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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Santos
Janeiro a abril de 2018
Adriana Luísa Costa Louro
Orientador: Dra. Fátima Silva
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
Setembro de 2018
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Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no
texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
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Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à minha orientadora e diretora técnica,
Dra. Fátima Silva, pela oportunidade de realizar o estágio curricular na Farmácia Santos,
por me ter integrado na sua equipa, pela disponibilidade, paciência e por todo o
conhecimento partilhado. A toda a equipa da Farmácia Santos que me acolheu tão
prontamente, pela sabedoria, simpatia e boa-disposição.
Agradeço ao meu tutor, Prof. Dr. Paulo Lobão, pelo acompanhamento nesta
última fase da minha formação.
Por fim, um agradecimento muito especial à minha família, aos meus amigos e
ao meu namorado, pela motivação, pelo apoio constante e por todo o amor.
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Resumo
O estágio curricular surge após a formação teórica que adquirimos no Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas. Esta unidade curricular permite-nos adquirir
conhecimentos de natureza prática, preparando-nos para o futuro exercício da profissão
farmacêutica. É uma fase de crescimento pessoal, de adaptação a uma nova realidade
e de desenvolvimento da nossa autonomia.
O presente relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte,
descrevo o funcionamento da Farmácia Santos e registo os conhecimentos que adquiri
das atividades que nela desenvolvi, como a receção e armazenamento de encomendas,
a dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde e a determinação de
parâmetros físicos e biológicos.
Na segunda parte, apresento dois projetos que desenvolvi ao longo do estágio,
nomeadamente sobre as infeções urinárias e a promoção da saúde cardiovascular.
O primeiro tema surgiu devido à elevada frequência com que as utentes se
deslocam à farmácia com infeções urinárias. Realizei um panfleto informativo para
apoiar o aconselhamento farmacêutico e divulgar informação.
O segundo projeto consistiu num rastreio cardiovascular, no qual determinei o
colesterol, a glicemia e a tensão arterial dos utentes. Após cada determinação foi dado
aos utentes um cartão de registo dos valores e um panfleto realizado por mim, com o
intuito de alertar para as doenças cardiovasculares e complementar o aconselhamento
das medidas não farmacológicas. Para além do panfleto informativo, produzi ainda um
livrete que contém os valores de referência atualizados para os seguintes parâmetros:
colesterol, glicemia, tensão arterial, peso e medida. O livrete é destinado aos
funcionários da farmácia e a futuros estagiários que integrem a equipa, com o objetivo
de auxiliar na interpretação dos resultados obtidos na determinação dos parâmetros
bioquímicos.
vi
Índice
Agradecimentos ........................................................................................................... iv
Resumo ........................................................................................................................ v
Índice ........................................................................................................................... vi
Abreviaturas ................................................................................................................ ix
Índice de figuras ........................................................................................................... x
Índice de tabelas ........................................................................................................... x
PARTE 1 - Atividades desenvolvidos ao longo do estágio ............................................ 1
1. Introdução ............................................................................................................. 1
2. Caracterização da Farmácia Santos ...................................................................... 1
3. Formações ............................................................................................................ 3
4. Gestão da Farmácia .............................................................................................. 3
4.1 Sistema informático ......................................................................................... 3
4.2 Realização de encomendas ............................................................................. 3
4.3 Receção de encomendas ................................................................................ 4
4.4 Armazenamento .............................................................................................. 5
4.5 Devoluções ...................................................................................................... 6
4.6 Inventário ......................................................................................................... 7
5. Dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde ................................. 7
5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica .......................................................... 8
5.1.1 Receita médica ............................................................................................. 8
5.1.2 Validação da receita médica ......................................................................... 9
5.1.3 Dispensa e aconselhamento farmacêutico .................................................. 10
5.1.4 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas .............................................. 11
5.1.5 Regimes de comparticipação ...................................................................... 12
5.1.6 Receituário .................................................................................................. 13
5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica ................................................. 14
5.3 Medicamentos manipulados .......................................................................... 15
vii
5.4 Medicamentos homeopáticos ........................................................................ 16
5.5 Outros produtos de saúde .............................................................................. 17
6. Outros serviços e cuidados de saúde .................................................................. 17
6.1 Determinação de parâmetros físicos e bioquímicos ....................................... 17
6.2 Administração de injetáveis ........................................................................... 17
6.3 VALORMED ................................................................................................... 18
6.4 Recolha de radiografias ................................................................................. 18
7. Considerações finais ........................................................................................... 18
PARTE 2 - Temas desenvolvidos ao longo do estágio ................................................ 20
Projeto 1 - Infeções urinárias ................................................................................... 20
1. Introdução ........................................................................................................ 20
2. Classificação.................................................................................................... 20
3. Fatores de risco ............................................................................................... 21
4. Patogénese ..................................................................................................... 23
5. Diagnóstico ...................................................................................................... 24
6. Tratamento ...................................................................................................... 25
7. Profilaxia .......................................................................................................... 26
8. Intervenção na farmácia .................................................................................. 28
Projeto 2 – Risco Cardiovascular ............................................................................ 29
1. Introdução ........................................................................................................ 29
2. Patofisiologia ................................................................................................... 29
3. Risco cardiovascular ........................................................................................ 30
3.1 Tabagismo ..................................................................................................... 31
3.2 Dieta .............................................................................................................. 31
3.3 Atividade física ............................................................................................... 32
3.4 Peso .............................................................................................................. 32
3.5 Dislipidemias .................................................................................................. 32
3.6 Diabetes ........................................................................................................ 33
3.7 Pressão arterial .............................................................................................. 33
viii
3.8 Fatores de risco psicossociais ....................................................................... 34
4. Intervenção na Farmácia ................................................................................. 35
Referências ................................................................................................................ 38
Anexos ....................................................................................................................... 43
Anexo I: Panfleto “Infeções Urinárias”. .................................................................... 43
Anexo II: Cartaz do rastreio e divulgação nas redes sociais. ................................... 44
Anexo III: Panfleto “Doenças Cardiovasculares”. .................................................... 45
Anexo IV: Livrete “Valores de referência”. ............................................................... 46
ix
Abreviaturas
DCV - Doenças Cardiovasculares
DM - Diabetes Mellitus
FS - Farmácia Santos
ITU - Infeção do Trato Urinário
LDL - Lipoproteínas de baixa densidade
MG – Medicamentos Genéricos
PVP - Preço de Venda ao Público
SNS - Sistema Nacional de Saúde
x
Índice de figuras
Figura 1: Parâmetros de classificação das ITU.. ......................................................... 21
Figura 2: Distribuição dos géneros e das idades. ........................................................ 36
Figura 3: Distribuição dos valores de glicemia e de CT… ........................................... 36
Figura 4: Distribuição dos níveis de pressão arterial ................................................... 37
Índice de tabelas
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular. ......... 1
Tabela 2: Antibioterapia recomendada pela Direção Geral de Saúde…...................... 25
Tabela 3: Profilaxia antibiótica recomendada pela Associação Europeia de Urologia. 28
Tabela 4: Valores de referência do perfil lipídico para a população geral. ................... 33
1
PARTE 1 - Atividades desenvolvidos ao longo do estágio
1. Introdução
No dia 15 de janeiro de 2018 iniciei o meu estágio curricular na Farmácia Santos,
situada na Rua Conselheiro Januário nº 95-99, em Braga. No dia em que me apresentei
à farmácia foi definido o horário que iria cumprir durante os três meses de estágio,
segunda a sexta-feira das 10:00h às 14:00h e das 15:00h às 19:00h.
Na fase inicial do estágio, a minha aprendizagem focou-se em tarefas
respeitantes à gestão da farmácia, e mais tarde, na dispensa de medicamentos e de
outros produtos de saúde. A transição para o balcão foi gradual. Após a observação de
atendimentos realizados pela equipa, tive a liberdade de efetuar atendimentos com
apoio, até que, nas últimas semanas de estágio, pude efetuar atendimentos de forma
autónoma. Felizmente, tive a oportunidade observar atendimentos desde cedo, de modo
a ambientar-me com o sistema informático e com o procedimento de dispensa e, mais
importante ainda, de modo a aprender a fazer um aconselhamento farmacêutico
completo para variadíssimas situações. Na Tabela 1 consta um cronograma que
sumariza as diversas atividades que realizei ao longo do estágio.
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular.
Atividades Jan Fev Mar Abr
Receção de encomendas
Armazenamento e reposição de stocks
Serviços farmacêuticos
Participação em formações
Observação de atendimentos ao balcão
Atendimento ao balcão
Idealização dos projetos a desenvolver
Projeto I – Infeções urinárias
Projeto II – Rastreio cardiovascular
2. Caracterização da Farmácia Santos
A Farmácia Santos (FS) pertence ao Grupo Sofarma desde 2013. Este grupo
farmacêutico, sedeado no norte de Portugal, é atualmente composto por sete farmácias:
2
a Farmácia Santos e a Farmácia Braga, em Braga; a Farmácia Santo Ovídio e a
Farmácia Monte da Virgem, em Vila Nova de Gaia; a Farmácia Guifões, em Matosinhos;
a Farmácia Birra, no Porto; e a Farmácia Gomes, em Penafiel.
A FS é uma farmácia muito movimentada, devido ao facto de se encontrar aberta
vinte e quatro horas por dia, todos os dias, de ter uma localização central e de ter uma
forte estratégia de marketing. A farmácia apela aos clientes com as suas políticas de
desconto, tais como: os 10% de desconto imediato em quase todos os produtos, os 20%
de desconto na marca eleita como marca do mês, os 20% de desconto feitos em vários
produtos no vigésimo dia de cada mês e com as “fraldas mais baratas de Braga”
vendidas a preço de custo. Acima de tudo, a farmácia é um espaço agradável, moderno
e luminoso e o atendimento é feito por excelentes profissionais de saúde. Para além da
nova clientela, a farmácia é frequentada por utentes já fidelizados, geralmente mais
idosos, que revelam preferência em ser atendidos pelos membros mais antigos da
equipa, pela confiança e pela amizade cultivada ao longo dos anos.
A equipa da FS é uma equipa jovem e numerosa. É constituída, no total, por
quatro farmacêuticos, treze técnicos de farmácia e um responsável pela receção de
encomendas. Encontra-se sob orientação da diretora técnica, a Dra. Fátima Silva, e, na
sua ausência ou impedimento, da farmacêutica adjunta, a Dra. Rita Andrade.
Cumprindo, assim, o disposto no artigo 20.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de
agosto1.
De modo a coordenar a equipa, mensalmente são definidas e atribuídas tarefas
aos seus membros. Estas tarefas incluem: a reposição de stocks, a receção das
encomendas diretas, a verificação dos prazos de validade e a verificação de receituário.
A rotatividade na execução das tarefas torna os colaboradores mais dinâmicos e
capazes de desempenhar qualquer função.
No que concerne ao espaço físico, a farmácia possui: uma área de atendimento
com sete balcões, um espaço dedicado às crianças, dois gabinetes para medição de
parâmetros bioquímicos, administração de injetáveis e atendimento personalizado, um
escritório, um laboratório e um armazém. Dispõe ainda de um grande espaço dedicado
aos produtos de dermocosmética. Em certos dias, os clientes podem usufruir de
consultas realizadas pelas conselheiras das marcas de dermocosmética.
Durante o meu estágio tive oportunidade de frequentar formações que me
elucidaram sobre as várias gamas existentes no mercado e que de certa forma
despertaram o meu interesse para a forte ligação que se estabelece entre cosmética e
saúde. Por exemplo, uma preocupação durante a gravidez é o aparecimento de estrias
e de manchas na pele, portanto, durante o atendimento de uma cliente nessa condição
poder-se-á complementar o atendimento sugerindo um cuidado para a pele.
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3. Formações
As formações ministradas permitem aos profissionais de saúde estar atualizados
relativamente aos produtos existentes no mercado e permitem, sobretudo, efetuar
aconselhamentos específicos para cada situação, de forma segura e confiante.
Durante o meu estágio participei em formações de diversas marcas:
• Janeiro: Pierre Fabre®, Lierac®;
• Fevereiro: Claudalie®, Pharma Nord®, Filorga®, Baush & Lomb®;
• Março: Ferraz Lynce®, Nestlé Health Science®, Gedeon Richter®, Boiron®;
• Abril: Nuxe®.
Todas as formações foram internas, à exceção da formação da Pierre Fabre®,
que teve lugar num escritório do Porto, e da formação da Gedeon Richter®, que teve
lugar no hotel Mercure, em Braga.
A minha participação nestas formações foi, sem dúvida, uma mais-valia para a
minha formação enquanto farmacêutica.
4. Gestão da Farmácia
4.1 Sistema informático
O sistema informático utilizado é o SPharm®, pertencente à empresa SoftReis.
Apesar de nunca ter contactado anteriormente com este software de gestão, a sua
utilização foi fácil por ser bastante intuitiva. O SPharm® tem múltiplas funcionalidades:
permite efetuar vendas, gerir e programar encomendas, tratar das reservas, analisar
stocks e resultados, e muito mais. Umas das ferramentas que revelou ser de elevada
importância foi a criação de fichas de cliente. As fichas de cliente permitem um
atendimento mais personalizado e devem ser o mais completas possível; nelas devem
constar o número de contribuinte e localidade do utente para efeitos de faturação, a data
de nascimento, um contacto telefónico e um endereço eletrónico. Durante o atendimento
consultei por muitas vezes as fichas de cliente para averiguar qual a medicação e
laboratórios usuais dos utentes. Outra ferramenta muito prática do software é o resumo
das características do medicamento, onde pude consultar as indicações, posologia,
modo de administração, contraindicações e interações medicamentosas dos
medicamentos dispensados.
4.2 Realização de encomendas
A FS trabalha essencialmente com dois distribuidores grossistas, a OCP e a
Cooprofar, os quais fazem várias entregas por dia, assegurando o bom funcionamento
da farmácia.
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Para a realização de encomendas, o sistema informático é uma ferramenta
crucial, pois sugere as encomendas diárias com base no histórico de vendas e no stock
de cada produto. Quando é atingido o stock mínimo estipulado de determinado produto,
este é adicionado automaticamente à encomenda diária. A sugestão da encomenda
diária gerada pelo sistema informático é analisada pelo profissional responsável, sendo
sujeita às alterações necessárias antes de ser submetida aos fornecedores.
Ao longo do dia surge também a necessidade de encomendar produtos que não
se encontram disponíveis aquando o atendimento. Nestes casos, as encomendas são
feitas no momento, via telefone ou via internet, recorrendo ao site da OCP ou ao gadget
da Cooprofar, e são vantajosas pois permitem informar o utente a que horas o produto
estará disponível para ser levantado, sendo feita a respetiva reserva, paga ou não paga,
consoante a preferência do utente.
Certas encomendas são ainda realizadas diretamente às empresas, através dos
seus delegados comerciais. Estas encomendas caracterizam-se por serem volumosas,
com a vantagem de descontos e bonificações.
No decorrer do estágio efetuei, naturalmente, encomendas no momento do
atendimento, e tive também a oportunidade de acompanhar a elaboração das
encomendas diárias.
4.3 Receção de encomendas
As encomendas diárias chegam acompanhadas pela fatura e, no caso de
conterem psicotrópicos ou estupefacientes, pela respetiva requisição.
No momento da receção de encomendas, deve-se ter em atenção os produtos
que necessitam de ser armazenados no frio, dado que o seu acondicionamento é
prioritário. Estes são facilmente identificáveis, pois são transportados em contentores
de cores diferentes aos demais. Depois de conferidas as quantidades, prazo de validade
e preço, são prontamente armazenados no frigorífico.
A receção é feita recorrendo ao SPharm®. Primeiramente, no menu de receção
de encomendas, faz-se importação da encomenda, e de seguida prossegue-se à leitura
ótica do Código Nacional de Produto (CNP) de cada artigo. Nesta etapa conferimos:
• O produto rececionado e as respetivas quantidades;
• O prazo de validade: se for inferior ao indicado no sistema procedemos à sua
alteração, caso o produto não exista em stock altera-se na respetiva ficha de
artigo;
• O Preço de Venda ao Público (PVP):
• Os medicamentos sujeitos a receita médica têm o preço já impresso na
embalagem. Se este for diferente ao indicado no sistema e o produto
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existir em stock, coloca-se um post-it com uma chamada de atenção para
a alteração do mesmo. Caso não exista em stock, altera-se na ficha de
artigo.
• Os produtos de venda livre (NETT) são devidamente etiquetados no final
da receção da encomenda. Sendo de venda livre, a farmácia estabelece
o PVP, aplicando a sua margem de lucro sobre o preço de custo, também
designado de Preço de Venda à Farmácia (PVF). Se o PVP diferir, altera-
se na ficha de artigo, tendo em atenção a sua existência em stock, uma
vez que pode ser necessário substituir as etiquetas de produtos já
armazenados.
Finda esta etapa, se o valor total da encomenda apresentado no programa
coincidir com o discriminado na fatura, confirma-se a receção da encomenda e arquiva-
se a fatura com uma cópia da sua receção impressa no verso.
No caso das encomendas diretas, o procedimento é ligeiramente diferente. Uma
vez que o pedido é feito sem recurso ao SPharm®, o mesmo não tem um registo da
encomenda que permita fazer importação, portanto é necessário introduzir os dados da
encomenda manualmente.
A receção de encomendas foi uma das primeiras tarefas que aprendi a efetuar.
Para além do contacto inicial com os nomes comerciais dos medicamentos e com o
sistema informático, esta aprendizagem revelou-se muito útil no momento de
atendimento ao balcão pela perceção que me conferiu da movimentação dos produtos,
desde a realização da encomenda até ao seu armazenamento. Por exemplo, por vezes
os produtos já se encontravam na farmácia, mas ainda não tinham sido rececionados
no sistema, ou até já tinham sido rececionados, mas ainda estavam por armazenar,
nestas situações conseguia localizá-los facilmente através da consulta das suas últimas
movimentações.
4.4 Armazenamento
O armazenamento é feito consoante as características de cada produto: os
produtos termossensíveis são armazenados imediatamente no frigorífico, cuja
temperatura é controlada e se encontra entre os 2 e 8ºC, os xaropes são armazenados
juntamente com as ampolas, pós e granulados com embalagens de maiores dimensões
num armário perto da zona de atendimento, os produtos de venda livre são dispostos
nos respetivos lineares, os produtos de alta rotatividade são dispostos em gavetas de
fácil acesso durante o atendimento, a restante medicação é introduzida no robô, e os
excedentes são guardados no armazém em estantes, por ordem alfabética.
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O robô da FS tem capacidade de armazenar, no máximo, 14000 artigos. Para
introduzir um produto no robô, regista-se a validade no sistema, lê-se o CNP e coloca-
se o produto na respetiva prateleira. De salientar que os estupefacientes e psicotrópicos
são todos armazenados no robô e têm prioridade no armazenamento, pelo que são
sempre os primeiros a ser introduzidos. Pude constatar que o robô é um equipamento
extremamente útil, que apresenta como desvantagens o facto de, por vezes, danificar
as embalagens com as suas pinças e de dificultar o acesso aos produtos armazenados
quando ocorre uma falha no seu sistema.
Todo o armazenamento feito na farmácia respeita o princípio First Expired, First
Out (FEFO), garantindo que os produtos com prazo de validade mais curto são os
primeiros a escoar.
Para além deste cuidado relativo aos prazos de validade durante o
armazenamento, é ainda realizado, mensalmente, um controlo dos prazos de validade
por uma equipa destacada para o efeito. A equipa tem a função de confirmar a
concordância entre o prazo de validade inserido no sistema e o prazo real dos produtos.
Deste modo evita-se a venda de produtos fora de validade ou perdas de stock. Produtos
cuja validade expira em seis meses são separados de modo a priorizar a sua venda e
aqueles cuja validade expira em dois meses são devolvidos ao fornecedor.
A minha primeira tarefa na farmácia foi a organização dos produtos do armazém,
colocando em prática o FEFO e otimizando o espaço disponível. O correto
armazenamento dos produtos, tanto no armazém como no robô, é de extrema
importância pois, para além de permitir o controlo dos prazos de validade, evita erros no
momento da dispensa da medicação, como por exemplo, a dispensa de medicamentos
em dosagens diferentes às prescritas ou até de formas farmacêuticas diferentes.
4.5 Devoluções
A necessidade de devolver produtos ao fornecedor pode surgir por diversas
causas, entre elas constam: produtos cuja validade esteja prestes a expirar, produtos
que se encontram danificados pelo transporte, erros nas encomendas, como produtos
não encomendados, retirada de produtos ou de lotes do mercado, entre outros.
Para se proceder à devolução, é criada uma nota de devolução, na qual é
especificado o produto, a quantidade, o valor, o motivo da devolução e qual o documento
de origem (número da fatura). No caso de a devolução não ser aceite, os produtos são
colocados no VALORMED.
No decorrer do meu estágio, foi feita a devolução de Panadol Prolong®
(GlaxoSmithKline) devido à circular informativa emitida pelo INFARMED (Autoridade
Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.) que divulga a suspensão das
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Autorizações de Introdução no Mercado (AIM) de medicamentos que contêm
paracetamol de libertação prolongada2. Esta devolução ao fornecedor marcou-me
especialmente pela confusão gerada nos utentes. Recordo uma senhora que entregou
na farmácia Tramadol + Paracetamol Generis® (Generis) para ser colocado no
VALORMED, no dia seguinte à emissão da circular, mesmo após o esclarecimento de
que não se incluía na lista dos medicamentos retirados do mercado.
4.6 Inventário
No dia 22 de fevereiro fez-se o inventário da FS. Foi destacada uma equipa, que
munida com um aparelho de contagem, realizou a contagem física do stock existente.
Um inventário correto é extremamente importante para a boa gestão de uma farmácia
e de qualquer negócio, uma vez que identifica desvios e permite evitá-los, garante o
controlo da disponibilidade dos produtos evitando a rutura do stock e melhora o
atendimento contribuindo para a satisfação dos clientes, entre muitas outras vantagens.
Nos dias anteriores à realização do inventário, tive como tarefa organizar e
contabilizar produtos, como as papas e leites, e produtos de cosmética de pequenas
dimensões, como batons e cremes de mão, de modo a agilizar o processo no dia do
inventário.
5. Dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde
A dispensa de medicamentos ao público é um ato que acarreta um elevado grau
de responsabilidade. Durante o atendimento ao utente o farmacêutico deve assegurar-
se que este recebe e compreende toda a informação imprescindível para uma
terapêutica adequada. Portanto, no momento do atendimento é essencial ter em
consideração certos aspetos, como por exemplo, adequar a linguagem ao grau de
literacia do utente em questão, manter uma postura confiante e demonstrar segurança.
Devemos sempre dar as boas-vindas ao utente e perguntar como podemos ajudá-lo,
ouvi-lo atentamente e manter um diálogo privado, para que se sinta à vontade para
expor os seus problemas de saúde e quaisquer dúvidas.
No decurso do meu estágio, foi na etapa de atendimento ao balcão de forma
autónoma que senti mais dificuldades. Senti dificuldade em transpor os conhecimentos
que adquiri ao longo do meu percurso no Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas, relativos às patologias e à farmacologia, para o momento do
atendimento, pelo desconhecimento dos nomes comerciais e alternativas existentes no
mercado. Contudo, sei que esta dificuldade será facilmente ultrapassada com a
experiência. Gostaria de salientar que sempre que surgia alguma dúvida num
aconselhamento, esta era prontamente esclarecida por qualquer colega.
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5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica
De acordo com o Estatuto do Medicamento, receita médica é um documento
através do qual é prescrita medicação, por um médico ou, nos casos previstos em
legislação especial, por um médico dentista ou odontologista. Os Medicamentos
Sujeitos a Receita Médica (MSRM) só podem ser vendidos com a apresentação deste
documento, o qual justifica a sua dispensa.
Segundo o artigo 114.º do Estatuto do Medicamento, os MSRM são aqueles que
obedecem a pelo menos uma das seguintes condições3:
• O seu uso pode constituir um risco para a saúde do doente, mesmo quando
utilizados para o fim a que se destinam, caso não sejam utilizados sob
vigilância médica;
• O seu uso pode constituir um risco para a saúde do doente, quando utilizados
com frequência em quantidades consideráveis, para fins diferentes daquele a
que se destinam;
• Contêm substâncias, ou preparações à base dessas substâncias cuja
atividade ou reações adversas sejam indispensável aprofundar;
• A sua administração destina-se a ser efetuada por via parentérica.
5.1.1 Receita médica
A Portaria nº 224/2015, de 27 de julho de 2015, regulamentou a implementação
de todo o circuito de receita sem papel. Caminhamos, desde então, no sentido da
completa desmaterialização do circuito de prescrição, dispensa e conferência de
medicamentos. Por esse motivo, atualmente, coexistem três tipos de receita médica4:
• Receitas eletrónicas desmaterializadas ou receitas sem papel, acessíveis e
interpretáveis por equipamentos eletrónicos;
• Receitas eletrónicas materializadas, impressas, que dependendo da duração
do tratamento, têm validade de 1 ou de 6 meses;
• Receitas manuais, redigidas manualmente pelo prescritor num documento
pré-impresso.
Apesar do carácter obrigatório da receita sem papel, é permitida a prescrição por
receita manual nas seguintes situações previstas na lei: falência do sistema informático,
inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio, ou outras situações até um máximo
de quarenta receitas por mês4.
Ao longo do meu estágio contactei com todos os tipos de receita médica, mais
com as eletrónicas do que com as manuais, que são já incomuns. De facto, o modelo
eletrónico é muito vantajoso, porque: simplifica o processo de prescrição; permite a
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prescrição de medicamentos de diferentes tipologias, comparticipados e não
comparticipados; confere maior flexibilidade ao utente, que pode optar por aviar apenas
parte da medicação prescrita e levantar a restante posteriormente, noutra farmácia;
reduz a fraude; e em termos ambientais, reduz o uso de papel. Pessoalmente, as
receitas eletrónicas conferiam-me maior segurança no momento da dispensa, o
atendimento era menos moroso e também menos propenso a erros. Em certos
atendimentos, com receitas manuais, tive de pedir auxílio aos meus colegas para
decifrar o que estava prescrito pois algumas caligrafias eram ilegíveis.
Conforme o artigo 120.º da Lei nº 11/2012 de 8 de março, a prescrição médica é
efetuada pela Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, com
indicação da forma farmacêutica, dosagem e posologia. A prescrição pela denominação
comercial apenas pode ser feita caso não existam Medicamentos Genéricos (MG)
equivalentes comparticipados, ou caso o médico considere que o medicamento não é
substituível, nesta última situação, terá de identificar claramente uma das seguintes
exceções5:
a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;
b) intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com a mesma
substância ativa, com outra denominação comercial;
c) medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com
duração superior a 28 dias.
5.1.2 Validação da receita médica
De forma a evitar ilegalidades, o farmacêutico deve analisar a autenticidade e
validade da receita. Tem de confirmar, nas receitas manuais e nas receitas eletrónicas
materializadas, a presença dos seguintes dados6:
• Identificação do utente;
• Identificação do médico prescritor e do local de prescrição;
• Subsistema de comparticipação;
• Exceções (quando aplicável);
• Data da prescrição e respetiva validade;
• Assinatura do médico prescritor.
Nas receitas manuais deve ter ainda em atenção a presença da vinheta do
médico prescritor e da vinheta ou carimbo do local de prescrição, se aplicável. A receita
não pode ter rasuras, caligrafias diferentes ou canetas diferentes6.
No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, o processo é simplificado,
pois os dados já se encontram preenchidos e confirmados através da leitura do código
10
da receita. Por exemplo, no caso de a validade já ter expirado, o sistema não permite a
dispensa da medicação.
Durante a fase atendimento surgiram situações nas quais tive de recusar a
dispensa da medicação por a receita não ser válida. Num caso, o utente apresentou
uma receita manual, na qual estavam prescritas quatro caixas do mesmo medicamento.
No entanto, em cada receita manual ou receita eletrónica materializada, o número total
de embalagens não pode ser superior a duas por medicamento, salvo medicamentos
sob a forma de embalagem unitária, nem superior a quatro no total. Por exemplo, uma
receita poderá conter quatro embalagens de Zentel® (Omega Pharma), pois este é
unidose. Noutra situação, a vinheta do médico prescritor estava em falta. E noutra,
tratava-se da prescrição de um dispositivo médico para o apoio a doentes com
incontinência ou retenção urinária, que para além de não referenciar corretamente a
Portaria nº 92-E/2017, não possuía a respetiva vinheta identificadora do
estabelecimento do Sistema Nacional de Saúde (SNS) onde foi prescrita. Estas
situações exigem muita sensibilidade da nossa parte porque provocam um grande
transtorno ao utente, que terá de se deslocar novamente ao local de prescrição para
retificação da receita médica.
5.1.3 Dispensa e aconselhamento farmacêutico
A dispensa da medicação procede-se de maneiras diferentes consoante o tipo
de receita médica. Quando a receita é manual, após a verificação da legitimidade da
mesma, introduzem-se os medicamentos prescritos e as respetivas quantidades
manualmente no sistema informático e seleciona-se o plano de comparticipação. De
seguida, procede-se à recolha dos medicamentos. Faz-se a leitura ótica do número da
receita e emite-se a fatura, imprimindo no verso da receita o documento de faturação.
Este documento é assinado pelo utente, com a finalidade de confirmar os medicamentos
que lhe foram dispensados e de declarar que lhe foram prestados os devidos conselhos
sobre a sua utilização, e assinado e carimbado, com o carimbo da farmácia, pelo
farmacêutico. Quando a receita é eletrónica, digita-se número da receita e o código de
dispensa. Deste modo, acedem-se aos medicamentos prescritos, que já se encontram
introduzidos no sistema. O próximo passo é selecionar os produtos que o utente deseja
aviar, recolhê-los e emitir a fatura. No caso de ser uma receita eletrónica materializada,
é necessário imprimir o documento de faturação no seu verso, que tal como nas receitas
manuais, deve ser assinado pelo utente e assinado e carimbado pelo farmacêutico.
De salientar que, no ato da dispensa, o farmacêutico tem o dever de informar o
utente sobre o seu direito de opção na escolha do medicamento, e de o inteirar
relativamente ao medicamento mais barato que cumpre a prescrição. Uma vez que,
11
atualmente, a prescrição é efetuada pela DCI da substância ativa, o utente pode optar
por qualquer medicamento dentro do grupo homogéneo que lhe foi prescrito. Devendo
a farmácia ter sempre disponível, no mínimo, três dos cinco medicamentos mais baratos
de cada grupo6.
Na fase de atendimento ao balcão, constatei que a comunidade ainda não está
devidamente esclarecida relativamente aos MG. Quando perguntava aos utentes se
queriam medicamentos de marca ou genéricos, muitas vezes respondiam que queriam
“o que o médico mandou”. Nestas situações, explicava muito sucinta e claramente,
adequando sempre o discurso ao utente em questão, o que é a prescrição por DCI, e
que os MG apresentam a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica que
o medicamento de marca, tendo a mesma eficácia, segurança e qualidade3. Notei que
descrença nos MG assenta também no facto de serem mais económicos. Sempre que
possível, eu esclarecia que tal deve-se ao facto de estes não terem tido os custos de
investigação e de desenvolvimento que os medicamentos de referência tiveram.
5.1.4 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas
A dispensa de estupefacientes e psicotrópicos é, naturalmente, alvo de um
controlo rigoroso, possuindo requisitos legais específicos, regulados pelo Decreto-Lei
n.º 15/93, de 22 de janeiro7.
Quando se procede à dispensa deste tipo de medicação, o SPharm® apresenta
uma janela que requer o preenchimento dos seguintes dados, obrigatórios por lei: nome
e morada do doente, nome, data de nascimento, número e data de validade do cartão
de cidadão/bilhete de identidade/carta de condução do adquirente. Sendo obrigatório ao
adquirente apresentar o documento identificativo4.
Finalizada a dispensa, é emitido um documento comprovativo de compra, no
qual consta a identificação do doente ou do adquirente, o número da prescrição, a
identificação da farmácia, o código do medicamento, a quantidade dispensada e a data
da dispensa. Em conformidade com o disposto no artigo 20.º da Portaria n.º 224/2015,
de 27 de julho, estes documentos são arquivados na farmácia por um período de 3 anos,
anexados a uma cópia da receita manual, quando é o caso, e ordenados por data de
dispensa. Até ao 8.º dia do mês seguinte à dispensa, é também enviado ao INFARMED
a digitalização das receitas manuais onde sejam prescritos estes medicamentos4.
Devido à proximidade da FS com o centro de atendimento a toxicodependentes,
tive um contacto contínuo com este tipo de medicação. Curiosamente, a buprenorfina,
que está indicada para o tratamento de substituição em casos de toxicodependência
major de opiáceos, foi o fármaco psicotrópico que mais dispensei. Quando procedia à
dispensa desta medicação, consciente da perigosidade da mesma no seu uso indevido,
12
tinha sempre atenção redobrada tanto no preenchimento dos dados como na
conferência da dose dispensada.
5.1.5 Regimes de comparticipação
A comparticipação dos medicamentos pelo Estado funciona através de um
sistema de escalões, no qual cada medicamento se inclui, consoante a sua classificação
farmacoterapêutica.
No regime geral de comparticipação, o Estado paga aos benificiários do SNS
determinada percentagem do PVP do medicamento, de acordo com os seguintes
escalões8:
• Escalão A - 90%;
• Escalão B - 69%;
• Escalão C - 37%;
• Escalão D - 15%.
Para além do regime geral, existe o regime especial de comparticipação -
identificado nas receitas médicas pelas letras “R” e/ou “O” - que prevê situações
especiais, relacionadas com o rendimento dos beneficiários pensionistas (R),
determinadas patologias ou grupos especiais de utentes (O). A menção da sigla “O” por
si só não confere o regime especial, é ainda obrigatória a identificação do despacho que
consagra o respetivo regime.
O artigo 19.º do Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, estipula que
pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional
beneficiam de uma comparticipação acrescida; nos medicamentos integrados no
escalão A o acréscimo é de 5% e nos restantes escalões o acréscimo é de 15%9.
Pensionistas do regime especial beneficiam também de uma comparticipação de 95%
nos cinco MG mais baratos de cada grupo homogéneo, desde que o PVP dos mesmos
seja igual ou inferior ao preço de referência desse grupo10.
No caso de determinadas patologias ou grupos especiais de utentes, a
comparticipação é variável, e definida em legislação própria. Sendo o prescritor obrigado
a mencionar na receita, de forma clara e visível, o diploma correspondente9.
O Estado comparticipa também outras tecnologias de saúde, tais como:
medicamentos manipulados, produtos para autocontrolo da Diabetes Mellitus e produtos
dietéticos de caráter terapêutico6.
A complementar o SNS, existem ainda subsistemas públicos, como, por
exemplo, o Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ADSE), privados, como os
Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos, e seguros de saúde, como a Fidelidade.
Quando o utente é abrangido por um subsistema com acordo de complementaridade ou
13
por um seguro de saúde, no momento da dispensa, tem de se registar o seu número de
beneficiário no documento comprovativo de compra, ou fotocopiar o seu cartão de
beneficiário juntamente com a receita, pois estes documentos são necessários para
faturação ao organismo correspondente. A falta de indicação do número de beneficiário
implica o não reembolso da comparticipação à farmácia.
Foi no estágio curricular que tive o primeiro contacto com os diferentes regimes
de comparticipação e subsistemas de saúde. O regime de comparticipação que mais
me chamou à atenção foi o regime especial para a paramiloidose, no qual todos os
medicamentos são comparticipados a 100% por Despacho n.°4521/2001, de 31 de
janeiro11.
5.1.6 Receituário
Apesar da implementação do circuito de receita sem papel, a receita manual é
permitida em situações previstas na lei. Portanto, as receitas manuais e o processo de
conferência de receituário, embora se encontrem em declínio, continuam presentes nas
farmácias.
Na FS, o funcionário responsável pelo atendimento verifica a validade da receita
manual com que se depara, e após a dispensa, separa-a segundo o organismo de
comparticipação. Após esta separação precoce, as receitas são organizadas em lotes
de 30 e ordenadas por numeração. Os funcionários, destacados mensalmente para a
conferência do receituário, efetuam então uma segunda conferência. Caso detetem
erros, como, por exemplo, erro na descriminação do organismo, procedem à correção
da receita. Imprimem um documento a ser anexado no verso da mesma, justificam a
correção e rubricam.
No final do mês realiza-se o fecho do receituário. As receitas já organizadas em
lotes são devidamente identificadas pelo verbete de identificação de lote e são emitidas
a relação resumo de lotes e a fatura mensal. Uma cópia destes documentos é arquivada
na farmácia e os originais são enviado para efeitos de faturação. As receitas e a
documentação supramencionada pertencentes ao SNS são enviadas para o Centro de
Conferência de Faturas até ao dia 10 do mês seguinte. As receitas e documentação
pertencentes a outros organismos são enviadas para a Associação de Farmácias de
Portugal (AFP) 12.
Após a receção e a conferência da documentação, as entidades reembolsam à
farmácia o devido montante das comparticipações. No caso de existirem receitas
inválidas, estas são devolvidas à farmácia, com indicação do motivo da devolução para
serem corrigidas12.
14
5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica
Contrariamente aos MSRM, os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
(MNSRM) não requerem prescrição e podem ser vendidos fora da farmácia, em locais
autorizados, estando sujeitos a um regime de preços livre13.
Os MNSRM devem ser utilizados de forma responsável e informada, em
situações não graves e autolimitadas. É importante ter em conta que a automedicação
pode mascarar sintomas e provocar interações medicamentosas. Por tudo isto, é
fundamental no ato de indicação farmacêutica, indagar quais são os sinais e sintomas
manifestados pelo doente, a sua duração e intensidade, saber se possui outros
problemas de saúde e se toma alguma medicação. Após a dispensa do MNSRM mais
adequado, deve-se não só informar o utente sobre sua correta utilização, tal seja, a
forma de administração, posologia e duração do tratamento, mas também propor
medidas não farmacológicas. Caso não se trate de uma afeção menor de saúde, ou
caso seja necessário um diagnóstico médico, é nosso dever referenciar o doente a um
médico.
Sendo a FS uma farmácia muito movimentada, proporcionou-me um contacto
constante com novos casos de afeções menores de saúde. Aquelas com que me
deparei foram: estados gripais e constipações, tosse e rouquidão, stress e cansaço,
dores musculares, diarreia e obstipação, irritações oculares, herpes labial, acne,
micoses, frieiras entre outras. Em seguida descrevo três atendimentos que efetuei.
Caso 1
Um senhor dirigiu-se à farmácia com uma irritação ocular no olho esquerdo, mas
sem remela. Queixava-se de lacrimejo e de ardor. Em diálogo com o utente, chegámos
à conclusão de que se trataria de uma alergia ou de uma irritação provocada por um
corpo estranho, pois aos sintomas descritos, aliava-se o facto de nos encontrarmos na
primavera, quando a quantidade de pólen no ar é elevada. Sugeri a aplicação de uma a
duas gotas do colírio Vidisan® (Bausch and Lomb), conforme necessário. Com efeito
calmante e hidratante, este é adequado para olhos sensíveis e indicado para o alívio da
irritação ocular14.
Este caso é, sem dúvida, um exemplo das competências que adquiri a nível de
aconselhamento através da participação nas formações ministradas pelas marcas.
Caso 2
Um senhor recorreu à farmácia pois a sua neta de 7 anos apresentava piolhos.
Indiquei-lhe Paranix Champô de Tratamento® (Omega Pharma). Elucidei-o que deveria
aplicar o champô uniformemente pelo cabelo ainda seco, cobrindo-o desde a raiz até às
15
pontas, sem descurar a zona atrás das orelhas do pescoço. Expliquei que deveria
aguardar quinze minutos após a aplicação, para o produto atuar, e posteriormente,
retirar os piolhos e lêndeas com o pente fino incluído na embalagem. De seguida,
deveria adicionar água de modo a criar espuma, massajar bem e, por fim, enxaguar
abundantemente com água. Salientei que este procedimento teria de ser repetido
passados sete dias, pois é o tempo de eclosão das lêndeas15.
Sugeri ainda ao utente o Paranix Spray Repel® (Omega Pharma) como
prevenção, visto que a menina tinha cabelo comprido e surtos de pediculose na escola
que frequentava eram um problema recorrente. O spray cria uma película protetora que
dificulta a adesão dos piolhos ao cabelo. Relativamente a este, expliquei que deveria
pulverizá-lo uniformemente pelo cabelo seco, cobrindo-o desde a raiz até às pontas16.
De modo a evitar reinfeções, recomendei ainda a lavagem das roupas e dos
lençóis da menina a altas temperaturas (60ºC), a verificação diária da cabeça da criança
e a educação para a não partilha de objetos, como chapéus, ganchos, elásticos do
cabelo, etc.
Caso 3
Uma senhora apresentou-se na farmácia pois o seu filho de 16 anos queixava-
se de dores corporais e de pingo no nariz. Para o alívio da sintomatologia sugeri a toma
de um comprimido de Cêgripe® (Johnson & Johnson) três vezes ao dia, sendo que, se
necessário, a toma poderia ser ajustada para dois comprimidos três vezes ao dia.
Informei que deveria suspender o tratamento à medida que os sintomas fossem
desaparecendo. Sugeri ainda a higiene nasal com uma solução isotónica, o repouso e
o isolamento do doente.
O Cêgripe® (Johnson & Johnson) é uma associação de 500mg de paracetamol
com 1mg de clorofeniramina, um analgésico e um anti-histamínico de primeira geração,
respetivamente17. As associações de princípios ativos possuem a vantagem de terem
um esquema posológico mais simples, maior adesão à terapêutica e de serem já
conhecidos pelo público devido ao marketing envolvido na sua comercialização.
Uma vez que o meu estágio decorreu de janeiro a abril, a maioria dos meus
atendimentos foram direcionados para o alívio sintomático de gripes e constipações.
5.3 Medicamentos manipulados
Os medicamentos manipulados comparticipados são listados e aprovados
anualmente por despacho. Na prescrição médica deste tipo de medicação deve constar
a palavra “manipulado” ou “f.s.a”, deve estar indicada a substância ou substâncias
16
ativas, as respetivas dosagens, o excipiente ou excipientes e a forma farmacêutica. A
comparticipação em causa é de 30% do PVP18.
A FS prepara alguns dos manipulados mais simples no seu laboratório e
encomenda a grande maioria à Farmácia Vitália, no Porto.
Na preparação de um medicamento manipulado deve-se garantir a qualidade da
preparação, atendendo às boas práticas de fabrico a observar na preparação de
medicamentos manipulados19.
No decorrer do estágio pude encomendar à Farmácia Vitália cápsulas de
minoxidil na sequência de um atendimento, preparar álcool boricado, sempre sob
supervisão, e assistir à preparação de vaselina salicilada.
5.4 Medicamentos homeopáticos
Em Portugal, a homeopatia foi reconhecida oficialmente como uma terapêutica
não convencional em 200320. Esta terapêutica deve ser vista como um complemento da
terapia alopática.
A FS possui uma gama variada de medicamentos homeopáticos e uma equipa
bem informada sobre os mesmos. Aliás, durante o meu estágio pude assistir a uma
formação da Boiron®, uma empresa especializada em homeopatia. Os conhecimentos
que obtive nesta formação, juntamente com aqueles que adquiri no meu percurso
académico no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, mais especificamente,
na unidade curricular optativa de Terapêuticas Alternativas, permitiram-me um
aconselhamento mais completo e informado destes medicamentos. No momento da
dispensa tive sempre o cuidado de informar o utente de que se tratava de medicação
homeopática e não de medicação tradicional, de informar sobre a sua administração,
visto que a maioria é na forma farmacêutica de grânulos, que devem ser dissolvidos
lentamente sob a língua, 15 minutos antes ou uma hora depois das refeições para não
interferir com a sua absorção.
Um exemplo de um aconselhamento é Rhus toxicodendron para prevenção de
crises de herpes labial e para o tratamento sintomático de crises, conjuntamente com
aciclovir.
No contacto com o público verifiquei que o conhecimento da comunidade sobre
medicamentos homeopáticos é ainda muito limitado. Apenas em três atendimentos me
foi pedida medicação homeopática por iniciativa do utente. Surpreendentemente, num
atendimento, o utente apresentou uma receita médica de um médico dermatologista, na
qual estava prescrita este tipo de medicação.
17
5.5 Outros produtos de saúde
Atualmente as farmácias não se limitam apenas à venda de medicamentos. O
incremento da concorrência e da competitividade de mercado levaram à diversificação
dos produtos comercializados nas mesmas. Esta estratégia facilita o encontro entre o
cliente e o produto desejado, aumentando a sua satisfação e contribuindo para a
fidelização. Portanto, as farmácias comercializam cada vez mais outros produtos de
saúde, como por exemplo, dispositivos médicos, produtos cosméticos e de higiene,
suplementos alimentares, chás e infusões, produtos de uso veterinário e produtos de
puericultura.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de vender todos estes produtos, de
facto, durante a fase de atendimento fui conhecendo todo o inventário da FS.
6. Outros serviços e cuidados de saúde
Para além da dispensa de medicamento e aconselhamento farmacêutico, a FS
presta outros serviços farmacêuticos que contribuem para a saúde e bem-estar da
comunidade em que está inserida. Estes serviços valorizam a farmácia e contribuem
para a fidelização dos clientes.
6.1 Determinação de parâmetros físicos e bioquímicos
Na FS realizam-se medições da pressão arterial, glicémia, colesterol total,
triglicerídeos, perfil lipídico, hemoglobina, peso e medida. Na prestação destes serviços
é muito importante o aconselhamento farmacêutico. É nosso dever indicar ao utente se
os seus valores estão dentro do expectável, e se não estiverem, elucidar sobre
abordagens não farmacológicas e farmacológicas que este deve adotar para cuidar da
sua saúde. Após a determinação de qualquer um destes parâmetros é fornecido ao
utente um cartão para o registo dos valores, possibilitando o devido acompanhamento
pelos profissionais de saúde.
Foi na determinação destes parâmetros que senti uma maior proximidade com
os utentes da FS e que aprendi que para além de um aconselhamento personalizado, é
essencial ser capaz de ouvir quem nos procura.
6.2 Administração de injetáveis
A FS dispõe de profissionais qualificados para a administração de injetáveis não
abrangidos pelo Plano Nacional de Vacinação. Relativamente a este serviço, apenas
acompanhei a sua prestação, uma vez que não possuo o curso de administração de
vacinas e medicamentos injetáveis. Os injetáveis mais comummente administrados, no
período do meu estágio, consistiram em relaxantes musculares e anti-inflamatórios.
18
6.3 VALORMED
A FS é uma farmácia aderente ao serviço prestado pela VALORMED, uma
entidade sem fins lucrativos que gere os resíduos dos medicamentos. Portanto, os
utentes têm a possibilidade de entregar na FS embalagens vazias e medicamentos fora
de uso ou de prazo, para que estes sejam processados em estações de tratamento
adequadas, de modo a preservar a saúde pública e o meio ambiente.
Após a receção dos resíduos, estes são colocados no contentor VALORMED.
Quando um contentor atinge a capacidade máxima, é selado e pesado. Cada contentor
possui uma ficha onde se regista: o seu peso, a farmácia e o seu código, e uma rúbrica
do responsável pelo seu fecho. Posto isto, o contentor está pronto para ser recolhido e
encaminhado para as estações de tratamento.
Quando nos é solicitado este serviço, é importante fazer uma triagem prévia e
informar os utentes que tipo de materiais podem ou não ser entregues. Informei, em
várias ocasiões, que seringas e agulhas não são tratadas pela VALORMED.
6.4 Recolha de radiografias
A FS adere também à campanha de reciclagem de radiografias realizada
anualmente pela Assistência Médica Internacional (AMI). Receciona radiografias sem
valor de diagnóstico ou com mais de cinco anos. Para além desta reciclagem minimizar
a contaminação ambiental, a prata extraída das radiografias ajuda no financiamento de
campanhas humanitárias.
7. Considerações finais
Foi durante o estágio curricular que senti realmente qual é o papel do
farmacêutico na comunidade e a importância de sermos os últimos profissionais de
saúde a contactar com o doente antes da toma do medicamento. Senti que promovi o
uso racional do medicamento e que orientei e motivei os utentes a cumprir a terapêutica.
Na fase de atendimento ao balcão, quando me apercebia de que o utente não
cumpria a medicação instruía-o sobre a importância do cumprimento da posologia. Por
exemplo, por vezes, quando os utentes adquiriam antibióticos, comentavam que ainda
tinham “uma caixa igual lá em casa”. Nestas situações eu advertia que não deveriam
ter, pois os antibióticos são medicamentos que devem ser tomados até ao fim da caixa,
consoante a indicação do médico, mesmo que sintam uma melhoria. Outras vezes
deparava-me com utentes polimedicados, geralmente de faixa etária mais avançada,
que diziam cumprir a medicação prescrita, mas que ao levantarem a medicação mensal
comentavam também que ainda tinham caixas “lá em casa”.
19
A confusão que os utentes mais idosos fazem com a toma da medicação é
evidente. Pelo que fiz sempre questão de os informar sobre a função de cada
medicamento, por exemplo, “este é para o coração/ para a tensão” ou “este é para
dormir” e sobre a posologia, neste caso, escrevendo em cada caixa. Num atendimento
em particular, notei que a utente guardava medicação diferente na mesma embalagem,
medicação que era muito similar no aspeto. Era provável que estaria a tomar a
medicação erradamente, pelo que voltei a colocar os comprimidos nas respetivas
embalagens e a informei que as deveria manter separadas para não fazer confusão.
Para mim, o estágio curricular foi uma experiência marcante. Foi o primeiro
contacto que tive com a realidade do farmacêutico comunitário. Tive a oportunidade de
integrar uma equipa que orientou a minha aprendizagem e que me ajudou a ultrapassar
desafios para os quais a minha aprendizagem académica não poderia preparar.
20
PARTE 2 - Temas desenvolvidos ao longo do estágio
Projeto 1 - Infeções urinárias
1. Introdução
Define-se como infeção do trato urinário (ITU) a presença de microrganismos
patogénicos no sistema urinário. ITU é um termo que abrange uma variedade de
condições, desde infeções assintomáticas até infeções sintomáticas graves resultantes
em sepsis21.
As ITU são das infeções mais comuns21. Afetam cerca de 150 milhões de
pessoas a cada ano, em todo mundo, representando um encargo financeiro elevado
para o setor da saúde22,23.
Dependendo da porção do trato urinário onde se desenvolvem, as infeções
sintomáticas podem-se dividir em ITU inferiores quando afetam a bexiga (cistite) e a
uretra (uretrite), e ITU superiores quando envolvem os rins (pielonefrite)21,24.
Os sinais e sintomas resultam da irritação da mucosa uretral e vesical provocada
pelos microrganismos e diferem de acordo com o local e gravidade da infeção. As
manifestações clínicas das ITU inferiores incluem: disúria, polaquiúria, urgência urinária,
hematúria e dor suprapúbica. Enquanto as ITU superiores apresentam-se com: febre,
dor no flanco, náuseas e vómitos22,23,25,26.
Certas pielonefrites requerem hospitalização e podem provocar danos renais
permanentes. Uma pielonefrite não tratada ou tratada inadequadamente pode resultar
numa sepsis27.
2. Classificação
As ITU podem ser classificadas consoante o grau de severidade, em
complicadas e não complicadas. As não complicadas são, geralmente, aquelas que
afetam mulheres saudáveis, não grávidas e pré-menopáusicas. As complicadas afetam
pessoas que apresentam um risco aumentado de falha do tratamento, por
apresentarem, por exemplo, uma anomalia anatómica ou funcional do trato urinário ou
alguma comorbidade24,28. Os homens podem sofrer de infeções não complicadas, no
entanto a grande maioria das infeções que afetam os homens são consideradas
complicadas24.
A classificação das ITU é um instrumento importante para o diagnóstico e para
a tomada de decisões clínicas por parte dos profissionais de saúde. Em 2011, a
Associação Europeia de Urologia propôs um sistema de classificação mais completo,
21
baseado na apresentação clínica, na severidade da infeção, nos fatores de risco e na
disponibilidade de terapia antimicrobiana apropriada28,29. Na Figura 1 encontram-se
esquematizados os parâmetros deste sistema de classificação.
Figura 1: Parâmetros de classificação das ITU. Adaptado de EAU Guidelines on
Urological Infections, 2015. Relativamente à apresentação clínica, as ITU são
denominadas uretrite, cistite, pielonefrite, urosépsis, ou infeção das glândulas genitais
masculinas. A severidade da infeção é mensurada numa escala de 1 a 6, sendo 6 a
mais grave e com pior prognóstico. Os fatores de risco são categorizados segundo o
sistema ORENUC: O, sem fatores de risco conhecidos; R, fatores de risco para ITU
recorrentes; E, fatores de risco extra urogenitais; N, doenças nefropáticas; U, fatores de
risco urológicos; C, cateteres urinários permanentes e fatores de risco urológicos
irresolúveis. O grau de suscetibilidade do agente etiológico aos antimicrobianos é
definido de grau a (suscetível) a grau c (resistente)30. Ao acumular estes parâmetros,
uma UTI pode ser classificada como, por exemplo, CY-2R: E.coli (b), ou seja, cistite
moderada recorrente, provocada por Escherichia coli com um perfil de resistência à
antibioterapia moderado.
3. Fatores de risco
As ITU são infeções mais comuns em mulheres do que em homens21,22,25,26,29,31.
Estima-se que cerca de 60% da população feminina sofre, pelo menos, uma ITU
sintomática ao longo da sua vida21,26 e que 10% sofre, pelo menos, uma por ano26. O
pico de incidência de infeções sintomáticas ocorre em mulheres jovens, sexualmente
ativas, com idade compreendida entre os 18 e os 24 anos26. Esta incidência superior
nas mulheres é explicada pela anatomia do sexo feminino. A uretra feminina é mais
Apresentação clínica
UR: Uretrite
CY: Cistite
PN: Pielonefrite
US: Urosépsis
MA: Glândulas genitais masculinas
Grau de severidade
1: Baixo
2: Moderado
3: Severo
4: Resposta sistémica
5: Disfunção dos órgãos
6: Falência dos órgãos
Fatores de risco ORENUC
O: Sem fatores de risco
R: ITU recorrentes
E: Extra urogenitais
N: Nefropáticos
U: Urológicos
C: Cateteres
Patógenos
Grau de suscetibilidade
a: Suscetível
b: Suscetibilidade reduzida
c: Resistente
22
curta do que a masculina e a proximidade da uretra ao ânus é maior, o que facilita o
acesso das bactérias ao trato urinário21,24,25.
Para além do sexo feminino, a menopausa é também um fator de risco. As
mulheres pós-menopáusicas são suscetíveis ao desenvolvimento de infeções
recorrentes, pois a redução dos níveis de estrogénio provoca atrofia vaginal,
modificação da flora vaginal e diminuição da função imune local21,24,25.
Uma infeção urinária prévia é outro fator de risco para ITU recorrentes21,24.
Após um primeiro episódio de cistite, a probabilidade de desenvolver infeções
subsequentes aumenta. Cerca de uma em cada quatro mulheres sofre uma segunda
infeção em seis meses21,22,24-26.
Comportamentos sexuais e métodos contracetivos, como relações sexuais
frequentes, relações sexuais entre homens, um novo parceiro sexual no período de um
ano e uso de espermicidas, são também fatores de risco para ITU recorrentes21,24.
A gravidez e a Diabetes Mellitus (DM) não controlada são exemplos de fatores
de risco extra urogenitais30. O risco aumentado na gravidez está relacionado com a
compressão mecânica provocada pela expansão do útero, que impede o esvaziamento
completo da bexiga, causa estase da urina e refluxo vesicouretral21. O risco de
desenvolver uma ITU é 60% superior em indivíduos com DM. Pensa-se que este risco
está relacionado com as mudanças nos mecanismos de defesa, na presença de
nefropatia diabética e de cistopatia diabética. Segundo um estudo observacional
realizado na Índia, que envolveu um total de 619 indivíduos diabéticos, a duração da
diabetes, nomeadamente, superior a 15 anos, mostrou estar associada a um risco
aumentado de ITU32.
Um fator de risco nefropático é a doença renal policística, que pode originar
uma pielonefrite através da infeção piogénica dos cistos30.
Fatores de risco urológicos incluem a obstrução do trato urinário, causada, por
exemplo, por cálculos renais, e alterações funcionais, como bexiga neurogénica30. Estas
condições aumentam o risco de infeção porque resultam no esvaziamento incompleto
da bexiga. As bactérias patogénicas não são eliminadas eficientemente e o volume
residual de urina atua como reservatório para a colonização e crescimento bacteriano25.
A cateterização é um fator de risco de extrema importância. Até 97% das ITU
nosocomiais são atribuídas à cateterização. Os cateteres, tal como os cálculos renais,
promovem a formação de biofilmes ao oferecerem uma superfície de aderência para as
bactérias24.
23
4. Patogénese
O trato urinário pode ser infetado por uma grande variedade de patógenos,
incluindo vírus, bactérias gram-negativas ou gram-positivas, fungos e parasitas25. O
agente etiológico mais comum das ITU é Escherichia coli, responsável por mais de 80%
das infeções em indivíduos saudáveis22,31 por 75% das ITU não complicadas e 65% das
ITU complicadas23. Outros patógenos frequentemente isolados deste tipo de infeções
são: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e
Proteus mirabilis22,23,25,31.
A via de infeção mais comum é a ascendente, na qual as bactérias ascendem
da uretra para a bexiga, geralmente a partir da flora fecal que contamina a zona
periuretral. A via hematogénea é menos comum, tendo origem numa bacteremia que
infeta secundariamente o trato urinário superior25.
Os agentes uropatógenos expressam fatores de virulência que lhes permitem
colonizar, invadir e persistir no hospedeiro. Os principais fatores de virulência expressos
por estes agentes são as fímbrias, as hemolisinas, os sideróforos e as
citotoxinas22,23,25,31.
A ligação das fímbrias tipo 1 e tipo P aos recetores celulares do urotélio permite
a aderência e internalização das bactérias. Dentro da célula hospedeira, as bactérias
formam biofilmes que atuam como reservatórios, protegendo-as dos mecanismos de
defesa do hospedeiro e da ação dos antibióticos. Desta forma, são capazes de
permanecer meses no trato urinário até serem ativadas e despoletarem uma
recorrência. As fímbrias tipo P, associadas às pielonefrites, ligam-se a recetores
presentes no rim. Este tipo de fímbrias inibe o transporte de imunoglobulinas A através
do epitélio para o lúmen, permitindo às bactérias escapar à opsonização e posterior
eliminação22,23.
A α-hemolisina permite a aquisição de nutrientes no ambiente inóspito da
bexiga, uma vez que promove a lise celular das células do hospedeiro e a libertação de
ferro, através da formação de poros. Os sideróforos procedem à captação do ferro
essencial para o crescimento bacteriano22,23,25,31.
O fator necrosante tipo I, tal como a α-hemolisina, perturba a barreira epitelial,
permitindo o acesso das bactérias ao tecido subjacente. Esta citotoxina induz também
as vias antiapoptóticas das células epiteliais colonizadas, possibilitando a expansão da
população bacteriana23.
Outro mecanismo de evasão ao sistema imune consiste na plasticidade
morfológica. A adoção de uma morfologia filamentosa, em vez da forma bacilar, torna
as bactérias mais resistentes aos neutrófilos22,23.
24
A proteção do trato urinário contra a invasão e o estabelecimento de infeção
pelos patógenos é mediada por fatores solúveis secretados na urina, por barreiras
anatómicas, como a placa glicoproteica de uroplaquinas e a camada de muco hidratado,
pelas células epiteliais que revestem o trato urinário e pelas células do sistema imune31.
O fluxo urinário e da atividade antibacteriana da urina são fatores de proteção altamente
eficientes na eliminação de microrganismos que acedem à bexiga26. Após a invasão, as
interações entre o hospedeiro e o patógeno determinam se este último estabelece
infeção ou se é eliminado23.
As estratégias adotadas pelos patógenos para escapar às defesas do
hospedeiro são variadas e diferem consoante cada microrganismo. O estudo detalhado
destas estratégias e da natureza das interações entre hospedeiro e patógeno permitirá
o desenvolvimento de novas terapias e de medidas profiláticas contra este tipo de
infeções.
5. Diagnóstico
Um diagnóstico correto é essencial para limitar a morbilidade e mortalidade e
para evitar o uso prolongado ou inadequado de antibióticos.
O diagnóstico das ITU baseia-se na história clínica, exame físico e análise da
urina com recurso a tiras reagentes24.
A febre é um sintoma característico do atingimento do trato urinário superior,
permitindo a distinção entre cistite e pielonefrite com base na história clínica. No
exame físico, a avaliação da sensibilidade suprapúbica e da sensibilidade do flanco
auxilia também nesta distinção24.
Note-se que pacientes com corrimento vaginal devem ser submetidas a um
exame pélvico para excluir vaginite, doença inflamatória pélvica e cervicite24.
As tiras reagentes indicam a presença de eritrócitos, de nitritos e de esterase
leucocitária. Um resultado positivo destes indicadores num paciente com sintomatologia
é fortemente indicativo de uma ITU. A interpretação das tiras deve ser feita com cautela,
pois alguns indicadores, individualmente, não têm sensibilidade ou especificidade
suficiente para confirmar a existência de uma ITU24,33. Por exemplo, uma esterase
leucocitária positiva por si só não é diagnóstico24.
A urocultura com antibiograma auxilia na seleção da terapêutica mais eficaz,
mas nem sempre é necessária. Deve ser realizada na gravidez, em idades pediátricas,
no caso de falha terapêutica e quando se trata de uma pielonefrite, de uma infeção
complicada ou de uma infeção recorrente24.
A definição tradicional de uma urocultura positiva é uma contagem de mais de
cem mil unidades formadoras de colónia por mililitro30,33. No entanto, não existe um valor
25
fixo indicativo de bacteriúria significativa para todos os tipos de ITU. Por exemplo, uma
contagem de mil unidades formadoras de colónia por mililitro na cistite aguda não
complicada na mulher já é clinicamente relevante30. Portanto, a informação mais
importante a retirar das uroculturas é a confirmação do agente patogénico e o seu perfil
de suscetibilidade33.
Os exames de imagiologia como a ecografia, a tomografia computadorizada ou
a ressonância magnética, estão reservados para situações de suspeita de alterações
anatómicas ou funcionais24.
6. Tratamento
Em 2011, a Direção Geral de Saúde emitiu uma norma relativa à
terapêutica das infeções do aparelho urinário34. De acordo com a mesma, o tratamento
farmacológico recomendado varia consoante o paciente e o tipo de infeção, como se
pode verificar na Tabela 2.
Tabela 2: Antibioterapia recomendada pela Direção Geral de Saúde. Adaptado da
norma DGS n.º 15/2011, de 30 de agosto34.
População Fármaco Dose Duração
Cistite aguda não
complicada - mulher
não grávida
Nitrofurantoína 100 mg de 6/6 horas 5 - 7 dias
Fosfomicina 3000 mg/dia 1 dia
Amoxicilina + Ácido
clavulânico
625 mg (500+125
mg) de 8/8 horas 5 - 7 dias
Cistite aguda não
complicada e bacteriúria
assintomárica - mulher
grávida
Fosfomicina 3000 mg/dia 1 dia
Amoxicilina + Ácido
clavulânico*
625 mg (500+125
mg) de 8/8 horas 5 - 7 dias
Pielonefrite - casos
ligeiros a moderados
Ceftriaxona seguida
de Cefuroxima-axetil
1 g IV ou IM (1 toma)
500 mg de 12/12h 7 - 14 dias
Pielonefrite - casos
graves Ceftriaxona 2 g/dia IV ou IM
Decisão em meio
hospitalar
* deve ser evitada no primeiro trimestre de gravidez
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento da resistência dos
microrganismos aos antibióticos. Por este motivo, a prescrição de antibióticos sem
recurso ao antibiograma (prescrição empírica) deve ser feita tendo em consideração
alguns aspetos. São eles: fatores de risco que predisponham o paciente a um
26
uropatógeno resistente, resultados de antibiogramas de infeções prévias e padrões de
resistência da comunidade local35.
O tratamento de infeções provocadas por microrganismos resistentes é muitas
vezes um desafio difícil de ultrapassar, o que torna a resistência aos antimicrobianos
uma ameaça à saúde pública a nível mundial36,37.
O surgimento de bactérias resistentes aos antibióticos usualmente utilizados no
tratamento das ITU, como cefalosporinas, outros betalactâmicos, ou quinolonas, torna,
muitas vezes, os carbapenemos o único tratamento disponível para infeções graves. O
que é preocupante, pois a resistência de E. coli aos carbapenemos é uma ameaça
emergente, mediada por carbapenemases capazes de conferir resistência a uma série
de antibióticos betalactâmicos38,39.
Em Portugal, a utilização excessiva de quinolonas contribuiu para taxas de
resistência elevadas. Até 2015, a resistência de E. coli a esta classe de antibióticos tinha
vindo a aumentar36,37. Atualmente, a tendência é decrescente, e em 2016 a percentagem
de E. coli resistente a quinolonas foi de 30,2%, mesmo assim, um valor acima da média
europeia, de 21%36.
O consumo de antibióticos, especialmente das classes de largo espetro como as
quinolonas, deve, portanto, ser reduzido e a sua utilização ponderada, de modo a
preservar a sua eficácia.
7. Profilaxia
Apesar da falta de evidência científica que associe as ITU recorrentes a certos
hábitos, uma série de modificações comportamentais e de medidas de higiene
pessoal são sugeridas como medidas preventivas40:
• Beber muita água;
• Urinar regularmente, esvaziando completamente a bexiga;
• Urinar após as relações sexuais;
• Evacuar regularmente, evitando a obstipação;
• Limpar a zona genital da frente para trás;
• Evitar produtos que alterem a flora vaginal;
• Evitar roupa justa e sintética.
A prevenção da ITU é mais eficaz através da profilaxia antibiótica41. Contudo, o
aumento da resistência aos antimicrobianos e outros efeitos adversos resultantes da
utilização prolongada de antibióticos, como a candidíase, tornam outras alternativas
profiláticas medidas de primeira linha28.
A aplicação vaginal de probióticos é uma dessas medidas. O uso de óvulos
vaginais contendo Lactobacillus crispatus CTV05, Lactobacillus rhamnosus GR1 e
27
Lactobacillus reuteri RC14 mostrou ser eficaz na redução das recorrências. Estes
lactobacilos exercem um efeito protetor através da produção de substâncias
antimicrobianas que inibem a expressão de fatores de virulência, como o ácido láctico
e o peróxido de hidrogénio, através da competição direta com os uropatógenos por
nutrientes e por locais de adesão às células uroepiteliais e através da modulação não
específica do sistema imune inato, feita através da libertação de interleucinas 10 e de
fatores de necrose tumoral beta42.
Antes de a mulher atingir a menopausa, 90% da sua flora vaginal é constituída
por lactobacilos, que, tal como supramencionado, protegem contra os microrganismos
patogénicos. Na menopausa, a redução dos níveis de estrogénio resulta num ambiente
hostil para os lactobacilos43. De modo que, em mulheres pós-menopáusicas a profilaxia
através da administração de estrogénio intravaginalmente é vantajosa, pois restaura a
flora vaginal normal e permite a recolonização da mesma pelos lactobacilos21.
O consumo de arando vermelho tem também um efeito profilático. Pensa-se
que o seu efeito benéfico estará relacionado com a sua alta concentração em polifenóis,
nomeadamente proantocianidina A, que inibe a aderência das fímbrias tipo P de E. coli
às células uroepiteliais21. Segundo um estudo realizado nos Estados Unidos e na
França, que envolveu 373 mulheres com história recente de ITU, o consumo diário de
uma bebida de arando vermelho durante 24 semanas diminuiu em 39% os episódios de
ITU41. Outro estudo, que contou com a participação de 72 indivíduos, demonstrou que
a ingestão de uma cápsula contendo 60 mg de proantocianidina A, duas vezes ao dia,
ao longo das 12 semanas, reduziu a adesão bacteriana e preveniu em 55% as infeções
recorrentes44. Conclui-se que deverá ainda ser feita investigação no sentido de aferir
qual a dose de proantocianidina A e a duração da terapia ótimas para a prevenção das
infeções recorrentes.
A Associação Europeia de Urologia recomenda a imunoprofilaxia com a vacina
imunoestimulante oral OM-89 (UroVaxom®), um lisado bacteriano de 18 tipos de
estirpes diferentes de E. coli cuja eficácia e perfil de segurança estão bem
documentados28.
Regimes de profilaxia antibiótica (Tabela 3) consistem na toma de uma dose
baixa e contínua de antibiótico, ou, no caso de existir uma relação causal entre a
atividade sexual e as recorrências, numa toma, após as relações sexuais28. Este tipo
de profilaxia só deve ser iniciado após a confirmação do término da infeção urinária43.
28
Tabela 3: Profilaxia antibiótica recomendada pela Associação Europeia de Urologia28.
Fármaco Dose
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg/dia
Fosfomicina trometamol 3000 mg de 10/10 dias
Cefalexina* 125 mg/dia
Cefaclor* 250 mg/dia
*na gravidez
As fluoroquinolonas, as cefalosporinas e o trimetroprim passaram a ser
recomendados apenas em situações clínicas específicas. As primeiras devido ao seu
impacto ecológico colateral e o último devido ao aumento das resistências de E. coli a
nível mundial, que põe em causa a sua eficácia como agente profilático30.
A Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá considera que a
acupunctura poderá ser uma alternativa na prevenção de recorrências nas mulheres
não responsivas ou intolerantes à profilaxia antibiótica43.
8. Intervenção na farmácia
O contacto estreito que mantive com a comunidade durante o estágio concedeu-
me uma visão daquelas que são as afeções mais frequentes e incomodativas. O tema
do projeto I surgiu precisamente devido à elevada frequência com que as utentes se
deslocam à farmácia com infeções urinárias. Achei pertinente realizar um panfleto
informativo (Anexo I) para apoiar o aconselhamento farmacêutico e divulgar informação.
O panfleto contém, de forma sucinta, toda a informação que considerei importante
transmitir. Salientei a epidemiologia para que os utentes saibam o quão comum é esta
afeção, pelo que não deve ser motivo de constrangimento, medidas preventivas, pois
as recorrências poderão ser evitadas através da modificação de hábitos e um apelo para
os utentes não se automedicarem, pois poderão estar a promover a resistência aos
antibióticos. Acrescentei ainda dois exemplos de suplementos de arando vermelho e
uma gama de géis de higiene íntima que a FS comercializa e que, na semana em que
desenvolvi este projeto, se encontraram em exposição no linear.
Foi muito satisfatório dialogar com os utentes, os quais se mostraram muito
recetivos e gratos por toda a atenção. O interesse dos utentes no assunto foi visível pela
rapidez com que os panfletos se esgotaram. Para além dos utentes, toda a equipa
demonstrou interesse pelo trabalho desenvolvido.
A criação de um panfleto permitiu a divulgação de informação para além da
farmácia. Vários utentes que não sofriam de infeções urinárias levaram consigo um
29
panfleto para oferecer a alguém conhecido por considerarem que continha informação
útil. Uma utente partilhou que as infeções urinárias são o “calcanhar de Aquiles” da filha
e que realmente esta não cumpre nenhuma das medidas de prevenção: não ingere
quantidades apropriadas água, não urina com frequência porque não consegue utilizar
casas de banho que não “cheirem a limpeza”, usa roupa interior de “rendinhas” e que
lhe iria transmitir a informação levando consigo um panfleto.
Projeto 2 – Risco Cardiovascular
1. Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) são aquelas que afetam o sistema
circulatório e resultam, sobretudo, da aterosclerose. As DCV que mais se destacam são
o enfarte agudo do miocárdio (EAM) e o acidente vascular cerebral (AVC)45.
As DCV são a principal causa de morte a nível mundial. Estima-se que, em 2015,
tenham causado 17,7 milhões mortes, correspondendo a 31% da totalidade dos óbitos46.
Já na Europa, representaram um valor superior, de 45%47.
Em Portugal, as mortes causadas por DCV têm vindo a diminuir, mas mantêm-
se, à semelhança da tendência mundial, a principal causa de morte. Em 2015, foram
responsáveis por 29,7% dos óbitos48.
Dadas estas percentagens, é natural que os custos associados a estas doenças
sejam elevados. Na Europa, os custos aproximam-se de 210 biliões de euros por ano47.
As DCV estão intrinsecamente relacionadas com o estilo de vida e a presença
de fatores de risco. De modo que a eliminação de comportamentos de risco, como o
consumo de tabaco, a obesidade e o sedentarismo, assume um papel fundamental, pois
tornaria possível a prevenção de, pelo menos, 80% das DCV49,55.
2. Patofisiologia
A maioria dos eventos cardiovasculares resulta da aterosclerose. A
aterosclerose é uma doença inflamatória crónica, que se desenvolve ao longo da vida e
que ocorre em resposta a lesões na superfície vascular e aos consequentes distúrbios
na função do endotélio50-52.
O aumento da permeabilidade endotelial permite a acumulação de lipoproteínas
de baixa densidade (LDL) no espaço subendotelial. A posterior oxidação das LDL
promove a sua agregação e despoleta a resposta inflamatória característica da
aterosclerose50-52.
Monócitos e outros leucócitos migram para o local da lesão. Os monócitos
diferenciam-se em macrófagos devido a fatores secretados pelas células endoteliais, e
30
posteriormente, devido à captação das LDL oxidadas transformam-se em células
espumosas. As células espumosas dão então origem ao centro ateroma, constituído por
células apoptóticas e necróticas, cristais de colesterol e outro material extracelular. O
ateroma vai crescendo, tornando-se cada vez mais complexo. As células musculares do
tecido liso migram e depositam nele proteínas de matriz fibrosa que lhe conferem
rigidez50-52.
Existem dois tipos ateromas: os estáveis, que possuem capas fibróticas grossas,
e os instáveis, de capa fibrótica fina, com maior quantidade de células inflamatórias e
de lípidos. Os ateromas estáveis progridem lentamente, possibilitando o
desenvolvimento de circulação colateral. Logo, para além de serem mais resistentes à
rotura, a sua obstrução é menos perigosa51.
A aterosclerose é assintomática durante o seu desenvolvimento, até que a rotura
ou erosão do ateroma origina trombos que obstroem os vasos, interrompendo o fluxo
sanguíneo e provocando dano isquémico nos tecidos50-52.
Em pacientes com doenças reumáticas, vários tratamentos anti-inflamatórios
mostraram estar relacionados com a redução de eventos cardiovasculares. Uma melhor
compreensão do papel da inflamação na patofisiologia da aterosclerose permitirá o
desenvolvimento de novas terapias para a DCV aterosclerótica53.
3. Risco cardiovascular
Define-se como risco cardiovascular a probabilidade de um indivíduo sofrer um
evento cardiovascular, fatal ou não fatal, num determinado período de tempo49.
Atualmente, todas as guidelines respeitantes à prevenção de DCV recomendam
o cálculo do risco cardiovascular, uma vez que a prevenção deve ser adaptada a cada
caso, nomeadamente ao nível de risco. Por exemplo, um indivíduo que acuse um risco
muito elevado deverá ser submetido a medidas de prevenção mais intensivas e até a
tratamento farmacológico49.
Existem vários modelos de predição do risco. Em Portugal, o modelo utilizado é
o SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). O modelo SCORE estima o risco de
um evento cardiovascular fatal no período de uma década e é vantajoso
comparativamente a outros modelos de predição porque está calibrado para a
população em questão49,54.
O risco cardiovascular relaciona-se com a presença de fatores de risco. Existem
fatores modificáveis, nos quais assentam as medidas de prevenção, e outros não
modificáveis, como a idade, o sexo e a história familiar55. Pela observação das tabelas
SCORE podemos concluir que o risco aumenta com o envelhecimento e no sexo
masculino49,54,55.
31
Existem várias medidas, como modificações comportamentais e o controlo de
determinados parâmetros fisiológicos, que atenuam impacto dos fatores de risco no
desenvolvimento das DCV55.
3.1 Tabagismo
O tabagismo é uma das principais causas de doença e de morte evitáveis no
mundo56. Fumar aumenta significativamente o risco de sofrer um evento cardiovascular
agudo, como EAM e AVC57.
Segundo o sistema SCORE, o risco de sofrer um evento cardiovascular fatal, no
período de uma década, é duplicado por este hábito55. Aliás, 10% de todas as mortes
devidas a DCV são resultantes do tabagismo58.
Baixos níveis de exposição ao fumo do tabaco são também suficientes para
aumentar o risco de DCV57. A exposição passiva ao fumo do tabaco aumenta o risco em
25 a 30%58.
Nas mulheres jovens que usam contracetivos orais, o tabagismo é preocupante,
pois aumenta o risco de EAM, embolismo pulmonar e tromboflebite em dez vezes59.
Após a cessação tabágica, o risco de DCV diminui. Depois de um ano decai para
metade, e depois de dez anos, assemelha-se ao de indivíduos que nunca fumaram59.
Por tudo isto, a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda eliminar a exposição ao
tabaco55.
Embora os cigarros eletrónicos possam representar algum risco cardiovascular,
acredita-se que o risco seja menor do que o do tabagismo, pelo que esta alternativa
será benéfica para a saúde pública57.
3.2 Dieta
Cuidar da dieta ajuda na manutenção da saúde, na prevenção das DCV, da DM
e do cancro. De um modo geral, uma dieta equilibrada é aquela que respeita as
recomendações da roda dos alimentos, que contém muitos vegetais, frutas e cereais
integrais, peixe preferencialmente à carne, muita água e pouca gordura, sal e açúcar60.
São vários os exemplos do impacto dos nutrientes na saúde cardiovascular.
Reduzir o consumo de sal para menos de 5 gramas por dia diminui a pressão arterial,
reduzindo o risco de DCV e de AVC61.
A redução da ingestão de gorduras saturadas e a substituição por óleo vegetal
polinsaturado, à semelhança do tratamento com estatinas, reduz a incidência de DCV
em 30%. Isto é justificado pelo facto de o consumo de gorduras saturadas aumentar os
níveis de LDL. A Associação Americana do Coração aconselha esta substituição no
consumo de gorduras, acompanhada por uma dieta mediterrânica saudável62.
32
Estima-se que por cada incremento de dez gramas por dia no consumo de fibra,
a redução do risco cardiovascular seja de 12%. Este efeito protetor estará relacionado
com a redução da pressão arterial e com o melhoramento da atividade fibrinolítica, do
perfil lipídico e da sensibilidade à insulina63.
3.3 Atividade física
A redução do risco cardiovascular atribuída à atividade física está relacionada
com a prevenção da obesidade, hipertensão, dislipidemia e intolerância à glucose.
Vários estudos sugerem efeitos benéficos na função endotelial, na função imune e na
redução da inflamação, agregação plaquetária e stress oxidativo64.
A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda, pelo menos, trinta minutos
cinco dias por semana de exercício moderado, ou quinze minutos cinco dias por semana
de exercício intenso, ou uma combinação de ambos55.
3.4 Peso
Alcançar e manter um peso saudável tem efeitos metabólicos desejáveis e reduz
o risco cardiovascular. O índice de massa corporal recomendado, para o qual a
mortalidade é inferior, é entre 20 a 25 kg/m2 55.
Uma limitação do índice de massa corporal é o facto de não avaliar a distribuição
da gordura corporal. A gordura localizada no abdómen está associada a complicações
metabólicas, como é caso da insulinorresistência. Este tipo de gordura é avaliado pela
medição do perímetro da cintura. Considera-se um risco aumentado de complicações
metabólicas55,65:
• Na mulher, um perímetro da cintura ≥80 cm;
• No homem, um perímetro da cintura ≥94 cm.
Os resultados de um estudo demonstram, inclusivamente, que a razão perímetro
abdominal/altura possui uma maior correlação com o risco cardiovascular do que
apenas o perímetro abdominal66.
3.5 Dislipidemias
O perfil lipídico é um forte preditor do risco cardiovascular. Existe uma forte
associação entre o colesterol total (CT), o colesterol das LDL (c-LDL) e o risco
cardiovascular. Cada redução de 40 mg/dL nos níveis c-LDL está associada a uma
redução do risco de um evento cardiovascular em 20 a 25%55. O c-LDL é o alvo primário
na prevenção de DCV. Para indivíduos com um risco cardiovascular baixo a moderado,
alto e muito alto são aconselhados valores de c-LDL <115 mg/dL, <100 mg/dL e <70
mg/dL, respetivamente55,67.
33
Já o colesterol das lipoproteínas de alta densidade (c-HDL), está inversamente
relacionado com o risco cardiovascular55,67,68. Este exerce os seus efeitos anti-
arteroscleróticos através da promoção do efluxo do colesterol dos macrófagos, através
da estimulação da produção de óxido nítrico ao nível das células endoteliais e através
de efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes68.
Para a população geral os valores de referência respeitantes ao perfil lipídico
são apresentados na Tabela 4.
Tabela 4: Valores de referência do perfil lipídico para a população geral55,67.
Parâmetros bioquímicos Valores de referência (mg/dl)
Colesterol total <190
Colesterol LDL <115
Colesterol HDL Homens >40
Mulheres >45
Triglicerídeos <150
3.6 Diabetes
Pessoas com DM apresentam, em média, o dobro do risco de DCV55.
Um controlo glicémico rigoroso reduz as complicações microvasculares da DM,
e é favorável para a prevenção das DCV69. A Sociedade Europeia de Cardiologia e a
Associação Europeia para o Estudo da Diabetes recomendam um valor de hemoglobina
glicada inferior a 7% e salientam a importância de aliar à gestão da glicemia o controlo
da pressão arterial e a redução dos lípidos55,69.
Alguns fármacos antidiabéticos, apesar de controlarem os níveis de glucose no
sangue, aumentam o risco de insuficiência cardíaca. Logo, a escolha do antidiabético
oral deve ser tomada com precaução, especialmente na DCV estabelecida70. Os
antidiabéticos inibidores do co-transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2)
demonstraram diminuir o risco de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos tipo 2.
Portanto, nestes pacientes diabéticos com DCV estabelecida, deve ser considerada a
terapêutica com um inibidor de SGLT255.
3.7 Pressão arterial
A hipertensão é um fator de risco major para DCV. O alvo geral da pressão
arterial é inferior a 140/90 mmHg. Naturalmente, este é um valor que deve ser ajustado
34
a cada caso. Pode ser superior nos idosos ou inferior em pacientes diabéticos, por
exemplo55,71.
3.8 Fatores de risco psicossociais
O baixo nível socioeconómico, o isolamento social, o stress, a depressão, a
ansiedade, a hostilidade e outros transtornos mentais contribuem para o risco
cardiovascular. Estes fatores estão associados a um estilo de vida prejudicial para a
saúde, e a uma baixa adesão às medidas preventivas e ao tratamento farmacológico
recomendados55.
Em indivíduos com elevada carga aterosclerótica, o stresse pode ser um fator
desencadeante de um evento cardiovascular. Os mecanismos patofisiológicos
propostos envolvem a instabilidade elétrica do tecido cardíaco, o aumento da frequência
cardíaca e da pressão arterial, o aumento dos níveis de catecolaminas e de cortisol na
circulação sanguínea e a ativação da coagulação e da resposta imune72.
O risco cardiovascular não deve ser apenas abordado em pacientes com DCV
estabelecida ou em risco. A prevenção deve ser feita desde a infância e ao longo de
toda a vida. Todas as pessoas, até jovens saudáveis, devem ser encorajadas a adotar
um estilo de vida saudável55.
Em suma, a adoção destes comportamentos, como a cessação tabágica, a
adoção de uma dieta saudável, a prática de exercício físico e a diminuição do stresse,
ajudam a controlar a pressão arterial, o perfil lipídico, os valores de glicemia e a manter
um peso adequado, diminuindo o risco cardiovascular.
Estratégias a nível populacional demonstram ser economicamente viáveis. A
nível da dieta, são exemplos dessas estratégias: a reformulação de produtos reduzindo
a quantidade de sal e de açúcar, a introdução de impostos sobre alimentos e bebidas
não saudáveis, a subsidiação de alimentos saudáveis e a rotulagem favorável ao
consumidor. No combate ao sedentarismo, a educação para a atividade física nos mais
jovens, iniciando na idade pré-escolar e a construção de ciclovias e de vias pedonais
incentivando a comunidade ao exercício. Impostos sobre as bebidas alcoólicas e a
restrição ao seu acesso, a proibição da sua promoção e publicidade. A proibição de
fumar em ambientes fechados, o aumento dos impostos sobre o tabaco, a proibição da
sua publicidade e embalagens com textos e imagens que alertam para o perigo que
constitui para a saúde. Outra estratégia é a realização de campanhas educacionais
para a promoção da saúde55.
35
4. Intervenção na Farmácia
No dia 9 de abril realizamos na FS um rastreio bioquímico gratuito.
Determinamos o colesterol, a glicemia e a tensão arterial dos utentes. Após cada
determinação foi dado aos utentes um cartão de registo dos valores para controlo dos
mesmos e foi feito um aconselhamento de medidas não farmacológicas para promoção
da saúde cardiovascular.
O objetivo do rastreio foi sensibilizar a comunidade para as DCV e instruir sobre
as medidas não farmacológicas.
A atividade foi divulgada através de cartazes, através do Facebook e Instagram
da FS (Anexo II) e no próprio dia pelos membros da equipa após cada atendimento.
Para complementar o aconselhamento realizei um panfleto (Anexo III), no qual,
de forma sucinta, defini a aterosclerose, alertei para a epidemiologia das DCV,
mencionei medidas não farmacológicas e por último, coloquei uma tabela dos valores
de referência para a população geral, fazendo uma chamada de atenção para o facto
de estes valores variarem consoante a situação clínica de cada pessoa. Achei
importante colocar esta tabela porque para uma pessoa leiga saber qual o seu valor não
tem significância a não ser que lhe sejam ditos quais os valores “normais”.
Para além do panfleto informativo, ainda dentro desta temática, realizei um livrete
para a farmácia (Anexo IV). O livrete é destinado aos funcionários da farmácia e a
futuros estagiários que integrem a equipa, para auxiliar na interpretação dos resultados
obtidos na determinação dos parâmetros bioquímicos. Nele estão expostos os valores
de referência atualizados para os seguintes parâmetros: colesterol, glicemia, tensão
arterial, peso e medida. Achei importante expor os valores de uma forma facilmente
legível, por isso, para o efeito, criei em anexo um resumo com esquemas. Achei
pertinente a realização deste livrete para recordar e atualizar os conhecimentos na
matéria.
Realizar o rastreio foi uma experiência enriquecedora: melhorei a minha
capacidade de comunicação com os utentes, aprendi a operar com aparelhos de
medição diferentes, ganhando destreza no seu manuseamento pela repetição.
Relativamente à recetividade da comunidade, de um modo geral, todos os
utentes mostraram interesse na informação que lhes transmiti. Na comunicação com o
utente deve-se encorajar a expressão das suas preocupações, adequar a linguagem,
aconselhar medidas não farmacológicas fornecendo exemplos práticos, verificar se os
mesmos conselhos foram compreendidos através de questões e reconhecer que a
modificação do estilo de vida é difícil, apoiando uma mudança gradual.
36
No rastreio participaram, ao todo, 75 utentes, dos quais 49 eram do sexo
feminino (65%) e 26 do sexo masculino (35%). As idades dos participantes variaram dos
23 aos 84 anos, sendo que a maioria tinha entre 50 a 69 anos (52%) (Figura 2).
Figura 2: Distribuição dos géneros e das idades.
Relativamente aos valores de glicemia, 55% da amostra apresentou valores de
glicemia normais, 20% apresentou anomalia da glicemia em jejum e 25% indicou valores
de diagnóstico de DM. Respeitante ao colesterol, 61% dos utentes apresentaram
valores de CT superiores a 190 mg/dl (Figura 3).
Os valores apresentados não foram os desejáveis, no entanto, não são
totalmente fidedignos pois nem todos os utentes se encontravam em jejum. Acresce
ainda o facto que para a medição do CT o jejum deverá ser de 12 horas.
valores em mg/dl
Figura 3: Distribuição dos valores de glicemia e de CT.
37
Por fim, quanto à pressão arterial, 43% da amostra apresentou valores
saudáveis, 24% mostrou valores de pressão arterial normal alta e 33% apresentou
valores de hipertensão (Figura 4).
Figura 4: Distribuição dos níveis de pressão arterial de acordo com a classificação da
Sociedade Europeia de Hipertensão e da Sociedade Europeia de Cardiologia.
38
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jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e
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e subgrupos farmacoterapêuticos de medicamentos que podem ser objeto de
comparticipação e os respetivos escalões de comparticipação.
9. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio - Aprova o regime
geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos.
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mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na
comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento
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medicamentos pelos doentes de polineuropatia amiloidótica familiar
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condições de comparticipação de medicamentos manipulados e aprova a respetiva
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a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e
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43
Anexos
Anexo I: Panfleto “Infeções Urinárias”.
44
Anexo II: Cartaz do rastreio e divulgação nas redes sociais.
45
Anexo III: Panfleto “Doenças Cardiovasculares”.
46
Anexo IV: Livrete “Valores de referência”.
47
48
49
50
51
52
liii
liv
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Istituti Clinici Scientifici Maugeri
Abril a julho de 2018
Adriana Luísa Costa Louro
Orientador: Dr. Giovanni Brega
Setembro de 2018
iii
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no
texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
iv
Agradecimentos
Gostaria de agradecer à Dra. Anna Losurdo pela oportunidade de realizar o
estágio curricular no Istituti Clinici Scientifici Maugeri. Ao Dr. Giovanni Brega, meu
orientador de estágio, agradeço por me ter integrado na sua equipa, pela
disponibilidade, pela simpatia e por todo o conhecimento partilhado. A toda a equipa do
Istituto Scientifico di Pavia, que me acolheu, por toda a sabedoria e boa-disposição.
Agradeço ao Prof. Dr. Agostinho Almeida, pela oportunidade de realizar o meu
estágio ao abrigo do programa Erasmus e ao meu tutor, Prof. Dr. Paulo Lobão, pelo
acompanhamento nesta última fase da minha formação.
Por fim, um agradecimento muito especial à minha família, aos meus amigos e
ao meu namorado, pela motivação, pelo apoio constante e por todo o amor.
v
Resumo
O estágio curricular permite-nos adquirir conhecimentos de natureza prática,
preparando-nos para o futuro exercício da profissão farmacêutica. Realizar um estágio
em farmácia hospitalar constitui uma oportunidade de crescimento profissional enorme,
uma vez que nos introduz a uma das várias áreas da profissão farmacêutica.
O meu estágio curricular em farmácia hospitalar ocorreu ao abrigo do programa
Erasmus, no Istituto Clinici Scientifici Maugeri, na cidade de Pavia, em Itália, e teve a
duração de três meses.
No presente relatório descrevo o funcionamento dos serviços farmacêuticos,
assim como as atividades que realizei e às quais pude assistir durante o meu estágio,
como, por exemplo, a receção, armazenamento e distribuição dos produtos
farmacêuticos e a preparação de medicamentos quimioterápicos.
vi
Índice
Agradecimentos ........................................................................................................... iv
Resumo ........................................................................................................................ v
Índice ........................................................................................................................... vi
Abreviaturas ............................................................................................................... viii
1. Enquadramento ........................................................................................................ 1
2. Istituti Clinici Scientifici Maugeri ................................................................................ 1
3. Organização e gestão dos serviços farmacêuticos ................................................... 2
4 Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ............................. 3
4.1 Seleção ............................................................................................................... 3
4.2 Receção .............................................................................................................. 4
4.3 Armazenamento .................................................................................................. 4
4.4 Gestão de stocks ................................................................................................. 5
4.5 Controlo de prazos de validade ........................................................................... 6
5. Distribuição de produtos farmacêuticos .................................................................... 6
5.1 Distribuição aos serviços ..................................................................................... 6
5.2 Pedidos urgentes ................................................................................................ 8
6. Medicamentos sujeitos a medidas especiais............................................................. 8
6.1 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas ....................................................... 8
6.2 Eletrólitos .......................................................................................................... 10
6.3 File F ................................................................................................................. 10
6.4 Farmaci con allegato ......................................................................................... 11
6.4.1 Antibióticos de alto custo ............................................................................ 11
6.4.2 Albumina ..................................................................................................... 11
7. Produção de medicamentos ................................................................................... 11
7.1 Fármacos citotóxicos ......................................................................................... 11
8. Outras atividades de farmácia clínica...................................................................... 13
8.1 Ensaios clínicos ................................................................................................. 13
vii
8.2 Farmacovigilância ............................................................................................. 14
9. Conclusão ............................................................................................................... 15
Referências ................................................................................................................ 16
Anexos ....................................................................................................................... 18
Anexo I: Equipa dos serviços farmacêuticos do ISPM. ............................................ 18
Anexo II: Disposição do armazém de medicamentos. ............................................. 19
Anexo III: Disposição do armazém de dispositivos médicos. ................................... 20
viii
Abreviaturas
ICSM - Istituti Clinici Scientifici Maugeri
ISPM - Istituto Scientifico di Pavia - Via Maugeri
SSN - Servizio Sanitario Nazionale
1
1. Enquadramento
O serviço nacional de saúde italiano (Servizio Sanitario Nazionale, SSN),
estabelecido em 1978, baseia-se nos princípios de cobertura universal, financiamento
social e acesso não discriminatório aos serviços de saúde1,2.
O SSN encontra-se organizado em três níveis: nacional, regional e local. A nível
nacional, o Ministério da Saúde define os princípios e objetivos fundamentais do
sistema de saúde, determina os benefícios garantidos em todo o país e aloca fundos
nacionais para as regiões. A cada três anos, elabora o plano nacional de saúde (Piano
Sanitario Nazionale, PSN), que determina as políticas de saúde. As regiões, que são
vinte no total, são responsáveis pela organização e prestação de cuidados de saúde.
Implementam o PSN de acordo com os seus recursos, ajustando-o às necessidades
específicas da sua população. Como o poder de compra e as taxas de desemprego
variam consideravelmente entre as regiões, existe uma disparidade geográfica em
termos de acesso aos cuidados de saúde e a nível de benefícios. A nível local, as
autoridades de saúde (Aziende Sanitarie Locali, ASL) prestam serviços de saúde pública
e comunitária, cuidados de saúde primários, secundários e especializados1,3.
Relativamente ao reembolso por parte do SSN, os medicamentos estão divididos
em três classes4:
• Classe A: inclui medicamentos essenciais e destinados a patologias crónicas.
Por norma, são totalmente reembolsados pelo SSN;
• Classe C: inclui medicamentos considerados não essenciais, que tratam
doenças menores. O seu custo é inteiramente suportado pelo paciente, salvo algumas
exceções como, por exemplo, pacientes portadores de doenças raras, ou pacientes
transplantados.
• Classe H: inclui medicamentos que devido às suas características
farmacológicas, modo de administração, ou por razões de saúde pública são utilizados
exclusivamente em ambiente hospitalar.
É a Agência Italiana de Medicamentos (Agenzia Italiana del Farmaco, AIFA) que
avalia os medicamentos e os insere ou modifica a sua presença nas classes acima
descritas4.
2. Istituti Clinici Scientifici Maugeri
A fundação Istituti Clinici Scientifici Maugeri (ICSM), criada em 1965, tem mais
de meio século de história de assistência clínica e de investigação nas áreas da
medicina do trabalho e da medicina de reabilitação. Os serviços da ICSM estão
2
direcionados para a prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças ocupacionais e
para a reabilitação cardiovascular, respiratória e neuromotora de pacientes portadores
de doenças crónicas, de pacientes oncológicos e de pacientes com sequelas de
patologias agudas5.
A ICSM constitui uma rede de institutos científicos, unidades de reabilitação e
centros de investigação e prevenção, espalhada por todo o território de Itália4. Conta
com 20 estabelecimentos, dos quais 13 são institutos científicos e 2 são centros de
higiene ambiental. Nela laboram, no total, cerca de 3500 funcionários, dos quais
aproximadamente 650 são médicos e investigadores6.
O meu estágio curricular em farmácia hospitalar realizou-se na sede da ICSM. A
sede encontra-se em Pavia, no Istituto Scientifico di Pavia - Via Maugeri (ISPM)5.
3. Organização e gestão dos serviços farmacêuticos
A farmácia do ISPM funciona de segunda a sexta feira das 8:30h às 16:00h,
horário que cumpri durante o meu estágio.
Os serviços efetuados pela farmácia incluem7:
• Compra e gestão dos medicamentos e material de saúde;
• Distribuição de medicamentos para os doentes em regime ambulatório;
• Gestão do laboratório de preparação de fármacos citotóxicos;
• Atividades de inspeção interna e de farmacovigilância;
• Atividades de informação e educação sobre o medicamento.
Para além de distribuir os fármacos e os dispositivos médicos pelo ISPM, a
farmácia distribui também para o Istituto Scientifico di Montescano, para o Istituto
Scientifico di Pavia - Via Boezio e para o Istituto Scientifico di Tradate.
Todas as semanas é feita a distribuição das tarefas pelos membros da equipa,
mediante a seguinte tabela:
Tabela 5: Distribuição semanal das tarefas.
Atividades Seg Ter Qua Qui Sex
Distribuição de fleboclisi*
Distribuição de fármacos - Montescano
Distribuição de fármacos - Pavia
Distribuição de fármacos - Tradate
Distribuição de dispositivos - Montescano
3
Distribuição de dispositivos - Pavia
Distribuição de dispositivos - Tradate
Urgências
Receção de encomendas
Contagem de fármacos
Contagem de dispositivos
*fleboclisi (dispositivos médicos para terapia endovenosa)
A equipa é constituída pela diretora técnica, responsável pelos serviços
farmacêuticos, por quatro farmacêuticos, dois coordenadores, quatro administrativos,
seis enfermeiros, três técnicos e quatro técnicos de armazém. No período do meu
estágio a equipa integrou ainda uma farmacêutica com bolsa de estudo e duas
estagiárias (Anexo I). Durante o meu estágio, pude constatar que a equipa está muito
bem coordenada e que os seus membros são muito metódicos e comunicativos, algo
que é essencial para o bom funcionamento dos serviços farmacêuticos.
No que concerne ao espaço físico, a farmácia possui três armazéns, um de
fleboclisi, um de medicamentos e outro de dispositivos médicos, possui três gabinetes
administrativos, uma área de receção de encomendas e um laboratório de preparação
de fármacos citotóxicos.
O modo como os armazéns estão organizados é fundamental para o bom
funcionamento do serviço de distribuição. Os medicamentos estão organizados de
acordo com os sistemas em que atuam e por classes e os dispositivos médicos estão
organizados por função (Anexos II e III).
4 Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos8
4.1 Seleção
Uma das responsabilidades dos serviços farmacêuticos é a colaboração com a
ASL de Pavia para a elaboração e aplicação do Prontuario Terapeutico Ospedaleiro
(PTO)7.
O PTO é uma ferramenta de apoio à prescrição, que auxilia os clínicos na
escolha da terapêutica mais adequada. É um documento que compila todos os fármacos
disponíveis no hospital, pelo que deve garantir a cobertura farmacológica de todas as
patologias tratadas nos vários serviços. A seleção dos medicamentos incluídos no PTO
baseia-se na eficácia, na segurança e nos custos dos mesmos.
4
Quando é necessário um fármaco que não está presente no PTO, e que,
portanto, o hospital não possui, é feita uma requisição externa ao distribuidor
Farmalvarion ou à farmácia comunitária Fapa. A requisição de produtos não presentes
no prontuário deve ser acompanhada por uma justificação da sua necessidade. Por
exemplo, pode ser necessário um fármaco não incluído no PTO quando o paciente é
alérgico às alternativas disponíveis.
Para além do PTO, existe ainda o repositorio di dispositivi medici, que enumera
os dispositivos médicos do hospital. Ambos os documentos são comuns aos
estabelecimentos da ICSM.
4.2 Receção
A receção dos produtos é feita por um técnico de armazém. Primeiramente, o
técnico verifica se o documento di transporto que acompanha a encomenda está
conforme a nota de encomenda. Quando a encomenda vem incompleta, fica suspensa
até ser recebida na totalidade. Uma vez conforme, o técnico assina e carimba o
documento di transporto e a fatura e dá entrada da encomenda no software do hospital,
registando o produto, a quantidade recebida, o lote e o prazo de validade. Após este
registo, os produtos encontram-se prontos para ser armazenados.
Os estupefacientes e substâncias psicotrópicas são alvo de um controlo mais
rigoroso, sendo a sua receção sempre supervisionada pelo farmacêutico. Para além de
serem rececionados pelo técnico, são ainda conferidos pelo farmacêutico, que assina e
carimba o documento di transporto e a respetiva fatura.
Quando alguma encomenda se encontra bloqueada, o técnico tem o dever de
informar as enfermeiras responsáveis pela distribuição.
4.3 Armazenamento
O correto armazenamento é fundamental para uma boa gestão da farmácia. Os
produtos devem ser armazenados tendo em conta as suas características, em
condições que garantam a conservação da sua qualidade, segurança e eficácia.
Certos produtos exigem prioridade no seu armazenamento, como é o caso dos
produtos termossensíveis, dos citotóxicos e dos estupefacientes e substâncias
psicotrópicas. Os produtos termossensíveis são armazenados imediatamente em
frigoríficos, cuja temperatura é controlada e se encontra entre os 2 e 8ºC. Os fármacos
citotóxicos são armazenados no laboratório por um técnico especializado na sua
manipulação. Os estupefacientes e substâncias psicotrópicas e as soluções
concentradas de eletrólitos são armazenados em armários fechados à chave.
5
Os produtos inflamáveis, dada a sua perigosidade, são armazenados num
armazém próprio, individualizado do restante armazém.
Todo o armazenamento feito na farmácia respeita o princípio First Expired, First
Out (FEFO), garantindo que os produtos com prazo de validade mais curto são os
primeiros a escoar. Desta forma, evitam-se perdas de stock e custos desnecessários.
Em dois dias do meu estágio, pude auxiliar as enfermeiras no armazenamento
de Cefotaxima ABC (ABC Farmaceutici) e de Piperacilina e Tazobactam (Mylan). Tive
como tarefa retirar a ampola de lidocaína presente nas embalagens. Nos serviços, estes
antibióticos são administrados intravenosamente, pelo que a lidocaína não é necessária.
Este procedimento é realizado como precaução, para que os enfermeiros não cometam
o erro de administrar a lidocaína, que serve para reconstituir o antibiótico quando a
administração é intramuscular, intravenosamente. Este é um exemplo da intervenção
dos serviços farmacêuticos ao nível do uso correto do medicamento.
4.4 Gestão de stocks
O controlo das existências é importante para impedir que ocorram ruturas de
stock. Ou seja, para garantir que o hospital tenha sempre à sua disposição os produtos
que atendam às necessidades dos seus pacientes.
Para auxiliar na gestão dos stocks, o ISPM utiliza o software Diapason®. Nele
são registados todos os movimentos de cada produto, desde a sua receção até à sua
distribuição. Este software é uma ferramenta diária que permite consultar todas as
movimentações de cada produto e os stocks de todos os serviços do ISPM.
Tal como se pode verificar na Tabela 1, todas as sextas-feiras é realizada a
contagem manual de fármacos e de dispositivos. Esta contagem é de, geralmente,
uma prateleira, e tem o propósito de confirmar se o inventário coincide com o que se
encontra registado no software. No caso de não ser concordante, procede-se à
verificação dos movimentos do produto em questão, de modo a aferir o motivo da
discrepância. Esta contagem é feita pelas enfermeiras e a correção no sistema, quando
necessária, é feita pelo pessoal administrativo. Durante o meu estágio pude auxiliar as
enfermeiras nesta contagem manual.
O aprovisionamento é feito semanalmente, tendo em conta o stock existente e
os gastos semanais. Se um determinado produto não estiver disponível no fornecedor,
e houver possibilidade de rutura de stock, a farmácia solicita-o a outro hospital da ICSM.
Se o hospital também não o poder disponibilizar, é feita uma requisição externa ao
distribuidor Farmalvarion ou à farmácia Fapa. Para que ocorra uma boa gestão dos
6
recursos económicos, estas duas últimas alternativas devem ser evitadas, uma vez que
são mais dispendiosas. Por tudo isto, a farmácia deve ter sempre em stock os produtos
farmacêuticos que perfaçam as necessidades de um mês.
Em casos urgentes, são também feitas cedências entre os serviços do hospital.
Nestes casos, os serviços envolvidos devem notificar a farmácia e entregar um
documento que identifica o produto, a quantidade, o lote e a validade, qual é o serviço
que cede o produto e aquele que o recebe, assinado pelas enfermeiras-chefe de ambos
os serviços.
4.5 Controlo de prazos de validade
Os prazos de validade são verificados no início de cada ano, ao mesmo tempo
que é feito o inventário físico dos produtos existentes em armazém. Aqueles produtos
que expiram no ano corrente são registados numa tabela, que é afixada na estante em
que os produtos em questão estão armazenados. Na última semana de cada mês, os
produtos cuja validade expira nesse mesmo mês são retirados. São colocados em
contentores e enviados para incineração.
O controlo dos prazos de validade é ainda feito ao nível de cada serviço. No
último dia de cada mês, os serviços entregam na farmácia os produtos fora da validade.
Fazendo-se acompanhar de um documento devidamente assinado pelo funcionário
responsável pelo controlo, que identifica: qual o produto devolvido, a quantidade, o lote,
a validade, qual o serviço e a data.
Os estupefacientes e substâncias psicotrópicas são armazenados num armário
fechado à chave, dentro de envelopes devidamente sinalizados. Estes produtos são
igualmente incinerados.
Os produtos inflamáveis são colocados em contentores especiais, com
identificação do tipo de reagente ou material presente. Para a sua eliminação, a farmácia
notifica a Direção Sanitária, que por sua vez contacta com a empresa responsável pela
eliminação de resíduos especiais.
5. Distribuição de produtos farmacêuticos8
5.1 Distribuição aos serviços
Uma vez que o ISPM é um hospital de grandes dimensões, a distribuição dos
fármacos não é unitária. A distribuição é feita aos serviços, que estão encarregues de
gerir o seu próprio stock. Portanto, os serviços requerem os fármacos à farmácia uma
vez por semana, de acordo com as prescrições médicas dos pacientes ao seu cuidado.
As requisições são submetidas através do software, dentro do horário especificado nas
7
instruções operativas do ISPM. O procedimento de requisição de dispositivos médicos
e de fleboclisi é semelhante.
O primeiro passo no processo de distribuição é a impressão das requisições, que
depois de impressas são avaliadas e aprovadas pelo farmacêutico responsável,
podendo ser sujeitas a correções. Por exemplo, por vezes, é necessário eliminar
pedidos duplicados ou corrigir quantidades. As quantidades distribuídas devem ser
equilibradas entre serviços, devem ter em conta o stock existente no ISPM e o historial
de pedidos do serviço. Após as alterações necessárias, o farmacêutico aprova a
requisição rubricando-a.
As requisições são documentos que listam os produtos solicitados e as
respetivas quantidades. De modo a agilizar o processo de recolha e distribuição, nestas
listagens, os produtos estão organizados de acordo com a sua localização, ou seja, por
estantes e por prateleiras (Anexos II e III). À medida que recolhem os produtos para as
cestas, os enfermeiros e técnicos utilizam uma pen com leitor ótico para registar a
distribuição e atualizar automaticamente o stock no sistema informático. Para o efeito,
antes de iniciar a recolha, leem o código de barras do hospital e do serviço a que se
destinam os produtos. Após esta tarefa, é necessário conferir se as movimentações
registadas no sistema coincidem com as requisições, a fim de corrigir eventuais erros.
Quando um produto está em falta, é feita uma anotação na requisição, para que
o serviço tenha conhecimento, e no Registro mancanti, para quando o produto for
rececionado, proceder-se à entrega nos serviços em falta.
De salientar que os produtos termossensíveis são separados em envelopes com
a indicação “FRIGO” e com o nome do serviço a que se destinam e são guardados no
frigorifico até ao momento da distribuição ao serviço.
No final, as cestas são distribuídas pelos serviços pelos técnicos de armazém,
ou, quando se destinam aos outros hospitais do ICSM, são levantados na farmácia pelos
operadores das empresas de transporte.
Todas estas operações são documentadas e assinadas pelos funcionários
responsáveis. A requisição é fotocopiada; o documento original é assinado pelo
responsável pela receção e devolvido à farmácia para ser arquivado, enquanto o
duplicado é arquivado no serviço.
O papel do farmacêutico na distribuição dos produtos é fundamental para uma
boa gestão da farmácia. É importante que saiba quais são os produtos habitualmente
solicitados pelos serviços e que questione, quando são solicitados produtos incomuns,
qual o motivo da requisição. É importante que ajuste as quantidades pedidas para não
ocorrer uma estagnação do stock e gastos desnecessários devido ao término dos
8
prazos de validade. É importante que assegure que estejam sempre disponíveis os
produtos farmacêuticos necessários ao bom funcionamento dos serviços.
5.2 Pedidos urgentes
Os pedidos urgentes são feitos aos serviços farmacêuticos todos os dias até às
14:00h. O enfermeiro responsável pelas urgências trata de separar os produtos de modo
a que estes sejam entregues na tarde do mesmo dia. As requisições urgentes são
similares às semanais, sendo todo o processo igual: o farmacêutico aprova, o
enfermeiro distribui e o técnico entrega.
Esta tarefa de distribuição das urgências inclui também o controlo do Registro
mancanti. Caso já estejam disponíveis os produtos em falta, estes são prontamente
enviados juntamente com os pedidos urgentes.
O farmacêutico deve controlar os pedidos de modo a que os serviços não
recorram constantemente aos pedidos urgentes. Os serviços devem fazer os pedidos
semanais de forma ponderada, pois caso tal não aconteça o bom funcionamento da
farmácia poderá ser prejudicado.
A distribuição dos produtos farmacêuticos foi a atividade que mais acompanhei
durante o meu estágio. Inicialmente, apenas observei os membros da equipa na
execução desta tarefa. Depois, gradualmente, pude participar mais ativamente e ajudar
na recolha dos produtos para as respetivas cestas, na conferência das movimentações
registadas no sistema, na preparação da documentação, etc.
6. Medicamentos sujeitos a medidas especiais
6.1 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas9-11
No hospital, os estupefacientes e substâncias psicotrópicas são regulados por
normas presentes na lei italiana. O Decreto-Lei 36/2014, divide os fármacos
estupefacientes em cinco tabelas. Estas tabelas estão sujeitas a revisão constante,
tendo sido atualizadas em agosto de 2016 e em junho de 2018. As primeiras quatro
tabelas estão relacionadas com o uso ilícito destas substâncias, enquanto a última
tabela lista substâncias usadas na terapia:
• Tabela I – ópio e derivados opiáceos, folhas da coca e alcalóides estimulantes
do sistema nervoso central, anfetaminas e derivados anfetamínicos, e alucinogénios.
• Tabela II – Cannabis indica e tetraidrocanabinóis.
• Tabela III – barbitúricos.
9
• Tabela IV – benzodiazepinas.
• Tabela dei medicinali – princípios ativos de medicamentos. Nesta tabela as
substâncias encontram-se organizadas por cinco secções (A, B, C, D, E), em ordem
decrescente de potencial de abuso.
Os fármacos pertencentes às secções A, B e C têm maior capacidade de induzir
dependência, por isso são controlados com maior rigor e são obrigatoriamente
armazenados num local fechado à chave.
Os fármacos incluídos nas secções D e E da Tabela dei medicinali são
conservados no armazém dos medicamentos, num armário fechado à chave (Anexo II).
A sua distribuição é feita juntamente com a restante medicação, separados num
envelope com a indicação de que se trata de medicação psicotrópica e estupefaciente.
Esta medicação é entregue à enfermeira-chefe do serviço, ou, na sua ausência, ao seu
substituto.
Já os fármacos das secções A, B e C são armazenados numa sala da farmácia
mais resguardada, num armário fechado à chave, e são distribuídos separadamente. A
sua distribuição ocorre todas as quartas-feiras, entre as 14:30h e as 15:00h. Esta
medicação é levantada na farmácia pelo enfermeiro-chefe ou pelo seu substituto. A sua
dispensa é exclusivamente responsabilidade do farmacêutico, que tem de registar no
livro Stupefacenti e Sostanze Psicotrope Registro di Entrata e Uscita todas as
movimentações destes produtos. Cada página do livro refere-se a um fármaco, e em
cada página o farmacêutico tem de registar: o serviço ao qual cedeu a medicação, a
quantidade dispensada e a quantidade restante no armário, o número da requisição e a
data. Para além do preenchimento do livro é necessário o preenchimento de um boletim,
em triplicado, em que duas cópias permanecem na farmácia e a outra acompanha o
requerente. Depois da distribuição, o farmacêutico verifica se não ocorreram erros,
contando os fármacos presentes no armário. E por fim, atualiza as existências no
software. Saliente-se que ao dispensar estes medicamentos, o farmacêutico controla a
integridade de todas as unidades.
Nos serviços, os estupefacientes e substâncias psicotrópicas estão sujeitos ao
mesmo rigor de conservação. São armazenados num cofre cuja chave está na posse
do enfermeiro-chefe.
O circuito dos estupefacientes e substâncias psicotrópicas e a legislação vigente
relativa a estes foi-me explicada pelo farmacêutico responsável pelo seu controlo, o Dr.
10
Valerio Dacrema, num dia em que tive a oportunidade de auxiliá-lo na distribuição e
contagem desta medicação.
6.2 Eletrólitos8
As soluções concentradas de eletrólitos são utilizadas na correção de
desequilíbrios hidroeletrolíticos. Caso sejam administradas incorretamente, são
potencialmente perigosas para os pacientes. Portanto, a sua dispensa é rigorosa.
Á semelhança dos psicotrópicos, são levantadas na farmácia pelo enfermeiro-
chefe ou pelo seu substituto, com a apresentação da requisição. A sua dispensa é
registada num livro próprio, onde se anota: qual o produto dispensado, a respetiva
quantidade, o serviço ao qual foi dispensado, a data e a assinatura do profissional que
o levantou.
6.3 File F12
O File F surgiu com a necessidade de administrar no domicílio fármacos cujo uso
era anteriormente reservado aos hospitais. Constitui um sistema de comparticipação
financeiro da autoridade sanitária da região, aplicada aos medicamentos dispensados
em regime de ambulatório.
Atualmente existem vinte categorias de prescrição sujeitas a comparticipação.
Estas são classificadas não só de acordo com fármaco prescrito, mas também de
acordo com o paciente, a patologia ou o serviço de saúde. Ao longo dos anos, este
sistema tornou-se também numa ferramenta de monitorização da prescrição e de
acompanhamento do paciente.
No ISPM, o levantamento deste tipo de prescrição é feito na farmácia. O paciente
ou o seu representante tem obrigatoriamente de apresentar a prescrição médica e o
plano terapêutico. O plano terapêutico é um documento que contém: a informação do
tratamento (medicamento, substância ativa, dosagem, posologia e duração do
tratamento), a justificação da prescrição, a identificação do paciente e do médico
prescritor e a respetiva assinatura. O documento original é arquivado na farmácia e uma
cópia é fornecida ao paciente. Quanto à prescrição médica, esta deve ser assinada pelo
farmacêutico que realiza a dispensa e pelo paciente, nela são ainda coladas as etiquetas
das embalagens dispensadas e, tal como o plano terapêutico, o original é arquivado na
farmácia e uma cópia é fornecida ao paciente.
No período do meu estágio, os fármacos dispensados ao abrigo do File F foram
filgrastim e epoetina alfa, um estimulante das colónias de granulócitos humanos para o
11
tratamento da neutropenia e um estimulante da eritropoiese para o tratamento da
anemia, respetivamente.
6.4 Farmaci con allegato8
Os fármacos con allegato, ou seja, com anexo, são aqueles que necessitam de
justificação para a sua dispensa. A justificação é enviada juntamente com a requisição.
É avaliada pelo farmacêutico e tem como finalidade evitar a utilização inapropriada
destes fármacos e evitar gastos desnecessários.
6.4.1 Antibióticos de alto custo
A justificação da necessidade de antibióticos de alto custo deve conter: a
identificação do fármaco, a data de início da terapia, a posologia, o motivo da prescrição,
e deve ainda ser assinada pelo médico prescritor e pelo responsável do serviço. Quando
a prescrição é realizada com base num antibiograma, este deve ser enviado juntamente
com a requisição do antibiótico.
O farmacêutico avalia a justificação e calcula a quantidade necessária para a
cobertura semanal da terapia. Uma vez aprovado, assina o documento, que é arquivado
na farmácia.
6.4.2 Albumina
A justificação da necessidade da albumina contém os seguintes dados: o peso
e a albuminemia do doente, uma previsão da duração do tratamento e o motivo da
prescrição, e deve ainda ser assinada pelo médico prescritor e pelo responsável do
serviço.
Mais uma vez, o farmacêutico avalia a justificação e calcula a quantidade
necessária para a cobertura semanal da terapia.
7. Produção de medicamentos
7.1 Fármacos citotóxicos13,14
No laboratório de preparação de fármacos citotóxicos do ISPM, preparam-se os
fármacos quimioterápicos utilizados nos serviços de oncologia. Por questões de
logística, situa-se no segundo piso, à semelhança desses serviços. Devido ao risco que
a exposição a estes produtos acarreta, o laboratório é isolado, tem sinalização
apropriada que indica que se trata de um local de preparação de fármacos citotóxicos e
o seu acesso é restrito aos profissionais autorizados.
O laboratório tem de cumprir determinadas condições de segurança, com vista
a proteger os profissionais da sua exposição e a evitar erros de preparação e
12
contaminações. O local deve ser facilmente lavável, deve estar equipado com uma
câmara de fluxo laminar vertical e um filtro de alta eficiência. De modo a manter a
eficiência do sistema de fluxo, a porta deve manter-se fechada durante a preparação
dos medicamentos. A esterilidade da câmara é verificada mensalmente através de
culturas microbiológicas. O laboratório deve possuir, para casos de emergência, um
chuveiro e um lava-olhos, e, na bancada de preparação, todos os materiais apropriados
para intervir caso ocorram derrames acidentais.
O operador deve laborar com cautela e precisão, mantendo as mãos sempre no
interior da câmara de fluxo laminar. Deve envergar uma bata, uma touca, óculos,
máscara, luvas de nitrilo e proteções para o calçado.
As requisições dos fármacos quimioterápicos só chegam ao serviço
farmacêutico no próprio dia em que serão administrados. Isto porque a estabilidade de
muitos destes fármacos não é suficiente para que possam ser administrados noutro dia
e porque é necessário averiguar, através de análises sanguíneas, se o paciente está
apto a receber este tipo de tratamento. Assim, garante-se a conservação dos fármacos
e evita-se a preparação de fármacos que não poderão ser administrados.
Os serviços entregam as requisições numa mesa à entrada do laboratório, de
modo a perturbar o ambiente o menos possível. Quando recebe uma requisição, o
farmacêutico deve avaliá-la e conferir que não existe nenhuma incompatibilidade entre
a substância ativa e o veículo da formulação que provoque instabilidade e falha da
terapia. Caso detete algum erro ou falta de informação, contacta o médico prescritor,
para que se corrija a prescrição. Depois de validadas, as prescrições são registadas no
sistema informático e são impressas etiquetas com o nome do paciente, a data e as
informações necessárias para a preparação do medicamento: a identificação do
fármaco e a sua dosagem, o veículo e a sua quantidade.
Numa divisão do laboratório, atendendo às etiquetas, é preparado o material
necessário à administração do fármaco. No saco do veículo, que pode ser soro
fisiológico ou uma solução de glucose, é colada uma etiqueta que indica a data de
validade da preparação, a temperatura a que deve ser conservada e o nome do
paciente. São ainda preparados os tubos e agulhas, e caso seja necessário, bombas
perfusoras, filtros e, quando a substância ativa é sensível à radiação ultravioleta, sacos
resistentes à mesma. Depois de preparado todo o material, este é entregue, através de
uma janela, aos profissionais que se encontram na sala de preparação das formulações.
Nessa sala, sempre na câmara de fluxo laminar, e de acordo com as informações
dadas, procede-se à preparação dos medicamentos. No final, o profissional que se
encontra a assistir aquele que procede à preparação, coloca os medicamentos em
13
bolsas seladas, com a indicação de que se tratam de fármacos citotóxicos. Após este
procedimento, os medicamentos estão prontos a ser recolhidos pelos serviços. O
assistente é ainda responsável por registar os lotes dos fármacos utilizados e por colar
os códigos de barras de cada frasco aberto numa tabela.
No fim do dia, os frascos que estiverem abertos, e cujo fármaco tiver estabilidade
suficiente para o próximo dia, são etiquetados com a data de abertura e guardados. Os
fármacos que não possuem estabilidade suficiente são rejeitados.
Para efeitos de controlo, todas as preparações do dia são registadas num
documento excel. Nele é anotado: o número sequencial da preparação, a data, o
serviço, o nome do paciente, o fármaco e o respetivo laboratório, a dosagem, o lote, o
veículo utilizado e qual o operador. É ainda verificada se a quantidade total de fármaco
utilizada durante o dia corresponde realmente à quantidade prescrita. A margem de erro
permitida é de 5%.
Num dia do meu estágio, pude visitar o laboratório de preparação de citotóxicos.
Inicialmente, auxiliei a técnica na recolha e preparação do material, e depois, assisti à
preparação propriamente dita na câmara de fluxo laminar - à diluição dos fármacos no
veículo. A preparação dos fármacos citotóxicos, sem dúvida, a atividade que achei mais
interessante na farmácia hospitalar.
8. Outras atividades de farmácia clínica
8.1 Ensaios clínicos15
Os ensaios clínicos representam uma etapa crucial no processo de introdução
de novos medicamentos no mercado. São verdadeiramente essenciais para o acesso a
terapêuticas inovadoras e para a melhoria da prestação de cuidados de saúde.
O farmacêutico desempenha um papel fundamental no desenvolvimento dos
ensaios clínicos. Entre várias atividades, colabora na elaboração dos protocolos,
prepara os medicamentos a ser utilizados na experimentação e gere o circuito do
medicamento experimental, desde a sua receção nas instalações até à sua
administração. O farmacêutico assegura o correto manuseio dos fármacos
experimentais, garante a correta realização do estudo e certifica a segurança do
paciente.
O ISPM possui uma sala que se destina apenas à realização de ensaios clínicos
e ao armazenamento dos medicamentos experimentais.
14
8.2 Farmacovigilância
A farmacovigilância consiste na deteção, registo, avaliação e prevenção de
reações adversas ou de outros problemas de segurança decorrentes do uso dos
medicamentos. É uma atividade que ocorre após a introdução no mercado, e que
permite colmatar a lacuna que os ensaios clínicos não preenchem: estes, apesar de
permitirem detetar as reações adversas mais frequentes, não permitem detetar reações
raras ou de aparecimento tardio16. A farmacovigilância desempenha, por isso, um papel
fundamental na avaliação da segurança e eficácia dos medicamentos em condições
reais. Porque para além dos perigos inerentes aos próprios medicamentos, existem
grupos populacionais específicos, como os idosos, grávidas e crianças, que exigem
mais informação quanto à segurança dos medicamentos. Para além de que é
necessário monitorizar possíveis interações com outras terapias e reações adversas
resultantes do uso crónico. Em algumas situações, as informações obtidas através da
farmacovigilância levam à correção do folheto informativo, ou até mesmo à retirada do
medicamento do mercado17.
A farmacovigilância antecipa e gere os riscos associados ao uso dos
medicamentos, educa os profissionais de saúde quanto ao seu risco/benefício, melhora
a comunicação entre o público e os profissionais de saúde. De um modo geral, promove
a confiança nos serviços de saúde e serve a saúde pública17.
Em Itália, a farmacovigilância assenta na Rete Nazionale di Farmacovigilanza
(RNF), que tem o propósito de recolher e analisar as denúncias de reações adversas e
de difundir informações relativas à segurança dos medicamentos18.
Atualmente, a farmacovigilância é realizada em colaboração com outros países
europeus. Em 2006, a RNF foi vinculada à Eudravigilance, a base de dados europeia
coordenada pela Agência Europeia do Medicamento, que recolhe todas as suspeitas de
reações adversas dos estados-membro18.
Qualquer cidadão, seja profissional de saúde ou não, pode realizar uma
denúncia de uma reação adversa através do preenchimento de um formulário, ou
através da plataforma online denominada VigiFarmaco. Após a submissão da denúncia,
o farmacêutico responsável pela farmacovigilância examina-a, valida-a e insere-a na
RNF. Posteriormente, os dados reportados são comunicados ao operador sanitário e à
indústria detentora da autorização de introdução no mercado do medicamento em
causa19.
O sistema de farmacovigilância italiano foi-me explicado pela Dra. Maria Di
Primo, que trabalha precisamente nessa área. A Dra. mostrou-me como procede à
15
submissão dos dados relativos às reações adversas na RNF e nos projetos de
farmacovigilância MEREAFaPS e FarViCAV.
O MEREAFaPS é um projeto de monitorização das reações adversas que
ocorrem nos serviços de urgência dos hospitais e o FarViCAV é um projeto de recolha
de dados relativos às reações adversas e erros terapêuticos reportados ao centro
antiveneno. O objetivo destes projetos é sensibilizar os profissionais de saúde para a
denúncia das reações adversas e consequentemente aumentar o número de denúncias,
melhorando a rede de farmacovigilância20.
9. Conclusão
O meu estágio no ISPM permitiu-me conhecer uma área da profissão
farmacêutica com a qual ainda não tinha contactado - a farmácia hospitalar. Pude
conhecer as funções do farmacêutico a nível hospitalar e inteirar-me da sua importância.
Os farmacêuticos hospitalares intervêm diariamente na avaliação da adequação
das prescrições e do uso apropriado dos medicamentos e dispositivos médicos.
Selecionam os medicamentos e dispositivos médicos a ser adquiridos e controlam o
stock e as despesas da farmácia. Além disso, os farmacêuticos hospitalares são
responsáveis pela gestão dos medicamentos experimentais durante os ensaios clínicos.
Laboram em total colaboração com os profissionais de saúde dos restantes
serviços do hospital. Apoiam os médicos prescritores e os enfermeiros em questões
relacionadas com os fármacos, como as indicações e contraindicações dos mesmos.
Fornecem informações aos pacientes sobre o tratamento no domicílio, salientando a
importância do cumprimento da prescrição e das instruções do médico.
Nos hospitais que possuem laboratório de preparação de fármacos citotóxicos,
como é o caso do ISPM, os farmacêuticos são responsáveis pela preparação dos
medicamentos quimioterápicos.
Por fim, os farmacêuticos hospitalares têm também um papel importante na
farmacovigilância. Monitorizam as interações medicamentosas e gerem o risco clínico.
Estes três meses de estágio em Itália foram uma experiência extremamente
enriquecedora, tanto a nível profissional como a nível pessoal. Realizar o estágio ao
abrigo do programa Erasmus permitiu-me conhecer outras realidades, contactar com
outras culturas e partilhar experiências. Aventurar-me num país estrangeiro com uma
língua diferente concedeu-me, sem dúvida, mais confiança nas minhas capacidades e
na minha autonomia. Aderir a este programa é uma oportunidade de crescimento que
recomendo vivamente aos todos os meus colegas.
16
Referências
1. OECD (2014). OECD Reviews of Health Care Quality: Italy 2014. OECD Publishing
2. Ministero della Salute: Guide to the Italian National Health Service. Acessível em:
http://www.salute.gov.it [acedido em 18 de agosto de 2018].
3. Ferré F, de Belvis AG, Valerio L, Longhi S, Lazzari A, Fattore G, et al (2014). Italy:
Health system review. Health systems in transition; 16(4).
4. Ordinei di Farmacisti: Dalla A alla C: classi e costi dei medicinali. Acessível em:
http://www.ordinefarmacisti.it [acedido em 18 de agosto de 2018].
5. Fondazione Salvatore Maugeri: Presentazione. Acessível em: http://www.fsm.it.
[acedido em 20 de agosto de 2018].
6. Fondazione Salvatore Maugeri: I Numeri Operativi. Acessível em: http://www.fsm.it.
[acedido em 20 de agosto de 2018].
7. Fondazione Salvatore Maugeri: Servizio di Farmacia Ospedaliera. Acessível em:
http://www.fsm.it. [acedido em 20 de agosto de 2018].
8. Fondazione Salvatore Maugeri (2013). Istruzione operativa servizio di farmacia:
Istruzioni operative interne di farmacia gestione magazzino e procedure
amministrative.
9. Fondazione Salvatore Maugeri (2011). Istruzione operativa servizio di farmacia:
Procedura gestione e conservazione sostanze stupefacenti e psicotrope per unitá
operative.
10. Ministero della Salute. Decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36.
11. Ministero della Salute: Tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope. Acessível
em: http://www.salute.gov.it [acedido em 25 de agosto de 2018].
12. Impresa Sanità: FILE F: da documento a suporto per i processi di reparto. Acessível
em: http://www.impresasanita.it [acedido em 25 de agosto de 2018].
13. Fondazione Salvatore Maugeri (2010). Preparazione farmaci chemioterapici
antiblastici: procedure di lavoro in sicurezza ed interventi di emergenza.
14. Fondazione Salvatore Maugeri (2010). Manuale di informazione e della sicurezza
sui rischi presenti nelle strutture ospedaliere.
15. Bergamini L, Campopiano R, Cavaliere A, Fabrizio L (2016). Farmaci Sperimentali:
Aspetti Gestionali e Normativi in Ambito Ospedaliero. Il Campano, Pisa.
16. Infarmed: Farmacovigilância. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 27 de
agosto de 2018].
17. World Health Organization (2004). Pharmacovigilance: ensuring the safe use of
medicines. WHO Policy Perspectives on Medicines, 9.
17
18. Agenzia Italiana del Farmaco: Rete Nazionale di Farmacovigilanza. Acessível em:
http://www.agenziafarmaco.gov.it. [acedido em 27 de agosto de 2018].
19. Fondazione Salvatore Maugeri. Manuale VigiFarmaco segnalazione online di
sospette reazioni avverse a farmaci.
20. Trotta F, Alessandro A, Tartaglia L (2013) Rapporto sul programma di
farmacovigilanza attiva finanziato attraverso i fondi regionali disponibili per gli anni
2008 e 2009. Agenzia Italiana del Farmaco, Roma.
18
Anexos
Anexo I: Equipa dos serviços farmacêuticos do ISPM.
19
Anexo II: Disposição do armazém de medicamentos.
20
Anexo III: Disposição do armazém de dispositivos médicos.
1
