UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS Faculdade de MedicinaDepartamento
de Clnica Mdica Disciplina de Clnica Mdica I Gastroenterologia
Modelo de evoluo ambulatorial# Ambulatrio de
(especialidade/servio) # data horrio Preencher o cabealho da
folha
S | Anotar como esto as queixas da ltima consulta (houve
melhora, piora ounada mudou desde a ltima consulta?) e perguntar
sobre novas queixas. O interrogatrio sintomatolgico mais objetivo.
Lembre-se de perguntar por sinais e sintomas que fazem parte da
histria natural da(s) doena(s) do paciente.
O | Exame fsico. Descreva de forma ordenada, usando termos
topogrficos(geral, cabea, pescoo, trax, abdome e membros). Procure
realizar e descrever o exame fsico na ordem correta de cada
tcnica*. Caso tenham sido solicitados exames na ltima consulta,
anotar os resultados aps a descrio do exame fsico.
A | Como voc avalia o paciente diante do seu processo de
adoecimento?(dependendo da doena, classificar o paciente em um
estadio/classe/grau. H dvida quanto ao diagnstico? Lembre-se de
que, para estabelecer um diagnstico, preciso enquadrar o paciente
em critrios clnicos, ou solicitar exames, ou fazer uma prova
teraputica).
P | A partir do que foi observado, que conduta tomar?1-
Solicitar exames? (lembre-se que voc deve ter em mente o que
espera) 2- Quais orientaes o paciente precisa receber? (orientaes
quanto a dieta, hbitos de vida, explicar SEMPRE QUE POSSIVEL E
PERTINENTE sobre a doena do paciente. Em alguns casos, isso faz
parte da conduta principal, como no diabetes mellitus e na
insuficincia adrenal). 3- Tratamento medicamentoso: iniciar?
Manter? Aumentar ou reduzir a dose? Associar? Retirar medicao?
Assinatura No se esquea: use termos mdicos, evite abreviaes,
construa frases claras e objetivas. Seja organizado(a). Evite
rasuras e use uma letra legvel (de preferncia, bonita). Capricho
traduzido como interesse e seriedade. * Exemplo: (exame do abdome)
inspeo, ausculta, palpao, percusso
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS Faculdade de MedicinaDepartamento
de Clnica Mdica Disciplina de Clnica Mdica I Gastroenterologia
Modelo de receita mdica Hospital das Clnicas Universidade
Federal de Gois _______________________________________________
(Nome do paciente)
Uso (oral/tpico/inalatrio) 1 Medicamento, dose uso
(contnuo/intermitente)
(como fazer uso da medicao: unidades a tomar, quantas vezes por
dia, em qual horrio) 2 Medicamento, dose uso
(contnuo/intermitente)
(como fazer uso da medicao: unidades a tomar, quantas vezes por
dia, em qual horrio)
Data:dd/mm/aaaa AssinaturaCARIMBO
