Embed Size (px)
Citation preview
1
Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção
Integrada à Saúde / Regiões de Saúde
Modelos de organização de serviços de
urgência: uma revisão da literatura
Autor:
Antonio Claudio de Oliveira
São Paulo
2014
2
Sumário
1. Introdução .................................................................................................................... 3
2. Objetivos ....................................................................................................................... 6
2.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 6
2.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 7
3. Finalidade ..................................................................................................................... 7
4. Procedimentos metodológicos ..................................................................................... 7
4.1 Critérios de inclusão................................................................................................ 7
4.1 Tipos de estudo ....................................................................................................... 7
4.2 Fenômenos de interesse ......................................................................................... 7
4.3 Critérios de exclusão ........................................................................................... 7
4.4 Estratégia de busca ................................................................................................. 7
4.5 Bases de dados ........................................................................................................ 8
4.6 Descritores ......................................................................................................... 8
4.7 Estratégia de busca nas bases de dados ................................................................. 8
4.8 Forma de descrição e análise dos dados ................................................................ 9
5 Resultados ..................................................................................................................... 9
6 Síntese e recomendações ............................................................................................ 64
7 Referências bibliográficas ............................................................................................ 68
Anexos ................................................................................. Erro! Indicador não definido.
8 Abreviaturas............................................................................71
3
1. Introdução
Este trabalho congrega parcela de um projeto maior denominado “Apoio ao
Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção Integrada a Saúde / Regiões de
Saúde”, cujo objetivo geral é de potencializar um conjunto de capacidades estratégicas
na gestão regional aplicada a gestores municipais e estaduais e promover o desenho
de modelos integrados de serviços em redes.
O objetivo foi identificar os modelos de organização de serviços de urgência
nacionais e internacionais, para fomentar o debate sobre modelos adequados à
realidade brasileira, como subsídio para o planejamento em saúde, orientados pela
satisfação das necessidades sociais.
Tradicionalmente trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças
transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis. Essa tipologia é largamente
utilizada, em especial pela epidemiologia, porém, ela não se presta para referenciar a
organização dos sistemas de atenção à saúde.
Do ponto de vista da resposta social aos problemas de saúde – o objeto dos
sistemas de atenção à saúde – certas doenças transmissíveis, pelo longo período de
seu curso natural, estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças
crônicas que das doenças transmissíveis de curso rápido. Por isso, tem sido
considerada uma nova categorização, com base no conceito de condição de saúde,
desenvolvida, inicialmente, por teóricos ligados aos modelos de atenção às condições
crônicas (Von Korff et al, 1997; Holman, H. & Lorig, K. 2000), e depois acolhida pela
Organização Mundial da Saúde (2003) como as condições agudas e as condições
crônicas.
Estas diferenças estão divididas por algumas variáveis, como tempo de duração
da condição de saúde (breve ou longa) e a forma de enfrentamento pelo sistema de
saúde, episódica reativa feita sobre a queixa principal ou se contínua proativa e
realizada por meios de cuidados mais ou menos permanentes, elaborados
conjuntamente pela equipe de saúde e pelas pessoas usuárias, além do modo de
estrutura do sistema de atenção à saúde, fragmentado ou integrado.
4
As condições de doença aguda são caracterizadas principalmente pelo curto
tempo de duração enquanto as condições crônicas pela característica definitiva e
permanente. Enquanto as doenças consideradas agudas têm inicio repentino e de fácil
diagnóstico as crônicas têm seu inicio e evolução lenta e causada por múltiplos
problemas.
Muitas condições agudas podem evoluir para condições crônicas. É o caso de
certos traumas que deixam sequelas de longa duração, determinando algum tipo de
incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de
atenção à saúde. De outra forma, as condições crônicas podem apresentar períodos de
agudização e, nesses momentos tópicos de transformação em eventos agudos, devem
ser enfrentadas pelo sistema de atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa
das condições agudas.
Os modelos de atenção às condições agudas prestam-se, também, à
organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde aos eventos agudos,
decorrentes de agudizações das condições crônicas.
O objetivo de um modelo de atenção às condições agudas é identificar, no
menor tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em
situação de urgência e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação,
considerando-se, como variável crítica, o tempo de atenção requerido pelo risco
classificado. Isso implica adotar um modelo de triagem de risco nas redes de atenção
às urgências.
O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde, para
responder às necessidades colocadas pelas condições agudas e pelos eventos agudos
das condições crônicas, implica, na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, a
construção de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor
local para a resposta a uma determinada situação. As experiências mundiais vêm
mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clínicas codificadas num
sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção às urgências
(Cordeiro Júnior, 2008).
5
O Serviço Médico de Emergência (SEM) pode ser definido como “um Sistema
Global que fornece os recursos humanos, instalações e equipamentos para uma
efetiva e coordenada entrega oportuna de serviços de saúde e segurança às vítimas de
doença súbita ou lesão. O Atendimento Pré-hospitalar (APH) pode ser definido como
toda e qualquer assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito
hospitalar, com intuito de dar a melhor resposta à solicitação de ajuda ao usuário. Essa
resposta pode variar de um simples conselho ou orientação médica até o envio de uma
viatura de Suporte Básico ou Avançado ao local da ocorrência, visando a manutenção
da vida e/ou a minimização das sequelas.
Sistemas de cuidados de trauma pré-hospitalares não podem funcionar
isoladamente. Devem ter seu planejamento integrado na saúde pública existente no
país. São projetados para proporcionar aos cidadãos acesso rápido, seguro e eficaz
para a saúde em momentos de necessidade urgente. Cada sistema deve ser definido
levando-se em consideração as necessidades locais, respeitando a cultura local,
legislação, infraestrutura, capacidade do sistema de saúde, considerações econômicas
e recursos administrativos. Serviços Médicos de Emergência em todo o mundo são
divididos em dois modelos principais: (1) o modelo Franco-Alemão, no qual as
ambulâncias são compostas com médicos e (2) o modelo anglo-americano, no qual as
ambulâncias são compostas com paramédicos treinados em Suporte Básico de Vida
(SBV), Suporte Avançado de Vida (SAV) e Suporte Intermediário de Vida (SIV).
Em ambos os modelos, os esforços são feitos utilizando-se técnicas modernas,
ferramentas e tecnologias para atingir a melhor qualidade possível no atendimento
pré-hospitalar centrado no paciente.
Muitos países ao redor do mundo estão usando essas ideias para apoiar e
melhorar seus serviços hospitalares e medicina de emergência. Muitas vezes, na
maioria dos países, os compromissos são feitos a fim de prestar serviços pré-
hospitalares eficientes, permanecendo dentro dos orçamentos e da capacidade de
infraestrutura existente.
6
Os Serviços de Emergência (SE) têm a missão de servir suas comunidades,
fornecendo um diagnóstico rápido e tratamento para emergências médicas, bem como
a reanimação e estabilização de pacientes com ferimentos graves e doenças.
Os Departamentos de Emergência (DE) são formados por profissionais
especialmente treinados, comprometidos com o atendimento de emergência. Eles
trabalham 24 horas por dia, 365 dias por ano para tratar de quadros agudos que
acometem o indivíduo.
Enquanto alguns procuram o departamento de emergência como um mero
acesso, é importante ressaltar que os médicos da emergência gerenciam a maioria dos
problemas, internando entre 10 e 15% dos pacientes para tratamento hospitalar.
Os Departamentos de Emergência (DE) estão sob crescente pressão devido à
alta demanda de pacientes que procuram este local para resolver seus problemas
agudos.
A falta de recursos disponíveis para atender a demanda na emergência está
levando a uma aglomeração de pacientes nos setores de emergência e bloqueando o
acesso ao tratamento, resultando em uma espera prolongada por leito de internação
para tratamento
Pacientes agudos procuram por cuidados em hospital devido a uma
necessidade urgente (com ou sem uma referência de seu médico) e, principalmente,
quando uma necessidade é identificada.
O imediatismo dos problemas que apresentam os pacientes agudos exige que
eles sejam acomodados em unidades de tratamento, causando o adiamento do
tratamento dos pacientes eletivos.
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Identificar os modelos de organização de serviços de urgência no contexto
nacional e internacional.
7
2.2 Objetivos específicos
Identificar os modelos de organização de serviços de emergência;
3. Finalidade
Fomentar o debate sobre modelos de serviços de urgência, adequados à
realidade brasileira, como subsídio para o planejamento em saúde, orientados pela
satisfação das necessidades sociais.
4. Procedimentos metodológicos
Esta revisão é de caráter teórico com o objetivo de mapear a literatura sobre a
temática.
4.1 Critérios de inclusão
4.1 Tipos de estudo
Serão incluídos estudos teóricos, de opinião e da literatura cinzenta e escritos
nos idiomas inglês, espanhol, francês ou português.
4.2 Fenômenos de interesse
Serão os modelos de serviços de urgência, descritos na literatura.
4.3 Critérios de exclusão
Estudos que não descrevem o serviço de urgência
4.4 Estratégia de busca
A estratégia de busca dos artigos incluirá bases de dados e a literatura cinza
(sites institucionais, manuais, legislações, entre outros).
8
4.5 Bases de dados
A busca será realizada nas seguintes bases de dados:
PubMed
LILACS
Banco de teses da CAPES
A literatura cinza também será consultada nas seguintes fontes:
Sites institucionais/Sites governamentais (Canadá, Espanha, Inglaterra, Austrália e
França)
Google Scholar
4.6 Descritores
Serão utilizados os seguintes descritores MeSh na estratégia de busca:
Emergency department
Health services needs and demand
Delivery of health care
Delivery of health care integrated
4.7 Estratégia de busca nas bases de dados
Quadro XXX – Descrição das estratégias de busca por base de dados. São Paulo, 2013.
Bases de dados Estratégia
PubMed
(((("Delivery of Health Care, Integrated"[Mesh])) OR
("Health Services Needs and Demand"[Mesh]))) AND
(emergency department[Title])
LILACS emergência [Palavras do título] and modelo [Palavras do
título]
9
Banco de teses da
CAPES
Critérios: Assunto = Serviço de emergência
4.8 Forma de descrição e análise dos dados
Será construído um quadro analítico com a descrição de todos os modelos
identificados. Outro quadro será desenvolvido a partir das classificações dos serviços.
5 Resultados
Em relação à busca em literatura científica as referências não atenderam as
necessidades da revisão, já que não descrevem os modelos de serviços de urgências
hospitalares. Desta forma os resultados abaixo se referem a artigos encontrados nos
diversos departamentos ministeriais de cada país além de manuais institucionais.
Experiências e modelos de serviços de emergência do Canadá
Referencias bibliográficas consultadas:
The future of emergency medicine in Canada: submission from CAEP to the
Romanow Commission. Part 1 and 2 Canadian Association of Emergency
Physicians Working Group on the Future of Emergency Medicine in Canada,
2002.
Health Systems in Transition, Canada. European Observatory on Health System
and Policies, 2005.
Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002.
Waits for Emergency Department Care, Canadian Association of Emergency
Physicians, 2012
10
O Canadá tem um sistema de saúde altamente descentralizado, com um
modelo misto dos serviços de saúde pública e privada. As províncias têm jurisdição
sobre a administração e a prestação de saúde pública. A remuneração dos médicos e
taxas são negociadas com os governos provinciais. As unidades de saúde e
organizações são credenciados, de forma voluntária através de uma organização não
governamental. A maioria dos prestadores de serviços de saúde, incluindo médicos,
enfermeiros, dentistas, quiropráticos e psicólogos, são contratados como profissionais
autônomos nos termos da legislação provincial.
As 13 províncias e territórios variam consideravelmente em termos de
financiamento, administração, modos de entrega e serviços de saúde pública.
Embora as províncias (e territórios) sejam os principais responsáveis pelos
serviços de saúde, o governo federal tem jurisdição sobre prescrição de
medicamentos, regulação e de segurança, bem como para o financiamento e
administração de uma gama de benefícios e serviços de saúde para a população
indígena (aborígenes) que não são incluídos em programas de saúde segurados
provinciais e territoriais, bem como os serviços de saúde para os membros das forças
armadas canadenses, policia montada canadense, veteranos e presos nas
penitenciárias federais.
Além disso, o governo federal também tem responsabilidades importantes nos
domínios da saúde pública, pesquisa e coleta de dados em saúde. Através do uso do
poder de compra na forma de transferências fiscais para as províncias e territórios, o
governo federal mantém e reforça as dimensões nacionais dos hospitais e médicos,
conforme definido nos termos da Lei da Saúde do Canadá de segurados.
A principal fonte de financiamento de serviços de saúde é a tributação
provincial, governos territoriais e federais, cerca de 70% do total das despesas. O
restante vem de pacientes individuais na forma de pagamentos extras e seguro
privado de saúde.
11
O serviço de atendimento pré-hospitalar é de responsabilidade de cada
território ou província. Normalmente o governo da província ou território é
responsável pelas normas técnicas, legislação e fiscalização das diversas operadoras de
serviço pré-hospitalar que podem ser do hospital, empresas privadas ou do município.
O serviço pode ser do próprio município ou de outro serviço municipal como o corpo
de bombeiros, e também pode se contratar essa responsabilidade de empresa
particular.
O Canadá tem o território bastante extenso, sendo de extrema importância o
uso de helicópteros e aviões. Este serviço pode ser contratado de empresas
particulares.
O número de acionamento do serviço de emergência é o 911, estabelecido em
todo território dos EUA e Canadá.
Profissionais
O serviço de atendimento pré-hospitalar trabalha exclusivamente com atuação
de paramédicos. Algumas províncias são atendidas por paramédicos com qualificação
para procedimentos avançados enquanto outras não possuem este tipo de
profissional. Algumas províncias estão implantando o serviço de paramédicos com
melhor qualificação. Parte do avanço no atendimento na melhora e aumento de
capacitação dos paramédicos vem sendo aplicadas devido a demanda da população,
aceitação por parte da classe médica e a estudos e resultados de ensaios clínicos.
A formação do paramédico tem 3 categorias distintas de acordo com nível de
conhecimento aplicado. São divididos em Primário, Avançado e Cuidados Críticos.
Os paramédicos são certificados para administrarem medicamentos e
executarem procedimentos, sob licença e supervisão médica à distância. O Ministério
da Saúde estabelece um padrão mínimo de medicamentos que os paramédicos estão
autorizados a fazer, porém os hospitais de base de supervisão podem acrescentar
12
medicamentos, assim como o padrão depende de acordo com o escopo da formação
do paramédico.
Classificação dos paramédicos:
Paramédico de cuidados primários: aproximadamente 670 horas de
treinamento. Nível de entrada de paramédicos. Possui treinamento para executar
alguns procedimentos básicos (desfibrilação externa semi-automática, imobilização de
fraturas e coluna, interpretação de eletrocardiograma de 12 derivações, dependendo
da área onde atua) e administração de alguns medicamentos (epinefrina, anti-
histaminico, salbutamol, etc). Pode receber treinamento para alguns procedimentos
invasivos dependendo da província onde exerce o trabalho.
Paramédico de cuidados avançados: aproximadamente 1.220 horas de
treinamento teórico e prático. Nível de profissional que está em alta demanda, mas
nem todas as províncias possuem. Tem treinamento e capacitação para executar
alguns procedimentos invasivos como a intubação orotraqueal, punção venosa,
toracotomia por punção, administração de 20 medicamentos ou mais, dependendo da
província, interpretação de ECG de 12 derivações, cardioversão química e avalições
obstétricas. Algumas províncias tem o paramédico de cuidados avançados
administrando fibrinolíticos em ambiente pré-hospitalar.
Paramédico de cuidados intensivos: normalmente são profissionais que não
atendem a chamado pelo 911, com exceção aos que atuam em pré-hospitalar aéreo
(helicóptero). Em sua maioria atuam em ambulâncias UTI realizando o transporte de
pacientes graves de uma unidade menor para uma unidade com maior capacidade de
resolução. Muitas vezes atuam em parceria com enfermeiros ou fisioterapeutas
durante o transporte. A utilização deste profissional evita que o hospital fique sem a
força de trabalho de profissionais altamente treinados em seu quadro. Na prática são
profissionais altamente treinados em equipamentos e situações de pacientes já
estabilizados, não tendo experiência em atendimento inicial, como por exemplo
13
punção venosa periférica, contudo tem vasta experiência em manuseio de
equipamentos de terapia intensiva.
Os paramédicos e o serviço de ambulância no Canadá não estão mencionados
na Lei de Saúde e não são, portanto um serviço coberto pelo seguro do indivíduo.
Províncias podem optar por subsidiar parte do custo, normalmente apenas para
pacientes que possuem o cartão de saúde provincial validado. O seguro saúde no
Canadá é universal e de financiamento público, portanto de alguma maneira o serviço
da ambulância é coberto. O grau de cobertura é variável de acordo com cada
província, e pode ser complementado por uma das taxas parciais do serviço ou a partir
de arrecadação de impostos de propriedade dos municípios locais que operam tais
serviços. Quando o individuo paga pelo serviço, por exemplo, foi atendido pelo serviço
fora de sua província, ele pode solicitar reembolso ao governo. Em algumas províncias
existem taxas de uso de medicamentos que podem ser cobradas do individuo se se
caracteriza uso indevido do serviço. Isto é estimulado para evitar uso abusivo do
serviço de ambulância.
Em abril de 2001 foi instituída pelo governo Canadense uma comissão
intitulada Comissão sobre o futuro da Saúde no Canadá, com objetivo de investigar e
empreender diálogo com os canadenses sobre o futuro do sistema de saúde pública no
país e desenvolver recomendações para garantir a sustentabilidade em longo prazo,
qualidade, universalidade e acessibilidade ao sistema de saúde para toda população.
A Associação Canadense de Médicos de Emergência (CAEP) reconheceu a
obrigação de tornar este diálogo público, para comunicar o estado atual da medicina
de emergência, e para identificar os componentes necessários para alcançar a
excelência no atendimento de emergência.
Ao longo dos anos, diversos hospitais foram fechados e leitos hospitalares
diminuíram. A atenção aos cuidados dos pacientes agudos foi reduzida e as filas de
espera por tratamento de especialistas e a falta de acesso ao hospital contribuíram
para uma crise na área da saúde canadense. Houve um aumento significativo na
14
procura por tratamento em departamentos de emergência, causando lotação nestes
setores hospitalares e falta de recursos. Departamentos de emergência superlotados,
equipes desmotivadas, pacientes se deteriorando nos corredores hospitalares e
médicos procurando outras especialidades.
Após uma vasta avaliação da situação que se passava na saúde, especialmente
nos departamentos de emergência, a Associação Canadense de Médicos da
emergência (CAEP) e a Associação Nacional de Enfermeiros em Emergência propôs
uma série de soluções. Os departamentos de emergência introduziram programas para
pacientes com graves infecções e problemas sanguíneos. Expandiram técnicas de
sedação para que procedimentos mais complexos fossem executados nos
departamentos de emergência, não sendo necessário ocupar salas cirúrgicas.
Desenvolveram unidades de curta permanência e diagnóstico e tratamento de
problemas respiratórios (asma), overdose e emergência cardíacas. Todas estas ações
diminuíram a necessidade de internação. Esses tipos de programas devem ser
desenvolvidos e apresentam tendência ao crescimento.
Ficou instituído que os departamentos de emergência atuem segundo regras,
hábitos e sistemas para aumentar sua eficiência e desenvolver soluções ao invés de
aguardarem soluções externas. Cuidar de mais pacientes no sistema significa uma
estratégia organizada, encontrar caminhos de racionalização, eliminar redundâncias,
expandir papéis da enfermagem, utilizar manobras como testes rápidos e aumentar as
unidades de rápida permanência.
Recomendações
Os profissionais dos departamentos de emergência devem ter um local para
trabalhar com macas disponíveis para tratar os pacientes.
Os departamentos de emergência devem trabalhar com sistemas de
informações que capturem dados demográficos dos pacientes, níveis de acuidade na
triagem, apresentando queixas e diagnósticos. Eles devem oferecer os dados críticos
do processo, incluindo tempos de espera para atendimento por enfermeiros e
15
médicos, bem como atrasos desde a admissão até a transferência para unidade de
internação. Devem gerar taxas de internação e utilização de recursos estratificados por
profissional, e devem ser capazes de gerar relatórios para monitorar o desempenho do
departamento. A medicina de emergência precisa de pesquisa especialmente na
prestação de cuidados na emergência.
Departamentos de emergência na zona rural
Dada a sua composição geográfica, o Canadá enfrenta desafios únicos na
distribuição de saúde à população.
Segundo a Sociedade de Médicos de Área Rural a geografia é um determinante
para a saúde. Dados sobre as disparidades em saúde confirmam esta visão – a
geografia é de fato um determinante de saúde. População das comunidades rurais e
remotas tem um status de saúde menor que a população de áreas urbanas. O acesso à
saúde pode ser um problema, não devido à distância, mas devido à luta que estas
comunidades têm em atrair e manter profissionais de saúde, enfermeiros e médicos.
Os departamentos de emergência em zona rural atendem aproximadamente
30% da população canadense. É um componente vital para a vida destes cidadãos.
Metade de todos os atendimentos de emergência no Canadá é realizado em
departamentos de emergência em zona rural, (população menor que 15 mil
habitantes) ou pequeno-urbana (população menor que 100 mil habitantes). Uma taxa
de 70% dos casos de morte por trauma é ocorrida nestas áreas. A taxa de mortalidade
de uma dada lesão traumática em zona rural é aproximadamente duas vezes maior
que uma ferida semelhante em zona urbana. Um fato deve ser levado em
consideração é que muitos canadenses morrem por causas cumulativas por efeito do
clima, geografia e distância para os cuidados definitivos. Algumas mortes ocorrem
devido à falta de perícia médica. Nos EUA dados mostram que 15% a 20% das mortes
em zona rural são evitáveis, e que muitos destes pacientes morrem devido à falta de
aderência aos protocolos de ressuscitação.
16
O departamento de emergência em zona rural tem geralmente recursos
humanos e tecnológicos insuficientes para tratar de doenças agudas ou traumas.
Enfermeiros não são treinados em reanimação e os departamentos muitas vezes não
possuem recursos de diagnósticos e equipamentos padronizados. Estas áreas
dependem fortemente do médico da família. No Canadá aproximadamente 6.000
médicos praticam emergência, porém somente 1.000 são certificados como médicos
especialistas em emergência. Os médicos da família não são adequadamente treinados
em medicina de emergência. Na maioria das jurisdições no Canadá não há medicina de
emergência. Além disso, em uma série de estudos revelaram que médicos graduados
em medicina da família não se sentem confortáveis em ambiente de departamento de
emergência.
Dado o volume relativamente reduzido de pacientes criticamente enfermos, é
extremamente difícil para médicos de famílias rurais manterem a competência no
atendimento a emergência e desenvolver as habilidades de ressuscitação.
Há dificuldades também quanto ao acesso de pacientes na rede secundária e
terciária. Apesar de existirem muitos recursos modernos de comunicação, muitos
médicos da família contam apenas com telefones para comunicação com os grandes
centros. A capacidade dos grandes centros e grandes hospitais em ajudarem as zonas
rurais é ameaçada pela falta de leitos e de especialistas. Os transportes inter-
hospitalares muitas vezes revelam-se pesadelos históricos.
Recomendações para Medicina Rural
Criação de iniciativas para recrutamento e retenção de profissionais nas zonas
rurais devem ser agressivas.
Os profissionais que atuam em zonas rurais devem ser apoiados por meio de
melhoria na formação inicial e contínua.
Instalação de equipamentos, recursos de diagnósticos e comunicação devem
ser padronizadas e melhoradas para enfrentar os desafios únicos do ambiente rural.
17
Capacidade de transporte deve ser melhorado. O programa Alberta Shock
Trauma Air Rescue Society (STARS) é modelo que deve ser expandido a nível nacional.
Novos modelos regionalizados de atendimento a emergência devem ser
estudados e desenvolvidos.
As recomendações para gestão da área rural, remota e isolada deve ser
instituída no Canadá e implantada a nível nacional.
Cuidados em emergência pediátrica
O atendimento às crianças em situações de emergência é uma área
significativamente com poucos recursos. A maioria dos atendimentos é realizada por
profissionais generalistas, médicos da família, pediatras e especialistas em medicina de
emergência em departamentos não terciários de atendimento a emergência. Em
centros de ensino o cuidado à criança é realizado por médicos de emergência
pediátrica em parceria com pediatras subespecializados. Como resultado, o nível de
atendimento de emergência para crianças é extremamente variável em todo o país.
Recomendações no atendimento a emergências pediátricas
Aumentar o financiamento para formação de médicos pediatras em
emergência.
Acesso mais fácil de educação, reciclagem e aprendizagem via internet.
Escala de triagem canadense deve ser implantada em todo o território.
Padrões mínimos de atendimento devem ser implantados em todos os serviços.
Tempos de espera nos departamentos de emergência do Canadá
Os canadenses fazem perto de 16 milhões de consultas nos serviços de
emergência a cada ano, e mais de 1 milhão resultam em internação hospitalar.
18
A espera pelo tratamento é iniciada antes que as pessoas cheguem ao
departamento de emergência e pode persistir quando eles estão sendo atendidos
dentro da estrutura hospitalar. Estas longas esperas podem ser mais do que um
inconveniente para os pacientes, podem ter efeitos adversos sobre os resultados.
Pacientes esperam por um longo tempo nos departamentos de emergência, podem
sofrer atrasos no tratamento da dor, podem expressar maior insatisfação e sair sem
receberem tratamento. Do ponto de vista do sistema, o fluxo dos pacientes através do
departamento de emergência também é um desafio.
A espera nas emergências canadenses são mais longas do que em outros
países. Uma comparação internacional em 11 países revelou que o Canadá tinha não
só o maior percentual de pessoas com pelo menos uma visita ao departamento de
emergência nos últimos dois anos (44%, 14 pontos percentuais a mais do que a
média), mas também o maior percentual de espera para quatro horas ou mais, antes
de ser tratado (31%, 19 pontos percentuais a mais do que a média).
O uso adequado dos serviços de emergência por pacientes com condições
crônicas tem recebido especial atenção uma vez que são responsáveis por grande
parte dos atendimentos. Muitas das complicações associadas a condições crônicas,
como insuficiência cardíaca congestiva obstrutiva crônica, doença pulmonar, etc,
podem ser evitadas ou retardadas devido o atendimento em rede básica. Por esta
razão a rede ambulatorial é de importância essencial na vida destes pacientes.
Nos últimos anos, toda a jurisdição em todo o Canadá tem trabalhado para
reduzir os tempos de espera nos departamentos de emergência.
Existem muitas histórias de sucesso. Aqui estão alguns exemplos:
Em Ontario a estratégia para diminuir o tempo de permanência nos
departamentos de emergência foi implantada em 2008, e incluiu metas de
desempenho claras e incentivos financeiros foram estipulados para hospitais que
cumprissem estas metas.
19
Em maio de 2012, o tempo médio de espera nos departamentos de emergência
tinha melhorado em até 14% a partir da linha de base de 2008, com 86% dos
atendimentos ocorrendo dentro do tempo definido.
Pagamento por desempenho existe para os hospitais que atingem metas de
eficiência ou de médicos cujos pacientes atinjam metas de resultados de saúde. Esses
incentivos vêm na forma de prémios de qualidade, tabelas de honorários de
desempenho ou aumento de taxas de reembolso.
Em 2007, Vancouver Coastal Health lançou um pagamento por modelo de
desempenho que recompensou hospitais por cumprir as metas de tempo de
permanência. Entre 2007 e 2008, as melhorias foram alcançadas em um número
considerável de departamentos de emergência, variando de 13% a 24% de sucesso na
diminuição de tempo de permanência.
Em Nova Escócia, o programa de treinamento para paramédicos foi
implementado envolvendo equipes de suporte avançado de vida.
Os paramédicos foram treinados para atender as necessidades dos pacientes
moradores em lar de idosos.
Um paramédico permanecia de plantão sete dias por semana, apoiado pelo
Serviço de Emergência de Saúde (EHS) sob uma supervisão médica. Após 67 semanas,
961 chamadas foram registradas provenientes dos lares de idosos. Destes, 74% foram
tratados no local, 23% tiveram transporte providenciado para minimizar o tempo de
espera, e apenas 3% realizaram transferência imediata (casos urgentes).
O sucesso do programa levou à criação de um quadro e avaliação para estender
o programa.
O Conselho de Qualidade em Saúde em Saskatchewan desenvolveu um modelo
de simulação computacional que examinou uma reformulação de layout para
departamentos de emergência. Este modelo investigou o impacto de uma área
especial do departamento de emergência para pacientes menos críticos. Melhorias
significativas foram observadas no tempo típico de pacientes chegando ao
departamento de emergência para avaliação do médico e na porcentagem de
20
pacientes que deixaram o departamento de emergência antes de ser avaliado por um
médico. A satisfação dos pacientes e profissionais também aumentou.
Os Serviços de Saúde de Alberta realizaram um projeto de tratamento de
emergência domiciliar para idosos, iniciado em 2010. Com locais pilotos em Edmonton,
Calgary e Red Deer, o programa foi destinado a reduzir o número de atendimentos em
emergências e internações hospitalares desnecessárias por idosos (que representavam
até 20% de todas as visitas ao departamento de emergência).
Idosos foram avaliados nos departamentos de emergência e tratados por uma
equipe de emergência e atendimento domiciliar, junto com um coordenador de
cuidados, e tiveram alta em segurança aos cuidados do lar e ou comunidade. Dentro
de um ano de aplicação, 17% dos idosos estavam ligados aos programas de assistência
domiciliar em sua comunidade para gerenciar melhor suas necessidades de saúde, e
foram observadas reduções significativas em suas admissões agudas (até 50% em Red
Deer, por exemplo), permitindo assim diminuição do número de pessoas a serem
atendidas nos departamentos de emergência.
Devido ao seu sucesso, a iniciativa foi ampliada para outras áreas (Fort
McMurray, Ponoka, Wetaskiwin, Grande Prairie, e Medicine Hat, assim como outros
locais em Edmonton) em outono de 2011.
Experiências e modelos de serviços de emergência da Austrália
Health Systems in Transition, Australia, European Observatory on Health System and Policies, 2006
Emergency Medicine in Rural Australia, Rural Doctors Association of Australia Canberra October 2007
Emergency Department Models of Care, Ministry of Health, 2012
O governo australiano tem um papel importante na formulação de políticas
nacionais, mas geralmente financia, e não fornece os serviços de saúde. Os recursos do
governo federal se aplicam ao regime nacional de seguro de saúde, o Medicare
(anteriormente uma autoridade legal e agora um órgão do governo), benefícios
farmacêuticos, fundos de hospitais públicos e programas de saúde da população (com
21
os estados / territórios); regulamenta grande parte do sistema de saúde, incluindo os
seguros privados de saúde, produtos farmacêuticos e serviços médicos; e tem como
principal financiamento e responsabilidade de regulamentação para serviços de
cuidados residencial subsidiados pelo governo.
Nos termos do Acordo Nacional de Reforma de Saúde, aprovado pelo Conselho
de Governo da Austrália, em 2011, o papel do governo australiano foi reforçado em
relação ao financiamento e governança de hospitais públicos e de cuidados primários.
Os oito estados e territórios (por meio de seus departamentos de saúde) são
autônomos na administração dos serviços de saúde sujeitos a acordos
intergovernamentais e de financiamento. Eles são responsáveis por administrar os
hospitais públicos e regular todos os hospitais e serviços de saúde comunitários.
A Austrália passou 9,1% do seu PIB para cuidados em saúde em 2009.
Medicare é financiado principalmente a partir de receitas fiscais em geral,
incluindo os bens e serviços fiscais; das taxas de pacientes e outras fontes privadas; e
de uma taxa de 1,5% sobre o lucro tributável, embora alguns indivíduos de baixa renda
são isentos ou pagam uma taxa reduzida. Indivíduos e famílias em 2011-2012 com
rendimentos mais elevados (AUS $ 80.000 e AUS $ 160,000 [ EUA $ 65.103 e 130.205
dólares ] por ano, respectivamente) que não tivessem um seguro de hospital privado
deveriam pagar uma sobretaxa de imposto Medicare, que é um 1% adicional sobre a
renda tributável.
Medicare define o nível de reembolso, mas os médicos são livres de fixar os
seus honorários. Os pacientes são reembolsados pelo Medicare. Para o exercício de
2009-2010, o financiamento do governo australiano totalizou 69.9% do total em
despesas com saúde, 43,6% pelo governo australiano e 26,3% pelos
estados/territórios. Em 2007-2008, as receitas obtidas da imposição Medicare
(incluindo o custo adicional) ascenderam a 18% das despesas de saúde total do
governo federal.
Serviços de emergência Austrália
22
Os Departamentos de Emergência na Austrália estão sob crescente pressão
devido à alta demanda a falta de leitos disponíveis para internação. Esta falta de
recursos disponíveis para atender as emergências está levando a uma aglomeração e
bloqueando o acesso, resultando em prolongada espera por um leito hospitalar.
Enquanto estão sendo feitos esforços no sentido de resolver esta questão,
incluindo melhoria no aumento de leitos e do desenvolvimento de programas de
prevenção, os Departamentos de Emergência devem continuar a melhorar a sua
eficiência operacional.
Uma forma de atender à demanda dos atendimentos de emergência é otimizar
a capacidade de leitos hospitalares.
O alvo de Departamento de Saúde Nacional quanto ao acesso à emergência
visa melhorar o atendimento, reduzindo resultados negativos. Esta meta requer que os
pacientes admitidos no departamento de emergência, sejam encaminhados para
tratamento em uma unidade de internação, ou recebendo alta hospitalar dentro de
quatro horas.
As limitações dos processos no departamento de emergência incluem:
Quando processos de admissão não são simplificados, como por
exemplo: a chegada do paciente na triagem, o registro, alocação em
leito, avaliação feita por médico ou enfermeira, o paciente pode esperar
longos períodos de espera entre cada um destes processos.
Quando um paciente é avaliado por um médico mais experiente só
depois de ter sido atendido por um médico considerado júnior, leva a
atrasos nas tomadas de decisão e início do tratamento.
Quando o paciente é acomodado em leito (cama) independente de sua
condição na chegada ao departamento, isso pode levar a uso ineficiente
de leitos hospitalares.
Quando há falta de leitos disponíveis no hospital, resultando em
aglomeração no departamento de emergência com pacientes sem
tratamento adequado ou sem espaço para os pacientes serem
23
atendidos. Tem-se como resultado o fato de pacientes serem atendidos
fora do espaço clínico adequado.
Quando os processos de alta hospitalar não são simplificados resultam
em atraso na liberação de leitos, portanto novos pacientes ficam
aguardando para serem admitidos no departamento de emergência.
Em 2006 como parte do programa de Redesenho de Serviços Clínicos para o
Departamento de Saúde Nacional, um modelo de cuidados em emergência foi criado.
Os modelos têm como objetivo proporcionar um fluxo ideal dos pacientes no
departamento de emergência. Desde a publicação, tem havido aceitação generalizada
destes modelos, embora de formas diferentes. Com crescentes pressões da carga de
trabalho nos departamentos de emergência o Ministério da Saúde realizou uma
revisão em 2011 para examinar a eficácia dos modelos existentes, e descobriu novos
modelos. O objetivo desta revisão foi a construção de um conjunto padronizado de
modelos de cuidado fornecendo acesso, qualidade e segurança ao paciente.
O principio fundamental é que somente pacientes que necessitem de cuidados
especializados que um departamento de emergência possa oferecer sejam atendidos
neste local. Os pacientes que não requerem avaliação médica ou ressuscitação, mas
exigem internação hospitalar, não sejam admitidos pelo Departamento de Emergência.
O modelo descrito como ideal para pacientes em uma unidade de emergência
destaca alguns conceitos básicos, levando em consideração o fluxo do paciente:
- atender o paciente certo no local certo apoiado pelos recursos adequados,
garantindo o fluxo dentro do setor de emergência;
- avaliação precoce e um corredor para o modelo de cuidado apropriado no
departamento de emergência e fora dele;
- designar um especialista para avaliação e triagem dos pacientes;
- uma abordagem em equipe do paciente;
- garantir que as tarefas sejam executadas de forma mais eficiente minimizando
duplicação de trabalho;
24
- coordenar a assistência entre especialistas e serviços de diagnóstico além de
cuidados pós-alta;
- implantar medidas de monitoramento e avaliação;
- adesão aos modelos de atenção ao paciente.
O modelo de cuidado propõe uma série de medidas separando por setores de
atendimento no departamento de emergência, como:
- triagem e registro;
- reanimação e trauma;
- cuidados complexos agudos, não ambulatoriais e alto risco;
- avaliação precoce sênior e corredor de atendimento para o modelo de cuidado
adequado;
- cuidados para pacientes com menor gravidade, não ambulatoriais;
- cuidados para pacientes não complexos, ambulatoriais;
- unidades médicas de curta permanência e unidades de avaliação cirúrgica.
Atendimento em áreas remotas
A Austrália tem um território extenso e com populações em áreas distantes de
grandes centros urbanos.
Populações não metropolitanas apresentam taxas mais elevadas de morbidade
e mortalidade. Estudos comprovaram que o transporte de um paciente traumatizado
ao centro de trauma reduz índice de mortalidade e morbidade. No entanto nem
sempre é possível este transporte em zonas rurais e afastadas de grandes centros. A
“regra de ouro” no tratamento inicial do traumatizado, nem sempre é cumprida
dentro desta situação, elevando o tempo de tratamento em mais que 60 minutos.
Nestas situações o acesso ao cuidado de emergência é ministrado por médicos locais
treinados em atendimento a emergência.
Apesar de alguns defenderem o modelo ‘scoop and run’ (pegar e correr) no
atendimento pré-hospitalar, para um centro de trauma, há de se avaliar que em áreas
25
rurais e remotas o atraso no transporte para realizar a ressuscitação adequada é
essencial aumentando, assim, as chances de sobrevida.
O Departamento de Saúde e Envelhecimento (DOHA) financiou em 2006 a
Associação de Médicos Rurais da Austrália (RDAA) e o Colégio Australiano de Medicina
Rural e Remota (ACRRM) um projeto para organizar o terceiro de uma série de
simpósios nacionais. As apresentações de especialistas levaram para o trabalho em
grupo onde todos os indivíduos envolvidos criaram um conjunto de dados que
sintetizou um relatório resumido. Este material foi sintetizado em uma apresentação
na Conferência Nacional de Saúde Rural e posteriormente, em um relatório de síntese
para DOHA.
Uma análise desses documentos e as apresentações de especialistas do
simpósio identificou cinco áreas principais que devem ser analisadas e tratadas para as
pessoas que vivem, trabalham e viajam em áreas rurais e remotas na Austrália e
necessitam ter acesso a cuidados de emergência de qualidade.
Estas áreas prioritárias são: abordagens de equipe, capacidade de locais,
modelos adequados, financiamento e política.
Além disso, o documento identifica problemas da força de trabalho e de
formação relacionadas com as prioridades e faz as seguintes recomendações para
atendê-los:
Recomendação 1: financiamento para treinamento e desenvolvimento multidisciplinar
aos profissionais que atendem as emergências nesses locais.
Recomendação 2: o acesso a saúde rural deve ter padrões mínimos, incluindo
cuidados de emergência, desenvolvidos para as comunidades.
Recomendação 3: os distritos devem desenvolver serviço de emergência integrado a
redes baseadas em prestação de cuidados de saúde local, complementada, quando
necessário, por sistemas regionais e metropolitanas.
26
Recomendação 4: currículo integrado, contendo habilidades em atendimento à
emergência projetado para a equipe local, desenvolvido pelas sociedades de classe
médica e de enfermagem a aliados a faculdades de saúde.
Recomendação 5: os itens relevantes para o atendimento a emergência rural devem
ser ajustados para refletir os custos reais do cuidado e atender a melhores práticas.
Recomendação 6: governo e organizações devem desenvolver uma estrutura nacional
para os sistemas de gestão de emergência, incluindo formação básica, infra estrutura,
comunicação e equipamentos que permitam uma aplicação flexível em um nível
regional.
A centralização de serviços de emergência deve estar disponível em todos os
níveis de assistência para toda população rural em todos as localidades.
Os serviços de emergência devem estar disponíveis para fornecer uma resposta
o mais rapidamente possível. As comunidades rurais tem o direito ao melhores
resultados relacionados ao tratamento, pois sem o acesso ao cuidado a mortalidade é
multiplicada.
Características de um fluxo ideal de departamento de emergência:
As características de fluxo ideal dentro de um departamento de emergência fazem
parte de uma abordagem centrada no paciente e gestão dos grupos de pacientes. Elas
são destinadas a:
Reduzir os atrasos na avaliação do paciente ao inicio da avaliação médica
sênior, rastreamento rápido e início do tratamento clínico;
Proporcionar o acesso ao tratamento o mais rápido através de:
o Abordagem de uma equipe coordenada para assistência ao paciente;
o Eliminar duplicação de processos;
o Reduzir os períodos de espera não produtivos;
27
o Reduzir tempo total gasto no departamento de emergência;
o Cuidados na padronização de protocolos para reduzir variações no
atendimento, como por exemplo, dor no peito;
o Fornecer múltiplas opções de modelo de cuidado para avaliar e tratar os
pacientes;
o Realinhar funções e recursos humanos para estabelecer modelos de
cuidado;
o Usar camas designadas para os pacientes que necessitam de um maior
período de avaliação, investigação ou observação, antes de ser
designado para outro setor ou alta para casa;
o Assegurar que pacientes com lesões ou doenças menos graves tratadas
sejam dispensados de forma eficiente.
o Fornecer locais fora do departamento de emergência para pacientes
que necessitam apenas de uma internação de curta duração;
o Promoção de todo recurso hospitalar para apoiar o fluxo do paciente do
departamento de emergência para as unidades de internação e retorno
para a comunidade;
o Melhorar a experiência vivida pelos pacientes durante o atendimento
na emergência.
Existem muitos pacientes que se apresentam em situações agudas, porém não
necessitam de cuidados em departamento de emergência e podem ser beneficiados se
forem encaminhados diretos a um serviço alternativo, serviço especializado ou algum
modelo de atenção. Estas referências podem ser feitas diretamente na triagem sob
diretrizes apropriadas.
Exemplos de grupo de pacientes e destinos de referência.
■ Saúde Mental;
■ Dental;
■ Agressão sexual sem lesões;
28
■ Avaliação de gravidez precoce;
■ Os cuidados paliativos;
■ Avaliação de cuidados a idosos e reabilitação;
■ Retorno para reavaliação de fratura.
O modelo em questão propõe diretrizes com protocolos e tempos definidos
para o atendimento dos pacientes, nos diversos setores do departamento de
emergência desde a entrada do paciente até a definição de diagnóstico tratamento e
encaminhamento para outra unidade de atenção ou retorno a comunidade.
Triagem e registro
Triagem e registro simples para facilitar o acesso do paciente e não criar
barreiras no atendimento mais profundo pelo médico.
Apenas as funções essenciais devem ocorrer na triagem para se encaminhar o
paciente ao setor de avaliação e tratamento mais adequado o mais rápido possível
sem perder tempo. O registro completo deve ser realizado à beira leito durante a
avaliação clínica. O tempo gasto na triagem não deve exceder 5 minutos. Quanto mais
breve o atendimento na triagem melhor para os pacientes que estão aguardando para
serem avaliados e também reduz a carga de trabalho para a equipe e limita avaliações
redundantes.
Principais características de uma triagem organizada
Registro realizado por profissionais administrativos;
Triagem rápida, não excedendo 5 minutos;
Não realizar intervenções nos pacientes no setor de triagem, exceto
primeiros socorros;
Evitar duplicação de processos, tais como colher história clínica
detalhada (isto será feito na avaliação clinica);
29
Facilitar o fluxo para o próximo local de atendimento, não ocupando
macas e camas desnecessariamente;
Adotar abordagem flexível para triagem com planos de contingente em
períodos de alto pico de atendimento.
Indicadores e Monitoramento da triagem
Hora de início e fim da triagem;
Número de ocasiões em que foi acionado o plano de contingência
devido a aumento de demanda no atendimento;
Tempo de atendimento médico após a triagem;
Queixas e eventos adversos;
Feedback dos pacientes e funcionários.
Enfermeira com iniciativas clínicas, sala de espera
Após o paciente ter sido atendido pela triagem ele aguardará seu
encaminhamento ao setor de avaliação e tratamento. Neste intervalo uma enfermeira
sênior se encarrega de gerenciar este fluxo. Suas prioridades são:
Gerenciar o tempo estimado para atendimento de cada paciente,
dentro da referência de triagem para garantir que permaneçam
clinicamente seguros;
Fornecer comunicação permanente com o paciente;
Fazer o diagnóstico e realizar o tratamento em especial para gestão da
dor;
Somente profissionais treinados e capacitados podem exercer esta
função dentro da unidade de emergência.
Ao se manter uma enfermeira no setor de espera do departamento de
emergência após a triagem, faz com que haja um ambiente seguro no que diz respeito
a tratamento clínico.
30
Além de proporcionar segurança ao paciente, outras abordagens são realizadas
pelo profissional em questão, como a comunicação com pacientes e cuidadores,
prestando educação sobre os problemas de saúde.
A reavaliação é continua durante a espera pelo atendimento clínico, iniciando
quando necessário o tratamento e direcionando o paciente para o setor mais indicado,
assim como unidades externas se assim for apropriado e recomendado.
Indicadores e monitoramento da sala de espera
Controle da dor;
Tempo de espera para tratamento de acordo com a categoria da triagem;
Tempo de analgesia para pacientes triados;
Eventos adversos;
Incidente de queixas;
Adequação de diagnóstico e taxa desnecessária ou inadequada de exames de
imagens e patológicos;
Feedback de funcionários.
Setor de ressuscitação (incluindo trauma)
O modelo de cuidado na ressuscitação é um conjunto de diretrizes que
descrevem o processo clínico e preparo da equipe mais adequada para ser usado na
reanimação de pacientes inclusive em casos de trauma.
Um modelo de cuidado na ressuscitação coordena de forma estratégica a
gestão dos pacientes na reanimação. Ele permite alocar adequadamente recursos para
prestar cuidados com qualidade e minimizar interrupções no atendimento dos outros
setores do departamento de emergência.
O principal motivo para ter implantando um modelo de cuidado para
ressuscitação é fornecer:
Abordagem da equipe coordenada para gerenciar pacientes que
necessitam de reanimação;
31
Um processo estruturado para pacientes de reanimação;
Comunicação normalizada entre equipe pré-hospitalar e equipe
hospitalar;
Tempos adequados de resposta dos exames diagnósticos;
Alocação de recursos humanos que irá permitir a tomada de decisão dos
profissionais mais experientes.
Principais características da sala de ressuscitação
Estabelecer uma equipe de reanimação e trauma, definindo os papéis e
responsabilidades dos líderes;
Estabelecer uma conduta na formação dos profissionais quanto a
conhecimento e habilidades necessárias a fim de alcançar resultados de
desempenho desejável com respostas oportunas e decisões de alta qualidade
reduzindo riscos de segurança do paciente;
Utilizar diretrizes clínicas para melhorar a tomada de decisões na gestão do
trauma/reanimação;
Uniformizar o processo de comunicação com os membros da equipe desde o
pré-hospitalar até a entrada do paciente no departamento de emergência.
Planejamento
Formalizar procedimentos de reanimação e trauma;
Desenvolver um plano de contingência para atendimento a vários pacientes ao
mesmo tempo, para que não haja impacto nos outros setores do departamento
de emergência;
Alinhar as diversas especialidades do hospital para agilizar o atendimento dos
pacientes na reanimação (cirurgia geral, unidade de terapia intensiva, etc);
Alinhar serviços de diagnósticos para agilizar o atendimento na sala de
reanimação, como banco de sangue, laboratório, equipe de transporte, etc.
32
Indicadores e monitoramento da sala de reanimação
Tempo de espera para tratamento por categoria da triagem
Resultado dos pacientes reanimados
Monitoramento de processos de alocação de recursos hospitalares e de apoio;
Reuniões sobre mortalidade e morbidade;
Ativação do time de resposta ao atendimento do trauma.
Cuidados aos agudos
O modelo de cuidados aos pacientes agudos compõe um conjunto de princípios
e processos que visam iniciar, avaliar, executar e transferir o atendimento de pacientes
em fase agudas potencialmente instáveis e complexas. Estes pacientes necessitam:
Monitorização cardíaca;
Observação contínua;
Intervenções especializadas;
Maior nível de cuidados;
Plano de gestão mais abrangente.
Um modelo de cuidados para pacientes agudos é essencial em departamentos de
emergência para:
Ter foco no tratamento de pacientes em fase aguda;
Proporcionar acesso em tempo hábil;
Promover avaliação inicial por médico sênior, permitindo investigação e
tratamento rápido, reduzindo duplicidade de processos;
Melhorar o tempo resposta para diagnósticos e avaliação de especialista;
Padronizar os processos e resultados.
Principais características do setor de cuidados do paciente agudo
Avaliação por um médico sênior;
33
Adoção de abordagem pela equipe;
Acesso rápido aos setores de apoio;
Coordenação de atendimento utilizando protocolos clínicos bem
definidos, exemplo dor torácica, sepse, etc.
Promover a cultura de rever os pacientes regularmente avaliando o
progresso do cuidado;
Padronização de atendimento do diagnóstico a tratamento até a alta
hospitalar;
Ambiente clínico padronizado para cada leito, ou seja, cada leito está
configurado e abastecido com materiais padronizados e organizados
igualmente.
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para tratamento por categoria de triagem;
Proporção de pacientes atendidos por médico sênior;
Duração total de permanência;
Tempo para transferência de cuidados;
Tempo de consulta com especialista;
Tempo de transferência para outra unidade de tratamento;
Resultados do atendimento;
Queixas e incidentes relatados.
Avaliação precoce sênior
A avaliação precoce sênior é um modelo flexível de atendimento que pode entrar
em vigor nas situações de pico de demanda. O modelo de cuidado é um processo de
avaliação e tratamento que incide sobre a determinação de diagnóstico precoce e
34
plano do manejo clínico. O componente importante do modelo é a zona de fluxo
contínua, embora as funções mais eficazes com três componentes principais são:
Triagem e registro;
Zona de transição, a tomada de decisão clínica precoce feita por um médico
sênior deve ser realizada em menos que 10 minutos. O coordenador desta área
é enfermeiro sendo parte fundamental no processo. Responsável por manter a
supervisão geral e administração geral garantindo o fluxo dos pacientes.
Zona de tratamento precoce, área multifuncional e flexível que pode ser
utilizada da seguinte forma:
o Área clínica na qual o plano de manejo do paciente pode ser
implementado e concluído em 2 horas;
o Área clínica na qual o manejo do paciente pode ser iniciado antes de ser
transferido para outra área de tratamento;
o Local de espera no qual os pacientes aguardam definição de tratamento
dependendo de resultados de exames.
Este não é um modelo autônomo, ele exige a integração de sistemas internos
do departamento de emergência. Esta integração inclui “Fast Track”, setor de
subagudos, e setores externos como, por exemplo, unidades de avaliação cirúrgicas e
centro de atendimento a emergência psiquiátrica. É essencial atribuir um médico
sênior para decisões de avaliação precoce e disposição para permitir que todos os
pacientes sejam avaliados de forma segura. O modelo foi concebido para ser flexível e
atender às necessidades dos departamentos de emergência individuais e diferentes
tipos de apresentações de pacientes. O fluxo deve ser direcional em sentido único de
pacientes sem retornar para a sala de espera.
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem;
Média de Tempo de Internação de acordo com as categorias de triagem;
Tempo de transferência do cuidado;
35
Indicadores clínicos, tais como o tempo de analgesia e o tempo de antibióticos;
A satisfação do paciente e as queixas;
“Feedback” dos profissionais;
Ocasiões em que o modelo é ativado.
Zona de tratamento precoce
A Zona de Tratamento Precoce é uma área clínica multifuncional e flexível que
pode ser utilizado como:
A área clínica, na qual o plano de gestão de paciente pode ser implementado e
concluído com o paciente, então, lançado dentro de 2 horas;
A área clínica, no qual o plano de manejo do paciente pode ser iniciado antes
de se mudar para outra área na ED, por exemplo, na área aguda;
Uma área de espera para os pacientes internos ainda necessitando de
observação antes da alta transferência ou alta, que estão à espera de
resultados de exames;
Esta área é utilizada também para que os profissionais do setor de internação
realizem as avalições pré-internação, porém não devem ser utilizadas como
substituição aos leitos de tratamento ou de outros setores do hospital, caso
estes ainda não estejam disponíveis.
O fluxo unidirecional proporciona aos pacientes poder completar o tratamento
inicial em vez de voltar para sala de espera a fim de aguardar o inicio do tratamento.
Este processo também faz que os pacientes sintam que estão progredindo dentro de
seu tratamento e não estão recuando.
Principais características da área de tratamento precoce:
O tempo total de permanência neste setor não deve exceder 2 horas, sendo
que o paciente deve ser alocado em outro setor em seguida, ou unidade de
internação ou alta hospitalar;
36
Os pacientes que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem não são
alocados neste setor.
Indicadores a monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem;
Tempo de permanência;
Tempo de permanência superior a 2 horas;
Resultado e incidentes com pacientes;
Satisfação e queixas dos pacientes;
Feedback dos profissionais.
Fast Track
“Fast Track” é uma área do departamento de emergência para tratar de
pacientes deambulantes não complexos (que tenham um único problema sistêmico),
pacientes que podem ser dispensados dentro do período de 2 horas.
Utilizam-se critérios de inclusão ou exclusão na zona “Fast Track” após primeira
avaliação na triagem.
As zonas “Fast Track” visam aumentar o rendimento nos departamento de
emergência pois:
Aceleram o atendimento de pacientes ambulatoriais com queixas menos
urgentes (Al Darrab et al,2006; Considine et al 2010)
Desviam o atendimento de pacientes que preenchem critérios clínicos
específicos através de um fluxo separado no departamento de emergência
(Leraci et al, 2008);
É uma área composta por equipe exclusiva e sênior de enfermagem e médica
(al Considine et 2010);
A equipe profissional sênior trabalha para otimizar o desempenho do sistema
Fast Track tendo a capacidade de tomar decisões de tratamento (al Considine
et 2010);
37
A prestação de cuidados para condições e lesões específicas são direcionadas
para outros setores.
Principais características do Fast Track
Agiliza o fluxo dos pacientes menos urgentes / não complexos;
Usa uma equipe exclusiva (Leraci 2008);
O horário de funcionamento devem refletir os períodos de alta demanda
(Considine et al 2010) - em alguns departamentos de emergência, a demanda
pode ser suficiente para “Fast Track” operar por 24 horas, sete dias por
semana;
Iniciar o tratamento mais cedo;
Os critérios de inclusão e exclusão são rigorosos e apoiados por protocolos;
Protocolos clínicos que promovem o início precoce dos cuidados de
enfermagem;
Acesso rápido a imagem e exames clínicos apropriados;
Os pacientes com um único problema sistêmico que podem ser dispensados
em menos de 2 horas;
Fácil acesso ao ambulatório de especialidade e serviços de referência na
comunidade.
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem;
O tempo total de permanência no departamento de emergência, objetivo final
de 2 horas no máximo de permanência;
Programar sistemas de monitoramento do tempo de permanência de cada
paciente;
Retornos não planejados em menos de 48 horas;
38
Reclamações dos pacientes;
“Feedback” dos profissionais.
Subagudos
Modelo subagudo de cuidados é uma área designada para pacientes:
Com baixa necessidade de cuidados de enfermagem, sem necessidade de
monitorização cardíaca, que não são acomodados em camas.
Podem ser de alta complexidade (com múltiplas morbidades), que consomem
muitos recursos e exigem várias investigações ou procedimentos e não foram
elegíveis para “Fast Track” ou atendimento de urgência, e ou;
São pacientes não deambulantes e necessitam de cuidados em uma cama para
seu tratamento.
Nota:
É essencial que uma atenção especial seja dada à seleção destes pacientes para
o modelo subagudo, pois devem ser de baixo risco, com sinais vitais estáveis dentro
dos parâmetros normais e não necessitem de monitoração cardíaca.
O modelo de tratamento subagudo é usado para tratar pacientes estáveis que
não exigem observação intensiva. No entanto, eles não são adequados para áreas de
ambulatório. Estes pacientes podem ter problemas médicos complexos, mas não
apresentam doença que ameaça a vida de forma aguda.
O tempo de permanência destes pacientes são geralmente superiores a 2
horas, portanto inadequados para o “Fast Track” ou cuidados urgentes, uma vez que
causariam gargalos no atendimento e atrapalhariam o fluxo nestas áreas. .
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem
Tempo de permanência máxima de 4 horas, alvo nacional de tempo de
permanência em departamento de emergência;
Tempo médio de permanência;
39
Transferência de setor para outros cuidados;
Queixas e incidentes dos pacientes;
“Feedback” da equipe profissional
Modelo 2:1:1
Este modelo 2:1:1, é um processo que divide o atendimento no departamento de
emergência em 4 horas para os pacientes admitidos, em 3 prazos gerenciáveis :
Até 2 horas para completar uma avaliação no departamento de emergência e
começar o plano do tratamento clínico;
Até 1 hora para obter a consulta da equipe especializada e / ou internar o
paciente em leito;
Até 1 hora para transferir o paciente para um leito hospitalar, outro hospital ou
alta para casa.
Nota: Os prazos designados neste modelo são como guia e não foi concebido para
ser taxa limitante. Se o doente estiver pronto para a etapa seguinte do processo, mais
cedo, por exemplo, se estiver pronto para transferência a uma unidade de internação
dentro de uma hora de permanência, deve ser transferido, não sendo necessário
aguardar 4 horas.
O Colégio Australiano de Medicina de Emergência fornece protocolos de cuidados,
orientando sobre as responsabilidades no tratamento dos pacientes assim como
transferências ou altas hospitalares.
Indicadores e monitoramento
Alvo Nacional de 4 horas de permanência no departamento de emergência;
Tempo de permanência;
Resultados dos pacientes;
Eventos adversos e queixas dos pacientes;
Feedback da equipe de profissionais.
40
Unidades de curta permanência
Estas unidades se referem a setores localizados ao lado do departamento de
emergência, que tem sido desenvolvida para o cuidado em curto prazo de
permanência dos pacientes que necessitam de observação, avaliação de especialistas e
com diagnóstico com tempo de permanência hospitalar menor que 24 horas.
O departamento de emergência deve ter políticas e protocolos claramente
definidos para a gestão dos leitos. Esta gestão é feita por médicos e enfermeiros.
Este setor deve ter um médico 24 horas e ser unidade a parte do departamento
de emergência.
Os critérios para a admissão neste setor irão variar entre instituições, mas deve ser
consistente com os seguintes princípios:
Deve haver um objetivo focado para o período de observação;
Deve direcionar os pacientes com o apoio de diagnóstico ideal, que podem ser
dispensados dentro de um período de 4-24 horas;
A gestão dos processos de diagnóstico deve ser clara, para minimizar o risco
clínico para os pacientes;
O tamanho de cada setor será definido de acordo com as práticas locais e
estratégias de gestão.
Experiências e modelos de serviços de emergência da Inglaterra
Health Systems in Transition, United Kingdon, European Observatory on Health
System and Policies, 2011.
Ambulatory Emergency Care The Middlesbrough Experience, NHS Institute for Innovation and Improvement, 2011.
41
A saúde pública na Inglaterra é essencialmente responsabilidade do
Departamento de Saúde.
As responsabilidades do Ministério da Saúde são:
• Programas de proteção da saúde (por exemplo, imunização, vigilância das doenças
infecciosas);
• Programas de melhoria da saúde (por exemplo, redução do tabagismo);
• Redução das desigualdades de saúde.
Além disso, a melhoria da qualidade do serviço de saúde tem sido sugerida
como um elemento-chave na saúde pública (Hunter, Marks & Smith 2007) e isso
também é uma responsabilidade do Departamento de Saúde.
O Departamento de Saúde não presta serviços, mas funciona através do
Ministério da Saúde. Autoridades locais e atualmente a Agência de Proteção a Saúde,
assim como outros departamentos do governo, setores privados e voluntários,
reconhecem que a educação, emprego, status econômico, transporte, meio ambiente
e habitação têm um impacto direto na saúde pública.
Os serviços de saúde continuam predominantemente com financiamento
público: em 2008, cerca de 83% das despesas foram derivadas de fontes públicas.
Houve uma diminuição das despesas públicas em percentagem do total das despesas
de saúde entre 1980 e 2000, de 89,4% para 79,3%. No entanto, durante o período de
2000, a despesa pública quase dobrou, enquanto a despesa privada aumentou pouco
mais de 50%, resultando em uma mudança na proporção dos gastos totais de volta
para o setor público. Isto resultou do desejo do Governo Trabalhista para trazer os
gastos no Reino Unido, como proporção do PIB, o mais perto com a média europeia.
Em 2002, o Ministro das Finanças anunciou planos para um aumento sustentado das
despesas, com 7,4% de crescimento real anual no Reino Unido sobre os cinco anos
para 2007-2008, e de 7,5% na Inglaterra (HM Treasury 2002). Em 2002-2003, 19,1%
das despesas do governo projetada no Reino Unido foi em cuidados de saúde (HM
Treasury 2002). Em 2008-2009, este tinha aumentado para 22,3% (HM Treasury 2008),
mas foi projetado para cair ligeiramente para 22,1% em 2010-2011 (HM Treasury
2008). As despesas de cuidados de saúde têm crescido a mais do que o dobro da taxa
42
do PIB na maioria dos períodos desde 1973, com exceção dos períodos entre 1983 e
1988, e 1993 e 1998.
As despesas totais do governo no Reino Unido como uma proporção do
PIB tem oscilado pouco nos últimos 40 anos, chegando a um ponto alto da
47,3% entre 1980 e 1984, mas caindo para seu ponto mais baixo de 41,0% entre 1995
e 1999. No entanto, durante o mesmo período,
as despesas do governo com cuidados de saúde como proporção da despesa total do
governo tem vindo a aumentar, de 9,6% no início de 1970 para 15,5% entre 2005 e
2009. Assim, a despesa pública com saúde como proporção
do PIB também tem aumentado ao longo do mesmo período, de 4,1% para 6,9%.
Sistema de emergência Inglaterra
Não há definição precisa de atendimento de emergência dentro do sistema do
Ministério da Saúde na Inglaterra. Do ponto de vista do paciente, o sistema de
cuidados de emergência na Inglaterra é entendido como, incluindo os serviços que
estão em vigor, prontamente acessível e ter a capacidade de lidar com a maioria das
necessidades de saúde urgentes de um indivíduo.
Um indivíduo com um problema de saúde urgente tem a opção de entrar em
contato com uma gama de diferentes serviços dentro do sistema formal de saúde, a
partir de um médico clínico geral, um centro de pronto atendimento, uma unidade de
ferimentos leves, um centro de atendimento de urgência, o “NHS Direct” (sistema de
auxilio por telefone), um farmacêutico local, uma equipe de saúde mental local, ao
departamento de atendimento de emergência ou ao serviço de ambulância, discando
999.
Alguns serviços estão disponíveis a qualquer momento e incluem serviços de
ambulância, o departamento de emergência, “NHS Direct”, médico clínico geral que
prestam serviços 24 horas, farmácias na comunidade, dos quais pelo menos um em
uma área estará aberto 24/7.
43
Outros serviços estão disponíveis por um número limitado de horas, que variam
dependendo do provedor e incluem as unidades de pequenas lesões, centros de
pronto atendimento, centros de cuidados urgentes, médico clínico geral e a maioria
das farmácias comunitárias. Os indivíduos podem resolver diferentemente seus
problemas de saúde urgentes semelhantes, quando optarem por acessar os serviços
de acordo com sua escolha.
A disponibilização imediata de atendimento de emergência é um dos requisitos
mais importantes de qualquer sistema de saúde. Por muitos anos, a prestação de
serviços de emergência na Inglaterra, tem sido criticada por não cumprir as normas
básicas de disponibilidade e tempo de espera em circunstâncias inadequadas. Muitas
vezes, o Ministério da Saúde enfrentou surtos incontroláveis nas admissões de
emergência, particularmente nos meses de inverno, há um aumento em atendimentos
nos departamentos de emergência e aumento da demanda em serviços de
ambulância; isso levou a atrasos inaceitáveis nos cuidados, e há evidências que isso
continua a ser um problema (Ramesh 2010).
O Plano do Departamento de Saúde de 2000 estabeleceu uma série de metas
para melhorar o atendimento de emergência, e em 2001 o Ministério da Saúde definiu
os seus planos em reforma de Pronto Atendimento. Os alvos incluíam:
• para melhorar os tempos de resposta de ambulância, 75% das chamadas para
as emergências com risco de vida tem um prazo de oito minutos para ser atendido; e
• ninguém deve esperar mais de quatro horas em um departamento de
emergência entre sua chegada e admissão hospitalar, transferência para outro
hospital, sendo que o tempo médio aceitável de transferência é uma espera de 75
minutos.
Quase todos os serviços de saúde de emergência são fornecidos pelo Ministério
da Saúde. Existem centros de atendimento de emergência privados, onde os pacientes
podem ser atendidos imediatamente por um médico ou enfermeiro, uma ampla gama
de testes de diagnóstico está disponível e os pacientes geralmente podem ser
admitidos imediatamente como um paciente de emergência.
44
O setor privado também está envolvido na prestação de serviços de cuidados
urgentes. Dados sobre atendimento privado não são disponíveis rotineiramente.
Departamentos de emergência estão abertos 24/7 durante todo o ano, e
atendem todos os tipos de emergência. Mas existem alguns departamentos de
emergência com um único tipo de especialidade, como por exemplo, oftalmologia e
odontologia.
Experiência de um ambulatório de Atendimento de Emergência
em Middlesbrough – Inglaterra
Em 1998, o Hospital da Universidade James Cook já estava passando por
desafios relativos aos cuidados de emergência que são comuns em todo o Sistema
Nacional de Saúde. Havia uma crescente demanda no atendimento a emergências o
que estava levando a uma escassez de leitos nos departamentos de emergência.
A alta demanda nos departamentos de emergência estava conduzindo ao
cancelamento de um número alto de cirurgias eletivas.
Embora houvesse uma pressão significativa sobre todo o hospital, os
funcionários foram também começando a perceber que alguns pacientes ficavam no
hospital desnecessariamente. Por exemplo, no caso de trombose venosa profunda
(TVP), o tempo médio de permanência era de nove dias, e durante esse tempo eles
exigiam muito pouco da enfermagem e poderiam ser tratados em casa.
Naquela época, Yasmin Scott foi recrutado para criar uma Unidade de
Admissões Médicas.
Tendo sido uma unidade “co-irmã” da Unidade Coronariana (UCO), este setor
atendia os pacientes rapidamente, diagnosticava e tratava antes de enviá-los para
casa, o mais depressa quanto possível. Yasmin começou a considerar que a abordagem
utilizada na Unidade Coronariana, sendo o diagnóstico e tratamento rápido, poderia
ser aplicada com sucesso dentro de uma emergência.
Dois médicos, Dr. Mahir Hamad e Dr. Vincent Connolly começaram a tentar
entender o porquê havia atrasos na dispensa dos pacientes que tinham sido admitidos
45
para tratamento de emergência. Eles chegaram à conclusão de que a principal razão
era cultural. Havia 20 consultores que tiveram alguma contribuição para o
atendimento de emergência, cada um com sua própria forma de trabalhar
ligeiramente diferente um do outro.
Havia uma preferência geral a admitir pacientes, em vez de arriscar e dispensá-
los precocemente, devido a algum risco percebido. Eles também encontraram atrasos
em pacientes recebendo testes de diagnóstico de uma forma oportuna, e isso
impactou sobre o processo de alta da emergência.
O primeiro serviço desenvolvido foi o de estabelecer uma nova via para
atendimento à trombose venosa profunda (TVP). Vincent tinha demonstrado
anteriormente que os pacientes com TVP em um cenário de emergência poderiam ser
tratados em regime ambulatorial. A via de TVP reforçou o conceito de que nem todos
os pacientes precisavam ser admitidos, a fim de receber atendimento de emergência
de alta qualidade. Então, quais foram os seus resultados em Middlesbrough?
A equipe construiu novos protocolos de atendimento para acelerar o
tratamento de pacientes com uma variedade de condições, incluindo trombose venosa
profunda, embolia pulmonar e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A chave
era gerir todos os riscos associados com o tratamento e alta de pacientes no mesmo
dia, e, assim, acalmar a ansiedade dos médicos clínicos. Eles conseguiram com isso,
garantir que o diagnóstico fosse feito de forma rápida e o tratamento apropriado
iniciado brevemente. Os pacientes poderiam, então, ser enviados para casa com um
plano de cuidados e se necessário, voltar ao hospital para receber a orientação de um
consultor em uma clínica apropriada especializada para sua condição.
Ao final de 1990, o Hospital James Cook tinha involuntariamente se tornado um
pioneiro em um novo modelo de atendimento de emergência, que mais tarde viria a
ser conhecido como Ambulatório.
Hoje, a renomeada "Assistência Ambulatorial de Emergência da unidade", que
fica ao lado do Departamento de Emergência, está aberta sete dias por semana, oito
horas - nove horas em dias da semana e 08:00-08:00 nos fins de semana. A unidade
trata uma média de 23 pacientes por dia. Em Janeiro de 2012, a unidade atendeu 469
46
dos 2.133 encaminhamentos de emergência para o hospital - cerca de 22% de todas as
internações de emergência. Este é um número médio mensal.
O número de atendimentos de forma ambulatorial tem crescido rapidamente.
A unidade gere agora toda uma série de emergências médicas, incluindo a DPOC,
insuficiência cardíaca, celulite, diabetes e sangramentos gastrointestinais de baixo
risco. As equipes aplicam escores de risco clínicos para identificar quais condições
podem ser tratadas de forma ambulatorial ao invés de tomar uma abordagem
específica por cada indivíduo. Isto significa que uma grande gama de condições e co-
morbidades podem ser tratadas - uma importante mudança na abordagem que
permitiu um aumento significativo no número de doentes tratados de forma
ambulatorial. A unidade lida com transfusões de sangue e um número crescente de
casos cirúrgicos.
O modelo tradicional de medicina aguda envolve a admissão de pacientes para
dentro do hospital para serem avaliados por um médico e facilitar a investigação e
tratamento. O Pronto Atendimento Ambulatorial baseia-se na ideia de que o médico
de emergências pode exercer as atividades em regime de ambulatório, desde que
tenha os serviços de apoio adequados. Não existe uma regra única, e cada serviço
precisa desenvolver seu próprio modelo de atendimento ambulatorial, com base no
local e as circunstâncias das necessidades dos pacientes.
Experiências e modelos de serviços de emergência da Espanha
Los servicios de emergência y urgencias médicas extrahospitalarias en España, 2011
Health Systems in Transition, Spain, European Observatory on Health System and Policies, 2010.
O modelo de serviço pré-hospitalar espanhol se configura como próximo ao
denominado francês (medicalizado), diferente ao modelo norte-americano
(paramédicos). Derivado em grande parte devido à evolução histórica tem
características próprias que o diferenciam dos outros serviços europeus. O serviço de
47
atendimento pré-hospitalar é de responsabilidade de cada província (comunidade
econômica). Cada comunidade autônoma tem seu modelo de gestão e organização
que se diferenciam de acordo com:
Segundo o modelo de gestão:
Como todo serviço sanitário espanhol o sistema pré-hospitalar é de caráter
publico e acesso universal. A gestão se realiza de forma pública;
Mediante uma fundação
Como empresa pública
Órgão do Ministério da Saúde ou outro departamento correspondente.
A provisão dos serviços é pública em sua maioria existe uma gestão mista
pública/privada de certos recursos (transporte e pessoal técnico).
Segundo a integração de serviço de emergência médica em um sistema de
emergências civis (junto com outros serviços como bombeiros, polícia, etc).
Segundo um tipo de acesso telefônico:
Unificado com os outros sistemas de emergência (polícia, bombeiros)
mediante o número europeu de emergência 112.
Específico para solicitar atenção médica urgente pelo número 061 ou
através de números específicos de cada região.
Misto, derivação de chamadas 112 e o 061.
Segundo a forma que o centro de coordenação regula e mobiliza a demanda de
recursos:
Operadores com protocolos de atuação;
Regulação médica;
Mista, geralmente sequencial.
Segundo a forma de resposta as emergências:
48
Serviços de atendimento básico com técnicos em emergência;
Serviços de atendimento básico com possibilidade de desfibrilação
automática;
Serviço de atendimento avançado com médicos e enfermeiros.
Serviços de atendimento básico e posteriormente com médicos e ou
enfermeiros;
Serviços de atendimento básico com técnicos de emergência com
capacidade de desfibrilação automática e posteriormente avançado
com médicos e ou enfermeiros;
Serviços de atendimento simultâneo
Todas as comunidades autônomas têm seus serviços de atendimento pré-
hospitalar com atuação em domicilio e via pública, com exceção do SAMUR – Proteção
Civil de Madri que apenas tem atuação em vias públicas.
Não há paramédicos no sistema de atendimento pré-hospitalar espanhol
somente técnico de emergência, enfermeiros e médicos.
O acionamento do serviço de atendimento pré-hospitalar é realizado pelo
número 112 em 8 dos 18 serviços de atendimento a urgências. Em algumas centrais de
coordenação o chamado é transferido para o número 061 e em outras comunidades
autônomas existem outros números de emergência. Nem todas as comunidades
autônomas aderiram a Decisão da União Europeia em adotar o número oficial da
Europa de emergência 112. Em apenas 3 comunidades autônomas existem centros de
coordenação unificada, em, outras 09 os centros são independentes e em 7 o centro
compartilha o mesmo espaço físico, mas com salas independentes.
Tipos de unidades de atendimento (ambulâncias):
Unidades de Suporte Avançado: equipe composta por médico,
enfermeiro, técnico sanitário e ou condutor. Preparado para
procedimentos invasivos de suporte a vida em agravos clínicos ou
49
traumáticos. Também podem realizar transporte de pacientes inter-
hospitalar. Em algumas comunidades autônomas recebem o nome de
Unidade Móvel de Vigilância Intensiva (UVI).
Unidade de Suporte Vital com Enfermeira: unidade de suporte avançado
de vida composta por enfermeiro e técnico sanitário.
Unidades de suporte básico de vida: equipe composta por um técnico
de transporte sanitário, um técnico condutor ou com dois técnicos de
emergências, como no caso do SAMUR-Proteção Civil.
Ambulâncias convencionais: veículos destinados ao translado individual
e não assistido de pacientes. Dispõe de equipamento técnico e material
sanitário básico. Contam com um condutor.
Equipes de emergência aérea: geralmente composto por helicóptero
subcontratados e sob coordenação da guarda civil. Equipe composta por
médico, enfermeiro e técnicos em emergência sanitária.
Serviços de urgência de Atenção Primária: ou unidades de Assistência
Domiciliar. Para a atenção a domicílio de médico e ou enfermeiro. Estes
serviços podem ou não depender diretamente do serviço de emergência
sendo da rede de atenção primária, sendo coordenados pelos centros
de coordenação.
Outras unidades de apoio:
Veículos de apoio: com logística para gestão de situações de catástrofes,
inclusive com Hospitais de Campanha.
Unidades de descontaminação: Andalúcia e Catalunia possuem
unidades para descontaminação em casos de acidentes com produtos
químicos e radioativos.
Ambulâncias psiquiátricas: equipes para atendimento a pacientes
psiquiátricos, somente o SAMUR-Proteção Civil possui esta ambulância.
Veículos de Intervenção Rápida (VIR): Veículos rápidos sem capacidade
de transporte de pacientes, composto por médicos e técnicos. Somente
50
disponível na ilhas Canárias, Catalunia, SUMMA 112, SAMUR-Proteção
Civil.
Outros tipos de veículos; veículos especiais para catástrofes e módulo
de intervenção rápida em situações de catástrofes com capacidade para
atendimento a 25 pacientes simultâneos. Veículos de transporte
neonatal, transporte de órgãos para transplante, embarcações para
assistência aquática e motos.
A organização de cuidados de emergência é responsabilidade de cada
Comunidade Autônoma (CA); em termos gerais, inclui os serviços de cuidados
primários e especializados.
O pacote de serviços de emergência inclui:
• assistência telefônica através da coordenação de centros de atendimento de
emergência, classificação, combinando-a recursos adequados de acordo com a
necessidade, e fornecendo informações e conselhos médicos;
• avaliação inicial imediata do paciente, classificação e, se necessário,
transferência do centro de cuidados de saúde para explorações ou testes diagnósticos
específicos, determinando ações imediatas necessárias para determinar a natureza e
âmbito da condição em cada caso de emergência;
• implementação do diagnóstico ou terapêutica médica e cirúrgica;
• monitoramento e reavaliação dos pacientes sempre que a situação assim o
exigir;
• emergência terrestre, transporte aéreo e marítimo, medicalizado ou não
(dependendo estado clínico do paciente), sempre que a transferência para um centro
de cuidados de saúde for exigido na prestação de cuidados adequados;
• informar os pacientes e familiares sobre os cuidados prestados e medidas a
adotar na sequência da legislação pertinente (em casos de acidentes, violência, etc.);
• pacientes serão dispensados do atendimento de emergência ou
encaminhados para outro, incluindo enfermarias de internação, com os relatórios
51
clínicos devidos, garantindo a continuidade dos cuidados após o evento de
emergência;
• relatório às autoridades competentes de casos suspeitos de envolver
situações de violência doméstica e infantil, abuso de idosos ou pessoas com
deficiência.
Apesar da diversidade na organização, o percurso típico dos pacientes na rede
de saúde são bastante homogêneos em todo o país.
O médico clínico geral desempenha o papel de “recepção” no Sistema Nacional
de Saúde, sendo o primeiro ponto de contato com o sistema em casos de emergência.
Após o início dos sintomas, as pessoas vão visitar o médico de família que estão
cadastradas. O episódio pode ser resolvido pela prescrição direta ou recomendação de
mais procedimentos diagnósticos. O julgamento clínico do médico clínico geral
determinará a necessidade de encaminhamento para atendimento especializado.
Médicos clínicos gerais na Espanha são treinados e equipados para lidar com uma
vasta gama de condições; assim, os pacientes, na sua maioria tem seu problema
resolvido, neste nível de cuidados. Quando não é este o caso e o encaminhamento é
necessário, o paciente será encaminhado para o especialista correspondente,
normalmente com base nas policlínicas da área de ambulatório.
Com base no relatório de referência do clínico geral e sua avaliação clínica, os
especialistas vão decidir sobre a necessidade de exames ou procedimentos de
internação. Uma vez que o especialista libera o paciente do ambulatório, um relatório
será enviado para o clínico geral responsável pelo paciente.
Se a decisão envolve uma internação, o paciente será admitido no serviço
hospitalar correspondente, dependendo do tempo de espera para o procedimento. A
lista de espera será igualmente aplicável para ambulatório de alta tecnologia e
procedimentos diagnósticos ou, dependendo da demanda, de procedimentos mais
simples. Os médicos têm o direito de priorizar o paciente com base em sua clínica e
fazer o julgamento a fim de acelerar o processo. Normalmente, o paciente terá alta
52
hospitalar com um encaminhamento para o especialista nos serviços ambulatoriais,
quer no hospital ou nas policlínicas de área (normalmente envolvendo o mesmo
pessoal).
Uma vez totalmente dispensado de cuidados especializados, o paciente será
enviado de volta para monitoramento de seu médico clínico geral, que receberá um
relatório do atendimento, diagnóstico e prognóstico. Caso a condição do paciente seja
considerada crónica em qualquer de uma das fases anteriores, ou no momento de sua
alta do atendimento especializado, o médico clínico geral exigiria a intervenção da
enfermeira de cuidados de saúde primários para apoio e acompanhamento contínuo e,
dependendo da situação social, a avaliação pelos serviços sociais. Se necessário, os
pacientes podem ser referidos aos serviços de reabilitação ou de um especialista de
cuidados de saúde primários.
Além desta via regular de acesso, dois outros mecanismos de emergência estão
disponíveis para os pacientes procurarem livremente em: centros de emergência de
cuidados primários de saúde 24 horas (normalmente, pelo menos, um por área de
saúde) ou um setor de emergência hospitalar. Se a condição do paciente não permitir
que ele procure o serviço por meios próprios, ele pode solicitar uma visita domiciliar
pelo serviço de atenção primária à saúde, ou as emergências de serviço pré-hospitalar.
Os pacientes são aconselhados a usar os serviços de saúde primários em
emergência ou um serviço de urgências hospitalares para condições não fatais. Os
tempos de espera são mais curtos e os funcionários são normalmente preparados para
lidar com a maioria das condições comuns de urgência; caso seja necessário, no final,
pacientes encaminhados para os serviços de urgência hospitalar de saúde primários
serviços de cuidados têm prioridade na internação de emergência.
Experiências e modelos de serviços de emergência do Brasil
Para organizar uma rede que atenda aos principais problemas de saúde dos
usuários na área de urgência e emergência de forma resolutiva, é necessário
53
considerar o perfil epidemiológico e demográfico brasileiro, no qual se evidencia,
segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS),
uma alta morbimortalidade relacionada às violências e aos acidentes de trânsito entre
jovens até os 40 anos e, acima desta faixa, uma alta morbimortalidade relacionada às
doenças do aparelho circulatório, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o
acidente vascular cerebral (AVC). Soma-se a isso o acentuado e
rápido envelhecimento da população, com aumento significativo da expectativa de
vida nas últimas décadas.
No Brasil, prevalece uma organização atomizada, fragmentada e inadequada
para o enfrentamento do quadro epidemiológico, onde predominam condições
crônicas com alta frequência de agudizações.
Há evidências que apontam a organização dos serviços por meio de redes
integradas como uma forma adequada de resposta à Urgência e Emergência.
Em um país como o Brasil, a organização de redes de atenção nas urgências e
emergências tem também grande vantagem econômica e de redução do tempo de
resposta.
As redes integradas de saúde são definidas como uma rede de organizações
que oferta, ou procura fazer arranjos para ofertar, serviços de saúde equitativos e
integrais a uma população definida, e que está disposta a prestar contas por seus
resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve.
As principais diretrizes que norteiam a implementação da Rede de Urgência e
Emergência são:
Universalidade, equidade e integralidade da atenção a todas as situações de
urgência e emergência, incluindo as clínicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas,
pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos, violências e
acidentes);
Ampliação do acesso, com acolhimento, aos casos agudos e em todos os
pontos de atenção;
54
Formação de relações horizontais, articulação e integração entre os pontos de
atenção, tendo a atenção básica como centro de comunicação;
Classificação de risco;
Regionalização da saúde e atuação territorial;
Regulação do acesso aos serviços de saúde;
Humanização da atenção, garantindo a efetivação de um modelo centrado no
usuário e baseado nas suas necessidades de saúde;
Organização do processo de trabalho por intermédio de equipes
multidisciplinares;
Práticas clínicas cuidadoras e baseadas na gestão de linhas de cuidado e
estratégias prioritárias;
Centralidade nas necessidades de saúde da população;
Qualificação da atenção e da gestão por meio do desenvolvimento de ações
coordenadas e contínuas que busquem a integralidade e longitudinalidade
do cuidado em saúde;
Institucionalização da prática de monitoramento e avaliação, por intermédio de
indicadores de processo, desempenho e resultado que
permitam avaliar e qualificar a atenção prestada;
Articulação Inter federativa;
Participação e controle social;
Fomento, coordenação e execução de projetos estratégicos de atendimento às
necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentes
de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com
múltiplas vítimas; e
Qualificação da assistência por meio da educação permanente em
saúde para gestores e trabalhadores.
A Política Nacional de Atenção às Urgências define como componentes
fundamentais:
55
1. Adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os
determinantes e condicionantes das urgências e por meio de ações transetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
2. Organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências, enquanto elos
da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:
2.a Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de
saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios
especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não-Hospitalares de
Atendimento às Urgências, conforme Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de
2002;
2.b Componente Pré-Hospitalar Móvel: SAMU – Serviço de Atendimento Móvel
de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob-regulação médica
de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;
2.c Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das
unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência
tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos
gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-
intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades
hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;
2.d Componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais-
Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base
comunitária;
3. Instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas
ao Complexo Regulador da Atenção no Sistema Único de Saúde (SUS);
4. Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da
atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e
atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os
profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do
SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde;
5. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
56
Componentes da rede de atenção pré-hospitalar
Central de Regulação das Urgências: estrutura física constituída por
profissionais (médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica e rádio operadores)
capacitados em regulação dos chamados telefônicos que demandam orientação e/ou
atendimento de urgência, por meio de uma classificação e priorização das
necessidades de assistência em urgência, além de ordenar o fluxo efetivo das
referências e contra referências dentro de uma Rede de Atenção
Conforme Portaria nº 1864/GM de 29 de setembro de 2003, o componente pré-
hospitalar móvel da rede de atenção às urgências deve manter uma proporção de um
veículo de suporte básico à vida para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes, e
de um veículo de suporte avançado à vida para cada 400.000 a 450.000 por habitantes.
Outros tipos de ambulância compõem o atendimento pré-hospitalar móvel de acordo
com a necessidade de cada região.
Embarcações de transporte são utilizadas em regiões onde é inviável a
utilização de ambulâncias terrestres. As aeronaves, tanto de asa fixa quanto de asa
rotativa, formam o componente aéreo do atendimento pré-hospitalar móvel.
Uma alternativa em grandes cidades para transpor o problema de altos índices
de trânsito e atraso nas respostas ao atendimento foi a implantação de motolâncias.
Cada tipo de ambulância é composta por um determinado número de profissionais e
tem materiais e medicamentos específicos. De acordo com Portaria nº 2.971, de
dezembro de 2008, o quantitativo de motocicletas a ser distribuído acompanhará o
número de ambulâncias habilitadas em cada serviço, preferencialmente, à proporção
de uma motocicleta para cada Unidade de Suporte Avançado (USA) e uma a cada duas
Unidades de Suporte Básico (USB).
57
A Rede de Urgência e Emergência (RUE), como rede complexa e que atende a
diferentes condições (clínicas, cirúrgicas, traumatológicas, em saúde mental etc.), é
composta por diferentes pontos de atenção, de forma a dar conta das diversas ações
necessárias ao atendimento às situações de urgência. Desse modo, é necessário que
seus componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica. Além disso, de
forma transversal a todos os componentes, devem estar presentes o acolhimento, a
qualificação profissional, a informação e a regulação de acesso.
São componentes formadores da RUE:
O componente Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde tem por objetivo
estimular e fomentar o desenvolvimento de ações de saúde e educação
permanente voltadas para a vigilância e a prevenção das violências e dos
acidentes, das lesões e mortes no trânsito e das doenças crônicas não
transmissíveis, além de ações intersetoriais, de participação e mobilização da
sociedade para a promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância em
saúde.
Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU) é o componente da rede
de atenção às urgências e emergências que objetiva ordenar o fluxo assistencial
e disponibilizar atendimento precoce e transporte adequado, rápido e
resolutivo às vítimas acometidas por agravos à saúde de natureza clínica,
cirúrgica, gineco-obstétrica, traumática e psiquiátricas mediante o envio de
veículos tripulados por equipe capacitada, acessado pelo número “192” e
acionado por uma Central de Regulação das Urgências, reduzindo a
morbimortalidade. O SAMU é normatizado pela Portaria MS/GM nº 1.010, de
21 de maio de 2012.
Linha de Cuidado Cardiovascular: Foco na Atenção ao Infarto Agudo de
Miocárdio. A Portaria MS/GM nº 2.994, de 23 de dezembro de 2011, aprova a linha de
cuidado do infarto agudo do miocárdio e o protocolo de síndromes coronarianas
agudas, considerando a necessidade de implementar estratégias no SUS que deem
conta da necessidade epidemiológica “urgente” de promover estratégias para
58
ampliação, agilidade e qualificação do atendimento ao usuário que necessite de
cuidados ao IAM.
Linha de Cuidado Cerebrovascular: Foco na Atenção ao Acidente Vascular
Cerebral. A linha de cuidado do acidente vascular cerebral (AVC) foi instituída
pela Portaria nº 665, de 12 de abril de 2012, que dispõe sobre os critérios de
habilitação dos estabelecimentos hospitalares como centros de atendimento
de urgência aos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) no âmbito do
SUS e institui o respectivo incentivo financeiro para o funcionamento destes
serviços. São estabelecidos na portaria dois modos de organização das
unidades de atendimento ao AVC, em questão: U-AVC Agudo e U-AVC Integral,
que são apresentadas mais detalhadamente a seguir:
o U-AVC Agudo é a unidade de cuidados clínicos multiprofissional com, no
mínimo, 5 (cinco) leitos no mesmo espaço físico, coordenada por
neurologista, dedicada ao cuidado de pacientes acometidos pelo
acidente vascular cerebral (isquêmico, hemorrágico ou ataque
isquêmico transitório), durante a fase aguda (até 72 horas da
internação) e responsável por oferecer tratamento trombolítico
endovenoso.
o U-AVC Integral é a unidade de cuidados clínicos multiprofissional com,
no mínimo, 10 (dez) leitos, coordenada por neurologista, dedicada ao
cuidado dos pacientes acometidos pelo acidente vascular cerebral
(isquêmico, hemorrágico ou ataque isquêmico transitório) até 15 dias
da internação hospitalar, com a atribuição de dar continuidade ao
tratamento da fase aguda, à reabilitação precoce e à investigação
etiológica completa.
Linha de Cuidado do Trauma: Foco na Atenção ao Politrauma.
Esta Portaria estabelece a organização dos Centros de Trauma,
estabelecimentos de saúde integrantes da Linha de Cuidado ao Trauma da
59
Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE)no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Os Centros de Trauma são estabelecimentos hospitalares
integrantes da RUE que desempenham o papel de referência especializada para
atendimento aos pacientes vítimas de trauma. Os Centros de Trauma têm os
seguintes objetivos:
I - melhoria do atendimento aos pacientes vítimas de trauma com
consequente redução da morbidade e mortalidade; e
II - universalização e padronização de um modelo de atendimento ao
paciente vítima de trauma em todas as suas etapas.
Com finalidades bem definidas em diminuir a mortalidade, reduzir
sequelas e padronizar o atendimento ao paciente traumatizado, os Centro de
Trauma são divididos em:
Centro de Trauma I: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o papel
de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se como
Hospital Geral, seguindo as tipologias das Portas de Entrada Hospitalares de
Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 11 de outubro de 2011;
Centro de Trauma II: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o
papel de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se
como Hospital Especializado Tipo I, segundo a tipologia das Portas de Entrada
Hospitalares de Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 2011;
Centro de Trauma III: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o
papel de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se
como Hospital Especializado Tipo II, segundo a tipologia das Portas de Entrada
Hospitalares de Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 2011.
Além das linhas de cuidado em urgência a sala de estabilização também faz parte
do componente da rede de atenção às urgências. A Sala de Estabilização é a estrutura
que funciona como local de assistência temporária e qualificada para estabilização de
pacientes críticos/graves, para posterior encaminhamento a outros pontos da rede de
atenção à saúde, observadas as seguintes diretrizes:
60
I - funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e nos 7 (sete) dias da
semana;
II - equipe interdisciplinar compatível com suas atividades; e
III - funcionamento conforme protocolos clínicos e procedimentos
administrativos estabelecidos e/ou adotados pelo gestor responsável.
Paciente crítico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de perder a
vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil
condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos
que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde
mental.
A instalação da Sala de Estabilização em serviços de saúde, públicos ou
filantrópicos, preferencialmente em Hospitais de Pequeno Porte, habilitados ou não,
com até 30 (trinta) leitos e fora da área de abrangência de UPA 24 horas, podendo
também ser instalada em outras unidades tipo Unidade Básica de Saúde (UBS) e
Unidade Mista, desde que garantidas às condições para seu funcionamento integral
por 24 horas em todos os dias da semana.
A rede de atenção às urgências é bem clara e específica no que diz respeito à rede
de saúde. Componentes desta rede devem atuar interligados e sob uma coordenação
única, a Central de Regulação de Urgências. Cada componente da rede segue sua
legislação específica, porém interligada entre os componentes. O SAMU 192 é o
componente pré-hospitalar móvel, deixando as UBSs e UPAS como componente pré-
hospitalar fixo. Além da rede de atenção as urgências ter legislações específicas que
garantam a universalidade e equidade no atendimento, outras portarias e resoluções
que estão em vigor garantem a qualidade no atendimento em departamentos de
emergência e SAMU. As resoluções do CFM nº 2.077/2014 e nº 2.110/2014 que tratam
respectivamente do atendimento em departamento de emergência e pré-hospitalar,
61
garantem uma série de diretrizes para que a qualidade e segurança do paciente
estejam sempre presentes. Dentro destas diretrizes vale destacar:
Resolução 2.077/2014:
o Tornar obrigatória a implantação do Acolhimento com Classificação de
Risco para atendimento dos pacientes nos Serviços Hospitalares de
Urgência e Emergência.
o Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não
podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a
outra unidade de saúde por outro profissional que não o médico
o Tornar obrigatória a qualificação dos profissionais médicos para o
trabalho em Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, mediante
o disposto no Capítulo VII, item 2, alínea B-3, da Portaria nº
2.048/GM/MS, de 5 de novembro de 2002, capacitação essa de
responsabilidade dos gestores, segundo o preconizado pela portaria.
o É obrigatória a passagem de plantão, médico a médico, na qual o
profissional que está assumindo o plantão deve tomar conhecimento do
quadro clínico dos pacientes que ficarão sob sua responsabilidade.
o É obrigatório o registro completo da assistência prestada ao paciente na
ficha de atendimento de emergência/boletim de
atendimento/prontuário médico, constando a identificação dos médicos
envolvidos no atendimento.
o É obrigação do médico plantonista dos Serviços Hospitalares de
Urgência e Emergência dialogar, pessoalmente ou por telefone, com o
médico regulador ou de sobreaviso, sempre que for solicitado ou que
solicitar esses profissionais, fornecendo todas as informações com vistas
a melhor assistência ao paciente.
o O médico de sobreaviso deverá, obrigatoriamente, dar assistência nos
Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência quando solicitado para
interconsulta, justificada e registrada no prontuário pelo médico
62
solicitante, no menor tempo possível, devendo se comunicar de
imediato quando contatado pelo hospital.
o Estabelecida a necessidade de internação, o paciente passa a ser
responsabilidade do médico de sobreaviso, ou do médico internista ou
de qualquer outro médico responsável pela internação, até a alta pela
sua especialidade ou a transferência do paciente para outro profissional
o O tempo máximo de permanência dos pacientes nos Serviços
Hospitalares de Urgência e Emergência será de até 24h, após o qual o
mesmo deverá ter alta, ser internado ou transferido.
o Fica proibida a internação de pacientes nos Serviços Hospitalares de
Urgência e Emergência.
o O hospital deverá disponibilizar, em todas as enfermarias, leitos de
internação para pacientes egressos do Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência em número suficiente para suprir a demanda existente. Em
caso de superlotação do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência e
ocupação de todos os leitos de retaguarda, é de responsabilidade do
diretor técnico da instituição prover as condições necessárias para a
internação ou transferência destes pacientes.
Resolução 2.110/2014
o O serviço pré-hospitalar móvel de urgência e emergência deve,
obrigatoriamente, priorizar os atendimentos primários em domicílio,
ambientes públicos ou via pública, por ordem de complexidade, e não a
transferência de pacientes na rede.
o Os serviços pré-hospitalares móveis privados de urgência e emergência
deverão ter central de regulação médica própria, com médicos
reguladores e intervencionistas, e estará subordinada à Central de
Regulação de Urgência e Emergência do SUS, sempre que necessitar
encaminhar pacientes para o SUS, a qual definirá os fluxos de
encaminhamentos para os serviços públicos.
63
o Os serviços pré-hospitalares móveis privados de urgência e emergência
deverão ter central de regulação médica própria, com médicos
reguladores e intervencionistas, e estará subordinada à Central de
Regulação de Urgência e Emergência do SUS, sempre que necessitar
encaminhar pacientes para o SUS, a qual definirá os fluxos de
encaminhamentos para os serviços públicos.
o A Central de Regulação do serviço pré-hospitalar móvel de urgência e
emergência deve contar com a presença permanente de médicos
reguladores 24 horas por dia, que regularão as chamadas de acordo
com sua complexidade.
o A comunicação da Central é permanente, seja repassando informações,
via rádio ou outro meio, à equipe da ambulância, ou no contato com os
hospitais referenciados para o encaminhamento do paciente.
o Para fins de boa assistência e segurança aos pacientes, é obrigatória a
gravação de todas as ocorrências médicas pela central de regulação do
serviço de atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e emergência.
o Observadas as condições de segurança, o médico intervencionista é a
autoridade na assistência ao paciente, obrigatoriamente assumindo a
responsabilidade do atendimento do doente, mesmo no caso de que
não médicos estejam no local realizando o mesmo, como civis,
bombeiros ou qualquer outra força policial.
o Todo paciente transferido de unidade de saúde para hospitais de maior
complexidade deve ser acompanhado por relatório completo do quadro
clínico, legível e assinado, com o número do CRM do médico assistente,
que passará a integrar o prontuário no hospital de destino.
o A equipe do atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e
emergência, ao chegar à unidade de saúde de referência com paciente,
deve passar todas as informações clínicas do mesmo, bem como o
boletim de atendimento por escrito, ao médico, no caso de paciente
grave na sala de reanimação, ou ao enfermeiro, no caso de pacientes
64
com agravo de menor complexidade, para serem classificados no setor
de acolhimento com classificação de risco.
o O médico receptor na unidade de saúde de referência deverá,
obrigatoriamente, assinar a folha de atendimento do serviço pré-
hospitalar móvel de urgência e emergência ao receber o caso, cabendo
ao coordenador de fluxo e/ou diretor técnico estabelecer a
obrigatoriedade para que as enfermeiras assinem o documento dos
pacientes por elas recebidos no setor de acolhimento com classificação
de risco.
o É de responsabilidade do médico receptor da unidade de saúde que faz
o primeiro atendimento a paciente grave na sala de reanimação liberar
a ambulância e a equipe, juntamente com seus equipamentos, que não
poderão ficar retidos em nenhuma hipótese.
o No caso de falta de macas ou qualquer outra condição que impossibilite
a liberação da equipe, dos equipamentos e da ambulância, o médico
plantonista responsável pelo setor deverá comunicar imediatamente o
fato ao coordenador de fluxo e/ou diretor técnico, que deverá (ão)
tomar as providências imediatas para a liberação da equipe com a
ambulância, sob pena de ser (em) responsabilizados pela retenção da
mesma.
o Não é responsabilidade da equipe do atendimento pré-hospitalar móvel
de urgência e emergência, o encaminhamento ou acompanhamento do
paciente a outros setores do hospital fora do serviço hospitalar de
urgência e emergência, para a realização de exames complementares,
pareceres, ou outros procedimentos.
6 Síntese e recomendações
65
LEGISLAÇÃO DATA DA PUBLICAÇÃO CONTEÚDO
Decreto nº 5.055 27 de abril de 2004 Institui o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, em Municípios e regiões do território nacional, e dá outras providências.
Portaria nº 1.863 29 de setembro de 2003 Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.
Portaria nº 1.864 29 de setembro de 2003 Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU- 192.
Portaria nº 1169 15 de junho de 2004 Institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, e dá outras providências.
Portaria nº 2.657 16 de dezembro de 2004 Estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das Centrais SAMU-192.
Portaria nº 1.600 7 de julho de 2011 Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria nº 2.338 3 de outubro de 2011 Estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do
66
componente Sala de Estabilização (SE) da Rede de Atenção às Urgências.
Portaria nº 2.648 7 de novembro de 2011 Redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24 (vinte e quatro) horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências.
Resolução CFM nº 1.671 9 de julho de 2003 Dispõe sobre a regulamentação do atendimento pré-hospitalar e dá outras providências.
Portaria nº2.420/GM
9 de novembro de 2004 Constitui Grupo Técnico - GT visando avaliar e recomendar estratégias de intervenção do Sistema Único de Saúde – SUS, para abordagem dos episódios de morte súbita.
Portaria nº 2.657/GM
16 de dezembro de 2004 Estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das Centrais SAMU-192.
Portaria º 2.994
13 de dezembro de 2011 Aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas, cria e altera procedimentos na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses e
67
materiais especiais do SUS
Portaria nº 1.366
8 de julho de 2013 Estabelece a organização dos Centros de Trauma, estabelecimentos de saúde integrantes da Linha de Cuidado ao Trauma da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria nº 1.365 8 de julho de 2013 Aprova e institui a Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de Atenção às Urgências e Emergências
Portaria Nº. 665
12 de abril de 2012 Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados do AVC.
RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/2014
16 de setembro de 2014 Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho.
RESOLUÇÃO CFM Nº 2.110/2014
19 de novembro de 2014 Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Pré-Hospitalares Móveis de Urgência e
68
Emergência, em todo o território nacional.
7 Comentários
É essencial que diretrizes e protocolos sejam definidos quando se trata de
atendimento a urgência. Experiências como na Inglaterra, mais precisamente
Middlesbrough, em que as equipes construíram protocolos de atendimento baseados
na demanda do departamento de emergência, puderam entender quais casos eram
mais comuns e dispondo de linhas de atenção para a definição de diagnóstico mais
rápido, não deixando que pacientes aguardassem por muito tempo a resolução de sua
necessidade. O resultado desta atitude foi a estruturação de um ambulatório de
urgência ao lado do departamento de urgência, o que resultou em diminuição de filas
de espera assim como a superlotação. Portanto conhecer o perfil do público atendido
e criações de fluxos de atendimento baseadas na necessidade do usuário podem
auxiliar na eliminação de grandes populações na porta das urgências.
Além de fluxos internos bem definidos baseados em perfil de usuário podemos
citar a experiência Australiana, que preconiza a instalação de fluxos diferenciados
conforme a demanda de pacientes que procuram o departamento de emergência.
Estipulando um fluxo de atendimento em que o paciente não pode aguardar mais que
4 horas para sua definição diagnóstica, o departamento de emergência se torna
flexível no que diz respeito ao fluxo do pacientes, conforme a demanda. Enfermeiros e
médicos são locados em setores de fluxo de entrada para agilizar as consultas iniciais
após a classificação de gravidade. O fluxo unidirecional dentro do departamento de
emergência além de facilitar o atendimento do paciente, ainda favorece a
compreensão do indivíduo no que se refere à evolução em seu atendimento.
Os fluxos de atendimento em departamento de emergência preconizam o
tempo como maior aliado na qualidade e segurança do paciente. O sistema “Fast
69
Track” de atendimento no departamento de emergência tem demonstrado eficiência
para a resolução rápida de pacientes não complexos e que deambulam. Equipes
destinadas somente a atender os pacientes com menos gravidade são responsáveis
pela liberação e definição mais rápida de cada caso. Isso provoca um atendimento
rápido e impede uma aglomeração de pacientes aguardando no departamento de
emergência. Dentro de normas, resoluções e políticas implementadas em nosso país,
destacamos as últimas resoluções do Conselho Federal de Medicina, que, visando uma
melhoria na qualidade e segurança do paciente estabeleceu regras de atendimento
nos setores de emergência, tanto pré-hospitalar como intra hospitalar.
Recomendações, como não internar pacientes nos departamentos de emergência e
definição para no máximo 4 horas de permanência dentro da sala de reanimação,
favorecem uma melhoria e diminuição da mortalidade nestes departamentos. Outras
recomendações, como por exemplo, a implantação de classificação de risco em todo
departamento de emergência, vem para reforçar outras políticas já estabelecidas.
As políticas de atenção às urgências e legislações vigentes, desde que
implantadas, podem melhorar o fluxo de atendimento nos departamentos de urgência
e diminuir a superlotação, consequentemente diminuir a mortalidade nestes
departamentos.
A falta de leitos no Brasil é um fator que contribui para a lotação em
departamentos de emergência, segundo a OMS o Brasil tem 2,4 leitos por mil
habitantes, o recomendado seriam 3 leitos por mil habitantes. Apesar de este dado
ser considerado por muitos o principal fator desencadeante do mal atendimento em
departamentos de emergência, ações internas nos hospitais podem ser tomadas em
prol da melhoria assistencial. Melhoria do fluxo do paciente na emergência,
implementação de departamento interno de gestão de leitos, pactuação da rede de
atendimento (SAMU, Unidades de Pronto Atendimento, Unidades Básicas, etc) pode
melhorar muito e reverter esta realidade atual.
70
Nossa realidade vem de encontro à mesma encontrada em países como Canadá
e Austrália quando analisamos a extensão territorial e distância de cidades pequenas
aos grandes centros. As dificuldades encontradas em nosso país são as mesmas
encontradas por Canadá e Austrália para conseguir prover atendimento à saúde de
qualidade em cidades afastadas, tanto quanto a manter o profissional nestas regiões
como prover atendimento de qualidade. O transporte de pacientes graves para
grandes centros se torna uma rotina e muitas vezes a única solução para o tratamento.
Experiências como o do governo Australiano em dispor de atenção especializada em
locais afastados considerados como zona rural podem ser avaliados e adaptados a
nossa realidade. Tanto Canadá quanto a Austrália incentivam programas que podem
recrutar e reter profissionais em zonas rurais. O uso de telemedicina é amplamente
usado. As cidades afastadas devem desenvolver seus serviços de atendimento à
emergência com padrões mínimos e sempre interligados com regiões metropolitanas.
Ao formar o ciclo do atendimento em regiões remotas, inclui-se o transporte aéreo
como melhor alternativa de evacuação de casos graves que necessitam de tratamento
especializado em grandes centros.
8 Referências
1. Ambulatory Emergency Care, The Middlesbrough Experience, Institute for
Innovation and Improvement, 2011.
2. Analysis of Emergency Medical Systems Across the World, Worcester
Polytechnic Institute, 2013
3. Avaliação da Qualidade da Assistência de Urgência e Emergência – Uma
abordagem por triangulação de métodos, Recife, 2009.
4. As Redes de Atenção à Saúde, Eugenio Vilaça Mendes, CONASS, 2011.
5. Building on Values, Tha Future of Health Care in Canada, Commission on the
Health Care in Canada, 2002.
71
6. CORDEIRO JÚNIOR, W. – A gestão de risco na urgência. Belo Horizonte, Grupo
Brasileiro de Classificação de Risco, 2008.
7. Emergency Department, Models of Care, Emergency Care Institute, July 2012.
8. Emergency Medicine in Rural Australia, Rural Doctors Association of Australia,
Canberra October 2007.
9. Health Systems in Transition, Australia, European Observatory on Health
Systems and Policies, 2006.
10. Health Systems in Transition, Canada, European Observatory on Health Systems
and Policies, 2005.
11. Health Systems in Transition, Spain, European Observatory on Health Systems
and Policies, 2010.
12. Health Systems in Transition, United Kingdon, European Observatory on Health
Systems and Policies, 2011.
13. Holman, H. & Lorig, K. – Patients as partners in managing chronic disease.
British Medical Journal, 320: 526-527, 2000
14. Los servicios de emergência y urgencias médicas extrahospitalarias en España,
2011.
15. Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema
Único de Saúde (SUS), Ministério da Saúde, 2013
16. Models of International Emergency Medical Service (EMS) Systems, Sultan Al-
Shaqsi, 2000
17. Política Nacional de Atenção as Urgências, 3ª edição ampliada, Brasília, 2006.
18. Portaria GM n.º 1.828, de 2 de setembro de 2004, Ministério da Saúde.
19. Portaria GM n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003, Ministério da Saúde.
20. Portaria GM n.º 1.864, de 29 de setembro de 2003, Ministério da Saúde.
21. Portaria GM n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002, Ministério da Saúde.
22. Portaria GM n.º 2.072, de 30 de outubro de 2003, Ministério da Saúde.
23. Portaria GM n.º 2.420, de 9 de novembro de 2004, Ministério da Saúde.
24. Portaria GM n.º 2.657, de 16 de dezembro de 2004, Ministério da Saúde.
25. Portaria GM nº 2.338 de 03 de outubro de 2011, Ministério da Saúde.
72
26. Portaria nº 2.971 de 08 de dezembro de 2008, Ministério da Saúde.
27. Portaria nº 2.997 de 13 de dezembro de 2011, Ministério da Saúde.
28. Portaria nº 665 de 12 de abril de 2012, Ministério da Saúde.
29. Portaria nº 2.395 de 11 de outubro de 2011, Ministério da Saúde.
30. Portaria nº 1.169 de 15 de junho de 2004, Ministério da Saúde.
31. Portaria nº 1.600 de 07 de julho de 2011, Ministério da Saúde.
32. Portaria nº 2.648 de 07 de novembro de 2011, Ministério da Saúde.
33. Portaria nº 2.420 de 09 de novembro de 2004, Ministério da Saúde
34. Portaria nº 2.994 de 13 de dezembro de 2011, Ministério da Saúde.
35. Portaria nº 1.366 de 08 de julho de 2013, Ministério da Saúde.
36. Portaria nº 1.365 de 08 de outubro de 2013, Ministério da Saúde.
37. Portaria nº 665 de 12 de abril de 2012, Ministério da Saúde.
38. Decreto nº 5.055 de 27 de abril de 2004, Ministério da Saúde.
39. Prehospital trauma care systems, World Health Organization, 2005
40. Rede de Atenção à Urgência e Emergência na Macrorregião Norte de Minas
Gerais - estudo de caso, Organização Panamericana da Saúde, 2011.
41. Resolução CFM nº 2.077/2014, publicado em D.O. 16 de setembro de 2014
42. Resolução CFM Nº 2.110/2014, publicado em D.O. em 19 de novembro de
2014.
43. The future of emergency medicine in Canada:submission from CAEP to the
Romanow Commission. Part 1, 2002, Canadian Association of Emergency
Physicians.
44. The future of emergency medicine in Canada:submission from CAEP to the
Romanow Commission. Part 2, 2002, Canadian Association of Emergency
Physicians
45. Uma breve revisão do atendimento médico pré-hospitalar, Sérgio Luiz
Brasileiro Lopes1 & Rosana Joaquim Fernandes, 1990
46. Von Korff, M. et al. – Collaborative management of chronic illness. Annals of
Internal Medicine, 127: 1097-1102, 1997.
73
47. Waits for Emergency Department Care, chapter 2, Health Care in Canada, 2012:
A Focus on Wait Times.
Abreviaturas
Acidente vascular cerebral - AVC
Acidente vascular cerebral - AVC
Alberta Shock Trauma Air Rescue Society - STARS
Associação Canadense de Médicos de Emergência - CAEP
Associação de Médicos Rurais da Austrália – RDAA
Atendimento Pré-hospitalar – APH
Colégio Australiano de Medicina Rural e Remota - ACRRM
Comunidade Autônoma - CA
Conselho Regional de Medicina - CRM
Departamento de Saúde e Envelhecimento – DOHA
Departamentos de Emergência - DE
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC
Eletrocardiograma - ECG
Infarto agudo do miocárdio – IAM
National Health Service - NHS
Rede de Atenção às Urgências e Emergências - RUE
Serviço de Atendimento Móvel de Urgências - SAMU
Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate - SAMUR
Serviço de Emergência de Saúde - EHS
74
Serviço Médico de Emergência - SEM
Serviços de Emergência - SE
Sistema Único de Saúde - SUS
Suporte Avançado de Vida - SAV
Suporte Básico de Vida – SBV
Suporte Intermediário de Vida - SIV
Trombose venosa profunda - TVP
Unidade Básica de Saúde - UBS
Unidade Coronariana - UCO
Unidade de Pronto Atendimento - UPA
Unidade de Terapia Intensiva - UTI
Unidade Móvel de Vigilância Intensiva - UVI
Unidades de atendimento ao AVC - U-AVC
Veículos de Intervenção Rápida - VIR
