Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho ??Engenharia de Segurana –Psicologia Cognitiva –Anlise de Acidentes apoiada na Sociologia e Antropologia –Outras disciplinas

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  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de

    Trabalho

    Resumo apresentado no 20 Encontro do Frum Acidente de Trabalho, Anlise Preveno e

    aspectos associados

    Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela (FSP.USP)

    Piracicaba, 29/9/2010

  • Foi criado como instrumento de aprimoramento do Sistema de Vigilncia de Acidentes de Trabalho SIVAT Piracicaba

    MAPA um dos produtos do Projeto de pesquisa na linha de polticas pblicas - FAPESP 06/51684-3

    Instituio Proponente: UNIMEP/FSP USP.

    Instituio Parceira Pref. Piracicaba, SMS, CEREST Piracicaba; Instituies de Apoio: UNESP Botucatu; MPT, Gerncia Regional do MTE Piracicaba.

    Para baixar a verso digital do MAPA: www.cerestpiracicaba.sp.gov.br

    Mais informaes, casos e treinamento: ver no site do frum:

    http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52

    Contexto

    http://www.cerestpiracicaba.sp.gov.br/http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52

  • Objetivos do MAPA

    Prevenir acidentes do trabalho

    Difundir a compreenso de AT como resultantes de rede de fatores em interao, superando viso dicotmica (atos/condies inseguras)

    Identificao de rede de fatores de acidentes, sobretudo os relacionados a aspectos organizacionais e gerenciais do sistema em questo

    Investigao da situao habitual do trabalho e de origens das mudanas que ocorreram, contribuindo para o evento, bem como a anlise de barreiras existentes e de seu efetivo funcionamento

    A partir de caso especfico, intervir para preveno de novos eventos (ao micro e macro: situao, empresa, cadeia produtiva, processos decisrios)

  • Metodologia da anlise

    Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis, filmagens e fotografias

    Entrevistas individuais e coletivas com trabalhadores e supervisores direta e indiretamente envolvidos com o acidente

    Anlises de documentos

    Sistematizao das informaes obtidas, visando a compreenso de como o acidente ocorreu

    Emisso de parecer conclusivo e recomendaes de interveno

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de

    Acidentes de Trabalho

    Abordagem sistmica x leitura linear reducionista

    Modelo guia prtico de conduo da anlise com apoio em conceitos:

    Ergonomia da atividade (corrente francesa);

    Engenharia de Segurana

    Psicologia Cognitiva

    Anlise de Acidentes apoiada na Sociologia e Antropologia

    Outras disciplinas

    No checklist, cada AT nico e requer processo

    investigativo criativo e singular

    A correta aplicao do MAPA requer curso de capacitao para o domnio dos conceitos.

  • Desafios da preveno:

    COMO?

    Elementos determinantes

    TRABALHO

    - Interao complexa (scio-tcnica)- Variabilidade do trabalho- Diminui margem de manobra? - Favorece perda do controle processo ?

    Evento Indesejvel

    PREVENO

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    ROTEIRO:

    Identificao da empresa e das vtimas

    Descrio e anlise do acidente:

    Anlise do trabalho habitual

    Anlise de mudanas e

    Anlise de barreiras

    Ampliao conceitual (dvidas remanescentes)

    Avaliao ou sntese das origens do acidente e indicao de medidas preventivas

    Anlise de Aspectos da

    gesto da produo e

    da segurana

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    O Roteiro tem quatro etapas:

    1) Descrio do trabalho habitual (anlise do trabalho rotineiro, sem acidentes)

    Pessoas envolvidas

    Tarefa a ser realizada

    Materiais e meios necessrios

    Meio ambiente fsico e organizacional

    Considerar o trabalho real e no o prescrito: buscar variaes de cada componente do sistema e, para cada um, descrever ajustes ou comportamentos exigidos dos trabalhadores para as respectivas correes.

    Esses ajustes introduzem perigo ou risco antes inexistente?

    categorias rvore de

    causas

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    2) Anlise de Mudanas

    Descrio do acidente;

    Comparao dos componentes do sistema na hora do acidente com aqueles presentes na situao de trabalho sem acidentes;

    Fazer anlise de mudana significa buscar as origens profundas, latentes ou incubadas desses aspectos;

    Identificao de comportamentos que fracassaram por ocasio do AT e que foram usadas em outras situaes assemelhadas com sucesso;

    Busca sistemtica dos constrangimentos associados atividade que fragilizaram a segurana do sistema e contriburam para o fracasso de estratgias j usadas com xito

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    3) Anlise de Barreiras

    Relao de perigos e riscos existentes na atividade e as barreiras adotadas no sistema para control-los

    Identificar e explicar as razes:

    Havia risco no identificado e para o qual o sistema no instalou medidas de preveno/proteo ou

    A ocorrncia do acidente est relacionada com falha(s) de barreira(s) instalada(s)

    Utilizao do modelo gravata borboleta auxilia a organizao da anlise de barreiras, dividindo-a em barreiras de preveno e de proteo

  • Gravata Borboleta (Hale et al., 2007)

    Barreiras de PREVENO:

    impedem evento

    Barreiras de PROTEO: amenizam

    conseqncias

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    3) Anlise de Barreiras (cont.)

    A boa gesto de segurana recomenda que:

    Nunca adotar apenas protees ativas (que exigem adeso do trabalhador para que exeram sua ao)

    o desenho das barreiras deve associar caractersticas de redundncia e diversidade (duplicar barreiras que possam falhar e adotar barreiras cujo funcionamento seja distinto das outras para minimizar a chance de falha simultnea)

  • Buracos do Modelo de Barreiras de Reason

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    4) Anlise da gesto e ampliao conceitual da anlise

    Gesto de Segurana e Gesto de Produo (identificao de falhas gerenciais)

    Checar se persistem dvidas, divergncias ou incertezas

    Realizar ampliao conceitual da anlise se questo significar fragilidade importante na explicao construda at esta etapa

    Situaes tpicas: trabalhador omite passo ou bypassaproteo existente

    Checklist com pistas a serem exploradas (armadilhas cognitivas? By pass previsvel? Perda de compreenso? )

  • MAPA: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho

    Concluindo a Anlise:

    Sntese ou articulao das informaes obtidas relativas s origens do acidente

    Concluses em formato de explicao sistmica e no mais em termos de falhas de componentes isolados

    Medidas adotadas pela empresa aps acidente e enquadramento legal de fatores participantes do acidente

    Resumo explicativo dos principais achados da anlise: ajuda a redao da concluso da anlise, inclusive norteando a estruturao do relatrio final