MielomaMieloma M Múúltiploltiplo

DoenDoençça Residual Ma Residual Míínimanima

por por CitometriaCitometria de Fluxo de Fluxo

Dra Maura R Valério IkomaLaboratório de Citometria de Fluxo

MONITORAMENTO DE DRMMONITORAMENTO DE DRM

• Avaliação rápida do potencial de respostaterapêutica

• Forte parâmetro prognóstico

• Detecção precoce de recidiva

PODE SER A BASE PARA ESTABELECERPODE SER A BASE PARA ESTABELECERTERAPTERAPÊÊUTICA ADAPTADA AO RISCOUTICA ADAPTADA AO RISCO

EM MIELOMA MEM MIELOMA MÚÚLTIPLOLTIPLO

DRM - / DRM –

DRM + / DRM –

DRM + / DRM +

DRM + / DRM +

DRM + / DRM –

DRM - / DRM –

SLP

SG

PaivaPaiva et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23 et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23

MIELOMA MMIELOMA M ÚÚLTIPLOLTIPLO PROGN PROGNÓÓSTICO CONFORME DRM PRSTICO CONFORME DRM PRÉÉ E E

PPÓÓS TCTHS TCTH

DRM - DRM +

• PFS = 71 meses (60% /5 anos)

• OS = NA ( 82% / 5 anos)

• PFS: Ifx+ = mediana 65 meses

• PFS : Ifx neg = mediana 71 meses

• PFS = 37 meses (22% /5anos)(p <0,001)

• OS = 89 meses (60% / 5 anos)(p <0,002)

• PFS: Ifx neg = mediana 36 meses

PaivaPaiva et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23 et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23

DRM+ x DRM –

RR Progressão = 3,64 (p= 0,002)

RR Óbito = 2.02 (p = 0,02)

DRM D+ 100 PDRM D+ 100 PÓÓS TCTH POR CFS TCTH POR CFFATOR PROGNFATOR PROGNÓÓSTICO INDEPENDENTE MAISSTICO INDEPENDENTE MAIS

IMPORTANTEIMPORTANTE

DRM - DRM +

• PFS = 71 meses (60% /5 anos)

• OS = NA ( 82% / 5 anos)

• PFS: Ifx+ = mediana 65 meses

• PFS : Ifx neg = mediana 71 meses

• PFS = 37 meses (22% /5anos)(p <0,001)

• OS = 89 meses (60% / 5 anos)(p <0,002)

• PFS: Ifx neg = mediana 36 meses

PaivaPaiva et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23 et al. Blood, 2008; 112 (10): 4017-23

DRM+ x DRM –

RR Progressão = 3,64 (p= 0,002)

RR Óbito = 2.02 (p = 0,02)

DRM D+ 100 PDRM D+ 100 PÓÓS TCTH POR CFS TCTH POR CFFATOR PROGNFATOR PROGNÓÓSTICO INDEPENDENTE MAISSTICO INDEPENDENTE MAIS

IMPORTANTEIMPORTANTE

DRM EM PACIENTES NDRM EM PACIENTES NÃÃO CANDIDATOSO CANDIDATOSAO TCTHAO TCTH

• 102 pacientes > 65 anos recém diagnosticados• RC – redução componente M em > 70% com 6 ciclos de

tratamento• RC versus RC estrita (relação normal cadeias leves séricas

livres - sFLC) versus RI

DRM DRM negneg com IF +: com IF +: componente M desaparecia nas outras componente M desaparecia nas outras avalia avalia çõçõ eses

DRM + com IF DRM + com IF negneg :: reaparecimento componente M em 3 meses reaparecimento componente M em 3 meses

DRM + com DRM + com sFLCsFLC anormal: anormal: progress progress ãão de doeno de doen çça em 13a em 13 meses meses

Paiva B Paiva B etet alal , J , J ClinClin OncolOncol , 2011 20;29(12):1627-33 , 2011 20;29(12):1627-33

DISCREPDISCREPÂÂNCIAS DE QUANTIFICANCIAS DE QUANTIFICAÇÃÇÃOODE PLASMDE PLASMÓÓCITOS PELA MORFOLOGIA ECITOS PELA MORFOLOGIA E

CITOMETRIA DE FLUXOCITOMETRIA DE FLUXO

• Qualidade da amostra (diluiçã o)

• Distribuiçã o irregular dos plasm ócitosna MO tratada

• Moléculas de ades ão

MARCADORES PARA IDENTIFICAMARCADORES PARA IDENTIFICA ÇÃÇÃO EO EQUANTIFICAQUANTIFICA ÇÃÇÃO DE POPULAO DE POPULA ÇÃÇÃOO

PLASMOCITPLASMOCIT ÁÁRIARIA

• CD 38

• CD 138

• CD 45

MARCADORES MARCADORES ÚÚTEIS PARA DETECTEIS PARA DETEC ÇÃÇÃO DEO DEPLASMPLASM ÓÓCITOS ABERRANTESCITOS ABERRANTES

EM MIELOMA M EM MIELOMA M ÚÚLTIPLOLTIPLO

ANTANTÍÍGENOSGENOS ExpressExpress ããooNORMALNORMAL

ExpressExpress ããooALTERADAALTERADA

%MM com%MM comexpressexpress ããooalteradaalterada

RequisitosRequisitosparapara DRM DRM

CD 19 + (>70%) - 95% Essencial

CD 56 - (> 85%) ++ 75% Essencial

CD 20 - (100%) + 10% Preferível

CD 117 - (100%) + 30% Preferível

CD 28 - /+fraco(100%)

++ 15 – 45% Recomendável

CD 81 + -/+ fraco NA Recomendável

CD 27 ++(100%) -/+ fraco 40-50% Recomendável

RawstronRawstron et al. EMN Consensus. et al. EMN Consensus. HaematologicaHaematologica , 2008; 93(3):431-8, 2008; 93(3):431-8

PESQUISA DE DRMPESQUISA DE DRMMETODOLOGIAMETODOLOGIA

• Painel 4 cores:1) CD 19FITC/ CD 56PE / CD 45PerCP /CD38 APC2) cLambda FITC / cKappa PE / C45PerCP/ CD 38 APC

• Técnica: Lise – Wash Fixação e permeabilização para as Ig citoplasmática s

• Gate : CD 38 x SSC

• Aquisição de 1000000 de eventos totais:

no mínimo de eventos para definição de população de p lasmócitos =100

• 1º passo: determinar no total de plasmócitos na amo stra de MO

• 2º passo: % de plasmócitos anormais do total de pla smócitos da MO

DETECDETECÇÃÇÃO DE DRM EMO DE DRM EMMIELOMA MMIELOMA M ÚÚLTIPLOLTIPLO

PlasmPlasm óócitoscitos nlsnls (CD 56 -) = 14% (CD 56 -) = 14%

DRM = 86% (CD 56+) = 0,6%DRM = 86% (CD 56+) = 0,6%

CD 38+++CD 38+++ CD 45CD 45 CD 19CD 19

PLASMÓCITOS TOTAIS DA MO = 0,68%

SSSSCC

CCDD5566

GATE :1.000.000 eventosGATE :1.000.000 eventos

MMíínimo = 100 nimo = 100 plasmplasm óócitoscitos

GATE PARA DRM EM CD 38+GATE PARA DRM EM CD 38+

MM CD 56 negativo, MM CD 56 negativo, clonalidadeclonalidadeKappaKappa

PLASMPLASM ÓÓCITOS TOTAIS = 0,88%CITOS TOTAIS = 0,88%

LimitaLimita çõçõ es da CF para Pesquisa de DRMes da CF para Pesquisa de DRMem em MielomaMieloma M Múúltiploltiplo

• Qualidade da amostra

• Citômetro de fluxo com menos 4 de cores

• Perdas de expressões ou superexpressõesde marcadores ap ós tratamento (até 78%)

• Sensibilidade : 10 -4 = 0,01%

DRM em portadores de DRM em portadores de MielomaMieloma M MúúltiploltiploAvaliaAvalia çãção pro pr éé e p e póós TCTHs TCTHServiServi çço de TMO HAC Jauo de TMO HAC Jau

(janeiro/2008 a setembro/2011)(janeiro/2008 a setembro/2011)

• Faixa etária: 33 a 92 anos

• No pacientes: 138 (93 elegíveis para TCTH)

• No exames: 225 (143 com DRM e 82 sem DRM)

• Das 143 DRM+:

31 expressão aberrante de marcadores CD 56 / CD 45/ CD 1921 definidas pela clonalidade91 por ambos

• 62 pacientes tratados, sem fenotipagem ao diagnósti co

DRM+ pré e/ou pós TCTH:

17 pacientes por fenótipo aberrante 7 pacientes DRM definida pela monoclonalidade38 expressavam ambos

• Nível mínimo de detecção: 0,004%

CASO CLCASO CL ÍÍNICONICO

• JHG, 42 anos, gênero masculino

• Diagnóstico de Mieloma Múltiplo IIb (Durie Salmon) e ISS II em abril/ 2009

• MO = 35% de plasmócitos

• EPS: pico monoclonal γγγγ = 5,9g/dL

• Cadeias leves urinárias negativas

� ββββ2 micro = 4 mg/ dL Alb =2,3g/dL DHL = 156U/L Cr = 2 ,0mg/dL Ca++ = 8,9 mg/dL

• Hb = 10,1g/dL, Leucócitos = 5700/ mm 3 Plaquetas = 126000/ mm 3

• Lesões osteolíticas em coluna e bacia, lesões infil trativas de T5 a L2,colapsos de L1 e L2

• Utilizou Dexa Thal por 6 meses

• Em novembro/2009: MO = 10% plasmócitosEPS = pico monoclonal γγγγ = 4,37g/dL

• Realizou 1 ciclo de VAD e mantido com pulsos de Dex a.

• Encaminhado para TCTH autólogo em abril/ 2010. MO < 1% de plasmócitos

CASO CLCASO CL ÍÍNICONICO

Condicionamento: Melfalan 200 mg / m 2

Não fez DRM por CF pré TCTH

TCTH: Infusão Aférese: 2,1 x 10 6 céls CD 34+ / Kg em 06/06/2011

1ª DRM por CF em 05/10/2010: 0,97% (D+120 pós TCTH)

EPS: pico monoclonal γγγγ = 2,2g/dL ββββ2 micro = 1,6mg/L

Morfologia: hipoplasia global, raros plasmócitos.

Iniciado Talidomida

Evoluiu com pancitopenia em 24/03/2011: 27,6% de pl asmócitos pela CF

Iniciou Bortezomib conforme informações

Óbito no serviço de origem.

MM D+ 120 pMM D+ 120 póós TCTHs TCTH

PlasmPlasm óócitoscitos totais (CD 38+) = 1% totais (CD 38+) = 1%

PlasmPlasm óócitoscitos neopl neopl áásicos (CD 56+/ CD 19 sicos (CD 56+/ CD 19 negneg ) = 97% = 0,97%) = 97% = 0,97%

APAPÓÓS 5 MESES DA 1S 5 MESES DA 1ªª DRM+ DRM+

PlasmPlasm óócitoscitos neopl neopl áásicossicos (CD 56+/ (CD 56+/ cKappacKappa +/CD 19 +/CD 19 negneg ) = 27,6%) = 27,6%

OBRIGADAOBRIGADA