeu soro fisiológico. A

intradermoterapia com silício orgânico aumentou o número de fibras

elásticas e colágenas na derme injetada com o produto e tornou a

textura do colágeno mais homogênea, no lado que recebeu silício.

O estudo criterioso da intradermoterapia ainda é incipiente. O

estudo de Herreros et al. (2007) é, até onde os autores sabem, o

primeiro trabalho com metodologia mais rigorosa publicado em uma

revista médica indexada, que avalia as consequências histológicas

de um procedimento mesoterápico e demonstra um aumento

significativo no número de fibras elásticas e colágenas e a melhora

da textura dérmica após intradermoterapia.

Apesar da utilização da pele de mulheres com fotoenvelhecimento

moderado, não foi o objetivo desse estudo avaliar a

intradermoterapia como um tratamento para essa condição.

A escolha da aplicação em pele fotoenvelhecida ocorreu por já

haver publicação anterior que sugeria o emprego de

intradermoterapia com silício orgânico nessa condição.

Mesmo assim, os resultados do estudo sugerem que mulheres com

menor conteúdo de fibras elásticas foram as que tiveram ganho

maior de fibras no antebraço que recebeu silício.

Isso foi demonstrado no cálculo da correlação de Spearman, já que

mulheres com menos fibras elásticas no antebraço que recebeu o

soro fisiológico foram as que mais apresentaram aumento de fibras

elásticas no lado do silício.

Os autores conseguiram dissociar o efeito da punctura do efeito da

medicação em mesoterapia. Tradicionalmente, apregoa-se que o

efeito terapêutico dessa modalidade é devido ao conjunto

medicamento e estímulo da agulha e que não se pode separar o

efeito de um e de outro.

Aplicando-se silício orgânico em um lado e soro fisiológico no outro

e obtendo-se um aumento de fibras no lado injetado com silanol,

comprovou-se que o efeito do silício é mais importante que o efeito

da punctura.

Com mais de três anos do término da pesquisa, não houve qualquer

complicação nas mulheres voluntárias. Como mencionado, existe

um estudo anterior publicado em periódico não indexado sobre o

benefício da mesoterapia para lipodistrofia ginoide, porém, o autor

usou uma mistura de produtos e seu critério de avaliação de

melhora foi a perda de medidas (avaliação clínica e pelo número de

manequim de roupas), o que dificulta uma análise mais rigorosa.

Pode - se questionar se a perda de medidas é adequada para

avaliar a lipodistrofia ginoide, assim como a possibilidade de avaliar

um tratamento baseado numa mistura de produtos, em razão da

dificuldade de se determinar qual produto da mistura seria o

responsável pelo resultado. Park et al. (2008) não puderam

demonstrar a eficácia da mesoterapia no contorno corporal.

Eles usaram cortes transversais de tomografia computadorizada

para medir as áreas e a espessura da gordura injetada com uma

solução definida.Lacarruba et al.(2008) realizaram um estudo

preliminar para avaliar os efeitos sobre o rejuvenescimento cutâneo

promovidos por mesoterapia na camada subepidérmica (de baixa

ecogenicidade) com ultrassom do modo B.

O exame foi realizado após múltiplas injeções intradérmicas

semanais de ácido hialurônico por quatro semanas e demonstrou-

se que isso poderia ser um tratamento efetivo para envelhecimento

actínico.Brown (2006) ressaltou que os efeitos da mesoterapia

ainda não foram cientificamente avaliados e chamou a atenção para

o fato de não haver dosagens padronizadas ou protocolos de

tratamento.

O único trabalho anterior metodologicamente mais adequado é o

estudo de Amin et al. (2006), em que os autores não encontraram

benefício clínico em quatro sessões mensais de mesoterapia para

tratar o fotoenvelhecimento facial; entretanto, encontraram um

aumento de colágeno na área tratada, o que foi encarado como

uma zona de reparo.

Esse aumento, porém, não foi estatisticamente significativo. Apesar

da boa metodologia para avaliação dos resultados, cabe uma crítica

à técnica desenvolvida pelos autores: não se sabe qual o produto

utilizado, já que afirmam ter aplicado uma mistura de ácido

hialurônico e “multivitaminas”.

Além disso, o número de sessões (quatro) e o tempo decorrido

entre a última aplicação e a biópsia (dois meses) foram diferentes

dos empregados no estudo de Herreros et al. (2007) – dez sessões

semanais e biópsia duas semanas após a última sessão.

A conclusão do estudo sobre silício e intradermoterapia levou à

utilização do silanol em cicatrizes atróficas de paciente tratada com

doxiclina para micobacteriose atípica que se desenvolveu nos locais

de aplicação de hidrolipoclasia por ultrassom, com resultados

clínicos parciais e satisfatórios para a paciente que não queria se

submeter à cirurgia corretiva.Como Atiyeh et al. (2008), conclui-se

que, até que novos estudos sejam realizados, pacientes que

estejam considerando a mesoterapia para fins cosméticos devem

ser informados de que as substâncias usualmente injetadas não

estão completamente avaliadas quanto a sua segurança e eficácia.

Com tão poucos estudos indexados sobre o papel da

intradermoterapia e tantos sobre as suas complicações, é natural a

desconfiança dos dermatologistas em relação a essa técnica.

Há necessidade de mais estudos com metodologia adequada para

mostrar o real valor da intradermoterapia como procedimento útil no

tratamento dermatológico.

O que é?

A mesoterapia é um tratamento estético e terapêutico que consiste

na aplicação de substâncias liporedutoras directamente na pele ou

subcutâneo através de micro-injecções localizadas.

As micro-agulhas (com uma espessura que varia entre 1 e 3

milímetros), bem como as substâncias liporedutoras administradas,

são escolhidas de acordo com cada cliente e respectiva área a

tratar.

Cada vez mais popular, a mesoterapia deve grande parte do seu

sucesso à sua acção tripla lipolítica, circulatória e drenante – que

contribui para uma pele mais lisa e um corpo mais tonificado.

Para que serve?

Terapia localizada, a mesoterapia actua superficialmente sobre a

pele, tecido subcutâneo, músculo, articulações e tendões, sendo

especialmente indicada para combater rugas, celulite, gordura e

volume.

Dependendo do caso e área específica a tratar, a combinação de

medicamentos é escolhida (até um máximo de 4 fármacos) e

administrada na pele ou subcutâneo, atingindo uma profundidade

que pode variar entre os 3 e os 8mm.

Algumas das substâncias injectáveis incluem a alcachofra (com

propriedades desintoxicantes, tem um efeito diurético); a L-carnitina

(um aminoácido que devora as gorduras, actuando ainda sobre o

excesso de líquido e toxinas que formam a celulite); e o silício

orgânico (regulador do metabolismo, reduz a acumulação de

toxinas).

Como funciona?

Para começar, as próprias injecções – por serem administradas

repetidamente – provocam um efeito tensor na pele, estimulando a

cicatrização e, consequentemente, a produção de colagénio, mas a

acção tripla da mesoterapia é o grande segredo deste tratamento.

A acção lipolítica é a responsável pela degradação das células

gordas armazenadas e a circulatória estimula a circulação

sanguínea que beneficia a oxigenação e a eliminação de toxinas

acumuladas. Por último, a acção drenante permite contrariar a

retenção de líquidos.

Em simultâneo, estas acções produzem um efeito surpreendente ao

nível da pele, que se torna mais lisa e firme; mas também na

gordura superficial que é dissipada.

Mesoterapia sem agulhas Para quem receia o tratamento

precisamente por causa das agulhas, existe ainda uma versão de

mesoterapia sem agulhas, que utiliza um aparelho “roll-on” para

deslizar sobre a pele.

A libertação de ondas electromagnéticas penetra profundamente

para melhorar o efeito “casca de laranja” e contribuir para a perda

de alguns centímetros.

Vantagens e desvantagens

Por ser uma terapia altamente localizada, a mesoterapia permite a

utilização de micro-injecções o que, por sua vez, permite uma

elevada concentração de lipolíticos e regeneradores que, ao

actuarem directamente sobre a região afectada, obtêm resultados

rápidos, sem os efeitos secundários que a ingestão oral de os

mesmos tipos de medicamentos pudesse provocar.

Em termos de desvantagens, saiba que a mesoterapia não deve ser

praticada por mulheres grávidas ou em período de amamentação.

As micro-injecções podem provocar vermelhidão e comichão no

final de cada sessão, mas estes são sintomas passageiros. O preço

elevado de cada sessão – que pode variar entre os €55 e os €80 –

também é visto muitas vezes como uma das grandes desvantagens

deste tratamento.

Tratamento contínuo

A mesoterapia é um tratamento semanal que implica um mínimo de

10 sessões e um máximo de 15 (nomeadamente no caso da

mesoterapia sem agulhas).

No final da terapia, será bem visível a firmeza e suavidade da pele,

o atenuamento do efeito “casca de laranja” provocada pela celulite,

a redução da gordura localizada e a diminuição de alguns

centímetros de volume.

No caso de quem quer emagrecer, a mesoterapia (por ser um

tratamento específico e localizado) deve ser aliada a uma deita e

regime de exercício físico adequados.

Preenchimentos faciais

Nos últimos anos, presenciamos o aparecimento de grande

variedade de preenchimentos dérmicos. Eles permitiram que

aumentasse nossa variedade de escolha, nunca tida antes. Neste

artigo abordaremos algumas novas opções de preenchedores.

Histórico

O homem já utiliza substâncias para o tratamento cosmético há

milhares de anos.

Inicialmente essas substâncias consistiam de pigmentos de fonte

animal e vegetal aplicados topicamente. Com o advento da

anestesia e com a melhora nos procedimentos cirúrgicos, na

metade do século XIX, os procedimentos estéticos se tornaram

cada vez mais invasivos. Inicialmente a gordura era enxertada para

preencher volumes após traumas.

No século XX, a gordura autóloga se transformou no preenchedor

mais comum.

Entretanto, retirar a gordura e transplantá-la é um procedimento

invasivo, demorado e que, em muitos casos, não tem efeito

duradouro.

Com a demanda crescente por procedimentos estéticos que iniciou

nos anos 70, a pesquisa na produção de colágeno resultou numa

formulação de colágeno bovino que pode ser colocada numa

seringa e aplicada num determinado paciente para tratamento de

linhas, sulcos e rugas.

A natureza temporária do implante com colágeno bovino e a

necessidade de duplo teste cutâneo antes de seu uso levaram a

continuada pesquisa na procura de um produto cujas características

se aproximassem do que se considera como implante cutâneo

ideal1-7 (Tabela1).

Dentre todas as substâncias que surgiram tentando englobar a

maior parte das características citadas, os hilanos – derivados dos

ácido hialurônico – são as substâncias preenchedoras que se

enquadram melhor nessas características (Tabela 2).

O envelhecimento e os preenchedores faciais

Tipos de preenchedores faciais

Existem diferentes tipos de substâncias utilizadas como

preenchedores faciais e as mais utilizadas são:

• Colágeno: semelhante a fibra natural do organismo que compõe o

tecido conjuntivo

• Preenchedores sintéticos com microesferas

• Preenchedores de ácido hialurônico.

Embora possamos classificar os preenchedores de acordo com

suas substâncias, eles são geralmente classificados de acordo com

a duração do seu efeito (Tabela 3).

Não permanentes

1. Absorvíveis

A. Curta duração: geralmente com duração de até um ano, o efeito

é temporário e induzem pequeno processo inflamatório. Exemplos:

colágeno, ácido hialurônico.

B. Curta duração ou semipermanentes: geralmente com duração

entre um e dois anos, também apresentam efeitos temporários,

porém com maior duração devido à formação de colágeno

resultante de processo inflamatório mais intenso e prolongado. Os

preenchedores com microesferas absorvíveis estão nessa

categoria.

2. Permanentes ou não absorvíveis

Em geral, apresentam efeito permanente. Também englobam os

preenchedores com microesferas não absorvíveis.

Preenchedores e processo inflamatório

É importante saber que quando um preenchedor é injetado na pele,

sempre ocorre uma reação inflamatória decorrente do trauma da

injeção (trauma mecânico) e/ou da resposta do organismo à

substância. Essa reação inflamatória provoca edema, eritema, calor

e dor no local de aplicação.

Após quatro a cinco dias o estímulo inflamatório decorrente do

trauma local está em regressão, passando as reações locais serem

predominantemente decorrentes da presença e da degradação da

substância. Esse processo pode durar períodos variados,

dependendo da substância injetada, do local aplicado e do

metabolismo de cada paciente. O que varia entre as substâncias é

a intensidade desse processo inflamatório. Quanto mais intenso o

processo inflamatório, maior o risco de eventos adversos.

Preenchedores absorvíveis com duração de até um ano

Nesta categoria encontram-se o colágeno e o ácido hialurônico

(AH).

Colágeno

O colágeno é a proteína mais abundante no organismo humano,

base do tecido conjuntivo, representando cerca de 7% do peso

corpóreo total. Sua principal função é conferir suporte e sustentação

aos tecidos. Por ser a base do tecido conjuntivo, o colágeno é

encontrado em alta concentração nas camadas da pele, sendo

diretamente responsável por sua aparência de firmeza, elasticidade

e juventude. O colágeno ajuda a manter a textura, forma e

resistência da pele.

Durante o processo de envelhecimento a produção de várias

substâncias – como o colágeno e o ácido hialurônico – diminui,

diante dessa diminuição de colágeno, ácido hialurônico, fibras

elásticas e à ação dos radicais livres, a pele se torna menos

resistente, perde o tônus e se torna mais fina, o que resulta na

formação de linhas e rugas, principalmente ao redor dos olhos e da

boca.

Os primeiros produtos à base de colágeno para preenchimento de

rugas eram de origem bovina e foram o Zyderm®1, Zyderm®2 e

Zyplast®. Eles ainda são comercializados em alguns países, mas

não no Brasil, são uma mistura de colágeno bovino, solução salina

e lidocaína.

Esses produtos são eficazes para o tratamento de sulcos

nasolabiais, boca e cicatrizes de acne, porém, também,

apresentavam alto potencial de reações alérgicas, razão pela qual é

obrigatória a realização de testes de alergia antes do procedimento,

podendo gerar um intervalo de quatro a seis semanas entre a

consulta inicial e a realização do tratamento. Além dessa grande

desvantagem, os efeitos são de curta duração (aproximadamente

quatro meses).

Em alguns países da Europa está aprovado para uso estético o

colágeno suíno modificado que é comercializado sob o nome

Evolence. O colágeno suíno passa por um processo em que são

removidos os componentes antigênicos e posteriormente é

realizado um processo de crosslinking, que aumenta a longevidade

do implante para cerca de 12 meses.

Preenchedores de ácido hialurônico

O Hylaform® surgiu no mercado como um ácido hialurônico de

origem animal, com mínimo risco de reações alérgicas, mas com

curta duração de efeito.

A primeira marca de ácido hialurônico não animal disponível no

mercado foi Restylane, aprovado em 1996. Desde então, o ácido

hialurônico se tornou a substância mais utilizada como preenchedor

facial, devido às suas características e vantagens oferecidas em

relação ao colágeno:

• Origem não animal

• Praticidade: procedimento pode ser realizado no mesmo dia, sem

necessidade de testes de alergia

• Longa duração dos resultados (em relação ao colágeno)

• Eficácia do tratamento e superioridade dos resultados.

Atualmente existem diversas marcas de ácido hialurônico

disponíveis no mercado, que diferem entre si em vários aspectos,

como concentração de ácido hialurônico, processo de reticulação

(crosslinking), capacidade de oferecer volume, resistência à

degradação (enzimas e radicais livres), podendo oferecer diferentes

resultados. Estudo histopatológico recente com ácido hialurônico

demonstraram que seu uso estimula a neocolagênese9.

Preenchedores absorvíveis com longa duração ou

semipermanentes

(duração entre um e dois anos)

Os preenchedores semipermanentes geralmente apresentam maior

duração de efeito, porém também apresentam em sua composição

microesferas ou polímeros sintéticos.

A microesfera é uma esfera microscópica frequentemente utilizada

pelas indústrias e, como polímeros sintéticos, uma longa cadeia de

moléculas produzidas sinteticamente.

Ou seja, falamos de componentes que podem ser degradados por

intensa e prolongada reação inflamatória, que também pode

estimular o que chamamos de reação de corpo estranho, ou seja,

uma reação de defesa do organismo que isola a substância

formando uma cápsula. No caso dos preenchedores, essa reação

se manifesta como um nódulo palpável.

Dessa forma, ao mesmo tempo que oferecem maior duração dos

efeitos, também estão associados a maior risco de eventos

adversos que podem ser observados muito tempo depois da

aplicação do material.

Esses eventos são observados quando há qualquer alteração

durante o processo de degradação da substância ou mesmo pela

intensidade do processo inflamatório, desencadeando a formação

de nódulos, granulomas, extrusão, infecção.

Produtos mais conhecidos

Hidroxiapatita de cálcio

A hidroxiapatita de cálcio10,11 é uma substância natural do

organismo, um componente presente nos ossos e dentes.

Os preenchedores com hidroxiapatita de cálcio também apresentam

em sua formulação celulose, glicerina e solução salina. Uma vez

injetado no organismo, todas essas substâncias serão rapidamente

absorvidas, permanecendo somente as partículas que serão

degradadas mais lentamente (em aproximadamente 10 a 14

meses).

Ao ser degradada, a partícula estimula a formação de novo

colágeno localmente, o que justifica o efeito total de 18 a 24 meses.

Desse modo, esse tipo de preenchedor promete maior duração de

efeito por meio do estímulo à formação de novo colágeno.

A principal complicação relatada na literatura é a formação de

nódulos, que podem ser apenas acúmulo do produto ou

simplesmente uma tentativa do organismo de isolá-lo (granulomas).

Eles podem manifestar-se desde uma massa palpável sob a pele,

indolor, até uma intensa reação inflamatória, com ou sem infecção

associada. Quando isso ocorre é necessária a realização de um

procedimento cirúrgico para remoção do material.

Por ser um componente dos ossos e dentes, é um material

radiopaco (pode aparecer na imagem do exame de raios X ou na

tomografia computadorizada), duro e pesado que não deve ser

injetado superficialmente e também não é recomendado para o

tratamento dos lábios. Sua aplicação só deve ser realizada sob a

derme e subcutâneo, ou seja, profundo. Isso porque, se injetado

superficialmente, pode ficar visível na pele pelo aparecimento de

nódulos brancos, que nada mais são do que um acúmulo do próprio

material.

Radiesse® é a marca mais conhecida e aprovada pelo FDA para

uso cosmético e terapêutico (em pacientes HIV) desde 2006. A

aprovação cosmética pelo FDA (tratamento de sulcos nasolabiais

moderado-grave) indica duração de seis meses, sendo que todos

os dados de maior duração de efeito são obtidos em pacientes HIV.

Segundo testes clínicos, a incidência de formação de nódulos, de

maneira geral pode ocorrer em aproximadamente 40% dos

pacientes tratados.

Ácido poli-L-láctico (PLLA)

O ácido poli-L-láctico12,13 é um polímero (sequência de moléculas)

sintético produzido a partir da fermentação da dextrose (açúcar) do

milho. Seu efeito de preenchimento está associado à resposta

inflamatória do paciente que estimula a formação de novo colágeno.

Sculptra® (conhecido como Newfill® na Europa) é indicado para

plano profundo e como agente de “escultura” para aplicação facial,

sendo necessário de três a cinco sessões de tratamento para

obtenção de resultados satisfatórios, com duração aproximada de

até dois anos12-14. Os produtos oferecem longa duração através

da formação de novo colágeno decorrente do processo inflamatório.

O produto vem em pó liofilizado e precisa ser reconstituído antes da

aplicação, sendo que esse processo deve ocorrer entre 2 e 72

horas antes do procedimento.

Partículas e Sephadex® (dextrana)

Sephadex® é uma microesfera com carga positiva que tem como

objetivo estimular a formação de colágeno. Trata-se de material

sintético que, ao ser injetado, estimula um processo inflamatório

intenso e prolongado, com consequente formação de colágeno.

Além das partículas de Sephadex® (dextrana), os preenchedores

também apresentam na sua composição o ácido hialurônico com

concentrações variando entre 17 mg/ml e 25 mg/ml. Os produtos

comercializados no Brasil com dextrana são o Redexis®,

Reviderm® e Matridex®.

Preenchedores não absorvíveis ou permanentes

Assim como os preenchedores semipermanentes, os

preenchedores permanentes também são produzidos a partir de

microesferas que não são degradáveis, ou seja, seus efeitos serão

permanentes. Isso significa que um resultado não satisfatório

também será permanente.

O aparecimento de complicações, incluindo a formação de

granulomas, poderá acontecer vários anos depois do tratamento,

mesmo que nada tenha ocorrido no momento ou no período

imediatamente depois do procedimento.

A seguir as marcas mais conhecidas desta categoria.

Polimetilmetacrilato (PMMA)

O uso de polimetilmetacrilato ou PMMA é observado na prática

médica desde 1945, sendo utilizado mais comumente como um

cimento ósseo (fixação de próteses de quadril e preenchimento de

vértebra óssea). Como preenchedor facial se apresenta em

microesferas, suspensas em diferentes veículos (colágeno, ácido

hialurônico ou carboximetilcelulose), dependendo de sua marca

comercial.

A substância é indicada principalmente para planos profundos.

Quando injetado na pele o veículo é degradado lentamente e

substituído por novo colágeno produzido a partir do processo

inflamatório.

Tanto o veículo como o novo colágeno são responsáveis pela

fixação do implante no local de aplicação. Esse processo

inflamatório e cicatricial se estabiliza em aproximadamente seis

meses, sendo que essa mesma reação pode causar complicações

mesmo depois de vários anos de sua aplicação. Entre as

complicações mais comuns estão as decorrentes da reação de

corpo estranho, com a formação de nódulos e inflamações locais.

Além dessas, infecções, migração e extrusão do material podem

levar a alterações significativas da face, tendo muitas vezes a

retirada cirúrgica como única opção.

Artefill® e Artecoll® apresentam suas partículas de PMMA

suspensas em colágeno. No caso de Artefill® sabemos que esse

colágeno ainda é de origem bovina, o que requer teste de alergia

pré-procedimento.

Os desejos estéticos de um paciente podem não ser permanentes,

razão pela qual um procedimento de longa duração, porém 100%

biodegradável, é interessante.

Gel de poliacrilamida

Os preenchedores de poliacrilamida são compostos por altas

quantidades de água e pequenas quantidades de gel de

poliacrilamida, formando um gel com características viscoelásticas e

capacidade de reter água.

Aquamid® é composto por 2,5% de poliacrilamida reticulada e

97,5% de água, o que lhe confere também um gel de textura

uniforme e macia que pode ser aplicado em vários planos e é capaz

de oferecer resultados naturais. Casos de reações alérgicas são

bastante raros, devido à biocompatibilidade do material. Seu efeito

é classificado como permanente, porém alguns experimentos de

laboratório demonstram que há reabsorção do material, o que

requer maior número de estudos e pode levar a resultados não

satisfatórios.

No período imediatamente pós-aplicação também se observa perda

de aproximadamente 10% do volume por troca de osmolaridade, o

que torna um procedimento pouco previsível. Alguns pacientes

podem perder mais e outros menos volume, requerendo novas

sessões de tratamento e uso de produto adicional. Em alguns casos

é necessário de duas a três sessões para obtenção de excelentes

resultados.

Estudos demonstram que a reação inflamatória provocada pela

poliacrilamida é mais intensa, quando comparada com o ácido

hialurônico. Em caso de reação inflamatória intensa e necessidade

de remoção do implante, estudos demonstram que o gel é invadido

(se mistura) pelo tecido, tornando sua remoção cirúrgica

tecnicamente mais complicada.

Outro tipo de preenchedor –

Gordura Autóloga

Outra opção de preenchedor bastante utilizada pelos cirurgiões

plásticos é a gordura autóloga, ou seja, do próprio paciente. Essa

gordura é obtida por lipoaspiração de determinada região do corpo

e por ser do próprio paciente apresenta excelente perfil e de custo

bastante baixo.

Sendo do próprio organismo do paciente é biocompatível e não

alergênica, porém o risco de contaminação do material durante seu

processo de preparo antes da aplicação existe, embora seja raro.

O grande problema desse material está relacionado à

imprevisibilidade dos resultados. Segundo a literatura científica, de

25% a 80% do material será integrado e conferirá volume. Dessa

forma, fica complicado precisar quanto de volume será atingido e

quanto tempo durará o procedimento.

Uma vantagem mencionada pelo cirurgião plástico é a possibilidade

de realização desse procedimento durante outros procedimentos,

com a paciente já anestesiada. Essa não é uma vantagem exclusiva

da gordura, sendo que outros preenchedores faciais também

podem ser combinados com o procedimento cirúrgico.

Com o passar do tempo a quantidade de ácido hialurônico natural

presente na pele diminui, favorecendo o aparecimento de rugas e

sulcos. O uso de preenchedores com ácido hialurônico sintético

para tratamento dessas rugas é um tratamento indicado para

preenchimento de linhas, sulcos e rugas remodelamento do

contorno facial e/ou reposição de volume em áreas alteradas pelo

processo de envelhecimento.

O ácido hialurônico sintético pode ser de origem animal (geralmente

da crista-de-galo) ou de origem não animal (fermentação

bacteriana).

Se falarmos em termos de evolução, os produtos de origem não

animal são considerados uma evolução em comparação aos de

origem animal, pois não transmitem doenças infecciosas, nem

virais.

O ácido hialurônico também pode ser monofásico ou bifásico e isso

está relacionado com o processo de fabricação do produto. Em

termos de evolução, o produto monofásico é uma evolução do

produto bifásico, resultando em um produto mais homogêneo que é

mais biocompatível (ou seja, acomoda-se melhor entre as células e

entre o ácido hialurônico que já existe no nosso organismo) e isso é

um dos fatores importantes que faz com que o produto se acomode

melhor no local implantado, dando um aspecto mais natural e

propiciando maior duração do efeito.

No entanto, existem numerosas marcas de ácido hialurônico no

mercado. Cada marca apresenta características específicas e

diferenças importantes que precisam ser conhecidas, pois podem

ter impacto nos resultados do tratamento.

Substâncias de preenchimento são todas aquelas utilizadas,

independentemente de sua procedência ou composição química,

com o objetivo de preencher rugas, oferecer contorno ou volume

facial.

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico (AH) é uma substância absorvível, aprovada

pelo FDA para uso em tratamentos cosméticos desde 1996.

O ácido hialurônico in natura

Ácido hialurônico, hialuronan, hialuronato são sinônimos de um

polissacarídeo que contém 200 até 100.000 unidades repetidas de

dissacarídeos (ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina) com

peso molecular de 1 x 105 até 5 x 105 daltons. Seu nome remete ao

seu histórico isolamento a partir do Humor Vítreo do olho bovino por

Meyer e Palmer, em 1934, derivando do nome do tecido do qual foi

descoberto (hyalos = brilhante) e um de seus açúcares (ácido

urônico).

A quantidade de ácido hialurônico no indivíduo adulto normal é de

15g, com um turn-over diário de aproximadamente um terço desta

quantidade. No plasma sua concentração varia de 10 a 100 µg/l,

sendo excretado a partir de sua metabolização nos capilares

hepáticos em mossacarídeos.

É sintetizado na membrana plasmática de fibroblastos e outras

células, sendo sua produção estimulada por vários mediadores

inflamatórios e fatores de crescimento. Especificamente em

queratinócitos sua síntese pode ser inibida pelo cloreto de cálcio e

fortemente estimulada pelo ácido retinoico.

Encontramos ácido hialurônico no músculo (7,8% do total de ácido

hialurônico do organismo), esqueleto e estruturas de suporte

(26,8%), trato gastrointestinal (0,8%) e na pele (55,9%). Na pele

está distribuído pela derme e epiderme. Na epiderme sua

distribuição é compartimentalizada com uma grande quantidade

disposta na camada espinhosa média e uma pequena na camada

basal, sendo totalmente ausente das camadas granulose e na

camada córnea. Na derme o ácido hialurônico é correlacionado com

as microfibrilas de colágeno, sendo encontrado entre as fibras

colágenas e elásticas.

Este padrão de distribuição tecidual varia de acordo com a idade,

sendo que quantidade total de ácido hialurônico declina com o

passar dos anos. Nas peles envelhecidas encontramos uma

redução da concentração de ácido hialurônico em todas as

camadas com exceção da derme papilar que mantém sua

concentração.

Sua função é dada pelas suas características físico-químicas e sua

interação com outras macromoléculas. Como a molécula mais

volumosa da matriz extracelular o ácido hialurônico está totalmente

relacionado com os processos de proliferação, regeneração e

reparação tecidual.

Testes laboratoriais realizados em tecidos fetais (ricos em ácido

hialurônico) demonstram reparos sem cicatrizes. Da mesma forma

que testes in vivo com administração de hialuronidase aos

ferimentos de tecidos fetais levou a intensa fibrose, inflamação e

angiogenese.

O processo de envelhecimento demonstra uma diminuição total da

quantidade dos tecidos conectivos. É sabido que o ácido hialurônico

consegue reter até 100 vezes o seu peso molecular em água ao

seu redor, esta propriedade produz uma expansão da matriz

extracelular facilitando a difusão de moléculas hidrossolúveis. A

diminuição da quantidade de ácido hialurônico como

envelhecimento leva a um encolhimento desta matriz, alterando a

quantidade de água e a capacidade de transporte de substâncias. A

perda do turgor, a desidratação, alterações da elasticidade, a

diminuição do suporte a microvasos e a formação de rugas, todos

sinais de envelhecimento, podem ser consequência desta

diminuição do ácido hialurônico e o encolhimento da matriz

extracelular.

O ácido hialurônico como implante cutâneo

Usar o ácido hialurônico como implante cutâneo esbarrou em um

grande problema: uma vez aplicado na derme, o ácido hialurônico

era rapidamente metabolizado, não oferecendo, assim, resultado

seguro e duradouro, como o implante cutâneo para, historicamente,

substituir o colágeno amplamente utilizado.

A evolução histórica do uso de ácido hialurônico como implante

cutâneo está totalmente relacionada com a capacidade técnica das

indústrias em produzir um ácido hialurônico que pudesse garantir o

preenchimento das rugas por um tempo aceitável, sem, contudo,

deixar de ser biocompatível. O advento dos implantes cutâneos foi

concretizado pela assim divulgada estabilização do produto, que

garantia um gel viscoso que possuía capacidade de levantar a pele

ou preencher a ruga.

Chegamos assim a tecnologias dispares que criavam assim ditas

ligações intermoleculares ou crosslinks que asseguravam um

resultado estético de longa duração (quando comparado aos

estabilizados) e mantendo a biocompatibilidade. Estas ligações

desfavorecem a ação da hialuronidase, dificultando a quebra do

ácido hialurônico em produtos finais simples como o dióxido de

carbono e a água, porém este efeito estabilizador era temporário

até a absorção lenta e progressiva das moléculas de ácido

hialurônico, mantendo a característica temporária do implante

cutâneo.

A terminologia degradação isovolêmica dos géis de ácido

hialurônico é veemente defendida e aceitada dados as suas

características hidrofílicas. Uma vez aplicado na derme, este gel

consegue reter um volume de água que consolida o seu efeito

implante cutâneo de rugas. Este bloco de ácido hialurônico + água

mantém seu volume efetivo mesmo com perdas de algumas

moléculas. Ao atingir sua meia-vida, estima-se que metade das

moléculas de ácido hialurônico injetadas ainda lá se apresentam

sendo a partir deste ponto uma degradação mais rápida.

O ácido hialurônico: produção

Os implantes cutâneos de ácido hialurônico possuem dois tipos de

origem: animal (a partir da crista-de-galo) e biotecnologia

(fermentação bacteriana). Atualmente o tipo mais comumente

utilizado no mercado é o ácido hialurônico de origem não animal,

que é obtido através de cultura e uma bactéria não patogênica

(Streptococus equi ou S. zooepidermus), um organismo unicelular,

sem secreção de clorofila e cultivado em açúcar e aminoácidos.

Qualquer que seja a fonte de obtenção, o ácido hialurônico é

submetido a uma série de procedimentos químicos visando à

obtenção do produto final, o hialuronato de sódio, com a menor

concentração possível de proteínas (quer sejam de origem animal

ou bacteriana) ou ainda de endotoxinas bacterianas.

Estes processos físico-químicos envolvem, de um modo geral,

distintas fases: tratamento pelo calor, alcalinização (NaOH),

proteólise, dissecação, purificação, pecipitação, diálise. Os passos

variam de fabricante para fabricante.

Ao final deste processo de purificação é obtido o produto final na

forma de gel de ácido hialurônico (hialuronato de sódio) purificado.

O ácido hialurônico: estabilização (Figuras 1 e 2)

Quaisquer que sejam as terminologias utilizadas pelas diversas

indústrias fabricantes de implantes cutâneos de ácido hialurônico,

todos os processos são químicos com a utilização de diferentes

substâncias que garantem esta estabilização do gel a base do ácido

hialurônico.

As mais comuns alteram a estrutura espacial do ácido hialurônico,

criando pontes intermoleculares ou crosslinks que dificultam a ação

da metabolização da hialuronidase endógena.

Os implantes de ácido hialurônico: estrutura próxima ao

natural

Não podemos classificar os implantes de ácido hialurônico como

produtos totalmente naturais. Em primeiro plano, o ácido

hialurônico, mesmo na forma mais purificada, contém traços e

resíduos de proteínas e endotoxinas. Da mesma forma, todo

processo de purificação destes produtos é feito através da utilização

de agentes químicos, como o hidróxido de sódio, etanol e metanol,

e por isso devem ser filtrados adequadamente e altamente

purificados antes da obtenção do produto final.

A estrutura espacial do ácido hialurônico é modificada com a

criação de pontes de carbono (pela utilização do agente

estabilizados BDDE) ou de radicais sulfonados (pela utilização de

vinilsulfonas). Para serem produtos muito semelhantes ao “natural”

os resíduos desta linha de produção e a presença de endotoxinas

bacterianas ou proteínas não humanas devem ser filtradas para que

o implante não provoque reações inflamatórias, mantendo, assim, a

linha de pensamento de Scales, descrita anteriormente.

Para garantir o máximo de biocompatibilidade com os tecidos

humanos, o implante de HÁ deve ser produzido com tecnologia que

minimize a presença de endotoxinas e de proteínas bacterianas no

produto final acabado.

A quantidade de endotoxina bacteriana deve ser muito baixa (os

produtos atuais giram em torno de <0,2 EU/g), a farmacopeia

europeia exige que não ultrapasse 12,5 EU/g, o benefício é a

redução dos riscos de reação inflamatória (eritema, edema) após a

aplicação.

A quantidade de proteínas deve ser baixa, inferior a 5 µg/g, para

diminuir o risco de reações de hipersensibilidade (formação de

granulomas).

Figura 1 - Ligação cruzada entre as moléculas de ácido hialurônico

(crosslinking).

O cross-linking permite a formação de pontes entre as cadeias de

ácido hialurônico, aumentando a duração do efeito do gel in situ. A

biocompatibilidade não é modificada. BDDE é utilizado como agente

de cross-linking por ser o mais seguro

Os implantes de ácido hialurônico: segurança2-7

Está plenamente estabelecido na literatura médica que os implantes

cutâneos à base de ácido hialurônico possuem alto nível de

segurança em sua utilização, muito maior que a observada na

utilização dos implantes cutâneos não biodegradáveis, como o

polidimetilmetacrilato, silicone, poliacrilamida ou a hidroxiapatita.

Estes últimos relacionados com alta incidência de reações tipo

corpo estranho, reações alérgicas a seus componentes protéicos,

migração, oclusão vascular e extrusão.

Figura 2 - BDDE.

Os hilanos trazem uma enorme contribuição ao campo da estética e

continuam sendo mais seguros em seu uso que os preenchimentos

à base de substâncias não biodegradáveis. Entretanto, os pacientes

devem ser informados que, apesar dos riscos de hipersensibilização

neste tipo de reação, o tratamento medicamentoso mais adequado

(tópico e/ou sistêmico com antibióticos, corticosteroides e

hialuronidase) pode tornar-se mandatório.

Também, devem ser alertados sobre a possibilidade de intervenção

mais agressiva na ocorrência de cistos ou granulomas para

diagnósticos mais precisos de infecções concomitantes ou de

formação de lesões estéreis.

Preenchedor monofásico x preenchedor bifásico

Atualmente, reconhecem-se dois processos de fabricação que

resultam em produtos com características distintas: o monofásico e

o bifásico.

Figura 3 - Representação da ação dos ânions OH-, respectivamente

no gen de ácido hialurônico monofásico e bifásico.

Também é reconhecido e observado que um produto monofásico é

mais homogêneo e que um produto bifásico é mais heterogêneo.

Os produtos monofásicos são considerados uma evolução em

comparação aos produtos bifásicos, porque são mais homogêneos

e fáceis de serem injetados.

Os produtos monofásicos propiciam menor superfície de contato no

organismo, portanto a degradação do ácido hialurônico é menor e,

consequentemente, sua duração é maior.

No gel de ácido hialurônico monofásico encontramos somente

molóculas de ácido hialurônico, no produto bifásico encontramos

partículas de ácido hialurônico dispersas num veículo (Figura 3).

O melhor preenchedor cutâneo

Não existe um produto que possa ser considerado um preenchedor

ideal. Os diferentes produtos disponíveis para uso médico têm

características únicas que conferem a cada um vantagens e

desvantagens. Quando decidir fazer um preenchimento facial, deve-

se considerar: o local a ser tratado, sua familiaridade com o produto

utilizado e com a técnica de implante, as expectativas do paciente,

o custo, em quanto tempo teremos o resultado, o número de

sessões e outras variáveis. Alguns produtos são mais indicados

para linhas superficiais e rugas finas, enquanto outros são indicados

para sulcos e reposição de grande volume. O dermatologista deve

aliar conhecimento técnico científico ao bom senso estético para

obter melhores resultados.

LASER X LUZ INTENSA PULSADA

Fototerapia é definida como uma modalidade terapêutica que se

utiliza de luz, um tratamento através de luz ou por radiação dentro

do espectro solar – isso também inclui os raios ultravioletas.

Pode ser aplicado dos pelos, cicatrização, estrias entre outros. A

fototerapia utiliza-se de diferentes tipos de equipamentos: desde

laser, luz intensa pulsada (LIP) e diodo emissor de luz (LED). A

potência dos aparelhos e a eficiência dos mesmos, variam, de

acordo com o comprimento das ondas, a penetração das mesmas e

o calor produzido.raios de luz na pele para o tratamento de rugas,

vasos, rosácea, acne, manchas, tratamentos de calvície, remoção

LASER

O termo laser significa Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation ou Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de

Radiação e pode ser classificado como monocromático por ter

apenas emissão de uma só cor de luz, emite sempre o mesmo

comprimento de onda, então para cada tipo de laser teremos uma

cor específica.

A luz branca emite vários comprimentos de onda que significa que

dá origem a várias cores. A luz de laser é coerente que quer dizer

que elas se encontram na mesma fase de tempo e espaço e elas

caminham em uma única direção paralelamente entre si efeito

chamado de colimação.

A ação do laser na estética é de ação superficial e não é invasiva.

Ele age nos cromóforos das células, realizando uma estimulação e

aumento de ATP ou desaceleração de suas funções.

Ocorrem vários efeitos fisiológicos na utilização do laser que foram

comprovados cientificamente, dentre eles a fotoestimulação dos

fibroblastos, que consequentemente produz mais colágeno,

aumenta a vascularização, elimina bactérias e age no sistema

imune.

Atualmente uma das principais utilidades do laser é para a

cicatrização de feridas, pois diferentemente de outras luzes comuns

o laser pode penetrar no tecido. Os efeitos que se deseja atingir

dependem da dosagem, podendo estimular as células ou inibir. A

absorção de luz nas células é influenciada pela quantidade de água

presente na região.

Existem lasers de baixa potência em torno de 1 a 500mW, média

potência de 500 à 1000mW e de Alta potência de 1000mW em

diante.

O Laser é indicado para cirurgias, remoção de tumores, terapias

fotodinâmicas, fotopuntura, tratamentos fisioterápicos, cicatrização

de feridas, inibição da formação de queloides, analgesia, efeito anti-

inflamatório, tratamento de lesões vasculares, tratamento de lesões

pigmentadas, foto rejuvenescimento ablativo ou não, tratamento de

gordura localizada com laserlipólise, tratamento de psoríase,

tratamento de acne, queda de cabelo, seborréia, para normalização

do crescimento dos fios de cabelo, para clareamentos dentais,

aftas, para epilação, etc.

As contraindicações do laser são: gestantes, pacientes

fotossensíveis, pacientes que usam medicamentos

fotossensibilizantes, não irradiar a luz diretamente nos olhos.

Existem diversos tipos de laser e cada um tem uma finalidade,

necessário consultar as demais contraindicações e indicações.

LUZ INTENSA PULSADA

A luz Pulsada utiliza a fototermólise seletiva, que significa que a

energia é absorvida pelo cromóforo com uma seleção e no caso da

luz pulsada é a melanina que se concentra na haste do pelo, é por

este motivo que esta técnica não consegue atingir os pelos mais

claros, ou mesmo os pelos brancos. A energia luminosa atinge a

pele e outra parte é absorvida pela haste do pelo e uma outra parte

se desfaz em energia térmica que se espalha ao redor da haste do

pelo e também no epitélio do folículo.

Para conseguir obter a fototermólise seletiva, temos que combinar

três coisas: o comprimento da onda, a duração do pulso e a fluência

de energia.

.

A luz pulsada é indicada para epilação em todas as pessoas que

querem remover os pelos, mas também em pessoas com

complicações de excesso de pelos como foliculites por exemplo, ou

complicações com métodos convencionais de depilação como as

ceras e lâminas de barbear que muitas vezes causam alergia. O

tipo de pele (cor), a cor dos pelos e a espessura irão determinar a

luz intensa pulsada mais adequada.

DICA: Peles negras não devem ser tratadas com luz pulsada.

A LIP também é indicada para tratamento de manchas, acne,

estrias, vasinhos, rosácea, rejuvenescimento.

A luz pulsada não é considerada um laser porque ela emite um

feixe de luz que não é coerente como o laser, ele é divergente, e

policromático, o comprimento de onda da luz pulsada gira em torno

de 590 a 1200nm, de acordo com o filtro utilizado diferente dos

lasers que o comprimento de onda é fixo. A luz pulsada divide seus

pulsos com sincronização e em milissegundos com intervalos de

relaxamento térmico para proteger a melanina da epiderme.