MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO CMS - 3ª … · Será pago o valor de uma visita diária ao médico desde que conste no prontuário a evolução com assinatura do respectivo

ANEXO I – LISTA REFERENCIAL DE PREÇOS DOS SERVIÇOS

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO CMS - 3ª RM

HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE PORTO ALEGRE 1) INTRODUÇÃO: Este documento discrimina as definições, tabelas, índices, honorários, valores e outros serviços de saúde, objeto do edital de credenciamento nº 01/2017 de Organizações Civis de Saúde (OCS), com o HMAPA. - Valores autorizados pelo Pareceres Técnicos nºs: 527 – D Sau/SRAM, de 29 de Nov 17; e 203 D Sau/SRAM, de 26 Jun 18; Os procedimentos que não constam do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), assim como os materiais, medicamentos e correlatos de uso experimental que não tenham o reconhecimento pelas respectivas sociedades, sem registro no Ministério da Saúde e sem licença da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não tem cobertura pelo FUSEx (SAMMED/ /SAMEx-Cmb e PASS), FUSMA e FUNSA. 2) Para os honorários médicos os valores para pagamento serão calculados pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM 2014, como referencial, com portes e UCO publicados em 2014, conforme abaixo:

Tabela de HM VALOR Procedimentos realizados nas OCS - Hospitais CBHPM 2014, com portes publicados em

2014, com deflator de 15%, e UCO de R$ 16,15

Procedimentos realizados na OMS (HMAPA) CBHPM 2014, com portes publicados em 2014 + 3%

Procedimentos realizados em Clínicas em Geral sem pacotes autorizados

CBHPM 2014, com portes publicados em 2014 e UCO de R$ 14,00

Observações: Somente será pago o Porte e o UCO quando o honorário for pago à OCS e essa fizer o repasse. Caso contrário será pago somente o Porte. Quando o procedimento do atendimento não constar da Tabela CBHPM 2014, será utilizado o código da Tabela CBHPM subsequente com as mesmas especificações da tabela acima. Para os HM os portes serão remunerados conforme tabela a seguir: 1A R$ 14,49 5C R$ 328,54 10B R$ 1.088,81 1B R$ 28,97 6A R$ 357,84 10C R$ 1.208,51 1C R$ 43,47 6B R$ 393,51 11A R$ 1.278,56 2A R$ 57,96 6C R$ 430,43 11B R$ 1.402,08 2B R$ 76,40 7A R$ 464,82 11C R$ 1.538,35 2C R$ 90,42 7B R$ 514,48 12A R$ 1.594,37 3A R$ 123,55 7C R$ 608,70 12B R$ 1.714,08 3B R$ 157,87 8A R$ 657,11 12C R$ 2.099,93 3C R$ 180,83 8B R$ 688,94 13A R$ 2.311,33 4A R$ 215,22 8C R$ 730,96 13B R$ 2.535,46

4B R$ 235,60 9A R$776,82 13C R$ 2.804,16 4C R$ 266,16 9B R$ 849,41 14A R$ 3.125,07 5A R$ 286,52 9C R$ 935,98 14B R$ 3.400,15 5B R$ 309,45 10A R$1.004,76 14C R$ 3.750,34 Nos procedimentos médicos de qualquer especialidade realizados na sede do HMAPA, não serão cobrados/pagos os honorários médicos dobrados ou valoração do porte pelo dobro nos casos de paciente em “hospital-dia”, UTI ou sala de recuperação (SR). O pagamento da CBHPM em atendimento em apartamento ou quarto privativo na sede da CREDENCIANTE não será prevista a valoração do porte pelo dobro; Procedimentos múltiplos serão acrescidos em 70% (setenta por cento) do valor dos demais procedimentos agregados, quando realizados durante o mesmo ato cirurgico através de outras incisões e, em 50% (cinquenta por cento), através da mesma via de acesso. Os atos praticados em caráter de emergências e urgências terão um adicional de 30% (trinta por cento) nos honorários, sendo consideradas de emergência/urgência as cirurgias realizadas no período entre 19:00 horas e 07:00 horas do dia seguinte, de segunda a sexta-feira, em dias úteis, e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados. A regra acima não se aplica às visitas médicas de rotina aos pacientes internados. A valorização dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirurgicos corresponderá ao percentual de 30% da valorização do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, e de 20% para o segundo e terceiro auxiliar. 3) Para as consultas médicas será aplicado os valores abaixo: Consulta Médica eletiva (na OCS) em consultório/hospitais R$ 79,00 Consulta Médica eletiva na OMS - HMAPA R$ 72,00 Consulta Médica de urgência e emergência R$ 85,00 Visita Hospitalar R$ 48,00 Consulta Amb Pediatria, obstetrícia, endócrino, reumatologia e psiquiatria R$ 84,00 Consulta Médica Amb Domiciliar R$ 180,00 Observação: Os respectivos valores não se aplica em consultas relacionadas em pacotes fechados, pois, deverá ser observado o valor da consulta ambulatorial do pacote ajustado. Será pago o valor de uma visita diária ao médico desde que conste no prontuário a evolução com assinatura do respectivo médico assistente. 4) A classificação dos portes anestésicos para cada procedimento se dará conforme a CBHPM 2014, sendo que os honorários do anestesista serão remunerados conforme tabela abaixo:

Porte 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Valor (R$)

Anestesia Local

209,68 308,62 412,00 566,50 772,60 1.019,70 1.494,05 1.951,80

Observação: Porte 0 (Zero) significa não participação do anestesista. Porte 1 (um) e Porte 2 (dois) serão remunerados como Porte 3 (três). Para todos os procedimentos haverá avaliação pré-anestésica que será preenchida em formulário próprio e assinada pelo paciente e por um médico anestesiologista (Ficha de Avaliação Pré-Anestésica), na qual será remunerada em R$ 72,00 (setenta e dois reais reais), independentemente do momento e local em que seja realizada. 5) Para Materiais, Medicamentos, Produtos Nutricionais e OPME, será remunerado conforme tabela abaixo: Medicamentos Uso Restrito PF+20% Medicamentos Não Restritos Preço de fabrica + 20%

Produtos Nutricionais (e equipos p/ Dietas) Brasíndice (PF) sem taxa, com deflator de - 40% (no caso de ser fora da diária global)

Medicamentos Não Constante no Brasíndice NF + 15% (compra) Materiais descartáveis Brasíndice (PF). Na falta de Brasíndice revista Simpro (PF)

sem taxa Órteses, Próteses e Materiais Especiais/OPMEs Cotação de 3 fornecedores, apresentar nota fiscal de compra

+ 15%. **Não será válida NF de estoque. Medicamentos Quimioterápicos Preço de Fábrica + 15% Radiofarmacos Preço de Fábrica + 15%

Observações: Medicamentos de valor monetário superior a R$ 1.000,00 (mil reais) necessitam de aprovação do CREDENCIANTE. Materiais Descartáveis de valor monetário superior a R$ 1.000,00 (mil reais) necessitam de aprovação do CREDENCIANTE. Os procedimentos cirúrgicos eletivos só poderão ser agendados pela CREDENCIADA após a liberação da CREDENCIANTE. A liberação ocorrerá em até 7 (sete) dias úteis, após a entrega dos orçamentos, pedido médico do procedimento e descrição dos materiais especiais a serem utilizados, assinado e carimbado pelo médico responsável pelo procedimento, pela CREDENCIADA ou fornecedor. É proibida a substituição ou troca de OPME já autorizada, salvo quando ocorrer intercorrência médica imponderável durante o ato cirúrgico e descrita no registro cirúrgico. Nestes casos, a CREDENCIADA deverá comunicar a CREDENCIANTE em até 72 horas após o uso. Será considerado glosa administrativa a justificativa fora do prazo estipulado (72h), não admitido recurso. A CREDENCIADA deverá fazer constar na conta hospitalar do beneficiário às etiquetas que comprovem a utilização da OPME liberada, juntamente com a descrição do uso no relatório cirúrgico. 6) Para os Exames Laboratoriais/Patologias será remunerado conforme tabela abaixo: Exames de laboratório CBHPM 2008, com UCO R$ 12,00 Exames de Patologia CBHPM 2010, com UCO R$ 13,57 Coleta de Exames Externos. O valor da taxa de deslocamentos fora da área do HMAPA e OCS, por dia.

R$ 20,00

Observação: Os exames laboratoriais, caso não conste nas tabelas acima, serão remuneados conforme tabela subsequente. 7) Para a valoração do filme radiológico será adotado o valor de R$ 23,06 (vinte e três reais e seis centavos) o metro quadrado. Tabela Adotada será a CBHPM 2010 com portes publicados de 2010. Observação: os valores dos preços imageológicos estão no Anexo “G”. 8) Para procedimentos relativos a Serviços Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) será utilizada as tabelas referenciadas neste ANEXO I. Procedimentos não constantes dessa tabela serão usados as suas atualizações com o mesmo referencial de valoração. 9) Para Gasoterapia os serviços serão remunerados conforme tabela abaixo: Concentrador de Oxigênio 10L (por uso diário) R$ 22,46 Concentrador de Oxigênio 5L(por uso diário) R$ 20,44 Concentrador de Oxigênio 5L com inalação ou sem saída de inalação (por uso diário) R$ 20,44 Cilindro de Transporte Oxigênio de 1 m3 - 8 m3 - 4 m3 (por evento) Incluso na diária

Cilindro de ar comprimido de 8 m3 (por evento) Cilindro de Oxigênio de 4 m3 - 8 m3 - 1 m3 ( por evento) Oxímetro pulso portátil ou mesa (por dia) somente ambulatório R$ 17,49 Recarga de Oxigênio 1 m3 R$ 81,99 Recarga de Oxigênio 4 m3 R$ 94,34 Recarga de Oxigênio 8 m3 R$ 188,63 Aparelo Bilevel (Bipap) com Backup de apnéia (diária) R$ 74,52 Oxigênio medicinal (m3) para cilindros de backup R$ 18,72 Regulador de O2 com fluxômetro de 0 a 15 l/min Incluso na diária Concentrador oxigênio Diário Portátil (diária) R$ 90,00 Nebulização inclui O2 (por evento) c/ material R$ 9,58 Termonebulização (diária) R$ 13,34 Oxigênio p/ uso em ambulatório (por Hora) R$ 8,15

Observação: Nos casos de atenção domiciliar à Saúde as recargas de O2 de 1m3, 4m3 e 8m3 será remunerado apenas o uso do oxigênio ou concentrador. 10) Para Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga, Nutrição, Acupuntura, os serviços serão remunerados conforme tabela abaixo: FISIOTERAPIA

- Consulta Fisioterapia – avaliação inicial R$ 48,00 20203012 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado no HMAPA R$ 23,00 20203020 Assistência fisiátrica motora em paciente internado no HMAPA R$ 23,00

20203047 Assistência fisiátrica respiratória e motora em paciente internado no HMAPA

R$ 30,00

50025102 Fisioterapia Domiciliar, por sessão – Porto Alegre R$ 69,00 50025102 Fisioterapia Domiciliar – demais regiões metropolitanas R$ 79,00 500251041 Biofeedback, por sessão R$ 35,87 500251038 Fisioterapia convencional respiratória na OCS, por sessão R$ 27,00 500251022 Fisioterapia convencional respiratória casos graves na OCS , por sessão R$ 27,70 500251015 Fisioterapia convencional, casos complexos na OCS, mais de uma

patologia, por sessão R$ 27,70

500251019 Fisioterapia convencional, casos simples na OCS, uma patologia, por sessão

R$ 23,00

50025116 Hidroterapia, por sessão R$ 38,00 500251063 Quiropraxia, por sessão R$ 38,80 500251058 Reeducação postural global (RPG) R$ 38,00

40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) – por articulação R$ 63,61

20203063 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 08 (oito) semanas de programa.

R$ 20,00

20203071 Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 08 (oito) semanas de programa.

R$ 20,00

- Pilates em Grupo por sessão R$ 38,70 Observações: Os procedimentos hospitalares realizados em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) em OMS, quando por OCS que comprove capacitação técnica específica para o atendimento em intensivismo, terá acréscimo no honorário da sessão de 30% (trinta por cento). Para credenciamento da especialidade de HIDROTERAPIA, deverá ser apresentado o contrato de locação e a licença de funcionamento da Piscina na qual será desenvolvida a atividade. O atendimento domiciliar deverá ter autorização expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados com quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. ACUPUNTURA 500251055 Acupuntura, por sessão R$ 46,00 PSICOLOGIA

- Consulta Psicologia (1ª consulta Amb) R$ 60,00 - Consulta Psicologia (Sessão Amb seguintes) R$ 46,00 - Psicologia (Sessão Hospitalar na OMS) R$ 48,00 - Atendimento Domiciliar em Porto Alegre R$ 80,00

Atendimento Domiciliar – demais regiões metropolitanas R$ 89,00 - Preparação para Reserva - 4 sessões R$ 68,00 - Avaliação de desempenho escolar e aprendizagem (para menores de 16

anos) R$ 192,00

20104322 Avaliação neuropsicológica na OCS, por 6 sessões R$ 350,00 10101221 Consulta de avaliação psicológica para porte de armas de fogo, por 5

sessões R$ 210,00

20104322 Psicodiagnóstico na OCS, por 5 sessões R$ 200,00 20104287 Psicopedagogia, por sessão R$ 40,00 20104322 Sessão de psicoterapia com avaliação neuropsicológica, por sessão R$ 51,27 20104322 Sessão de psicoterapia com avaliação neuropsicológica, por sessão R$ 51,27 20104197 Sessão de psiocoterapia de família, com toda família, por sessão R$ 51,27 20104322 Sessão de psicoterapia de grupo, por paciente, por sessão R$ 40,00 20104200 Sessão de psicoterapia de terceira idade, por paciente, por sessão R$ 40,00 20104322 Sessão de psicoterapia domiciliar, por sessão R$ 60,00 20106030 Sessão de psicoterapia familiar, com os pais, por sessão R$ 40,00 20104309 Sessão de psicoterapia individual, por sessão R$ 40,00 20104227 Sessão de psicoterapia infantil (até 12 anos), por sessão R$ 51,27 Observações: As sessões de psicoterapia deverão ter a duração de 50 minutos. O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de porto alegre, após liberação expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. TERAPIA OCUPACIONAL 201041000 Consulta Terapia Ocupacional restrito OMS R$ 44,00 Atendimento Domiciliar R$ 60,00 Observações: As sessões de Terapia ocupacional deverão ter a duração de 50 minutos O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de porto alegre, após liberação expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. FONOAUDIOLOGIA

- Consulta Fonoaudiologia R$ 60,00 - Sessão de Fonoaudiologia por sessão na OMS - hospitalar R$ 46,00 - Atendimento Domiciliar em Porto Alegre R$ 60,00 - Atendimento Domiciliar – demais regiões metropolitanas R$ 79,00

40103013 Análise computadorizada da voz R$ 57,51 40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) R$ 36,17 40103064 Audimetria de tronco ou cerebral (PEA) BERA R$ 95,85 40312184 Fonoterapia, Avaliação inicial domiciliar, por sessão R$ 42,00 40312184 Fonoterapia, avaliação inicial, por sessão R$ 42,00 40312183 Fonoterapia, domiciliar, por sessão R$ 60,00 40312183 Fonoterapia Domiciliar - demais regiões metropolitanas R$ 79,00 40312183 Fonoterapia, por sessão na OMS - hospitalar R$ 46,00

- Triagem acústica/teste da orelinha/otoacústico R$ 36,00 As sessões de fonoaudiologia deverão ter a duração de 50 minutos O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de porto alegre, após liberação expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. NUTRIÇÃO 10101330 Consulta Amb Nutrição R$ 60,00 10101330 Consulta Amb em OMS - hospitalar R$ 46,00

- Atendimento Domiciliar R$ 60,00 - Acompanhamento pós cirurgica bariatrica R$ 44,00 - Enfermeiro estomatoterapêuta - com autorização prévia R$ 120,00

As sessões de Nutrição deverão ter a duração de 50 minutos

O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de porto alegre, após liberação expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. ASSISTENTE SOCIAL

- Assistente Social em OMS - hospitalar R$ 38,00 - Atendimento Domiciliar R$ 60,00

As sessões do Assistente social deverão ter a duração de 50 minutos O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de porto alegre, após liberação expressa da UG FUSEx da CREDENCIADA, não sendo remunerados quaisquer taxas adicionais de deslocamentos. 11) Para as diárias globais e taxas hospitalares, os valores serão remunerados conforme tabela abaixo:

DESCRIÇÃO VALORES COBRANÇA PRIVATIVO R$ 660,00 DIARIA GLOBAL PRIVATIVO COM ACOMPANHANTE R$ 717,00 DIARIA GLOBAL RECEM-NASCIDO ALOJAM. CONJUNTO R$ 157,00 DIARIA GLOBAL SEMI-PRIVATIVO R$ 482,00 DIARIA GLOBAL SEMI-PRIVATIVO COM ACOMPANHANTE R$ 529,00 DIARIA GLOBAL U.C.I. NEO-NATAL R$ 746,00 DIARIA GLOBAL U.T.I. GERAL R$ 1.800,00 DIARIA GLOBAL U.T.I INTERMEDIARIA R$ 900,00 DIARIA GLOBAL U.T.I. NEO-NATAL/PEDIÁTRICA R$ 1.600,00 DIARIA GLOBAL CTI EMERGENCIA R$ 1.400,00 DIARIA GLOBAL PEDIÁTRICA SEMI PRIVATIVO C/ ACOMPANHANTE R$ 529,00 DIARIA GLOBAL PEDIÁTRICA PRIVATIVO C/ ACOMPANHANTE R$ 717,00 DIARIA GLOBAL TAXA SALA ENDOSCOPIA(PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO/COLONOSCÓPICO) R$ 280,00 Por atendimento TAXA SALA GESSO (COLOCAÇÃO, TROCA, RETIRADA) R$ 32,95 Por atendimento TAXA SALA IMOBILIZACAO NAO GESSADA R$ 11,30 Por atendimento INFILTRACAO INTRA-ARTICULAR - SALA R$ 10,38 Uso OBSERVACAO - SALA R$ 136,60 Uso OBSERVACAO-SALA ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA R$ 66,87 Uso PRE-PARTO/OBSERVACAO R$ 57,04 Por hora PROCEDIMENTOS C/ANESTESIA LOCAL - SALA R$ 150,00 Uso TAXA SALA QUIMIOTERAPIA R$ 98,80 Uso TAXA DE SALA BLOCO CIRURGICO R$ 350,00 Primeira hora TAXA DE SALA BLOCO CIRURGICO R$ 175,00 ½ h Subsequente TAXA DE SALA HEMODINAMICA R$ 246,27 Primeira Hora TAXA DE SALA HEMODINAMICA R$ 86,00 ½ h Subsequente TAXA DE SALA INFILTRACAO INTRA-ARTICULAR R$ 11,35 Por atendimento TAXA DE SALA OBSERVACAO RN (EXAME,USO AP,TRIAG) R$ 59,20 Por atendimento TAXA SALA PESSOAL EXTRA-SALA (C/I) R$ 14,90 Por atendimento TAXA SALA REDUCAO FRATURA C/ANESTESIA LOCAL R$ 76,35 Por atendimento TAXA DE SALA HEMODIALISE R$ 98,00 Por atendimento

TAXA DE SALA DE OBSERVAÇÃO - AMBULATORIAL R$ 25,00

Remunerar somente em atend. ambulatorial até 12 h (incluso serviço de enfermagem)

RECUPERACAO ATE 04 HORAS R$ 204,90 Até 04 h RECUPERACAO ATE 06 HORAS R$ 251,70 Até 06 h RECUPERACAO ATE 08 HORAS R$ 294,50 Até 08 h RECUPERACAO C/ANEST.LOCAL R$ 63,65 Uso

Observações: Despesas referente a complicação médicas por responsabilidade da CREDENCIADA, tais como infecções hospitalares e outras causas, deverão ser descontados do valor total da fatura. Caso o paciente seja transferido para qualquer das modalidades de UTIs elencadas no quadro acima, o aposento da internação clínica ou cirúrgica deverá ser desocupado. Caso os responsáveis pelo paciente resolvam a permanecer no quarto eles deverão assumir os custos diretamente com o credenciado. A diária com acompanhante inclui o café da manhã. CONCEITO DE DIARIA GLOBAL É uma modalidade de pagamento que, além da acomodação, engloba as taxas administrativas e hospitalares de serviços de enfermagem e nutrição, higienização do paciente, equipamentos, monitorizações, isolamento e equipe médica plantonista. COMPOSIÇÃO DA DIÁRIA GLOBAL 1) Todos os Serviços de Enfermagem e Nutrição, tais como:

• Administração de medicamentos por todas as vias; • Aplicação de quimioterapia; • Aplicações de soros; • Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor, exceto trach care; • Avaliação nutricional; • Balanço hídrico; • Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Controle de diurese; • Controle de enfermagem para diálise e hemodiálise; • Controle de PVC, exceto equipo; • Controle de sinais vitais; • Curativos, exceto medicamento, atadura e cobertura especial; • Dietoterapia; • Drenagem de tórax: manutenção e troca do sistema, com soluções; • Dosador para medicação VO; • Embrocação, com material; • Enteroclisma, exceto soluções; • Filtro umidificador Pall; • Fixação de traqueostomia, tubo endotraqueal e orotraqueal, com cadarço (inclui troca); • Glicosúria, com material; • Hemoglicoteste, com material; • Higiene do paciente, inclusive oral, com antisséptico bucal; • Lavagem vesical manual; • Mudança de decúbito; • Nutrição nasoenteral ou nasogástrica, inclusive produtos nutricionais industrializados para

dietas especiais, exceto equipos e frascos. • Orientação nutricional para alta; • Preparo e instalação de alimentação parenteral; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Preparo do corpo; • Preparo para colonoscopia; • Punção de Portocath, exceto agulha Cytocan; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda e coletor; • Tricotomia, com material; • Umidificação de oxigênio, com soluções; • Outros serviços de enfermagem e nutrição que porventura sejam realizados, com os

respectivos materiais básicos, durante a internação do paciente. 2) Materiais:

• Adesivos (micropore, esparadrapo, fita adesiva); • Cadarço;

• Compressas; • Gaze e algodão.

3) Monitorização em geral (com eletrodos descartáveis); 4) Equipamentos especiais, tais como, exceto materiais,:

• Balão intra-aórtico; • Berço aquecido; • Biopump; • Bomba de infusão, exceto equipo; • Cama-balança; • Cardiotocógrafo; • Carro de parada cardio respiratória, exceto eletrodo de desfibrilação; • Colchão antidecúbito/piramidal; • Colchão aquecido; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Fototerapia; • Gerador de marca-passo transitório; • Incubadora de transporte; • Incubadora; • Oximetro; • Quadro balcânico; • Refratômetro; • Respiradores; • Ultrasom Fetal; • Monitores multiparâmetros; • Aspirador elétrico/ a vácuo.

4) Taxas administrativas 5) Ar comprimido, Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL SALA CIRÚRGICA 1) Todos os Serviços de Enfermagem, com os respectivos materiais tais como:

• Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor; • Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Instrumentador; • Preparo da pele, com material e soluções; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda e coletor; • Tricotomia com material; • Curativos com materiais especiais; • Outros serviços de enfermagem que porventura sejam realizados, com os respectivos

materiais básicos, durante o procedimento. 2) Materiais:

• Adesivos (esparadrapo, fita adesiva); • Cadarço; • Algodão; • Instrumental cirúrgico; • Roupas cirúrgicas reutilizáveis ou descartáveis.

3) Monitorização em geral (com eletrodos descartáveis); 4) Equipamentos especiais, tais como, exceto materiais,:

• Amois; • Aspirador cirúrgico (permanente); • Balão intra-aórtico; • Bio Pump; • Bisturi de Argônio; • Bisturi elétrico ou bipolar com placa (inclui caneta); • Bomba circulação extracorpórea; • Bomba de infusão, exceto equipos;

• Bomba de retorno venoso, exceto perneiras; • Carro de anestesia; • Cautério ultrasson; • Colchão aquecido/térmico; • Craniótomo; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Drill micro serra; • Eletro-ímã; • Esternotomo; • Estimulador de nervos, exceto agulha stimuplex; • Facoemulsificador; • Gerador de marca-passo; • Intensificador de imagem; • Lipoaspirador; • Microscópio cirúrgico; • Oximetro; • Perfurador elétrico; • Ressector endoscópio; • Serra elétrica; • Termômetro elétrico; • Tonometro; • Transiluminador (fotoforo); • Videoscopio; • Monitores multiparâmetros; • Outros utilizados durante o procedimento.

5) Taxas administrativas; 6) Ar comprimido; Gás Carbônico; Protóxido de Azoto; Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS 1) Todos os Serviços de Enfermagem, com os respectivos materiais tais como:

• Aspiração a vácuo central; • Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor, exceto trach care; • Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Instrumentador; • Preparo da pele, com material e soluções; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda e coletor; • Tricotomia, com material; • Outros serviços de enfermagem que porventura sejam realizados, com os respectivos

materiais básicos, durante o procedimento. 2) Materiais:

• Adesivos (esparadrapo, fita adesiva); • Cadarço; • Gaze e algodão; • Instrumental cirúrgico; • Roupas cirúrgicas.

3) Monitorização em geral (com eletrodos descartáveis); 4) Equipamentos especiais, tais como, exceto materiais:

• Aspirador cirúrgico (inclusive descartável); • Bisturi elétrico ou bipolar com placa (inclui caneta); • Bomba de infusão, exceto equipos; • Bomba de retorno venoso, exceto perneiras; • Carro de anestesia;

• Colchão aquecido/térmico; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Intensificador de imagem; • Microscópio cirúrgico; • Oximetro; • Termômetro elétrico; • Outros utilizados durante o procedimento.

5) Taxas administrativas; 6) Ar comprimido; 7) Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL SALA DE RECUPERAÇÃO 1) Todos os Serviços de Enfermagem e Nutrição, tais como:

• Administração de medicamentos; • Aplicações de soros; • Aspiração a vácuo central; • Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor; • Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Carro de parada cardio respiratória exceto eletrodos de desfibrilação; • Controle de PVC, exceto equipo; • Controle de sinais vitais; • Curativos, exceto medicamento, atadura e cobertura especial; • Dietoterapia; • Drenagem de tórax: manutenção e troca de sistema, com soluções; • Hemoglicoteste, com material; • Higiene do paciente, inclusive oral, com antisséptico bucal; • Lavagem vesical manual; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda e coletor; • Umidificação de oxigênio, com soluções; • Outros serviços de enfermagem e nutrição que porventura sejam realizados, com os

respectivos materiais básicos, durante o atendimento do beneficiário. 2) Materiais:

• Adesivos (micropore, esparadrapo, fita adesiva); • Cadarço; • Gaze e algodão.

3) Monitorização em geral (com eletrodos descartáveis); 4) Equipamentos especiais, exceto materiais, tais como:

• Bomba de infusão, exceto equipos; • Bomba de retorno venoso, exceto perneiras; • Cama-balança; • Carro de parada cardio respiratória exceto eletrodo de desfibrilação. • Colchão antidecúbito; • Colchão aquecido; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Gerador de marca-passo transitório; • Quadro balcânico; • Oximetro; • Outros utilizados durante o procedimento.

5) Taxas administrativas 6) Ar comprimido e Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL DE CENTRO OBSTÉTRICO 1) Todos os Serviços de Enfermagem e Nutrição, tais como:

• Admissão do recém nascido, com material; • Aspiração a vácuo central; • Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor, exceto trach care;

• Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Controle de sinais vitais; • Curativos, exceto medicamento, atadura e cobertura especial; • Enteroclisma, exceto soluções; • Hemoglicoteste, com material; • Higiene do paciente, inclusive oral, com antisséptico bucal; • Preparo da pele, com material e soluções; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda e coletor; • Tricotomia, com material; • Umidificação de oxigênio, com soluções; • Outros serviços de enfermagem que porventura sejam realizados, com os respectivos

materiais básicos, durante o atendimento da beneficiária. 2) Materiais:

• Adesivos (esparadrapo, fita adesiva); • Algodão; • Instrumental cirúrgico; • Roupas cirúrgicas.

3) Equipamentos especiais, tais como, exceto materiais: • Aspirador cirúrgico (inclusive descartável); • Berço aquecido; • Bisturi elétrico ou bipolar com placa; • Bomba de infusão, exceto equipos; • Cardiotacógrafo; • Carro de anestesia; • Colchão aquecido/térmico; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Oximetro; • Termômetro elétrico; • Ultrasson fetal; • Monitores multiparâmetros; • Outros utilizados durante o procedimento.

4) Taxas administrativas; 5) Ar comprimido; 6) Protóxido de Azoto; 7) Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL DE SALA PRÉ-PARTO 1) Todos os Serviços de Enfermagem e Nutrição, tais como:

• Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Controle de sinais vitais; • Dietoterapia; • Enteroclisma, exceto soluções; • Hemoglicoteste, com material; • Higiene do paciente, inclusive oral, com antisséptico bucal; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Tricotomia, com material; • Outros serviços de enfermagem e nutrição que porventura sejam realizados, com os

respectivos materiais básicos, durante o atendimento da beneficiária. 2) Materiais:

• Adesivos (micropore, esparadrapo, fita adesiva); • Gaze e algodão;


• Bomba de infusão, exceto equipos; • Carro de parada cardio respiratória exceto eletrodo de desfibrilação.

• Cardiotacógrafo; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Oximetro; • Ultrasson fetal; • Outros utilizados durante o atendimento.

4) Taxas administrativas; 5) Ar comprimido; 6) Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL DE SALA OBSERVAÇÃO 1) Todos os Serviços de Enfermagem e Nutrição, tais como:

• Administração de medicamentos; • Aplicações de soros; • Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor; • Cateterismo vesical, exceto sonda vesical e bolsa coletora; • Controle de PVC, exceto equipo; • Controle de sinais vitais; • Curativos, exceto medicamento, atadura e cobertura especial; • Dietoterapia; industrializada enteral e Via Oral. • Hemoglicoteste, com material; • Higiene do paciente, inclusive oral, com antisséptico bucal; • Lavagem vesical manual; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Sondagem e lavagem gástrica, exceto sonda; • Umidificação de oxigênio, com soluções; • Outros serviços de enfermagem e nutrição que porventura sejam realizados, com os

respectivos materiais básicos, durante o atendimento do beneficiário. 2) Materiais:

• Adesivos (micropore, esparadrapo, fita adesiva); • Cadarço; • Compressas; • Gaze e algodão.


• Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Oximetro; • Bomba de infusão, exceto equipo; • Respiradores; • Carro de parada cardio respiratória exceto eletrodos de desfibrilação • Colchão antidecúbito; • Colchão térmico; • Outros utilizados durante a permanência do beneficiário.

5) Taxas administrativas; 6) Ar comprimido; 7) Oxigênio. COMPOSIÇÃO TAXA GLOBAL SALA DE ENDOSCOPIA 1) Todos os Serviços de Enfermagem, com os respectivos materiais tais como:

• Aspiração de secreções oral e traqueal, com sonda e extensor; • Preparo da pele, com material e soluções; • Preparo e instalação de venóclise, exceto materiais e soluções; • Preparo para colonoscopia; • Outros serviços de enfermagem que porventura sejam realizados, com os respectivos

materiais básicos, durante o atendimento do beneficiário. 2) Materiais:

• Adesivos (micropore, esparadrapo, fita adesiva); • Gaze e algodão;

• Instrumental cirúrgico; • Roupas cirúrgicas.


• Bisturi de Argônio; • Bisturi elétrico ou bipolar com placa (inclui caneta); • Bomba de infusão, exceto equipos; • Carro de anestesia; • Desfibrilador cardíaco, exceto eletrodo de desfibrilação; • Oximetro; • Ressector endoscópio. • Retossigmoidoscopio com vídeo; • Vídeo para colonoscopia; • Vídeo para endoscopia; • Outros utilizados durante a permanência do beneficiário.

5) Taxas administrativas; 6) Ar comprimido; 7) Protóxido de Azoto; 8) Oxigênio. Estão excluídos da Diária Composta/Global e Taxa Composta/Global:

• Honorários Médicos relativos aos procedimentos realizados pelo médico; • Serviços auxiliares de Diagnóstico e Terapia; • Medicamentos prescritos e checados e materiais pertinentes a sua aplicação;

Diária de Acompanhante: refere-se ao pernoite com direito a roupas de cama e café da manhã. Valor da diária de acompanhante incluída na diária global do beneficiário. 12) AMBULATÓRIO: para taxas de serviços e equipamentos em pacientes ambulatoriais, os valores serão remunerados conforme tabela abaixo:

DESCRIÇÃO VALORES COBRANÇA BISTURI ELETRICO “CAUTERIO” R$ 22,00 Uso BOMBA INFUSAO CONTINUA R$ 2,00 Por Hora CARDIOTOCOGRAFO/MONITOR FETAL/ULTRA.FETAL R$ 8,22 Por Hora CARRO DE ANESTESIA COMPLETO 43,00 Por Hora HEMODIALISE (MAQUINA) R$ 81,00 Por Uso GAMA PROBE – LINFONODO SENTINELA R$ 508,00 Uso CURATIVO ESPECIAL C/ MATERIAL R$ 80,00

Por atendimento ** classificação dos curativos conforme o item 21

CURATIVO GRANDE C/ MATERIAL R$ 69,00 CURATIVO MEDIO C/ MATERIAL R$ 39,00 CURATIVO PEQUENO C/ MATERIAL R$ 24,00 CURATIVO UMBILICAL C/ MATERIAL R$ 7,00 CURATIVO TRAQUEOSTOMIA C/ MATERIAL R$ 42,50 CURATIVO GINECOLOGICO, EPISIOTOMIA C/ MATERIAL R$ 11,90 CURATIVO OFTALMICO C/ MATERIAL R$ 22,50 ENTEROCLISMA – LAVAGEM INTESTINAL C/ MATERIAL R$ 16,50 HGT – HAEMOGLUCOTESTE C/ MATERIAL R$ 8,00 LAVAGEM GASTRICA C/ MATERIAL R$ 47,80 RETIRADA DE PONTOS C/ MATERIAL R$ 18,85 AR COMPRIMIDO R$ 5,30 Hora NEBULIZACAO C/ MATERIAL R$ 9,58 Por aplicação OXIGENIO QTO/CTI/INCUB/RECUP/EMERG R$ 8,15 Hora EQUIP APARELHO VIDEO CIRURGIA/DIAGNOSTICO R$ 633,20 Por uso

SERV ASPIRACAO DE SECRECOES C/ MATERIAL R$ 24,00 Por Atendimento SERV-DIETOTERAPIA I R$ 56,45 Dia inicial SERV-DIETOTERAPIA II R$ 14,70 Por Dia Subsequente SERV ENTEROCLISMA-LAVAGEM INTESTINAL (ENEMA) COM MATERIAL R$ 18,35 Por atendimento SERV GLICOSURIA R$ 4,20 Por atendimento SERV HEMOGLICOTESTE - HGT 19,15 Por atendimento SERV-NUTRICAO NASO-ENTERICA I R$ 91,80 Dia inicial SERV-NUTRICAO NASO-ENTERICA II R$ 57,90 Por Dia Subsequente SERV NECROTERIO (PREPARO DO CORPO) R$ 35,35 Por atendimento SERV TROCA DE APOSENTO POR SOLICITACAO DO PACIENTE - Não será pago SERV USO DE ROUPA AMBULATORIAL PACIENTE R$ 9,15 Por atendimento APARELHO DE VÍDEO P/ ENDOSCOPIA, COLONOSCOPIA, HISTEROSCOPIA, CISTOSCOPIA, FIBROBRONSCOPIA E LARINGOSCOPIA R$ 220,00 Por uso

Kit DE NAVEGAÇÃO CIRURGICA R$ 3.160,00 Por uso HEPARINIZAÇÃO DE CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL R$ 74,00 Unidade EQUIP RAIO LASER R$ 49,00 Por uso

Observação: Serão remunerados somente em procedimentos ambulatoriais. Nos casos de pacientes internados ou em centros cirúrgicos, as referidas taxas e serviços já estão inclusas nas diárias. Os serviços de enfermagem estão dentro da taxa de sala de observação até 12 horas, conforme item nº 11. 13) Para os Pacotes autorizados nos Hospitais e Clínicas Especializadas, os valores serão remunerados conforme tabela abaixo: NEFROLOGIA - pacote Valor em R$ Consulta Avaliação Nefrologia R$ 51,15 Hemodiálise Convencional (em UTI na OMS) até 4 horas R$ 731,00 Hemodiálise Estendida (em UTI na OMS) até 4 horas R$ 731,00 Hora adicional em hemodiálise estendida R$ 109,00 Hemodiálise convencional/Crônica (na clínica) até 4 horas R$ 590,00 Dialise Peritoneal Automatizada Treinamento - 9 dias R$ 1.546,00 Dialise Peritoneal Automatizada Mnt - mensal R$ 4.639,00 DIAPC R$ 3.289,00 Hora adicional em hemodiálise Diapc R$ 178,00 Coleta de Exames na Clínca Pré-Pós sessão de HD AMB 92 com CH 0,25

Observação: deverá ser usado material descartável sem reuso. ONCOLOGIA - pacote Valores em R$ Sala para administração subcutânea e intramuscular R$ 25,00 por sessão. Sala para administração endovenosa e intratecal R$ 72,00 por sessão. Adm endovenosa, intratecal, subcutânea e intramuscular, no HMAPA, com o fornecimento das medicações Monoclonais e Patentes pela OCS

Tabela brasíndice vigente PF + 15%.

Administração endovenosa, intratecal, subcutânea e intramuscular, no HMAPA, com o fornecimento das medicações Quimioterápicas e outras pela OCS

Tabela brasíndice vigente PF + 14%.

Administração, na OCS, de medicamentos Monoclonais e Patentes fornecidos pela OCS

Tabela brasíndice vigente PF + 15% para aplicações.

Administração, na OCS, de medicamentos Quimioterápicos e outros fornecidos pela OCS

Tabela brasíndice vigente PF + 14% para aplicações

Consulta oncológica, hematológica e reumatológica R$ 50,00 Quimioterapia: honorários - primeiro dia. R$ 65,00

Quimioterapia: honorários do 2º (segundo) ao 7º (sétimo) dia. R$ 30,00 Observação: Cabe somente a remuneração em casos de medicamentos injetáveis endovenosos. Em se tratando de Orais não será paga a taxa de sala, somente o insumo. O pagamento do quimioterápico deverá ser o efetivamente utilizado (dose fracionada consumida) não cabendo a CREDENCIANTE a remuneração por frasco inteiro (remuneração integral do produto), salvo casos especiais e negociados previamente, como medicamentos não padronizados ou de baixo consumo. Serviços Médico-hospitalares em PSIQUIATRIA na OCS - Pacote Valores em R$ Diária na Unidade de Dependência Química –UDQ 267,00 Diária na Unidade de Cuidados Especiais – masculina e feminina - UCE 267,00 Diária de quarto coletivo 197,00 Diária de quarto semiprivativo 218,00 Diária de quarto privativo 257,00 Diária de hospital-dia 83,00 Terapia de família (por sessão prescrita por médico) 65,40 Curativo pequeno 16,70 Curativo médio 30,78 Curativo grande 44,16 Nebulização (diária) 6,96 Visita hospitalar – honorários médicos 60,85 Visita hospitalar – honorários médicos privativo 70,85 Eletroconvulsoterapia - ECT 823,60 Eletrocardiograma – ECG 41,80 Avaliação clínica pela médica 82,00 Avaliação Médica - Emergência 85,00 Carro parada cardiorrespiratória (remunerar somente material/med) - Cateterismo sonda vesical uretral de alívio

Incluso na diária Cateterismo sonda vesical uretral de demora Colocação abocath heparinado com material Punção intravenosa HGT (inclui material) 6,98 Oxigênio (por uso) 5.56 Testagem para detecção de uso de maconha – THC – 1 por internação 34,89 Testagem para detecção de uso de cocaína – COC – 1 por internação 34,89 Testagem psicodiagnóstica – 1 por internação 65,36 Diária de acompanhante familiar – incluso as refeições 70,00 Avaliação nutricional (por internação e necessita solicitação médica) 66,00

Medicamentos Clínicos e Psiquíatricos BRASÍNDICE PMC- Uso

restrito ou PF + 20% OBS: todos os procedimentos básicos de enfermagem inclusos será pago somente o material medico

14) Pacotes autorizados de Cirurgia Plástica Reparadora, conforme tabela abaixo:

Procedimento Valor (R$)

Mamoplastia com lipoplastia reparadora (eq cirúrgica, exceto anestesia). 3.500,00

Demolipectomia com lipoplastia reparadora (eq cirúrgica, exceto anestesia). 4.000,00

15) Pacotes autorizados de Serviços Médico-hospitalares na OCS. Os valores serão remunerados conforme tabela abaixo

Procedimento Inclui Exclui Valor

CIRURGIA DE PÉ Medicamentos, Materiais, Gasoterapia, Custo operacional, Taxas de sala, Serviços de enfermagem, Taxas administrativas, Sala de recuperação

Honorários médicos, honorários do anestesiologista e OPME

R$ 2.500,00

CIRURGIA DE MÃO

Medicamentos, Materiais, Gasoterapia, Custo operacional, Taxas de sala, Serviços de enfermagem, Taxas administrativas, Sala de recuperação

Honorários médicos, honorários do anestesiologista e OPME

R$ 2.300,00

Pacotes Inclui

Exclui Valores R$

PACOTE DE PARTO NORMAL

** Medicamentos, materiais, gasoterapia, custos operacionais, Serviços hospitalares (Diárias de UTI e acomodações privativas), taxas de salas, serviços de enfermagem, taxas administrativas, taxas de blocos e equipamentos de centro cirúrgico, taxas de sala de recuperação, laboratórios, radiologia, filmes, bloco de colimão, megavoltagem, Kits de cirurgias, exames, dietas, nutricionista e assistente social. *** Nos pacotes de

HM e Anestesista 3.615,00

PACOTE DE CESAREANA HM e

anestesistas 4.252,00 PACOTE DE ENDOSCOPIA COM PASSAGEM E RETIRADA DE BALÃO INTRAGÁSTRICO

anestesistas 9.635,00

PACOTE DE ECOENDOSCOPIA COM MINI PROBE/ ENTEROSCOPIA POR BALÃO


PACOTE DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO-NACIONAL CIMENTADO


PACOTE DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL-IMPORTADO NÃO CIMENTADO

anestesistas 27.368,00 para

cerâmica e 22.300,00

para metálica

PACOTE DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL-NACIONAL NÃO CIMENTADO


PACOTE DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM ANATOMO PATOLÓGICO.

anestesistas 927,00

PACOTE DE CURETAGEM UTERINA anestesistas 1.490,00 PACOTE DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO-IMPORTADO CIMENTADO


PACOTE DE ENTEROSCOPIA COM BALÃO SEM PUNÇÃO


PACOTE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA-AUTÓLOGO

- Aguarda Aut

PACOTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA- VÍDEO anestesistas 24.000,00

PACOTE DE TRANSPLANTE DE FIGADO - Não

autorizado

PACOTE DE TRANSPLANTE DE PULMÃO - Não

autorizado PACOTE DE TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR -INTER VIVOS

- Aguarda Aut

PACOTE DE TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR-DOADOR FALECIDO

-

Não autorizado

PACOTE DE TRANSPLANTE RENAL DOADOR-INTER VIVOS/NEFRECTOMIA


PACOTE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA-ALÔGENICO

- Aguarda Aut

PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL anestesistas 606,00 PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA anestesistas 579,00

PACOTE DE CIRURGIA BARIATRICA- CONVENCIONAL

HEMODINÂMICA incluem OPME (até 02 cateteres), material médico e medicamentos.


PACOTE DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TERAPÊUTICO- 1 CATETER


PACOTE DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TERAPÊUTICO-2 CATETERES 22.351,00 PACOTE DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DIAGNÓSTICO 8.655,00 PACOTE DE CORONARIOGRAFIA CONVENCIONAL + ESTUDO PONTE SAFENA OU MAMÁRIA 2.837,00 PACOTE DE CONORARIOGRAFIA CONVENCIONAL + ARTERIOGRAFIA RENAL OU DE MEMBROS (SUPERIORES OU INFERIORES) 2.837,00 PACOTE DE COLONOSCOPIA SEM BIOPSIA-SEDAÇÃO 1.295,00 PACOTE DE ENDOSCOPIA COM ANESTESIA GERAL 1.295,00 PACOTE DE COLONOSCOPIA C/ANESTESIA GERAL-PEDIATRICO/ADULTO 1.704,00 PACOTE DE ENDOSCOPIA COM SEDAÇÃO 886,00 PACOTE DE ENDOSCOPIA C/RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1.077,00 PACOTE DE ENDOSCOPIA C/POLIPECTOMIA 1.567,00

PACOTE DE FIBROBRONCOSCOPIA COM SEDAÇÃO 1.131,00

PACOTE DE ECOENDOSCOPIA TERAPÊUTICA anestesistas 6.694,00

PACOTE DE CAPSULA ENDOSCÓPICA anestesistas 4.600,00

PACOTE DE ECOENDOSCOPIA DIAGNOSTICA HM e


PACOTE DE CPRE anestesistas 6.700,00

PACOTE PET DEDICADO ONCOLOGICO anestesistas 2.600,00

PACOTE DE BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD)

HM e anestesistas 7.111,00

PACOTE DE BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD)


PACOTE DE BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD)


OBS: Nos pacotes inclui: 1) Transplante de Medula Óssea: Internação em leito privativo adulto para até 30 dias e Internação para doador até 4 dias, Realização de SADTs convencionais, exclusivamente análises clínicas e radiologia simples para receptor, Hemoterapia até 30 bolsas, hemáceas e plaquetas irradiadas e filtradas, OPMEs: triplo lúmen ou cateter de hickmann, filtros, Medicamentos de alto custo: filgrastima + quimioterapia (bussulfan, ciclofosfamida, citarabina), Honorários médicos do receptor e doador, Coleta de células (duas) e anestesistas. 2) Transplante Renal Inter Vivo: Internação em acomodação privativo adulto com acompanhante para até 17 dias, Internação em UTI para transplante Renal para até 03 dias (taxas e equipamentos), Realização de SADTs convencionais, analises clinicas e radiologia simples, Hemoterapia até 04 bolsas, OPMES: cateter venoso duplo lúmen, cateter de shilley, Medicação de alto custo: ciclosporina, mecofenolato sódico, honorários médicos e anestesista. 3) Transplante Renal Inter Vivo/ NEFRECTOMIA: Internação em acomodação privativo adulto com acompanhante para até 4 dias, Internação em UTI para transplante renal para até 02 dias (taxas e equipamentos); Realização de SADTs convencionais, análises clinicas e radiologia simples, Hemoterapia até 01 bolsa, Medicação de alto custo: solução Collins, honorários médicos e anestesista. 4) Cesariana e Parto Normal: Diárias (03 diárias de acomodação semi-privativa). 5) Cirurgia Bariátrica: Diárias (01 dias de UTI + 06 dias de acomodação privativa) e Honorários médicos

RADIOTERAPIA Inclui Exclui

PACOTE DE BETATERAPIA - OLHO BENIGNA

714,19 PACOTE DE BETATERAPIA - OLHO NEOPLASIA 1.322,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - ANUS E CANAL ANAL 10.193,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - BEXIGA 11.216,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS 8.702,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - CAVIDADE ORAL 11.350,00

PACOTE DE RADIOTERAPIA - CEREBRO, TRONCO CEREBRAL E CEREBELO

Medicamentos, materiais, custos operacionais, Serviços hospitalares (Diárias), taxas de salas, serviços de enfermagem e administrativas, Megavoltagem, Cheque-filme, bloco de colimação, imobilizador, e simulação.

Tomografia de planejamento

10.367,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - COLO DO UTERO 12.037,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - COLON 4.408,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - DOENCA DE HODGKIN (ANEL DE WALDAYER) 4.094,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - DOENCA DE HODGKIN (INFRADIAFRAGMÁTICA) 6.649,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - DOENCAS BENIGNAS 2.058,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - ENDOMETRICO 12.037,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - ESOFAGO 10.742,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - ESTOMAGO 8.510,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - FIGADO E TRATO HEPATOBILIAR 8.510,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - GLANDULAS SALIVARES 9.089,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - HIPOFARINGE 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - HIPOFISE 8.002,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LARINGE 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LEUCEMIA 3.237,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LEUCEMIA (MENINGITE LEUCEMICA) 7.702,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LEUCEMIA (PROFILAXIA DO SNC) 3.411,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LINFOMA CUTANEO (CELULAS T) 2.514,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - LINFOMA NAO HODGKIANO (POR REGIAO) 4.602,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MAMA 11.239,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MAMA + CADEIAS LINFATICAS 16.048,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MEDIASTINO E TRAQUEIA 6.823,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MEDULOBLASTOMA , EPEDINDIMOMA E PINEAL 12.564,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - METASTASES CEREBRAIS 4.050,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - METASTASES CERVICAIS (TUMOR PRIMARIO DE LOCALIZACAO IGNORADA) 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - METASTASES LINFATICAS 3.963,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - METASTASES OSSEAS (MEMBROS) 3.683,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - METASTASES OSSEAS (TRONCO) 3.920,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MIELOMA E PLASMOCITOMA (MEMBROS) 3.683,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - MIELOMA E PLASMOCITOMA (TRONCO) 3.920,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - NASOFARINGE 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - NEUROBLASTOMA 5.317,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OLHO E ORBITA 4.215,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OROFARINGE (AMIGDALA, PILARES E BASE DA LINGUA) 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OSSO 8.100,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OUTRAS INDICACOES 4.408,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OUVIDO 10.024,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - OVARIO 9.581,00

PACOTE DE RADIOTERAPIA - PANCREAS 8.510,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PELE 2.514,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PELE + DRENAGEM LINFATICA 5.638,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PENIS E URETRA MASCULINA 8.903,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PREVENCAO DE RECIDIVA DE QUELOIDE 1.149,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PROSTATA 14.278,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - PULMAO 9.248,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - RABDOMIOSSARCOMA 9.497,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - RETO 12.494,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - RETROPERITONIO 8.903,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - RIM, PELVIS RENAL E URETER 7.686,48 PACOTE DE RADIOTERAPIA - SARCOMA DE EWING 8.578,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - SARCOMA DE PARTES MOLES 8.680,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - SNC PEDIATRICO 7.978,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - TESTICULO 7.201,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - TIREOIDE 7.245,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - TROMPA DE FALOPIO 13.129,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - TUMOR DE WILMS 5.143,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - URETRA FEMININA 8.510,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - VAGINA 3.129,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA - VULVA 8.510,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA -ADRENAL 5.781,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA CONFORMADA -TODAS LOCALIZACOES 14.818,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO 4.104,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO - HBI 2.902,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL - TSI 14.000,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA ROTATORIA 9.624,00 PACOTE DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE


PACOTE DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT + IGRT) 19.500,00 PACTE DE RADIOTERAPIA (RCT-3D) COM ACELERA 12.000,00 SISTEMA DIGESTIVO Exclui COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (VLP) - INTERNADO

Anestesistas 3.500,00

TIREOIDECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 1 DIA - INTERNADO

HM e anestesistas

2.400,00

TIREOIDECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 2 DIAS - INTERNADO

HM e anestesistas

3.050,00

CABEÇA E PESCOÇO - TIREOIDECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 1 DIA - INTERNADO

HM/ anestesistas

2.400,00

CABEÇA E ÉSCOÇO - TIREOIDECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 2 DIAS - INTERNADO

HM/ anestesistas

3.050,00

CIRURGIA VASCULAR Inclui Exclui VARIZES UNILATERAL - AMBULATORIAL HM 1.100,00 VARIZES UNILATERAL - INTERNADO HM 1.720,00 VARIZES BILATERAL - AMBULATORIAL HM 1.450,00 VARIZES BILATERAL - INTERNADO HM 2.500,00 HEMOTERAPIA Inclui Exclui UNIDADE DE PLASMA HM - 270,00

LEUCAFERESE (SESSÃO) HM - 2.500,00 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE - IRRADIADO HM

- 3.840,00

SANGRIA TERAPEUTICA HM - 100,00 UNIDADE DE SANGUE TOTAL HM - 700,00 COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS PERIFÉRICAS HM - 8.100,00 RECUPERAÇÃO SANGUE INTRAOPERATÓRIO HM - 2.800,00 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS - IRRADIADO FILTRADO HM

- 917,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS - FILTRADO HM

- 877,00

UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFILICO HM

- 270,00

PLASMAFERESE TERAPEUTICA (SESSÃO) HM - 2.250,00 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS HM - 400,00 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS HM

- 610,00

EXSANGUINEO (SESSÃO) HM - 1.200,00 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE HM

- 3.500,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS - IRRADIADO HM

- 590,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS - IRRADIADO FILTRADO 0 A 6 HM

- 1.800,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS - IRRADIADAS 0 A 6 HM

- 1.500,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS - IRRADIADO FILTRADO 7 A 10 HM

- 2.900,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS - FILTRADO 0 A 6 HM

- 1.700,00

UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS - FILTRADO DE 7 A 10 HM

- 2.700,00

INFUSÃO DE CÉLULAS PROGENITORAS PERIFÉRICAS HM

- 440,00

UROLOGIA Exclui

PACOTE CIRURG COM PLASMA BOTTON Medicamentos, materiais, gasoterapia, Serviços hospitalares (Diárias de acomodações privativas), taxas de salas, serviços de enfermagem, taxas administrativas, taxas de blocos, taxas de sala de recuperação, laboratórios, radiologia, filmes, exames, dietas

HM/ anestesistas

5.000,00

LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA HM/


VASECTOMIA - CIRURGIA CONTRACEPTIVA MASCULINA

HM/ anestesistas

900,00

IMPLANTE DE DUPLO J anestesistas 1.600,00 APENDICETOMIA ABERTA ADULTO - INTERNADO anestesistas 5.100,00 APENDICECTOMIA POR VLP ADULTO - INTERNADO anestesistas 4.200,00 APENDICECTOMIA ABERTA PEDIATRIA - INTERNADO


APENDICECTOMIA POR VIDEO PEDIATRIA - INTERNADO


HERNIA UNILATERAL EPIGASTRICA / INGUINAL / UMBILICAL COM TELA DE POLIPROPILENO


16 ) SERVIÇO DE CIRÚRGIA CARDIO VASCULAR NA OCS:

PACOTE DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DESCRIÇÃO TOTAL :

R$ 31.907,00

04 (quatro) Diárias de UTI + 06 (seis) diárias de acomodação privativa Materiais e Medicamentos OPME (com ou sem circulação extracorpórea) Material médico

Taxas e equipamentos do centro cirúrgico

* Não inclui os honorários do serviço de anestesiologia e honorários médicos.

PACOTE DE CIRURGIA DE TROCA VALVAR / TROCA VALVAR-SEM A VÁLVULA 50% DESCRIÇÃO

TOTAL :

R$ 27.000,00 (sem) R$ 13.500,00 (50%)

04 (quatro) Diárias de UTI + 06 (seis) diárias de acomodação privativa Materiais e Medicamentos OPME (Não inclui o valor da prótese) Material médico Taxas e equipamentos do centro cirúrgico

*Não inclui os honorários do serviço de anestesiologia e honorários médicos.

17) PACOTE DE ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE (HOME CARE): A indenização será conforme descrito na tabela abaixo:

Nº Tabela de honorários: Valor Observação

1 Consulta médica Generalista Porto Alegre R$ 240,00 Por atendimento.

2 Consulta médica Generalista Demais Regiões Metropolitana e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição.

R$ 290,00 Por atendimento.

3 Atendimento médico de urgência (APH) e intercorrência Porto Alegre


4 Atendimento médico de urgência (APH) e intercorrência Demais Regiões Metropolitana e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição.


5 Medicamentos e dietas Brasíndice PMC com

redutor de15% Com autorização prévia.

6 Materiais descartáveis

Brasíndice PF com redutor de 15%. (Na falta de Brasíndice

revista Simpro PF com redutor de 15%)

Com autorização prévia.

7 Dietoterapia enteral

Brasíndice PF com deflator de 40%

Com autorização prévia.

8 TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS

8.1 CPAP solo LX R$ 12,42 Por dia de uso.

8.2 VPAP auto R$ 52,92 Por dia de uso.

8.3 BIPAP Pró R$ 52,92 Por dia de uso.

8.4 BIPAP Synchrony / Vpap STA R$ 74,52 Por dia de uso.

8.5 Respirador LTV 1000 R$ 194,40 Por dia de uso.

8.6 Respirador Stellar 150 R$ 162,00 Por dia de uso.

8.7 Respirador VS III R$ 162,00 Por dia de uso.

8.8 Respirador LTV 1200 / TRILOGY R$ 194,40 Por dia de uso.

8.9 Base Aquecida Incluso na taxa do respirador CPAP /

BIPAP

----------------------------------------------------

8.10 Ambú Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.11 Andador articulado R$ 1,62 Por dia de uso.

8.12 Aparelho elétrico para nebulização Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.13 Aparelho advantage Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.14 Aspirador de secreção cirúrgico Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.15 Aspirador de secreção elétrico Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.16 Aspirador venturi Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.17 balança digital pediátrica Incluso na diária ----------------------------------------

------------

8.18 Balança digital manual Incluso na diária ----------------------------------------

------------

8.19 Berço hospitalar manual 3,99 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar o berço será incluído na diária.

8.20 Bomba de infusão HARTMAN ou LIFEMED p/dieta e medicação ou

R$ 1,76 Por dia de uso.

8.21 Cadeira de rodas dobrável simples 80 kg R$ 1,51 Por dia de uso.

8.22 Cadeira de rodas p/obeso 180 kg R$ 8,00 Por dia de uso.

8.23 Cadeira de rodas reclinável c/perna elevável KR R$ 8,00 Por dia de uso.

8.24 Cadeira higiênica c/braço fixo 80 kg R$ 1,51 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar a cadeira será incluída na diária.

8.25 Cadeira higiênica c/braço móvel obeso 120 kg R$ 5,83 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar a cadeira será incluída na diária

8.26 Cadeira higiênica c/braço removível 100 kg R$ 2,48 Por dia de uso. com prévia autorização.

8.27 Cama hospitalar manual 1,90 R$ 5,18 Por dia de uso. Se houver

internação domiciliar a cama será incluída na diária.

8.28 Cama hospitalar manual 2,1 x 0,9 R$ 5,18 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar a cama será incluída na diária.

8.29 Cama hospitalar motorizada 2 movimentos R$ 12,96 Por dia de uso, com prévia autorização.

8.30 Cama hospitalar motorizada 3 movimentos R$ 15,12 Por dia de uso, com prévia autorização.

8.31 Cama hospitalar motorizada para obeso até 180 kg R$ 15,12 Por dia de uso, com prévia autorização.

8.32 Carrinho para transporte cilindro de 1m3 Incluso no torpedo de

oxigênio ----------------------------------------------------

8.33 Escada 2 degraus R$ 0,75 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar a escada será incluída na diária.

8.34 Guincho elétrico freedom GUINDASTE MOTORIZADO

R$ 10,80 Por dia de uso.

8.35 Inalador elétrico R$ 2,00 Por dia de uso.

8.36 Mesa para refeição Incluso na diária ----------------------------------------

------------

8.37 Muleta axilar (par) R$ 0,75 Por dia de uso.

8.38 No-break e Oxímetro Incluso na diária ----------------------------------------------------

8.39 Suporte de soro móvel R$ 0,91 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar o suporte será incluído na diária.

8.40 Suporte para soro rodas (bomba de infusão) R$ 1,20 Por dia de uso. Se houver internação domiciliar o suporte será incluído na diária.

8.41 Trapézio R$ 2,20 Por dia de uso.

9 TAXA DE SERVIÇOS

9.1 Enfermeira Generalista Porto Alegre R$ 85,00 Por atendimento.

9.2 Enfermeira Generalista Demais Regiões – Metropolitana R$ 102,60 Por atendimento.

9.3 Enfermeira urgência/emergência Porto Alegre R$ 109,80 Por atendimento/ mediante justificativa.

9.4 Enfermeira urgência/emergência Demais Regiões – Metropolitana e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição + 10% em cima do valor

R$ 120,00 Por atendimento/ mediante justificativa.

10 TAXAS DE ENFERMAGEM

10.1 Procedimento de enfermagem R$ 92,00 Por procedimento.

10.2 Técnico de Enfermagem 6 horas R$ 113,40 Por dia.



Obs: Demais Regiões – Metropolitanas + 10% (Dez) em cima do valor da taxa de enfermagem.

11 INTERNAÇÃO DOMICILIAR

11.1 Modulo de atendimento 6 horas. Porto Alegre R$ 169,00

Por dia de atendimento. Técnico de Enfermagem 6 horas diárias, visita médica mensal, visita de enfermagem semanal, fisioterapia motora ou respiratória até 2 sessões por semana, fonoaudióloga até 2 sessões por semana, avaliação e acompanhamento nutricional 1 visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar do desmame ou alta da assistência e central de atendimento 24 horas.

11.2

Modulo de atendimento 6 horas. Demais Regiões – Metropolitanas e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição R$ 195,00

Por atendimento Técnico de enfermagem 6 horas diárias, visita médica mensal, visita de enfermagem semanal, fisioterapia motora e respiratória até 3 sessões por semana, fonoaudióloga até 2 sessões por semana, avaliação e acompanhamento nutricional e acompanhamento visita mensal, orientação família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta assistência e central de atendimento 24 horas.

11.3 Modulo de atendimento 12 horas Porto Alegre R$ 278,00

Por dia atendimento. Técnico de enfermagem 12 horas diárias, visita médica mensal, visita de enfermagem semanal, fisioterapia motora e respiratória até 3 sessões por semana, fonoaudióloga até 2 sessões por semana, avaliação e acompanhamento nutricional visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta assistência e central de atendimento 24 horas.

11.4

Modulo de atendimento 12 horas. Demais Regiões – Metropolitanas e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição R$ 312,00

Por dia de atendimento. Técnico de enfermagem 12horas diárias, visita médica mensal, visita de enfermagem quinzenal, fisioterapia motora e respiratória até 3 sessões por semana, fonoaudióloga até 2 sessões por semana, avaliação e acompanhamento nutricional e acompanhamento nutricional 1 visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta assistência e central de atendimento 24 horas.

11.5 Modulo de atendimento 24 horas. Porto Alegre R$ 472,00

Por dia atendimento Técnico de enfermagem 24 horas diárias, visita de enfermagem semanal, visita de enfermagem semanal, fisioterapia motora e respiratória até 5 sessões por semana, fonoaudióloga até 5 sessões por semana avaliação acompanhamento nutricional 1 visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta assistência e

central de atendimento 24 horas.

11.6

Modulo de atendimento 24 horas. Região Metropolitana e com autorização do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição R$ 540,00

Por dia atendimento. Técnico de enfermagem 24 horas diárias, visita médica 2 mensais, visita de enfermagem 1 semanal, fisioterapia motora e respiratória até 5 sessões por semana, fonoaudióloga até 5 sessões por semana, avaliação e acompanhamento nutricional 1 visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta assistência e central de atendimento 24 horas.

11.7 Módulo de atendimento 24 horas com

ventilação mecânica adulto ou pediátrica R$ 605,00 Por dia atendimento. Técnico de enfermagem 24 horas

diárias, visita médica até 4 mensais, visita de enfermagem motora e respiratória até 7 sessões por semana, materiais acessórios para suporte de oxigenioterapia (cilindro, concentrador e oxímetro de pulso), consumo de O2 medicinal, respiradores BIPAP OU CPAP e seus respectivos circuitos e filtros, avaliação e acompanhamento nutricional 1 visita mensal, orientação à família e identificação do cuidador, treinamento do familiar para desmame ou alta da assistência e central de atendimento 24 horas.

11.8 Assistência Multidisciplinar 2 horas em Porto Alegre

R$ 78,00 Por dia atendimento. Visita médica 1 vez por mês , visita da enfermeira 2 vezes por mês, técnico de enfermagem 2 horas diárias para realização de higienização corporal, inclusive banho no leito, curativos de baixa complexidade, orientação à família e identificação do cuidado, treinamento do familiar para desmame ou alta da assistência e central de atendimento 24 horas.

11.9 Assistência Multidisciplinar 2 horas Região Metropolitana e com autorização

do Cmt da 3ª RM na área sob sua jurisdição

R$ 89,00 Por dia atendimento. Visita médica 1 vez por mês, visita da enfermeira 2 vezes por mês, técnico de enfermagem 2 horas diárias para realização de higienização corporal, inclusive banho no leito, curativos de baixa complexidade, orientação à família e identificação do cuidado, treinamento do familiar para desmame ou alta da assistência e central de atendimento 24 horas.

11.10 Medicação de 4/4 e 6/6 horas 150,00 Incluso os serviços e taxas. Não incluso medicamentos e materiais descartáveis relacionado ao procedimento.

11.11 Medicação de 8/8 horas 120,00 11.12 Medicação de 12/12 e 24/24 horas 50,00 Observação: os medicamentos e materiais descartáveis serão fornecidos exclusivamente pelo HMAPA e/ou pelo familiar (beneficiário). A inclusão, a classificação e, a mudança de complexidade do paciente será mediante avaliação do médico militar do HMAPA. Assim como a alta do serviço domiciliar. O atendimento deverá ser adequado à complexidade de cada paciente no período máximo de 30 dias, podendo ser prorrogado de acordo com o estado de saúde do paciente. Os atendimentos em fonoaudiologia, fisioterapia, nutricionista, psicologia serão mediante autorização prévia. No caso da tabela Brasíndice não contemplar o material/medicamento a ser usado pelo usuário, a CONTRATADA deve apresentar 3 (três) orçamentos à auditoria prévia para autorização de uso, sendo pago o autorizado mediante apresentação de NF de compra.

18. MATERIAIS DESCARTÁVEIS NÃO COBERTOS PELO FUSEx: 18.1 Absorvente Higiênico. 18.2 Aconchego. 18.3 Água oxigenada. 18.4 Algodão. 18.5 Aquecedor e manta térmica. 18.6 Bacia plástica.

18.7 Band-aid. 18.8 Bandeja para raquianestesia. 18.9 Blusas descartáveis. 18.10 Bolsa de água quente. 18.11 Bom ar. 18.12 Bomba para ordenha. 18.13 Borracha de silicone. 18.14 Borracha para aspirador. 18.15 Cabo bipolar. 18.16 Cadeira de apoio para banho. 18.17 Calçados ortopédicos. 18.18 Camisa para microcâmera. 18.19 Campo cirúrgico (operatório) descartável. 18.20 Caneta para bisturi descartável. 18.21 Cânula de Guedel. 18.22 Capa para microscópio. 18.23 Chuca/chupeta. 18.24 Cepacol 18.25 Cidex. 18.26 Cinta lombar. 18.27 Clorohex. 18.28 Cobre corpo – incluso na taxa de necrotério. 18.29 Colete lombar. 18.30 Combi-red (tampa para soro). 18.31 Compressa cirúrgica. 18.32 Conecção para aspiração, bomba e pressão. 18.33 Conector. 18.34 Copo descartável. 18.35 Cotonete – pagar apenas para oftalmologia. 18.36 Cotonóide – pagar apenas para neurologia. 18.37 Creme dental. 18.38 Cuba rim 18.39 Dermoidini, Gehm-Hand, Esterilderm, Álcool Iodado. 18.40 Despesa de frigobar. 18.41 Dispositivo anti-trombolítico. 18.42 Escova de degermação. 18.43 Escova de dente. 18.44 Escova para assepsia das mãos. 18.45 Espátula para higiene oral. 18.46 Espéculo descartável. 18.47 Esponja para banho. 18.48 Estabilizador de tornozelo. 18.49 Éter benzina e tintura de iodo. 18.50 Faixa elástica pós-operatória. 18.51 Filme endoscópio. 18.52 Filtro para leucócitos, hemácias e plaquetas. 18.53 Filtro respirador. 18.54 Fiso-Hex, povidine. 18.55 Fitas de vídeo e CD. 18.56 Fixador de tubo traqueal. 18.57 Fixador externo. 18.58 Formol. 18.59 Fraldas descartáveis de todos os tipos ou modelos. 18.60 Frascos para exame. 18.61 Gaze radiopaca.

18.62 Gel para biométrica. 18.63 Gerador de tecnécio. 18.64 Germipol. 18.65 Gesso sintético. 18.66 Gorro, máscaras, porpés, aventais, capotes e calças. 18.67 Imobilizador. 18.68 Lâmina para tricotomia. 18.69 Látex extensor de O2. 18.70 Lençol descartável. 18.71 Luva para aparelho de laparoscopia. 18.72 Manta. 18.73 Manteiga de cacau. 18.74 Máscara laríngea. 18.75 Material de banho do RN. 18.76 Meia elástica. 18.77 Meia, cinta, atadura e calça elástica. 18.78 Mercúrio de prata. 18.79 Micro por espaçador. 18.80 Muletas. 18.81 Pasta gel. 18.82 Pijama descartável. 18.83 Plug adaptador macho. 18.84 Sabonete. 18.85 Sandália para gesso. 18.86 Sandálias para gesso e palmilha para calcâneo. 18.87 Sensor infantil neonatal. 18.88 Sensor para oxímetro. 18.89 Tapoin. 18.90 Termômetro. 18.91 Tipóias. 18.92 Toalha descartável. 18.93 Pioderm 18.94 Redutor Trocáter. 18.95 Tampa cone Luer.

19 MEDICAMENTOS E DEMAIS PRODUTOS NÃO COBERTOS PELO FUSEx, conforme Portaria Nr 281-DGP, de 12 de dezembro de 2007:

19.1 medicações de uso crônico e individual; 19.2 medicamentos anti-alcoólicos; 19.3 medicamentos anti-tabágicos; 19.4 medicamentos industrializados ou manipulados de uso cosmético e (ou) com fins

estéticos para: 19.4.1 produtos para estrias; 19.4.2 produtos para limpeza de pele; e 19.4.3 produtos para manchas de pele.

19.5 medicamentos ou produtos para prevenção de envelhecimento e similares; 19.6 medicamentos manipulados de uso externo não medicamentosos, como creme 19.7 antiestrias, antienvelhecimento, anticelulite; 19.8 medicamentos para impotência sexual e frigidez; 19.9 medicamentos para infertilidade feminina; 19.10 ácido retinóico e similares; 19.11 adesivos ou produtos para calosidade e (ou) verrugas; 19.12 adoçantes; 19.13 alimentos (suplementos e/ou complementos alimentares) não prescritos por

médico, com indicação terapêutica; 19.14 anabolizantes de qualquer espécie;

19.15 anticoncepcionais com as seguintes vias de administração: adesivos, subdérmicos, intra-uterino e vaginal;

19.16 cosméticos; 19.17 dentrifícios (creme dental) não medicinais; 19.18 enxaguatórios bucais; 19.19 fixador de dentadura; 19.20 florais de Bach; 19.21 leite e suas fórmulas especiais; 19.22 preservativos; 19.23 produtos dietéticos; 19.24 produtos de higiene; 19.25 produtos de higiene íntima; 19.26 produtos relacionados à medicina ortomolecular (fórmulas com componentes de

metais, cobre, zinco, entre outros); 19.27 protetores solares; 19.28 revulsivos; 19.29 sabonetes não medicinais; 19.30 solução de flúor; 19.31 tônicos; 19.32 vacinas preventivas; 19.33 xampus industrializados não medicinais.

20 DETERMINAÇÕES SOBRE OPMEC DESCARTÁVEIS E REUTILIZÁVEIS. 20.1 ÁGUA DESTILADA PARA RESPIRADORES: Será pago 01 (um) frasco de 500

(quinhentos) ml por dia, para vidro de umidificador 250 (duzentos e cinquenta) ml e em caso de micronebulização ou 01 (uma) ampola por sessão.

20.2 ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: pagar 01 (uma) sonda, 01 (um) par de luvas de plástico e 01 (um) Soro Fisiológico ou Água Bidestilada de 10 (dez) ml por aspiração, até 06 (seis) por dia.

20.3 ATADURA DE CREPON: Será pago somente quando houver indicação, não será coberto em caso de contenção no leito.

20.4 BOLSA COLETORA DE URINA SISTEMA FECHADO: será pago mediante a prescrição de sondagem vesical de demora, sua troca terá que ter justificativa.

20.5 BOLSA DE COLOSTOMIA CARAYA: Será pago uma a cada 07 (sete) dias, e em caso justificado pelo enfermeiro.

20.6 BOLSA DE COLOSTOMIA PLÁSTICO: 03 (três) por dia. 20.7 BOLSA DESCARTÁVEL ENTERAL / PARENTERAL – pagar integral. 20.8 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA: Será pago 01 (uma) por traqueostomia, troca

somente em caso de obstrução ou se o balão furar, a descrição deverá estar registrada em prontuário. A embalagem deverá ser anexada.

20.9 CATETER DE OXIGÊNIO: Será pago 01 (um) por internação. 20.10 CATETER HEPARINIZADO OU SALINIZADO: somente com prescrição e

pagar 01 (uma) seringa de 10 (dez) ml, 01 (uma) agulha de 25/07, 01 (uma) ampola de SF ou 0.2 ml de heparina.

20.11 COLETOR DE SISTEMA ABERTO: será pago 01 (uma) a cada 03 (três) dias. 20.12 COLETOR DE URINA TIPO CAMISINHA: será pago 01 (uma) por dia mediante

evolução de enfermagem. 20.13 ELETRODO DESCARTÁVEL: Será pago 03 (três) a 05 (cinco) por dia, com

descrição da enfermagem da sua troca. 20.14 EQUIPOS: infusão NPT e QT o pagamento será para cada troca de esquema.

20.15 FIO GUIA Nº 0.10 / 0.14 / 0.18: Será pago valor integral. 20.16 EQUIPO DE INFUSÃO DE DIETAS ENTERAIS: o pagamento será a cada 24

(vinte e quatro) horas. 20.17 EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS E SOROTERAPIAS: o pagamento será a cada

72 (setenta e duas) horas e para neonatal 48 (quarenta e oito) horas. 20.18 EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS FOTOSSENSÍVEIS: o pagamento será por

droga/soro aplicada/dia utilizado. 20.19 JELCOS E SCALPS: Será pago 01 (um) a cada 03 (três) dias. Quando necessitar

de uma quantidade maior terá que ser justificado. 20.20 LUVA ESTÉRIL: Será pago somente para procedimento estéril. 20.21 SONDA NASOGÁSTRICA: Será pago valor integral, sua troca será com

indicação médica ou do enfermeiro, registrado em prontuário. 20.22 SONDA NASOENTÉRICA: Será pago uma por internação, sua troca será

autorizada em caso de internação prolongada por mais de 90 (noventa) dias ou com justificativa médica. Sua embalagem deverá estar anexada em prontuário.

20.23 TUBO TRAQUEAL DESCARTÁVEL: pagamento integral. 20.24 Observação: Mediante justificativa médica, os fracionamentos poderão ser

reavaliados durante auditoria, os mesmos estarão submetidos às normas da ANVISA e ANS. 21 CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS PARA PAGAMENTO DE TAXAS 21.1 Tabela com a classificação dos curativos:

Tamanho Extensão Profundidade Exsudação Pomada / Solução Quantidade

Pequeno Variável Lesão de epiderme Ausente Dermazine Dersani

Kollagenase Age

10 ml 10 ml 10 g. 10 ml

Médio Variável Lesão de epiderme e parcial da derme

Mínima a Moderada

Dermasine Dersani Kollagenase

Age

15 ml 15 ml 15 g. 15 ml

Grande Variável Toda a derme e

epiderme destruída Abundante

Dermasine Dersane Kollagenase

Age

20 ml 20 ml 20 g. 20 ml

21.2 Curativos Especiais: 21.2.1 Serão pagos, mediante prescrição médica ou de acordo com a tabela abaixo:

21.2.2 Caso seja necessário realizar trocas de curativos com freqüência maior do que o especificado no subitem 8.2.1, as solicitações deverão ser justificadas, por escrito, pelo Enfermeiro, autorizadas previamente pela Seção de Auditoria do HMAPA. 22. Do reajustamento de preços e atualização monetária: Os valores constantes do referencial de preços, anexo ao edital de credenciamento do HMAPA utilizado para o credenciamento serão irreajustáveis no período da vigência. Nos casos de

Descrição do curativo Freqüência de trocas Alginato de cálcio, Carvão ativado c/ prata a cada 03 (três) dias

Hidrocolóide, Hidrogel de 04 (quatro) a 07 (sete) dias

renovação da vigência do contrato, os valores praticados serão adequados àqueles constantes do Edital de Credenciamento vigente, transcrito em cláusula própria do termo aditivo de renovação da vigência. Nos casos de renovação da vigência do edital, os valores constantes do referencial de preços poderão ser alterados com autorização da D Sau. (Subdiretoria de Apoio à Saúde). Após o fim do período de vigência do Edital de Credenciamento, o reajustamento de preços e a atualização monetária poderá ocorrer anualmente, conforme previsto na Lei nº 8.666/93, com base no acumulado do IPC-A, na data de aniversário da publicação do Edital de Credenciamento feita no Diário Oficial da União (DOU), dentro do que possibilita o Decreto nº 1.054/94 e alterado pelo Decreto nº 1.110/94, e Leis nº 8.880/94 e nº 10.192/01, desde que autorizada pela D Sau. 23. Outros Pacotes e Serviços: A qualquer momento, desde que acordado pelas partes e preços autorizados pela D Sau, poderão ser estabelecidos novos pacotes de prestação de serviços, bem como inclusão e exclusão de serviços.

Porto Alegre/RS, 26 de junho de 2018.

CARLOS ALBERTO GOULART MENNA BARRETO – Cel Med

Ordenador de Despesas do HMAPA

Documents

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO CMS - 3ª … · Será pago o valor de uma visita diária ao médico desde que conste no prontuário a evolução com assinatura do respectivo