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MICOSES PUMONARES
RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Miguel Aidé-UFF
2008
COCCIDIODOMICOSE COCCIDIODOMICOSE
(GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)
Micose sistêmica → homens e animais (tatus)
1891- Alejandro Posadas
Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii
Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas
América do Sul e Central
Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia
1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil
1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil
1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial
Autor- Antonio de Deus Filho- PIAutor- Antonio de Deus Filho- PI
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS
FORMAS CLÍNICAS
PULMONAR PRIMÁRIA
PULMONAR PROGRESSIVA
PULMONAR DISSEMINADA
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas
Perda de peso > 10Kg
Sudorese profusa
Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares
AcFc>1:16
Idade > 55 anos
Tratamento das formas agudas tipo ITR ?
Indicadores de Gravidade
200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento obrigatório:
Doença Grave
Acidente de laboratório
Caçadores de tatu
Imunocomprometidos
Pneumonia extensa e difusa
Anfotericina B lipossomal:
►Gravidez
Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses
► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
Lesões cavitárias: tratar
Doentes sintomáticos
Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade
Ressecção cirúrgica nos não respondedores
►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B por 12 meses
►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
Infecção disseminada sem lesão do SNC
Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia
Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais
Doentes infectados pelo HIV-1
CD4+ <250 células/I com Coccidiodomicose ativa
CD4+ >250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso
ASPERGILOSEASPERGILOSE
Etiologia:
Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante, 200 espécies
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Aspergiluus nidulans
Aspergillus terreus
Autor- Penha Uchoa- CEAutor- Penha Uchoa- CE
ASPERGILOSEASPERGILOSE
Formas Clínicas: DETERMINADA PELO SISTEMA IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar
Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva)
Aspergilose invasiva aguda
Traqueobronquite aspergilar
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Recomendações terapêuticas: Tratamento habitual da asma
Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral
Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes
►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem dias alternados por 3 meses e depois retirar
►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas, reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações terapêuticas:TRATAMENTO PRECOCE – Voriconazol x Anfotericina B
*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
200mg VO de 12/12 horas 6-12 semanas...
Alternativas:
Anfotericina B lipossomal
*PosaconazoI
*Itraconazol
*A. terreus – resistência a AMB
ASPERGILOSE INVASIVA
Lembretes:A reversão da imunosupressão é fator importante para o sucesso terapêutico
Neutropenia prolongada e risco de API – fator estimulador de colônia de granulócitos
INF- como tratamento coadjuvante para imunodeprimido não neutropênico
Monitorização de resposta: Sintomas, Radiologia, Antigenemia
ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICAASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC)(ANPC)
Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides)
Tratamento com Itraconazol VO por 6-12 semanas
Alternativas: AMB intracavitária; Voriconazol
ASPERGILOMA =ASPERGILOMA = COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA
Aspergiloma:
Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados
Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise
Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose
Tratamento:
RESSECÇÃO CIRÚRGICA
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol
Instilação intracavitária de AMB
Embolização da artéria brônquica
ZIGOMICOSEZIGOMICOSE
Infecção oportunista, incomum
Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...
Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina
Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)
Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãos
Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade
Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO
Autores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RSAutores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS
ZIGOMICOSEZIGOMICOSETRATAMENTO
Diagnóstico precose
Revesão da neutropenia
Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas
Azólicos não tem ação comprovada
Posaconazol é uma promessa
Oxigênio hiperbárico
Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%
Tratamento empírico – Clínica + TC
► VORICONAZOL É CONTRAINDICADO
Adolf Lutz – 1908
Micose Pseudococcidica
> Afonso Splendore – 1912
Zimonema brasilienses
Floriano de Almeida – 1927
Paracoccidioides brasiliensis
PACOCCIDIODOMICOSE
Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Considerações gerais:
1 – Medidas de suporte às complicações clínicas
2 – P. brasiliensis é fungo sensível a maioria dos anti-fúngicos, inclusive às sulfas
3 – Limitação de informações disponíveis em estudos comparativos com diferentes esquemas de tratamentos
4 – Itraconazol é a melhor opção nas formas leves/moderadas
5 – Sulfametoxazol-Trimetoprima é alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
6 -Restrição do fumo e álcool
7 - Tratamento das parasitoses intestinais
8 - Tratamento de co-infecção – tuberculose
9 - Tratamento é de longa duração
10- Pacientes devem ser acompanhados até obterem critérios de cura
Considerações gerais:
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Sulfametoxazol-trimetoprima T- 160-240mg/ S – 800-1200mg
Dose inicial 3 cp (80- 400) 12/12 horas 21 dias 2 cp 12/12 21 dias 1 cp 12/12 1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de
sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEAzóis anti-fúngicos:
Cetoconazol: cápsulas de 200mg
Altera a permeabilidade da membrana citoplasmática do fungo, inibindo o citocromo P-450 responsável pela síntese de esteróides endógenos da célula
É ácido dependente
Interfere na síntese de testosterona e hormônios da Adrenal
Formas leves/moderadas
E.C.: TGE; ginecomastia; libido; hepatopatia
400mg/dia 200mg mais 9 meses
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol
Mais seletivo para o citocromo P-450
10 x mais ativo no fungo do que o cetoconazol
Formas leves/moderadas
E.C.: TGE; Teratogênico
Uso com os alimentos
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol: cápsulas de 100mg
• Dose = 200mg/dia almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves
• formas moderadas 12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Anfotericina B
Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas.
Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g
Manutenção = Sulfa 1 a 3 anos
Cuidados: retenção azotada, K+, anemia
E.C: febre; calafrios; flebite
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ReticuloendotelioseReticuloendoteliose ) )
Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.
Via aéreamicroconídeos porta de
entrada
Autor- Miguel Aidé-RJAutor- Miguel Aidé-RJ
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
FORMAS CLÍNICAS:
Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) pouca exposição aos microconídeos
Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR grande exposição aos microconídeos
Histoplasmose Crônica
Histoplasmose Disseminada
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
TratamentoTratamento::
I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*
1 - Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas em doentes ambulatoriais
Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado
1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia lipídica – 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
Tratamento:IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento
1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg
► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses 18 à 24 meses
3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol
AMB 59-100% efetiva
Itraconazol e Cetonazol 75-85% efetivos
Fluconazol 64% efetivo
Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas
Tratamento:
VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS
DOENÇA GRAVE DISSEMINADA
1- AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados, total de 35mg/Kg sem nefropatia ou...
*AMB liposomal 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia
► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença leve/moderada
►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento
Doentes com AIDS:
I- Etapa de indução
II- Prevenção de recaída
I- Indução- doença grave
AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses
►Itraconazol 200mg/dia para tratamento supressivo...
1- Doença leve/moderada
Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses
Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol Segmento com Ag do H. capsulatum
Tratamento
II- Prevenção de recaída: manutenção
1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...
► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina
►AMB- 50mg/semana frente intolerância ao itraconazol
2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB
►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina
Profilaxia para os portadores de AIDS:
Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos de histoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)
CRIPTOCOCOSE PULMONARCRIPTOCOCOSE PULMONARAutores: Autores: Cecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RSCecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RS
Áreas Tropicais e subtropicaisÁreas Tropicais e subtropicaisC. C. neo. var. grubii(A) e neoformans(D)neo. var. grubii(A) e neoformans(D) – solo – fezes – solo – fezes de Pombos e oco de árvoresde Pombos e oco de árvoresC.C. neo. var. gattii(BeC) neo. var. gattii(BeC) – – folhas de eucaliptofolhas de eucalipto90% dos doentes 90% dos doentes var. neoformans - var. neoformans - imunidade imunidadeC. C. var. gattiivar. gattii imunocompetente/ Criptococomas imunocompetente/ Criptococomas incidência com a AIDS – 1985incidência com a AIDS – 1985 5000/ano nos EUA 5000/ano nos EUA 80% relacionada à AIDS – CD4 80% relacionada à AIDS – CD4 100/ mm3 100/ mm3 10-29% em não AIDS10-29% em não AIDS Homens 11: 1 mulheresHomens 11: 1 mulheres
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
Objetivo do tratamento: cura, prevenção de disseminação para o SNC
I - IMUNOCOMPETENTES
1- Assintomáticos com cultura (+) de espécimes pulmonares devem ser observados atentamente ou tratamento com Fluconazol 200-400mg por 3-6 meses
2- Sintomáticos leve/moderado
►Fluconazol 200-400mg/dia 6-12 semanas
► Itraconazol – 200mg-400mg/dia 6-12 semanas
► AMB – não é desejável nesses doentes
► AMB – doença progressiva, intolerância azólico – dose : 0,4-0,7mg/Kg/dia – total 1000 a 2000mg
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
II- IMUNOCOMPROMETIDO não HIV(+)
1- Doentes com lesão pulmonar e extrapulmonar sem lesão em SNC deve ser tratado como Meningite:
► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 6 semanas
► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/dia → 8-10 semanas
2- Tratamento para: doentes com criptococcemia – título de 1:8 para Ag criptocócico, sem evidências clínicas de doença ou urinocultura negativa e sem doença na próstata
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
III- Em pacientes HIV(+)
►Todo paciente deve ser tratado para prevenir disseminação para SNC
1- Doença leve/moderada / assintomático com cultura (+):
Fluconazol - 200-400mg ...tempo de tratamento na era HAART...
Itraconazol- 400mg/dia...
Fuconazol 400mg/dia + Fluocitosina 100mg/Kg/dia
2- Doença grave:
Anfotericina B até resolução dos sintomas → Fluconazol
OBRIGADO