Embed Size (px)
DESCRIPTION
microbiologia
Citation preview
Farmacologia dos Agentes Antibióticos e Quimioterápicos Antibacterianos
Revisão dos principais mecanismos de ação dos fármacos e a resposta bacteriana
1
Programa do Módulo
1. Introdução à farmacologia dos agentes antibacterianos
2. Classificação dos fármacos antibacterianos
3. Farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes antibacterianos
4. Mecanismo de ação dos fármacos antibacterianos 1. Fármacos que atuam na parede celular
2. Fármacos que atuam como inibidores das beta-lactamases
3. Fármacos que atuam na permeabilidade da membrana celular bacteriana
4. Fármacos que atuam na síntese protéica bacteriana
5. Fármacos que interferem na replicação do DNA bacteriano
6. Fármacos que atuam na DNA Girase
7. Fármacos que atuam na síntese do ácido tetraidrofólico
5. O antibiograma 1. Conceitos básicos
1. Concentração inibitória mínima
2. Escolha dos fármacos
3. PK/PD
2
CRS 2013
5.2 EUCAST Conhecendo e utilizando o documento 3.1 2013
3
4
EUCAST
5 Investimento www.eucast.org
Free for download
Formado por comitê diretor... 6
... Comitê Geral... 7
... E subcomitês 8
O antibiograma EUCAST
Regra do 15-15-15 – Use o inóculo até 15 minutos da preparação – Aplique os discos até 15 minutos da inoculação das placas – Comece a incubar até 15 minutos após aplicar os discos
Leitura entre 16 e 20 horas Inóculo
– 0,5 Escala de McFarland • Preferencialmente método optico
Meios de Cultura – Mueller Hinton
• Acrescido ou não de: – Sangue de Cavalo a 5% – 20 mg/L de β-NAD
9
Apresentando o documento v. 2.0 10
O documento é muito semelhante ao M100-S23 do CLSI
Divide-se em:
– Notas
– Modificações
– Grupos de Bactérias e fármacos
11
12
13
Matemática EUCAST 14
cc cc cc
Grupos de Antibióticos
Pontos de corte MIC DD
Condições Do Teste
Notas e observações
Documento versão 3.1
Modificações importantes para 2013
15
16
1. Enterobacteriaceae
Modificações 2013
Revisão de pontos de corte
– Piperacilina
– Cefalexina
– Aztreonam
17
Revisão de pontos de corte Enerobacteriaceae
18
2012
2013
2. Pseudomonas aeruginosa
19
Revisões
Comentários
– Piperacilina/Tazobactam
– Ticarcilina/Ácido Clavulânico
20
2012
2013
21
3. Staphylococcus sp.
Revisões de pontos de corte e comentários
Melhora no texto para – Benzilpenicilinas – Esclarecimentos sobre S. saprophyticus adicionado para
Ampicilina e Cefoxitina
Imagens com exemplos para disco de benzilpenicilina para S. aureus.
Comentários revisados – Penicilinas (adicionado S. saprophyticus) – Ampicilina – Cefalosporinas
• adicionada Ceftarolina
– Cefoxitina – Fluoroquinolonas
• Screening para Norfloxacina
– Linezolida
22
CRS 2013
23
CRS 2013
24
CRS 2013
25
26
27
4. Enterococcus sp.
Revisões de pontos de corte e comentários
Instruções especificas para: – Incubação e leitura quando testar para glicopeptídeos – Testes de alto nível de resistência adicionados para gentamicina e
streptomicina
Pontos de corte revisados para – Amicacina – Netilmicina – Tobramicina
Comentários revisados para: – Ampicilina – Aminoglicosídeos (alto nível de resistência) – Teicoplanina – Vancomicina
Imagens com exemplos e texto para Enterococcus com disco de vancomicina
28
CRS 2013
29
30
31
5. Streptococcus A, B, C e G
32
CRS 2013
33
34
6. Streptococcus pneumoniae
Modificações - resumo
Revisão de pontos de corte – Ampicilina
• Diâmetro de zona removidos
– Ciprofloxacina – Levofloxacina – Ofloxacina – Teicoplanina – Telitromicina – Tetraciclina
Comentários revisados para: – Penicilinas
• Comentários relatando triagem para oxacilina • Nota A: ceftarolina adicionado e modificado screening para oxacilina
– Fluoroquinolonas • Norfloxaxina (screening)
Tabela suplementar de interpretação para disco de oxacilina – Screening adicionado
35
CRS 2013
36
CRS 2013
37
38
7. Outras modificações importantes
Outras modificações - resumo 39
40
8. Moraxella catarrhalis
41
11. Outras bactérias – somente EUCAST
Pasteurella multocida - NOVO 42
Campylobacter jejuni - NOVO 43
Clostridium difficile 44
Helicobacter pylori 45
Listeria monocytogenes 46
Informações Adicionais
O que o documento nos fornece de importante além do básico
47
Informações adicionais: Resistência intrínseca
Resistência Intrínseca
– Resistência natural
• Um ou mais antimicrobianos – Podem adquirir outros mecanismos
48
Em enterobactérias 49
Em BGN NF 50
Em outros GN 51
Em GP 52
Informações adicionais: Fenótipos excepcionais em GN
53
Informações adicionais: Fenótipos excepcionais em GP
54
Informações adicionais:
Regras de interpretação: – A:
• Existem evidências de que, caso libere o resultado como “S”, causará levará à falha terapêutica
– B: • A evidência é fraca e com base apenas em alguns
relatórios de casos ou em modelos experimentais. Presume-se que a notificação do resultado do teste como sensíveis pode levar a falhas clínicas.
– C: • Não há evidências clínicas, mas os dados
microbiológicos sugerem que o uso deste agente deva ser desencorajado
55
Informações adicionais: Regras para beta-lactâmicos CGP
56
Informações adicionais: Regras para beta-lactâmicos BGN
57
Informações adicionais: Controle da Qualidade
58
59
CLSI
Eucast
CLSI e EUCAST: Comparando
60
As semelhanças
São muitas... 61
Ambos são organismos de padronização
Interesse em melhoria contínua da qualidade
Divididos em Comitês e SubComitês
Geram documentos necessários em nossas rotinas
Formato dos documentos semelhante
Fornecem mix de informações
62
Diferenças:
Diferenças fundamentais 63
Formatação do MHA acrescido
Pontos de corte diferentes:
– diversos
Formatação MHA
Para bactérias exigentes: – CLSI: meios específicos
• MHA – 5% de sangue de carneiro desfibrinado
• HTM (Haemophilus Test Medium)
• GC + suplemento (Gonococo)
– EUCAST: • MHA acrescido
– 5% sangue de cavalo desfibrinado
– 20 mg/l de β-NAD
64
Concentração de Fármacos e Pontos de corte distintos
Existem discos com concentrações diferentes
Existem diferenças em pontos de corte nos dois documentos
Existem fármacos padronizados em um documento e ausente no outro
65
Exemplos de discos com concentrações diferentes
Piperacilina – CLSI: 100 µg
– EUCAST: 30 µg
Piperacilina + Tazobactam – CLSI: 100/10 µg
– EUCAST: 30/6 µg
Cefotaxima – CLSI: 30 µg
– EUCAST: 5 µg
Ceftazidima – CLSI: 30 µg
– EUCAST: 10 µg
66
Exemplos de diferenças nos pontos de corte
Cefepime – CLSI: 30 µg
• S: ≥ 18 mm
• R: ≤ 14 mm
– EUCAST: 30 µg • S: ≥ 24 mm
• R: < 21 mm
Imipenem – CLSI: 10 µg
• S: ≥ 23 mm
• R: ≤ 19 mm
– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 22 mm
• R: < 18 mm
67
• Ertapenem – CLSI: 10 µg
• S: ≥ 22 mm
• R: ≤ 18 mm
– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 25 mm
• R: < 22 mm
• Meropenem – CLSI: 10 µg
• S: ≥ 23 mm
• R: ≤ 19 mm
– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 22 mm
• R: < 16 mm
Exemplos de fármacos presentes em um e ausente no outro
Cefazolina – Não tem padronização para enterobactérias no EUCAST
Cefalotina – Não consta na listagem do EUCAST para enterobactérias
Tigeciclina – Não consta no M100-S22 do CLSI – Consta no EUCAST para DD
• Enterobactérias, estafilococos, enterococos, estreptococos
Colistina – Não consta para DD no EUCAST – Consta no M100-S22
• Pseudomonas aeruginosa DD • Acinetobacter sp. MIC
• Outros BGN NF MIC
Cefalotina – Não consta na listagem do EUCAST para enterobactérias
68
CFs de 3ª e 4ªG e Aztreonam 69
Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012
S I R S I R
Cefepime ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≥ 24 - < 21
Cefotaxima ≥ 26 23-25 ≤ 22 ≥ 20 - < 17
Ceftizoxima ≥ 25 22-24 ≤ 21 - - -
Ceftriaxona ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 - < 20
Ceftazidima ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≥ 22 - < 19
Aztreonam ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≥ 27 - < 24
c
70
Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012
S I R S I R
Imipenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 22 - < 16
Meropenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 22 - < 16
Ertapenem ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≥ 25 - < 22
Doripenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 24 - < 18
Cefoxitina 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≥ 19 - < 19
Carbapenems e CFs de 2ªG
71
Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012
S I R S I R
Enterobacterias
Tigeciclina - - - ≥ 18 - < 15
Acinetobacter
Polimixina B ≤ 2 - > 4 - - -
Colistina ≤ 2 - > 4 ≤ 2 > 2
72
NT 01/2010 ANVISA
Impacto real causado pela NT e avaliação crítica dos dados fornecidos
73
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/nota_tecnica2_IH.pdf
74
75
76
77
Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012
S I R S I R
Imipenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 20-22 ≤ 19
Meropenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 22-20 ≤ 19
Ertapenem ≥ 25 22-24 ≤ 21 ≥ 22 19-21 ≤ 18
Doripenem - - - ≥ 23 20-22 ≤ 19
Carbapenems DD
78
Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012
S I R S I R
Imipenem ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 2 ≥ 4
Meropenem ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 2 ≥ 4
Ertapenem ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 0,5 1 ≥ 2
Doripenem - - - ≤ 1 2 ≥ 4
Carbapenems MIC
CFs, Polimixinas e Tigeciclina DD 79
Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012
S I R S I R
Cefepime 30 µg ≥ 24 21-23 ≤ 20 ≥ 18 15-17 ≤ 14
Ceftazidima 30 µg EUCAST MIC ≥ 21 18-20 ≤ 17
Aztreonam 30 µg ≥ 27 24-26 ≤ 23 ≥ 21 18-20 ≤ 17
Colistina ou
Polimixina B
- - - - - -
Tigeciclina 15 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 - - -
80
Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012
S I R S I R
Cefepime 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 8 16 ≥ 32
Ceftazidima 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 4 8 ≥ 16
Aztreonam 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 4 8 ≥ 16
Colistina ou
Polimixina B
≤ 2 - ≥ 4 - - -
Tigeciclina 15 µg ≤ 1 2 ≥ 4 - - -
CFs, Polimixinas e Tigeciclina MIC
Tigeciclina 81
Norma técnica não especifica DD somente para E. coli conforme EUCAST (abaixo)
NT nº/2010
Documento versão 2.0 EUCAST
NT 01/2012
Confusa
Deve ser substituída por padronização e validação de testes no laboratório
Devemos aguardar comitê brasileiro
82
83
Comitê Brasileiro foi formado
– Foz do Iguaçú
• CBM – SBM
– SBI
– SBPC
– SBAC
Trabalho longo, árduo, complexo
Exige tempo e dedicação
Comitê Brasileiro
84
Mas e até lá,
a quem seguir afinal?
Seguir a quem, afinal?
Seguir CLSI ou EUCAST é por si um grande passo Realizar SEMPRE os controles internos e externos de
qualidade Validar técnicas e insumos Lembrar que CLSI e EUCAST são parecidos, porém
diferentes Observar o que pode ser diferente:
– Conteúdo dos discos – Pontos de corte – Adicionais ao MHA – Regras de interpretação
O que importa é um antibiograma PADRONIZADO e com QUALIDADE
85
Discussões Finais Slides 80 a 89: Gentileza do prof. Dr. Paul Scherkenberger
Loyola Medical Center Maywood, Illinois, USA
86
87
CFO
CTT
CTX-CLA
FEP
1
2
3
4
5 6
7
CRO MEM
CAZ-CLA
11
12
10
9
8
ERT
CAZ
CTX
IMP
ATM
Phenotypic Detection of -Lactamase Resistance in Gram-Negative Bacilli: Testing and Interpretation Guide (Rev. 3-19-11) Paul C. Schreckenberger, Ph.D., Violeta Rekasius, MT(ASCP)
88
Caso #1
Enterobacter cloacae
89
Caso #1
90
Caso #2
Klebsiella pneumoniae
91
Teste
Teste
Controle (-) Controle (-)
Caso #2
92
Caso #3
Escherichia coli
93
Caso #4
Klebsiella oxytoca
94
Caso #5
Providencia stuartii
95
Caso #5
96
Caso #6
Enterobacter cloacae
Conclusões após 12 discos
Sem padronização não há antibiograma Sem antibiograma não há resultados suspeitos de certos
mecanismos de resistência Sem suspeitarmos, não há porquê realizarmos testes de
indução Sem testes de indução não há detecção fenotípica Sem detecção fenotípica não há demonstração in vitro do
mecanismo de resistência Sem essa demonstração do mecanismo de resistência,
não há resultado completo Sem resultado completo, tudo parece ser a mesma coisa! Portanto, RECOMENDA-SE a realização dos testes
fenotípicos
97
Agradecimentos
Dr. Paul Schreckenberger
Equipe Imersão
Equipe Laboratório Saldanha
98
99
MUITO OBRIGADO! Fico à disposição para perguntas.
100
MUITO OBRIGADO!
Prof. Caio R. Salvino E-mail: [email protected]
MSN: [email protected]
Skype: caio_salvino
Twitter: caio_salvino
Facebook: Caio Roberto Salvino
Linked In: Caio Roberto Salvino
101
CRS 2013
