Regulação em Saúde e Modelos Alternativos

Dante Garcia de PaulaAgosto-2011

Regulação no setor estatal da Saúde no Brasil

Conceito e compreensão não uniformes

Regulação como:

ato de regulamentar, de elaborar as regras

controle da oferta e demanda por meio de fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, consultas e exames

regulamentação, fiscalização e controle da produção de bens e serviços em setores da economia, incluindo a Saúde

Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS

- Tradição dos temas controle, avaliação e auditoria

- Disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir da NOAS 01/2002 de um determinado conceito de regulação que pode ser interpretado como:

controle, organização do acesso dos usuários aos serviços assistenciais de média e alta complexidade, por meio das centrais de internação, consultas e exames, articuladas como complexos reguladores.

Regulação não se confunde com gestão.

- A gestão contempla no mínimo a definição da política de saúde e do correspondente projeto tecno-assistencial, implementados por meio do planejamento, financiamento, orçamento, programação, regulação, e da(s) modalidades(s) de atenção, além do desenvolvimento de funções em saúde como gestão do trabalho e educação, informação e informática, ciência e tecnologia, além das administrativas e financeiras.

- A gestão regula diretamente quando faz a regulamentação de sua política.

- A regulação faz a vigilância do cumprimento destas regulamentações

REGULAÇÃO X GESTÃO

Reformulando conceitos, práticas e finalidades

Regulação sobre Sistemas de Saúde

Regulação da Atenção à saúde

Regulação do acesso

à assistência

REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE

Comporta ações de regulação do:

Gestor federal sobre estados, municípios e setor privado não-vinculado ao SUS,

Gestor estadual sobre municípios e prestadores,

Gestor municipal sobre os prestadores,

E a auto-regulação de cada um dos gestores

REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE

- Regulamentação geral - Controle sobre Sistemas - Avaliação dos Sistemas - Regulação da Atenção à Saúde - Auditoria - Ouvidoria - Controle Social - Vigilância Sanitária - Ações integradas com outras instâncias de

Controle Público - Regulação da Saúde Suplementar

REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados.

AÇÕES DA REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Contratação - relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde.

Regulação do Acesso à Assistência - conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes.

Avaliação da Atenção à Saúde - conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação.

Controle Assistencial

AÇÕES DE CONTROLE ASSITENCIAL

- Cadastro de estabelecimentos, profissionais e de usuários;

- A habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços;

- A programação orçamentária por estabelecimento;

- A autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade;

- A supervisão das ações realizadas nos hospitais e ambulatórios;

- O monitoramento e revisão das faturas apresentadas pelos prestadores;

- O processamento da produção de um determinado período;

- O preparo do pagamento aos prestadores.

Regulação do Acesso à Assistência

Como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de forma ágil, oportuna e adequada às necessidades dos usuários, deve:

• Controlar os leitos disponíveis e a agenda de consultas especializadas e de SADTs, integrado com a contratação, atualização dos cadastros e ao processo de solicitação/autorização de procedimentos

• Padronizar a solicitação de internações, consultas, exames e terapias especializadas por meio dos protocolos;

• Estabelecer referência entre unidades, segundo fluxos planejados, mediadas pela solicitação padronizada e agil autorização de procedimentos

• Organizar fluxos de referência especializada intermunicipal, integrado ao processo de regionalização e da PPI.

• Permitir a utilização mais adequada dos níveis de complexidade

A Implementação do Complexo Regulador

Estratégia para viabilizar a Regulação do Acesso e regular a oferta e a demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais dos usuários.

Busca: Enfrentar a questão da demanda real / demanda artificial, considerando a oferta potencial / oferta existente;

Por meio da: Articulação e integração de dispositivos como Centrais de Internação, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com outras ações de Regulação como Contratação, Controle Assistencial e Avaliação, assim como com outras funções da gestão como Planejamento, Programação e Regionalização

O conceito de “público”

“Público” – aquilo que é “de todos e para todos”, “coisa pública”, “interesse público”.

O espaço público é mais amplo do que o estatal, já que pode ser estatal ou não-estatal.

No plano do “dever-ser”, o estatal é sempre público, na prática, porém, isto nem sempre ocorre.

O “público” se produz sobretudo na sociedade, pelo fortalecimento da noção de cidadania. Sua construção depende de ações cotidianas dos indivíduos, grupos, partidos e empresas.

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O conceito de “público”

Três formas de propriedade (critério da finalidade):

Pública estatal: instituição que detém o poder de legislar e tributar, integra o aparelho do Estado, regida pelo Direito Administrativo.

Pública não-estatal: instituições de direito privado voltadas para o interesse público.

Privada: volta-se para o lucro ou para o consumo dos indivíduos.

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Papel do Estado e formatos administrativos

Formas de Administrar o Estado:

- Patrimonialismo;- Burocracia;- Gerencialismo.

As 3 formas históricas de administrar o Estado

Gerencial ou Nova gestão pública (new public management): pressupõe a reforma burocrática – corpo de servidores

públicos profissionais com capacidade e mandato legal para, subordinados aos políticos, administrar o Estado;

surge em regimes democráticos, no último quartel séc.XX, simultaneamente à emergência dos direitos republicanos – patrimônio público usado para fins públicos, ao invés de ser capturado por interesses privados.

O patrimônio econômico público é sobretudo estatal, embora cresça a importância da res publica não estatal.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Atividades exclusivas do Estado: Núcleo estratégico: definição de leis e políticas públicas-

Congresso, Tribunais Superiores, Presidência, Cúpula dos Ministérios.

Uso do contrato de gestão para controlar as agências descentralizadas:

ocorre entre uma instância do governo central - que será o órgão supervisor do contrato - e uma agência executiva/reguladora ou uma organização social;

estipula objetivos e metas que devem ser atingidos pelas agências/O.S.`s - administração por objetivos, indicadores, autonomia, direitos e obrigações da partes, condicionalidades.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Atividades exclusivas do Estado (cont.): Unidades descentralizadas: executam políticas públicas

com poder de Estado – polícia, forças armadas, órgãos de fiscalização e de regulamentação e órgãos responsáveis pelas transferências de recursos, como o SUS e o sistema de auxílio-desemprego.

Serviços não-exclusivos: atividades financiadas pelo Estado por serem de alta relevância para os direitos humanos ou por envolverem economias externas.

Produção para o mercado: realizada pelo Estado por intermédio das empresas estatais, com tendência à privatização.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Área de atuação Propriedade

Administração Instituições

Núcleo estratégico

estatal entre a burocrática e a

gerencial

secretarias formuladoras de

políticas públicas

Unidades descentralizadas

estatal gerencial agências executivas e

agências reguladoras

Serviços não-exclusivos

pública não-

estatal

gerencial organizações sociais

Produção para o mercado

privada gerencial empresas privadas

publicização

privatização19

Organizações Sociais e a relação público-privado na saúde.

Funções para AP agrupadas em 4 setores: núcleo estratégico, atividades exclusivas, atividades não-exclusivas, produção de bens para o mercado.

Publicização: transferência de serviços não-exclusivos do Estado para o setor público não-estatal (Barreto, 1999; Keinert, 2000)

O.S.: são entidades de interesse e de utilidade pública, associação sem fins lucrativos, surgidas da qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, nas atividades de ensino, pesquisa tecnológica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio-ambiente”. (PDRAE apud Ibañez et al., 2001).

Organizações Sociais e a relação público-privado na saúde.

O.S. não implica – privatização, terceirização, não-transferência de gestão (Modesto, 1997).

Gerencialismo, descentralização e devolução social. A descentralização na perspectiva da devolução, ”anula a

pretensão do Estado de ser o principal agente da solidariedade social” (Martins,1994).

O.S. e OSCIP – diferenças na exigência de qualificação e nos instrumentos de contratualização

Contratos de Gestão e Termos de Parceria. Vantagens: agilidade no processo de provisão de pessoal,

bens e serviços; foco nos resultados. Desvantagens: risco de perda de foco quanto aos

objetivos institucionais; duplicidade de comando; desperdício de recursos pela indefinição de critérios e parâmetros de avaliação.

Parceria Público-Privado (PPP)

Justificativas para adoção das PPP: Necessidade de encontrar alternativas

para assegurar investimento público em infra-estrutura;

Aumentar o nível de eficiência na prestação de serviços públicos.

Contratos em PPP envolvem muitos custos na sua elaboração, licitação, acompanhamento e avaliação.

Parceria Público-Privado (PPP) O modelo brasileiro emprega a terminologia PPP em seu

sentido estrito: é uma forma de provisão de infra-estruturas e serviços

públicos em que o parceiro privado é responsável pela elaboração do projeto, financiamento, construção e operação de ativos, que posteriormente são transferidos ao estado.

O setor público torna-se parceiro na medida em que ele é comprador, no todo ou em parte, do serviço disponibilizado. O controle do contrato passa a ser por meio de indicadores relacionados ao desempenho na prestação do serviço, e não mais ao controle físico-financeiro de obra.

Parceria Público-Privado (PPP)

PPP – não significa privatização, pois não implica transferência de ativos (patrimônio) do público para o privado.

O término do contrato infra-estrutura desenvolvida é transferido ao setor público.

PPP diferencia-se das concessões tradicionais pela forma de remuneração ao setor privado.

Concessão – cobrança de tarifa; PPP –complementação de receitas pelo setor

público. Quando o beneficiário é a administração pública –

pagamento integral pelo provimento do serviço.

Fundações Estatais

“fundação sem fins lucrativos, integrante da administração pública indireta, com personalidade de pessoa jurídica de (...) direito privado”, para desempenhar atividades estatais que não sejam exclusivas do Estado, inclusive na área da saúde.

Associação de dois ou mais entes da federação para a realização de objetivos de interesse comum.

Realização em conjunto de objetivos semelhantes.

Instrumento para desenvolvimento regional

Consórcios Públicos

Entes da mesma esfera: (Horizontal)

• Município X Município• Estado X Estado

Entes de esferas diferentes: (Vertical)

• Município X Estado• Estado X União• Município X União (Estado)• Estado X Distrito Federal• Município X Distrito Federal• Etc.

Consórcios Públicos

Associação Pública (integra a Administração Indireta dos Entes da Federação –» Normas e Princípios da Administração Pública)

Pessoa Jurídica de Direito Privado -» normas da Legislação Civil e Pública.

1) A personalidade jurídica será adquirida somente mediante o registro dos Estatutos no Registro Civil; 2) Deverá acatar as norma do Direito Administrativo no tocante a licitações; contratos e contratação de pessoal.

Consórcios Públicos

Compras Conjuntas (de uma licitação para atender aos Municípios consorciados);

Compartilhamento de equipamentos e de pessoal técnico;

Serviços conjuntos de abastecimento de água e esgotamento;

Unidades de saúde consorciais (hospitais, centros clínicos, laboratórios, farmácias de manipulação);

Destinação final de resíduos sólidos; Etc.

Consórcios Públicos

A EXPERIÊNCIA EM GOIÁS NO ANO DE 2002:

Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER; OSS: Associação Goiana de Integralização e Reabilitação – AGIR (Associação sem

finalidade lucrativa qualificada como OS) Decreto 5.591, de 10 de maio de 2002 (Lei 15.503 de 2005)

NO ANO DE 2005 Hospital e Urgências Dr. Henrique Santillo (HUANA); Fundação de Assistência Social de Anápolis – FASA (Entidade Filantrópica, sem

finalidade lucrativa, qualificada como OS)

NO ANO DE 2010 Hospital de Urgências da Região Sudoeste – HURSO; OSS: Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar – Pró Saúde

(Qualificada como OS)

NO ANO DE 2011 Expectativa de expansão para alguns hospitais da rede própria estadual

QUESTÕES IMPORTANTES

Fontes de financiamento (federal, estadual e municipal) e os critérios de repasse à OSS;

Relação: Gestor x Gerente x OSS; Processo de Regulação; Equipe de inteligência, permanente, para gerenciamento

dos processos, monitoramento, replanejamento, etc. Selecionar apenas as OSS veteranas? Propriedade da informação; 100% SUS? Gestão de Pessoas – regras Aquisição de equipamentos, realização de reformas e

ampliação