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RESUMO

Metástases para o pâncreas são raras, podendo ocorrer a partir do carcinoma renal de células claras. Apresentamos um caso demetástase pancreática, envolvendo suprarrenal e hilo esplênico, em uma mulher de 49 anos, que teve carcinoma renal de células clarassete anos atrás. Em seguimento após nefrectomia, a paciente teve o diagnóstico de metástase em pâncreas, suprarrenal e hiloesplênico. Tratada com cirurgia e interferon. Imunohistoquímica para gp200 e CD-10, foi positiva. Tomografia computadorizada mostroumetástase para o estômago oito anos após a nefrectomia, estando a paciente em uso de interferon atualmente. Carcinoma de célulasrenais pode recidivar anos após a nefrectomia. Identificação e tratamento cirúrgico podem proporcionar suporte paliativo e sobrevidaem longo prazo.

Descritores: Carcinoma de células renais. Metástase pancreática. Metástases múltiplas.

ABSTRACT

Metastasis to the pancreas is uncommon; however, it may occur from clear renal cell carcinomas. We present a case of pancreaticmetastasis involving adrenal and splenic hilum in a 49 year-old woman that had clear renal cell carcinoma seven years ago. The patientin post nephrectomy follow-up presented a diagnosis of metastasis in the pancreas, adrenal and splenic hilus. The patients was treatedby surgery and interferon. Immunohistochemistry for gp200 and CD-10 was positive and computed tomography showed metastasis inthe stomach eight years after surgery. She is currently treated with interferon. Renal cell carcinoma can reappear years afternephrectomy, therefore, recognition and surgical treatment can provide palliation and long-term survival.

Keywords: Renal cell carcinoma. Pancreatic metastasis. Multiple metastasis.

Metástase Tardia Múltipla de Carcinoma Renal de Células Claras. Relato de Caso

Late Multiple Metastasis from Clear Renal Cell Carcinoma: Case Report

Luis Alberto Batista Peres; Sérgio Luiz Bader; José Roberto Leonel Ferreira; Alexandre GalvãoBueno; Rafael Agostinho Maioli; Mariana Costa Espiga; Rafaela Aline Gheller

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE - PR, Brasil

Relato de Caso

Recebido em 30/07/08 / Aprovado em 25/12/08

Endereço para correspondência:

Luis Alberto Batista PeresRua São Paulo 769-ap 901- Centro 85801-020- Cascavel-PR, Brasile-mail: peres@certto.com.br

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INTRODUÇÃO

Metástases para o pâncreas são raras, geralmentecarcinomas provenientes dos pulmões ou rins, que podemse manifestar anos após o tratamento do tumor primário1.

O carcinoma de células renais é um tumor malignocom alta taxa de metástases (> 25%)2. Carcinoma decélulas renais com metástase para o pâncreas ocorre ra-ramente (1% a 3%), tanto para metástase solitária comopara outros órgãos3. Devido a esta raridade, a literaturaconsiste de relatos de casos ou de pequenas séries decasos desta entidade4.

Apresentamos, a seguir, o relato de um caso de ade-nocarcinoma renal de células claras com metástases apóssete anos para pâncreas, hilo esplênico e suprarrenal tratadocom cirurgia seguida de quimioterapia.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, branca, 49 anos, admi-tida com história de dor lombar e hematúria há algunsdias, sendo investigada com ecografia do trato urinárioque se mostrou normal e tomografia computadorizada deabdome que revelou tumor em rim direito. Submetida ànefrectomia direita, tendo sido feito o diagnóstico de car-cinoma renal de células claras cromófobo, bem diferen-ciado, grau I de Fuhrman pT3,Nx,Mx (Figura 1).

Após sete anos de seguimento rotineiro, foi evi-denciado massa em projeção de suprarrenal esquerda.Admitida sem queixas, exame físico: bom estado geral,FC=80bpm, pressão arterial de 110/70mmHg, anictérica,acianótica, eupneica, ausculta cardíaca e pulmonar semanormalidades, abdome sem visceromegalias e sem massaspalpáveis, extremidades sem edemas. Os exames com-plementares revelaram leucócitos 5.400/mm3, hemoglo-bina de 12,9g/dL, hematócrito de 42%, plaquetas de300.000/mm3, glicemia de 85mg%, creatinina de 0,97mg/dL e parcial de urina normal. Ecografia abdominal reveloumassa em loja renal esquerda (4,2 x 2,5 x 3,5cm).

Tomografia computadorizada mostrou massa ex-pansiva entre cauda de pâncreas, baço, suprarrenal e rimesquerdo (Figura 2). Submetida à laparotomia com res-secção do tumor, tendo sido enviado para anatomopatoló-gico, que revelou adenocarcinoma de células claras pri-mário de rim, grau II de Fuhrmann, metastático em glân-dula adrenal, pâncreas, hilo esplênico, com margens cirúr-gicas livres (Figura 3), confirmando sítio renal primáriopor imuno-histoquímica, utilizando anticorpos monoclo-nais contra CD-10 e gp200 (Figuras 4a e 4b).

A paciente foi tratada com quimioterapia, utili-zando interferon alfa três milhões de unidades, três vezes

por semana, durante 20 semanas, por via subcutânea.Evoluiu, após oito meses, com função renal normal (crea-tinina= 0,91mg/dL), transaminases, hemograma e parcialde urina normais, porém tomografia de controle mostroulesão expansiva de 1,5 x 3,0cm em corpo gástrico. Atual-mente, após um ano de seguimento, em uso de interferoncom evidência de metástase para o estômago.

Figura 1. Hematoxilina Eosina (400x). Exame histológico de rimevidencia carcinoma de rim primário, células com núcleos peque-nos pleomórficos, circundados por citoplasma amplo e claro, dis-postas em arranjos trabeculares vascularizados.

Figura 2. Tomografia computadorizada (reconstrução coronal) deabdome revela massa sólida expansiva entre baço e rim esquerdo.

Carcinoma Renal e Metástase Pancreática Tardia72

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DISCUSSÃO

Relatamos um caso de metástase tardia de carci-noma renal de células claras para vários órgãos, incluindopâncreas, suprarrenal e hilo esplênico. A paciente foi tra-tada com cirurgia e quimioterapia, apresentando evidên-cia de nova metástase após um ano de seguimento.

Metástases para o pâncreas são raras. A maioria delasnão se apresenta antes do diagnóstico de um tumor primárioe se originam de um carcinoma renal de células claras, sendo

incomuns indicações de cirurgia pancreática. Num estudo de301 ressecções pancreáticas (34 pancreatectomias distais e267 pancreaticoduodenectomias parciais e totais), somente1% foi secundário às metástases de carcinomas renais decélulas claras5. Em uma série de necropsias de 103 casos demetástases pancreáticas, somente 1% foi causado por umcarcinoma de células renais6.

Aproximadamente 35% das metástases pancreá-ticas não causam qualquer sintoma e são detectadas du-rante programas de seguimento em Instituições que rea-lizam nefrectomias devido a carcinomas de células re-nais7. Na paciente em questão, o diagnóstico foi feito noseguimento pós-nefrectomia por carcinoma de célulasrenais sem qualquer apresentação clínica.

Pacientes com metástases pancreáticas de carcino-ma renal de células claras são candidatos à ressecção ci-

Figura 3. Hematoxilina Eosina (100x). Exame histológico revelacarcinoma renal metastático no centro e a direita, notando-setecido pancreático no canto superior esquerdo.

A B

Figura 4. a) CD-10 positivo (400x). As células do carcinoma renalde células claras demonstram membrana delineada em cor acas-tanhada pelo antígeno à imuno-histoquímica; b) gp200 positivo(400x). Padrão intracitoplasmático revelado em coloração acas-tanhada.

Autor / Ano Nº Tempo Tratamento Tratamentomédio do do da

diagnóstico carcinoma metástaseinicial (anos) renal pancreática

Z´graggem et al1., 1998 2 16 Nefrectomia radical PancreatectomiaLaw et al4., 2003 14 7 Nefrectomia radical -Sellner et al14., 2006 236 10 Nefrectomia radical -Akatsu et al15., 2007 131 7 Nefrectomia radical Pancreatectomia

ou pancreatoduodenectomiaYachida et al16., 2002 1 17 Nefrectomia radical Pancreatectomia e esplenectomiaAimoto et al17., 2008 1 12 Nefrectomia radical Pancreatectomia e esplenectomiaRicci et al18., 2008 1 16 Nefrectomia radical -Schauer et al19., 2008 10 9 Nefrectomia radical PancreatectomiaMatsutani et al20., 2008 1 17 - Pancreatectomia, esplenectomia e

gastrectomia distalNagai et al21., 2007 1 15 Nefrectomia radical PancreatectomiaZerbi et al8., 2007 36 - Nefrectomia

radical Pancreatectomiaou pancreatoduodenectomia

Karimi et al9., 2007 3 11,6 Nefrectomia radical Pancreatectomia e esplenectomia

Kato et al22., 2007 1 13 Nefrectomia radical Pancreatectomia

Bar et al23., 2006 1 3 Nefrectomia radical Pancreatectomia

David et al24., 2006 1 16 Nefrectomia radical Pancreatectomia

Tabela1. Principais séries descritas e relatos de casos de metástases pancreáticas provenientes de carcinomade células renais.

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rúrgica, mesmo na presença de outras metástases ou doençapancreática metastática multifocal8, 9. O procedimento ci-rúrgico incluiu pancreatoduodenectomia (cirurgia deWhipple), pancreatectomia distal ou pancreatectomia to-tal4. Existe uma pequena experiência reportada com abla-ção das metástases pancreáticas por radiofrequência10.

Em nossa paciente, o diagnóstico foi incidental emscreening de rotina e o diagnóstico de metástases múlti-plas de carcinoma renal de células claras foi feito 84 me-ses após a nefrectomia, sendo confirmado por imuno-his-toquímica, utilizando anticorpos monoclonais contra CD-10 e gp200.

O interferon tem sido usado para tratar carcinomasrenais metastáticos e é um coadjuvante na abordagem te-rapêutica após o tratamento cirúrgico11. Apesar de abor-dagem cirúrgica e utilização de interferon, há evidênciade metástase para o estômago.

O acompanhamento com exames de imagem éfundamental para o diagnóstico precoce das metástases. Atomografia computadorizada e a ressonância magnéticasão exames importantes no seguimento destes pacien-tes12. Os radiologistas devem ser treinados para detectarprecocemente estas lesões e há relato de que o reco-nhecimento de lesão hipervascular na fase arterial do es-tudo bifásico na tomografia com multidetector é o achadoprincipal13. A tabela 1 apresenta as principais séries des-critas e relatos de casos de metástases pancreáticas pro-venientes de carcinoma de células renais.

Reportamos um caso de metástase tardia de carci-noma renal de células claras para vários órgãos, incluindopâncreas, suprarrenal e hilo esplênico confirmado porimuno-histoquímica. A paciente foi tratada com cirurgia einterferon, apresentando evidência de nova metástaseapós um ano de seguimento.

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