Regulação em Saúde e Modelos

Alternativos

Dante Garcia de PaulaAgosto-2011

Regulação no setor estatal da Saúde no Brasil

Conceito e compreensão não uniformes

Regulação como:

ato de regulamentar, de elaborar as regras

controle da oferta e demanda por meio de

fluxos, protocolos assistenciais, centrais de

leitos, consultas e exames

regulamentação, fiscalização e controle da

produção de bens e serviços em setores da

economia, incluindo a Saúde

Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS

- Tradição dos temas controle, avaliação e

auditoria

- Disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir

da NOAS 01/2002 de um determinado conceito de

regulação que pode ser interpretado como:

controle, organização do acesso dos usuários

aos serviços assistenciais de média e alta

complexidade, por meio das centrais de

internação, consultas e exames, articuladas

como complexos reguladores.

Regulação não se confunde com gestão.

- A gestão contempla no mínimo a definição da política de

saúde e do correspondente projeto tecno-assistencial,

implementados por meio do planejamento, financiamento,

orçamento, programação, regulação, e da(s)

modalidades(s) de atenção, além do desenvolvimento de

funções em saúde como gestão do trabalho e educação,

informação e informática, ciência e tecnologia, além das

administrativas e financeiras.

- A gestão regula diretamente quando faz a regulamentação

de sua política.

- A regulação faz a vigilância do cumprimento destas

regulamentações

REGULAÇÃO X GESTÃO

Reformulando conceitos, práticas e

finalidades

Regulação sobre Sistemas de Saúde

Regulação da Atenção à saúde

Regulação do acesso

à assistência

REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE

SAÚDE

Comporta ações de regulação do:

Gestor federal sobre estados, municípios e

setor privado não-vinculado ao SUS,

Gestor estadual sobre municípios e

prestadores,

Gestor municipal sobre os prestadores,

E a auto-regulação de cada um dos gestores

REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE

SAÚDE

- Regulamentação geral

- Controle sobre Sistemas

- Avaliação dos Sistemas

- Regulação da Atenção à Saúde

- Auditoria

- Ouvidoria

- Controle Social

- Vigilância Sanitária

- Ações integradas com outras instâncias de Controle Público

- Regulação da Saúde Suplementar

REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

A regulação da atenção à saúde tem

como objeto a produção das ações

diretas e finais de atenção à

saúde, portanto está dirigida aos

prestadores de serviços de

saúde, públicos e privados.

AÇÕES DA REGULAÇÃO DA

ATENÇÃO À SAÚDE

Contratação - relações pactuadas e formalizadas

dos gestores com prestadores de serviços de saúde.

Regulação do Acesso à Assistência -conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que

intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de

saúde e o acesso a estes.

Avaliação da Atenção à Saúde - conjunto de

operações que permitem emitir um juízo de valor sobre

as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de

qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação.

Controle Assistencial

AÇÕES DE CONTROLE ASSITENCIAL

- Cadastro de estabelecimentos, profissionais e de usuários;

- A habilitação de prestadores para prestação de determinados

serviços;

- A programação orçamentária por estabelecimento;

- A autorização das internações e dos procedimentos

ambulatoriais especializados e de alta complexidade;

- A supervisão das ações realizadas nos hospitais e

ambulatórios;

- O monitoramento e revisão das faturas apresentadas pelos

prestadores;

- O processamento da produção de um determinado período;

- O preparo do pagamento aos prestadores.

Regulação do Acesso à Assistência

Como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de forma ágil, oportuna e adequada às necessidades dos usuários, deve:

• Controlar os leitos disponíveis e a agenda de consultas

especializadas e de SADTs, integrado com a contratação,

atualização dos cadastros e ao processo de

solicitação/autorização de procedimentos

• Padronizar a solicitação de internações, consultas, exames e

terapias especializadas por meio dos protocolos;

• Estabelecer referência entre unidades, segundo fluxos planejados,

mediadas pela solicitação padronizada e agil autorização de

procedimentos

• Organizar fluxos de referência especializada intermunicipal,

integrado ao processo de regionalização e da PPI.

• Permitir a utilização mais adequada dos níveis de complexidade

A Implementação do Complexo Regulador

Estratégia para viabilizar a Regulação do Acesso e regular a oferta e a

demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à

demanda que mais se aproxima às necessidades reais dos usuários.

Busca: Enfrentar a questão da demanda real / demanda

artificial, considerando a oferta potencial / oferta existente;

Por meio da: Articulação e integração de dispositivos como Centrais

de Internação, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos

Assistenciais com outras ações de Regulação como

Contratação, Controle Assistencial e Avaliação, assim como com outras

funções da gestão como Planejamento, Programação e Regionalização

O conceito de “público”

“Público” – aquilo que é “de todos e para

todos”, “coisa pública”, “interesse público”.

O espaço público é mais amplo do que o estatal, já

que pode ser estatal ou não-estatal.

No plano do “dever-ser”, o estatal é sempre

público, na prática, porém, isto nem sempre ocorre.

O “público” se produz sobretudo na sociedade, pelo

fortalecimento da noção de cidadania. Sua

construção depende de ações cotidianas dos

indivíduos, grupos, partidos e empresas.

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O conceito de “público”

Três formas de propriedade (critério da

finalidade):

Pública estatal: instituição que detém o

poder de legislar e tributar, integra o aparelho

do Estado, regida pelo Direito Administrativo.

Pública não-estatal: instituições de direito

privado voltadas para o interesse público.

Privada: volta-se para o lucro ou para o

consumo dos indivíduos.

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Papel do Estado e formatos

administrativos

Formas de Administrar o Estado:

- Patrimonialismo;

- Burocracia;

- Gerencialismo.

As 3 formas históricas de administrar o Estado

Gerencial ou Nova gestão pública (new public management):

pressupõe a reforma burocrática – corpo de servidores

públicos profissionais com capacidade e mandato legal para,

subordinados aos políticos, administrar o Estado;

surge em regimes democráticos, no último quartel séc.XX,

simultaneamente à emergência dos direitos republicanos –

patrimônio público usado para fins públicos, ao invés de

ser capturado por interesses privados.

O patrimônio econômico público é sobretudo estatal,

embora cresça a importância da res publica não estatal.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Atividades exclusivas do Estado:

Núcleo estratégico: definição de leis e políticas públicas-

Congresso, Tribunais Superiores, Presidência, Cúpula dos

Ministérios.

Uso do contrato de gestão para controlar as agências

descentralizadas:

ocorre entre uma instância do governo central - que será o órgão

supervisor do contrato - e uma agência executiva/reguladora ou uma

organização social;

estipula objetivos e metas que devem ser atingidos pelas

agências/O.S.`s - administração por objetivos, indicadores, autonomia,

direitos e obrigações da partes, condicionalidades.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Atividades exclusivas do Estado (cont.):

Unidades descentralizadas: executam políticas públicas

com poder de Estado – polícia, forças armadas, órgãos de

fiscalização e de regulamentação e órgãos responsáveis

pelas transferências de recursos, como o SUS e o sistema de

auxílio-desemprego.

Serviços não-exclusivos: atividades financiadas pelo Estado

por serem de alta relevância para os direitos humanos ou por

envolverem economias externas.

Produção para o mercado: realizada pelo Estado por

intermédio das empresas estatais, com tendência à

privatização.

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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado

Área de atuação Proprieda

de

Administração Instituições

Núcleo

estratégico

estatal entre a

burocrática e a

gerencial

secretarias

formuladoras de

políticas

públicas

Unidades

descentralizadas

estatal gerencial agências

executivas e

agências

reguladoras

Serviços não-

exclusivos

pública

não-

estatal

gerencial organizações

sociais

Produção para o

mercado

privada gerencial empresas

privadas

publicização

privatização19

Organizações Sociais e a relação público-privado

na saúde.

Funções para AP agrupadas em 4 setores: núcleo

estratégico, atividades exclusivas, atividades não-

exclusivas, produção de bens para o mercado.

Publicização: transferência de serviços não-exclusivos do

Estado para o setor público não-estatal (Barreto, 1999;

Keinert, 2000)

O.S.: são entidades de interesse e de utilidade pública,

associação sem fins lucrativos, surgidas da qualificação

de pessoas jurídicas de direito privado, nas atividades de

ensino, pesquisa tecnológica, desenvolvimento

tecnológico, proteção e preservação do meio-ambiente”.

(PDRAE apud Ibañez et al., 2001).

Organizações Sociais e a relação público-

privado na saúde.

O.S. não implica – privatização, terceirização, não-transferência de gestão (Modesto, 1997).

Gerencialismo, descentralização e devolução social.

A descentralização na perspectiva da devolução, ”anula apretensão do Estado de ser o principal agente dasolidariedade social” (Martins,1994).

O.S. e OSCIP – diferenças na exigência de qualificação enos instrumentos de contratualização

Contratos de Gestão e Termos de Parceria.

Vantagens: agilidade no processo de provisão de pessoal,bens e serviços; foco nos resultados.

Desvantagens: risco de perda de foco quanto aosobjetivos institucionais; duplicidade de comando;desperdício de recursos pela indefinição de critérios eparâmetros de avaliação.

Parceria Público-Privado (PPP)

Justificativas para adoção das PPP:

Necessidade de encontrar alternativas para assegurar investimento público em infra-estrutura;

Aumentar o nível de eficiência naprestação de serviços públicos.

Contratos em PPP envolvem muitoscustos na suaelaboração, licitação, acompanhamento eavaliação.

Parceria Público-Privado (PPP)

O modelo brasileiro emprega a terminologia PPP em seu sentido estrito:

é uma forma de provisão de infra-estruturas e serviçospúblicos em que o parceiro privado é responsável pelaelaboração do projeto, financiamento, construção eoperação de ativos, que posteriormente são transferidosao estado.

O setor público torna-se parceiro na medida em que eleé comprador, no todo ou em parte, do serviçodisponibilizado. O controle do contrato passa a ser pormeio de indicadores relacionados ao desempenho naprestação do serviço, e não mais ao controle físico-financeiro de obra.

Parceria Público-Privado (PPP)

PPP – não significa privatização, pois não implicatransferência de ativos (patrimônio) do público parao privado.

O término do contrato infra-estrutura desenvolvida étransferido ao setor público.

PPP diferencia-se das concessões tradicionais pelaforma de remuneração ao setor privado.

Concessão – cobrança de tarifa;

PPP –complementação de receitas pelo setorpúblico.

Quando o beneficiário é a administração pública –pagamento integral pelo provimento do serviço.

Fundações Estatais

“fundação sem fins lucrativos, integrante

da administração pública indireta, com

personalidade de pessoa jurídica de (...)

direito privado”, para desempenhar

atividades estatais que não sejam

exclusivas do Estado, inclusive na área da

saúde.

Associação de dois ou mais entes da

federação para a realização de objetivos

de interesse comum.

Realização em conjunto de objetivos

semelhantes.

Instrumento para desenvolvimento

regional

Consórcios Públicos

Entes da mesma esfera: (Horizontal)

• Município X Município

• Estado X Estado

Entes de esferas diferentes: (Vertical)

• Município X Estado

• Estado X União

• Município X União (Estado)

• Estado X Distrito Federal

• Município X Distrito Federal

• Etc.

Consórcios Públicos

Associação Pública (integra a Administração

Indireta dos Entes da Federação –» Normas e

Princípios da Administração Pública)

Pessoa Jurídica de Direito Privado -» normas da

Legislação Civil e Pública.

1) A personalidade jurídica será adquirida somente

mediante o registro dos Estatutos no Registro Civil;

2) Deverá acatar as norma do Direito Administrativo no

tocante a licitações; contratos e contratação de pessoal.

Consórcios Públicos

Compras Conjuntas (de uma licitação para atender aos Municípios consorciados);

Compartilhamento de equipamentos e de pessoal técnico;

Serviços conjuntos de abastecimento de água e esgotamento;

Unidades de saúde consorciais (hospitais, centros clínicos, laboratórios, farmácias de manipulação);

Destinação final de resíduos sólidos;

Etc.

Consórcios Públicos

A EXPERIÊNCIA EM GOIÁS NO ANO DE 2002:

Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER;

OSS: Associação Goiana de Integralização e Reabilitação – AGIR (Associação sem

finalidade lucrativa qualificada como OS)

Decreto 5.591, de 10 de maio de 2002 (Lei 15.503 de 2005)

NO ANO DE 2005

Hospital e Urgências Dr. Henrique Santillo (HUANA);

Fundação de Assistência Social de Anápolis – FASA (Entidade Filantrópica, sem

finalidade lucrativa, qualificada como OS)

NO ANO DE 2010

Hospital de Urgências da Região Sudoeste – HURSO;

OSS: Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar – Pró Saúde

(Qualificada como OS)

NO ANO DE 2011

Expectativa de expansão para alguns hospitais da rede própria estadual

QUESTÕES IMPORTANTES

Fontes de financiamento (federal, estadual e municipal)

e os critérios de repasse à OSS;

Relação: Gestor x Gerente x OSS;

Processo de Regulação;

Equipe de inteligência, permanente, para gerenciamento

dos processos, monitoramento, replanejamento, etc.

Selecionar apenas as OSS veteranas?

Propriedade da informação;

100% SUS?

Gestão de Pessoas – regras

Aquisição de equipamentos, realização de reformas e

ampliação