CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO 1. Doenca de graves 2. Bcio uni- e
multinodular 3. Secreo inapropriada de TSH 4. Tireoidites 5.
Excesso de produo de hCG 6. Tireotoxicose iodo-induzida 7.
Tireotoxicose induzida por amiodarona 8. Tireotoxocose
factitia
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DOENA DE GRAVES Primeiramente descrita por Parry em 1825.
Robert Graves 10 anos depois identifica associaes de sintomas.
Europa: doena de Von Basedow. Forma mais comum de hipertireoidismo
(60%-80%), afetando principalmente mulheres (5-10:1) entre 40-60
anos.
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DOENA DE GRAVES EUA - 0,4% da populao. Taxa de incidncia de
0,5/1000 indivduos/ano Risco calculado de mulheres e homens
desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas de 5% e
1% respectivamente.
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INTRODUCO Auto-imune Geneticamente determinada Ac contra
receptor do TSH Principal causa de tireotoxicose espontnea at os 40
anos
Nos homens a doena mais tardia, mais grave e mais associada com
a oftalmopatia infiltrativa Carter hereditrio: INCIDNCIA FAMILIAL
ASSOCIAO - DOENAS AUTO-IMUNES
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Tireoidite de Hashimoto Anemia perniciosa DM 1 Miastenia gravis
Artrite reumatide Doena de Addison Sndrome de Sjogren Prpura
trombocitopnica idioptica
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GENES TIREIDE-ESPECFICOS: GENES TIREIDE-INESPECFICO: RECEPTOR
DE TSH TPO ANTGENOS DE CLASSE II HLA
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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS
ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A
OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS
ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A
OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH TRAb COMPETE COM O
R-TSH TRAb + R-TSH PROTENA G (G-s) SISTEMA ADENILCICLASE PRODUO DE
AMPc SNTESE E SECREO HORMONAL CRESCIMENTO GLANDULAR
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Both TSH and autoantibodies can stimulate the TSHR on
thymocytes to induce release of hormones such as thyroxine. Figure
taken with permission from Holmes, 2001Holmes, 2001 Ligao ao domnio
extracelular do receptor de tireotropina. Produo de anticorpos T
dependente. (Linf B produz Ac).
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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS
ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A
OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS ANTICORPO
ANTI-TIREOGLOBULINA ANTICORPO ANTI-TIREOPEROXIDASE
AUTO-IMUNIDADE
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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS
ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A
OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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Infiltrao linfocitria da tireide e ativao do sistema imune com
linfcitos T Ausncia de destruio de folculos Ac que se ligam ao
TSH-R e que estimulam o crescimento e a funo glandular. (Competem
com o TSH nos receptores especficos de membrana) CARACTERSTICAS
AUTO-IMUNES
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As razes deste processo auto-imune ainda no esto completamente
entendidas. No tireotropina que estimula e sim um Ac IgG. O
hipertireoidismo do Graves causado por Ac tireoestimulante que se
liga e ativa o receptor de tireotropina nas clulas tireideas.
CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES
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A LIGAO DO TRAb AO RECEPTOR DE TSH: ATIVA ADENILATO CICLASE
INDUZ CRESCIMENTO TIREOIDEANO AUMENTA VASCULARIDADE AUMENTA PRODUO
E SECREO DE HORM. TIREOIDEANO. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES
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CAUSAM NO S HIPERSECREO COMO TB HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DOS
FOLCULOS TIREOIDEANOS. TRAb (-) PODE EVENTUALMENTE APARECER EM
PACIENTES DEPOIS DO TRATAMENTO COM RADIOIODO E DROGAS ANTITIREIDE
OU CIRURGIA. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES
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TRAb em altos nveis em mes grvidas pode levar a uma estimulao
da tireide fetal O fato do TRAb ser detectado apenas em pacientes
com doena auto-imune indica especificidade doena CARACTERSTICAS
AUTO-IMUNES
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AS CLULAS INFLAMATRIAS INTRATIREOIDEANAS PRODUZEM CITOCINAS
COMO IL-1, TNF - E INF- INDUZEM A EXPRESSO DE MOLCULAS DE ADESO,
MOLCULAS REGULATRIAS E MOLCULAS DE HLA CLASSE II, QUE ATIVAM MAIS
ATIVIDADE INFLAMATRIA LOCAL. AS DROGAS ANTITIREOIDEANAS DIMINUEM A
PRODUO DE CITOCINAS INTRATIREOIDEANAS (AO IMUNOMODULADORA).
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FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES)
Susceptibilidade gentica Fatores constitucionais Fatores ambientais
Ao dos agentes infecciosos ?
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FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES) Iodo e
drogas (amiodarona) Irradiao (ainda sem evidncia, porm comum
aumento de auto-ac em populao exposta) Tabagismooftalmopatia???
Terapia antiretroviral??? Ltio???
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QUADRO CLNICO Sinais e sintomas com progresso gradual Aumento
difuso da tireide Nervosismo Ansiedade Dificuldade de concentrao
Irritabilidade Labilidade emocional Palpitao
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Cansao muscular Dispnia Intolerncia ao calor Pele fina e mida
Perda de peso Polifagia Diarria Irregularidade menstrual QUADRO
CLNICO
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No idoso Sintomas cardacos Neurolgicos Psiquitricos Perda de
peso QUADRO CLNICO
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Nas crianas e adolescentes Diagnstico mais difcil Baixo
rendimento escolar Distrbio de comportamento QUADRO CLNICO
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QUADRO CLNICO METABOLISMO INTERMEDIRIO MLTIPLAS VIAS METABLICAS
Consumo de O2 Metabolizao de protenas, lpides, carboidratos e
vitaminas Sntese e degradao de hormnios e fatores de
crescimento
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QUADRO CLNICO PELE E FNEROS Pele quente e mida Sudorese Rubor
Telangectasias Prurido hepatopatia ? mixedema pr-tibial Cabelos
finos e quebradios Queda de cabelo Unhas frgeis
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Pele- mixedema pr-tibial (1-2%) Contedo de cido hialurnico e
condroitina na derme est aumentado Ativao de fibroblastos Compresso
de linftico drmico Edema - fibras colgenas separadas e fragmentadas
Infiltrao linfoctica da derme maior Resposta auto-imune LESES
CRNICAS- PODE OCORRER FORMAO DE NDULOS E PLACAS. LESES CRNICAS-
PODE OCORRER FORMAO DE NDULOS E PLACAS. APARECIMENTO EM DETERMINADA
REA DEPENDE DE TRAUMA.APARECIMENTO EM DETERMINADA REA DEPENDE DE
TRAUMA.
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Patient with pretibial myxedema. Figure taken pending
permission from www.thyroidmanager.orgwww.thyroidmanager.org
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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA No totalmente esclarecida Auto
imunidade Fatores genticos e ambientais
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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA Ac CIRCULANTES REATIVIDADE CRUZADA
Ag COMUNS AOS TECIDOS DA TIREIDE E DE FIBROBLASTOS DA REGIO
RETROORBITRIA
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QUADRO CLNICO - OFTALMOPATIA 50 80% dos pacientes com graves
Ardor ocular Lacrimejamento Intolerncia a luz Dor Presso ocular
Diplopia Viso embaada Diminuio da acuidade visual
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QUADRO CLNICO - SINAIS OCULARES Proptose Alterao na mobilidade
da musculatura ocular extrnseca Edema palpebral e periorbital
Hiperemia conjuntival Quemose Ceratite de exposio Aumento de presso
intra-ocular LID LAG
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ESCORE DE ATIVIDADE CLNICA DA OFTALMOPATIA DE GRAVES DOR1DOR OU
PRESSO RETROBULBAR NAS LTIMAS 4 SEMANAS 2DOR MOVIMENTAO OCULAR NAS
LTIMAS 4 SEMANAS RUBOR3RUBOR PALPEBRAL 4RUBOR DA CONJUNTIVA
EDEMA5EDEMA PALPEBRAL 6QUEMOSE 7AUMENTO DAS CARNCULAS 8AUMENTO DA
PROPTOSE > 2 mm EM UM PERODO DE 1 A 3 MESES DISFUNO9DIMINUIO DA
MOVIMENTAO OCULAR EM QUALQUER DIREO EM UM PERODO DE 3 MESES
10DIMINUIO DA AUIDADE VISUAL EM UM PERODO DE 3 MESES